HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA CAMPOS/CANDANEDO

Entre la 8-12 semana los testículos están desarrollado y empiezan a producir

testosterona. La testosterona actúa directamente sobre mesodermo mesonefrico y hace que
este se convierta en los conductos internos masculino (vesícula seminales, conducto
deferente, conducto eyaculador y epidídimo). En el embrión masculino en los sitios donde
haya abundante 5-alpha-reductasa esta testosterona se convierta en DHT, esto ocurre
principalmente en el seno urogenital lo que lleva a la transformación de esas células a una
glándula prostática.
Desde el punto de vista anatómico la próstata tiene forma de cono truncado, la base
de la vejiga corresponde a la base de la próstata, y el ápice de la próstata está apoyado
sobre el diafragma urogenital. La próstata está atravesada por dos conductos: el conducto
eyaculador y la uretra prostática.
Hay 3 periodos de crecimiento de la glándula prostática:
1. Periodo fetal: entre la semana 12s y el primer mes de nacido.
2. Ocurre con la pubertad por influencia hormonal (13-21 años)
3. Adultez, a partir de los 40 años de edad y es lo que se conoce como hiperplasia
prostática benigna
Entre estos periodos hay periodos de silencio de la glándula prostática. Las hipótesis dicen
que tiene relación con las hormonas (hay un balance perfecto entre estrógeno y
testosterona).

Mcneal estudio histológicamente la próstata y la dividió en dos

grandes regiones. Una región anterior que denomino fibromuscular y la
región posterior que tenía mucho tejido glandular. Mcneal también
encontró zonas dentro de la región glandular. La primera zona que es
la zona central que esta por debajo del cuello de la vejiga y desde el
punto de vista histológico se asemeja a las vesículas seminales que
derivan del mesodermo mesonefrico. El establece que esta zona
deriva del mesodermo mesonefrico y no del seno urogenital. La
zona periférica es la parte de la glándula que ocupa la mayoría y es
la que tocamos cuando hacemos el tacto rectal. Ahí se alojan el 70%
de los canceres de la próstata.
La zona transicional esta rodeando la uretra y es el lugar donde
ocurre la hiperplasia prostática benigna y solamente aquí.

Cáncer de próstata puede ocurrir en cualquiera lugar pero la hiperplasia solo en la zona
transicional.

El testículo, específicamente en las células de Leydig se produce testosterona. En la glándula

suprarrenal también se producen andrógenos que no son tan fuertes como los andrógenos
del testículo. La testosterona viaja por sangre y llega a la próstata y atraviesa la membrana
por transporte pasivo y la 5-alpha-reductasa la convierte en DHT se une a un receptor y viaja
al núcleo y produce RNAm que produce factores de crecimiento.
Fibroblasto, factores epidermales, factores de crecimiento B1( son los únicos que suprimen la
glándula prostática) B2 esta asociado HPB. Factores de crecimiento dependientes de Insulina
todos esto juegan un papel fundamental en regulación del crecimiento de la próstata. La
prolactina se ha encontrado también en altos niveles en la próstata.
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Antes de los 40 años no hay HPB, después de los 40 años la prevalencia siempre es
ascendente. A los 80 años el 80% de los hombres tienen HPB. Pero tener HPB no significa
necesariamente que hay síntomas.

Hiperplasia: es el aumento en el numero de células con características benignas.

Síntomas del tracto urinario inferior: conjunto de síntomas irritativas(de llenado) o obstructivo
(de vaciado) relacionados con la micción.

La HPB ocurre solo en la zona transicional que deriva del seno urogenital.
Mcneal trae una hipótesis llamada “Teoría del Redespertar embrionario” en los años setenta,
el encuentra que la células del estroma de estas próstatas hiperplasicas tenia una especia
de regresión o características parecida al estroma de próstatas embrionarias. Estableció que
algo secretaban las células estromales con características embrionarias que hacia que se
duplicaran las células epiteliales y hoy en día se sabe que son factores de crecimiento.

4 elementos o factores involucrados en la fisiopatología de la HPB

1. Tamaño prostático: si aumenta de tamaño comprime la uretra y aumenta la presión
dentro de esta.
2. Capsula prostática: la incapacidad de estirarse de esta capsula hace que la presión
dentro de la uretra sea mayor con el crecimiento del estroma.
3. Fuerza del musculo vesical/destrusor: si el musculo no tiene la suficiente fuerza para
vencer esta resistencia el paciente tiene problemas para orinar.
4. Tono adrenérgico: esta a nivel del cuello y uretra prostático.

Cuando se orina tenemos elementos que interviene: la presión dentro de la vejiga y la presión
dentro de la uretra.

Lo normal:
• Fase de llenado vesical: la vejiga empieza a llenarse y no hay deseos de micción
(Acomodación) la presión va de 0-10cm de H20. La uretra se va contrayendo (50-
100cmH2O) para garantizar que no se salga la orina. Esta capacidad que tienen estas
estructuras de trabajar simultáneamente se llama Sinergia(característica urodínamica).
La capacidad total de la vejiga en el hombre son 400cc y la mujer son 500cc. Cuando
llegamos a la mitad de la capacidad de la vejiga(200cc) aparece el primer deseo
miccional. Y tengo dos opciones ir al baño o no y si no quiero la vejiga manda una
señal y se elimina ese deseo miccional( inhibición: característica urodínamica).
Cuando llega a la capacidad total la vejiga se contrae y aumenta la presión en su
interior hasta 40cmH2O y la uretra se relaja.

Deseo
Fase de Fase de
miccional o
llenado vaciado
inhibición
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¿Qué pasa en la HPB?

Para vencer esta resistencia en la vejiga hay hipertrofia e hiperplasia y aumenta su musculo.
Con esto llega a presiones de 70,80,100cmH2O. Esto se le denomina Compensación, la vejiga
creció y compenso el problema y el paciente puede orinar bien nuevamente. El problema
es que en esta compensación aumenta el tamaño del musculo y la capacidad total
disminuye y el paciente tiene que orinar más seguido por que la vejiga se llena más rápido.
Otro problema es que a mayor grosor del musculo vesical hay menor irrigación y hay hipoxia.
La hipoxia hace que el tejido normal sea remplazado por colágeno y este no tiene
capacidad contráctil lo que lleva a una fase de DESCOMPENSACIÓN en la que hay una
retención urinaria.

Disminución de la
Retención
Compensación capacidad Descompensación
urinaria
vesical

Variables importantes en la HPB:

1. A mayor edad aumenta el número de pacientes con esta patología.
2. Los pacientes con orquiectomía no desarrollan HPB, lo que demuestra que si hay una
asociación entre la producción de testosterona con el desarrollo de HPB.

Clínica de la HPB
Síntomas obstructivos o defectos del vaciamiento: Síntomas Irritativos o de llenado
Chorro Esfuerzo
Intermitencia
débil abdominal
urgencia
polaquiuria disuria
miccional

Goteo Vaciamiento
Vacilación
Miccional incompleto
incontinencia
nicturia
POSTMICCIONALES POSTMICCIONALES de urgencia

Retención
urinaria

*Vacilación: tiene deseo de orinar pero demora en hacerlo. IPSS

Puntuación internacional de los síntomas prostáticos

Diagnóstico
Basado en la historia clínica, examen físico y prostático
existen ciertas pruebas que pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico y descartar otros diagnósticos diferenciales.

• Urinálisis: descartar ITU.

• Creatinina: descartar un AKI post renal de obstrucción.
• Urodinamia: es el método de diagnóstico ideal, pero
es muy costoso. Estudio de 4 fases:
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1. Uroflujometría: cantidad de orina

eliminada por unidad de tiempo, es la
más utilizada en el diagnóstico de HPB.
▪ Un valor > 15 ml/s es lo normal con
baja probabilidad de obstrucción,
en HPB un valor < 10ml/s = alta
probabilidad de obstrucción.

2. Cistometría: como se comporta la vejiga

durante el llenado y vaciado
3. Presión uretral: presión durante el llenado
y vaciado vesical que tiene la uretra.
4. Electromiografía: comportamiento de los músculos perineales
• Cistoscopia: descartar estrechez uretral, litiasis o tumor vesical al visualizar la uretra y
vejiga. Es de ayuda como estudio preoperatorio para decidir el plan quirúrgico de ser
necesario.
• PSA: su elevación tiene una relación con el tamaño de la glándula prostática en HPB
puede estar ligeramente elevado. NO ES DIAGNÓSTICO.
• MRI prostático/ CT / Pielograma intravenoso NO SON DIAGNÓSTICOS en HPB.
• Residuo urinario: en pacientes con HPB es > 25% de la capacidad vesical, es
indicativo de la necesidad de tratamiento.

Escala de síntomas IPSS Puntuación internacional de los síntomas prostáticos

Es una escala de 7 síntomas valorados entre 0-5, valora el grado de severidad de la HPB.
- 0-7 leve - 8-19 es moderado 20-35 es Severo.

Diagnóstico Diferencial
1. Estrechez uretral
2. Contractura del cuello vesical
3. Cálculos o CA vesicales
4. Infección urinaria
5. Vejiga neurógena

TRATAMIENTO Tratamiento

Vigilancia activa Farmacoterapia Cirugía Fitoterapia

Disminuir líquidos
antes de dormir Agenda de Evaluación Bloqueadores inhibidores de 5a
Uroflujometría
tiempo-micción médica alfa reductasa
Ingesta
moderada de
alcohol y cafe
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Bloqueadores alfa adrenérgicos: Obstrucción de la cámara de salida mediada por

adrenalina y sus receptores alfa A1 en el músculo liso prostático.

Vida media corta Vida media larga

Prazocin Terazocina Doxazosina

Alfuzosina Indoramina Tamsulosina
2mg bid 10mg c/d 4-8 mg c/d

no
Hipotensión
>> a1a selectivo
ortostática
a1d

Tamsulosina es el único específico para la próstata sin afectar receptores periféricos.

Los de vida media larga tienen menor efecto de hipotensión ortostática que la prazocin. Sin
embargo, otros efectos adversos:
- Vértigo 20%
- Fatiga, cefalea, hipotensión y nauseas 8%
- Somnolencia 6%
La Fenoxibenzamina fue el primer bloqueador alfa.

Inhibidores de 5-a-reductasa: Finasteride inhibde 5ª2 y Dutasteride inhibe 5 a 1.

Son de acción rápida, evitan la conversión de testosterona a dihidrotestosterona.
• La ventaja es que disminuyen los niveles séricos e intraprostatico de DHT sin lograr una
castración.
• Estos medicamentos se prefiere usar en próstatas de gran tamaño. La reducción del
tamaño se ve en aproximadamente 6 meses según el estudio PLESS al usar finasteride.
• El nivel de PSA se disminuye a la mitad.
• Hematuria secundaria a HPB se trata muy bien con Finasteride.
• Efectos adversos: 3.4% disminuyen la libido, trastorno eyaculatorio 2.7% e impotencia
en 1.7%.
¿Cuáles son las indicaciones para intervención quirúrgica?
- Fuertes:
o Retención urinaria
o Azotemia con hidronefrosis
o Hematuria macroscópica severa debido a ruptura de varices sangrantes.
o ITU persistentes
o Litiasis vesical
o Incontinencia por rebosamiento
- Moderado: sintomáticos + Urodinamia patológica.
- Débiles: cistoscopia +, tamaño aumentado de la próstata.

Tratamiento quirúrgico:
• Cirugía endoscópica: resección transuretral de la próstata o vaporización transuretral
con laser.
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• Cirugía abierta: adenomectomía retropúbica, transvesical, transcapsular,

transcervical, perineal.

TACTO RECTAL: a veces la próstata crece hacia la vejiga, por lo cual se produce un efecto
de válvula y puede no tactarse en el tacto rectal. Se hace porque existe la posibilidad de
HPB (en todos >40 a) y CA prostático.
- Al tocar la eminencia tenar es similar la consistencia de la HPB cauchosa.

Fitoterapia
El mecanismo de acción es desconocido se cree que tienen un efecto antiinflamatorio, que
intervienen con los factores de crecimiento, efecto placebo.
inhibe la 5 alfa reductasa