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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL

NEONTATO DE ALTO RIESGO

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA NEONATO PREMATURO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA.

PRESENTAN: CLAUDIA CHVEZ ROSAS NANCY SNCHEZ SNCHEZ YENY ALLENDE VERDE DULCE CAROLINA CUADRA LPEZ MARA ELENA GALLARDO FERNANDEZ SONIA INS JIMNEZ RODRGUEZ SERGIO ALFREDO QUINTANA GARCA CLAUDIA LPEZ ALFARO GISELA RAMREZ ANAYA LIZBETH LUCAS REYES DOCENTE: MTRA. ELADIA ALARCN VARGAS SEPTIEMBRE DE 2012

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NDICE

INTRODUCCION SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Fisiopatologa Factores predisponentes Signos, sntomas y diagnstico Tratamiento RESUMEN DE VALORACIN PLAN DE CUIDADOS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXO 1 Gua de valoracin por patrones funcionales.

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INTRODUCCIN
Se presenta el caso clnico de un recin nacido de 29 semanas de edad Gestacional obtenido por eutocia, ingresando al servicio de Cunero Patolgico por sndrome de Dificultad Respiratoria secundaria a Enfermedad de Membrana Hialina, manejo fase III con aplicacin de surfactante. Se realiz venodiseccin, onfaloclisis sin complicaciones. Antibioticoterapia primero con ampicilina/ amikacina y posteriormente ceftriaxona/ amikacina. Amerit Nutricin parenteral sin complicaciones. Con datos de Hemorragia Intracraneana grado II que disminuy en forma espontnea, a su egreso con datos de Enfermedad de reflujo gastro esofgico y anemia en tratamiento con cisaprida, ranitidina y eritropoyetina y broncodisplasia pulmonar grado III en manejo con beclometasona, sin crisis de cianosis, peso de 2550, constantes vitales normales, tolerando la va oral y en desarrollo y crecimiento, se decide su egreso por mejora y orden mdica.

La valoracin, as como el plan de cuidados de Enfermera, se realizaron conforme al Modelo de Atencin de Enfermera, cuya base inicial es el uso de la taxonoma diagnstica de la NANDA 2009-2011, los patrones de salud funcional de M. Gordon. Y taxonoma NOC y NIC. Manejando PLACE para cada diagnstico identificado.

El paciente estuvo muy grave pero estable, nunca se pudo enviar a Hospital de tercer nivel pero evoluciona hacia la mejora y egresa a su domicilio a los 90 das de hospitalizado. Para recopilacin de datos se toma de forma indirecta a travs del expediente clnico.

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SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

CONCEPTO: El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es un padecimiento que en nuestro pas ocupa el primer lugar como causa de muerte hebdomadaria (menores de siete das), as como de la neonatal (menores de 28 das), y de las causas de mortalidad general, sin importar la edad, ocupa el cuarto sitio. Su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer. En clculos aproximados, se puede decir que se presenta en el 60% de los nios de menos de 28 semanas de gestacin, en el 15 a 20% de los de 32 a 36 semanas y en cerca del 5% en los de 37 semanas o ms. La frecuencia se incrementa cuando son hijos de madres diabticas, de embarazos mltiples, de parto precipitado o de asfixia.

METABOLISMO PULMONAR9 El pulmn durante la vida fetal cumple con una serie de funciones metablicas que le son indispensables para la adaptacin a la vida extrauterina. Por ejemplo, la sntesis del surfactante alveolar en el pulmn se incrementa dramticamente durante el ltimo mes de la gestacin. Los cidos grasos derivados del metabolismo se incorporan en parte en los fosfolpidos. Enzimas antioxidantes como la glutation peroxidasa, la catalasa y la superxido dismutasa, tambin se desarrollan durante la vida fetal, aunque con ritmos diferentes. Estos antioxidantes probable mente protegen al pulmn al momento del nacimiento de las lesiones tericas inducidas por el oxgeno.

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FISIOPATOLOGA El estudio macroscpico de neonatos que fallecen en la fase aguda del SDR revela pulmones de apariencia voluminosa, "hepatizados", esto ltimo con la finalidad de enfatizar su apariencia slida, congestiva, sin aire y de color rojo-prpura. Al microscopio de luz se aprecia marcada congestin venosa y capilar, edema intersticial especialmente ms acentuado en la capa adventicia que rodea a las pequeas arteriolas que por otra parte se encuentran constreidas. Existen adems, linfticos dilatados, los que se aprecian con mayor frecuencia en zonas adyacentes a los bronquiolos y arteriolas respiratorios. La presencia de la membrana hialina justo en la unin del bronquiolo respiratorio con las paredes de los alvolos es notable, la que se encuentra constituida por cogulos de detritus celulares en una matriz proteica. La membrana hialina es la demostracin de que esta enfermedad involucra un exudado masivo de las protenas plasmticas que se presenta en conjunto con una lesin destructiva de la capa del epitelio de las vas areas terminales. Los bronquiolos respiratorios y los alvolos con frecuencia se encuentran dilatados y pueden estar ocupados con lquido de edema, rico en protenas.

La extensin y la distribucin de la membrana hialina estn influidas por la edad gestacional, ya que a menor edad gestacional la lesin es ms extensa. En las partes distales a la membrana hialina la estructura de los alvolos se encuentra aparentemente normal, excepto por una reduccin generalizada del volumen de los mismos.

El pulmn deficiente de surfactante alveolar que se encuentra con dao de su epitelio y de sus barreras endoteliales, es especialmente susceptible a la acumulacin de agua. El ingreso excesivo de lquido exacerba la insuficiencia pulmonar aguda e incrementa el riesgo de la presencia del conducto arterioso y de la displasia broncopulmonar.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL El principal mecanismo por el que acta la hipoxemia en el SDR, es ocasionado por la mezcla venosa, que se origina del corto circuito intrapulmonar y del de derecha a izquierda a travs del foramen oval. Cuando la mezcla venosa es menor del 40% se puede lograr una PaO2 adecuada incrementando la FiO2. Cuando la mezcla venosa es del 50% o mayor, a pesar de incrementar progresivamente la FiO2 hasta 1.0, slo se logran mnimos cambios de la PaO 2 y no se logra una adecuada oxigenacin. Esta situacin con frecuencia se presenta durante la etapa aguda del SDR cuando existe corto circuito intracardiaco de derecha a izquierda as como el intrapulmonar, cuya cuanta de este ltimo es menor en la generacin de la mezcla venosa de la sangre.

En el SDR existe disminucin de la capacidad residual funcional, la que se ve influida fundamentalmente por la deficiencia del surfactante alveolar y por el desplazamiento del volumen del gas debido a la congestin vascular pulmonar, el edema intersticial y la ocupacin de las vas areas por lquido proteinceo. Durante el curso del SDR, la capacidad residual funcional se ve influida por los esfuerzos ventilatorios espontneos que realiza el paciente, por la estabilidad de su pared torcica y por la habilidad de producir un quejido espiratorio efectivo.

FACTORES PREDISPONENTES Factores predisponentes que se han relacionado con la aparicin del SDR son: prematurez, nacimiento por cesrea, hijo de madre diabtica, hemorragia aguda anteparto y segundo gemelo, todos los que en general tienen en comn la posibilidad de producir asfixia. Esta ltima tal vez pudiera ser el factor ms importante por el que no se logre una sntesis adecuada del surfactante, toda vez que la acidosis y la hipoxia se ha demostrado experimentalmente que producen retraso en la sntesis, ya de por s disminuida por el efecto mismo del nacimiento pretrmino, a lo que se agregan otros factores como la deficiencia parcial de la alfa-1antitripsina y alfa-2-macroglobulina.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL Ser ms probable pensar en SDR cuando existan uno o varios de los antecedentes que acompaan a esta entidad como: a) Diabetes materna. b) Nacimiento por cesrea (cuya correlacin con SDR se establece porque a menudo el producto se encuentra en sufrimiento fetal agudo antes de iniciar la cesrea). c) Parto prolongado (ms de 12 horas en multigesta y ms de 24 en primigesta). d) Situaciones desencadenantes de choque en el feto, entre stas: separacin placentaria, torsin del cordn, hemorragia. e) Lquido amnitico meconial en presentacin ceflica

Si a los antecedentes mencionados, se agrega una edad gestacional menor de 36 semanas o un peso menor de 1500 g al nacer, apnea neonatal o calificacin de Apgar menor de 6 a los 5 minutos, crecen las posibilidades de estar ante la presencia de un nio con SDR.

SIGNOS Y SNTOMAS Y DIAGNSTICO. Una vez transcurridos los acontecimientos del trabajo de parto la descripcin clsica incluye: signos de insuficiencia respiratoria progresivos, que casi siempre se inician en los primeros minutos u horas de edad postnatal y que pasan de calificaciones de Silverman de 2 a 3 en las primeras horas, a calificaciones de 6 o 7 a las 24 horas (pueden llegar en su evolucin natural, sin tratamiento especfico).

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL Junto con esto se encuentra disminucin bilateral del ruido respiratorio de magnitud variable en funcin del tiempo de evolucin y gravedad del padecimiento, con ocasionales estertores alveolares que cambian frecuentemente de posicin, quejido espiratorio acentuado en los casos graves e incremento de la frecuencia respiratoria, habitualmente superior a 60 o 70 por minuto. En la radiografa de trax se observa, una vez instalado el cuadro clnico, imagen de broncograma areo que rebasa la silueta cardiaca, con infiltrado retculo granular generalizado en ambos pulmones. La imagen puede dar la impresin de condensacin pulmonar total bilateral, que corresponde a la fase radiolgica II de la escuela europea. En cuanto a la gravedad del cuadro clnico el acm suele sobrevenir en las primeras 48 a 72 horas de vida. En la gasometra arterial lo comn es observar, dejado el padecimiento a la evolucin natural, acidosis mixta de predominio respiratorio, con grados variables de hipoxemia, que dependen de la intensidad del cuadro clnico. Respecto a la evaluacin clnica, de laboratorio y gabinete, se deben tomar en consideracin algunas situaciones que no se apegan a las descripciones clsicas mencionadas. 1. Algunos nios, an sin mostrar signos de sufrimiento fetal agudo, pueden padecer SDR. 2. Algunos casos pueden presentarse en mayores de 36 semanas, aunque ms pudieran corresponder al denominado 3. En algunos recin nacidos la insuficiencia respiratoria se inicia a las seis a ocho horas de vida y no necesariamente minutos despus del nacimiento. 4. En ocasiones, cuando el SDR se manifiesta en menores de 32 semanas de gestacin, la gravedad de la insuficiencia respiratoria (evaluada por el mtodo de Silverman) tiene una duracin transitoria de cuatro a seis horas, para despus presentarse periodos de apnea, que si son juzgados por el Silverman, podran hacer pensar que la gravedad del problema no es importante y lo que realmente podra estar ocurriendo es que el paciente se encuentre en franco estado de agotamiento.

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5. La imagen radiolgica clsica lo habitual es que se encuentre en su mxima expresin alrededor de las 12 a 24 horas despus del nacimiento; sin embargo, existe un buen nmero de casos en que si la gravedad es acentuada esto ya puede apreciarse en las primeras horas de vida. As como tambin habr ocasiones en que habiendo el nio fallecido por SDR y demostrado en la autopsia la presencia de las membranas hialinas, la radio grafa de trax no mostr la imagen clsica del SDR. De lo anterior se infiere que no basta con la imagen radiolgica para establecer el diagnstico de certeza del padecimiento. 6. El broncograma areo que rebasa la silueta cardiaca, as como la imagen de vidrio esmerilado, se modifica frecuentemente cuando el estudio radiolgico se toma despus de la intubacin nasal o bucotraqueal. 7. La radiografa lateral del trax facilita el diagnstico cuando se aprecia una "joroba" en la mitad anterior del diafragma. Otro elemento radiolgico que ayuda al diagnstico del SDR, en la toma antero posterior de trax, es cuando se encuentra un ndice timo torcico mayor de 0.41, el cual se obtiene de dividir la longitud horizontal que existe a nivel de la carina de toda la silueta del timo en mm, entre la longitud horizontal en mm que tiene el trax a nivel de la cpula diafragmtica, el cual es un hallazgo frecuente en SDR pero no patognomnico. El broncograma areo que rebasa la silueta cardiaca, as como la imagen de vidrio esmerilado, se modifica frecuentemente cuando el estudio radiolgico se toma despus de la intubacin nasal o bucotraqueal. El equilibrio cido-base de un neonato con SDR, a quien se le inicia un adecuado y oportuno tratamiento desde el nacimiento, es diferente de aquel que nace en su domicilio o del que a pesar de que su nacimiento se efectu en algn sanatorio u hospital cualquiera, no recibi atencin mdica apropiada durante las primeras horas de vida.

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL Otros estudios: Cateterismo de la arteria umbilical Gasometra arterial directa. Saturacin de oxgeno con oxmetro. Glucosa en sangre. Investigacin de sangre oculta en heces. Niveles de electrolitos sricos. Biometra hemtica completa. Recuento de plaquetas. Qumica sangunea.

TRATAMIENTO: Oxigenoterapia. Presin positiva continua (CPAP) Ventilacin mecnica. Presin positiva intermitente. Surfactante alveolar.

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RESUMEN DE LA VALORACIN
MOTIVO DE INGRESO Ingresa recin nacido procedente del servicio de Tocociruga por prematurez y Sndrome de Dificultad Respiratoria secundaria a Enfermedad de Membrana Hialina. Tiene como antecedentes de importancia.

Madre de 25 aos maestra, sin antecedentes patolgicos de importancia, grupo y rh A positivo, G: III, C II, la cual en este embarazo no llevo control prenatal adecuado acudiendo slo 2 veces al mdico y la ltima por APP (Amenaza de Parto Pretermino) requiriendo hospitalizacin por 3 das, durante su estancia se realiza Ultrasonido Obsttrico donde se encuentra hematoma retro placentario. Egresa por mejora con tratamiento va oral, sin embargo regresa 2 das despus a la 1 am con dolor obsttrico, acudiendo por el rea de urgencias, llegando en periodo expulsivo donde se pasa a a sala tocoquirrgica , obteniendo producto nico vivo junto con toda la placenta, adems de circular de cordn apretada, sin esfuerzo respiratorio, ciantico y flcido, por lo que inmediatamente se procede a intubar y aplicar dosis de surfactante 3ml va endotraqueal, continuando con ventilacin mecnica y maniobras de reanimacin, adems se realiza onfaloclisis, canalizando vena umbilical introduciendo 3 cm, corroborando permeabilidad, se dan medidas para evitar prdida de calor y pasa a Unidad De Cuidados Intensivos al Neonato.

Se decide su ingreso con los diagnsticos de: Recin nacido Prematuro con peso bajo a edad gestacional, Masculino hipotrfico, 29 sdg por Ballard y Sindrome de Dificultad Respiratoria secundaria a Membrana Hialina.

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL SITUACIN PROBLEMTICA Recin nacido, de sexo masculino se encuentra en cuna de calor radiante nmero 1 en el servicio de cunero Patolgico, con diagnstico de: Recin nacido Prematuro con peso bajo a edad gestacional, Masculino hipotrfico, 29 sdg por Ballard y Sndrome de Dificultad Respiratoria secundaria a Membrana Hialina. Recin nacido de APGAR 4/6, recibe los cuidados inmediatos, pasando luego a Cunero Patolgico, mientras se observa trax inmvil y abdomen en movimiento, tiros intercostales acentuados y constantes y retraccin xifoidea muy marcada con una valoracin de Silverman Anderson de 5, cianosis generalizada, con saturacin de oxgeno de 87%, hipoactivo pero reactivo, coanas y esfago permeable, paladar ntegro, campos pulmonares con hipoventilacin bilateral generalizada, se realiza intubacin, sin auscultarse otros fenmenos agregados, precordio normodinmico, abdomen blando sin visceromegalias, instalndose onfaloclisis quedando permeable y limpia, testculos en canal inguinal, ano permeable, cadera estable, extremidades ntegras, resto de la exploracin sin datos anormales que mencionar. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS. Desprendimiento placentario Recin nacido con APGAR de 4/6 Dificultad respiratoria Refraccin xifoidea marcada Cianosis distal moderada Flacidez Onfaloclisis Tubo endotraqueal Saturacin de oxgeno 87% Presencia de secreciones

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DOMINIO: III Eliminacin CLASE: 4 /intercambio pulmonar DIAGNSTICO DE ENFERMERA Sistema RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Deterioro del intercambio gaseoso (00030) Factores relacionados (causas) (E): Cambios en la membrana alveolar-capilar por prematurez. Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Taquipnea (60 a 70 respiraciones por minuto), cianosis, disnea, hipoxemia (SaO2 60%), quejido respiratorio continuo y taquicardia (160 a 180 latidos por minuto).

Dominio II: Salud fisiolgica, Clase E: cardiopulmonar. Estado respiratorio (0415)

Frecuencia respiratoria.

Saturacin de 1 oxgeno. Quejido respiratorio 2

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Mantener a: 6 Aumentar a: 13

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las vas areas ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin mecnica no invasiva. ACTIVIDADES

Colocar al neonato en la posicin que permita el potencial de ventilacin al mximo. Eliminar secreciones con succin. Auscultar sonidos respiratorios, observando las areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.

Colaboracin con otros profesionales de la salud para seleccionar e instalar un equipo no invasivo de ventilacin: CPAC. Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire. Aplicar proteccin facial para evitar dao por presin de la piel. Observar continuamente al neonato para en la primera hora despus de la aplicacin para evaluar la tolerancia. Controlar las actividades que aumenten el consumo de oxgeno (hipertermia, convulsiones, dolor, llanto o actividades bsicas de enfermera). Controlar la lesin de la mucosa nasal. Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentar los resultados peridicamente. Documentar las respuestas del paciente. Asegurar la presencia del equipo de emergencia en la unidad del paciente en todo momento. (amb conectado a O2 y mascarillas).

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA NEONATO CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA


DOMINIO: III Eliminacin CLASE: 4 /intercambio pulmonar DIAGNSTICO DE ENFERMERA Sistema RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Deterioro de la respiracin espontnea (00033) Factores relacionados (causas) (E): Factores metablicos (acidosis respiratoria) Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Disminucin de la presin de O2, aumento de la pCO2, disminucin de la saturacin de O2 (88 a 60%), disnea y aumento de la frecuencia cardiaca.

Dominio II: Salud fisiolgica, Clase E: cardiopulmonar. Estado respiratorio: ventilacin. (0403)

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio.

Profundidad 3 de la respiracin. Capacidad vital. 3

Hallazgos en 2 la radiografa de trax.

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Mantener a: 14 Aumentar a: 22

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin mecnica invasiva. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la ventilacin mecnica invasiva. ACTIVIDADES

Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin (acidosis respiratoria refractaria). Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente. Obtener la evaluacin basal del cuerpo entero del paciente al inicio y con cada cambio de turno. Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Asegurar las alarmas del ventilador. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificacin del aire inspirado. Corroborar regularmente las conexiones del ventilador. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgsicos narcticos prescritos. Controlar las actividades que aumenten el consumo de oxgeno (hipertermia, convulsiones, dolor, llanto o actividades bsicas de enfermera). Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente / ventilador: (muescas en el tubo endotraqueal, condensacin en los tubos del ventilador, filtros obstruidos). Proporcionar cuidados para aliviar el distrs del paciente: (posicin adecuada y limpieza traqueobronquial).

Vaciar el agua condensada de las trampas. Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas. Realizar tcnica antisptica en todos los procedimientos de succin. Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de presiones de inspiracin. Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares y documentarlas los resultados peridicamente. Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiracin para disminuir la frecuencia de las falsas alarmas. Vigilar el progreso del paciente en los ajustes del ventilador actuales y realizar los cambios apropiados segn orden mdica. Controlar la lesin de mucosas oral, nasal y traqueal., por presin de las vas areas artificiales o desintubaciones no programadas. Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxgeno: Nivel de gases arterial, saturacin de oxgeno. Documentar los cambios en los parmetros y las respuestas del paciente. Asegurar la presencia de equipo de emergencia en la unidad del paciente en todo momento.

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INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin respiratoria. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Manejo cido-base: acidosis metabolica. ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas. Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral. Anotar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin, auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en las vas areas principales. Controlar las lecturas del ventilador mecnico. Anotar los cambios de saturacin y valores de gases arteriales. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Realizar seguimiento de reportes radiolgicos. Establecer esfuerzos de resucitacin si es necesario. Instaurar tratamiento de terapia respiratoria (nebulizaciones) cuando sea necesario.

Obtener muestras para el anlisis de laboratorio del equilibrio acido-base en orina y suero. Mantener una va intravenosa permeable. Vigilar ingresos y egresos. Vigilar las condiciones del aporte de oxgeno tisular (Niveles de PaO2, SaO2, de hemoglobina y gasto cardiaco. Observar si hay desequilibrio electroltico por la acidosis metablica. Reducir consumo de oxgeno. Observar si hay disminucin de bicarbonato por exceso de cidos no voltiles (hipoxia tisular). Administrar los medicamentos alcalinos (bicarbonato). Prevenir complicaciones producidas por una administracin excesiva de NaHCO3 (disminucin de aporte de oxgeno). Administrar lquidos segn prescripcin. Vigilar por si hubiera manifestaciones cardiopulmonares de acidosis metablica (hipotensin, hipoxia, arritmias y respiracin de Kussmaul).

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DOMINIO: XI CLASE: 2 Lesin fsica. Seguridad/proteccin DIAGNSTICO DE ENFERMERA

RESULTADO NOC

INDICADORES

LIKER

PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Factores relacionados (causas) (E): Va area artificial. Caractersticas definitorias (signos y sntomas): Estertores, taquipnea, cianosis, disminucin de los sonidos respiratorios y produccin excesiva de esputo.

Dominio II: Salud fisiolgica, Clase E: cardiopulmonar. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas areas. (0410)

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio.

Profundidad 3 de la inspiracin. Capacidad de 1 eliminar secreciones.

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Mantener a: 10 Aumentar a: 15

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INTERVENCIONES (NIC): Aspiracin de las vas areas ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): continuacin ACTIVIDADES

Determinar la necesidad de aspiracin oral y/o traqueal. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Disponer precauciones universales: guantes, gafas y cubrebocas. Abordar una va area nasal para la aspiracin nasotraqueal. Hiperoxigenar con oxgeno al 100%, mediante el ventilador. Hiperinflar 1 a 1.5 veces el volumen corriente preajustado con el ventilador. Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin traqueal. Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se usa un sistema de aspiracin traqueal cerrado. Observar el estado de oxgeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la aspiracin. Basar la duracin de cada pase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiracin.

Hiperinflar e hiperoxigenar entre cada pase y despus del ltimo pase de aspiracin. Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal. Detener la succin traqueal y suministrar oxgeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturacin. Variar las tcnicas de aspiracin en funcin a la respuesta clnica del paciente. Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

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DOMINIO: II Nutricin CLASE: 4 Metabolismo DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Riesgo de glucemia inestable (00179) Factores relacionados (causas) (E): Estado de salud fsica y estrs Caractersticas definitorias (signos y sntomas):

Dominio Salud fisiolgica, Clase Respuesta teraputica. Nivel glucemia. (2300)

II: Concentracin 5 sangunea de glucosa. a:

de

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Mantener a: 5 Aumentar a: 5

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la hipoglucemia ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin del recin nacido. ACTIVIDADES

Determinar signos y sntomas de hipoglucemia. Vigilar los niveles de glucosa en sangre una vez estabilizada la va area y una hora posterior. Administrar glucosa intravenosa segn la indicacin mdica. Medir los niveles de glucosa en sangre tras el inicio de las infusiones intravenosas. Mantener vas areas libres. Proteger contra lesiones.

Realizar la valoracin de apgar al nacer y a los 5 minutos despus del nacimiento. Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice. Comprobar a frecuencia respiratoria y la forma de respirar. Observar si hay distrs respiratorio, hipoglucemias y alguna otra anomala. Monitorear el ritmo cardiaco. Observar el color del recin nacido. Vigilar el peso del neonato. Mantener un registro preciso de ingesta y eliminaciones. Registrar la primera deposicin y el primer movimiento intestinal del recin nacido. Observar el mun umbilical.

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DOMINIO: XI CLASE: Seguridad/proteccin. Termorregulacin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA 6 RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Riesgo de desequilibrio corporal. (00005) de la temperatura

Dominio II: Salud Equilibrio fisiolgica, cido-base. Clase Regulacin metablica.

1. Gravemente Mantener a: comprometido. 24 2. Aumentar a: Sustancialmente 28 comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido. 5. No comprometido.

Factores relacionados (causas) (E): Prematurez y sedacin. Caractersticas sntomas): definitorias (signos y

I: Inestabilidad 5 de la temperatura. 5 3 5

Termorregulacin: Hipotermia. recin nacido (0801) Taquipnea. Hipoglucemia

Cambios de 4 coloracin cutnea.

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INTERVENCIONES (NIC): Regulacin de la temperatura. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Terapia intravenosa. ACTIVIDADES

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas. Vigilar la temperatura del recin nacido hasta que se estabilice. Instalar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua. Observar color y temperatura de la piel. Registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia. Favorecer ingestin nutricional y de lquidos adecuada. Envolver al neonato inmediatamente despus del nacimiento y colocar un gorrito para evitar la prdida de calor. Colocar al neonato en incubadora o cuna trmica. Ajustar la temperatura ambiental si es necesario.

Verificar la orden de la terapia intravenosa. Realizar tcnica asptica estricta. Examinar el tipo, cantidad y carcter de la solucin, que no haya daos en el envase. Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusin o administracin de medicamentos (frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia). Seleccionar y preparar la bomba de infusin. Pinchar el envase con el equipo de administracin correspondiente. Administrar los lquidos IV a temperatura ambiente. Administrar medicamentos segn prescripcin. Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y sitio de puncin durante la infusin. Observar si hay sobrecarga de lquidos y reacciones fsicas. Observar la permeabilidad de la vena antes de administrar medicamentos IV. Realizar cambio de solucin, equipos o aparatos segn la norma establecida. Realizar comprobaciones del sitio de puncin con regularidad. Realizar los cuidados del sitio IV segn el protocolo. Vigilar constantes vitales. Irrigar las vas intravenosas entre la administracin de soluciones incompatibles.

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INTERVENCIONES (NIC): Terapia intravenosa (continuacin) ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Monitorizacin de lquidos. ACTIVIDADES

Registrar los ingresos y egresos. Observar si se presentan signos y sntomas de flebitis por la infusin e infecciones locales. Documentar la terapia intravenosa prescrita segn protocolo. Mantener las precauciones universales.

Identificar los posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos. (Exposicin al calor, edema pulmonar). Vigilar el peso. Vigilar ingresos y egresos. Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina. Valorar los niveles de albumina. Observar los niveles de osmolaridad. Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin. Observar mucosas, turgencia de la piel. Observar color y cantidad de la orina. Instalar cateterismo vesical si es necesario. Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso. Observar el acceso venoso. Observar presencia de ascitis. Mantener el nivel de flujo prescrito. Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis, cuando este prescrito.

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DOMINIO: II Nutricin. CLASE: 1 Ingestin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA RESULTADO NOC INDICADORES LIKER PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Patrn de alimentacin ineficaz del neonato. (00107) Factores relacionados (causas) (E): Prematuridad. Caractersticas sntomas): definitorias (signos y

Dominio Salud fisiolgica, Clase Nutricin.

II: Ingestin alimentaria oral. K: Ingestin lquidos orales.

1. Inadecuado.

Mantener a: 7

de 1

Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos. (1008)

2. Ligeramente adecuado. Aumentar a: 8 3. Moderadamente adecuado. 4. Sustancialmente adecuado. 5. Completamente adecuado.

Incapacidad para coordinar deglucin y la respiracin.

la

succin,

la

Administracin 5 de lquidos con nutricin parenteral total.

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INTERVENCIONES (NIC): Administracin de nutricin parenteral total (NPT). ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): continuacin. ACTIVIDADES

Colaborar en la insercin de la lnea central. Insertar el catter central intravenoso perifrico. Determinar la colocacin correcta del catter central intravenoso mediante examen radiolgico. Mantener la permeabilidad y fijacin de la va central. Observar si hay infiltracin e infeccin. Comprobar la solucin NPT para asegurarse de que han incluido los nutrientes correctos segn rdenes. Mantener una tcnica estril al preparar y colgar las soluciones NPT. Utilizar una bomba de infusin para el aporte de las soluciones NPT. Mantener un ndice de flujo constante de la solucin NPT. Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT retrasada. Pesar diariamente. Controlar ingesta y eliminaciones. Vigilar niveles de albmina, protena total, electrolitos y glucosa en suero y perfil qumico. Monitorear signos vitales. Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetnicos y protenas. Administrar insulina, segn prescripcin, para mantener el nivel de glucosa en suero en el margen determinado.

Informar al mdico acerca de los signos y sntomas anormales asociados con la NPT y modificar los cuidados correspondientes. Mantener las precauciones universales.

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DOMINIO: XI CLASE: 1 Infeccin. Seguraridad/proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

RESULTADO NOC

INDICADORES

LIKER

PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Riesgo de infeccin. (00004) Factores relacionados (causas) (E): Procedimientos invasivos y alteracin de las defensas primarias (estasis de lquidos corporales). Caractersticas sntomas): definitorias (signos y

Dominio Salud fisiolgica, Clase Respuesta inmune.

II: Estado respiratorio. Temperatura H: corporal. Integridad cutnea.

1. Gravemente Mantener a: comprometido. 12 2. Aumentar a: Sustancialmente 14 comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. levemente comprometido. 5. No comprometido.

Estado inmune (0702)

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INTERVENCIONES (NIC): Proteccin contra las infecciones.. ACTIVIDADES INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones. ACTIVIDADES

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Vigilar el recuento de granulocitos y leucocitos totales. Mantener las normas de asepsia para el paciente en riesgo. Realizar tcnicas de aislamiento. Proporcionar cuidados a la piel en zonas edematosas. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Inspeccionar el estado de cualquier incisin o puncin. Obtener muestras para realizar cultivos si es necesario. Observar la ingesta nutricional y de lquidos suficiente. Realizar la movilizacin. Manejar vas areas limpias. Administrar antibiticos si estn prescritos. Retirar objetos ajenos a la unidad del paciente. Informar sobre resultados de cultivos positivos al personal de infecciones.

Limpiar el ambiente despus de cada uso por parte de los pacientes. Cambiar los equipos de cuidados del paciente segn protocolo. Aislar a las personas expuestas a enfermedades trasmisibles. Limitar el nmero de visitas. Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Instruir a los padres sobre la tcnica correcta del lavado de manos. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad con el paciente. Poner en prctica precauciones universales. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. Usar guantes segn lo exija la norma de precauciones universales. Llevar ropa de proteccin o bata mientras se manipula material infeccioso. Limpiar la piel del paciente con agentes antimicrobianos. Mantener un ambiente asptico en la insercin de lneas centrales, cambios de sistemas y botellas de NPT. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV.

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DOMINIO: XI CLASE: 2 Lesin fsica. Seguraridad/proteccin. DIAGNSTICO DE ENFERMERA

RESULTADO NOC

INDICADORES

LIKER

PUNTUACIN DIANA

Etiqueta (problema) (p): Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. (00046) Factores relacionados (causas) (E): Factores mecnicos, inmovilidad fsica. Caractersticas sntomas): definitorias (signos y

Dominio II: Salud Temperatura fisiolgica, de la piel. Clase L: Sensibilidad. Integridad tisular. Hidratacin. Integridad tisular: piel y Perfusin membranas tisular. mucosas. (1101) Integridad de la piel. Eritema. Palidez. Necrosis.

1. Gravemente Mantener a: comprometido. 34 2. Aumentar a: Sustancialmente 39 comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido.

3 5 4

4 4 5

5. No comprometido.

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INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel. ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): Cambio de posicin. ACTIVIDADES

Observar si hay enrojecimiento, calor externo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas. Observar su calor, color, pulsos, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en las extremidades. Valorar estado de zonas de incisin o puncin. Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar riesgo de prdida de integridad de la piel (p. ej; escala Braden o Norton). Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Observar zonas de presin y friccin. Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas. Tomar nota de los cambios en la piel. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, (horario de cambio de posicin e higiene de la piel).

Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin. Colocar en la posicin teraputica adecuada. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Inmovilizar y fijar los dispositivos de ventilacin. Colocar en posicin que alivie a disnea (semifowler). Poner apoyos en las zonas edematosas. Minimizar el roce al cambiar de posicin al paciente. Desarrollar un protocolo para el cambio de posicin. Mover al paciente al menos cada 2 horas. Girar alternadamente los dispositivos que generen presin (oxmetro, brazalete para medir TA, sensores de temperatura).

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UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO CENTRO UNIVERSITARIO ZUMPANGO MAESTRA EN ENFERMERA PERINATAL REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Moran Aguilar, Victoria Proceso de enfermera: Uso de los lenguajes NANDA, NIC Y NOC. Modelos referenciales. 3 ed. Mxico: Trillas, 2010. 2. Enfermera como profesin. I. Mendoza Robles, Alba Lily. Il. 3. NANDA-II Nursing Diagnoses: Definitions, classification, 2009-2011. 4. NOC. Nursing Outocomes Classification cuarta edicin (2009). 5. NIC. Nursing Interventions Classification quinta edicin (2009).

PARTICIPANTES CLAUDIA CHVEZ ROSAS NANCY SNCHEZ SNCHEZ YENY ALLENDE VERDE DULCE CAROLINA CUADRA LPEZ MARA ELENA GALLARDO FERNANDEZ SONIA INS JIMNEZ RODRGUEZ SERGIO ALFREDO QUINTANA GARCA CLAUDIA LPEZ ALFARO GISELA RAMREZ ANAYA LIZBETH LUCAS REYES

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ANEXO 1

GUA DE VALORACIN
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON Fecha:. Agosto de 2012 Nombre y apellidos: Hernndez lvarez Angel Fecha de nacimiento: 19 de Noviembre de 2009 .
1

Nmero de expediente: 8137. Genero F M

PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA.

Antecedentes personales: Peso al nacer : 970 gr Talla: 38.5 cm P.C 24.5cm P.T 22cm P.A. 20 cm Pie. 5.5 cm APGAR 4/ 6 TIPO DE NACIMIENTO: Parto eutcico con desprendimiento de placenta

S.I. 14 cm

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Antecedentes familiares. Producto de madre de 25 aos, Profesora, sin antecedentes patolgicos de importancia, grupo y rh A+, G: III, C:II. FUM: 25 de Mayo de 2009. Motivo de consulta/programas de salud: acude madre de 25 aos de edad por APP ( Amenaza de Parto Pretermino) al servicio de urgencias donde se realiza ultrasonido obsttrico y se encuentra hematoma retroplacentario requiriendo hospitalizacin por 3 das y egresa a domicilio, posteriormente regresa 2 das despus presentando dolor obsttrico, en periodo expulsivo Revisiones peridicas de salud:.la madre del neonato no lleva control prenatal adecuado acudiendo nicamente a 2 consultas en todo el embarazo Alergias:.Niega Tabac.1 a 2 por semana Alcohol. niega Drogas: niega

PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME.

Alimentacin : Nutricin parenteral Piel : plido Hidratacin de la piel: turgente Mucosas orales : sonda orogtrica a derivacin Prdida/ganancia de peso: No S Dificultad de deglucin: No S Dificultad de masticacin: No S Dificultad de digestin: No S

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PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA.

Ano permeable N. de evacuaciones /da . 2 Consistencia: meconeales. N. de micciones/da.. 4

PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE.

FC...168 x minuto FR...62 x minuto Actividad respiratoria: Irregular por presencia de secreciones Movilidad de miembros: flacidez Extremidades superiores: cianosis Extremidades inferiores : noramles
5

PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA. FECHA: Horas de sueo: Noche................ Da.................... Sensacin de descanso: No S Otros periodos de relax................................................................................................................................ Insomnio: No S Otras ayudas.......................................................................................................

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....
6

PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL. CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR.

Lee: No S Escribe: No S Prdida de memoria: No S Dificultad de aprendizaje: No S Dificultad de comprensin: No S Dificultad de expresin: No S Lenguaje: Comprensible Incomprensible Conciencia: Alerta Aptico Confuso Estuporoso Comatoso Fobias/miedos: No S C. Auditivos/audicin: Normal Problemas Cuales................................................................................. Ojos/visin: Normal Problemas Cules................................................................................................. Nariz/olfato: Normal Problemas Cules...................................................................................... Piel/tacto: Normal Problemas Cules...................................................................................... Dolor: No S Intensidad..........................LocalizacinManejo.........................................................................

PATRN AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO. CMO SE SIENTE EMOCIONALMENTE.

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PATRN DE ROLRELACIONES. CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS. Su madre le brinda palabras de motivacin y musicoterapia.

PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA:

Genitales normales, ntegros, de acuerdo a edad y sexo

10

PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA.

11 PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. 11 11 El neonato vienen de una familia catlica y su madre le deja cerca de su cuna de calor radiante una imagen espiritual. 11

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