Universidad de San Carlos de Guatemala.
Facultad de Ciencias Médicas.
Segundo Año. Unidad Didáctica: Salud Pública II
ETICA EN LA SALUD PÚBLICA
En occidente, la ética médica es tan antigua
como el viejo código hipocrático, cargado de
consejos morales para el buen ejercicio de la
medicina. Un código que, a lo largo del siglo XX, se
ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar a los
llamados principios de la bioética. (1)
Si bien las prácticas vinculadas con el
cuidado y la preservación de la salud son tan
antiguas como la humanidad, sus bases científicas
son mucho más recientes, y despojada ya del
pensamiento mágico, la medicina como actividad
sistematizada y racional tiene apenas unos siglos,
por lo que la historia y la filosofía de la medicina
ocupan un lugar primordial en el modelo de atención
a la salud, pues el conocimiento del desarrollo de la
ciencia es vital para planear y organizar las políticas
en la materia. La bioética como tal es mucho más
reciente, tiene apenas un poco más de cuatro décadas
y nace como una herramienta filosófica útil para
orientar las actividades humanas con una visión que
busca el bien común; señala en dónde estamos y
hacia dónde tenemos que dirigir nuestros esfuerzos
para mejorar la calidad de vida de los seres vivos
(humanos y no humanos) y las condiciones presentes
y futuras del ambiente. (2)
Podemos definir la salud pública como los
esfuerzos de una sociedad, en su conjunto, para
mejorar la salud de la población y prevenir las
enfermedades (Nuffield Council of Bioethics, 2007),
o, dentro de una perspectiva más política, como todo
aquello que, como sociedad, realizamos
colectivamente para asegurar las condiciones en las
cuales la gente puede estar sana (Institut of
Medicine, 1988). Por lo tanto, la salud pública exige
una responsabilidad social sobre la salud de todos
que va más allá de las políticas estrictamente
sanitarias (hospitales, atención primaria,...) y que
tiene, entre sus objetivos primordiales, la lucha
contra las desigualdades injustas de salud, es decir,
Documento recopilado con fines docentes.
Responsable: Dra. Ana Luisa Minera
2021
aquellas que no tienen una explicación únicamente
en la biología y en los estilos de vida voluntarios, y
que son evitables (Whitehead, 1992) (2)
La salud pública es una de las ramas de la
medicina y su campo de estudio es la epidemiología.
Tradicionalmente, la epidemiología, o sea, el
estudio de los factores que determinan la frecuencia
y distribución de las enfermedades en poblaciones
humanas, utiliza las herramientas conceptuales
típicas de las ciencias naturales, y los epidemiólogos
se consideran a sí mismos como científicos naturales
que buscan fenómenos naturales relacionados con
procesos biológicos. El objetivo de la epidemiología
es prevenir los problemas de salud pública de la
población, promocionar la buena salud y proteger a
la población de las enfermedades que afectan a los
grupos humanos. (2)
Podemos decir que la epidemiología estudia
las enfermedades que afectan a la comunidad y que
sobrepasan el ámbito de análisis y actuación de la
medicina clínica (centrada básicamente en los
enfermos individuales). Sin embargo, la
epidemiología ha dado un giro copernicano a sus
planteamientos metodológicos clásicos debido a la
aparición de los llamados determinantes sociales de
la salud (DSS). El cambio es tan importante que la
ciencia de la epidemiología se está refundando para
dar lugar a la llamada epidemiología social
(Berkman y Kawachi, 2000), que quiere
diferenciarse de la epidemiología clásica o
biologicista en el hecho de que para investigar las
causas de la enfermedades que afectan a la
comunidad no hay que buscar únicamente en la
biología ni en las condiciones externas, pero
naturales, a los individuos (como los agentes
tóxicos), sino también, y sobre todo, en las
condiciones sociales y no naturales que rodean a los
individuos (clase social, ambiente laboral, relaciones
familiares,…). Se trata de buscar, pues, las causas
(sociales) de las causas (naturales) de las
enfermedades socialmente prevalentes. (2)
1
 Este nuevo enfoque de la ciencia
epidemiológica implica la aparición de nuevas y
numerosas cuestiones filosóficas (epistemológicas,
éticas, ontológicas,…) que comienzan a preocupar a
los epidemiólogos más conscientes (pero aún
formados en los conceptos metodológicos clásicos
de las ciencias naturales) y que no están tratadas con
suficiente rigor, precisamente por la falta de hábito y
formación de los científicos para abordarlas. (3)
Contribución de la ética a la salud pública
Por una parte, los experimentos médicos de los
nazis en los presos de los campos de
concentración aumentaron las preocupaciones
acerca de la vulnerabilidad de los seres humanos
en la investigación médica. Por otra, los rápidos
avances de la medicina en materias como la salud
reproductiva, el transplante de órganos y la
genética plantearon dudas acerca de los fines y
los límites de la tecnología médica. Por último, el
surgimiento de los movimientos en defensa de
los derechos civiles durante la postguerra hizo
que muchas miradas se centraran en el
desequilibrio de poder entre médicos y pacientes
y la consiguiente necesidad de que los pacientes
pudieran controlar las decisiones relativas al
cuidado de su propia salud.
En los últimos años, se han realizado esfuerzos
para ampliar el alcance del análisis ético en la
atención sanitaria con objeto de centrarse de
forma más directa en las cuestiones de salud
pública. A diferencia del tradicional énfasis de
los expertos en bioética en la relación médico-
paciente, la ética de la salud pública se centra en
el diseño y aplicación de medidas para la
vigilancia y mejora de la salud de las
poblaciones. Asimismo, la ética de la salud
pública trasciende la atención sanitaria para
considerar las condiciones estructurales que
promueven o dificultan el desarrollo de
sociedades sanas. (4) Desde una perspectiva
global, las cuestiones fundamentales de la ética
de la salud pública son las siguientes:
Desigualdades en el estado de salud y en el
acceso a la atención y los beneficios de la
investigación médica: Por ejemplo, las
cuestiones relativas a la asignación de recursos
dependen en parte de juicios de valor sobre la
importancia de pequeñas mejoras en la calidad de
vida de una amplia proporción de la población
frente a la de una intervención en que se salvan
vidas pero sólo beneficia a unas cuantas
personas.
Respuesta a la amenaza de enfermedades
infecciosas: Los esfuerzos para contener la
propagación de enfermedades infecciosas
plantean complejas cuestiones sobre la
conveniencia de restringir las elecciones
individuales para salvaguardar el bienestar
común. Ejemplos de ello son el uso del
aislamiento y la cuarentena ante la tuberculosis y
la gripe pandémica.
Cooperación internacional en la vigilancia y el
seguimiento sanitarios: La aplicación de las
Normas Internacionales de Saludrefleja el
compromiso de los países con la acción colectiva
ante las emergencias de salud pública. Definir el
alcance de las obligaciones de los países para
actuar de forma colectiva y determinar cómo
deben cumplirse dichas obligaciones planteará,
inevitablemente, grandes dilemas éticos.
Explotación de las personas en países de
ingresos bajos: Las prácticas actuales de
investigación médica, por ejemplo, pueden
exponer a los participantes a importantes riesgos
sin que ellos o sus comunidades obtengan
beneficio alguno a cambio. Definir y cumplir las
obligaciones de los patrocinadores extranjeros de
la investigación para con los participantes locales
constituye, por tanto, una cuestión ética capital.
En el campo de los transplantes de órganos, la
práctica cada vez más extendida del «turismo de
transplantes» expone a los individuos que viven
en la pobreza a graves riesgos de salud y plantea
a su vez cuestiones más generales sobre la
comercialización del cuerpo humano.
Promoción de la salud: La creciente amenaza
que suponen para la salud pública las
enfermedades no transmisibles, entre ellas las
causadas en parte por comportamientos
perjudiciales como fumar, seguir una dieta poco
equilibrada o no practicar ejercicio, han
planteado la cuestión de hasta qué punto deberían
2
interferir las autoridades de salud pública en las
decisiones personales.
Participación, transparencia y está presidida por la preocupación moral por la salud
responsabilidad: Como problema ético, el
proceso de toma de decisiones resulta tan
importante como el resultado de las mismas. A lo
largo de los últimos años, se ha prestado mucha
atención al refuerzo de los sistemas de
consentimiento informado y supervisión
comunitaria en el campo de la investigación
médica. Una vez que dichos sistemas estén en
marcha, el siguiente paso consistirá en crear
mecanismos para evaluar su eficacia. (4)
Medicina, ética y determinantes sociales de la
salud
Suele pensarse que la medicina y la ética son
esferas separadas del conocimiento, pertenecientes a
campos bien diferenciados. La medicina, en su
concepción moderna y occidental, es una rama de la
ciencia natural, usa el método experimental y sus
explicaciones se basan en la observación y el análisis
objetivo de los hechos, mientras que la ética es una
rama de las humanidades, su método de
conocimiento es mucho más especulativo y no tiene
como finalidad describir ni explicar los hechos, sino
valorarlos. Sin embargo, la aparición de los
determinantes sociales de la salud está
contribuyendo a difuminar esa frontera, sobre todo
en los campos de la epidemiología y la justicia
social. Los determinantes sociales de la salud se
refieren a los factores sociales (clase, género, edad,
etnia...) que, respondiendo a un determinado
contexto socioeconómico y político (que incluye,
entre otros ámbitos, el mercado de trabajo, las
políticas macroeconómicas y las políticas del estado
de bienestar), afectan a las desigualdades de salud.
(1)
Así pues, por un lado, los determinantes
sociales de la salud quieren explicar las causas
sociales de las causas biológicas de las
enfermedades. Y por otro lado, quieren explicar
cómo se distribuyen las enfermedades entre los
individuos y los grupos sociales. En otras palabras,
no es posible separar la investigación científica
sobre los determinantes sociales de la salud de un
propósito moral, que no es otro que saber qué tipo de
injusticias se producen en la adquisición de las
enfermedades y en su distribución entre la
población. La investigación sobre las causas sociales
de las causas naturales de las enfermedades no sólo
de los individuos; también hay un interés en desvelar
las injusticias sociales que subyacen a la aparición y
el desarrollo de las enfermedades. El objetivo
descriptivo de buscar una explicación causal acaba
coincidiendo con el objetivo normativo de valorar o
denunciar la fuente social (incluso política) de esa
causalidad.. Esto no significa que la metodología
científica empleada en la investigación vea alterada
la pretensión de verdad u objetividad en sus
resultados. La lógica interna de la investigación es
moralmente neutral, pero su propósito u objetivo son
claramente éticos. La investigación epidemiológica
sobre los determinantes sociales de la salud se
convierte así en una ciencia instrumental con un
propósito moral, y no simplemente en una ciencia
descriptiva independiente del ámbito de los valores.
El análisis científico de las causas (de las causas) de
las enfermedades tiene como finalidad no sólo la
mejor explicación de la aparición de las
enfermedades y su posible tratamiento, sino también
la mejor explicación de las injusticias sociales
relacionadas con la prevalencia de determinadas
enfermedades. Ambas finalidades están claramente
asociadas. (1)
Determinantes sociales de la salud y equidad
Otra importante consecuencia del estudio de
los determinantes sociales de la salud es que el
acceso a un sistema sanitario de calidad tiene un
poder explicativo bajo en relación con las
desigualdades sociales en salud. Tales desigualdades
obedecen sobre todo a factores sociales, que tienen
que ver con las diferencias de estatus y las
desigualdades materiales. Ésa es la conclusión a que
se llega tras incorporar los determinantes sociales de
la salud a los análisis epidemiológicos, conclusión
que trae consigo al menos dos efectos sobre la
equidad, entendida ésta como la eliminación de las
diferencias injustas en salud o, en términos más
operacionales, como la ausencia de disparidades
sistemáticas en salud entre grupos con diferentes
niveles de ventajas/desventajas ligadas al género, la
riqueza, el poder, la etnia, la edad, etcétera. El
primer efecto es que la relación entre los
determinantes sociales de la salud y la equidad se
vuelve muy estrecha, y el segundo es que el impacto
de los determinantes sociales de la salud debería
redefinir los objetivos de la misma equidad.
3
 Aunque sigue siendo cierto que la equidad
en el acceso al sistema sanitario de calidad es un
requisito de la justicia social, la verdadera equidad
en salud no se logra sola ni principalmente con el
acceso universal a los servicios sanitarios de calidad,
sino sobre todo con una redistribución justa de los
determinantes sociales de la salud. Además de los
medios materiales de subsistencia, los determinantes
sociales de la salud incluyen factores psicosociales,
como son el control y la autonomía sobre el trabajo y
la propia vida, el apoyo social (a través,
básicamente, de las redes sociales de la familia, los
amigos y los vecinos), y la ausencia de ansiedad y
estrés causados por la falta o la escasez de
reconocimiento social. Estos factores explican que
las sociedades con mayor desigualdad social sean
también aquellas con mayor desigualdad de salud.
En consecuencia, la mejor estrategia para reducir las
desigualdades de salud, es decir, para aumentar la
equidad en la salud de la población, se logra cuando
la exposición a la enfermedad es igual desde un
punto de vista social, y no sólo cuando se iguala el
acceso a los tratamientos médicos de calidad. (1)
Determinantes sociales de la salud y bioética
Otra consecuencia del impacto de los
determinantes sociales de la salud en la equidad
afecta a la redefinición de las prioridades de la
bioética. El origen de la bioética está estrechamente
ligado a la reivindicación del principio de autonomía
del enfermo. La tremenda conmoción que supuso el
descubrimiento de las atrocidades de la medicina
experimental nazi, y los casos judiciales que en los
años 1970 se produjeron en Estados Unidos sobre
peticiones de autonomía de los pacientes, llevaron al
replanteamiento de las bases de la ética médica y al
nacimiento de la bioética moderna como disciplina
académica. Hoy día, la bioética se enseña en todas
las facultades de medicina avanzadas y es parte de la
formación imprescindible y de calidad de los
profesionales de la sanidad. (1)
Esto no significa que resulte fácil identificar
a los responsables de la injusticia en la desigual
distribución de los determinantes sociales de la
salud, ni las políticas adecuadas para resolver o
reducir significativamente dicha injusticia. Pero ésa
es una más de las razones para sugerir que la
bioética, junto a la epidemiología y otras disciplinas
científicas enormemente afectadas por la irrupción
de los determinantes sociales de la salud, como la
economía de la salud, debe incluir el estudio de la
justicia entre sus prioridades para el siglo XXI. Si la
epidemiología tiene una base ética y un propósito
moral, a pesar de ser una ciencia, la bioética, en su
preocupación por la justicia social en relación con la
salud, necesita a su vez del conocimiento que aporta
la epidemiología. En otras palabras, si queremos
hacer buena epidemiología, social o de otro tipo, y si
queremos comprender en qué consiste la justicia
social, hay que situar las preocupaciones morales y
científicas por la salud humana en el centro de la
teoría y la práctica de la justicia social. Sin un
razonamiento que combine ética y ciencia no será
posible construir una teoría general de la salud que
tenga en cuenta todas las causas, niveles y
consecuencias de las enfermedades, y el tipo de
respuesta social que debería ofrecerse. Los
determinantes sociales de la salud ponen de
manifiesto que la filosofía y la medicina, la ética y la
epidemiología, están condenadas a trabajar juntas y a
entenderse bajo un objetivo compartido. (1)
La ética en el ámbito de la salud pública ha
tenido un menor desarrollo que la ética en el ámbito
asistencial, siendo diferentes tanto el objeto de
estudio (población o persona), como los aspectos
centrales de debate, por lo que son campos
diferenciados. Además, la ética en salud pública
tiene unas características particulares según
hablemos de investigación o servicios de salud
pública.
La ética de la salud pública incorpora la
bioética, filosofía política, derechos humanos y
legislación. Buena parte del debate ético en salud
pública se ha centrado en identificar cuando y
bajoquécondiciones están justificadas las
intervenciones paternalistas que limitan la
autonomía.
Las decisiones en salud pública son cada vez
más complejas, con múltiples intereses y puntos de
vista, incluso entre personas que comparten un afán
común por mejorar la salud de la población. Estas
controversias no siempre pueden resolverse
exclusivamente con el conocimiento científico o la
legislación, sino que necesitan ser debatidas desde la
perspectiva ética. (1)
Ética de la salud pública: la autonomía
4
Los nuevos problemas éticos de la epidemiología y
la salud pública, conviven con las cuestiones éticas
tradicionales de esas disciplinas, casi todas ligadas al
conflicto entre la libertad o autonomía de las
personas afectadas por las medidas de salud pública
que toman las autoridades y el beneficio colectivo
que las justifica, un ámbito más del viejo debate
entre la libertad individual y el interés colectivo.
Conviene recordar que los inicios de la bioética
están marcados por casos de salud pública. Los
experimentos de la Unidad 731 llevados a cabo por
el ejército japonés, probando armas químicas y
bacteriológicas en la población civil china en los
años previos a la Segunda Guerra Mundial, los
horrores de la medicina nazi que todos conocemos,
el experimento de la sífilis en la población
norteamericana de Tuskegee, destapado por un
periodista en 1972, en el que se negó a los sujetos
del experimento tratamientos conocidos y eficaces
para la enfermedad con el pretexto de que el valor
científico del estudio (y, a la postre, el beneficio de
la humanidad) lo justificaba, son los antecedentes
históricos del nacimiento de la bioética como
disciplina. Cabe recordar, también, que en 1974 el
Congreso de los EE.UU. promulgó la
NationalResearchAwardAct, y que la Comisión
Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos
en la Investigación Biomédica y del
Comportamiento elaboró una propuesta de
regulación titulada “Principios éticos para la
protección de los seres humanos en la
investigación”, más conocida como el Informe
Belmont, que consolidó los principios fundamentales
de la bioética: el de autonomía, el de beneficencia y
el de justicia. (5)
Muchos de los problemas sanitarios que
padecemos tienen una resolución comunitaria. Solo
hay que pensar en los nuevos desafíos que afectan la
salud de las poblaciones como las epidemias
infecciosas a escala global (gripe A, SARS,…), la
polución y los posibles desastres medioambientales,
o las consecuencias de los desarrollos
biotecnológicos también globales.
La ética de la salud pública enlaza
necesariamente la bioética con la ética global.
Algunas de las cuestiones y preguntas que afronta la
ética de la salud pública son las siguientes:
 Cuando se produce una epidemia infecciosa,
¿qué restricciones a la libertad individual
son legítimas y en qué grado?
 Cuando promocionamos los estilos de vida
saludables, ¿hasta dónde debe llegar la
intervención pública? Pensemos en las
políticas que impiden fumar en espacios
públicos, que obligan a usar el casco o el
cinturón en determinados vehículos.
 ¿Cuál debe ser la responsabilidad individual
en la propia salud? ¿Qué tipo de
paternalismo debe ejercer el estado?
 ¿Qué controles debe haber en la
investigación epidemiológica en países
pobres o con poblaciones vulnerables? A
menudo, el tercer mundo es el laboratorio de
ensayo de vacunas y tratamientos médicos.
 ¿Se debe prohibir o se debe regular, y cómo,
el turismo de trasplantes?
 ¿Cuáles son las obligaciones de los países en
las emergencias internacionales de salud
pública? Tenemos casos recientes como la
gripe A o el SARS.
 ¿Cómo garantizar la confidencialidad en los
biobancos genéticos?
 ¿Cómo lograr los consentimientos
informados en las poblaciones cuando las
intervenciones sanitarias son masivas o
indiscriminadas, algo habitual en salud
pública?
 ¿Qué prioridad debe haber entre gastar el
dinero en una asistencia sanitaria cara que
beneficia a pocos individuos o una mejora
en las condiciones de vida de una población
mayor?
 ¿Cuál deber ser la “buena conducta” de los
epidemiólogos? (2)
La mayor parte de los dilemas éticos de la salud
pública que se plantean tienen que ver con:
1) las razones que tenemos para que los estados
restrinjan las libertades individuales en nombre de la
salud de la población,
2) la atribución de responsabilidad sobre la salud
individual,
3) el nivel de riesgo que consideramos socialmente
aceptable, es decir, qué alcance debe tener el
“principio de precaución”,
4) el mejor modo de respetar el consentimiento
informado en la investigación en salud pública
cuando este es imposible de obtener, y
5) la explotación de las poblaciones vulnerables,
sobre todo en los países pobres.(5)
5
Ética de la salud pública: la justicia
En 2008 la Organización Mundial de la Salud se
apresuró a recomendar que la mejor política de salud
pública que se puede hacer consiste en redistribuir
igualitariamente los determinantes sociales de la
salud, que son los responsables principales de la
mala salud de las poblaciones y de las iniquidades en
salud, es decir, de las desigualdades injustas de
salud, como por ejemplo las desigualdades en la
esperanza de vida en función del territorio o el grupo
social, o la prevalencia de determinadas
enfermedades también en función de factores
sociales, como por ejemplo la clase social, las
condiciones laborales, la distribución de la riqueza,
las políticas públicas (no únicamente las sanitarias) o
la misma estructura política de una comunidad
(Wilkinson, 2005; Kawachi y Kennedy, 2006;
Rodríguez y Urbanos, 2008). (5)
Pues bien, la aparición de los DSS genera
unos problemas éticos nuevos que hay que estudiar a
fondo. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:
1) Los relacionados con la igualdad de trato y la
igualdad de oportunidades, puesto que el
conocimiento sobre las causas sociales (a menudo
evitables) de las enfermedades va ligado a la
posibilidad de reducir las desigualdades injustas de
salud. Esto significa que, junto a los principios éticos
tradicionales de la ética de la salud pública, como el
principio de no hacer daño (no-maleficencia o
harmprinciple - Upshur, 2002)), se tiene que poner
sobre la mesa el principio de solidaridad (Nuffield
Council of Bioethics 2011) en la distribución de los
DSS.
2) Por lo tanto, hay que establecer vínculos entre las
teorías de la justicia social y la desigualdad injusta
de salud. A partir de aquí, se abren varios
interrogantes particularmente estimulantes para un
filósofo moral y de la política. Por ejemplo, ¿hay
que buscar una igualación estricta de los estados de
salud (descontando la desigualdad natural y la
derivada de los estilos de vida voluntarios), a pesar
de que esto puede provocar una nivelación por abajo
(levellingdown) de la salud poblacional? ¿O hay que
priorizar a los que tienen peor salud? ¿o lograr un
nivel mínimo de buena salud para todo el mundo?
No siempre estos objetivos son compatibles entre sí.
Por ejemplo, reducir la contaminación mejora la
salud de los que tienen peor salud, pero puede
mejorar proporcionalmente todavía más la salud de
los que la tienen mejor, aumentando las
desigualdades entre ellos.
3) Hay que investigar la relación, habitualmente
imprecisa, entre la responsabilidad personal y la
social en la salud de los individuos. En la filosofía
política contemporánea, el igualitarismo de la suerte
hace hincapié en la cuestión de la responsabilidad
individual como factor clave a la hora de determinar
qué nos debemos unos a otros en materia de justicia.
Este es una cuestión que podemos aplicar claramente
a la responsabilidad por la salud. (5)
4) Hay que saber también si conviene comparar
individuos o grupos a la hora de Ética y salud
pública Evaluar las desigualdades de salud, o cómo
evitar las discriminaciones en las políticas de salud
pública (por ejemplo, en las políticas utilitaristas), o
cómo tenemos que valorar los riesgos para la salud
desde un punto de vista igualitario. Por ejemplo,
¿importa más la igualdad de resultados (en salud) o
la igualdad de oportunidades en la asunción de
riesgos para la salud? En el primer caso, impedimos
que una parte de la población pueda tener una salud
todavía mejor si esto comporta un aumento de la
desigualdad en salud. En el segundo caso, si los
riesgos son iguales para todos, respetamos la
igualdad de oportunidades a pesar de que pueda
aumentar la desigualdad en salud.
5) También hay que estudiar las relaciones entre la
epidemiología, la salud pública y la política. El
protagonismo creciente de las desigualdades injustas
de salud en la literatura científica sobre salud pública
y epidemiología, las cuestiones relativas a la
ideología cobran una gran relevancia en el campo de
la salud pública. Hay que reflexionar sobre las
cuestiones de valor subyacentes a la investigación
sobre los DSS para explicitarlas. Naturalmente,
existen otros aspectos políticos de la salud pública
ligados a la biopolítica, que ya hace tiempo que se
están estudiando entre nosotros. (5)
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