Medicina Estomatológica EPO. UNA Mg. Sonia Caroll Macedo Valdivia

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

FICHA DE IDENTIFICACION. Fecha 15/04/2017

I.  DATOS PERSONALES.

Nombre: ARAPA CHAMBI MARCELINO Edad: 85 Años 0 Meses

Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: 02/04/1933 Lugar de Nacimiento:

Nacimiento: PUNO / SANTIAGO DE PUPUJ
PUPUJAS
AS

Raza: Trigueño Religión: católico

Grado de instrucción: (de los padres den caso de los niños)

Analfabeto ( ), Primaria ( ), Secundaria ( ), Técnico ( ), Superior ( ).

Estado civil: Soltero ( ), Casado ( x ), Viudo ( ), Divorciado ( ).

Profesión: --------------------------
-----------------------------------
--------- Ocupación: OBRERO CESANTE__________________
CESANTE__________________

Centro de Trabajo: EMPRESA LADRELLERA EL DIAMANTE_________

DIAMANTE____________________
___________________
________

Domicilio: Jr. Tungasuca N° 747 URB. Cancollani – Juliaca_______________________

Juliaca__________________________
___

Teléfono: ------------------------
-------------------------- Fecha de Ingreso: 18 / 04 / 2017_____________________
2017_____________________
En caso de urgencia comunicar a: 940856557 (Eleuterio) Teléfono: ----------------------
------------------------__
--__

Nombre del Medio Tratante: Grupo Adulto Mayor Teléfono: ------------

-----------------------
------------_________
-_________

Observaciones: Paciente refiere tener como grado

grado de instrucción primario incompleta
incompleta __
 

Medicina Estomatológica EPO. UNA Mg. Sonia Caroll Macedo Valdivia

II.  MOLESTIA PRINCIPAL E HISTORIA DELA ENFERMADAD ACTUAL.

A.  MOLESTIA PRINCIPAL: Paciente refiere querer cambiar cambiar la prótesis total
B.  HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Tempo de evolución: Hace más de 20 años____________________
años_______________________________________________
_____
Síntomas de evolución: Paciente no recuerda_____________________________
recuerda__________________________________ _____
+ Dolor agudo o crónico: No presenta ________________________
_________________________________ _____________
____
+ Sitio: No refiere ______________________
_________________________________ ______________________
___________________
________
+ Irradiaciones: Paciente refiere que si______________________
si_________________________________
_______________
____
+ Intensidad: No refiere_____________________
refiere________________________________ ______________________
________________
_____
+ Factores Casuales: No refiere_____________________
refiere_________________________________ ______________________
____________
+ Factores atenuantes y exacerbantés: No refiere_______________________
refiere____________________________ _____
Algún tratamiento anterior: Ninguno_____________________
Ninguno________________________________ ____________________
_________
+ Medicamento utilizado: Paciente refiere no recordar_______________________
recordar________________________ _
+ Resultados de estos: ---------------------
---------------------------------
----------------------_____
----------________________
___________________
________
Esta usted bajo tratamiento médico actualmente: Si ( x ) No ( )
Ultimo examen médico motivo: 20/04/2017 falla cardiaco, NAC, Cor Pulmonale____
Ultimo examen dental motivo: Hace más de 20 años para una prótesis total ________
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: No refiere_______________
III.  ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1.  No Patológicas:

Alimentación: Normal, paciente refiere no tener una dieta________

dieta__________________
_______________
_____
Deambulación: No refiere______________________
refiere_________________________________
______________________
_________________
______
Inmunización: Paciente no refiere recordar__________________________________
recordar____________________________________ __
Grupo sanguíneo: o Rh Negativo______________________
Negativo_________________________________
_____________
__
Erupción de la dentición: No refiere_____________________________
refiere________________________________________
_____________
__
Hábitos higiénicos: En el vestuario: Pulcro corporales: ___
_______________
_______________________
___________
Con que frecuencia se lava los dientes: Cada dos días_______________________
días_______________________________
Utiliza auxiliares de higiene bucal: SI ( ) NO ( x ) Cuales: _____________________
_____________________
Consume golosinas u otro tipo de alimentación entre las comidas: Si ( ) No ( x )
Cuenta con cartilla de vacunación: Si ( ) No ( x )
Tiene el esquema completo: Si ( ) No ( x )
Específica cual falta: _______________________
__________________________________
______________________
____________________
_________
Adicciones: Drogas ( ), Alcohol ( ), Tabaco ( ),

En caso de respuesta afirmativa, especifique el tiempo: ___________

________________________
_______________
3.2.  Patoogicos
Enfermedades padecidas hasta la actualidad: Asma y bronquitis ________
__________________
__________
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no transmisibles: No refiere _____________
Enfermedades de transmisión sexual: No refiere________________
refiere___________________________
_______________
____
Enfermedades degenerativas: No refiere___________________
refiere_______________________________
___________________
_______
Enfermedades neoplásicas: No refiere____________________
refiere_______________________________
___________________
________
Enfermedades congénitas: No refiere_____________________
refiere________________________________
___________________
________
Enfermedades exantemáticas: Paciente no refiere recordarse_________________
recordarse____________________
___
Otras: _______________________
__________________________________
______________________
__________________________
____________________
_____
Enfermedades e intervenciones quirúrgicas: Internamiento__________________
Internamiento______________________
____
Convulsiones febriles: No refiere_____________________
refiere_________________________________
______________________
____________
Transfusiones sanguíneas: ninguno______________________
ninguno_________________________________
____________________
_________
Es alérgico a algún medicamento: Si ( ), No ( ).
Antibiótico ( ) Cuales: ______________________
_________________________________
___________________
________
 

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Sulfas ( ) Anestésico ( ) Aspirinas ( )

Yodo ( ) Barbitúricos ( ) Sedantes ( )
Otro ( ) alimentos ( ) animales ( )
Especificar: _________________________
__________________________________
______________________
______________________
______________
_____
Ha sido hospitalizado Si ( ) No ( ) Fecha 20 / 04 / 2017
Motivo: Falla cardiaco, NAC , cor pulmonale___________________
pulmonale______________________________
________________
_____
Ha estado bajo tratamiento: psicológico ( ) Por cuanto tiempo: ___________
___________
Psiquiátrico ( ) Por cuanto tiempo: _______________________
__________________________________
_____________
Ha tomado medicamentos contra el estrés: ( ) Por cuanto tiempo: _________
Intervenciones quirúrgicas bucales.
-  Tipo: No refiere____________________
refiere_______________________________
______________________
______________________
_____________
-  Anestesia: No refiere_____________________
refiere________________________________
______________________
__________________
_______
-  Complicaciones: No refiere__________________
refiere_____________________________
______________________
________________
_____

3.3.  Antecedentes patológicos hereditarios.

Padecimientos de familiares en línea directa:
Madre: No refiere_______________________
refiere_________________________________
______________________
______________________
___________
_
Padre: No refiere______________________
refiere_________________________________
______________________
_______________________
______________
Hermanos: No refiere____________________
refiere______________________________
______________________
_______________________
___________
Hijos: No refiere___________________
refiere______________________________
______________________
______________________
________________
_____

Esposo (a): No refiere____________________

refiere______________________________
______________________
______________________
___________
_
Tíos: No refiere______________________
refiere___________________________________
_________________________
______________________
___________
_
Abuelos: No refiere____________________
refiere_______________________________
______________________
_______________________
_____________
_
IV.  REVISION SISTEMICA
4.1.  Cuestionario por sistemas
Estado general: paciente refiere tener alteraciones del estado general (FATIGA) Y
perdido de fuerza física (ADNAMIA) desde hace más de 3 años _________________
(Preguntar si actualmente: Astenia, Adinamia, Anorexia, Alteraciones del estado
general, Pérdida de peso, Detención de Crecimiento u desde cuándo, Fiebre, Etc.)

Piel y faneras: Presenta edema en las extremidades inferiores (FRIO) __________

____________
__
 ______________________
 _____________ ______________________
______________________
______________________
______________________
___________
__
(Preguntar si presenta actualmente: Erupciones, Otras lesiones, Ubicación,

Características clínicas y sintomatológicas)

-  Uñas: presenta unicorrecis_____________________
unicorrecis________________________________
______________________
___________
-  Pelo: presenta calvicie de coloración blanca_________
blanca_____________________
____________________
________
-  Dermatosis ( Cualquier tipo de lesión Cutánea): No refiere__________________
refiere__________________
-  Anexos glandulares: ninguno _______________________
___________________________________
__________________
______

Cabeza: paciente refiere

refi ere estar bien _________________________________
_______________________________________
______
 ______________________
 _____________ ______________________
______________________
______________________
______________________
____________
___
(Preguntar si presenta: cefaleas, traumatismo,
tra umatismo, tumores, etc.)

Ojos: paciente refiere ver de lejos más no de cerca____________________________

cerca____________________________
 ______________________
 _____________ ______________________
______________________
______________________
______________________
____________
___
(Preguntar: Características de la visión, alteraciones oculares, miopía, Astigmatismo,
Diplopía, Otros)
 

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Oídos: Paciente refiere no oír bien____________________

bien________________________________
____________________
________
 ______________________
 _____________ ______________________
______________________
______________________
______________________
___________
__

Faringe: refiere no presentar ninguna molestia__________

molestia______________________
____________________
________
 ______________________
 _____________ ________________________
__________________________
_______________________
_____________________
_________

Aparato respiratorio: paciente refiere tener una respiración rápida, presenta sonidos

al respirar (ronca), refiere alterarse al respirar____________________
respirar______________________________
__________
(Preguntar si presenta: Problemas al respirar, respiración rápida, respiración lenta,
sonido al respirar, secreciones al respirar, color del esputo, etc.)

Aparato cardiovascular. Paciente presenta agitación al caminar, cansancio_________

 ______________________
 _____________ ______________________
______________________
______________________
______________________
_____________
____
(Preguntar si presenta: Agitación, Cansancio, Fatiga al comer y al hacer ejercicios,
cianosis, Hipertensión, Hipotensión, Soplos cardiacos, detención del crecimiento,
cr ecimiento, etc.)

Aparato gastrointestinal: Paciente refiere estar bien, con ningún problema

gastrointesinal____________________
gastrointesinal________ _______________________
______________________
_______________________
_________________
_____
(Preguntar si presenta: Diarrea acuosa:
ac uosa: Color. Moco, sangre, Estreñimiento, Excreta
normal o alterada Bilis en la excreta, Frecuencia de evacuación, Vómitos:
Vómitos: Cantidad de

vómitos, Consistencia, Etc.)

Aparato Genito Urinario: Paciente refiere utilizar sonda vesical por que no puede
orinar ______________________
__________________________________
_______________________
______________________
________________
_____
(preguntar si presenta: Poliuria, Disuria, Sangre, Olor, Frecuencia al miccionar,
Tenesmo vesical, Etc.)

Sistema nervioso: paciente refiere tener pérdida de fuerza a cualquier movimiento __

(preguntar si presenta: Hiperactividad, somnolencia, Irritabilidad, Falta de movimiento,
Perdida de fuerza, cefalea, parestesias, etc.

Aparato Musculo Esquelético: Paciente refiere tener dolor en las articulaciones

(cintura y rodilla) ________________________
__________________________________
______________________
_________________
_____

(Preguntar si presenta: Falta de movimiento, Movimiento involuntario y voluntario,

Contracción Continua de músculos, Artralgias [y si va acompañado de otro síntoma
como la fiebre])

Sistema Endocrino: paciente refiere no tolerar ni mucho frio ni calor excesivo_____

(Preguntar si presenta: poliuria, polidipsia, polifagia, Exoftalmos, Hipertensión,
nerviosismo, temblores, insomnio, perdida
perdida o aumento de peso, intolerancia al frio o
calor, etc.)

Sistema hemopoyetico: paciente refiere no tener ninguna alteración_____________

(Preguntar si presenta: Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias,
equimosis, adenopatías, etc.) 
 

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4.2.  ANTECEDENTES FAMILIARES

a.  Abuelos paternos: no refiere____________________
refiere_________________________________
_______________________
____________ 
b.  Abuelos maternos: no refiere ___________________________________________  
c.  Padre y madre: madre (murió por enfermedad) _____________________
____________________________
_______ 
d.  Hermanos: no refiere _______________________
__________________________________
______________________
_______________
____ 
e.  Hijos: Trinidad (hija) Presenta mioma de 4 cm en el útero ___________________ 
f.  Otros: ninguno ______________________
________________________________
______________________
______________________
__________ 

4.3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES SOCIALES
-  Servicios: Agua, Luz, gas, drenaje: servicios completos______________________
completos________________________ __
-  Donde y como tiran la basura: lo depositan en un tacho y lo tiran al recolector de
basura______________________
basura_________________________________
_______________________
________________________
________________
____

4.4.  HABITOS
-  Higiene bucal.
a.  Frecuencia: 1 vez cada 2 días_________
días____________________
________________________
____________________
_______
b.  Tipo: no refiere _______________________
__________________________________
______________________
_________________
______
c.  Duración: menos de 1minuto _________________________________
________________________________________
_______

d. Técnica: no refiere ______________________

________________________________
______________________
________________
____
e.   Uso de otros dispositivos: no refiere ________________________
__________________________________
__________
-  Succión del pulgar ( ) Succión de los dedos ( )
-  Oso prolongado de los chupones ( ) Uso
Uso prolongado de los biberones ( )
-  Morder labio superior ( ) Morder labio inferior ( )
-  Onicofagia ( ) Morder lápices, palillos ( )
-  Hábitos postulares en sueño ( ) Hábitos postulares en vigilia ( )
-  Rechina los dientes ( ) Aprieta los dientes ( )
-  Respira por la boca ( x ) Mastica coca ( x )
-  Toma te, café ( ) Fuma ( ) Cuanto al día___________
día___________
-  Ingiere bebidas alcohólicas ( ) Usa dentadura postiza ( x )
-  Otros: _______________________
__________________________________
______________________
______________________
_________________
______
-  Especifique: paciente refiere respirar por la boca al dormir, mastica coca en el frio

y usa dentadura postiza superior e inferior. _______________

__________________________
________________
_____

V.  SUMARIO E IMPRESIONES: presenta problemas como: 

1. sistema respiratorio (agitación, asma, dolor pulmonar) ___________________
____________________
_ 
2. Sistema osteomuscular (dolor de huesos) ________________________
______________________________
______
3. Sistema cardiovascular
ca rdiovascular (Hipertensión) ____________
_______________________
______________________
___________
4. sistema nervioso (Perdida de fuerza) ______________________________
___________________________________
_____
5. Sistema bucal______________________
bucal________________________________
______________________
______________________
__________

El paciente: MARCELINO ARAPA CHAMBI __________________

__________________ deja constancia que toda la
información vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad u a la verdad.

 _______________________
 __________________________________
_____________________
__________
Fecha: 15/04/2017 firma