CEBADOR

Hiperplasia prostática benigna

Bilal Chughtai 1, James C. Forde 1, Dominique Dana Marie Thomas 1, Leanna Laor 1,
Tania Hossack 3, Henry H. Woo 3, Alexis E. Te 1 y Steven A. Kaplan 2
Resumen | La hiperplasia prostática benigna (HPB), que causa síntomas del tracto urinario inferior (STUI), es un
diagnóstico común entre la población masculina que envejece con una prevalencia creciente. Muchos factores de riesgo,
tanto modificables como no modificables, pueden aumentar el riesgo de desarrollo y progresión de HBP y STUI. Los
síntomas pueden ser obstructivos (resultando en vacilación urinaria, chorro débil, esfuerzo o micción prolongada) o
irritantes (resultando en aumento de la frecuencia y urgencia urinarias, nicturia, incontinencia de urgencia y reducción de
los volúmenes miccionales), o pueden afectar al paciente después de la micción (por ejemplo, pos micción o vaciado
incompleto). La HBP se produce cuando tanto las células estromales como las epiteliales de la próstata en la zona de
transición proliferan mediante procesos que se cree están influenciados por la inflamación y las hormonas sexuales, lo que
provoca el agrandamiento de la próstata. Los pacientes con STUI se someten a varias investigaciones de diagnóstico clave
antes de ser diagnosticados con HPB. Las opciones de tratamiento para los hombres con HPB comienzan con una espera
vigilante y progresan de intervenciones médicas a quirúrgicas. Para la mayoría de los pacientes, el punto de partida de la
vía de tratamiento dependerá de sus síntomas y grado de molestia.

Correspondencia a SAK
Departamento de Urología,
Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai, Mount Sinai Health
System, 625 Madison Avenue,
Nueva York,
Nueva York 10022, Estados Unidos.
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) afectan tanto a hombres como
a mujeres y pueden ser causados por diversas afecciones. La hiperplasia
prostática benigna (HPB) es una causa frecuente de STUI en hombres y es un
hallazgo histológico común.
- especialmente en hombres de edad avanzada. Aunque las
próstatas 'normales' en los hombres adultos suelen tener un
volumen de 15 a 30 ml, y las glándulas> 30 ml se consideran
comúnmente 'agrandadas', no se ha definido un valor de corte
estricto y, para muchos médicos, el volumen prostático
agrandado es un hallazgo subjetivo en examen. Además, la
extensión del agrandamiento prostático varía considerablemente
porque la extensión de la hiperplasia es variable. 1.
La HPB se caracteriza por una proliferación de células
epiteliales y estróficas de la próstata en la zona de transición
que rodea la uretra. 2 ( HIGO. 1). Sin embargo, hasta la fecha no
hay evidencia que sugiera que los hombres con STUI debido
a BPH tengan un mayor riesgo de cáncer de próstata. 3.
Además, aunque es común, la BPH rara vez causa la muerte. En
cambio, la enfermedad da como resultado la compresión de la uretra,
lo que provoca una resistencia al flujo de orina conocida como
obstrucción de la salida de la vejiga (BOO). Esta resistencia también
puede provocar cambios en la función de la vejiga inducidos por la
obstrucción, como hiperactividad del músculo detrusor o, por el
contrario, reducción de la contractilidad del músculo detrusor. 2. BOO
puede presentarse como STUI, infecciones o retención, así como otras
condiciones. BPH y BOO imponen una carga considerable sobre la
Los estudios históricos han examinado los factores de riesgo no
modificables, incluida la edad, la genética y la geografía, que
tienen un papel importante en la etiología de la HPB y la BOO. 4. Sin
embargo, varios factores de riesgo modificables presentan
nuevas oportunidades de tratamiento y prevención. En este
Manual, discutimos las funciones de estos factores de riesgo
modificables en la patogénesis de la HPB, incluidas las hormonas
esteroides sexuales, el síndrome metabólico y las enfermedades
cardiovasculares, la obesidad, la diabetes, la dieta, la actividad
física y la inflamación. También describimos los paradigmas de
tratamiento actuales y la trayectoria de investigación futura de
la condición.
Epidemiología
Aproximadamente el 50% de los hombres> 50 años tendrán
evidencia patológica de HPB, y este número aumentará a> 80% a
medida que los hombres alcanzan la octava década de la vida o
más. 5. Además, a medida que los hombres envejecen, la
probabilidad de desarrollar STUI asociados aumenta de manera
lineal. 6 ( HIGO. 2). Sin embargo, muchos estudios epidemiológicos
clínicos utilizan escalas diferentes al medir la gravedad de la HPB
según los términos definitorios, lo que puede dar lugar a
resultados de datos diferentes del mismo trastorno. Los
predictores de la progresión y las complicaciones de la HPB se
describen en CUADRO 1. Por ejemplo, un estudio comunitario de los
Países Bajos informó una prevalencia del 19% de HBP y STUI en

drprostate2@gmail.com
Número de artículo: 16031
doi: 10.1038 / nrdp.2016.31
Publicado en Internet el 5 de mayo de 2016
salud de los hombres mayores y sobre los costos de la atención hombres de 55 a 74 años cuando se contabiliza solo un volumen
médica. de próstata de> 30 ml y una puntuación internacional de
A medida que la población mundial envejece, la incidencia y síntomas de próstata (IPSS) de> 7
prevalencia de BPH y STUI han aumentado rápidamente. 1. (REF. 7). El IPSS es un cuestionario validado para evaluar

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 | 1

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Mecanismos / fisiopatología
Direcciones de los autores
La fisiopatología subyacente al desarrollo de BPH es
1 Departamento de Urología, Weill Cornell Medical College–
complicada y poco conocida. Muchos factores de riesgo,
NewYork PresbyterianHospital, NewYork, NewYork, EE. UU. tanto modificables como no modificables, pueden aumentar
2 Departamento de Urología, Escuela de Medicina Icahn en

el riesgo de desarrollo y progresión de BPH y STUI. Aunque

Mount Sinai, Mount Sinai Health System, 625Madison
Avenue, NewYork, NewYork 10022, EE. UU.
3 Departamento de Urología, Escuela Clínica del Hospital Adventista
de Sídney, Universidad de Sídney, Sídney, Nueva Gales del Sur,
Australia.
muchos de estos riesgos no se han estudiado por completo,
podrían ser beneficiosos para proporcionar información para
ayudar en el asesoramiento de los pacientes y ayudar a
formular estrategias para la prevención y el tratamiento de
la HPB.

STUI que consta de ocho preguntas, siete de las cuales se
relacionan con síntomas de micción (que incluyen flujo
urinario lento, división o rociado del flujo urinario, flujo
urinario intermitente, vacilación, esfuerzo para orinar y
goteo terminal) o síntomas de almacenamiento de la vejiga
(incluida una mayor frecuencia, urgencia e incontinencia), y
la última pregunta se relaciona con la calidad de vida (CV) 8. Sin Envejecer. La HPB aumenta con la edad, lo que ha sido confirmado
embargo, la tasa de prevalencia se redujo al 4% cuando se
tuvieron en cuenta el flujo urinario máximo (Qmax) y el
volumen residual posmiccional (PVR) (es decir, el volumen de
orina que queda en la vejiga después de la micción) 7. Además,
de los 2.372 hombres que participaron en el estudio III de la
Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) 9,
El 10,7% informó tener tres o cuatro síntomas de STUI.
Varios estudios han examinado las variaciones
geográficas en la prevalencia de BPH y STUI. Los hombres
del sudeste asiático tienen volúmenes de próstata
significativamente más pequeños que los hombres de los
países occidentales. 10. Aunque se han documentado
diferencias en la prevalencia geográfica de la enfermedad de
la próstata (incluida la HPB), las razones de tales diferencias
no se conocen bien. Sin embargo, estas diferencias podrían
deberse a factores genéticos y / o diferencias ambientales. 10. Además,
La incidencia de STUI también aumenta con la edad. Por
los cambios dinámicos en los factores ambientales también
podrían contribuir al desarrollo de BPH.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de HPB incluyen síndrome metabólico,
diabetes, obesidad, hipertensión, dieta y niveles de hormonas
sexuales. Por lo general, estos factores no ocurren en
combinación, pero en ciertos hombres pueden superponerse.
por numerosos estudios. Por ejemplo, en un estudio de 278 hombres
(edad media al inicio del estudio: 58 años) inscritos en el Baltimore
Longitudinal Study of Aging que se habían sometido al menos a dos
resonancias magnéticas para determinar el volumen de la próstata, el
volumen medio de la próstata fue de 28,1 ml (rango:
4,4–135,0 ml) en la primera resonancia magnética y 31,1 ml (rango: 8,7–
237,3 ml) al final del período de estudio con una mediana
seguimiento de 4,3 años 11. Se informó que la próstata vol
El consumo aumentó a una tasa media de 0,6 ml por año (rango: −9,9
a 62,1 ml), lo que represent ó una variación anual media del 2,5%. 11.
Aunque la gravedad de los síntomas no puede correlacionarse
directamente con el volumen prostático, tener un volumen
prostático grande es un factor de riesgo para el desarrollo de
STUI. Es decir, las próstatas más grandes se asocian con mayores
riesgos de retención urinaria, mayor necesidad futura de cirugía y
progresión clínica de la HPB. 12.
ejemplo, un estudio prospectivo examinó la incidencia y
progresión de LUTS en hombres inscritos en el

Seminal Vejiga Próstata normal

vesícula
Periuretral
zona de la glándula

Zona central
Periuretral
zona de la glándula
Transicional
zona
Fibromuscular HPB
Eyaculatorio zona
conducto
Periférico
zona

Uretra

Figura 1 | HPB. El concepto comúnmente utilizado de anatomía zonal de la próstata fue propuesto por primera vez en 1968 por McNeal. 144.
Reseñas de la naturaleza | Cebadores de enfermedades
Propuso que la próstata tiene cuatro regiones distintas: la zona fibromuscular anterior no glandular (o estroma) y las zonas glandular periférica,
central y de transición. Trabajo posterior de McNeal 145 introdujo el concepto anatómico de la zona de transición como el sitio principal de
hiperplasia prostática benigna (HPB). El tamaño de la próstata permanece estable hasta aproximadamente los 40 años de edad, después de lo
cual se desarrolla típicamente hiperplasia de la próstata. 146. Se incluyen portaobjetos histológicos tanto de una próstata normal como de tejido de
HPB. La HPB típicamente exhibe un considerablepleomorfismo en términos de relación estroma / epitelio; aquí, la sección de HPB muestra la
proliferación de las células epiteliales glandulares.

2 | 2016 | VOLUMEN 2 www.nature.com/nrdp

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Estudio de seguimiento de profesionales de la salud 6. La cohorte 60

de incidencia incluyó a 25.879 hombres que fueron seguidos
durante 16 años, que no se habían sometido previamente a 50

Incidencia (por 1.000 años-hombre)

cirugía para tratar STUI y tenían un IPSS de 0 a 7 en el
cuestionario inicial. Se controló la progresión de STUI en 9628 40
hombres que ingresaron al grupo analítico cuando alcanzaron
por primera vez un IPSS de 8-14 y se consideró que habían 30
progresado si requerían cirugía posterior, uso posterior de
medicación o experimentaron un aumento en IPSS a ≥15. Las
20
tasas de incidencia y progresi ón de STUI aumentaron
significativamente con la edad, y las tasas de progresión fueron
10
más altas que las tasas de incidencia. 6 ( HIGO. 2).

0
Síndrome metabólico. El síndrome metabólico incluye
40–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 ≥85
hipertensión, dislipidemia, intolerancia a la glucosa, obesidad
Años de edad)
central y resistencia a la insulina con hipertensión compensatoria.
Reseñas de la naturaleza | Cebadores de enfermedades
insulinemia 13. Nuevos hallazgos sobre el desarrollo de Figura 2 | Incidencia de síntomas del tracto urinario inferior.
BPH y BOO apoyan la noción de que la síntesis metabólica El término síntomas del tracto urinario inferior (STUI) es
drome puede influir en el curso natural de estas condiciones cada vez más utilizado para cubrir los síntomas causados por benignos
ciones. Por ejemplo, en un estudio de 158 pacientes con STUI hiperplasia prostática (HPB). Aquí, la incidencia de LUTS en
una gran cohorte prospectiva de hombres en la salud
secundaria a HPB, glándulas prostáticas significativamente más grandes
Estudio de seguimiento de profesionales 6 de los Estados Unidos
se observaron en hombres con componentes individuales de muestra progresión con la edad. Las barras de error indican estándar
síndrome metabólico 14; Estos hombres también tuvieron un crecimiento error. Reproducido con permiso de ÁRBITRO. 6, Elsevier.
prostático anual más rápido que aquellos sin componentes del síndrome
metabólico. En concreto, la tasa de crecimiento prostático anual se
incrementó en un 47% en hombres con diabetes mellitus tipo 2, un 17% en La evidencia hasta la fecha sugiere que las hormonas sexuales
hombres con hipertensión, un 36% en hombres obesos, un 31% en hombres También podría contribuir a la asociación entre la HPB y el
con niveles bajos de colesterol HDL y un 28% en pacientes con niveles altos síndrome metabólico, pero la relación es compleja y requiere más
de colesterol. insulina en ayunas 14. Un metaanálisis reciente sobre la relación investigación. 19. De hecho, los hombres con HBP y STUI tienden a
entre el síndrome metabólico y la HPB informó que los pacientes con tener niveles bajos de andrógenos y niveles elevados de
síndrome metabólico tenían volúmenes prostáticos totales significativamente estrógenos; Estos mismos patrones se observan en hombres con
más altos que aquellos sin 15. síndrome metabólico. 13. Un estudio examinó si el síndrome
metabólico y los cambios prostáticos asociados se previenen
Un análisis de metarregresión adicional mostró que las mediante la administración de testosterona. 20. Todos los conejos
diferencias en el volumen de la próstata eran significativamente machos alimentados con una dieta alta en grasas durante 12
mayores en pacientes obesos, pacientes de edad avanzada y en semanas desarrollaron hipogonadismo y características clínicas
aquellos con concentraciones séricas bajas de colesterol HDL. Sin del síndrome metabólico; También fueron evidentes fibrosis,
embargo, no se observaron diferencias entre pacientes con y sin hipoxia e inflamación en las próstatas. Un sub
síndrome metabólico para IPSS. 15. conjunto de estos conejos se complementó con testosterona,
Los hombres con LUTS también tienen niveles significativamente más que normalizó los cambios prostáticos. Los datos también
altos de hemoglobina glicosilada (lo que indica un peor control de la glucosa mostraron que la testosterona desempeñaba algún papel en la
en sangre) que los hombres sin LUTS. 9. protección de las próstatas de los conejos de la hipoxia, fibrosis e
Tener tres o más componentes del síndrome metabólico se inflamación inducidas por el síndrome metabólico. 20. Un estudio
asocia con un mayor riesgo de tener STUI 9. Sin embargo, se cree de los mismos autores 21 La observación de muestras de HPB de
que el efecto de la diabetes sobre los STUI y, en particular, la 244 hombres mostró que la grasa (es decir, niveles reducidos de
disfunción de la vejiga es multifactorial. dieciséis. La disfunción colesterol HDL y niveles elevados de triglicéridos) y niveles
urotelial, la fisiología del detrusor y el deterioro neuronal están elevados de insulina podrían aumentar la inflamación de la HPB y
involucrados en la disfunción de la vejiga y se ha informado que que la testosterona contrarresta las alteraciones prostáticas
ocurren posteriormente en STUI. 17, complicando el diagnóstico de inducidas por lípidos e insulina.
STUI que está puramente relacionado con la HPB. La disfunción
de la vejiga relacionada con la diabetes puede manifestarse como Obesidad. Se ha demostrado que el aumento de los niveles de tejido
hiperactividad del detrusor o como función deficiente del adiposo está asociado con un mayor volumen de la próstata. 22,23.
detrusor dieciséis. Se puede observar un efecto similar sobre la El efecto de la obesidad sobre el riesgo de HPB sintomática
función de la vejiga con la aterosclerosis y la hipoperfusión. 18. Varios se evaluó en 5.667 hombres inscritos en el grupo placebo del
estudios experimentales en animales han demostrado que una Prostate Cancer Prevention Trial. 24. Durante un período de 7
reducción crónica de la perfusión de la vejiga puede causar años, los participantes fueron evaluados anualmente con su
inicialmente hiperactividad del detrusor, pero si es grave o peso y circunferencia corporal medidos y también se evaluó
crónica, también puede ocurrir hipoactividad de la vejiga. 18. Estos su LUTS utilizando el cuestionario IPSS. En el estudio, la 'HBP
estudios recientes señalan que los STUI relacionados con los total' se definió como la recepción de tratamiento o el
diferentes componentes del síndrome metabólico son informe de dos valores IPSS de> 14 y la 'HBP grave' se
multifactoriales y no pueden atribuirse exclusivamente a la HPB. definió como la recepción de tratamiento o

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 | 3

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Recuadro 1 | Predictores de la progresión de la
HPB Características basales
• Edad> 60 años
• Volumen prostático de> 30 ml
• Nivel de antígeno prostático específico de> 1,4 ng por ml
• IPSS de> 7
• Qmax de <12 ml por segundo
• Volumen PVR de> 50 ml
Características dinámicas
• Aumento de IPSS
• Creciente molestia
• Retención urinaria aguda previa
• Aumento del volumen de PVR
• No responder a la terapia médica
Complicaciones de la HPB *
• Progresión de los síntomas (17 a 40%)
• Retención aguda de orina (1-2% por año)
• Infección del tracto urinario (0,1 a 12%)
• Cálculos vesicales (0,3 a 3,4%)
• Insuficiencia renal (<2,5%)
• Hematuria
HPB, hiperplasia prostática benigna; IPSS, International Prostate
SymptomScore; PVR, residuo posmiccional; Qmax, caudal urinario
máximo. * Los números entre paréntesis se refieren a la proporción de
pacientes que experimentan estas complicaciones.
informe de dos valores IPSS de ≥20. Cada aumento de 0.05 en la
relaci ón cintura-cadera (una medida de obesidad abdominal) se
asoció con un aumento del 10% en el riesgo de HPB total ( P < 0,003) nucleótido de LILRA3 ( que codifica el receptor de tipo
y HPB grave ( P < 0,02) 24. Además, otro estudio de 422 hombres
inscritos en el Baltimore Longitudinal Study of Aging examinó los
factores metabólicos asociados con la HPB 25. En comparación con
hombres de peso normal (índice de masa corporal: <25 kg por m 2),
la razón de posibilidades ajustada por edad para el
agrandamiento de la próstata en hombres con sobrepeso (índice
de masa corporal: 25-29,9 kg por m 2)
fue de 1,41 (IC del 95%: 0,84-2,37), para los hombres obesos (índice de
masa corporal: 30-34 kg por m 2) fue de 1,27 (IC del 95%: 0,68–
2.39) y para hombres con obesidad severa (índice de masa
corporal: ≥35 kg por m 2) fue de 3,52 (IC del 95%: 1,45-8,56) ( P = 0,01). comparación con los familiares de los hombres de control. 33. Se ha
Además, tanto la mayor concentración de glucosa plasmática en
ayunas como la diabetes se asociaron positivamente con el
agrandamiento de la próstata. 25.
Aunque la fisiología subyacente de la relación entre
obesidad y HPB aún no se ha determinado, una posible
explicación es la inflamación sistémica. La obesidad es un
componente del síndrome metabólico y ambos están
asociados con la inflamación sistémica y el estrés oxidativo. 26.
De hecho, varias líneas de evidencia conectan la BPH con la
inflamación. Por ejemplo, el estudio NHANES III 27
mostró que niveles más altos de proteína reactiva en
suero se asocian con un mayor riesgo de STUI. Además,
la presencia de inflamación se ha implicado como el
estímulo que conduce al desarrollo del cáncer de
próstata y, por lo tanto, se asume que la HPB podría
representar una vía no maligna promovida por el estrés
oxidativo y los mediadores inflamatorios. 13.
4 | 2016 | VOLUMEN 2
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Dieta. Como muchos otros factores de riesgo, no se ha demostrado una
correlación clara entre la dieta y el desarrollo de BPH y STUI. Sin embargo,
alguna evidencia sugiere que varios macronutrientes y micronutrientes
podrían influir en el riesgo de desarrollar HBP y STUI. Inicialmente, se
pensaba que la leche y los productos lácteos aumentaban el riesgo de HPB y
STUI 28; sin embargo, un estudio posterior no ha mostrado asociación 29. Ese
estudio de casos y controles 29 se llevó a cabo en Italia y evaluó una amplia
gama de alimentos sobre el riesgo de desarrollar HPB en 1369 hombres <75
años de edad que fueron tratados previamente quirúrgicamente por HPB y
en 1.451 controles emparejados por edad que habían sido ingresados por
diversas afecciones agudas no neoplásicas. Se demostró un riesgo
significativamente mayor de HPB con un consumo más frecuente de cereales
(razón de probabilidades: 1,55), pan (razón de probabilidades: 1,69), huevos
(razón de probabilidades: 1,43) y aves de corral (razón de probabilidades:
1,39). Por el contrario, se observaron asociaciones inversas para el consumo
de sopa (incluida la minestrona) (razón de probabilidades: 0,74), legumbres
(razón de probabilidades: 0,74), verduras cocidas (razón de probabilidades:
0,66) y frutas cítricas (razón de probabilidades: 0,82). 29. Además, la fruta
podría tener un papel protector en la prevención de la HPB 28. Además, una
revisión sugirió que la baja incidencia de HPB en hombres asiáticos, así como
en hombres vegetarianos, puede atribuirse a dietas bajas en grasas y altas en
fibra. 30.
Genética. Hasta la fecha, la gran mayoría de los estudios genéticos
sobre enfermedades prostáticas se han centrado en el cáncer de
próstata más que en la HPB. Sin embargo, un estudio reciente de
China informó que las variantes en 2q31 y 5p15 están asociadas con
agresiva (definida por varios criterios) HPB 31. Otro estudio
informó que rs103294, un polimorfismo de un solo
inmunoglobulina leucocitaria A3), que se ha demostrado que
está asociado con el riesgo de cáncer de próstata en una
población china, se asoció con el riesgo de desarrollar HPB 32. También
se observó que las personas con alelo de riesgo 'C' de
rs103294 tenían un mayor riesgo de HPB 32.
La susceptibilidad genética de la HPB ha sido previamente
se ha demostrado en una cohorte de 909 hombres sometidos a
prostatectomía por HPB. Se informó que los familiares de primer
grado de los hombres de esta cohorte tenían un riesgo cuatro
veces mayor de desarrollar HPB que requiriera cirugía en
sugerido que el modo de herencia de la HPB es autosómico
dominante en ciertos hombres. 34. Además, gemelo
Los estudios han sugerido que la heredabilidad es un importante
determinante de la gravedad de la enfermedad en la HPB,
incluido el desarrollo de STUI. En un estudio de gemelos
monocigóticos y dicigóticos, la heredabilidad representó el 82,6%
de la variabilidad en IPSS en hombres> 50 años. 35. En un estudio
similar, las tasas de concordancia para LUTS en 1723 pares de
gemelos fueron más altas en monocigóticos que en dicigóticos.
mellizos 36. Ese estudio 36 sugirió que el 72% del riesgo de
STUI moderados y severos fue atribuible a
factores genéticos.
Patogénesis
Hormonas sexuales. Los andrógenos testiculares son necesarios
en la próstata para el desarrollo de BPH ( HIGO. 3). La enzima
esteroide 5αreductasa 2 (también conocida como 3oxo5αsteroid
www.nature.com/nrdp
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4 deshidrogenasa 2), que está unida a la membrana nuclear, A pesar del mecanismo fisiopatológico de la HPB
convierte la testosterona en dihidrotestosterona (DHT), el no se entiende completamente, estudios en animales y humanos
principal andrógeno de la próstata que representa el 90% del sugieren que el desarrollo de BPH implica la interrupción de la
andrógeno prostático total. Los niveles de DHT homeostasis apoyada por DHT entre la proliferación celular y la
intraprostática continúan siendo altos con el envejecimiento. 2. muerte celular permitiendo que los procesos proliferativos
El estroma y el epitelio de la próstata interactúan a través de predominen 38,39. Anteriormente se había planteado la hipótesis de
mecanismos de señalización celular mediados por DHT y que la DHT actúa sobre las células prostáticas a través de
factores de crecimiento dependientes de DHT. 37. mecanismos endocrinos, paracrinos o autocrinos. 38 y juega un

a
Uretra Estromal
y epitelial
proliferación

Glándula

Stroma

Estromal
Testosterona
célula
Esteroide
5 α- reductasa
tipo 2 Autocrino
DHT regulación
Arkansas
↑ Factores de crecimiento
Arkansas
AR AR (KGF, EGF e IGF)

↑ Factores de crecimiento ESTÁN

AR AR (KGF, EGF e IGF)

ESTÁN

Regulación paracrina

Regulación endocrina
Célula epitelial

B Control molecular del crecimiento de la próstata

Andrógenos os
ógen
(DHT) Andr ) Antagonista
(DHT
Agonal KGF Antagonista Agonal
β
EGF TGF β KGF TGF
IGF EGF
IGF
la
Célu

Célula Célula mue

rte Estrógenos
proliferación muerte
puede inhibir
la do
Equilibrado Célu
ión ilibra
rac Desequ
p rolife

Estrógenos
puede promover

Próstata normal Hiperplasia de próstata

Figura 3 | Papel de la testosterona en la HPB. a | La testosterona (producida en los testículos) se difunde en las células estromales y epiteliales
Reseñas de la naturaleza | Cebadores de enfermedades
de la próstata. La testosterona y sus derivados interactúan con el receptor de andrógenos (AR), que al unirse se transloca al núcleo y se une al
elemento de respuesta de andrógenos (ARE), promoviendo la expresión de genes que codifican varios factores de crecimiento (incluido el factor
de crecimiento de queratinocitos (KGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) e insulina -factores de crecimiento similares (IGF). En las células
del estroma, la mayor parte de la testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT), que luego actúa de manera autocrina para promover la
proliferación del estroma. La DHT también puede difundirse en la célula epitelial adyacente para actuar de forma aparacrina. la piel también
puede difundirse desde la circulación hacia la próstata para actuar de forma endocrina. b | La hiperplasia prostática benigna (HPB)
probablemente se desarrolla como resultado de un desequilibrio entre los mecanismos que regulan la muerte celular y la proliferación celular.
Factores de crecimiento como KGF, EGF e IGF, que son genes diana de AR, probablemente estén involucrados, al igual que el factor de
crecimiento transformante. β ( TGF β), que está regulada negativamente por andrógenos. En parte B, la flecha de la cabecera indica un efecto
menos antagónico (que en el panel de la izquierda) y las flechas de la cabecera doble indican la relación bidireccional de los factores de
crecimiento. Parte B desde ÁRBITRO. 2, NaturePublishingGroup.

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 | 5

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Parte clave en la regulación de la homeostasis entre la apoptosis y la
proliferación celular. 40. Los factores de crecimiento estimulados por la
DHT, incluido el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de
crecimiento de queratinocitos (KGF) y los factores de crecimiento
similares a la insulina (IGF), modulan la proliferación celular en la
próstata en humanos 39. La expresión del factor de crecimiento
formador de transβ (TGFβ), que modula la apoptosis, también está
influenciada por DHT 41,42. En general, en lugar de aumentar los niveles o
las actividades de estos factores de crecimiento que contribuyen a la
BPH, las interacciones entre los factores de crecimiento y las hormonas
esteroides podrían alterar el equilibrio de la proliferación celular
versus la muerte celular para dar como resultado BPH ( HIGO. 3b). De
hecho, en los hombres con HPB y sin HPB, las concentraciones de DHT
intraprostática se mantienen con el envejecimiento, lo que respalda
esta noción. 39.
Inflamación. Como se describió anteriormente, la inflamación en
los hombres con BPH puede estar relacionada con el síndrome
metabólico subyacente y / o la obesidad. Por el contrario,
también se ha sugerido una etioología infecciosa que
desencadena el desarrollo de HBP y remodelación prostática, y
varios estudios informan la presencia de cepas bacterianas y
virales heterogéneas en muestras de biopsia de HBP. 43. En el
estado inflamatorio, las células estromales de los hombres con
HPB inducen la producción de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias. 43. El vínculo entre la inflamación y la BPH se
describió por primera vez en la década de 1990, con una extensa
infiltración de células T activadas en los tejidos humanos de BPH. 44.
Se sabe que las células T secretan varios factores de crecimiento
que promueven la hiperplasia estromal y glandular de la
próstata.
Más recientemente, se han estudiado las vías de
mediadores inflamatorios específicos para evaluar su papel
potencial en la patogénesis de la HPB. En particular, se han
identificado niveles aumentados de IL2, IL4, IL7, IL17, IFNγ y
sus receptores relevantes en el tejido de BPH. 45–47.
Se ha demostrado que IL2, IL7 e IFNγ estimulan la proliferación
de células del estroma prostático. in vitro 48. La inflamación crónica
en la HPB también se ha asociado con una regulación positiva
focal de la ciclooxigenasa 2 en el epitelio glandular, lo que genera
glándulas prostáticas proinflamatorias, que provocan la
proliferación de células prostáticas. 43,49. Un estudio describió
microarrays de tejido de 282 pacientes que se sometieron a
cirugía para HPB 48; Se informó que la mayoría de la cohorte tenía
células inflamatorias que se infiltraban en los tejidos de la HBP.
Los marcadores de linfocitos T fueron positivos en el 81% de las
muestras, los marcadores de linfocitos B en el 52% y los
marcadores de macrófagos en el 82% 48. Se observó que los
pacientes con inflamación de alto grado tenían valores de IPSS
significativamente más altos que aquellos con inflamación de
bajo grado (21 frente a 12) y volúmenes prostáticos más grandes
(77 ml frente a 62 ml) 48.
Músculo liso. Una proporción sustancial de la glándula prostática está
formada por músculo liso y se cree que sus propiedades contráctiles
son similares a las de otros órganos del músculo liso. 50. Tanto las
fuerzas activas como las pasivas del tejido prostático tienen un papel
en la fisiopatología de la HPB. Sin embargo, los factores que
determinan el tono pasivo en la próstata no están claros, aunque se ha
informado que el sistema nervioso adrenérgico regula la actividad
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tono del músculo liso 51. El subtipo de adrenoceptor más común
presente en el tejido prostático es el α1A, que a su vez media la
tensión activa en el músculo liso prostático humano. 52. La
estimulación de estos receptores da como resultado un aumento
dinámico de la resistencia uretral prostática que provoca
síntomas de obstrucción del flujo de salida. Estudios previos han
demostrado que la densidad de los adrenoceptores α1A del
estroma aumenta en el tejido de la HBP. 53–55.
Estructura y función de la vejiga
La vejiga es sensible a condiciones como las impuestas por el
envejecimiento. 56 o enfermedades neurológicas 57. Por
ejemplo, se ha demostrado que la BOO causada por la BPH
afecta la estructura y función de la vejiga. La respuesta
de la vejiga a la obstrucción es principalmente adaptativa; ciertos
LUTS en hombres con HPB pueden estar relacionados con
cambios en la función de la vejiga en oposición a los síntomas
obstructivos 58. En la década de 1970, se demostró que, a pesar de
la intervención quirúrgica para la obstrucción debida a la HPB,
aproximadamente un tercio de los hombres seguía teniendo
síntomas de disfunción miccional en la cistometría de flujo de
entrada y el análisis de flujo de presión de la micción. 58. Dichos
cambios incluyen tanto la hiperactividad del detrusor como la
falta de cumplimiento, lo que hace que los pacientes
experimenten síntomas de frecuencia y urgencia, así como un
deterioro en la fuerza del flujo urinario y un vaciado incompleto.
La trabeculación (engrosamiento) de la pared de la vejiga es el
hallazgo endoscópico predominante en estos pacientes y se ha
atribuido a un aumento del contenido de colágeno en el detrusor. 59–61.
Se ha examinado el mecanismo de este proceso.
en modelos animales experimentales. Se ha demostrado que,
inicialmente, BOO puede conducir al desarrollo de hipertrofia del
músculo liso en la vejiga. 62,63,
que se asocia con cambios intracelulares y extracelulares en las
células del músculo liso. Los cambios incluyen expresión alterada
de proteínas contráctiles, anomalías de la señalización del calcio,
comunicación celular alterada y disfunción mitocondrial. 62,63. En
última instancia, las aberraciones del músculo liso dan como
resultado una sobreactividad del detrusor y una contractilidad
alterada. También se ha demostrado que la hipertrofia en el
músculo liso conduce a un cambio en la expresión de la isoforma
de la cadena pesada de miosina. 64 y a una alteración en la
expresión de varias proteínas asociadas a filamentos delgados 65,66.
Este hallazgo contrasta con la forma en que el músculo
esquelético se adapta al estrés, en el que los genes que codifican
las proteínas contráctiles están sobrerregulados, lo que lleva a un
aumento de las unidades contráctiles normalmente organizadas
que se ensamblan en la célula muscular. 64,67.
La evidencia en animales experimentales hasta la fecha sugiere
que las células del músculo liso vuelven a un fenotipo secretor.
tipo en respuesta a una obstrucción prolongada, lo que
lleva a una mayor producción de detrusor extracelular
matriz (colágeno) 63.
Diagnóstico, cribado y prevención
Dado que la HPB es una afección común que afecta a una
proporción considerable de hombres, la detección y la prevención
de la enfermedad no son pertinentes. Sin embargo, las
investigaciones pertinentes para diagnosticar la afección se
analizan a continuación.
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 PR IMER

Establecimiento de diagnóstico
Se utilizan varias herramientas de diagnóstico e
investigaciones clave para diagnosticar la HPB en hombres
que presentan LUTS. La Asociación Europea de Urología y la
Vejiga
Asociación Americana de Urología han publicado directrices
para la investigación de STUI relacionados con la HPB. 68,69.
La primera y más importante herramienta en la evaluación y
el diagnóstico de HPB es el historial médico del paciente. 69,70. Al
realizar una historia detallada, se pueden establecer las causas
potenciales y las comorbilidades relevantes de los STUI, algunas
de las cuales podrían contribuir a los STUI. También es necesario
Próstata
un historial médico detallado, incluidos los hábitos de estilo de
vida (como la ingesta de líquidos). Un examen físico, que incluye
un examen rectal digital (DRE) y un análisis de orina, es el
siguiente paso en el diagnóstico. Investigaciones adicionales,
como la uroflujometría y la medición del volumen de PVR,
deberían ayudar a confirmar la presencia de síntomas
obstructivos atribuibles a la HPB.

Examen físico. Un examen físico debe Figura 4 | Ecografía transrectal. Una ecografía
realizar, especialmente centrándose en el tracto urinario. imagen de una próstata agrandada usandoReseñas de la naturaleza | Cebadores de enfermedades
una sonda transrectal.
La región suprapúbica debe examinarse en busca de signos. La próstata es evidente debajo y adyacente a la vejiga.
de distensión de la vejiga. Se debe examinar el pene Theprostate está agrandado con theupper o proximal
para evidencia de fimosis, estenosis del meato o anormal márgenes 'abultados' o 'sangrados' en la vejiga (flecha).
lesiones del pene, que podrían explicar las causas de los STUI 70. Esta ampliación conducirá a la obstrucción del flujo de salida de la vejiga.
y síntomas posteriores del tracto urinario inferior.
También se debe realizar un examen neurológico en las
extremidades inferiores para descartar una posible afección
neurológica subyacente que pueda provocar síntomas Análisis de orina. Se debe recolectar una muestra de orina para
urinarios. Se debe realizar un DRE en todos los pacientes con su análisis a fin de detectar material en la orina asociado con
STUI. ADRE facilita la estimación del volumen prostático, trastornos metabólicos, disfunción renal o infecciones del tracto
aunque con menos precisión que la ecografía transrectal urinario. Las pautas de la Asociación Europea de Urología 68 afirman
(TRUS; HIGO. 4), y también puede evaluar la forma y que, aunque la evidencia para el análisis de orina es limitada, la
consistencia de la próstata e identificar la presencia de áreas opinión general de los expertos es que los beneficios de su uso
o nódulos firmes o duros, que pueden levantar sospechas de superan los costos. Por lo tanto, análisis de orina de rutina
cáncer de próstata 71. (ya sea análisis con tira reactiva o evaluación microscópica)
debe incluirse en la evaluación primaria de un paciente
Síntomas cuestionarios. Por lo general, se pide a los pacientes presentando con LUTS 70. La Asociación Americana de Urología 77 recomienda
que completen un cuestionario validado, varios de los cuales que el análisis de orina se realice mediante una prueba con tira
están disponibles, para evaluar objetivamente sus síntomas. 70. reactiva. Es necesario un examen más detallado con sedimento y
Tanto la Asociación Americana de Urología 69 y la Asociación cultivo de orina si se observan resultados anormales en la tira
Urológica Europea 70 recomendar el IPSS. Los pacientes con una reactiva. Si se observa hematuria, se deben realizar las
puntuación de 1 a 7 se denominan "levemente sintomáticos", investigaciones apropiadas, como la cistoscopia y las imágenes
aquellos con puntuaciones de 8-19 como "sintomáticos" y del tracto renal, de acuerdo con las pautas publicadas. 78. Aparte
aquellos con puntuaciones de 20 a 35 como "gravemente de notar la presencia de leucocitos
sintomáticos". y nitrito, que probablemente son indicadores de infección, el
análisis de orina también determina la presencia de proteinuria,
Tablas de frecuencia y diarios de vejiga. Otras herramientas glucosuria y cetonuria. Estos hallazgos pueden indicar la
recomendadas para el diagnóstico de STUI causadas por HPB presencia de una condición nefrológica o endocrinológica y
incluyen un gráfico de volumen de frecuencia (FVC) y un diario de deben ser investigados adecuadamente por el especialista
la vejiga. 72. Para una FVC, el paciente mide el volumen y el tiempo correspondiente.
de cada micción. Un diario de la vejiga incluye información
adicional, como el tipo de líquido consumido, el uso de Medición de volumen PVR y uroflujometría.
compresas para la incontinencia o las actividades realizadas en el La medición del volumen de RVP en pacientes con síntomas de HPB se
momento de la documentación. La producción de orina en un puede realizar fácilmente mediante una ecografía transabdominal no
período de 24 horas puede variar, por lo tanto, para garantizar la invasiva. La Asociación Americana de Urología 77 establece que la
realización precisa de la FVC, se recomienda un período de 3 días. 73 determinación del volumen de PVR es opcional en la evaluación
ya que el registro durante> 3 días aumenta la probabilidad de diagnóstica inicial y durante el seguimiento posterior como parámetro
incumplimiento 74. La FVC también puede ser útil para documentar de seguridad, mientras que las directrices de la Asociación Urológica
si la nicturia es el síntoma predominante, lo que indica que el Europea 70 afirman que la medición del volumen de PVR en hombres
paciente tiene una patología diferente que causa sus síntomas. 75,76. con STUI debería ser una parte rutinaria de la evaluación.

REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 | 7

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Volúmenes elevados de PVR (> 200–300 ml) 79 podría no ser necesariamente
atribuible a la obstrucción causada por la HPB, sino a una función deficiente
del detrusor 80,81. Un estudio prospectivo en 160 hombres de 40 a 89 años
comparó diferentes parámetros, incluido el volumen de RVP con estudios de
presión-flujo, para detectar BOO. Los resultados mostraron que un volumen
umbral de PVR de 50 ml tenía un valor predictivo positivo del 63% y un valor
predictivo negativo del 52% para predecir BOO. 82.
Además, la medición en serie del volumen de PVR podría usarse para hacer
un seguimiento de los pacientes con STUI debido a la HBP y para identificar a
los pacientes en riesgo de desarrollar retención urinaria. 83.
La uroflujometría es otra herramienta de evaluación no
invasiva de uso común para pacientes con STUI. Los parámetros
clave anotados incluyen el Qmáx, el patrón de flujo y el volumen
anulado. Como Qmax es propenso a sufrir variaciones de sujeto 84,85, complicaciones posoperatorias 95.
Se recomienda que se obtengan al menos dos velocidades de
flujo, ambas con> 150 ml de orina evacuada. 77.
Reynard et al. 86 estudiaron a 1.271 hombres de 45 a 88 años en 12
centros de todo el mundo durante un período de 2 años, analizando
cuestionarios de síntomas, diarios de micción, flujometría y datos de
presión-flujo. Informaron que un Qmax de <10 ml por segundo tenía
un valor predictivo positivo del 70% para BOO 86. En cuanto al volumen
de PVR, la uroflujometría se usa a menudo para monitorear los
resultados del tratamiento. 70.
Prueba de antígeno prostático específico. Se ha demostrado que el
nivel de antígeno prostático específico (PSA) refleja el volumen
prostático. 87. Un estudio comunitario de los Países Bajos mostró un 72%
de probabilidades de tener un volumen prostático de> 30 ml cuando el
nivel de PSA sérico estaba en el rango de 2,1 a 2,5 ng por ml 87. Cuanto
mayor sea el nivel de PSA, mayor será la probabilidad de
agrandamiento de la próstata, con un 69% de posibilidades de tener
un volumen prostático de> 40 ml con un nivel de PSA de 4,1 a 7,0 ng
por ml. 87. Un análisis de los ensayos combinados de HPB controlados
con placebo también informó que el nivel de PSA tiene un buen valor
predictivo para evaluar el volumen de la próstata. 88. Sin embargo, las
pruebas de PSA no deben ser de rutina; Los beneficios y riesgos de las
pruebas deben discutirse con el paciente. 89. En particular, la prueba se
usa en el diagnóstico de cáncer de próstata, por lo tanto, se debe
discutir la posibilidad de una necesidad de una biopsia de próstata y
los riesgos asociados. La Asociación Europea de Urología 70 recomienda
que las pruebas de PSA solo se realicen si pueden ayudar en la toma de
decisiones en pacientes con riesgo de progresión de la HPB.
Otras consideraciones clínicas importantes
Como resultado de los síntomas obstructivos causados por la
HPB, pueden ocurrir daños en las vías superiores (uréteres), lo
que lleva a hidronefrosis (en la cual los riñones se inflaman con la
orina) y un posible deterioro de la función renal.
Función renal. La función renal se puede evaluar midiendo los niveles
de creatinina sérica o la tasa de filtración glo merular estimada (TFG),
que debe realizarse si se sospecha de insuficiencia renal. 70. Se puede
sospechar insuficiencia renal sobre la base de la historia o el examen
clínico. La retención urinaria, la hidronefrosis y la insuficiencia renal
son más comunes en pacientes con síntomas obstructivos debido a
HPB. 90. Aproximadamente el 11% de los hombres con STUI tienen
insuficiencia renal; sin embargo, la diabetes mellitus o la hipertensión
son las causas más probables del aumento
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concentración de creatinina en este grupo 90. Además de estos factores,
la edad avanzada también influye en la pérdida de la función renal, con
descensos progresivos de la TFG y del flujo sanguíneo renal con el
envejecimiento. 91. Específicamente, la TFG máxima (aproximadamente
140 ml / min / 1,73 m 2) se alcanza típicamente después de la cuarta
década de la vida, después de la cual disminuye en aproximadamente
8 ml / min / 1,73 m 2 cada década 92,93.
Un estudio de ecografía renal en 556 consecu
Los pacientes con HPB concluyeron que solo los pacientes con
niveles elevados de creatinina requieren ultrasonografía.
grafía del riñón 94. Hombres con HPB que se deben a
someterse a una cirugía para el tratamiento de los síntomas,
se evaluará su función renal porque los pacientes con
insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de desarrollar
Imágenes del tracto urinario. No se recomienda el uso rutinario
de imágenes del tracto superior para pacientes con HPB 70,77;
sin embargo, podría ser necesario en pacientes que tengan una
infección del tracto urinario, urolitiasis, insuficiencia renal y / o
hematuria. Los pacientes con STUI y hematuria deben ser
investigados de acuerdo con las guías publicadas. 78. Se pueden
obtener imágenes de la próstata mediante varias modalidades.
incluyendo TRUS, CT y MRI 70. La ecografía TRUS o
transabdominal son las más fáciles de realizar,
aunque la TRUS es más precisa para evaluar el volumen de la
próstata 96,97. La TRUS también es útil para determinar el grado de
protrusión prostática intravesical, que es la distancia entre el
cuello de la vejiga y la punta del lóbulo mediano de la próstata. Se
ha demostrado que el grado de protrusión prostática intravesical
se correlaciona con la gravedad de la onurodinámica BOO, con
un valor predictivo positivo del 94%. 98.
No se requiere el uso rutinario de uretrocistoscopia para
pacientes con STUI no complicados (que incluyen aquellos sin
antecedentes de infecciones del tracto urinario, hematuria,
cálculos en la vejiga, síntomas predominantemente irritativos o
una patología secundaria como cáncer de vejiga) según la
Asociación Urológica Estadounidense. 77. Sin embargo, los
pacientes con antecedentes de hematuria microscópica o
macroscópica deben ser investigados adecuadamente con
uretrocistocopia según las pautas. 78. Los pacientes que tienen
sospechas de anomalías anatómicas, como una estenosis uretral,
pueden requerir uretrocistoscopia, ya que tales hallazgos podrían
cambiar el tipo de tratamiento recomendado 70.
Estudios de presión-flujo. Aunque no es necesario en el
La evaluación de rutina de los pacientes con HPB, los estudios
urodinámicos de presión-flujo pueden ser necesarios para medir la
contribución relativa de la vejiga y la próstata a
disfunción del tracto urinario inferior. Los estudios de presión-flujo son
el único método para determinar si los LUTS se deben a BOO.
o debido a un detrusor poco activo. Se informó que entre el 11 y el 40%
de los hombres con STUI tienen evidencia de actividad del detrusor en
urodinámica 99.100. La Asociación Europea de Urología 70 recomienda que
los hombres <50 años o los> 80 años que estén siendo considerados
para cirugía se sometan a estudios de presión-flujo. Aquellos pacientes
con un Qmáx de> 10 ml por segundo también deben considerarse para
estudios de presión-flujo cuando se explora la intervención quirúrgica.
Si un paciente tuvo un tratamiento quirúrgico previo infructuoso para
la HPB, presión-flujo
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Se deben realizar estudios para evaluar la función del detrusor.
Además, al considerar la cirugía, los estudios de presión-flujo se
pueden utilizar en pacientes que no pueden orinar> 150 ml en
uroflujometría o que tienen un volumen de RVP> 300 ml. Los
pacientes con antecedentes de cirugía pélvica radical previa
deben ser evaluados de manera apropiada con estudios de
presión-flujo antes de la intervención. 101.
administración
Las opciones de tratamiento para los hombres con STUI
comienzan con una espera vigilante y progresan de
intervenciones médicas a quirúrgicas. Para la mayoría de los
pacientes, el punto de partida de la vía de tratamiento dependerá
de los síntomas y el grado de molestia. En una minoría de
pacientes, la presencia de factores de complicación, como
retención de orina, cálculos en la vejiga o insuficiencia renal,
requerirá un enfoque más agresivo que sea independiente de los
síntomas. La determinación del volumen de la próstata puede ser
útil antes de seleccionar el tipo de tratamiento adecuado para un
paciente; un cirujano considerará el volumen de la próstata antes
de proceder con la resección transuretral (en la que se extrae el
tejido prostático a través de la uretra), enucleación o, en algunos
casos, anopenprostatectomía para pacientes con próstatas
considerablemente grandes.
Espera vigilante
Los pacientes con síntomas leves (IPSS de ≤7) y sin factores que
los compliquen o aquellos con s íntomas moderados y molestias
mínimas pueden tratarse con espera vigilante. La espera vigilante
incluye consejos sobre cambios en el estilo de vida que pueden
ayudar a mejorar o evitar los síntomas. Estos cambios incluyen
consejos sobre el volumen, tipo y horario de los líquidos
consumidos, evitación de la cafeína (un diurético), abstinencia del
consumo de alcohol por la noche y regulación de las deposiciones
evitando el estreñimiento. 70. También se deben evitar los
'descongestionantes' de venta libre que se usan comúnmente
para los síntomas del resfriado y la gripe, ya que pueden
exacerbar los síntomas debido a sus efectos agonistas
αadrenérgicos en el cuello de la vejiga que causan retención
urinaria. 102. Si bien la vigilancia vigilante evita los riesgos y costos
asociados con la medicación y los procedimientos quirúrgicos, se
debe advertir a los pacientes que los síntomas pueden empeorar
con el tiempo. Un estudio longitudinal durante un período de 4
años, que involucró a casi 400 hombres, demostró que la tasa de
progresión clínica acumulada fue del 6%, 13%, 15%, 24%, 28% y
31% a los 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses, respectivamente; 4.9% de
los hombres desarrollaron retención urinaria aguda dentro del
período de seguimiento de 48 meses 103.
Terapia medica
El objetivo de la terapia médica es mejorar los síntomas, reducir el
riesgo de progresión y mejorar la calidad de vida. Hay muchas
opciones farmacéuticas, con pautas y algoritmos disponibles para
ayudar a guiar la selección. 68 ( HIGO. 5).
Se usan diferentes categorías de terapias médicas para los STUI debido
a la HPB, incluidas las que se usan para reducir la BOO y para tratar la
hiperactividad de la vejiga.
Como se describió, la fisiopatología de BOO en hombres
con HPB se ha atribuido tanto a factores estáticos (tejido
prostático) como dinámicos (músculo liso). Como el
adrenoceptor α1A es el receptor predominante en prostato
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músculo liso estromal 104, las terapias médicas se dirigen a este y
otros subtipos de receptores adrenérgicos (a saber, el receptor
adrenérgico α1B y el receptor adrenérgico α1). El bloqueo de
estos adrenoceptores α1A (que también se expresan en cierta
medida en el cuello de la vejiga) da como resultado la relajación
del músculo liso y la posterior mejora del paso.
de orina. Los antagonistas α1adrenérgicos selectivos, incluidas la
tamsulosina y la silodosina, a menudo se consideran un tratamiento
médico de primera línea para los hombres con STUI. Tamsulosina
exhibe un grado modesto de selectividad para el adrenorreceptor α1A
versus el adrenorreceptor α1B, mientras que no muestra selectividad
para el adrenorreceptor α1A versus el adrenorreceptor α1 105. La
silodosina muestra una selectividad 162/1 para los adrenoceptores α1A
frente a los adrenoceptores α1B 106. Ambos fármacos pueden producir
una mejora rápida y considerable de los síntomas dentro de los 3-4
días posteriores al inicio del tratamiento y este beneficio es duradero
durante> 12 meses. 68. Se ha demostrado que la mejora de los síntomas
está asociada con un aumento de Qmax, una mayor capacidad de la
vejiga y una disminución de la hiperactividad del detrusor. 107.108. El
principal efecto adverso de ambos fármacos es la aneyaculación
relativa. 109.
La vía del óxido nítrico-GMP cíclico (cGMP) es
otra vía involucrada en la contracción del músculo liso
ity. La fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) regula negativamente la
contracción del músculo liso hidrolizando cGMP (que es crucial
para la relajación muscular a través de sus efectos sobre la
niveles de calcio celular). En consecuencia, la inhibición de la
PDE5 conduce a la relajación del músculo liso en el cuello de la
vejiga, la uretra y la próstata. 110. La inhibición de la PDE5
posiblemente aumenta la perfusión tisular, modula la actividad
del sistema nervioso autónomo e inhibe el proceso inflamatorio
prostático, todo lo cual conduce a una mejora en los síntomas de
la micción. 111. Los cambios en los parámetros de flujometría son
menos claros; Algunos estudios no muestran cambios en la
inhibición de la PDE5. 112, mientras que otros han documentado
una mejora 111. Un metaanálisis reciente informó que el uso de la
inhibición de la PDE5 solo se asoció con una mejora significativa
en los valores de IPSS, así como en las puntuaciones del Índice
Internacional de Función Eréctil, pero no en Qmax. 113. Este
hallazgo respalda el uso de inhibidores de la PDE5 en hombres
con STUI relacionados con la HBP que también pueden tener o no
disfunción eréctil. La falta de mejora en el Qmax en estos
hombres podría atribuirse al inhibidor de la PDE5 o al tadalafil,
que disminuye la presión del detrusor sin cambiar
profundamente el Qmax. 114.
Otro posible objetivo de tratamiento son los niveles de DHT en el
próstata. Los inhibidores de la 5α reductasa de esteroides (como finas
terida y dutasterida) bloquean la conversión de testosterona en DHT, lo
que resulta en el encogimiento de la próstata. Los beneficios de estos
fármacos tardan entre 4 y 6 semanas en hacerse evidentes;
Se necesitan de 3 a 6 meses de tratamiento para obtener un efecto máximo 68.
Con el aumento de BOO, la vejiga puede volverse
inestable, lo que provoca urgencia y frecuencia urinaria. En hombres
con STUI y pequeños volúmenes de PVR ( HIGO. 5), el uso de antagonistas
de los receptores muscarínicos puede proporcionar alivio. Los
receptores muscarínicos están involucrados en la modulación.
de la contractilidad del detrusor; inhibición de estos receptores
reduce el tono del músculo liso y alivia los síntomas. Aunque se ha
demostrado que el detrusor humano contiene los cinco tipos de
receptores muscarínicos, predominan los receptores M2 y M3 (con el
subtipo M2 superando en número
VOLUMEN 2 | 2016 | 9
PR IMER

LUTS masculinos

Sin indicaciones de cirugía

¿Síntomas molestos?

No sí

Predomina la poliuria nocturna

No sí

¿Predominan los síntomas de almacenamiento?

No sí

Volumen prostático> 40ml?

No sí

Educación y No A largo plazo

consejos de estilo de vida tratamiento
con o sin
α 1 bloqueador y / o sí
Inhibidor de la PDE5

Almacenamiento residual
sintomas

Vigilante Agregar muscarínico Educación y estilo de vida Educación y estilo de vida Educación y
esperando con antagonista del receptor consejo con o sin asesoramiento con o sin consejos de estilo de vida

o sin y/o esteroide 5 α- reductasa receptor muscarínico con o sin

educación y β 3-adrenoceptor inhibidor ± α 1 bloqueador antagonista y / o vasopresina
consejos de estilo de vida agonista y / o inhibidor de la PDE5 β Agonista de 3 adrenorreceptores término análogo

Figura 5 | Algoritmo de manejo para hombres con síntomas del tracto urinario inferior. La gran cantidad
Reseñasde
de agentes farmacéuticos
la naturaleza | Cebadores de enfermedades

disponibles puede causar confusión al seleccionar la mejor opción de tratamiento para los hombres con hiperplasia prostática benigna y síntomas
del tracto urinario inferior (STUI). Se han publicado muchos algoritmos de tratamiento, incluidos los de la Asociación Europea de Urología. 68,70 y la
Asociación Urológica Estadounidense 69. Aquí, proporcionamos un algoritmo simple que captura la mayoría de los hallazgos clínicos y de los
pacientes, y refleja el consenso de las guías más recientes de la Asociación Europea de Urología (2016). 68 en tratamiento conservador y / o médico.
Los pacientes pueden ser observados con espera vigilante con consejos sobre educación y estilo de vida o, si es necesario, comenzar a tomar
medicamentos dependiendo de sus síntomas. Aquellos con síntomas de micción predominantes pueden beneficiarse del tratamiento con un α Antagonista
del receptor 1-adrenérgico o posible tratamiento combinado de un α Antagonista del receptor 1-adrenérgico con un esteroide5 α - inhibidor de la
reductasa. La evidencia reciente también ha sugerido que el tratamiento con un inhibidor de la afosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) podría beneficiar a
las personas con síntomas de micción predominantes. Los pacientes con síntomas predominantemente de almacenamiento pueden requerir un
agente antimuscarínico y / o un
β Agonista de 3-adrenoceptores. Este algoritmo también recomienda identificar a los pacientes en los que la poliuria nocturna es el
síntoma predominante. Además del tratamiento conservador, estos pacientes pueden requerir tratamiento médico con un
análogo de vasopresina. Adaptado con permiso de ÁRBITRO. 147, Uroweb.

el subtipo M3 de tres a uno) 115.116; La contracción del detrusor está controlada
principalmente por los receptores M3. 117. Los agentes disponibles incluyen
antagonistas no selectivos, como oxibutinina, y antagonistas selectivos, como
solifenacina y tolterodina. La solifenacina es más selectiva para el receptor
M3 que el receptor M2 118. La tolterodina exhibe selectividad por la vejiga
urinaria sobre las glándulas salivales. Para los pacientes que tienen una
respuesta deficiente a los fármacos antimuscarínicos o que han
experimentado previamente efectos adversos con estos fármacos, el
agonismo del receptor adrenérgico β3 podría ser una opción de tratamiento
alternativa. De hecho, recientemente se ha puesto a disposición mirabegrón
(un agonista de los receptores adrenérgicos β3) para esta indicación en
Estados Unidos y Europa. 119. La estimulación del adrenoceptor β3 da como
resultado la relajación del detrusor y alivia los síntomas.
Combinar agentes que se dirigen a diferentes vías
puede ser útil ( RECUADRO 2). Por ejemplo, se ha demostrado que la
combinación de dutasterida y tamsulosina no solo produce
mejoras duraderas en los síntomas de micción, sino que también
da como resultado una reducción significativa del riesgo de
progresión de la enfermedad; en particular, el tiempo
transcurrido hasta el primer episodio de retención urinaria aguda
o cirugía relacionada con la HBP fue significativamente menor
con la terapia combinada que con el tratamiento con tamsulosina
sola 120. Además, un estudio mostró que la combinación de
tamsulosina y tadalafil proporcionó una mejora significativa en el
IPSS, el almacenamiento en la vejiga y los síntomas de evacuación
en comparación con la tamsulosina sola. 114. Un análisis sobre el
uso de la inhibición de la PDE5 con antagonistas adrenérgicos α1
mostró mejoras en IPSS, Qmax y el Índice Internacional de Erectil.

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Puntuación de función comparada con antagonistas
α1adrenérgicos solos 113. Otro metaanálisis revisó la evidencia
que combina antagonistas adrenérgicos α1 con agentes
antimuscarínicos, concluyendo que la terapia de
combinación mejoró significativamente los síntomas de
almacenamiento en comparación con la terapia con
antagonistas adrenérgicos α1 solo, pero se asoció con un
pequeño riesgo de aumento del volumen de RVP,
disminución de Qmax y desarrollo de retención urinaria 121.
Cirugía
Hay muchas opciones quirúrgicas disponibles para hombres
con HPB y se pueden clasificar en tres grupos principales:
compresión del tejido prostático, citorreducción del
adenoma y extirpación de todo el adenoma (adenectomía).
Compresión. Los procedimientos de compresión implican la
inserción de un dispositivo que comprime la próstata
lateralmente, ensanchando el canal uretral. Un tratamiento que
ha demostrado una eficacia clínica temprana es el lifting de
uretra prostático conocido como UroLift. ® sistema (NeoTract,
Pleasanton, California, EE. UU.). Este enfoque es relativamente
nuevo y fue aprobado por la FDA de EE. UU. En 2013 ( ÁRBITRO. 122),
tiene la marca CE en Europa y está disponible para la venta
en los Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia. El lifting
de uretra es una técnica no ablativa y se puede realizar bajo
anestesia local como un procedimiento ambulatorio. 123.
Debido a su enfoque de conservación de tejidos, este procedimiento
parece ser prometedor para minimizar las comorbilidades de otros
tratamientos para la HPB y es capaz de mejorar considerablemente los
STUI. 124.
Además, a diferencia de los tratamientos de ablación, el
estiramiento de la uretra prostática tiene el beneficio adicional de
preservar la función sexual. 124. Los estudios clínicos realizados
muestran mejoras estadística y clínicamente significativas en la calidad
de vida y las puntuaciones de síntomas en hombres con STUI. 123. En
comparación con un tratamiento simulado, el lifting de uretra
prostático mostró una mejora en IPSS y Qmax 123. Después de 2 años de
seguimiento, la elevación de la uretra prostática mostró estabilidad y
durabilidad con un perfil de efectos adversos leves, con disuria
posoperatoria, malestar, urgencia y hema turia que se resolvieron
rápidamente. 123. Sin embargo, se están realizando investigaciones para
evaluar los resultados a largo plazo.
Citorreducción del adenoma. La cirugía de citorreducción
implica la extirpación endoscópica de parte del componente
adenomatoso que obstruye la salida. Aunque la resección
transuretral de la próstata (RTUP) se realiza tradicionalmente con
diatermia monopolar (en la que se administra una corriente
eléctrica de alta frecuencia para generar calor para resecar el
tejido), ahora hay varias otras opciones disponibles ( CUADRO 3) —Incluyendo
• Dutasterida
diatermia bipolar (Gyrus), láser (vaporización fotoselectiva de la
próstata (PVP)) y microondas. La diatermia bipolar tiene la ventaja
de permitir la resección con irrigación con solución salina.
Vaporización láser GreenLight 125, que también utiliza irrigación
con solución salina, tiene las ventajas adicionales de poder
realizarse mientras los pacientes permanecen en terapia de
anticoagulación y, a menudo, se realiza como un procedimiento
de paciente ambulatorio. El tratamiento con microondas también
se puede realizar como un procedimiento ambulatorio con
efectos adversos mínimos. 126.
REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD
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PR IMER
A pesar de estos avances, el diámetro monopolar estándar
thermy TURP todavía se considera como el procedimiento estándar de
oro para la reducción de volumen. Ametaanalysis informó que la
eficacia de la PVP fue similar a la RTUP a los 6 meses con respecto a
Qmax, volumen de PVR y resultados de IPSS, lo que hace que la PVP
sea una técnica mínimamente invasiva prometedora. 127.
Adenectomía. El enfoque tradicional y uno de los
Las técnicas más antiguas para tratar a los hombres con HPB y próstatas muy
grandes (generalmente> 100 ml) fueron la prostatectomía simple abierta o la
adenectomía. 68. Para este enfoque, el adenoma es
enucleado (eliminado todo) de su cápsula. Tradicionalmente, la
adenectomía era una operación quirúrgica abierta, pero ahora se
puede lograr con menos morbilidad con enucleación con láser de
la próstata transuretralmente 128. Un metaanálisis mostró que los
hombres tratados con encuadre con láser de holmio del
próstata (HoLEP) tuvo un mejor Qmax a los 3 meses y 12
meses que los tratados con RTUP; El volumen de PVR
también se redujo a los 6 meses y 12 meses y el IPSS fue
menor a los 12 meses con HoLEP. HoLEP y TURP tuvieron
tasas de complicaciones posoperatorias similares, pero
HoLEP tuvo una tasa de transfusión de sangre más baja 129.
Sin embargo, HoLEP se considera un procedimiento más
difícil de dominar para el cirujano y requiere la tecnología
adecuada para realizarlo, y no está disponible en todos los
centros.
Calidad de vida
La HPB puede tener un efecto considerable en la calidad de vida
de un paciente y en la determinación del grado de deterioro
forma parte de la evaluación inicial de estos pacientes y
informa las decisiones de tratamiento. Evaluación de la calidad de vida típicamente
Recuadro 2 | Terapias médicas para la HPB
Las siguientes terapias se utilizan comúnmente en el tratamiento médico
de los síntomas del tracto urinario inferior en hombres con hiperplasia
prostática benigna (HPB). Las terapias también se pueden combinar: α Los
antagonistas del receptor 1-adrenérgico a menudo se combinan con el
esteroide 5 α -Inhibidores de la reductasa, inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o antagonistas de los receptores
muscarínicos.
α Antagonistas de los receptores 1-adrenérgicos
• Alfuzosina
• Doxazosina
• Silodosina
• Tamsulosina
• Terazosina
Esteroide 5 α -Inhibidores de la reductasa
• Finasterida
Inhibidor de la PDE5
• Tadalafil
Antagonistas de los receptores muscarínicos
• Solifenacina
• Tolterodina
β Agonista de los receptores 3 adrenérgicos
• Mirabegrón
VOLUMEN 2 | 2016 | 11
PR IMER
implica el uso de cuestionarios para pacientes. El cuestionario del
índice de síntomas de la Asociación Americana de Urología y el
IPSS contienen preguntas idénticas relacionadas con los
síntomas; sin embargo, el IPSS contiene una pregunta específica
relacionada con la calidad de vida: "Si pasara el resto de su vida
con su afección urinaria tal como está ahora, ¿cómo se sentiría al
respecto?" ( ÁRBITRO. 130). A partir de la literatura actual, el impacto
de la HBP en la calidad de vida de un paciente es claramente
evidente, y el empeoramiento de los síntomas da como resultado
un deterioro general de la calidad de vida. Desde la perspectiva
del paciente, la mejora de la calidad de vida y, en particular, el
grado de molestia que experimenta probablemente constituirá la
razón principal para buscar tratamiento. 131.
El efecto que tiene la HPB sobre la calidad de vida se ha
comparado con otras enfermedades. Al comparar estudios que
utilizaron el EQ5D ™ cuestionario de salud general (EuroQoL), la
HBP tuvo una influencia similar en la calidad de vida que la
epilepsia que requiere cirugía y el asma. 131. En comparación,
Recuadro 3 | Terapias quirúrgicas para la
prostatectomía abierta de HPB
La prostatectomía abierta (extirpación total o parcial de la próstata) se puede realizar con un abordaje
retropúbico o suprapúbico. La prostatectomía retropúbica implica la enucleación (extirpación
completa) del adenoma prostático a través de una incisión directa de la cápsula prostática anterior; el
abordaje suprapúbico implica la enucleación a través de una incisión extraperitoneal de la pared
anterior inferior de la vejiga. Tradicionalmente, estos métodos se utilizan para próstatas grandes
(generalmente> 100 ml).
Resección transuretral de la próstata
El procedimiento estándar tradicional de resección transuretral de la próstata (RTUP) implica
un "bucle" de corriente eléctrica conectado a un resectoscopio que se utiliza para cortar la zona
de transición de la próstata en pequeños "chips", que luego se succionan.
Incisión transuretral de la próstata
Utilizando un equipo similar a una RTUP estándar, la incisión transuretral de la próstata (TUIP) implica
el uso de un "cuchillo" de corriente eléctrica para hacer una incisión en la próstata y ensanchar la
salida de la vejiga sin retirar ningún tejido.
Vaporización transuretral de la próstata
En lugar de utilizar un circuito de corriente eléctrica como en la RTUP, la vaporización transuretral de
la próstata (TUVP) utiliza una bola o un botón para calentar el tejido de la próstata y reducirlo a
vapor.
Vaporización fotoselectiva de la próstata
Usando un enfoque transuretral, theGreenLight ™ El láser (AmericanMedical Systems, Minnetonka,
Minnesota, EE. UU.) se utiliza para vaporizar el exceso de tejido prostático y ensanchar el canal
urinario.
Ablación transuretral de la próstata con láser de holmio
Vaporización topotoselectiva similar de la próstata, ablación transuretral de la próstata con láser
de holmio (HoLAP) utiliza un láser de holmio para vaporizar el exceso de tejido prostático.
Resección de la próstata con láser de holmio
La resección de la próstata con láser de holmio (HoLRP) también utiliza un láser de holmio para resecar con
precisión grandes partes de la próstata. Luego, el láser se utiliza para cortar el tejido resecado en trozos más
pequeños antes de su extracción.
Enucleación de la próstata con láser de holmio transuretral
Mediante la enucleación de la próstata con láser de holmio transuretral (HoLEP), se cortan los lóbulos prostáticos
intactos que obstruyen la uretra. Luego, se usa otro instrumento, el amorcelador, para cortar el tejido de la próstata
en pequeños trozos que se pueden quitar fácilmente.
Lifting de uretra prostático
Un tratamiento mínimamente invasivo que implica la colocación de pequeños implantes que mantienen el
tejido de la próstata agrandado fuera del camino y, por lo tanto, reducen la obstrucción del flujo.
HPB, hiperplasia prostática benigna.
12 | 2016 | VOLUMEN 2
© 2016MacmillanPublishersLimited.Allrightsreserved.
El cuestionario Medical Outcomes Study 36 ItemShortFormHealth
Survey (SF36) reveló que los pacientes con HPB tenían una peor
calidad de vida en todos los dominios, excepto en el
funcionamiento físico, que los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. 131. El efecto de BPHonQOL también
se ha informado en un estudio observacional multicéntrico que
incluyó a más de 800 pacientes de 50 a 80 años de edad. El
estudio buscó investigar la relación entre diferentes factores de
estilo de vida, variables relacionadas con la próstata y la gravedad
de los síntomas. 132. Se concluyó que la asociación más fuerte entre
el IPSS y todas las variables evaluadas se encontró para la calidad
de vida. Es decir, los pacientes con síntomas más graves que
actividades de la vida diaria afectadas finalmente tuvieron un menor
QOL 132. También se ha demostrado que las parejas de pacientes
con HBP se ven afectadas; Una encuesta de 50 parejas para las
que la pareja masculina tenía HPB reveló que la pareja femenina
experimentaba morbilidades como alteración del sueño,
alteración de la vida social y una carga psicológica cada vez
mayor. 133. Otro estudio demostró que el grado de morbilidad
experimentado por la pareja estaba relacionado con la gravedad
de los síntomas del paciente. 134.
Varios estudios han complementado el IPSS con cuestionarios
para demostrar el efecto de la HBP en la calidad de vida de un
paciente. Por ejemplo, el índice de impacto de la HBP consta de
cuatro preguntas y se desarrolló para evaluar el efecto negativo
del estado de salud de la HBP, así como el efecto en la vida y las
actividades diarias. 8. Se ha utilizado junto con el índice de
síntomas de la Asociación Americana de Urología para mostrar la
mejora en la calidad de vida con el tratamiento médico para la
HPB. 135. Cazador et al. 136 utilizó el SF36 general para demostrar un
deterioro en la calidad de vida, así como en el estado de salud
general con el aumento de LUTS. En ese estudio 136, Se encuestó a
217 hombres ≥ 55 a ños con LUTS; entre el 9% y el 49% de las
personas con síntomas urinarios moderados o graves informaron
interferencia con algunas de sus actividades diarias. El SF36
también se ha utilizado para demostrar que los pacientes con
síntomas graves que esperan tratamiento quirúrgico para la HPB
experimentan una mala calidad de vida relacionada con la salud. 137.
En un ensayo observacional longitudinal, Thomas et al. 138 compararon
cuantitativamente el impacto de la admisión por un episodio de
retención urinaria aguda con el de la cirugía electiva para la HPB
y / o una presentación de emergencia en el hospital con cólico
renal. Utilizando varios instrumentos y parámetros de calidad de
vida, se consideró que la retención urinaria aguda imponía
puntuaciones altas de dolor y una carga económica sustancial
para los pacientes. 138.
panorama
Aunque los ensayos recientes han examinado los efectos de
diferentes combinaciones de medicamentos existentes para
manejar mejor la BPH (y LUTS), la cirugía es posiblemente el área
de desarrollo más interesante en la BPH. Hasta ahora, el
tratamiento estándar de oro para la HPB ha sido la RTUP. 139.
De hecho, aunque la RTUP es el procedimiento más
investigado y se ha practicado durante muchas décadas, las
tasas de complicaciones para los pacientes después de esta
intervención pueden llegar al 20%, según la definición de
complicación. 139. Para reducir la morbilidad de la RTUP y
mantener sus beneficios, se están desarrollando otros
procedimientos transuretrales para manejar la HPB
mediante resección, compresión, ablación o enucleación. 139.
www.nature.com/nrdp
 PR IMER

Uno de estos procedimientos es Aquablation (PROCEPT
BioRobotics ®, Redwood Shores, California, EE. UU.), Que es una
tecnología novedosa que incorpora el uso de un chorro de agua a
alta presión y un láser quirúrgico para tratar la BPH. 139.
El chorro de agua realiza la ablación del tejido de la próstata bajo
control mecánico y se suministra alta energía al área deseada para
producir "una hemoestasis superficial precisa y eficiente en energía"
para realizar la ablación del tejido. 139. Esta técnica permite a los médicos
preservar los vasos sanguíneos y la cápsula prostática mientras
extraen el tejido obstructor. La acuablación podría ser factible con
diferentes tamaños de próstata. 139. Faber et al. 139
probó la eficacia y seguridad de la acuablación en un modelo canino;
Después del tratamiento, una evaluación histológica posoperatoria a
las 6 semanas no reveló cambios importantes en la arquitectura
celular, lo que implica su seguridad para la uretra prostática. En
humanos, un ensayo prospectivo, no aleatorizado, de un solo centro,
que involucró a 15 hombres que informaron tener STUI de moderados
a severos, no mostró eventos adversos para la aguaablación 140. En ese
estudio 140, la edad media de los pacientes fue de 73 años (rango: 59-86
años) y el volumen prostático medio fue de 54 ml (rango: 27-85 ml). Es
importante destacar que el tiempo medio del procedimiento fue de 48
minutos con el tratamiento de acuablación real utilizado durante 8
minutos. Se observó una reducción significativa en el IPSS: de 23,1 en
la línea de base a
8,6 a los 6 meses de seguimiento. Qmax también mejoró
significativamente de 8,6 ml por segundo en la línea de base a 18,6 ml
por segundo a los 6 meses 140. Además, los pacientes experimentaron
una reducción del 31% en el tamaño de la próstata a los 6 meses. En
particular, los autores no informaron casos de incontinencia urinaria o
disfunción eréctil. Estos resultados preliminares demuestran
que la acuablación es segura y comparable con los
tratamientos quirúrgicos existentes.
Otra terapia en desarrollo es la arteria prostática.
embolización (PAE), que es un procedimiento mínimamente
invasivo en el que la arteria de la vesícula inferior se ablaciona de
manera superselectiva utilizando microcatéteres hidrófilos y
alcohol polivinílico 141. El alcohol polivinílico consiste en
micropartículas que, cuando se liberan en los vasos sanguíneos,
causan la oclusión del lecho vascular, lo que lleva a isquemia.
necrosis micótica de la próstata. A su vez, la próstata se encoge
y LUTS se mejoran 142. En un estudio de 255 hombres con HBP
sometidos a EAP, se logró un 98% de éxito técnico (es decir,
embolización de la arteria prostática) con EAP bilateral en el 82%
de los pacientes, alcanzándose EAP unilateral en el 18% de los
casos por tortuosidad y atero cambios escleróticos de las arterias
ilíacas que evitan la embolización bilateral 143. El éxito clínico se
consideró como una reducción del IPSS de al menos el 25% de la
puntuación total (<18 puntos en general) y una reducción de ≥1
punto (o ≤3 puntos en general) en los dominios de calidad de vida
del IPSS. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 10
meses (rango: 1-36 meses) con tasas de éxito clínico del 80,7%,
75,2% y 72% a los 3, 12 y 36 meses, respectivamente. 143.
Estos tratamientos solo destacan que unos pocos
se están preparando opciones para el tratamiento de las
personas con HPB. El tiempo dirá qué pacientes se
beneficiarán de estas terapias, así como la durabilidad de los
diferentes tratamientos.

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síndrome metabólico y la HPB y concluye que los hombres
obesos, dislipidémicos y de edad avanzada tienen un
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protector de la testosterona sobre la hipoxia, la fibrosis y la
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Este estudio examinó muestras de HPB de hombres
e informó que las grasas y la insulina podrían ser un
factor en el desarrollo de BPH ya que estimulan
inflamación; La DHT podría contrarrestar estas acciones y
beneficiar la salud de la próstata.
22. Kellogg Parsons, J., Sarma, A., McVary, K. & Wei, J.
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REVISIONES DE LA NATURALEZA | PRIMERS DE ENFERMEDAD VOLUMEN 2 | 2016 | 13

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dieta en la enfermedad. Los autores concluyeron que los lípidos,
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Este estudio evaluó la susceptibilidad genética en hombres
sometidos a prostatectomía por BPH e informó que los familiares
de primer grado de los hombres de este grupo tenían un riesgo
cuatro veces mayor de desarrollar BPH que requiriera cirugía en
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Este estudio examinó el tejido de la próstata de hombres que se
sometieron a cirugía para HPB e informó que
14 | 2016 | VOLUMEN 2
los pacientes con inflamación de alto grado tenían un IPSS
significativamente más alto, así como volúmenes prostáticos
más grandes, que aquellos con inflamación de bajo grado.
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hiperplasia benigna de próstata se asocia con una regulación
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obstrucción debida a la HPB, aproximadamente un tercio de
los hombres continuaron teniendo síntomas de disfunción
miccional, incluida la hiperactividad del detrusor y la
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Junto con la referencia 69, las guías americanas y
europeas destacan la importancia de la historia clínica
como la herramienta de evaluación más importante y
recomiendan el uso del cuestionario IPSS validado para
evaluar objetivamente los STUI masculinos.
así como análisis de orina de rutina (ya sea análisis con tira
reactiva o evaluación microscópica) en la evaluación primaria de
un paciente que presenta STUI.
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Los autores estudiaron a 1271 hombres (de 45 a 88 años de
edad) en 12 centros de todo el mundo durante un período de 2
años e informaron que una Qmax de <10 ml por segundo tenía
un valor predictivo positivo del 70% para BOO.
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Bohnen, AM, Groeneveld, FP & Bosch, JL Antígeno prostático
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la comunidad: el estudio Krimpen. EUR. Urol.
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Este estudio demostró que el nivel de PSA sérico refleja el
volumen de la próstata; cuanto mayor sea el nivel de PSA,
mayor será la probabilidad de agrandamiento de la
próstata.
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con STUI debido a BPH revelaron que el 11% de los hombres
tienen insuficiencia renal; sin embargo, la diabetes mellitus o la
hipertensión son las causas más probables del aumento de la
concentración de creatinina en este grupo.
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Este estudio longitudinal durante un período de 4 años,
en el que participaron casi 400 hombres, demostró que
la tasa de progresión clínica acumulada fue del 6%, 13%,
15%, 24%, 28% y 31% a los 6, 12, 18, 24, 36. y 48 meses,
respectivamente; El 4,9% de los pacientes desarrollaron
retención urinaria aguda.
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prostático) como dinámicos (músculo liso), con la
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inhibe el proceso inflamatorio prostático, todo lo cual conduce a
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Se ha demostrado que la combinación de dutasterida y
tamsulosina no solo produce mejoras duraderas en los síntomas
de la micción, sino que también da como resultado una
reducción significativa del riesgo de progresión de la
enfermedad; en particular, el tiempo hasta el primer episodio
de retención aguda de orina o cirugía relacionada con la HPB
fue significativamente menor con la terapia de combinación
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En este estudio, se encuestó a 217 hombres ≥55 a ños con
STUI; entre el 9% y el 49% de las personas con síntomas
urinarios moderados o graves informaron interferencia
con algunas de sus actividades diarias.
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Agradecimientos
Como investigador clínico en disfunción miccional en Weill Cornell
Medical College, JCF cuenta con el apoyo de "The Frederick J. and
Theresa DowWallace Fund of the New York Community Trust".
Contribuciones de autor
Introducción (BC y SAK); Epidemiología (DDMT y
ANTES DE CRISTO); Mecanismos / fisiopatología (JCF, LL y BC);
Diagnóstico, cribado y prevención (JCF y AET); Gestión (TH y
HHW); Calidad de vida (JCF y
AET); Outlook (DDMT y BC); Descripción general de la cartilla
(SAK). BC y JCF contribuyeron igualmente a este Manual.
Conflicto de intereses
HHW ha recibido honorarios de conferenciantes de Astellas y Janssen. Todos
los demás autores declaran no tener intereses en competencia.
VOLUMEN 2 | 2016 | 15