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  • Modelo Certificado Medico Tipo Cruzroja

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    Diego Corona
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    Este certificado médico proporciona información sobre un paciente, incluyendo su nombre, edad, dirección, signos vitales, historial médico, alergias, vacunas, enfermedades actuales, medicamentos actuales y condiciones de salud mental. El médico certifica que después de un examen minucioso, el paciente se encuentra en buen estado de salud.

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    Título original

    322270097-Modelo-Certificado-Medico-Tipo-Cruzroja

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    CERTIFICADO MÉDICO

    NOMBRE: _________________________________________________________ SEXO: M F


    EDAD:________________
    Apellido Paterno Apellido Materno (años)
    Nombre (S)
    DOMICILIO:
    __________________________________________________________________________________________________
    Calle No. Ext. No. Int. Col/Localidad Municipio
    CP
    FECHA DE NACIMIENTO: ________ / ____________ / _________
    Día
    GRUPO/RH:__________________________________ Mes Año

    SIGNOS VITALES: FC________ FR__________ T/A_____________ PESO _________ TALLA


    ________________________

    INDICE DE MASA CORPORAL___________________________________ AGUDEZ


    VISUAL_____________________________

    SARAMPIÓN ______ RUBÉOLA______VARICELA______ HEPATITIS ________


    ESCARLATINA_______OTRAS______________________

    CIRUGIAS: SI _______ NO
    ______________________________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________

    ALERGIAS: SI________
    NO______________________________________________________________________________________

    CARTILLA DE
    VACUNACION:__________________________________________________________________________________

    ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:


    ______________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________

    MEDICACIÓN ACTUAL:
    _________________________________________________________________________________________

    EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:


    EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( )
    MALAS ( )
    ESPECIFIQUE:______________________________________________________________________________________________
    ___

    7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE:


    ______________________________________

    ____________________________________________________________________________________________________________
    LA QUE SUSCRIBE DRA._________________________________________________ MEDICO CIRUJANO,
    LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO
    SE EXTIENDE
    EXAMEN LA PRESENTE
    MÉDICO PARA LOS
    MINUCIOSO, USOS Y FINES
    CERTIFICAQUE ELLEGALES
    PACIENTEQUESE AL INTERESADO CONVENGAN
    ENCUENTRA:____________________________________________________________
    ACAMBAY EDO. DE MÉXICO A _________ DE ______________________ DE 20_________

    DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
    _____________________________________________________________________________________
    _______________________________________

    FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO


    CERTIFICADO MÉDICO

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