UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA MODULO DE
ENFERMERIA EN LA SALUD INFANTIL Y EL
ADOLESCENTE

PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA A

RECIEN NACIDO PRETERMINO DE 34SDG
DIAGNOSTICADA CON SINDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Elaboro: Valeria Juárez Viramontes

Profesor: Efrén Hernández Rojas

Grupo: 2555

1
INDICE

I.INTRODUCCIÓN……………………………………………………………..3
II.JUSTIFICACIÓN……………………………………………………………...3
II.OBJETIVOS…………………………………………………………………...3

III.MARCO TEÓRICO
III.I.ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO INFECTADO........……...4
III.II.CONCEPTO DE LA ENFERMEDADED.………………………..……….5
III.III.CLASIFICACIÓN…………………………………………………………5
III.IV.CUADRO CLINICO ………………………………………………….....6
III.V. DIAGNÓSTICO …………………………….………………….………..7
III.VI. TRATAMIENTO. …………………………………………………………7

IV.VALORACIÓN
IV.I.FICHA DE
IDENTIFICACIÓN…………………………………………………………….9
IV.II.PRESENTACIÓN DE CASO…………………………………..………..9

V.DIAGNÓSTICO
V.I.JERARQUIZACIÓN DE LAS ALTERACIONES ENCONTRADAS……10
V.II.DIAGNÓSTICO NANDA..………………………………………..……10

VI.PLANEACIÓN, EJECUCIÓN,EVALUACIÓN..………………………..10-14

VII.CONCLUSIONES……………………………………………………….15

VIII.GLOSARIO… …………………………………………………………..15

IX.BIBLIOGRAFIA…………………………………………………………...18

INTRODUCCIÓN

2
En el siguiente trabajo desarrollaremos el proceso de enfermería el cual es el método mediante el cual se aplica este
sistema a la práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige
habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar.

El proceso de enfermería consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación. Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolución del problema en un intento por
definir las acciones de enfermería.

En el documento encontraremos mediante esta función desarrollado el caso de una paciente que da un enfoque en el
padecimiento de Sindrome de dificultad respiratoria; es preciso que el personal de enfermería conozca y aplique sus
conocimientos a favor del cuidado al paciente en forma integral. Para el logro de los objetivos del proceso de enfermería.

Encontraremos las formas en las que llegaremos a una planificación y un diagnóstico oportuno para la paciente. Control
alguno sobre las alteraciones que se darán a conocer así como darle solución a estas.

JUSTIFICACIÓN.

El trabajo es de suma importancia ya que en él se especificará el diagnóstico de una paciente con Síndrome de Dificultad
Respiratoria la patología respiratoria es la mayor causa de morbilidad en el período neonatal: afecta al 2-. 3% de los recién
nacidos y a más del 20% de los prematuros.

La orientación diagnóstica temprana es importante para instaurar medidas terapéuticas específicas (surfactante en la
enfermedad de membrana hialina, antibioterapia temprana en la infección pulmonar, etcétera).

OBJETIVOS

Generales: Contribuir los conocimientos sobre el cuidado y la atención de Síndrome de Dificultad Respiratoria
Implementar nuestros conocimientos previos y llevarlos a la práctica.

Específicos: Ayudar a nuestra paciente a tener una mejor salud, a que los padres o tutores conozcan todo sobre los
cuidados y la patología en la que se encuentra su recién nacida, y aliviar todos los signos y síntomas llevando un control
adecuado.

MARCO TEÓRICO

El síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDRN) es más común en los bebés prematuros que nacen más de seis
semanas antes de la fecha de parto. Generalmente, se desarrolla dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento.

Los síntomas incluyen respiración rápida y poco profunda, y una retracción fuerte del pecho, debajo y en medio de las
costillas con cada respiración.

El tratamiento incluye medicamentos para mantener abiertos los pulmones, apoyo respiratorio y oxigenoterapia.

La enfermedad es causada principalmente por la falta de una

sustancia resbaladiza y protectora, llamada surfactante. Esta
sustancia ayuda a los pulmones a inflarse con aire e impide que
los alvéolos colapsen.

ANATOMÍA Y FISIOLOGIA

El desarrollo y el crecimiento del pulmón es una mezcla

notable de la interacción ambiental, genética y local. La
prematuridad y la ventilación mecánica al nacimiento aumentan

3
claramente el número de las células del músculo liso. La estructura y las proporciones de las vías aéreas y de los pulmones
del RN son diferentes a la del adulto, y la distensibilidad de la pared torácica relativamente mayor puede acentuar las
diferencias funcionales.

El SDR es la insuficiencia respiratoria secundaria a la asociación entre la deficiencia de factor tensoactivo pulmonar e
inmadurez pulmonar, el defecto básico es por producción deficiente de surfactante por los neumocitos tipo II; o por lesión
del pulmón lo que produce edema pulmonar con inactivación de esta sustancia tensoactiva.

Las reservas de lípidos en los RN con SDR son < 10 mg/kg comparado con los del RN de término 100 mg/kg. La función
principal del surfactante es disminuir la tensión en la superficie de los alveolos. Al momento de nacer, la primera
respiración necesita una elevada presión inspiratoria para distender los pulmones, en condiciones normales, son capaces
de retener hasta 40% de volumen de aire residual tras el primer ciclo respiratorio, de modo que en los ciclos subsiguientes,
será necesaria una presión inspiratoria menor. Si existe deficiencia de surfactante, los pulmones tenderán a colapsarse en
los ciclos sucesivos, lo que obliga al RN a efectuar un mayor trabajo respiratorio, tan intenso como la primera inspiración.

La rigidez de los pulmones atelectásicos se complica con la flexibilidad de la pared torácica, que se retrae al descender el
diafragma lo que lleva a una hipoxemia progresiva, si el colapso es masivo, se produce también insuficiencia ventilatoria
con hipercarbia, que se aumenta por la fatiga de los músculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis elevan la resistencia
vascular pulmonar que agrava aun más al RN.

Las alteraciones funcionales características de este síndrome son: disminución de la distensibilidad pulmonar y de la
capacidad residual funcional con alteración de la relación ventilación/perfusión (V/P). El resultado patológico es la
aparición de un exudado rico en fibrina y proteínas en el espacio alveolar lo que forma membranas hialinas las cuáles
constituyen una barrera para el intercambio gaseoso que provoca mayor disminución de la síntesis de surfactante y grave
alteración en intercambio gaseoso.

Diversas hormonas regulan la síntesis de surfactante como factores de crecimiento entre ellos el epidérmico, el cortisol, la
insulina, la prolactina y la tiroxina, el papel de los glucocorticoides es especialmente importante, ya que inducen la
formación de lípidos y apoproteínas del surfactante fetal.

CONCEPTO

Se define como SDR al cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria progresiva en el RNP secundaria a
deficiencia de factor tensoactivo pulmonar en ausencia de una malformación congénita (ejemplo; hipoplasia pulmonar,
hernia diafragmática), que en su curso natural puede iniciar tan pronto como al nacer o pocas horas después del mismo y
evolucionar en gravedad en los 2 primeros días de vida extrauterina, el cual, si no recibe tratamiento adecuado, puede
llevar a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria grave y contribuir con una significativa proporción de la morbilidad
y mortalidad inmediata y a largo plazo, además con un aumento considerable de los costos del cuidado intensivo neonatal.
Por tal motivo, varias intervenciones han sido y son utilizadas para estimular la maduración pulmonar fetal y de esta
manera reducir el riesgo de SDR en el RNP.

CLASIFICACIÓN

El síndrome de dificultad respiratoria aguda se divide en tres categorías: leve, moderado y grave. La categoría se
determina comparando el nivel de oxígeno en la sangre con la cantidad de oxígeno que se necesita para alcanzar ese nivel.

PARÁMETROS DE LA ESCALA DE SILVERMAN

La escala de Silverman es una escala que va del 0 al 10, donde a medida que la puntuación aumenta, la dificultad del
Recién Nacido al respirar aumenta también.
Mide cinco parámetros fácilmente evaluables, asignándole a cada uno una puntuación que va de 0 (signo clínico ausente)
a 2 (signo clínico presente).  Todas las variables para evaluar deben hacerse en menos de 30 segundos.

4
 Los parámetros clínicos que evaluar son los siguientes:
MOVIMIENTOS TORACOAMDOMINALES
Los movimientos toraco- abdominales van acompañados de una expansión torácica y abdominal durante la inspiración y
una depresión en la fase espiratoria, lo normal es que sea un movimiento rítmico y armónico, cuando esto sucede se
asigna una puntuación de 0.
Si el tórax permanece inmóvil y solo hay movimientos abdominales se asigna una puntuación de 1(respiración abdominal)
Si los movimientos toraco-abdominales no son armónicos y coherentes (el tórax se contrae mientras el abdomen se
distiende y viceversa) se asigna una puntuación de 2, es lo que se conoce como disociación torácico abdominal

TIRAJE INTERCOSTAL
Se debe a la presencia de unas arrugas o pliegues entre las costillas debido la intervención de los músculos intercostales
para ayudar a respirar, en condiciones normales estos músculos no intervienen.

Si no hay presencia de dichos pliegues durante la respiración se le asigna un 0. Cuando la dificultad respiratoria es leve, el
tiraje intercostal es apenas visible, aunque está presente. En estos casos se le asigna una puntuación de 1. Cuando el tiraje
intercostal está muy marcado y es fácilmente visible se la asigna un 2.

RETRACCIÓN XIFOIDEA
En condiciones normales esta estructura ósea no presenta movimiento alguno durante la respiración o es imperceptible, así
pues, la puntuación seria de 0. Si el apéndice se ve marcado levemente se le daría la puntuación de 1, y si el movimiento
es acentuado y muy marcado la puntuación seria de 2.

ALETEO NASAL
El aleteo nasal sucede cuando las fosas nasales tienen que abrirse más de lo normal porque no llega el suficiente aire a los
pulmones durante la inspiración. Cuando no existe dificultad respiratoria no debe de haber aleteo nasal y se puntúa con 0.

QUEJIDO RESPIRATORIO
Se trata de un sonido característico que se presenta cuando es expulsado el aire por una vía respiratoria estrecha. En
condiciones normales no debe presentarse, entonces la puntuación de 0. Si el quejido es audible con fonendoscopio
la puntuación es de 1. Si es audible sin ningún dispositivo tiene una puntuación de 2.

INTERPRETACION DE LA ESCALA DE SILVERMAN

La interpretación es muy sencilla:

 0 puntos: No hay dificultad respiratoria

 1 a 3 puntos: Dificultad respiratoria leve
 4 a 6 puntos: Dificultad respiratoria moderada

5
 7 a 10 puntos: Dificultad respiratoria severa

Según la puntuación y la severidad se decidirá la mejor opción terapéutica, que puede ir desde el apoyo con
oxigenoterapia la intubación u otros dispositivos ventilatorios.

CUADRO CLINICO

La dificultad respiratoria, se presenta al nacer o dentro de las primeras 4 a 6 horas de vida extrauterina, con la presencia de
incremento de la frecuencia respiratoria, para tratar de compensar la disminución en volumen corriente, aleteo nasal por
disminución de la resistencia de las vías aéreas superiores, quejido espiratorio como intento de producir una presión
positiva al final de la espiración al exhalar contra una glotis cerrada, retracciones porque el RN utiliza los músculos
accesorios de la respiración para ayudar a superar el aumento de la presión requerida y tratar de proporcionar un adecuado
volumen pulmonar y, cianosis secundaria a la alteración en oxigenación en la cual hay más de 5 g/dL de hemoglobina
desoxigenada. Se auscultan ruidos respiratorios disminuidos en ambos hemitórax. Con frecuencia hay alteraciones
hemodinámicas (llenado capilar prolongado e hipotensión arterial). La gravedad es mayor cuando se asocia con asfixia,
hipotermia y acidosis

DIAGNOSTICO

Prenatal

Laboratorio. La amniocentesis permite la evaluación de la madurez pulmonar a través de pruebas como la de relación
lecitina/esfingomielina (L/E) en líquido amniótico. Sí la relación L/E es 2:1 existe un riesgo bajo, si es menor de 1:1, el
riesgo de presentar SDR es alto.

Gasometría. La presencia de un pulmón con vías áreas relativamente bien perfundidas pero mal ventiladas resulta en una
alteración de la V/P con hipoxemia e hipercarbia, acompañadosde acidosis respiratoria y metabólica.

Radiografía de tórax. Radio opacidad acentuada, que es menos aparente

cuando el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, la presencia de
infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes características de vidrio
esmerilado que es el resultado de la visualización de bronquiolos terminales
distendidos y conductos alveolares secundarios a atelectasias alveolares
generalizadas y la presencia de broncograma aéreo que se extiende hasta las
porciones distales del pulmón.10 El SDR se clasifica en 4 grados
radiológicos:

• GRADO I: Infiltrado reticulogranular fino y homogéneo como vidrio

esmerilado
• GRADO II: Similar al anterior, pero más denso y con broncograma
aéreo más visible
• GRADO III: Opacificación alveolar difusa y confluente con menor
volumen pulmonar.
• GRADO IV: pulmón blanco. Ausencia casi total del aire en el parénquima
pulmonar, cuya densidad no se distingue de la silueta cardiaca.

TRATAMIENTO

A pesar de los avances actuales en el tratamiento perinatal del SDR, todavía

existen controversias en el mismo. Se presentan las Recomendaciones reportadas
en las Guías delConsenso Europeopara el tratamientodel SDR.6

6
Prevención. Es fundamental una adecuada atención prenatal para tratar de evitar la prematuridad

La administración traqueal de surfactante exógeno es el tratamiento mejor evaluado en el cuidado neonatal. Produce una
rápida mejoría de la oxigenación y de la función pulmonar, aumentando la CRF y la distensibilidad pulmonar, lo que
supone una disminución de las necesidades de O2 y del soporte ventilatorio, con menores tasas de enfisema intersticial y
neumotórax. Además, aumenta la supervivencia y la calidad de vida, dado que no se incrementan las alteraciones
neurológicas a largo plazo. El surfactante más utilizado es el natural, si bien se sigue investigando en los productos
sintéticos.

La administración de surfactante se puede realizar de modo profiláctico, en niños con riesgo de presentar SDR, o
terapéutico cuando presentan algún dato compatible con esta enfermedad pulmonar. La profilaxis se realiza en los más
inmaduros (menores de 27 semanas), con un alto riesgo de presentar un SDR grave y en los menores de 30 semanas que
precisen intubación en sala de partos.

La utilización de CPAP precoz puede disminuir las necesidades de ventilación mecánica. El tratamiento se realizará de
forma precoz en los que no se ha realizado profilaxis y presentan algún dato de SDR. Las técnicas de instilación traqueal
han sido estandarizadas según el tipo de preparado utilizado, aceptándose como tratamiento completo la aplicación de una
dosis inicial, seguida de un máximo de dos dosis adicionales, a las 6 - 12 horas desde la instilación de la primera, si el
paciente sigue intubado y precisa una FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) superior a 0,3.

La mayoría de los casos responden favorablemente al tratamiento, pero un 20% no lo hacen; en éstos hay que descartar la
presencia de otras alteraciones como la neumonía, hipoplasia, hipertensión pulmonar o, más raramente, de una cardiopatía
congénita. Su aplicación se puede realizar de forma lenta, sin retirar la ventilación y con un tubo endotraqueal de doble
luz.

OXIGENOTERAPIA.- Debe incrementarse la FiO2 para mantener la pO2 entre 50 y 60 mmHg, evitando cifras más
elevadas para disminuir el riesgo de lesión pulmonar y retinopatía de la prematuridad. Puede aplicarse mediante diversos
dispositivos (carpa, mascarilla o piezas nasales), pero será previamente humedecido y calentado.

ASISTENCIA RESPIRATORIA.- La CPAP puede aplicarse precozmente para evitar el colapso pulmonar, ya que
favorece la síntesis de surfactante y puede modificar el curso del SDR. También permite una extubación rápida después de
la instilación traqueal de surfactante, o después de un periodo prolongado de ventilación mecánica disminuye el fracaso de
la extubación. Se aplica de forma no invasiva mediante cánulas, preferentemente binasales.

Los ventiladores más empleados son los de flujo continuo, ciclados por tiempo y con límite de presión. Tienen
dispositivos que miden el flujo y que permiten sincronizar la ventilación espontánea del niño con los ciclos del ventilador,
de modo que se pueden ofrecer distintos tipos de ventilación, sincronizada, asistida/controlada, etc. Esto disminuye el
esfuerzo respiratorio del paciente, su nivel de agitación y mejora el acoplamiento al dispositivo mecánico, evitando
complicaciones graves como HIV y facilitando el ajuste de los parámetros a cada situación. También monitorizan el
volumen corriente, permitiendo un mejor control del ventilador y contribuyen a disminuir el riesgo de hipocarbia.

VALORACION

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: S.G.A EDAD: 21DÍAS SEXO: FEMENINO

7
DX: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA/ HIPERTENSIÓN PERSISTENTE DEL
R.N/SINDROME MULTISISTEMICO/HIPERGLUCEMIA EN MANEJO

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Se trata de Recien Nacido Pretermino Femenina de 34 SDG en su 1er día de VEU y EIH procedente de UTQ con los
siguientes antecedentes de importancia para su padecimiento actual, es hija de madre de 22 años de edad GESTA I con
bachillerato completo en unión libre, grupo sanguíneo A+ se refiere embarazo normo evolutivo aunque hace un mes
detectaron FC 110 lpm en un USG pero reportaron a la madre que era normal, se refiere detectar bradicardia fetal, por la
mañana en su UMF catalogando SFA motivo de envio a HGZ 194 en donde a su ingreso corrobora FC fetal variable de
entre 80 a 110 latidos por minuto, inician maniobras de rescate obstétricas (posición, soluciones IV y oxigeno) siendo
fallidas motivo por el cual se decide interrumpir el embarazo via cesarea urgente bajo BDP obteniendo RNPT femenino
con llanto irregular y cianosis generalizada al nacer, se recibe de manos del obstetra , se posiciona y aspira secresiones,
auscultan FC 100lpm continuo apoyo con FiO2 a flujo libre con lo que mantiene FC. 100lpm y llanto irregular con ligeras
pausas respiratorias califico APGAR 6/7 en tiempos convencionales, continuo estimulación con lo que regula esfuerzo
respiratorio pero sigue presentando tendencia a la bradicardia con freceuncias limítrofes de 100lpm, máxima 110lpm, se
continua estimulación y apoyo ventilatorio con CPAP nasal, SA a los 10 min de 3 con quejido respiratorio, tiraje
intercostal y aleteo nasal, mantiene FC limítrofes de 120lpm, re realiza somatometria PESO 2225 Talla 49. 34 SDG por
capurro hora de nacimiento 16:58hrs del día 12 de Abril del año en curso,, sin embargo no hay adecuada respuesta
presenta desaturaciones constantes por debajo de 80% hasta 58% por lo que se decide intubación orotraqueal efectiva
difícil acceso de la vía aérea, con PIP 20 PEEP5 CPM 80 FiO2 100% y se logra llevar hasta Saturacion entre 85%- 89%
subopt6imas aceptables, se canaliza vena periférica y se pasa carga cristaloide 10mlk a los 60 minutos de VEu y continua
apoyo en soluciones intravenosas a 65 ml/kg/día 5.0 paso 1 dosis de salbutamol y beclometasona por broncoespasmo
reciben placa rx datos compatibles SDR de probable HTA pulmonar. Se realiza cambio CET por una 3.5 se pasa bolo de
cristaloide y se inicia manejo con aminas, se coloca catéter venoso umbilical el cual se extrae 2cm por encontrarse en
hígado, por inestabilidad se decide ingreso a turno a NEONATOLOGÍA, se recibe paciente grave con desaturación del
hasta 50% acrocianotico, con lucha con el ventilador a pesar de sedación, palidez en tegumentos, parcialmente hidritado,
torax asincrónico con disparo del ventilador, campos pulmonares ventilados a la auscultación, sin fenómenos agregados,
se solicita control gasométrico, continua infusiones a minas paso carga de cristaloide, e inicio de buprenorfina, probable
requerimiento de 2da dosis de surfactante

DIAGNOSTICO

JERARQUIZACION DE LAS NECESIDADES AFECTADAS ENCONTRADAS.

Resumen de necesidades alteradas.

ALTERACION DIAGNOSTICO NANDA

1 RESPIRACION 00030 DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE GASES
00032 PATRÓN RESPIRATORIO
INEFICAZ
2 ALIMENTACION 00105 INTERRUPCIÓN DE LA
LACTANCIA MATERNA

3 ELIMINACION 00197
RIESGO DE MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL

8
4 MOVILIZACION 00085 DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FÍSICA
5 HIGIENE Y ESTADO DE LA 00045
PIEL INTEGRIDAD ALTERADA DE LA MUCOSA
ORAL
6 SEGURIDAD 00156
RIESGO DE SÍNDROME DE
MUERTE SÚBITA DEL
LACTANTE
7 TEMPERATURA 00008 TERMORREGULACIÓN
INEFICAZ

8 COMUNICACIÓN / RELACION NO APLICA

9 REPOSO Y SUEÑO NO APLICA
10 APRENDIZAJE NO APLICA
11 AUTORREALIZACION NO APLICA
12 VESTIRSE Y DESVESTIRSE NO APLICA
13 OCIO NO APLICA
14 CREENCIAS Y RELIGION NO APLICA

PLANEACION, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN.

1.- Problema a Respirar normalmente Etiqueta 00032 Patrón de respiración

resolver ineficaz
Dominio 4. Actividad /descanso Clase 4 Respuestas
cardiovasculares /
pulmonares
Definicion Inspiración y / o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
Diagnostico Patrón de respiración ineficaz m/p disminución de la saturación de
oxígeno SaO2: 80%, cianosis, periodos de apnea r/c síndrome de dificultad respiratoria
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Estado respiratorio: ventilación Aspiración de las vías aéreas Mediante la aspiración de las
PUNTUACION DIANA-040318 Manejo de la ventilación mecánica: secreciones se logra mantener la
Ruidos de percusión invasiva permeabilidad de la vía aérea para
MANTENER A-2 Monitorización de los signos vitales favorecer el intercambio gaseoso
AUMENTAR A-4 Monitorización respiratoria pulmonar y evitar complicaciones
Estado respiratorio: permeabilidad de Oxigenoterapia causadas por la acumulación de las
las vías respiratorias Fisioterapia torácica mismas.
PUNTUACIÓN DIANA- 041012 Vigilancia Los objetivos de la ventilación
Capacidad de eliminar secreciones mecánica (VM) son corregir la hipo
MANTENER A-3 ventilación, mejorar la oxigenación y
AUMENTAR A-5 el transporte de oxígeno, y disminuir
Adaptación del prematuro el trabajo respiratorio. Los cuidados
PUNTUACION DIANA- 011704 de enfermería que requiere un paciente
Saturación de oxígeno > 85% conectado a VM varían en función de
MANTENER A-3 su estado y del modo de ventilación
AUMENTAR A-5 empleada
EVALUACIÓN Se logró mantener un puntaje diana de 5 en la permeabilización de las vías
respiratorias mediante la aspiración de secreciones continua en apoyo
ventilatorio, de igual forma se mantiene la puntuación diana de saturación de
oxigeno mayor del 85% gracias al manejo de la ventilación, así como

9
 fisioterapia torácica.

2.- Problema a Comer y beber de forma Etiqueta 00105 INTERRUPCIÓN

resolver adecuada DE LA
LACTANCIA MATERNA
Dominio Dominio 2. Nutrición Clase Clase 1. Ingestión
Definicion Interrumpir la continuidad de la alimentación con leche de los senos, lo que puede
comprometer el éxito de la lactancia materna y / o el estado nutricional del bebé / niño.
Diagnostico Lactancia materna interrumpida m/p Incapacidad para coordinar la succión la deglución y
la respiración r/c prematuridad
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Adaptación del prematuro Cuidados del neonato Los bebés amamantados son menos
PUNTUACIÓN DIANA- 011703 Manejo del peso proclives a desarrollar problemas
Frecuencia respiratoria (30-60) Supresión de la lactancia médicos, como diabetes,
MANTENER A -2 Terapia nutricional hipercolesterolemia (colesterol alto),
AUMENTAR A-4 asma y alergias. La lactancia materna
Respuesta a la medicación también reduce las probabilidades de
PUNTUACIÓN DIANA- 230101 que un bebé desarrolle sobrepeso más
Efectos terapéuticos esperados adelante.
presentes El peso al nacer normal es crítico para
MANTENER A-3 la salud y el desarrollo futuro. Es un
AUMENTAR A-5 indicador, de las posibilidades de
supervivencia de un recién nacido, su
crecimiento, salud a largo plazo y
desarrollo psicosocial.
EVALUACIÓN Como resultados de la puntuación diana no se lograron concretar los objetivos
dado que la gravedad del neonato no lo permitieron, al igual que el
mantenimiento del apoyo ventilatorio.

3.- Problema a Eliminación normal de Etiqueta 00197 RIESGO DE

resolver desechos corporales MOTILIDAD
GASTROINTESTINAL
DISFUNCIONAL
Dominio 3. Eliminación e Clase 2. Función gastrointestinal
intercambio
Definición Susceptible a aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad
Peristáltica dentro del tracto gastrointestinal, lo que puede comprometer la salud.
Diagnostico Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c movilidad física deteriorada debido a
sedación
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Adaptación del prematuro Asesoramiento nutricional El estado nutricional juega un rol
PUNTUACIÓN DIANA- 011705 Control de infecciones importante en la prevención de
Termorregulación Identificación de riesgos complicaciones durante el periodo
Mantener a-2 Manejo de la medicación neonatal y en el seguimiento a largo
Aumentar a-5 Monitorización nutricional plazo. La nutrición adecuada de los
Estado nutricional: ingestión Protección contra las infecciones recién nacidos de muy baja edad
alimentaria y de líquidos Terapia nutricional gestacional es difícil de lograr, y sin
PUNTUACIÓN DIANA-100802 Vigilancia embargo, es crucial para su sobrevida
Ingestión alimentaria por sonda y evolución a largo plazo
Mantener a-3
Aumentar a-5

10
 EVALUACIÓN A resultado de las actividades de enfermería que se llevaron a cabo no se logró
mantener una termorregulación eficaz asi como aumentar la oxigenación del
neonato por lo cual no se llevo a cabo una alimentación por sonda, de esta
manera queda claro que se hidrata al paciente por medio de soluciones.

4.- Problema a Movilidad y posturas Etiqueta 00085 DETERIORO DE

resolver adecuadas LA
MOVILIDAD FÍSICA
Dominio 4. Actividad / descanso Clase 2. Actividad /
ejercicio
Definicion Limitación en el movimiento independiente y decidido del cuerpo o de
una o más extremidades.
Diagnostico Movilidad física deteriorada m/p ventilación mecánica invasiva r/c síndrome de dificultad
respiratoria
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Estado respiratorio Cambio de posición Cambios de posición en Recién
PUNTUACION DIANA- 041508 Cuidados de tracción/inmovilización Nacidos, un estímulo necesario para
Saturación de oxígeno Cuidados del paciente encamado su desarrollo
Mantener a-3 Enseñanza: ejercicio prescrito Disminuir la pérdida de calor al
Aumentar a- 5 reducir la superficie corporal expuesta.
Evitar lesiones cutáneas por presión.
Proporcionar descanso y comodidad.
Favorecer la estimulación táctil.
EVALUACIÓN Se logro mantener una saturación de oxigeno eficaz para asi lograr cambios de
posición sin afectar la ventilación mecánica, se logro aumentar a 5 la
puntuación diana.

5.- Problema a Mantener una higiene Etiqueta 00045

resolver corporal y buen estado de la Integridad alterada de la
piel mucosa oral
Dominio 11. Seguridad / protección Clase 2. Lesión física
Definicion Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad bucal y / u orofaringe.
Diagnostico Integridad alterada de la mucosa oral m/p Edema oral, lesión oral,palidez de la mucosa
oral r/c intubación orotraqueal
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Integridad tisular: piel y membranas Cuidados de las heridas La mucosa oral es una capa húmeda
mucosas Intubación y estabilización de la vía que protege a los dientes. Se sitúa en
PUNTUACIÓN DIANA- 110104 aérea la cara interna de las mejillas, el labio,
Hidratación Aspiración de las vías aéreas paladar blando y en la parte inferior de
Mantener a-2 Manejo de las vías aéreas artificiales la lengua. Sirve para proteger las
Aumentar a-5 Terapia de ejercicios: movilidad estructuras dentales. Forma parte del
110113 Integridad de la piel articular tracto digestivo y en ocasiones puede
Mantener a-2 sufrir patologías que debemos tener
Aumentar a-5 presentes.
110116 Lesiones de la mucosa
Mantener a-3
Aumentar a-5
EVALUACIÓN Se consigue lograr una buena hidratación para así aumentar la puntuación de
diana a 5 y lograr una integridad de la mucosa oral, así como el manejo de las
lesiones por turno para evitar que empeoren.

11
 6.- Problema a Evitar los peligros en el Etiqueta 00156 RIESGO DE
resolver entorno y evitar poner en SÍNDROME DE MUERTE
peligro a otros. SÚBITA DEL LACTANTE
Dominio 11. Seguridad / protección Clase 2. Lesión física
Definicion Lactante susceptible a una muerte imprevista.
Diagnostico Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante r/c atelectasia, extubación accidental,
displasia broncopulmonar, eventos de hipoxia, hemorragia intracraneana, neumonía
intrahospitalaria y neumotórax.
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
No existen resultados centrados en la Análisis de la situación sanitaria Algunos bebés nacen con problemas
mortalidad infantil Cuidados del lactante: prematuro que los hacen más propensos a morir a
Identificación de riesgos causa del síndrome de muerte infantil
Identificación de riesgos: familia con súbita . En muchos de estos bebés, la
recién nacido sección del cerebro que controla la
Regulación de la temperatura respiración y el despertar no se ha
Vigilancia desarrollado lo suficiente como para
Apoyo al cuidador principal funcionar correctamente.
Fomentar el rol parental
Manejo de la
inmunización/vacunación
Manejo de la tecnología
EVALUACIÓN Se llevan a cabo técnicas para mejorar la salud del paciente asi como evitar que
exista tal riesgo, se le orienta a la familia cuidados para horas de visita.

7.- Problema a Mantener la temperatura del Etiqueta 00008

resolver cuerpo en los rangos TERMORREGULACIÓN
normales INEFICAZ
Dominio 11. Seguridad / protección Clase 6. Termorregulación
Definición Fluctuación de temperatura entre hipotermia e hipertermia.
Diagnostico Termorregulación ineficaz m/p Aumento de la temperatura corporal
por encima del rango normal r/c deshidratación, sedacion
PLANEACIÓN EJECUCIÓN FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Termorregulación: recién nacido Baño Mantener al bebé, a una temperatura
PUNTUACIÓN DIANA-080015 Cuidados del lactante: prematuro que no sea ni muy fría ni muy caliente
Comodidad térmica referida Manejo ambiental le ayuda a conservar energía y
Mantener a-2 Manejo de líquidos reservarla. Esto es particularmente
Aumentar a-4 Monitorización de líquidos importante cuando los bebés están
Adaptación del prematuro Monitorización de los signos vitales enfermos o son prematuros.
PUNTUACIÓN DIANA-011705 Regulación de la temperatura
Termorregulación
Mantener a-3
Aumentar a-5
Control del riesgo: hipertermia
PUNTUACIÓN DIANA. 080015
Comodidad térmica referida
Mantener a-3
Aumentar a-5
EVALUACIÓN Mantener la termorregulación ayudara a que el neonato mejore su salud asi
como evitar la gravedad del diagnóstico de inicio, se le manejo la temperatura
con esto manteniendo la puntuación diana de cada planeación a 5.

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 CONCLUSIONES

Se concluye diciendo que en el enfoque holístico que se siguió en la aplicación de este proceso. se reflejan cambios e
innovaciones que se han producido en esta profesión, ya que el trabajo de Enfermería en los últimos años ha sido pieza
clave en el campo de acción, de la autonomía y de la responsabilidad de la enfermera de forma considerable, alcanzando
así la Enfermería un alto nivel de reconocimiento por la práctica diaria.

Definitivamente esta ciencia basada en un amplio sistema de teorías, se ve reflejada en el proceso como método para
sustentar la práctica diaria. Este método con su enfoque deliberativo exige la resolución de problemas basados en
habilidades cognitivas y técnicas para cubrir las necesidades o respuestas humanas de los pacientes.
Es importante mencionar el rol que juega la enfermera especialista en la atención de este tipo de paciente pediátrico
prematuro con patología de SDR, que requiere una atención específica y oportuna para disminuir los riesgos inmediatos
de morbi-mortalidad. La enfermera tiene un papel protagónico en la atención integral del niño en sus diferentes etapas y
por ende está preparada para la intervención holística de sus pacientes, porque ellos son el centro del cuidado y la razón
por la cual su etapa y ciclo vital en toda la edad pediátrica encomienda cualquier acción de Enfermería.

Por último, es sustancial señalar que lo anteriormente mencionado, no puede ser alcanzado únicamente por la actuación de
la enfermera, ya que se requiere de un gran equipo de trabajo, personal experto en el área y sobre todo que exista una
coordinación de todos para poder brindar esa atención especializada de manera humanista, proporcionada por el personal
de salud que espera, todo ser humano.

GLOSARIO

• Anemia: Recuento sanguíneo bajo o sangre "diluida" con bajos niveles de glóbulos rojos.
• Apnea: Interrupción de la respiración.
• Arterias: Vasos sanguíneos que transportan oxígeno a todas partes del cuerpo.
• Asfixia: Falta de oxígeno.
• Bebé prematuro: Un bebé nacido antes de las 37 semanas completas de embarazo.
• Bililuces: Luces fluorescentes azules empleadas para tratar la ictericia.
• Bilirrubina: Un producto de desecho amarillento que se forma cuando se descomponen los glóbulos rojos.
• Bradicardia: Ritmo cardiaco lento.
• Calentador radiante: Una cama abierta con un elemento calentador superior para mantener al bebé a una
temperatura caliente.
• Cánula nasal: Sonda de plástico suave que se coloca alrededor de la cabeza del bebé y debajo de la nariz, la cual
tiene aberturas (prolongaciones) que suministran oxígeno.
• Carpa de oxígeno: Una caja plástica transparente que se coloca sobre la cabeza del bebé y le suministra oxígeno.
• Catéter umbilical: Tubo delgado insertado en una arteria o vena del ombligo que se emplea para extraer sangre o
suministrar fluidos, medicamentos, nutrientes o sangre.
• Catéter: Un tubo de plástico delgado y pequeño a través del cual se administran fluidos o se extraen del cuerpo.
• Cianosis: Coloración azul o gris de la piel por falta de oxígeno.
• Citomegalovirus: Una infección virósica que, si la contrae la mujer embarazada, puede producir enfermedades
graves en el recién nacido e incluso incapacidades crónicas como retraso mental, pérdida de la audición y de la
vista.
• Conducto arterial persistente (PDA): Problema del corazón que se ve más comúnmente en bebés prematuros.
• C-PAP (presión positiva continua de las vías respiratorias): El aire se transmite a los pulmones del bebé mediante
tubos pequeños colocados en la nariz del bebé o bien mediante un tubo que se ha insertado en la tráquea. Los
tubos se conectan a un ventilador mecánico que ayuda al bebé a respirar, pero que no realiza el movimiento
mecánico de la respiración.
• Crioterapia: Congelación del tejido anormal para detener su crecimiento. Esta forma de tratamiento puede
emplearse en casos graves de retinopatía de los prematuros.

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• Defecto congénito: Una anormalidad de estructura, función o metabolismo del cuerpo (error innato de la
composición química del cuerpo) que está presente cuando nace el bebé y que produce impedimentos físicos o
mentales o bien que es mortal.
• Displasia broncopulmonar (BPD): Daño y tejido cicatricial de los pulmones que se manifiesta en algunos bebés
que fueron tratados con oxígeno y ventilación mecánica durante un período prolongado.
• Ecocardiograma: Una ecografía especializada que se emplea para estudiar el corazón.
• Enfermedad del factor Rh: Incompatibilidad de sangre entre la madre y el feto, la cual ocasiona la destrucción de
los glóbulos rojos fetales.
• Enterocolitis necrosante (NEC): Infección intestinal grave que afecta comúnmente a bebés prematuros.
• Espina bífida: Defecto congénito de la médula espinal que ocasiona varios grados de parálisis y problemas de
vejiga e intestinos. Puede recomponerse con cirugía durante el período neonatal (recién nacidos) para cerrar la
columna y evitar más daños a los nervios e infecciones. Sin embargo, la operación quirúrgica no puede invertir el
daño que ya se ha producido a los nervios.
• Estreptococo grupo B: Infección bacteriana que el bebé puede contraer cuando pasa por la vía del parto infectada,
la cual puede causar enfermedad grave. Pueden prevenirse muchos casos mediante la detección o tratamiento de
las mujeres infectadas con antibióticos durante el parto.
• Exanguinotransfusión: Un tipo especial de transfusión de sangre en la cual se retira parte de la sangre del bebé y
se sustituye con sangre de un donante. En ocasiones se emplea para tratar la ictericia grave.
• Fototerapia: Tratamiento para la ictericia según el cual se coloca al bebé bajo luces fluorescentes azules, a veces
llamadas "bililuces."Gases en sangre: Niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.
• Gastrosquisis: Defecto congénito que consta de un agujero en la pared abdominal a través del cual se produce la
protrusión de los órganos. Se corrige con una operación.
• Gastrostomía: Abertura creada quirúrgicamente en el estómago a través de la cual se alimenta al bebé.
• Hemorragia intraventricular (IVH): Sangrado en el cerebro que ocurre principalmente en bebés prematuros.
• Hernia diafragmática congénita: Defecto congénito que consta de una abertura en el diafragma, que es el músculo
importante que separa el pecho del abdomen. Los órganos abdominales, como el estómago y los intestinos,
pueden desplazarse por la abertura, entran al pecho y aprietan los pulmones interfiriendo con su desarrollo.
• Herpes simple: Virus que puede transmitirse sexualmente y que en algunos casos ocasiona lesiones genitales en
adultos infectados. El bebé puede infectarse cuando pasa por la vía del parto infectada y en ocasiones produce
enfermedades graves del recién nacido o problemas médicos futuros.
• Hiperglicemia: Niveles altos de azúcar en la sangre.
• Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (PPHN): Presión arterial alta en los pulmones, que puede
producir problemas de respiración y niveles menores de oxígeno en la sangre.
• Hipoglicemia: Niveles bajos de azúcar en la sangre.
• Ictericia: Coloración amarillenta de la piel y ojos debido a la acumulación en la sangre de un producto de desecho
llamado bilirrubina.
• Incompatibilidad ABO: Incompatibilidad de la sangre entre la madre y el feto que puede ocasionar la destrucción
de los glóbulos rojos fetales, ictericia y anemia.
• Incubadora: Caja plástica en la que se coloca a los bebés para mantenerlos a la temperatura adecuada y
protegerlos contra los gérmenes y el ruido.
• Insuficiencia cardiaca: Caso en el cual el corazón no puede bombear suficiente sangre para mantener el
funcionamiento del cuerpo.
• Intravenoso: A través de una vena.
• Monitor cardiopulmonar: Máquina que controla los ritmos cardiaco y respiratorio.
• Monitor de apnea: Máquina que detecta interrupciones de la respiración.
• Neonatólogo: Un pediatra con capacitación avanzada en la atención de recién nacidos enfermos.
• Neumotórax: Cuadro clínico en el que el aire de los pulmones del bebé se escapa al espacio que hay entre los
pulmones del bebé y la pared del pecho. Si bien las pérdidas pequeñas no causan problemas y no es preciso
tratarlas, las pérdidas grandes pueden ocasionar complicaciones graves como el colapso pulmonar que
posiblemente deba componerse con cirugía.
• NICU: Unidad neonatal (o recién nacidos) de cuidados intensivos.
• Oftalmólogo: Médico de ojos.
• Óxido nítrico: Un gas producido naturalmente por el cuerpo que puede suministrarse para contribuir a la
expansión de los vasos sanguíneos. Con frecuencia se emplea para tratar a los bebés con PPHN.

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 • Oxímetro de pulso: Dispositivo pequeño que emplea un sensor de luz para ayudar a determinar los niveles de
oxígeno en la sangre.
• Parálisis cerebral: Un cuadro clínico que afecta al control de movimiento y postura, que con frecuencia produce
problemas en la fuerza, flexibilidad o movimiento de los músculos.
• Prolongaciones nasales: Tubos pequeños de plástico que se colocan adentro o debajo de la nariz del bebé para el
suministro de oxígeno.
• Prueba de respuesta auditiva provocada del tronco encefálico: Evaluación de la audición para los recién nacidos.
• Resonancia magnética nuclear (MRI): Técnica de imagen que utiliza imanes poderosos y computadoras para crear
una imagen detallada del tejido.
• Restricción del crecimiento intrauterino (IUGR): Término que se usa para designar a los bebés que son más
pequeños de lo que deberían ser por su edad gestacional.
• Retina: Revestimiento de la parte posterior del ojo que transmite mensajes al cerebro.
• Retinopatía de los prematuros (ROP): Trastorno del ojo que se manifiesta principalmente en bebés muy
prematuros, el cual puede ocasionar pérdida de la vista o ceguera.
• Sala de recién nacidos de grado inferior o sala intermedia: Atención médica de nivel intermedio para bebés a
quienes se dio de alta de la NICU.
• Septicemia: Infección generalizada de la sangre que causa enfermedad en el bebé.
• Síndrome de aspiración de meconio: Problemas de respiración que resultan de la inhalación de meconio (materia
fecal del feto) durante el parto.
• Síndrome disneico (RDS): Problema grave respiratorio que se manifiesta principalmente en los bebés prematuros.
• Síndrome: Una combinación de señales y síntomas que, cuando se manifiestan todos juntos, conforman una
afección médica en particular.
• Surfactante: Sustancia similar al detergente que impide que los pequeños alvéolos de los pulmones sufran un
colapso.
• Taquicardia: Ritmo cardiaco rápido.
• Tomografía computada (CAT scan o CT o TAC): Técnica de imagen que produce imágenes precisas del tejido
mediante un haz delgado de radiación y el uso de computadoras.
• Toxoplasmosis: Una infección parasítica que, si la contrae una mujer embarazada, puede provocar enfermedades
graves en el recién nacido y discapacidades crónicas.
• Tubo endotraqueal: Una sonda pequeña de plástico que se inserta por la nariz o boca del bebé hasta la tráquea y
por lo general está conectada a un ventilador mecánico.
• Ultrasonido: Técnica de imágenes que emplea ondas de sonido para mostrar una imagen de los tejidos.
• Varicela: Enfermedad infantil común caracterizada por un sarpullido con comezón y fiebre. Si una mujer
embarazada contrae la varicela, puede ocasionar defectos congénitos o enfermedades graves en el recién nacido.
• Vena: Vaso sanguíneo que va al corazón.
• Ventilación de alta frecuencia: Formas especiales de ventilación mecánica, creadas para reducir las
complicaciones en los pulmones delicados.
• Ventilación mecánica: Uso de un ventilador mecánico para que el bebé muy enfermo pueda respirar mientras se
recuperan sus pulmones.
• Ventilador mecánico: Máquina de respiración mecánica, también llamada respirador.

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