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Anamnesis Fonoaudiológica
Fecha: __/__/____.
Datos personales:
Nombres y Apellidos:_______________________________________________________
___________________________________________________________.
Fecha de nacimiento: __/__/____. Edad: ____ C.I: __-_________. Sexo: __.
Estado civil: ________________. Tlf: ______________. Ocupación: _______________.
Direccion:_________________________________________________________________
____________________________________________________________.
Nombre del acompañante: ____________________________________________________
____________________________________________________________.
Motivo de consulta: “________________________________________________________
________________________________________________________________________”.
Diagnostico Medico:
Antecedentes familiares
Nº de hermanos: ____. Es el Nº: ___. Personas que viven con usted:__________________
_________________________________________________________________________.
Persona responsable:________________________________________________________.
Tipo de Familia: ________________________. Estado de la relación: ________________.
Mascotas: _____________________________.
 Observaciones:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Antecedentes mórbidos familiares
Diabetes:____________. HTA: ____________. Dificultades de aprendizaje: _________,
Déficit de atención: _________________. Hipoacusia:________________.
Alteraciones en el lenguaje:_________________. Otros: __________________________.
 Observaciones:_________________________________________________________
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Historia personal
 Antecedentes prenatales
Peso: _____kg. Talla: ______. Altura: ______cm. Tiempo de gestación: ___________.
Edad de la Madre: _____. Abortos: ____. Embarazo: Planificado: ___. No deseado: ___.
ARO: ____. Durante: _______. Motivo: ________________________________________
 Observaciones:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
 Antecedentes de la madre
HTA: ___. Toxoplasmosis: ____. Diabetes: ____. Rubeola: ____. Otros: _____________.
Hábitos nocivos: drogas: ________. Café: ____. Tabaco: ____. Fármacos: ____________.
Cigarrillo: _____. Alcohol: ____. Chimó: ____. Otros: ___________________________.
Tratamientos en el embarazo: ________________________________________________.
Estado nutricional: _________________________________________________________.
Estado emocional: _________________________________________________________.
 Antecedentes perinatales
Parto: _______. Cesárea: ______, emergencia _______ planificada ________.
Problemas durante el parto:___________________________________________________.
Peso:____kg. Talla: ____. Coloración:__________. Respiración:________. Asfixia: _____.
Convulsión: ___________. Incubadora: _____________. Prematuridad: ______________.
Maniobras de manipulación: _________________________________________________.
Bolsa de oxígeno: ________, Intubación: __________. Medicamentos:________________.
 Observaciones:_________________________________________________________
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 Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto: _____________________________________________.
Enfermedades:_____________. Infecciones: ______________. Depresión: ____________.
Intoxicación: _____________. Epilepsia: _______________. Traumatismos: __________.
 Observaciones:_________________________________________________________
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 Antecedentes personales patológicos del paciente
Traumatismos: ____. Cuantos:_____. En que lugares: ____________________________.
Intervenciones quirúrgicas: _______________________________. Duración: _________.
Transfusión sanguínea: ____________________. Tipo de sangre: ___________________.
Hábitos nocivos: drogas: ________. Café: ____. Tabaco: ____. Fármacos: ____________.
Cigarrillo: _____. Alcohol: ____. Chimó: ____. Otros: ____________________________.
Alergias a medicamentos: ____. ¿Cuál?: ________________________________________.
¿Qué Manifiesta?: _________________________________________________________.
Alergias a alimentos: ____. ¿Cuál?: ___________________________________________.
¿Qué Manifiesta?: _________________________________________________________.
Alteraciones o patologías diagnosticadas: _______________________________________.
 Observaciones:_________________________________________________________
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 Antecedentes farmacológicos
Tratamientos: ____________________________________________________________.
N°de medicamentos: ______. Dosis: ____________. Mg: ________.
Automedicación:__________________________________________________________.

Áreas de atención
 Desarrollo motor – psicomotor
¿En que tiempo…?
Se sentó:___________. Gateó: _________. Se levantó: ___________.
Caminó: con apoyo: ________, sin apoyo: _________. Corrió:_______. Saltó:______.
Control de esfínteres: ____________________________________________________.
 Desarrollo del lenguaje
Etapa del balbuceo: _________________________. Ecolalia:______________________.
Silabaciones: _________________. Primeras palabras: ____________________________.
Frases:___________________________________________________________________.
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Oraciones:
_______________________________________________________________.
Habla espontánea: _________________________________________________________.

 Lenguaje comprensivo
Identifica: Objetos: ______. Animales: ______. Personas:______. Su nombre: ______.
Partes del cuerpo:_____. Sigue instrucciones: Simples: _______. Complejas: ______.
Grupales:____. Comprensión de prohibiciones: ______. Medios de transporte: ______.
Relatos:_____, cuentos:___. Adivinanzas : ____. Noticias: ____.
Separa ficción de la realidad: ____________________________.
 Observaciones:_________________________________________________________
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 Audición
¿Está expuesto a ruidos fuertes constantemente?: ________________________________.
Presenta:
Dificultad para oír cuándo le hablan en voz baja:_________________________________.
Tinnitus: _______, en que oído ________, con que frecuencia: ______________________.
Problemas de equilibrio: ____________________________________________________,
es más notorio cuando: ______________________________________________________,
hace cuanto tiempo: ________________________.
Oído normal: ___. Anotia: ____. Microtia: ____. Tapón de cerumen: ____. Otitis _______.
Otalgia:_______. Otorrea: _______. Antecedentes O.R.L.: __________________________
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 Observaciones:_________________________________________________________
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Fonoaudiólogo:___________________.