NOTA DEL ADULTO SANO

INTERROGATORIO E HISTORIA CLINICA:

ACUDE PACIENTE FEMENINO MASCULINO DE X AÑOS DE EDAD, CRONICODEGENERATIVOS Y COMORBILIDADES NEGADAS, ANTECEDENTES ALERGICOS
NEGADOS, QUIRURGICOS NEGADOS, TRANSFUSIONALES NEGADOS, TRAUMATICOS NEGADOS; NIVEL SOCIOECONOMICO: BAJO, MEDIO, ALTO. ESTADO
ANIMICO: TRISTEZA, LLANTO Y ANSIEDAD CON PENSAMIENTOS DE MUERTE RECURRENTE / ENTUSIASTA, PROACTIVO, RESOLUTIVO DE PROBLEMAS
FUNCIONAL EN SU ENTORNO. ACUDE A CONSULTA POR

EXPLORACION FISICA:
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA MASCULINO / FEMENINO DE X AÑOS DESPIERTO ALERTA, REACTIVO, GLASGOW 15/15; PUPILAS
NORMORREFLECTICAS, ISOCORICAS, MUCOSA ORAL HIDRATADA, SIN PRESENCIA DE PLACAS BLANQUECINAS EN FARINGE, NARINAS PERMEABLES SIN
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO, CUELLO CILÍNDRICO CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, SIN ADENOMEGALIAS. A LA INSPECCIÓN, TÓRAX
NORMOLÍNEO, SIN RETRACCIONES O TIRAJES. A LA INSPECCIÓN ACTIVA CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, VIBRACIONES VOCALES NORMALES, A LA
PALPACIÓN SUPERCIAL Y PROFUNDA SIN ALGIAS, SIN DEFORMIDADES, SIN MASAS O HUNDIMIENTOS.A LA PERCUSIÓN, SE ENCUENTRA TONO CLARO
PULMONAR, A LA AUSCULTACIÓN, CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN COMPROMISO DE VIA AERA SUPERIOR, CON MURMULLO VESICULAR
AUDIBLE SIN AGREGADOS. LOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE FRECUENCIA NORMAL E INTENSIDAD ADECUADA, SIN PRESENCIA DE SOPLOS O
RITMOS DE GALOPE ACTUALMENTE, SIGNO DE HOMAN NEGATIVO, SIN CHOQUE DE PUNTA. ABDOMEN CON NORMOPERISTALSIS, SIN LESIONES
SUPERFICIALES O SIGNOS DE HEPATOPATÍA, ES DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN EDEMA
EN MIEMBROS PÉLVICOS, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, PULSOS PALPABLES, REFLEJOS OSTEO-TENDINOSOS CONSERVADOS.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
RECOMENDACIONES GENERALES:
SE EXHORTA AL PACIENTE A UNA DIETA BALANCEADA, BAJA EN GRASAS, ALIMENTOS PROCESADOS Y SODIO AÑADIDO, EVITAR BEBIDAS
EMBOTELLADAS O ALIMENTOS CON ELEVADO VALOR GLICEMICO, REALIZAR 30 MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO DE ACUERDO A
TOLERANCIA, RIGUROSA HIGIENE PERSONAL, ASEO BUCAL ADECUADO, CUMPLIR CON SU ESQUEMA DE VACUNACION SEGÚN AGENDA.

IVRA:
INCREMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS, REALIZAR GARGARAS CON AGUA SALADA PREPARADA CON UN VASO DE AGUA Y 1 CUARTO DE
CUCHARADA DE BICARBONATO, VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Y ACUDIR A VALORACION EN CASO DE PRESENTARSE,
EVITAR CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA, EVITAR IRRITANTES DE LA VIA AREA COMO POLVO, POLEN, ETC.
IVU:
INCREMENTAR INGESTA DE LIQUIDOS, ESPECIALMENTE AQUELLOS ACIDIFICANTES DE LA ORINA COMO EL JUGO DE ARANDANO,
REALIZAR CAMBIO DE ROPA INTERIOR EN CADA BAÑO, ADECUADO ASEO GENITAL, CUMPLIR CON ESQUEMA DE TRATAMIENTO, Y VIGILAR
DATOS DE ALARMA.

DIARREA AGUDA:
SE DA ENFASIS EN LA HIDRATACION ORAL CON SOLUCIONES RICAS EN GLUCOSA Y ELECTROLITOS MEDIANTE SUEROS DE HIDRATACION ORAL CON
RECOMENDACIONES DE LA OMS (VIDA SUERO ORAL) INCLUSO SI TIENE VOMITO, VIGILAR DATOS DE DESHIDRATACION ESPECIALMENTE SI ES DE EDAD
AVANZADA O NIÑOS, SE RECOMIENDA FRACCIONAR LA DIETA EN PEQUEÑAS CANTIDADES AL DIA SEGUN TOLERANCIA, EVITANDO ALIMENTOS CON
LACTOSA, QUESO, LECHE, CREMA, O CAFE DURANTE EL PROCESO AGUDO, AUMENTAR CONSUMO DE ALIMENTOS ASTRINGENTES COMO ARROZ, PAN,
PASTA.
NOTA DEL ADULTO DIABETICO
INTERROGATORIO:
ACUDE PACIENTE DE X AÑOS DE EDAD A CITA DE CONTROL, ANTECEDENTES ALERGICOS NEGADOS, ES PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 /
HIPERTENSION ARTERIAL X AÑOS DE EVOLUCION, SIN COMPLICACIONES AGUDAS RELACIONADAS A SU TRASTORNO METABOLICO, NIEGA INGRESOS
RECIENTES A URGENCIAS, ACUDE A CONSULTA SIN SINTOMATOLOGIA DE VASOESPASMO, NIEGA DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL, NIEGA MAREOS O
PALPITACIONES, SIN PATOLOGIAS ODONTOLOGICAS AGUDAS, NO VERTIGOS, NO CEFALEAS, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NO HAY DISNEA DE ESFUERZO,
NO MANIFIESTA HIPOSENSIVILIDAD O SENSACION DE GUANTES O CALCETIN, NIEGA CAIDAS RECIENTES, NO CLAUDICANCIA O DOLOR DE CADERA O
ARDOR DE MIEMBROS INFERIORES, NIEGA ALTERACIONES DE LA LIBIDO, NO ORINA ESPUMOSA, NO DIARREA O ESTREÑIMIENTO, NO HAY SENSACION DE
PLENITUD GASTRICA, HAY TRANSGRESION DIETETICA, NIEGA TRANSGRESION DE MEDICAMENTOS, NIEGA PROCESOS INFECCIOSOS, TABAQUISMO
NEGATIVO, ALCOHOLISMO NEGATIVO, CONSUMO DE SAL EN DIETA: POCA / MODERADA / ABUNDANTE, ACTIVIDAD FISICA: SEDENTARIO / LEVE / MODERADA
/ INTENSA.. PERIMETRO ABDOMINAL 000CMS. CON FILTRADO GLOMERULAR CALCULADO POR CKD-EPI: 000ML/MIN/1.73M2, ESTADIFICADO COMO KDIGO:
G1 / G2 / G3A / G3B / G4 / G5(TERMINAL) REQUIERE AJUSTE DE DOSIS RENAL. ACTUALMENTE ADEMÁS DE CONTROL MENSUAL: REFIERE / NIEGA
PADECIMIENTO CARACTERIZADO POR…

EXPLORACION FISICA:
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA MASCULINO / FEMENINO DE X AÑOS DESPIERTO ALERTA, REACTIVO, GLASGOW 15/15; CON IMC DE XX KG/M2,
PUPILAS NORMORREFLECTICAS, ISOCORICAS,AGUDEZA VISUAL SIN TABLILLA PARA VALORAR PERO CUENTA DEDOS A 5 METROS, SIN OFTALMOSCOPIA
PARA VALORAR FONDO DE OJO, MUCOSA ORAL HUMEDA E HIDRATADA, SIN PRESENCIA DE PLACAS BLANQUECINAS EN FARINGE, NARINAS PERMEABLES
SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO, CUELLO CILÍNDRICO, SIN PRESENCIA DE ACANTOSIS NIGRICANS CON TRÁQUEA CENTRAL DESPLAZABLE, TIROIDES
EUMORFICA, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR, NI REFLEJO HEPATOYUGULAR, PULSOS CARTIDEOS PRESENTES Y AUDIBLES. A LA
INSPECCIÓN, TÓRAX NORMOLÍNEO, SIN RETRACCIONES O TIRAJES. A LA INSPECCIÓN ACTIVA CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, VIBRACIONES
VOCALES NORMALES, A LA PALPACIÓN SUPERCIAL Y PROFUNDA SIN ALGIAS, SIN DEFORMIDADES, SIN MASAS O HUNDIMIENTOS.A LA PERCUSIÓN, SE
ENCUENTRA TONO CLARO PULMONAR, A LA AUSCULTACIÓN, CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN COMPROMISO DE VIA AERA SUPERIOR, CON
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS. LOS RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS (NO DATOS DE FIBRILACION AURICULAR), FRECUENCIA NORMAL E
INTENSIDAD ADECUADA, SIN REPORTE DE ELECTROCARDIOGRAMA RECIENTE, NO TRAE TELE DE TORAX PARA VALORAR, SIN PRESENCIA DE SOPLOS O
RITMOS DE GALOPE ACTUALMENTE, SIGNO DE HOMAN NEGATIVO, SIN CHOQUE DE PUNTA ALARGADO. ABDOMEN CON NORMOPERISTALSIS, SIN
LESIONES SUPERFICIALES O SIGNOS DE HEPATOPATÍA, ES DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN VISCEROMEGALIAS, GIORDANOS NEGATIVOS
BILATERAL, AUSENCIA DE DOLOR EN PUNTOS URETERALES. UROGENITAL SIN COMPROMISO REFERIDO, NO POLIURIA, NICTURIA NEGATIVAS,
TRASTORNOS DEL CHORRO URINARIO, TENESMO, DISURIA, SIN DATOS DE VEJIGA RETENSIONISTA. EXTREMIDADES SUPERIORES MORFOLOGICAMENTE
INTEGRAS, MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS; EXTREMIDADES INFERIORES
MORFOLOGICAMENTE INTEGRAS, SIN EDEMA, PULSOS FEMORALES Y TIBIALES PALPABLES, PULSOS PEDIOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR DE 2
SEGUNDOS, SIN CAMBIOS DE COLORACION, PERDIDA DE INTEGRIDAD CUTANEA O DATOS DE PIE DIABETICO.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS DEL PACIENTE DIABETICO:

SE EXHORTA AL PACIENTE A LLEVAR UNA DIETA BALANCEADA, APEGADA A MODELO DASH, BAJA EN CARBOHIDRATOS (PAN, TORTILLA, FRUTAS,
ENDULZANTES, JUGOS, AZUCAR), BAJA EN SODIO (SAL), BAJA EN GRASAS ANIMALES, IRRITANTES Y PICANTES, AUMENTAR FIBRAS NATURALES Y AGUA
SIMPLE, EJERCICIO AEROBICO COMO CAMINAR O BAILAR 30 MINUTOS AL DIA SEGÚN TOLERANCIA, CUIDADO E HIGIENE DE LOS PIES, ZAPATO DE SUELA
BLANDA, CORTE DE UÑAS CUADRADA CON LIMA, REVISION DIARIO DE LOS PIES, PESO IDEAL, SE INFORMA SOBRE SU ENFERMEDAD, PRONOSTICO,
TRATAMIENTO, EVOLUCION Y POSIBLES COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD CON DATOS DE ALARMA (DOLOR DE CABEZA, DOLOR DE PECHO, VISION
DE LUCES, ZUMBIDO DE OIDO, MUCHA SED, HAMBRE, ORINA O ALTERACIONES EN EL ESTADO DE ALERTA). CITA ABIERTA A URGENCIAS EN HOSPITAL Y AL
PRESENTE, CITA EN 30 DIAS A REVISION CON LABORATORIOS DE CONTROL SI NO ESTAN VIGENTES.