EXAMEN FÍSICO

DATOS FILIATORIOS
Fecha:______________________N° de Historia Clínica:_____________________
Centro de atención/Hospital:_______________________Sector/Servicio:_________________Cama:___________
Nombres y Apellidos:_______________________________________Edad:__________años. Sexo: M F
Estado civil:___________________________ N° de hijos:____________________
Lugar de procedencia______________________________________

SIGNOS VITALES
Temperatura: Axilar:_______________Rectal:______________Bucal:________________
Pulso: Frecuencia:________________Ritmo:______________Tensión/dureza:_______________
Tensión arterial: Sistólica:_______________Diastólica:______________
Respiración: Frecuencia:_________________Ritmo:__________________Profundidad:_________________
Otros:_______________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de ingreso:_____________________________________________________________________________
Diagnóstico médico al ingreso:____________________________________________________________________
El usuario conoce el diagnóstico médico: SI NO

EXAMEN FÍSICO GENERAL

CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO:
Estado mental:_______________________________________________________________________________
Orientación:__________________________________________________________________________________
Patrón del sueño:______________________________________________________________________________
Decúbito y marcha:_____________________________________________________________________________
FASCIE
(carcaterísticas):_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ESTADO DE HIGIENE
GENERAL:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN (hábitos, dietas terapéuticas, alteraciones en la masticación, deglución y en la
ingesta):_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CONSTITUCIÓN FÍSICA:_________________________________________________________________________
Peso:_____________Talla:______________IMC:_________________
 EXAMEN FÍSICO
PIEL Y ANEXOS (pelo, uñas) carácterísticas:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Cabeza y
cara:________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Ojos (parpados, globo ocular, agudeza
visual):_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Naríz:________________________________________________________________________________________
Oídos (pabellón auricular, conducto, agudeza
auditiva):_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Boca (labios, lengua,
alteraciones):_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Mucosas:_____________________________________________________________________________________
Encías y piezas
dentales:_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cuello (pulsos,
ganglios):_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tórax (simetría, diámetro, curvaturas, mamas, respiración, tos, expectoración,
oxigenoterapia):_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Abdomen (forma, ruidos, alteraciones: heridas,
dolor):_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Aparato genital (aspecto de la región perineal: piel, presencia de secreciones y/o lesiones en genitales y
ano):________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 EXAMEN FÍSICO

Eliminación urinaria (frecuencia, características, alteraciones, control de esfínter, uso de

dispositivos):__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Eliminación intestinal (frecuencia, características, alteraciones, control de
esfínter):_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Extremidades (fuerza y tono muscular, movilidad articular. Pulsos. Alteraciones: edema, lesiones, etc.).
Superiores:___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Inferiores:____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Otros datos de
interés:______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ANÁLISIS ENFERMERO

Fecha: _____/_____/20____ Hora: Estudiante: