CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 74996063

CERTIFICA QUE EL SR. (A):

TIPO DE PRE OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS

EVALUACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 74996063 EDAD: 21 AÑOS GÉNERO: MASCULINO

PUESTO AL QUE POSTULA TÉCNICO METRÓLOGO
OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN
EMPRESA MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.
HISTORIA CLÍNICA: 74996063
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH: O POSITIVO
APTO
(PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O POSTULA) COMENTARIOS SOBRE LA APTITUD
APTO CON RESTRICCIONES USO DE LENTES CORRECTORES
X
(PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O POSTULA)
NO APTO
(PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O POSTULA)
CON OBSERVACIONES
(PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O POSTULA)
PENDIENTE

CONCLUSIONES:

1.- EXAMEN FÍSICO SIN HALLAZGOS.

2.- AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA.

3.- NORMOACUSIA.

4.- EXAMEN DE LABORATORIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES.

5.- EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIÓN.

6.- NO SE ENCUENTRA IMÁGENES PATOLÓGICAS EN LOS CAMPOS PULMONARES, SILUETA CARDIOVASCULAR Y

ESTRUCTURAS VISIBLES. .

• VER INFORME OCUPACIONAL ADJUNTO.

RECOMENDACIONES:
CONTROL ANUAL POR MEDICINA

FECHA DE EVALUACIÓN: 15/04/2023 FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EMPRESA - PROYECTO FECHA PAGINA

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. 15/04/2023 1

EL QUE FIRMA Y SUSCRIBE; CERTIFICA QUE EL SEÑOR (A):

APELLIDOS Y NOMBRES : BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

DOC. DE IDENTIDAD : 74996063 EDAD : 21 AÑOS GÉNERO : MASCULINO

PUESTO AL QUE POSTULA TÉCNICO METRÓLOGO
(PRE-OCUPACIONAL)

PUESTO ACTUAL O ÚLTIMA

(PERIÓDICO - RETIRO)

CONCLUSIÓN DE APTITUD PARA EL PUESTO DE TRABAJO

APTO
APTO CON RESTRICCIONES X
NO APTO
OBSERVADO

COMENTARIOS

GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH

O POSITIVO

RESTRICCIONES

• USO DE LENTES CORRECTORES

15/04/2023 ___________________________________
FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

Informes: 459-5250 - SERVICIOS MÉDICOS JBR SAC

SALUD OCUPACIONAL: 253-2176 - AV. GRAN CHIMÚ 613, ZÁRATE -
SJL
informes@sanjoaquin.com.pe - www.sanjoaquin.com.pe
 INFORME MÉDICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRES: GUSTAVO IMANOL APELLIDOS: BARZOLA MORALES EDAD: 21

PUESTO DE TRABAJO: TÉCNICO METRÓLOGO EMPRESA: MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

CENTRO MÉDICO: SERVICIOS MÉDICOS JBR S.A.C

MÉDICO: HERNANDEZ TORO YONATHAN FECHA ATENCIÓN: 15/04/2023

JAVIER

II. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

OTROS: ASTIGMATISMO; USA LENTES CORRECTORES DESDE 2016 (ÚLTIMA REFRACCIÓN 2023)

REFIERE VACUNA COVID-19, ASTRAZENECA: 1ERA DOSIS (24/10/2021), 2DA DOSIS (21/11/2021), 3ERA DOSIS (20/03/2022)

III. EVALUACIÓN MÉDICA:

ANAMNESIS:
NO REFIERE MOLESTIAS AL MOMENTO DEL EXAMEN.
ANTROPOMETRÍA:
TALLA: 1.68 M PESO: 67 KG IMC: 23.74 KG/M2 PERÍMETRO ABDOMINAL: 79 CM
FUNCIONES VITALES:
P.A.S.: 98 MMHG P.A.D.: 60 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 70 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 R/MIN SAT O2: 98 %
LAT/MIN
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO SIN HALLAZGOS
GRUPO Y FACTOR SANGUINEO:
GRUPO: O FACTOR: POSITIVO
INFORMES DE LABORATORIO:
OTROS EXÁMENES DE LABORATORIO: NORMALES.
OFTALMOLOGÍA AGUDEZA VISUAL:
AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX :
NO SE ENCUENTRA IMÁGENES PATOLÓGICAS EN LOS CAMPOS PULMONARES, SILUETA CARDIOVASCULAR Y ESTRUCTURAS VISIBLES.
INFORME PSICOLÓGICO :
APTO
EXAMEN OSTEOMUSCULAR :
EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIÓN
AUDIOMETRÍA :
NORMOACUSIA
 IV. CONCLUSIONES

EXAMEN FÍSICO SIN HALLAZGOS RECOMENDACIONES

1 CONTROL ANUAL POR MEDICINA
AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA RECOMENDACIONES
2 CONTINUAR CON USO DE LENTES CORRECTORES PARA LA VISIÓN DE LEJOS. CONTROL
ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
NORMOACUSIA RECOMENDACIONES
3 SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRÍA EN FORMA
PERIÓDICA.
EXAMEN DE LABORATORIO DENTRO DE RECOMENDACIONES
PARÁMETROS NORMALES
4 DEBE CONTINUAR CON SUS CONTROLES MÉDICOS OCUPACIONALES.
EXAMEN MÉDICO GENERAL RECOMENDACIONES
5 MANTENER UNA ADECUADA HIGIENE POSTURAL, REALIZAR EJERCICIOS DE
ESTIRAMIENTO.

Médico Auditor

INFORMES: 459-5250 SERVICIOS MÉDICOS JBR SAC

SALUD OCUPACIONAL: 253-2176 AV. GRAN CHIMÚ 613, ZÁRATE - SJL
INFORMES@SANJOAQUIN.COM.PE WWW.SANJOAQUIN.COM.PE
 CARTA DE COMPROMISO

YO, BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

PERTENECIENTE A LA EMPRESA MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

HABIENDO PASADO LA EVALUACIÓN MÉDICA
(X) PRE OCUPACIONAL ( ) ANUAL ( ) DE RETIRO
EN EL CENTRO MÉDICO: SERVICIOS MÉDICOS JBR S.A.C EN LA FECHA : 15/04/2023
HE SIDO DEBIDAMENTE INFORMADO DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN EL EXAMEN MÉDICO, SIENDO LOS DIAGNÓSTICOS
ENCONTRADOS :

ITEM DIAGNÓSTICOS CIE10

1.- EXAMEN FÍSICO SIN HALLAZGOS Z00
2.- AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA H52.7
3.- NORMOACUSIA Z01.1
4.- EXAMEN DE LABORATORIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES Z01.7
5.- EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIÓN Z00.0

LOS MISMOS QUE ACEPTO Y POR LO TANTO ME COMPROMETO A SEGUIR LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES CLÍNICAS Y DE SALUD
OCUPACIONAL QUE EL MÉDICO CONSIDERE

ITEM RECOMENDACIONES
1.- CONTROL ANUAL POR MEDICINA
2.- CONTINUAR CON USO DE LENTES CORRECTORES PARA LA VISIÓN DE LEJOS. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
3.- SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRÍA EN FORMA PERIÓDICA.
4.- DEBE CONTINUAR CON SUS CONTROLES MÉDICOS OCUPACIONALES.
5.- MANTENER UNA ADECUADA HIGIENE POSTURAL, REALIZAR EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO.

ITEM RESTRICCIONES
1.- USO DE LENTES CORRECTORES
LAS QUE CUMPLIRÉ ESTRICTAMENTE CON LA FINALIDAD DE PREVENIR LA SEVERIDAD O EMPEORAMIENTO DE LOS PRESENTES
CUADROS DIAGNOSTICADOS, ASÍ MISMO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS CHEQUEOS Y CONTROLES MÉDICOS
OCUPACIONALES QUE EL MÉDICO DEL CENTRO DE SALUD ANTES MENCIONADO INDIQUE.
FIRMO EN CONFORMIDAD CON LO ANTES EXPUESTO.

NOMBRE : BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

DNI : 74996063

PUESTO : TÉCNICO METRÓLOGO Médico Auditor

INFORMES: 459-5250 SERVICIOS MÉDICOS JBR SAC

SALUD OCUPACIONAL: 253-2176 AV. GRAN CHIMÚ 613, ZÁRATE - SJL
INFORMES@SANJOAQUIN.COM.PE WWW.SANJOAQUIN.COM.PE
 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL - 312 (EXAMEN
MÉDICO)

N° DE FICHA MÉDICA 74996063 FECHA 15 DE ABRIL DEL 2023

TIPO DE EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DE EXAMEN DEPARTAMENTO LIMA PROVINCIA LIMA DISTRITO SAN JUAN DE LURIGANCHO
PUESTO DE TRABAJO TÉCNICO METRÓLOGO ÁREA DE TRABAJO
I. DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL - CIIU 36996 - OTRAS INDUSTRIAS MANUFACTURERAS NCP. SECUNDARIA 1 - CIIU 52391 - OTROS TIPOS DE VENTA AL POR MENOR.
SECUNDARIA 2 - CIIU 74996 - OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP.
LUGAR DE TRABAJO
UBICACIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
PUESTO AL QUE POSTULA (SOLO PRE OCUPACIONAL) TÉCNICO METRÓLOGO
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDOS GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES

FECHA DE NACIMIENTO DÍA 31 MES AGOSTO AÑO 2001
EDAD 21 AÑOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD : DNI, CARNET DE EXTRANJERÍA, PASAPORTE DNI 74996063
DOMICILIO FISCAL
AVENIDA/CALLE/JIRÓN/PASAJE
NÚMERO/DEPARTAMENTO/INTERIO MZ N LT 05 URBANIZACIÓN ENRIQUE MONTENEGRO
R
DISTRITO SAN JUAN DE LURIGANCHO PROVINCIA LIMA DEPARTAMENTO LIMA
RESIDENCIA EN EL LUGAR DE SI NO X TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL LUGAR ----
TRABAJO DE TRABAJO
ESSALUD EPS OTRO
EMAIL TELÉFONO: CELULAR: 923192347
ESTADO CIVIL SOLTERO GRADO DE INSTRUCCIÓN TÉCNICO COMPLETA
N° TOTAL DE HIJOS VIVOS 0 N° DEPENDIENTES 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

EMPRESA ÁREA DE TRABAJO OCUPACIÓN FECHA TIEMPO PELIGROS / RIESGOS EQUIPO DE PROTECCIÓN
OCUPACIONALES PERSONAL
INICIO FIN
MULTI SERVICE LABORATORIO Y TÉCNICO 02/03/202 (ACTUALI 3 AÑOS 1 FÍSICO , ERGONÓMICO , POLVO , CASCO , GUANTES , RESP/MASCA. ,
GROUP EIRL CAMPO METRÓLOGO 0 DAD) MES MOV. REPETITIVOS ZAPATO (PUNTA DE ACERO),
LENTES PROTECTORES , MANDIL

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

ALERGIAS NO
ASMA NO HTA NO TBC NO
DIABETES NO BRONQUITIS NO HEPATITIS NO
NEOPLASIA NO CONVULSIONES NO ITS NO
QUEMADURAS NO INTOXICACIONES NO FIEBRE TIFOIDEA NO
CIRUGÍAS NO ACTIVIDAD FÍSICA NO OTROS ASTIGMATISMO; USA LENTES
CORRECTORES DESDE 2016 (ÚLTIMA
REFRACCIÓN 2023)

REFIERE VACUNA COVID-19,

ASTRAZENECA: 1ERA DOSIS
(24/10/2021), 2DA DOSIS (21/11/2021),
3ERA DOSIS (20/03/2022)
HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
ALCOHOL CERVEZA POCO MENSUAL
TABACO NIEGA
DROGAS NIEGA
PASATIEMPO COMPARTIR EN FAMILIA
V. ANTECEDENTES PATALÓGICOS FAMILIARES

PADRE APARENTEMENTE SANO MADRE MIOPÍA HERMANOS APARENTEMENTE SANOS (05: 03

HERMANOS Y 02 HERMANAS )
ESPOSO(A) APARENTEMENTE SANO (A) OTROS NIEGA HIJOS VIVOS N° 0 HIJOS FALLECIDOS N° 0
ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (ASOCIADO A TRABAJO O NO)
ENFERMEDAD, ACCIDENTE ASOCIADO AL TRABAJO AÑO DÍAS DE DESCANSO
SI NO
NIEGA
VI. EVALUACIÓN MÉDICA

ANAMNESIS NO REFIERE MOLESTIAS AL MOMENTO DEL EXAMEN.

EXAMÉN CLÍNICO TALLA: 1.68 M PESO: 67 KG IMC: 23.74 PER.ABDOMINAL: 79 CM FR: 19 RPM FC: 70 LPM
PA: 98/60 MMHG PER. CADERA 101 CM TEMP°: 36.8 °C ICC: 0.78 PER. CINTURA: 79 CM
ECTOSCOPÍA APARENTE BUEN ESTADO GENERAL DE SALUD, APARENTE BUEN ESTADO NUTRICIÓN, APARENTE BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN.

ESTADO MENTAL LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL - 312 (EXAMEN
MÉDICO)

EXAMÉN FÍSICO
ÓRGANO O SISTEMA SIN HALLAZGOS
HALLAZGO
PIEL X
CABELLO X
OJOS Y ANEXOS X

A. VISUAL S/C OD S/C OI BIN C/C OD C/C OI BIN FONDO DE OJO VISIÓN PROF. VISIÓN
COLORES
CERCA 20/25 20/20 20/20 20/20
OD: 20 SEG/ARC 14/14
LEJOS 20/80 20/30 20/20 20/20 RECONOCE
OI: COLORES
BÁSICOS
PERMANENTEM
ENTE
OÍDOS X
NARIZ X
BOCA-FARINGE X
CUELLO X
APARATO RESPIRATORIO X
APARATO X
CARDIOVASCULAR
APARATO DIGESTIVO X
APARATO GENITOURINARIO X
APARATO LOCOMOTOR X
MARCHA X
COLUMNA X
MIEMBROS SUPERIORES X
MIEMBROS INFERIORES X
SISTEMA LINFÁTICO X
SISTEMA NERVIOSO X
VII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

* SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS RADIOGRÁFICOS.

* NO SE ENCUENTRA IMÁGENES PATOLÓGICAS EN LOS CAMPOS PULMONARES, SILUETA CARDIOVASCULAR Y ESTRUCTURAS VISIBLES.
VIII. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO

COLESTEROL TOTAL 159 MG/DL TRIGLICÉRIDOS 91 MG/DL GLUCOSA BASAL 82 MG/DL

LEUCOCITOS 6480 MM3 HEMATÍES 4930000 PLAQUETAS 218000 MM3
MM3
HEMOGRAMA HEMOGLOBINA 15.0 G/DL HEMATOCRITO 45.0 % SEGMENTADOS 61 %
LINFOCITOS 31 % MONOCITOS 06 %
COLOR AMARILLO ASPECTO LIGERAMEN PH 6
TE TURBIO
EXAMEN COMPLETO DE ORINA DENSIDAD 1.010 CONCLUSIÓN EXAMEN DE EXAMEN DE
ORINA ORINA
NORMAL
IX. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

NORMOACUSIA

X. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA

NO REALIZADO

XI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

APTITUD: APTO
XII. OTROS

GRUPO SANGUÍNEO: O POSITIVO

EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICO: EXAMEN MÉDICO GENERAL - EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIÓN
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE - 10

OTROS DIAGNÓSTICOS
1. EXAMEN GENERAL E INVESTIGACIÓN DE PERSONAS SIN QUEJAS O SIN DIAGNÓSTICO INFORMADO EXAMEN FÍSICO SIN Z00
HALLAZGOS
2. TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADO AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA H52.7
3. EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION NORMOACUSIA Z01.1
4. EXAMEN DE LABORATORIO EXAMEN DE LABORATORIO DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES Z01.7
APTO APTO CON RESTRICCIONES X NO APTO CON OBSERVACIONES EVALUADO PENDIENTE

XIV. RECOMENDACIONES Y CONTROLES

CONTROL ANUAL POR MEDICINA
CONTINUAR CON USO DE LENTES CORRECTORES PARA LA VISIÓN DE LEJOS. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRÍA EN FORMA PERIÓDICA.
DEBE CONTINUAR CON SUS CONTROLES MÉDICOS OCUPACIONALES.
MANTENER UNA ADECUADA HIGIENE POSTURAL, REALIZAR EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO.

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL - 312 (EXAMEN
MÉDICO)

FIRMA Y SELLO DE MÉDICO EVALUADOR FIRMA Y SELLO DE MÉDICO

HUELLA DIGITAL Y FIRMA DEL PACIENTE

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL
DNI: 74996063

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 Antecedentes Ocupacionales

APELLIDOS Y NOMBRES: BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL FECHA NACIMIENTO: 31/08/2001 N°HC: 74996063
LUGAR DE NACIMIENTO: LIMA - LUGAR DE PROCEDENCIA: LIMA LIMA SAN JUAN DE DNI: 74996063
LURIGANCHO
PROFESIÓN: TÉCNICO METRÓLOGO EDAD: 21 SEXO: MASCULINO

USO EPP (SI, NO)

TIEMPO DE TRABAJO (AÑOS)

SUPERFICIE
SUBSUELO
OCUPACIÓN
EMPRESA PELIGROS / AGENTES
FECHA DE INICIO ACTIVIDADES DE LA EMPRESA ÁREA DE TRABAJO (MENCIONAR AÑOS EN TIPO EPP (% USO DEL TURNO)
(ALTITUD GEOGRÁFICA EN M.S.N.M) OCUPACIONALES
CADA UNA)

CASCO , GUANTES , RESP/MASCA. ,

MULTI SERVICE GROUP EIRL LABORATORIO Y FÍSICO , ERGONÓMICO ,
02/03/2020 TÉCNICO METRÓLOGO 3 AÑOS 1 MES SI ZAPATO (PUNTA DE ACERO), LENTES
< 2500 CAMPO POLVO , MOV. REPETITIVOS PROTECTORES , MANDIL

Firma y sello del Médico

_______________________________________
HUELLA DIGITAL
FIRMA DEL TRABAJOR

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICO

DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRE DEL EVALUADO: BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL
EDAD: 21 GÉNERO: MASCULINO
EMPRESA: MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.
OCUPACIÓN TÉCNICO METRÓLOGO FECHA : 15/04/2023
I.- IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO
FACTORES DE RIESGO ERGONÓMICO TIPO DE FRECUENCIA
MANIPULACÓN MANUAL DE CARGAS SI NO POCO REGULAR FRECUENTE
LEVANTAR - CARGAR X X
EMPUJAR X
JALAR X
PESOS SUPERIORES A 25 KG X X
LEVANTAMIENTO POR ENCIMA DEL HOMBRO X
MANIPULACÓN DE VÁLVULAS X
MOVIMIENTOS REPETITIVOS X X
POSTURA FORZADA X
POSTURA SEDENTARIA X
SÍNTOMAS

II. EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA BÁSICA

EXCELENTE: 1 PROMEDIO: 2 REGULAR: 3 POBRE: 4 PUNTOS OBSERVACIONES
ABDOMEN

1 NINGUNA

CADERA

1 NINGUNA

MUSLO

1 NINGUNA

ABDOMEN
LATERAL
1 NINGUNA

TOTAL 4
RANGOS ARTICULARES OPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 PTS. DOLOR CONTRA
RESISTENCIA
ABDUCCIÓN DE HOMBRO (0° - 180°)

1 NO

ADUCCIÓN DEL HOMBRO (0° - 80°)

1 NO

ROTACIÓN EXTERNA (0° - 90°)

1 NO

ROTACIÓN INTERNA DE HOMBRO

1 NO

TOTAL 4
OBSERVACIÓN

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICO

IV EVALUACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES: MOVILIDAD

ROTACIÓN ROTACIÓN
ARTICULACIÓN ABDUCCIÓN ADUCCIÓN FLEXIÓN EXTENSIÓN FUERZA/TONO DOLOR
EXTERNA INTERNA
HOMBRO DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
CODO DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
MUÑECA DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
CADERA DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
RODILLA DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
TOBILLO DER. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
IZQ. GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
OBSERVACIÓN

MANIOBRAS DER IZQ PIE SI / NO

LASEAGUE NEGATIVO NEGATIVO CAVO DCH NO
ADAMS NEGATIVO NEGATIVO IZQ NO
TEST DE PHALEN NEGATIVO NEGATIVO
TEST DE TINEL NEGATIVO NEGATIVO
PLANO DCH NO
TEST DE FINKELSTEIN NEGATIVO NEGATIVO
IZQ NO
V. EVALUACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL
CURVAS
FISIOLÓGIC NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA DESVIACIONES EJE LATERAL
AS (ANT -
POST)
CONCAVIDAD CONCAVIDAD
CERVICAL X EJE LATERAL NORMAL DERECHA IZQUIERDA
DORSAL X DORSAL X
LUMBAR X LUMBAR X
LATERIZACIÓN LATERIZACIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN
MOVILIDAD - DOLOR FLEXIÓN EXTENSIÓN IRRADIACIÓN
IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA DERECHA
COLUMNA CERVICAL GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0
COLUMNA DORSAL GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0 GRADO 0

PALPACIÓN
APÓFISIS ESPINOSAS DOLOROSAS CONTRACTURA MUSCULAR
COLUMNA CERVICAL NO NO
COLUMNA DORSAL NO NO
COLUMNA LUMBAR NO NO

DIAGNOSTICOS
EXAMEN MÉDICO GENERAL EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR SIN ALTERACIÓN

RECOMENDACIONES
MANTENER UNA ADECUADA HIGIENE POSTURAL, REALIZAR EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 OFTALMOLOGÍA

DNI NOMBRES Y APELLIDOS FEC.NAC. EDAD SEXO CARGO EMPRESA TIPO EVALUACIÓN
74996063 GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES 31/08/2001 21 AÑOS MASCULINO TÉCNICO METRÓLOGO MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. PRE OCUPACIONAL

FECHA DE ATENCIÓN: 15/04/2023 TEST DE COLORES

ANAMNESIS 14/14
RECONOCE COLORES BÁSICOS PERMANENTEMENTE
NO REFIERE MOLESTIAS AL MOMENTO DEL EXAMEN.
ESTEREOPSIS
ANTECEDENTES
20 - NORMAL
SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
REFLEJOS PUPILARES
¿USA LENTES? SI ULTIMA REFRACCIÓN 3 MESES
CIRLA
AGUDEZA SIN CORRECCIÓN CON CORRECCIÓN
VISUAL
OD OI BIN OD OI BIN
LEJOS 20/80 20/30 20/20 20/20
CERCA 20/25 20/20 20/20 20/20
ANEXOS NINGUNO

ANTECEDENTES
O.D. O.I. COMENTARIOS
DIABETES NO NO NINGUNO
MIOPÍA NO NO NINGUNO
ASTIGMATISMO NO NO NINGUNO
HIPERTENSIÓN NO NO NINGUNO
CIRUGÍA OCULAR NO NO NINGUNO
SUST. QUÍMICAS NO NO NINGUNO
TRAUMA OCULAR NO NO NINGUNO
EXP. A RADIACIÓN NO NO NINGUNO
GLAUCOMA NO NO NINGUNO
OTROS:

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
H52.7-TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADO AMETROPÍA MODERADA CORREGIDA

RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL

CONTINUAR CON USO DE LENTES CORRECTORES PARA LA VISIÓN DE LEJOS. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

Personal que tomó la prueba Nombre del especialista

Nombre: León Dominguez , Katterin Nombre: Suarez Alvarado, Susana
Tatiana
Especialidad: Oftalmóloga
Especialidad: Enfermera
Colegiatura: 41513
DNI: 76387831

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 RADIOLOGÍA - IMÁGENES

PACIENTE: BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL EDAD: 21 AÑOS

MED. CHEQUEO MÉDICO FECHA: 15/04/2023
SOLICITANTE:
NRO DE RX.: XX-1631
PROTOCOLO: MULTI SERVICE_OPERATIVO_PRE N° H.C.: 74996063

EXAMEN SOLICITADO: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

INFORME

VÉRTICES: NORMALES

CAMPOS PULMONARES: TRANSPARENCIA CONSERVADA DE AMBOS CAMPOS PULMONARES, SIN APRECIARSE

LESIONES PLEURO PARENQUIMALES INFLAMATORIAS AGUDAS.

SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS: LIBRES

MEDIASTINO: NORMALES

SILUETA CARDÍACA: DIMENSIONES NORMALES

PARTES BLANDAS Y ESTRUCTURAS ÓSEAS: SE ENCUENTRAN DE ASPECTO NORMAL

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:

SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS RADIOGRÁFICOS.

HALLAZGOS CON CARACTERÍSTICAS NORMALES:

NO SE ENCUENTRA IMÁGENES PATOLÓGICAS EN LOS CAMPOS PULMONARES, SILUETA CARDIOVASCULAR Y ESTRUCTURAS

VISIBLES.

RECOMENDACIONES QUE SE DERIVAN DEL EXAMEN:

ACUDIR EN FORMA ANUAL PARA EVALUACIÓN Y CONTROL POR RADIOLOGÍA.

Firma y sello del médico

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 AUDIOMETRÍA

DNI NOMBRES Y APELLIDOS FEC.NAC. EDAD SEXO CARGO EMPRESA TIPO EVALUACIÓN
74996063 GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES 31/08/2001 21 AÑOS MASCULINO TÉCNICO METRÓLOGO MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. PRE OCUPACIONAL

AUDIÓMETRO MARCA INVENTIS MODELO BELL PLUS FECHA CALIBRA. 20/10/2021

FECHA DE OCUPACIÓN AÑOS DE TRAB. HORAS DE EXPOS. APREC. TAPONES OREJERAS

ATENCIÓN RUIDO
15/04/2023 TÉCNICO METRÓLOGO 2 MESES 3 LEVE OCASIONAL NUNCA

ANTECEDENTES RELACIONADOS RESULTADO SÍNTOMAS ACTUALES RESULTADO

CONSUMO DE TABACO NO DISMINUCIÓN DE AUDICIÓN NO
SERVICIO MILITAR NO DOLOR DE OÍDO NO
HOBBIES CON EXPOSICIÓN AL RUIDO NO ZUMBIDOS NO
EXPOSICIÓN LABORAL A QUÍMICOS NO MAREOS NO
INFECCIÓN AL OÍDO NO INFECCIÓN AL OÍDO NO
USO DE OTOTÓXICOS NO ESTUVO EXPUESTO AL RUIDO 14 HORAS NO
PREVIAS
SARAMPIÓN NO
INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA NO
MENINGITIS NO
OTROS NO
TEC NO
OTROS NO

OTOSCOPÍA
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
TRIÁNGULO DE LUZ SI TRIÁNGULO DE LUZ SI
PERFORACIONES NO PERFORACIONES NO
ABOMBAMIENTO NO ABOMBAMIENTO NO
TAPÓN DE CERUMEN NO TAPÓN DE CERUMEN NO
OTROS NO OTROS NO

LOGOAUDIOMETRÍA O.DERECHO NO APLICA O.IZQUIERDO NO APLICA

OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. 20 10 5 10 15 5 15 V.A. 15 5 5 5 10 5 5
V.O. V.O.
N.R. NO SE REGISTRA UMBRAL. N.R. NO SE REGISTRA UMBRAL.

CONCLUSIONES
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.1-EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL
SE RECOMIENDA USO DE EPP AUDITIVO. CONTROL POR AUDIOMETRÍA EN FORMA PERIÓDICA.

PROFESIONAL QUE REALIZA LA NOMBRE DEL ESPECIALISTA

AUDIOMETRÍA
NOMBRE: YALAN HUAMAN, ELIZABETH NOMBRE: BADILLO CARRILLO,
MILAGROS RODOLFO

ESPECIALIDAD: ENFERMERA ESPECIALIDAD:

OCUPACIONAL OTORRINOLARINGOLOGO

DNI: 75343479 COLEGIATURA: 34132

 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

FECHA DE DÍA 15 MES 04 AÑO 2023

EVALUACIÓN

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL
EDAD 21 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO 31/08/2001
LUGAR DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL SOLTERO
GRADO DE INSTRUCCIÓN TÉCNICO COMPLETA
LUGAR DE RESIDENCIA SAN JUAN DE LURIGANCHO - LIMA - LIMA
EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL

PRE OCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONAL

3.1 EMPRESA ACTUAL (POSTULA, TRABAJA O TRABAJÓ)
NOMBRE DE LA EMPRESA MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.
ACTIVIDAD DE LA PRINCIPAL - CIIU 36996 - OTRAS INDUSTRIAS MANUFACTURERAS NCP. SECUNDARIA 1 - CIIU 52391 - OTROS
EMPRESA TIPOS DE VENTA AL POR MENOR. SECUNDARIA 2 - CIIU 74996 - OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP.
ÁREA DE TRABAJO SUPERFICIE ( )SUBSUELO ( )TIEMPO TOTAL LABORADO: NO APLICA
PUESTO TÉCNICO METRÓLOGO
PRINCIPALES RIESGOS FÍSICO , DISERGONÓMICO, POLVO , MOV. REPETITIVOS
MEDIDAS DE SEGURIDAD CASCO, GUANTES, RESP/MASCARILLA, ZAPATO (PUNTA DE ACERO), LENTES PROTECTORES , MANDIL
3.2 ANTERIORES EMPRESAS (POSTULA, TRABAJA O TRABAJÓ)
TIEMPO
EMPRESA ACT. DE LA EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUPERFICIE SUBSUELO
MULTI SERVICE TÉCNICO METRÓLOGO
GROUP EIRL

IV. HISTORIA FAMILIAR

FAMILIA NUCLEAR X FAMILIA EXTENSA FAMILIA MONOPARENTAL FAMILIA SIN HIJOS OTROS

VIVE CON SUS PADRES Y HERMANOS; MANTIENEN UNA BUENA RELACIÓN.

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
NIEGA

VI. HÁBITOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

ALCOHOL CERVEZA POCO MENSUAL
TABACO NIEGA
DROGAS NIEGA
PASATIEMPO COMPARTIR EN FAMILIA

VIII. OTRAS OBSERVACIONES

OTRAS OBSERVACIONES

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

IX. EXÁMEN MENTAL

9.1 OBSERVACIONES DE CONDUCTAS PTJ PRUEBAS PSICOLÓGICAS
E
PRESENTACIÓN ADECUADO(X) INADECUADO
INVENTARIO MILLÓN DE
POSTURA ERGUIDA(X) ENCORVADA ESTILOS DE PERSONALIDAD -
RITMO LENTO RÁPIDO FLUÍDO(X) MIPS
DISCURSO TONO BAJO MODERADO(X) ALTO ESCALA DE MOTIVACIONES
PSICOSOCIALES - MPS
ARTICULACIÓN CON DIFICULTAD SIN DIFICULTAD(X)
LURIA - DNA DIAGNÓSTICO
TIEMPO ORIENTADO(X) DESORIENTADO NEUROPSICOLÓGICO DE
ORIENTACIÓN ESPACIO ORIENTADO(X) DESORIENTADO ADULTOS
PERSONA ORIENTADO(X) DESORIENTADO ESCALA DE APRECIACIÓN DEL
ESTRÉS - EAE
9.2 PROCESOS COGNITIVOS
INVENTARIO DE BURNOUT DE
LÚCIDO, ATENTO SI MASLACH
COHERENTE(X) INCOHERENTE CLIMA LABORAL
PENSAMIENTO
CONCRETO(X) FUNCIONAL ABSTRACTO BATERÍA DE CONDUCTORES
PERCEPCIÓN ADECUADA WAIS
CORTO PLAZO MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO TEST BENTON
CORTO Y LARGO MEDIANO Y LARGO PLAZO CORTO, MEDIANO Y TEST BENDER
PLAZO CONSERVADO LARGO PLAZO
MEMORIA INVENTARIO DE LA ANSIEDAD
CONSERVADO CONSERVADO (X)
ZUNG
LEVE DIFICULTAD DE MEMORIA CORTO Y LARGO PLAZO
DISMINUCIÓN INVENTARIO DE LA DEPRESIÓN
ZUNG
MUY SUPERIOR NORMAL NORMAL NORMAL
SUPERIOR BRILLANTE PROMEDIO INFERIOR ESCALA DE MEMORIA DE
(X) WECHSLER
INTELIGENCIA
FRONTERIZO RM LEVE RM RM SEVERO RM
MODERADO PROFUNDO
APETITO NORMAL(X) AUMENTADO DISMINUIDO
NORMAL(X) FRACCIONAD DIFICULTAD PARA INSOMNIO
SUEÑO O CONCILIAR
CANTIDAD DE HORAS 6 HORAS DE SUEÑO
PERSONALIDAD CON TENDENCIA A SER INTROVERTIDO, RESPONSABLE, HÁBIL Y
COMPROMETIDO.
AFECTIVIDAD ADECUADA
CONDUCTA NORMAL
SEXUAL

X. DIAGNÓSTICO FINAL
ÁREA COGNITIVA
EL EVALUADO PRESENTA ADECUADO FUNCIONAMIENTO COGNITIVO, REFLEJA UN ESTILO DE PENSAMIENTO LÓGICO, MOSTRANDO
ADECUADO CRITERIO PARA REALIZAR LABORES DE MEDIADA COMPLEJIDAD Y SEGUIR INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS. SU
COORDINACIÓN VISOMOTRIZ PRESENTA ADECUADO DESARROLLO, SIENDO CAPAZ DE EJECUTAR ADECUADAMENTE LABORES
OPERATIVAS Y DE EJECUCIÓN QUE IMPLIQUEN DESTREZA MOTORA FINA Y GRUESA.
ÁREA EMOCIONAL
EL EVALUADO UTILIZA LÁBILES DEFENSAS PARA AFRONTAR LAS DIFICULTADES DEL MEDIO, LAS CUALES SE DERRUMBAN ANTE
MUCHA PRESIÓN DEJÁNDOLO EXPUESTO.
CUENTA CON CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN EQUIPO, ADOPTANDO UNA ACTITUD FAVORABLE PARA COLABORAR, ADEMÁS LOGRA
INTEGRARSE Y ADAPTARSE ADECUADAMENTE A SU GRUPO DE TRABAJO.
ES CAPAZ DE TOMAR DECISIONES IMPORTANTES Y RESOLVER LOS PROBLEMAS QUE SE LE PRESENTAN.
EJERCE ESFUERZO PARA CONTROLAR SUS IMPULSOS, EN OCASIONES SE DEJA LLEVAR POR ESTOS.
SUS COMPORTAMIENTOS ESTÁN ORIENTADOS AL FUTURO, TIENE OBJETIVOS CLAROS, MOSTRANDO UNA ACTITUD FAVORABLE PARA
EL CUMPLIMIENTO DE LOS MISMOS.
XI. APTITUD
APTO X APTO CON OBSERVACIONES NO APTO

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FECHA DE EVALUACIÓN DÍA 15 MES 04 AÑO 2023

I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PUESTO:
CENTRO MÉDICO:
EMPRESA
BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL
21 AÑOS
31/08/2001
TÉCNICO COMPLETA
TÉCNICO METRÓLOGO
SAN JOAQUÍN
MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

PRE OCUPACIONAL

III. OBSERVACIONES DE CONDUCTAS

PRESENTACIÓN ADECUADO(X) INADEACUADO
POSTURA ERGUIDA(X) ENCORVADA
RITMO LENTO RÁPIDO FLUÍDO(X)
DISCURSO TONO BAJO MODERADO(X) ALTO
ARTICULACIÓN CON DIFICULTAD SIN DIFICULTAD(X)
TIEMPO ORIENTADO(X) DESORIENTADO
ORIENTACIÓN ESPACIO ORIENTADO(X) DESORIENTADO
PERSONA ORIENTADO(X) DESORIENTADO

IV. RESULTADO DE LA EVALUACIÓN

NIVEL INTELECTUAL
COORDINACIÓN VISOMOTRIZ
NIVEL DE MEMORIA
PERSONALIDAD
AFECTIVIDAD
NORMAL PROMEDIO
SIN ALTERACION
CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO CONSERVADO
CON TENDENCIA A SER INTROVERTIDO, RESPONSABLE, HÁBIL Y COMPROMETIDO.
ADECUADA

FIRMA HUELLA DIGITAL

V. CONCLUSIONES
AREA RESULTADO
EL EVALUADO PRESENTA ADECUADO FUNCIONAMIENTO COGNITIVO, REFLEJA UN ESTILO DE
PENSAMIENTO LÓGICO, MOSTRANDO ADECUADO CRITERIO PARA REALIZAR LABORES DE MEDIADA
COGNITIVA COMPLEJIDAD Y SEGUIR INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS. SU COORDINACIÓN VISOMOTRIZ
PRESENTA ADECUADO DESARROLLO, SIENDO CAPAZ DE EJECUTAR ADECUADAMENTE LABORES
OPERATIVAS Y DE EJECUCIÓN QUE IMPLIQUEN DESTREZA MOTORA FINA Y GRUESA.
EL EVALUADO UTILIZA LÁBILES DEFENSAS PARA AFRONTAR LAS DIFICULTADES DEL MEDIO, LAS
CUALES SE DERRUMBAN ANTE MUCHA PRESIÓN DEJÁNDOLO EXPUESTO.
CUENTA CON CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN EQUIPO, ADOPTANDO UNA ACTITUD FAVORABLE
PARA COLABORAR, ADEMÁS LOGRA INTEGRARSE Y ADAPTARSE ADECUADAMENTE A SU GRUPO DE
TRABAJO.
EMOCIONAL ES CAPAZ DE TOMAR DECISIONES IMPORTANTES Y RESOLVER LOS PROBLEMAS QUE SE LE
PRESENTAN.
EJERCE ESFUERZO PARA CONTROLAR SUS IMPULSOS, EN OCASIONES SE DEJA LLEVAR POR
ESTOS.
SUS COMPORTAMIENTOS ESTÁN ORIENTADOS AL FUTURO, TIENE OBJETIVOS CLAROS,
MOSTRANDO UNA ACTITUD FAVORABLE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS MISMOS.

VI. RECOMENDACIONES
MANTENER LA ACTITUD POSITIVA Y RESILIENTE PARA AFRONTAR LAS DEMANDAS Y EXIGENCIAS DE SU ENTORNO LABORAL

VII. OBSERVACIONES
OTRAS OBSERVACIONES

VIII. APTITUD
APTO X APTO CON OBSERVACIONES APTO CON NO APTO
RECOMENDACION
ES

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 LABORATORIO

DNI NOMBRES Y APELLIDOS FEC.NAC. EDAD SEXO CARGO EMPRESA TIPO EVALUACIÓN
74996063 GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES 31/08/2001 21 AÑOS MASCULINO TÉCNICO METRÓLOGO MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. PRE OCUPACIONAL

FECHA 15/04/2023
ANÁLISIS MÉTODO RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA
BIOQUÍMICA
PERFIL LIPÍDICO
COLESTEROL TOTAL 159 mg/dL < o = 200 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS 91 mg/dL < o = 150 mg/dl
GLUCOSA BASAL 82 mg/dL 70 - 110 mg/dl
HEMATOLOGÍA
HEMOGRAMA COMPLETO
RECUENTO CELULAR
LEUCOCITOS 6,480 mm3 4,400 - 10,000 mm3
HEMATÍES 4'930,000 mm3 3,800,000 - 6,300,000 mm3
PLAQUETAS 218,000 mm3 150,000 - 450,000 mm3
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
HEMOGLOBINA 15 g/dL 13.0 - 18.0 gr/dl
HEMATOCRITO 45 % 40 - 52%
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 91 um3 80 - 96 um3
HCM 29 pg 27 - 36 pg
CHMC 33 % 32 - 36 %
RDW NO SE OBSERVA
VPM NO SE OBSERVA
RDW - CV NO SE OBSERVA
RDW - SD NO SE OBSERVA
FÓRMULA DIFERENCIAL PORCENTUAL
BASÓFILOS 0 % 0 - 1%
EOSINÓFILOS 2 % 0 - 5%
ABASTONADOS 0 % 0 - 3%
SEGMENTADOS 61 % 50 - 70%
LINFOCITOS 31 % 25 - 40%
MONOCITOS 6 % <8%
BLASTOS NO SE OBSERVA %
MIELOCITOS NO SE OBSERVA % 0%
PROMIELOCITOS NO SE OBSERVA %
METAMIELOCITOS NO SE OBSERVA % 0%
OTROS NO SE OBSERVA %
FÓRMULA DIFERENCIAL ABSOLUTA
ABASTONADOS. 0 mm3 0 - 700/ mm3
SEGMENTADOS. 3,953 mm3 1,800 - 7,000/mm3
EOSINÓFILOS. 130 mm3 0 - 550/mm3
BASÓFILOS. 0 mm3 0 - 200/mm3
MONOCITOS. 389 mm3 0 - 1,200/mm3
LINFOCITOS. 2,009 mm3 1,000 - 4,800/mm3
MIELÓCITOS. NO SE OBSERVA mm3 0/ mm3
METAMIELÓCITOS. NO SE OBSERVA mm3 0/ mm3
OTROS. NO SE OBSERVA mm3
OBSERVACIONES NO SE OBSERVA
TIPIFICACIÓN SANGUÍNEA
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO
MICROBIOLOGÍA

NOMBRE DEL ESPECIALISTA ESPECIALIDAD COLEGIATURA

RUÍZ COTRINA, JORGE PATÓLOGO CLÍNICO 40560

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 LABORATORIO

DNI NOMBRES Y APELLIDOS FEC.NAC. EDAD SEXO CARGO EMPRESA TIPO EVALUACIÓN
74996063 GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES 31/08/2001 21 AÑOS MASCULINO TÉCNICO METRÓLOGO MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. PRE OCUPACIONAL

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

GENERAL
COLOR AMARILLO
ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO
PH 6
DENSIDAD 1.010 1.005 - 1.030
ELEMENTOS ANORMALES
GLUCOSA NEGATIVO
PROTEÍNAS NEGATIVO
CUERPOS CETÓNICOS NEGATIVO
UROBILINÓGENO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO
LEUCOCITOS 0 - 1 xC
HEMATÍES 0 - 1 xC
CÉLULAS EPITELIALES ESCASAS xC
GÉRMENES ESCASOS
FILAMENTO MUCOIDE AUSENTE
CRISTALES AUSENTE
CILINDROS AUSENTE
CONCLUSIÓN EXAMEN DE EXAMEN DE ORINA NORMAL
ORINA

NOMBRE DEL ESPECIALISTA ESPECIALIDAD COLEGIATURA

RUÍZ COTRINA, JORGE PATÓLOGO CLÍNICO 40560

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 SIGNOS VITALES

DNI NOMBRES Y APELLIDOS FEC.NAC. EDAD SEXO CARGO EMPRESA TIPO EVALUACIÓN
74996063 GUSTAVO IMANOL BARZOLA MORALES 31/08/2001 21 AÑOS MASCULINO TÉCNICO METRÓLOGO MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. PRE OCUPACIONAL

ANÁLISIS RESULTADOS UNI. MED.

FC 70 LPM
FR 19 RPM
PA 98/60 MMHG
SAT O2 98 %
PESO 67 KG
TALLA 1.68 M
IMC 23.74 KG/ M2
CINTURA 79 CM
CADERA 101 CM
ICC 0.78
PERÍMETRO ABDOMINAL 79 CM
TEMPERATURA 36.8 °C

NOMBRE DEL ESPECIALISTA ESPECIALIDAD COLEGIATURA

SAN JOAQUIN, CALIDAD

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA

YO, BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL TRABAJADOR DE LA EMPRESA ·

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L IDENTiFICADO CON DNIIPASAPORTE/CARNÉ

DE EXTRANJERÍA N" 74996063 CON DOMICILIO EN:

ENRIQUE MONTENEGRO DECLARO QUE, EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO AL:

RESPONSABLE DE SERVICIOS MÉDICOS JBR S.A.C A,

REALIZAR LOS SIGUIENTES EXÁMENES

AUDIOMETRIA , OFTALMOLOGIA, SIGNOS VITALES, FICHA MÉDICO OCUPACIONAL- 312 (EXAMEN MÉDICO), RADIOGRAFIA DE

• Y DE LABORATORIO

COLESTEROL TOTAL, TRIGUCÉRIDOS, GLUCOSA BASAL, HEMOGRAMA COMPLETO, GRUPO SANGUÍNEO, FACTOR RH, EXAMEN
COMPLETO DE ORINA

-SIENDO EL RESULTADO DE DICHOS EXÁMENES DE CAR/\CTER CONFIDENCIAL.

-EN LOS CASOS EN QUE MI ESTADO DE SALUD PUEDA SER PERJUDICADO POR LAS LABORES QUE REALIZO O QUE NO PUEDA
REALiZAR MIS L;\BORES, COMUNICAR A LA L.LJIVll"".M"'"·

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

LA. INFORMACIÓN NECESARIA PARA LLEVAR A CABO LAS ACCIONES PERTINENTES.

ASIMISMO. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA OTORGADA PARA LA REALIZACIÓN DE LOS
ANTES MENCIONADOS ES CIERTA BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SE AMPA.RA EN LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 50 SEGUNDO PÁRRAFOJ\,RTS, 13\ 2G", 27'' Y
29" TERCER PÁr""<F�AFO DE LA LEY GENERAL DE SALUD N'"26842

FIRMA HUELLA

FECHA DE EMO: ·1 abril 2023

wwv..1.sanjoaqu1n,corn.pt:
 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN
DE INFORMACIÓN MÉDICA

YO, BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL TRABAJADOR DE LA EMPRESA :

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L. IDENTIFICADO CON DNI/PASAPORTE/CARNÉ

DE EXTRANJERÍA N° : 74996063 CON DOMICILIO EN :

ENRIQUE MONTENEGRO DECLARO QUE, EN FORMA LIBRE Y ESPONTÁNEA, AUTORIZO AL :

MÉDICO RESPONSABLE DE SERVICIOS MÉDICOS JBR S.A.C A:

- REALIZAR LOS SIGUIENTES EXÁMENES MÉDICOS :

AUDIOMETRÍA , OFTALMOLOGÍA , SIGNOS VITALES , FICHA MÉDICO OCUPACIONAL - 312 (EXAMEN MÉDICO), RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX, HISTORIA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL , INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL , EVALUACIÓN MÚSCULOESQUELÉTICO

- Y DE LABORATORIO :

COLESTEROL TOTAL, TRIGLICÉRIDOS, GLUCOSA BASAL, HEMOGRAMA COMPLETO, GRUPO SANGUÍNEO, FACTOR RH, EXAMEN
COMPLETO DE ORINA

-SIENDO EL RESULTADO DE DICHOS EXÁMENES DE CARÁCTER CONFIDENCIAL.

-ENTREGAR EN CUSTODIA TODOS LOS DOCUMENTOS RELACIONADOS A LOS EXÁMENES MÉDICOS AL RESPONSABLE DEL ÁREA
DE SALUD OCUPACIONAL DE LA COMPAÑÍA:

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

-EN LOS CASOS EN QUE MI ESTADO DE SALUD PUEDA SER PERJUDICADO POR LAS LABORES QUE REALIZO O QUE NO PUEDA
REALIZAR MIS LABORES, COMUNICAR A LA COMPAÑÍA:

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA LLEVAR A CABO LAS ACCIONES PERTINENTES.

ASIMISMO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIÓN OTORGADA PARA LA REALIZACIÓN DE LOS EXÁMENES
MÉDICOS ANTES MENCIONADOS ES CIERTA, BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SE AMPARA EN LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 50 SEGUNDO PÁRRAFO,ARTS, 13°, 25°, 27° Y
29° TERCER PÁRRAFO DE LA LEY GENERAL DE SALUD N°26842

FIRMA HUELLA

FECHA DE EMO : 15 abril 2023

Informes: 459-5250 - Servicios Médicos JBR SAC

Salud Ocupacional: 253-2176 - Av. Gran Chimú 613, Zárate - SJL
informes@sanjoaquin.com.pe - www.sanjoaquin.com.pe

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

LIMA, 17 de Abril del 2023

BARZOLA MORALES, GUSTAVO IMANOL

MULTI SERVICE GROUP E.I.R.L.

JR.: LAS GRAVAS 1853

Referencia: Evaluación Médica Ocupacional del: 15 de Abril del 2023

De nuestra consideración:

Permítanos saludarle y agradecerle por su tiempo y la confianza depositada en San Joaquín para el desarrollo de

su Examen Médico Ocupacional.

Adjunto a la presente carta le hacemos llegar los resultados de su evaluación y las recomendaciones médicas

sobre la base de la apreciación de su estado actual de salud.

Sin otro particular, quedamos de usted para cualquier consulta adicional.

Atentamente

Informes: 459-5250 - SERVICIOS MÉDICOS JBR SAC

SALUD OCUPACIONAL: 253-2176 - AV. GRAN CHIMÚ 613, ZÁRATE - SJL
informes@sanjoaquin.com.pe - www.sanjoaquin.com.pe