“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA

CURSO: CLINICA DE DIAGNOSTICO II

CASO CLINICO N.º 1

DOCENTE: Dra. MAMANI CORI VILMA

PRESENTADO POR:

 ARIAS ORTEGA DAMARITH ARAIDA

 COILA HUARACHI ALBERT ABRAHAM
 HUAYCANI COPAJA DENNIS RODDY
 MAQUE MAMANI SULSY SALLY

PUNO-PERÚ

2021
 0001
H. Cl. N°:___________
18 05 2021
Fecha:____/____/____
Día Mes Año

Universidad Nacional del Altiplano

Escuela Profesional de Odontología
Clínica del Diagnostico
Historia Clínica Estomatológica

I. ANAMNESIS

FICHA DE IDENTIFICACION.

1. DATOS PERSONALES.
Ticona Mamani Sonia Maria 62 4
Nombre:________________________________________________________Edad:_______Años_______Meses
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Masculino Femenino

06 08 1959
Fecha de nacimiento:__________________ Puno Puno
Lugar de nacimiento: ___________________/_____________________
(Día) (Mes) (Año) Departamento Ciudad
Mestiza
Raza:_____________________________ Catolica
Religión:________________________________________
Grado de Instrucción: (de los padres en caso de niños)
Analfabeto , Primaria , Secundaria , Técnico , Superior .
Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado .
Profesión:_____________________________________ Ocupación:____________________________________
Ama de Casa
Paciente refiere solo estar en casa y dedicarse a ello
Centro de Trabajo:_____________________________________________________________________________
Jr. Los Rosales 145 Miraflores Puno
Domicilio:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Calle Nº Barrio Distrito
999837654
Teléfono:____________________ Fecha de ingreso a la clínica de diagnostico 18 05 2021
_______/________/________
Día Mes Año

En caso de urgencia comunicar Emilio Juarez Chavez 951867409

a:_________________________________________Teléfono:________________
Nombre del Medico Tratante:____________________________________________
COILA HUARACHI ALBERT ABRAHAM Teléfono:________________
935636260
Observaciones:__________________________________________________________________________________
Ninguna
___________________________________________________________________________________________

2. Paciente acude a consulta porque presenta una lesión blanquecina en el dorso de la lengua.
MOTIVO DE CONSULTA:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
La lesion blanquesina desde hace 1 mes
Tiempo de enfermedad:_________________________________________________________________________
Paciente refiere presentar la mancha blanquecina hace un mes
Fecha de inicio de la enfermedad:_________________________________________________________________
Síntomas, y signos principales:_____________________________________________________________________
Paciente refiere tener ardor en la zona
Evolucion:___________________________________________________________________________________
Paciente refiere que siente un aumento de tamaño de la lesión
Paciente refiere haber acudido al odontólogo hace más de un año por un dolor dental
Algún tratamiento anterior:_______________________________________________________________________
Está usted bajo tratamiento médico/odontológico actualmente: Sí No
: Paciente refiere haber acudido hace una semana para su control de glucosa.
Último examen médico Motivo:____________________________________________________________________
Paciente refiere hace mas de un año por un dolor dental
Último examen dental Motivo:_____________________________________________________________________
Paciente refiere no haber tenido ningún problema
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales:_______________________________________________
Paciente no refiere haber tenido otra enfermedad o que haya sido hospitalizada, ni tener ITS.
Ampliacion:__________________________________________________________________________________
Tampoco presenta complicaciones con la anestesia, alergias a medicamentos y desarrolla sus actividades de manera normal.

Clínica Odontológica E.P.O.-U.N.A. 1

4. ANTECEDENTES :
A. GENERALES: (Subrayar la opción según corresponda)
1. Vivienda material: Noble Rustico 2. Servicios:Luz Agua Desagüe
3. Higiene: Adecuada Inadecuada 4. Situación socioeconómica: Alta Media Baja
4. 10
Trabajo: (Horas por día________), 6
sueño (horas por día_________)

B. PERSONALES:
1. Fisiológicos: (Subrayar la opción que corresponda)
Funciones biológicas: Apetito: Normal Alterado Sed: Normal Alterado
Sueño: Normal Alterado Orina: Normal Alterado
Deposiciones: Normal Alterado
Menarquía:_______________
14 Embarazos: SI, NO 2
cuantos:(___________)
Parto en su nacimiento: Eutócico Distócico
Inmunizaciones: Esquema completo Incompleto Tétanos
Papiloma virus Hepatitis Gripe
Otras:___________________________________________________________________
2. Patológicos: (Cuestionario de Salud, Marcar con un aspa (X) si la respuesta es afirmativa a cada de las
siguientes preguntas:

¿Tiene Hipertensión arterial? SI NO ¿Sufre del corazón? SI NO

¿Ha tenido convulsiones? SI NO ¿Ha tenido hepatitis? SI NO
¿ Es alérgico a algún medicamento? ¿Es asmático?
SI NO SI NO
¿Cuál?.....................................................................
¿ Ha tenido hemorragias? SI NO ¿Ha tenido o sufre de tuberculosis? SI NO
¿ Ha tenido enfermedades de transmisión sexual? ¿Ha sido operado?
Cuales……………………………….….. SI NO Diagnostico de la enfermedad: SI NO
…………………………………………..
¿Tiene diabetes? SI NO ¿Ha tenido insuficiencia renal? SI NO
¿Tiene o ha tenido anemia? ¿Ha tenido o tiene enfermedad de la
SI NO SI NO
tiroides?
¿Ha tenido transfusiones sanguíneas? ¿Sufre de alguna enfermedad
SI NO SI NO
mental? Cual………………………….
¿Sufre de alguna enfermedad no antes ¿Ha sido hospitalizado en últimos 5
mencionada? SI NO años? Causa………………………….. SI NO
Cual:……………………………………….
Ampliacion:____________________________________________________________________________________
Paciente fue diagnosticada hace 5 años con Diabetes Mellitus, y hace una semana acudió a consulta médica para control de glucosa.
______________________________________________________________________________________________

C. ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS:
¿Visita al odontólogo periódicamente? SI NO ¿Toma café, te? Frecuencia:………… SI NO
¿Ha recibido tratamiento de su boca antes de esta ¿Consume algún tipo de droga?
SI NO SI NO
consulta? (cocaína, marihuana, éxtasis, otros)
¿Ha sufrido dolores intensos de sus dientes? SI NO ¿Mastica coca frecuentemente? SI NO
¿Le sangran las encías cuando se cepilla? SI NO ¿Rechina los dientes por la noche? SI NO
¿Usa dentadura postiza? ¿Se muerde los labios, lengua,
SI NO SI NO
carrillos con frecuencia?
¿Se cepilla los dientes después de las comidas? SI NO ¿Le gusta morder objetos? SI NO
¿Usa hilo dental? ¿Aprieta los dientes cuando está
SI NO SI NO
nervioso?
¿Fuma? Cuantos al día:………………………………. SI NO ¿Respira por la boca? SI NO
¿Ingiere bebidas alcohólicas? Otros/ Especifique:…………………….
Tipo:………………………………….………………….. SI NO SI NO
Frecuencia:………………………………………….…..

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 D. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)
¿Tiene moretones o hematomas con frecuencia? SI NO ¿Vive o ha vivido con tuberculosos? SI NO
¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Está embarazada? SI NO
¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? ¿Ha recibido radioterapia o
SI NO SI NO
quimioterapia?
¿Padece de problemas estomacales? ¿Ha sido tratado alguna vez por
Cual:…………………………………………………… SI NO tumores? ¿Cuál?................................ SI NO
Tratamiento:…………………………..
¿Sufre de dolores de cabeza? ¿Orina muchas veces al día?
Frecuencia:……………………………………………. SI NO SI NO
Medicación:……………………………………………
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO
¿Tiene mucha hambre? ¿En caso de ser mujer, está
SI NO SI NO
embarazada?¿Cuantos meses?.........
¿Tiene mucha sed? ¿En caso de ser madre, esta
SI NO SI NO
amamantando?
¿Toma algún medicamento actualmente?
Metformina de 850 mg SI NO SI NO
¿Cuál?:…………………………………………………

Paciente recibe como tratamiento diario 1 tableta de Metformina de 850mg y presenta Poliuria
Ampliacion:____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
E. FAMILIARES:
1. Padre: edad_____ sano enfermedades:________________________________________
2. Madre: edad____ sana enfermedades:_______________________________________
3. Hermanos: edad __________ sano enfermedades:_______________________________________
2
Hijos: Cuantos _______ Edades:___________________ Sanos:_____ Enfermedades __________________

Sonia Maria Ticona Mamani

El paciente:_________________________________________________ deja constancia que toda la información
vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad y a la verdad.

Escriba el texto aquí

______________________________________
Firma

F. RESUMEN E INTERPRETACION DE LOS ANTECEDENTES.

Paciente presenta Poliuria, hiperfagia y polidipsia por su Diagnostico Diabetes Mellitus desde hace 5 años,
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
y hace una semana acudió a consulta médica para control de glucosa
_______________________________________________________________________________________
Recibe como tratamiento diario 1 tableta de Metformina de 850mg,

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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III. EXAMEN CLINICO GENERAL (Subrayar la opción según corresponda).
1. ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP
Ectoscopica: (ABEG, PAS, PAE, PABEN):_____________________________________________________
2. Funciones Vitales: 37
Temperatura:________°C 60
Pulso:____________puls/min
123 81
P.A.:______/______mmHg 20
FR:______________ res/min
3. 69
Peso:________________________Kg 1.56
Talla:________________________________

4. Tipo constitucional: Pícnico Leptosomico Atlético

5. Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo
6. Personalidad: Introvertido Extrovertido
7. Paciente no presenta alteraciones
Piel y anexos:(Pigmentaciones, Lesiones existentes, anexos alterados)_________________________
8. Tejido celular subcutáneo:_______________________________________________________________
Sin alteraciones
9. Sin alteraciones
Tejido oseo:__________________________________________________________________________
Paciente en aparente buen estado general y funciones fitales estables.
Ampliacion:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

PSIQUICO ELEMENTAL:
1. Aspecto General: Normal Deprimido Optimista
2. Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo
3. Actitud: Miedo Simpatía Evitación Hostilidad
4. Modo de expresarse: Sencillo Lento Veloz Jerga
5. Personalidad: Introvertido Extrovertido
6. Orientación: Normal Alterada
7. Inteligencia: Superior Normal Promedio Baja
Paciente con aspecto general normal, comportamiento receptivo, con actitud de simpatia, modo de expresarse sencillo
Ampliacion:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Personalidad introvertido, orientacion normal e inteligencia normal

IV. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO: (Subrayar según corresponda)

A. EXTRAORAL:
1. Cabeza
1.1. Cráneo: Normocéfalo, Braquicéfalo, Dolicocéfalo
1.2. Cara: Simétrica Asimétrica Forma: Mesofacial, Dolicofacial Braquifacial
Facies: Característica No Característica Perfil: Convexo Cóncavo Recto
Lesiones cutáneas: (Eritemas, Manchas, Nevos, Placas, Erosiones, Pápulas, Nódulos, Ampollas,
Ulceraciones, Escamas, Vegetaciones, Verrugosidades, Papilomas, Liquenificaciones, Tumoraciones)
Presenta Manchas Melanicas en las mejillas y parte de la frente
Otros:________________________________________________________________________________
2. Cuello: Corto, Largo ; Grueso Delgado
Superficie uniforme y sin sensibilidad aparente
Tiroides:_____________________________________________________________________________
Sin dolor a la palpacion y Sin alteracion aparente
Ganglios:____________________________________________________________________________
Glándulas Salivales: Parótida, Submaxilar, Sublingual, Menores:________________________________
Presenta Salivacion Disminuida
____________________________________________________________________________________
3. ATM: Ruidos (Chasquido, Crepitación), Dolor, Luxaciones, Desviaciones (derecha, izquierda)
____________________________________________________________________________________
Presenta desviacion de la linea media hacia la izquierda
B. INTRAORAL:
1. Hidratados, sin manchas melanicas y sin lesiones
Labios:_______________________________________________________________________________
2. Sin alteracion aparente
Vestibulos:____________________________________________________________________________
3. Caracteristicas Normales
Carrillos:______________________________________________________________________________
4. Sin lesiones aparentes
Paladar Duro:__________________________________________________________________________
5. Sin presencia de enrojecimiento y sin lesion aparente
Paladar Blando:________________________________________________________________________
6. Bien irrigado sin presencia de enrojecimiento y sin lesion aparente
Istmo de las Fauces:_____________________________________________________________________
7. Sin lesion aparente
Orofaringe:___________________________________________________________________________
8. Lesion blanquesina en el dorso de la lengua
Lengua:______________________________________________________________________________
9. Sin lesion aparente
Piso de Boca:_________________________________________________________________________
10. Encia:_______________________________________________________________________________
Sin presencia de sangrado y sin lesion aparente
11. Movilidad Dentaria
Periodonto:___________________________________________________________________________
12. Presencia de Xerostomia
Saliva:_______________________________________________________________________________

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 C. ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

RR RR RR

RR RR RR M2 M2 M2 M2 RR RR RR

Piezas: 14, 26, 27, 35, 36,37,44,46 y 47 son remanentes radiculares, además, las piezas
31, 32, 41 y 42 presentan movilidad dentaria grado II Piezas ausentes16,17,18,28,38 y 48

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 OCLUSION:
Relación Molar D. Relación Molar Iz Relación Canina D Relación Canina Iz
Relación dentaria
Relación Intermaxilar
Otros
D. HIGIENE BUCAL:
Índice Cuantitativo: (Greene y Vermillon)
Superior Inferior Valoración
Índice IHOS
Diente M I M M I M
IPB B( )
R( )
IPD M( )
Valoración Cualitativa: B ( ) R ( ) M ( )

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

1. Del estado de salud general del paciente:
ABEG
1.1. _________________________________________ ABEH
1.2.______________________________________
ABEN
1.3.__________________________________________ LOTEP
1.4.______________________________________

2. Del estado de salud estomatológico:

Remanentes Radiculares
2.1.__________________________________________ Lesion blanquesina en el dorso de la lengua
2.2.______________________________________
Movilidad Dentaria grado 2
2.3.__________________________________________ 2.4.______________________________________
Espacios Edentulos
2.5. __________________________________________ 2.6. _____________________________________
Presencia de Xerostomia
2.7.__________________________________________ 2.8._____________________________________

VII. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con una “X” según corresponda)
1. Análisis Complementarios:
Hemograma SI NO Grupo sanguíneo y RH SI NO Tiempo de sangría SI NO
Hemoglobina SI NO Tiempo de coagulación SI NO
Hematocrito SI NO Tiempo de protrombina SI NO
Tiempo de tromboplastina SI NO
Glucosa en sangre SI NO Urea y Creatinina SI NO Análisis de Orina SI NO
Cultivo y Antibiograma SI NO Examen Histopatologico SI NO Diascopia SI NO
Vitalidad pulpar SI NO
Modelos de estudio SI NO
Fotografías SI NO
Otros:
Resultados de Exámenes Complementarios:____________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Examen Imagenlógico: (Seriada,Periapical, Bitewing, Panorámica, Cefalométrica, Tomografía, Otros)

N° Técnica Pieza, zona corte.

1 Panoramica
2 Periapicales 14, 26, 27, 35, 36,37,44,46 y 47

Diagnósticos Imagenoligicos:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V° B° Docente de RX Dr.____________________ Firma:___________________ Fecha:____________

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3. Interconsultas medicas y/o estomatológicas:
Cirugia Bucal
3.1._______________________________________ Patología
3.2.__________________________________________
Periodoncia
3.3.______________________________________ Prostodoncia
3.4._________________________________________

VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

8.1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
ABEG
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8.2. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A
(American Society of Anesthesiologists)

RIESGO:
ASA II
______________________________

Seguir las indicaciones de su Medico Tratante

Recomendaciones:___________________________________________________________________________

8.3. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

N° Especialidad Diagnostico CIE-10

1 Patología Bucal Liquen Plano C028
2 Cirugia Bucal Remanentes Radiculares K038
3 Periodoncia Periodontitis Cronica K053
4 Prostodoncia Zonas Edentulas K068
5
6
7
8
IX. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO:
N° Especialidad Plan de Tratamiento Estomatológico Secuencial
1 Patología Bucal Administracion de Corticoesteroides
2 Cirugia Bucal Exodoncia De las Piezas 14, 26, 27, 35, 36,37,44,46 y 47
3 Periodoncia Ferulizacion y Profilaxis
4 Prostodoncia Protesis Parcial Removible
5
6
7
8
ACEPTACION DEL PACIENTE
Sonia Maria Ticona Mamani
Yo_________________________________ 40320909
con DNI:____________acepto el Diagnostico y Plan de Tratamiento, que
me ha sido explicado en la Clínica de Diagnostico de la EP Odontología de la UNA Puno, y descrito en la presente
Historia Clínica Estomatológica.

Firma del paciente: ________________________________ 18 05 2021

Fecha:______/______/_______
Día Mes Año

18 05 2021
Fecha:______/______/_______
Día Mes Año

Firma:_______________________________________ Firma:____________________________________

Alumno responsable:____________________________ Docente de turno:_____________________________

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X. HOJA DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

N° Fecha y hora Evolución y Registro de Tratamientos Firma del docente

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Clínica Odontológica E.P.O.-U.N.A. 8

Clínica Odontológica E.P.O.-U.N.A. 9
BIBLIOGRAFIA
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literatura actual. [online] Scielo.isciii.es. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
12852009000200005#:~:text=La%20relaci%C3%B3n%20del%20liquen%20plano,%3B
%20tratamiento%3B%20inmunolog%C3%ADa%3B%20linfocitos.
2. Rodríguez Acar, M. and Carbajal Pruneda, P., 2008. Liquen plano. Revisión de la
literatura. [online] Medigraphic.com. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/derma/cd-2006/cd063o.pdf
3. Barbosa, N. G., Silveira, É. J. D., Lima, E. N. de A., Oliveira, P. T., Soares, M. S. M., &
de Medeiros, A. M. C. (2014). Factors associated with clinical characteristics and
symptoms in a case series of oral lichen planus. International Journal of Dermatology,
54(1), e1–e6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25534406/
4. Lopez Lopez, J., 2020. Lichen planus and diabetes mellitus: systematic review and meta
-analysis .. [online] Pubmed. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30203902/