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SURFACTANTE EXÓGENO Y SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN

RECIEN NACIDOS PREMATUROS

Andrea Elena Campos, Marcela Ogas, Susana Rammacciotti.

RESUMEN Ocurre casi exclusivamente en los recién nacidos


El surfactante es una sustancia que previene el prematuros y es causado por el déficit o
colapso de los sacos aéreos de los pulmones por disfunción del surfactante pulmonar.
disminución de la tensión superficial. El síndrome El surfactante es esencial para el correcto
de dificultad respiratoria (SDR) del recién nacido se
funcionamiento de la función pulmonar en recién
presenta en niños con pulmones inmaduros por lo
que a menudo se observa un déficit de esta
nacidos. (2)
sustancia. Existen evidencias sobre los beneficios de 2. SÍNDROME DE DIFICULTAD
la administración de surfactante exógeno en estos RESPIRATORIA
pacientes, disminuyendo la severidad del Síndrome El SDR puede definirse como un requerimiento de
de Dificultad Respiratoria e incrementando la una fracción inspirada de oxígeno (fiO2) superior
sobrevida de los mismos.
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema, a
de 30 % a las 24 hs de vida, combinado con
partir bases de datos en MEDLINE, ENBASE, opacidad retículo granular demostrada en la
registro Cochrane de ensayos clínicos controlados, radiografía de tórax a las 16 a 32 hs de vida.(1) Es
Investigaciones Pediátricas desde 1966 - 2005 y la causa más importante, por sí misma de
búsquedas manuales. mortalidad y morbilidad en niños prematuros.
Se presenta en recién nacidos prematuros
Palabras clave: surfactante pulmonar- dificultad (RNPT) tras el comienzo de la respiración.
respiratoria- prematuros Podemos considerar RNPT a todo aquel recién
nacido menor de 37 semanas de edad gestacional,
1.2.Indice
hasta el limite menor de viabilidad que se maneje
en cada centro perinatal, oscilando entre 24 –28
1.INTRODUCCION.................................. 01 semanas según los centros (3).
2.Síndrome de Dificultad Respiratoria 01 2.1.Incidencia
2.1.Incidencia................................... 01 Es muy difícil determinar la incidencia global de
2.2.Población de riesgo…………… 01 esta patología, ya que difiere ampliamente según
2.3.Anatomía patológica................. 02 la población estudiada; hay múltiples variables
2.4.Fisiopatologenia…………........ 02 que influyen sobre la frecuencia de la enfermedad.
2.5.Surfactante pulmonar……………. 02 (4) En general, se acepta que aproximadamente el
2.6.Cuadro clínico………………....... 02 10 % de los niños con una edad gestacional menor
2.7.Diagnóstico.............................. … 03
a 36 semanas padece SDR. La incidencia del SDR
2.8.Prevención. ………….. 03
2.9.Tratamiento. ….. 03
es inversamente proporcional a la edad
3.Surfactante Pulmonar Exógeno.............. 04 gestacional y al peso de nacimiento. Así, puede
4.DISCUSION........................................... 08 afectar entre 60% al 80 % a los niños con edad
5.BBIBLIOGRAFIA.................................. 09 gestacional inferior a 28 –29 semanas, entre 15 –
20 % entre 31 –36 semanas, y solo 5 –10 % en
recién nacido a término (3,5,6).
Servicio de Neonatología. Hospital Universitario de 2.2.Poblaciones de riesgo
Maternidad y Neonatología. Facultad de Ciencias El factor más importante asociado a SDR es la
Médicas. UNC prematurez, sin embargo, existen numerosos
Septiembre 2006. factores relacionados con la madre, con el
embarazo, o con ciertas sustancias que pueden
acelerar o retrasar la maduración pulmonar.
Los hijos de madres diabéticas (insulino-
1.INTRODUCCION dependientes o diabéticas gestacionales) se
El Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) o
relacionan con un riesgo mayor de padecer SDR.
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)
(2 ,7 )
constituye el trastorno pulmonar más frecuente de Se lo ha tratado de explicar por diferentes
las unidades de cuidados intensivos neonatales y
mecanismos: por la acción competitiva entre la
una de las patologías más importantes del periodo
insulina endógena del feto y los corticoides de las
neonatal.(1)
células a nivel del epitelio alveolar, o por la escasa El síndrome de dificultad respiratoria se debe a
disponibilidad en el pulmón de adecuados una deficiencia del surfactante S al nivel de la
depósitos de glucógeno, el elemento necesario interfase aire-líquido de la superficie alveolar lo
como sustrato en la formación de surfactante(1). que conduce a un colapso alveolar al final de la
De todos modos, el mecanismo de interacción espiración (3,9). Los alvéolos que primero se
entre la madurez pulmonar y la diabetes aún no colapsan son los de menor diámetro, ya que
está claro. requieren mayor presión para mantenerse abiertos
El SDR es mas frecuente en varones así como en (Ley de Laplace) (10,11). Como consecuencia el
niños de raza blanca, fenómeno que podría ser colapso alveolar disminuye la Capacidad Residual
explicado por otros factores que pudieran influir Funcional (CRF) y existen áreas de cortocircuito
en la maduración pulmonar (2,8). En recién intra pulmonar que conducen a hipoxemia e
nacidos de operación cesárea, sin trabajo de parto hipercapnia (disminución de la Pao2 y aumento de
previo, tienen más riesgo que en los nacidos por la Pa CO2 (12). La presión de la arteria pulmonar
parto vaginal. Esto se debe a que en el trabajo de disminuye lentamente y la sistémica se mantiene,
parto fisiológico se estimula la secreción por lo que se genera un cortocircuito de izquierda
endógena de corticoides que tienen acción a derecha por el ductus que altera aun más la
aceleradora de la maduración pulmonar (8). función pulmonar (2,12).
Cuando la cesárea programada se lleva acabo
antes del fin de la semana 39 de edad gestacional, 2.5.Surfactante Pulmonar
el riesgo de SDR aumenta significativamente (2) El Surfactante es una sustancia lipoproteica; una
Dentro de las condiciones maternas que afectan el mezcla de lípidos y proteínas compleja que
crecimiento del feto y que pueden reducir el tapizan la superficie interna de los alvéolos. Su
riesgo de SDR se cuentan la hipertensión arterial acción principal es la de disminuir la tensión
crónica, hipertensión del embarazo, superficial (TS) al nivel de la interfase aire-
desprendimiento subagudo y/o prematuro de la liquido. (10) De este modo previene la atelectasia
placenta, ruptura prematura de las membranas de los alvéolos al final de la expiración,
(más de 72 horas antes del parto), adicción a permitiendo una buena dilatación de la vía aérea
narcóticos, tabaquismo materno, uso de periférica. (1).
corticoides, entre otros. (2) Se describen dos vías de síntesis: la vía de
2.3.Anatomía Patológica trimetilación (inicial) y la más importante, la vía
El síndrome de dificultad respiratoria se de la CDP colina, la que completa su desarrollo
caracteriza por presentar atelectasia pulmonar alrededor de la semana 35 de gestación. (2)
masiva con congestión y edema pulmonar. En La síntesis se lleva a cabo en los neumocitos tipo
estudios histológicos se observan los espacios II a partir de las 16 semanas de gestación y se
aéreos periféricos colapsados; los bronquíolos acumula a nivel intracelular como Cuerpos
respiratorios proximales aparecen con aspecto lamelares. Por acción de las catecolaminas,
hiperdistendidos Existe un edema pulmonar AMPc, ATP y calcio, se elimina a nivel extra
evidente con capilares congestivos y espacios celular hacia la superficie alveolar como Mielina
linfáticos e intersticiales distendidos por líquido tubular (forma de almacenamiento extracelular del
(1) surfactante). (10)
La lesión epitelial comienza a los 30 minutos de El Surfactante pulmonar está compuesto
iniciada la respiración y las membranas hialinas, fundamentalmente por fofosfolípidos (80-90%) y
formada por los productos contenidos en los proteínas (10%) (10)
exudados del plasma y asociados a los capilares Los principales fospolípidos están representados
dañados, aparecen en las tres horas siguientes al por Dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) y con
nacimiento. En los animales de experimentación menorcantidad,fosfatidilglicerol
que reciben surfactante exógeno al nacer, puede (PG),fosfatidiletanolamina y fosfatidilinositol.
faltar por completo las lesiones bronquiales y la También contiene lípidos neutros.(6)
extravasación de proteínas tiende a ser mucho Las proteínas, por su parte, son muy útiles para la
menor (2) absorción y distribución del surfactante en las
Estos hallazgos llevaron la conclusión que las distintas fases y subfases alveolares. La superficie
lesiones bronquiales son secundarias a la alveolar es una zona donde coinciden los gases
atelectasia de los espacios aéreos terminales y a la provenientes de la atmósfera con las moléculas de
hiperdistencion lesivas de las vías aéreas más agua que tapizan la superficie alveolar.
proximales (2) Las proteínas son de tipo SP tipo A, B, C, D cada
una con distintas funciones. (2)
2.4.Fisiopatogenia
SP A: Es la de mayor peso molecular, participa en media de la vía aérea) y disminución de los
la constitución de la mielina tubular, en el requerimientos de oxigeno FiO2. (23)
reciclado del surfactante y tiene un rol La homogeneización de la ventilación
antiinfeccioso al activar a los macrófagos pulmonar es uno de los efectos más
alveolares. importantes del SÉ así como el aumento del
SP B: Mejora la absorción de fosfolipidos, tiene volumen pulmonar lo que se evidencia a nivel
un rol preponderantemente en la disminución de radiològico. El SDR se caracteriza por la
la tensión superficial durante la compresión ventilación no homogénea, así los alvéolos
dinámica y participa junto con SP A en la deficitarios en S tienen distintos diámetros
formación de la mielina tubular. alveolares, al administrara surfactante el
SP C: Se encuentra en gran cantidad en los calibre alveolar se vuelve uniforme, lo que
cuerpos lamelares. Facilita la distribución de los optimiza la ventilación.
fosfolipidos Aunque no tiene tanto poder para El pulmón con déficit de S se resiste a la
disminuir la tensión superficial como la SP B expansión por la gran tensión superficial.
también se encuentra en la composición de los Al administrar surfactante la TS (Tensión
surfactantes exógenos. superficial) disminuye permitiendo la
SP D: Se sinteriza en los neumocitos tipo 2 y expansión pulmonar.
también en las células del epitelio bronquial. Se El surfactante estabiliza el alvéolo,
asemeja a la SP A en su escasa capacidad para permitiendo al final de la expansión se
disminuir la tensión superficial su función aún no revierta el colapso alveolar que es el principal
esta completamente dilucidada. (6,12,13) efecto del déficit de surfactante. La Capacidad
Las principales funciones del surfactante son: residual funcional y la Compliance Dinamica
1.Disminuir la tensión superficial para mejoran pero tardiamente (15,16, 17).
conservar el volumen pulmonar al final de
la espiración y evitar el colapso. 2.6.Cuadro clínico:
2.Mantener la superficie alveolar sin líquido. En la mayoría de los casos las manifestaciones
(12,14) clínicas comienzan desde el nacimiento, o dentro
de las primeras horas de vida. El momento de
Los efectos clínicos y en la mecánica pulmonar inicio se relaciona con la severidad del cuadro, la
luego de la administración de surfactante se edad gestacional y el peso de nacimiento. (1)
enumeran a continuación: El cuadro clínico clásico se presenta con
taquipnea, esfuerzo respiratorio, retracción
-Aumento de la Pao2 (presión arterial de oxigeno) intercostal, depresión xifoidea (con respiración en
-Disminución de la MAP (presión media de la vía balancín) aleteo nasal y quejido espiratorio. Este
aérea) último, si bien no es patognomónico del SDR, es
-Disminución de la FIO2 (fracción inspirada de característico (1,16,17). Representa un mecanismo
oxigeno) compensatorio para aumentar la presión
-Homogeneización de la ventilación espiratoria final y retrasar el flujo espiratorio,
-Aumento de la presión de apertura logrando con ello disminuir el colapso alveolar.
-Aumento del volumen pulmonar Puede ser continuo o intermitente y su intensidad
-Estabilización del final de la espiración es variable desde audible sin estetoscopio o solo al
-Aumento de CRF (capacidad residual pulmonar) auscultar el tórax.
-Aumento de la compliance (capacidad de El recién nacido con SDR casi siempre es
distensibilidad) (10). prematuro y presenta cianosis respirando aire
ambiental su demanda de oxigeno puede ser tan
El aumento de la oxigenación es la primera alta como 100% y va disminuyendo lentamente.
respuesta objetibable, dentro de los primeros (7)
minutos luego de la administración del El 10% de la mortalidad ocurre en la fase aguda
SURFACTANTE EXOGENO (SE). Es más de la enfermedad. Algunos trabajos refieren a la
precoz al emplear SE naturales que sintéticos, muerte que se atribuye al SDR como aquella que
pero esta diferencia no demostró beneficios ocurre como resultado de una falla respiratoria en
clínicos a largo plazo. los primeros 14 días de vida excluyendo otras
La disminución de los parámetros del causa de falla respiratoria distintas a SDR
respirador ocurre en las horas de la Aproximadamente el 20 % de los sobrevivientes
administración del surfactante. Se expresa RNPT con SDR experimentan displasia bronco
como la disminución de la MAP (Presión pulmonar como complicación a largo plazo. (18)
2.7.Diagnostico: Corresponde a una ENH moderada, con un cuadro
-Prenatal: clínico más severo y de evolución más
Antes del nacimiento es posible cuantificar el prolongada. El moteado granular es bien difuso y
Surfactante pulmonar en liquido amniótico (LA) el bronco grama aéreo más nítido. La silueta
ya que él liquido pulmonar se vierte en la cavidad cardiaca tiene bordes borrosos y la aireación
amniótica. El hecho de poder determinar el grado pulmonar esta disminuida, dando la imagen de
de maduración pulmonar estudiando el líquido pulmón pequeño.
amniótico, ha constituido uno de los avances más Grado III:
importantes de la Perinatología. Gluck y col, en Se observa en EMH grave El moteado es tan
1971, publicaron sus investigaciones sobre la intenso que da una opacidad general o muy
relación L/E índice Lecitina /Esfingomielina intensa en todo el pulmón. El bronco grama es
como un medio para determinar precisar el grado bien nítido y no permite distinguir la silueta
de madurez pulmonar fetal. Esta ultima no varia cardiaca, ya que sus límites se confunden con la
luego de la semana 32, por lo que el aumento del opacidad del pulmón.
índice expresa un aumento de la fosfatidilcolina, 2.8.Prevención:
que es el principal componente del surfactante. La mejor forma de evitarla es la prevención del
Se mide Lecitina, FC, y el cociente L/E. Según los parto prematuro. (7)
trabajos de Gluck, luego comprobados por otros A partir de la posibilidad de predecir el riesgo de
autores la relación lecitina /esfingomielina mayor EMH con la valoración antenatal del LA, se puede
de 2 indica maduración pulmonar. En el embarazo realizar la maduración pulmonar fetal (24 a 34
normal la relación L/E es de 1 a las 32 semanas y semanas de edad gestacional) con Betametasona
de 2 a las 35 semanas. (2 dosis de 12 mgs cada 24 Hs) o Dexametasona
En el SDR tiene una incidencia de solo 0,5 %con (4 dosis de 6 mgs cada 12 horas)
cociente de L/E de 2(dos) o más y es de 100% Está contraindicado este procedimiento en la
cuando es de 1(uno) o menor. (7) También se corioamnionitis franca. (17,5)
mide el cociente L/E en liquido traqueal en el 2.9.Tratamiento:
recién nacido con valor de referencia igual a •Reanimación
3(tres). •Adecuada expansión pulmonar luego del
Una prueba rápida y practica para evaluar la nacimiento para mejorar la secreción
maduración pulmonar es el test de Clements que del surfactante, por eso muchos
se realiza mezclando liquido amniótico con autores recomiendan intubar a RN de
alcohol al 95 % en proporciones variables, el test 1000grs.
es positivo cuando aparecen burbujas en el borde •Administración de S exógeno (precoz,
del tubo y la posibilidad de inmadurez es remota preventivo, tratamiento)
no así un test negativo que no descarta la madurez •Adecuado manejo de la temperatura
pulmonar (puede ser negativo y el pulmón estar •Control de gases en san sangre
maduro). (7) •Oxigenoterapia
-Clínico •ARM (asistencia mecánica respiratoria)
-Laboratorio (medio interno, gasometría: Pco2,
•Restricción de líquidos y manejo de
PO2, PH, bicarbonato.) (7)
electrolitos
-Radiológico El aspecto radiológico de los
•Protocolo de mínima estimulación
pacientes con EMH es bastante característico
y es un punto importante en él diagnostico. •Manejo de la TA (tensión arterial),
Las imágenes radiológicas pueden tener una inotrópicos (Dopamina).
amplia variedad según la intensidad del •PPC (presión positiva continua) en la vía
cuadro clínico. aérea (nasal, endotraqueal)
Esquemáticamente se divide en 3 grados: •Tratamiento del ductus.
(Clasificación radiológica)
Grado I: 3. SURFACTANTE EXÓGENO
Corresponde a una EMH con curso clínico leve. El surfactante exógeno es el producto de un
Se observa un reticulado granular o esmerilado no desafío científico que comenzó en 1929 cuando
intenso, el brocograma, si bien esta presente no es Von Neegard describe el rol de la tensión
muy nítido y la silueta cardiaca tiene limites bien superficial.
demarcados. La aireación pulmonar esta A mediados de la década de 1950, Clements
levemente comprometida. sugiere que debe existir una sustancia en los
pulmones sanos que disminuya la tensión
Grado II: superficial. En 1956 Clements aísla por primera
vez esta sustancia el SURFACTANTE nacidos con riesgo para prevenir el futuro
PULMONAR y en 1959 Avery y Mead publican desarrollo de SDR. (7)
la evidencia de que los RN que fallecen por SDR Los surfactantes naturales pueden ser homólogos
tienen déficit de surfactante. (10,12) o heteròlogos según sean de origen humano o no
Los primeros intentos de utilización de surfactante (bovinos o bovino modificado, o porcinos). El
sintético ocurrieron en 1960. (15) extracto de surfactante natural modificado esta
Los investigadores utilizaron dipalmitoil- suplementado con fosfolipidos u otras materias
fosfatidilcolina (DPPC) aerosolizado en niños con activas en la interfase aire – liquido mientras que
SDR establecido. el extracto de surfactante natural no modificado
Estos investigadores no pudieron demostrar contiene solo los componentes que permanecen
ningún efecto beneficioso con la terapéutica. Los luego del proceso de extracción del contenido de
pobres resultados fueron en parte a un incompleto proteínas que en los surfactante exógenos es del 1
entendimiento de los constituyentes del % y ninguno contiene la proteína SP A.
surfactante, los preparados utilizados solo Surfactantes sintéticos han sido desarrollados y
contenían fosfatidilcolina saturada que reduce la pueden ser usados en recién nacidos prematuros
tensión superficial hasta niveles bajos pero de (antes de las 34 semanas) los cuales tienen riesgo
forma muy lenta, las dosis fueron pequeñas y a desarrollar SDR.(23,24)
como método de administración se utilizó la Actualmente existen en EEUU varios tipos
nebulizacion y no se ha demostrado que sea distintos de surfactante:
efectivo.(18) 1.Extracto lipidico de pulmón bovino
El primer modelo animal exitoso del uso de la pulverizado enriquecido con lípidos
terapéutica de reemplazo con surfactante fue sintéticos (Survanta)
realizado por Enhorning y colaboradores en 1972 2.Extracto lipidico de lavado pulmonar
ellos utilizaron extracto de surfactante natural bovino (Infasurf)
obtenido de lavado pulmonar de conejos maduros 3.Mezcla de lípidos sintéticos (Exosurf)
directamente introducido dentro de la traquea de contiene solo el fosfolipido DPPC (85 %)
conejos inmaduros (7,18). y sustituye la necesidad de los otros
Fue notada la mejoría de la compliance pulmonar fosfolipidos y proteínas mediante el
y de la expansión alveolar. Estos modelos agregado de dos componentes: *Alcohol
animales llevaron a la amplia diseminación de (hexadecanol al 9% y * Detergente
trials con surfactante en recién nacidos. (7,18) (tiloxapol al 6%).
Mas tarde en 1974 estos autores demostraron que Los dos surfactantes bovinos contienen SP-B y
es posible reconstruir la película de surfactante en SP-C pero no PS-A, el surfactante sintético no
los espacios aéreos terminales pulmonares contiene proteínas. (7,17)
depositando la sustancia en la traquea. En Europa existen, además, otros derivados:
En 1972 Clements describe la importancia de las 1.Extracto lipidico de pulmón porcino
proteínas en la composición del surfactante pulverizado enriquecido por
humano y luego Adams y Fujiwara publican el cromatografía
primer ensayo clínico exitoso del empleo de SE en 2.Extracto lipidico de lavado de pulmón
estudios clínicos humanos en Japón estos autores bovino
prepararon surfactante exógeno a partir de un 3.Otro surfactante sintético.
extracto lipidico de pulmón bovino que En nuestro medio los más usados son:
enriquecieron con fosfatidilcolina saturada y otros Exosurf (Sintético), Survanta (Natural
lípidos y con una sola aplicación en el extremo de Modificado), Natsurf (Natural), Baby Fact B
la traquea mejoraron la oxigenación en 10 (Natural Modificado), Alveofact (Natural)
prematuros con SDR. Tras esta aplicación fueron (17,7).
muchos los ensayos clínicos que se realizaron y Método de administración del surfactante:
casi todos indican que el tratamiento sustitutivo El surfactante exógeno se administra por
con surfactante es un hito esperanzador. instilación directa dentro de la traquea, bien con
Es la droga creada para RN que fue más estudiada una sonda que se introduce hasta el extremo distal
y es sin duda el mayor avance terapéutico o mediante un adaptador en el extremo proximal.
neonatal desde la introducción del CPAP. (Presión (23).La administración puede complicarse con una
Positiva Continua en la vía Aérea) (7,17) desaturación de oxigeno arterial, una obstrucción
Tipos de surfactante exógeno de la vía aérea y perdida del movimiento de la
Una variedad de surfactantes naturales y sintéticos pared del tórax o por el reflujo del surfactante
son utilizados en el tratamiento del SDR en recién hacia la faringe.(4).
Estos problemas pueden solucionarse fácilmente Extractos de surfactante natural y sintéticos
con la disminución de la velocidad de instilación y demostraron ser efectivos en la prevención y
aumento de la presión inspiratoria durante un tratamiento del SDR y se han vuelto ampliamente
corto periodo así como la concentración de disponibles para el uso.
oxigeno inspirado puede ser necesario que sea Aunque ensayos clínicos han demostrado que
aumentada. El uso del catéter obliga a retirar al ambos preparados (surfactante natural y sintético)
lactante del respirador y ventilarlo con bolsa. Se son efectivos, la comparación con modelos
ha demostrado que no importa si el surfactante se animales sugiere que puede ser mayor la eficacia
administra con catéter o a través de un portal de los productos naturales, debido al contenido
unido al extremo proximal, aunque este ultimo proteico del surfactante natural.(18) Estudios
método se asocia a menor de saturación de comparativos han demostrado una gran mejoría
oxigeno y más reflujo del surfactante hacia la precoz en el requerimiento del apoyo ventilatorio,
sonda endotraqueal. (9, 19, 20, 21,22). menor incidencia de neumotórax y disminución de
Número e Intervalo y Fracción de dosis: la mortalidad con el uso de los naturales. El
El tratamiento sustitutivo con surfactante debe surfactante sintético reduce el riesgo de distres
administrase en condiciones de ventilación respiratorio, neumotórax (aire en la cavidad
mecánica y PEEP adecuada para garantizar su pulmonar) y muerte. (23)
distribución y la dosis debe ser de 75 a 100 mg Se ha demostrado en grandes estudios controlados
por kilo de peso. Se demostró que la dosis debe que la eficacia de estos surfactante es similar
ser lo bastante alta como para compensar la Aunque su potencia tensioactiva es menor en los
destrucción de los macrófagos y la inhibición por surfactantes sintéticos, han demostrado ser
las proteínas plasmáticas. Se demostró que 60 mg eficaces para el tratamiento de pacientes con
por kilo de surfactante bovino no producen EMH. Estos preparados reducen la mortalidad de
buenos resultados (39). También se demostró que los lactantes prematuros (24)
los resultados con 100mgs por kilo son tan buenos Extensos ensayos clínicos así como revisiones
como con 200 mg por kilo. (2)El efecto del sistemáticas evidenciaron una pequeña pero
surfactante es a menudo de corta duración significativa diferencia a favor de los productos
probablemente debido a su inhibición por las naturales, sobre todo en su rapidez de acción.
proteínas plasmáticas del liquido pulmonar por lo Probablemente por la presencia de alguna proteína
tanto las dosis múltiples son más efectivas que las especifica del surfactante natural responsable de la
dosis únicas (32)Sin embargo no se ha establecido diferencia. No se encontraron efectos nocivos en
él numero de dosis óptima.(12) el uso de surfactantes naturales, por lo que con las
Parece razonable concluir que el número de dosis evidencias actuales estos parecen ser la mejor
en la terapéutica es de 2 a 3 dosis .En el rescate elección de tratamiento.
en cambio, en varios estudios pude verse que el Las preparaciones de surfactante son ampliamente
uso de 2 o más dosis de surfactante sintético no usadas y han acreditado que mejoran la
ofrece beneficios adicionales. (32) mortalidad infantil total. Demostraron además
Tampoco hay consenso para determinar el tendencia a la sobreviva sin bronco displasia
intervalo entre las dosis. En la mayoría de los pulmonar un incremento en el riesgo de la
trabajos tanto con surfactante sintético como de hemorragia intra ventricular se evidencia con el
mamíferos, se usaron intervalos de 12 horas pero bajo grado de hemorragia. La revisión que
el intervalo de 6 horas fue también utilizado. evalúan estudios controlados randomizados que
En un estudio con Exosurf en el que se comparan la administración de extracto de
compararon 2 dosis, administradas con un surfactante natural y sintético en recién nacidos
intervalo de 12 horas, con 4 dosis, administradas a prematuros con riesgo de desarrollar SDR y
intervalos más cortos como en los estudios con muestra que el uso de surfactante natural mas que
Survanta, no se encontraron diferencias En el sintético resulta en una significativa reducción
general se administran con un intervalo de 6 a 12 del riesgo de neumotórax, mortalidad, hemorragia
horas(7). Tampoco hay consenso en dividir la intra ventricular sobre todo las de mayor grado
dosis en 2 o 4 facciones. Suele hacerse una (grado 2 y 3) y displasia bronco pulmonar.
aspiración de la traquea antes de la administración Administración del surfactante:
del surfactante y no se la repite hasta pasadas 2 a La función fisiológica del surfactante incluye la
3 horas luego de la administración, para evitar su habilidad para disminuir la tensión superficial así
extracción, en la actualidad aunque no esta como la rápida absorción, disminución, formar
comprobado, esta en discusión. una capa en condiciones dinámicas asociado a con
Ventajas y desventajas del Surfactante natural el ciclo respiratorio (10).
y sintético:
La terapéutica con surfactante exógeno mejora la semanas y peso menores de 1500 gramos
oxigenación, incrementa el volumen pulmonar y probablemente debido a la mayor incidencia de
puede atenuar la injuria pulmonar asociada con la déficit de surfactante en estas poblaciones. (18,26)
asistencia mecánica respiratoria ARM y la Un trabajos multicentrico randomizado que
oxigenoterapia suplementaria. (13,23) comparan el uso de surfactante precoz versus
Existen estrategias diferentes para el momento de tratamiento luego de la ventilación con presión
la administración de surfactante: positiva que recomiendan la estrategia de la
•Profiláctica: es en la sala de partos en la terapéutica con surfactante en alícuotas luego de
mesa de reanimación, se realiza la la ventilación en recién nacidos prematuros ya que
intubacion y se administra en bolo la la sobrevida fue similar entre la administración en
dosis de SE que corresponde según el alícuotas de surfactante inmediata después del
peso estimado. nacimiento y la postventilacion en recién nacidos
La precocidad de la administración radica prematuros nacidos antes de las 29 semanas de
en la posibilidad de beneficiar la edad gestacional La administración intratraqueal
distribución del SE en los pulmones profiláctica de extracto de surfactante natural en
llenos de liquido como ocurre antes de recién nacidos pretérmino con riesgo de
iniciadas las respiraciones en los primeros desarrollar SDR mejora la oxigenación(mejorando
minutos de vida en todos los recién la diferencia alveolo arteriolar de oxigeno) y la
nacidos. ventilación (disminuyendo la presión media de la
•Precoz: ocurre después de las primeras vía aérea, mejorando el índice de eficiencia
respiraciones, habiendo sido el recién ventilatoria) durante las primeras 48 a 72 horas de
nacido ya reanimado. Se evalúa la vida. También se evaluó el impacto con relación a
situación clínica y de sospecharse SDR se neumotórax, enfisema intersticial pulmonar,
administra el SE. ductus arterioso, retinopatía de la premauturidad
•Rescate: es la administración realizada en la (13).La administración de glucocorticoides
UTI neonatal con signos clínicos y antenatal reduce el riesgo a desarrollar SDR así
radiológicos de SDR. El rescate precoz como efectiviza la administración de surfactante
(antes de la primera hora de vida) tiempo profiláctica al nacimiento siendo efectiva
suficiente para acondicionar al paciente, especialmente en neonatos con una edad
realizar vía endovenosa, control gestacional de 28 semanas o menos o un peso de
radiográfico que confirme el diagnostico nacimiento de 1000 gramos o menos y en recién
y ubicación del tubo endotraqueal, sería nacidos varones. (5,29). Los ensayos clínicos han
la forma aconsejable de administrar el SE. mostrado que el tratamiento de reemplazo con
(7) surfactante en el SDR disminuye la mortalidad y
Aunque numerosos ensayos clínicos han mejora los resultados clínicos de los recién
demostrado la eficacia de la profilaxis o nacidos prematuros ventilados. (33).
tratamiento del SDR con extracto de surfactante, Para los niños de alto riesgo (menores de 1000
la optimización del momento de la administración gramos, pacientes que no recibieron maduración
sigue siendo controvertida. La administración de pulmonar, etc.), el tratamiento profiláctico (Pre y
surfactante exógeno en el fluido del pulmón fetal post ventilatorio) y el tratamiento temprano
inmediatamente al nacimiento o precoz puede (menos de 2 horas de edad) de reemplazo con
facilitar la distribución del surfactante y disminuir surfactante comparados con la administración
la necesidad de retratamiento (31,25). La selectiva de surfactante en el SDR establecido,
profilaxis en bolo mediata, sin embargo, acorta la mejora significativamente la supervivencia y
demora en la iniciación de la resucitación neonatal reduce la incidencia de enfermedad pulmonar
standard incluyendo la ventilación con presión crónica y muerte y la incidencia de perdida de
positiva y acarrea riesgos relacionados con la aire. (18, 29,31)
entrega de surfactante al esófago, al sistema Surfactante y ventilación:
bronquial derecho debido a que la posición del Se realizaron estudios donde los pacientes fueron
tubo endotraqueal no es verificada. En un trabajo randomizados y recibieron surfactante o control
en 1993 la administración profiláctica fue inmediatamente después de nacer previo al
asociada con menor desarrollo de SDR moderado comienzo de la respiración o dentro de los 15
y menor necesidad de retratamientos y ventilación minutos de vida
u oxigeno suplementario, DBP y muertes pero al Los investigadores esperaban asegurar la
analizar los datos según la edad gestacional y el distribución más homogénea del surfactante y la
peso de nacimiento se evidencio que las disminución del barotrauma lo cual puede ocurrir
diferencias se debían mas a edades menores de 30 aun con cortos periodos de ventilación
Revisiones sistemáticas de tratamiento de los riesgos de DBP, en recién nacidos prematuros,
reemplazo con surfactante han demostrado pero se necesita la realización de mas trials.
resultados usando un paradigma de administración (35,36)
de surfactante que consiste en intubación Falta de respuesta:
endotraqueal la administración de surfactante, Aunque la mayoría de los RNPT con SDR
estabilización y ventilación a presión positiva responden al SE, existe alrededor de un 20 % de
intermitente (VIP) seguida de extubacion cuando mejoría transitoria y en un 15% falta de respuesta
se estabilice con un apoyo respiratorio bajo. que obliga a la administración nuevamente del
Se reconoce que la ventilación con presión producto. (7) No parece que la distribución
positiva intermitente (VIP) en niños prematuros irregular del surfactante durante su administración
cos SDR provoca un daño pulmonar que puede sea un problema importante.
dar lugar desarrollo de DBP. (28,30) Respuesta débil o nula se podría justificar por:
A pesar del tratamiento de reemplazo con •Edema pulmonar
surfactante, la DBP y la enfermedad pulmonar •Asfixia Neonatal severa
crónica EPC continúan siendo complicaciones •Complicación en otro órgano además del
clínicamente importantes del nacimiento SDR por Ejemplo: la hemorragia
prematuro y de la ventilación mecánica. La Interventricular.
administración temprana de surfactante en •Dosis insuficiente debido a la gravedad del
pacientes con SDR disminuye el riesgo de SDR.
enfermedad pulmonar aguda. (33). •Enfermedades distintas al SDR, Hipoplasia
La aplicación temprana de la presión de pulmonar,
distensión continua (PDC) puede evitar los riesgos •Cardiopatías Congénitas, Neumonía
de la ventilación mecánica y la intubación congénita, etc).
prolongada y es un tratamiento efectivo para el •El paciente sufre de un problema adicional
SDR. La PDC se ha aplicado como una presión como edema pulmonar secundario al
positiva continua en las vías aéreas (CPAP) ductus o a una administración excesiva de
utilizando un tubo nasofaringeo o tenedores líquidos, Hallman 1991, Kobayasky y col
nasales (CPAPN) demostraron en (1991) la importancia del
En una revisión sistemática de PDC en el edema pulmonar en la inhibición de
tratamiento del SDR se encontró que la PDC surfactante exógeno y el papel que
reduce significativamente la mortalidad y la desempeñan las proteínas plasmáticas que
necesidad de VIP (ventilación con presión pasan al pulmón dañado.
intermitente).
•Preparado no óptimo de Surfactante elegido.
Una revisión sistemática evaluó el efecto en los
Los surfactantes sintéticos no contiene
recién nacidos con SDR no intubados
proteínas o pépticos que reducirían la in
previamente, de la administración de surfactante
activación y mejorarían su función (7)
mediante la instilación endotraqueal con un breve
Complicaciones:
periodo planificado menor de 1 hora de
Dentro de las complicaciones relacionadas con el
ventilación mecánica seguido por extubacion
uso de surfactante exógeno pueden observarse:
versus manejo convencional consistente en
Hemorragia Pulmonar
administración selectiva de surfactante seguida de
Compromiso temporario de la ventilación
ventilación mecánica continuada y extubacion a
Tapones del tubo endotraqueal
partir de un apoyo ventilatorio mínimo o bajo.
Administración del surfactante en un solo
El tratamiento temprano de reemplazo con
pulmón por tubo mal posicionado.
surfactante seguido de la extubacion y paso a
Reducciones transitorias de la presión
CPAP Nasal comparado con el tratamiento tardío
de reemplazo y ventilación mecánica continuado arterial media y del flujo sanguíneo
se asocia con una reducción de la necesidad de cerebral.
ventilación mecánica y una disminución de la La complicación más importante asociada a la
utilización de tratamiento con surfactante administración de SE es la Hemorragia
exógeno. Aunque se necesitan más ensayos Pulmonar. (7)
clínicos aleatorizados adicionales.(33,34) En los La incidencia es mayor en RNPT con un peso de
pacientes tratados con ventilación de alta nacimiento menor de 700 gramos. La hemorragia
frecuencia HFOV, la administración de pulmonar puede ocurrir luego de varias horas de
surfactante debe ir seguida de un periodo de instaurado el tratamiento y no se puede
ventilación con bolsa para facilitar la distribución prevenir.(7) La causa de la Hemorragia Pulmonar
del producto. La ventilación con HFOV, reduce
no ha sido dilucidada pero se relaciona con la antenatales y el uso de surfactante de
presencia del Ductus arterioso permeable. administración profiláctica. (13) Esta estrategia es
La profilaxis con surfactante sintético puede la que produce un numero mayor de
conducir a un aumento de la incidencia de ductus supervivientes y un numero menor de días de
arteriosa y hemorragia pulmonar (7) hospitalización por paciente, esta es la forma en
Perece que la hemorragia pulmonar clínica que el medico debe considerar al problema
aumenta en asociación con el tratamiento calculó que aplicando esta política se disminuye el
sustitutivo de surfactante. Lo cual posiblemente se coste por supervivencia se reduce en un 5 a
deba como consecuencia del incremento del 16%.(30)
cortocircuito de izquierda a derecha por el 4. DISCUSION
conducto arterioso permeable. Este efecto debe El surfactante exógeno es la única droga con
ser transitorio ya que, la administración de actividad en el sistema respiratorio estudiada con
surfactante a largo plazo no se asocia con ductus tanto detalle antes del uso clínico.
permeable demostrado con ecografía. La El surfactante exógeno es el producto final de un
hemorragia pulmonar clínica se definió en un desafió científico que comienza con Von Neegard
estudio como la presencia de secreción en 1929.Luego Clements en la década del 50 lo
sanguinolenta traqueal en presencia de nuevas aísla y en 1959 Avery y Mead publican la
densidades radiológicas y mayores necesidades evidencia de que los recién nacidos que fallecen
ventilatorias, encontrándose una asociación clara por SDR tienen déficit de surfactante. En 1980
con el ductus .Es posible que el aumento Fujiwara emplea con éxito en recién nacidos con
transitorio del cortocircuito de derecha a izquierda SDR
sea suficiente para desencadenar la hemorragia La administración exógeno de surfactante ocupa
pulmonar en los lactantes con lesiones hoy un lugar importante en la asistencia intensiva
pulmonares, las cuales el surfactante no parece neonatal. Es una droga creada para recién nacidos
mejorar. (30) y es sin duda el mayor avance terapéutico
Queda por ver si el tratamiento con Indometacina neonatal desde la introducción del CPAP y de la
para cerrar el ductus disminuye la incidencia de ventilación asistida con PEEP.
hemorragia pulmonar. (30) La posibilidad terapéutica que brinda el uso de SE
Sin embargo en la actualidad es rara como ha incrementado la sobrevida de pacientes que
complicación gracias a la mayor experiencia en el por su prematurez presentan déficit del mismo así
uso de surfactante exógeno. Siendo su incidencia como aquellos que presentan distintas patologías
en forma moderada a severa casi nula que originan su disfunción. Esta terapéutica trae
Análisis Económico: aparejado un aumento sustancial en los costos, por
La administración profiláctica de surfactante lo cual optimizar la determinación de la
sintético a niños con riesgo de desarrollar SDR utilización del SE exógeno considerando dosis,
demostró tener impacto sobre los resultados intervalo de dosis y técnica de administración
clínicos. Los niños que recibieron surfactante debe estar científicamente probada en función de
profiláctico sintético tuvieron una reducción del la evidencia disponible.
riesgo de neumotórax, enfisema intersticial La perspectiva con respecto al uso de SE se dirige
pulmonar y de la mortalidad (43). hacia una nueva generación de surfactantes que
Pero el impacto no fue evidente con relación a combinen las ventajas de los surfactantes
HIV de ningún grado, NEC Enterocolitis conocidos, por ejemplo:
Necrotizante, DBP, o Retinopatía del prematuro. -KL*4 que combina pépticos sintéticos (licina y
(45) Una evaluación del desarrollo de los niños leucina) que se semeja el patrón de aminoácidos
tratados y el grupo control que participaron en los de la SP B con el agregado de DPPC.
estudios mostró que las mediciones de -SPC recombinante unida a DPPC que Hawgood
crecimiento y la incidencia de retraso mental, empleo en modelos de conejos con SDR.
parálisis cerebral, ceguera y sordera fueron -También se evalúa la forma de administración
similares en los dos grupos independientemente por vía de aerosol.
de sí fueron realizados en forma de rescate o
profiláctico.
El SDR contribuye a la morbimortalidad además 5. BIBLIOGRAFÍA
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