Trauma de Toráx (ATLS)

JOSÉ SIMEÓN ALONZO CIRUGÍA III -B

Definición
Golpe o agresión sobre las paredes del toráx con daño de las estructuras
comprendidas en la caja torácica.

Tipos Traumatismo cerrados (Contusos): Lesión

que no daña la integridad de los tejidos.
de Tratamiento quirúrgico requerido en un 10%
trauma de los casos
de
toráx Traumatismo abiertos (Penetrantes): Lesión
que rompe la integridad del tejido (Atraviesa
la pleura parietal) Tratamiento quirúrgico
requerido en un 15-30% de los casos
Traumatismo cerrado

• Asociada a comprensión y desaceleración

• Hay fracturas costales múltiples
• Puede haber Hemo o neumotórax tardío ( más de 24 hrs del trauma)
• El trauma en grandes vasos se puede manifestar tardíamente

Traumatismo abierto

• Asociadas a heridas por arma blanca y arma de fuego

• Puede no haber fracturas costales
• Hemo o neumotórax inmediato
• El trauma a corazón y grandes vasos es inmediato
 ¿Los traumatismos torácicos son
una causa importante de mortalidad?

Es la segunda causa de Muchas de estas muertes

Muchos de estos pacientes pueden ser evitadas con un
muerte después de un
mueren después de haber diagnostico adecuado y
traumatismo
llegado al hospital. tratamiento precoz.
craneoencefálico grave.
 Traumatismos Toracicos
Pared Torácica Lesiones pulmonares Lesiones vasculares Otros

5%

20%

Pared torácica 50%:

Fracturas costales, Toráx inestable,
fractura esternal

Lesiones pulmonares 25%: Contusión

50% pulmonar, Hemotoráx, Neumotoráx

Lesiones Cardiovasculares 20%:

Contusión cardiaca, Rotura aórtica,
Taponamiento cardiaco
25%
Otras 5%: Rotura esofágica, lesiones
diafragmáticas
Fisiopatología
• Hipovolemia
• Alteración en la ventilación
alveolar y perfusión capilar
por minuto
• Alteraciones en las
presiones intratóracicas
Hipoxia
Hipercapnia • Hipoxia-Hipoxemia-
Hipoxia tisular
• Alteraciones en las
presiones intratóracicas
• Reducción del nivel de
conciencia
Acidosis
Abordaje
Exploración física:
Revisión primaria Revisión secundaria Historia clínica Inspección, palpación,
auscultación, percusión

Revisión primaria Inicialmente empieza con la vía aérea,

seguido de la ventilación y luego la circulación. (De acuerdo a
los efectos fisiopatológicos antes mencionados) Los
problemas más graves deberán ser corregidos a medida que
se identifiquen.
Vía aérea
Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire, escuchando
el paso de aire a través de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del
paciente. Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños, y observar
si hay tiraje intercostal o supraclavicular.

Los traumatismo torácicos importantes pueden estar relacionados a lesiones de laringe,

hay que ser sumamente cuidadosos, ya que una obstrucción aguda de la vía aérea por
trauma laríngeo es una lesión que pone en peligro la vida de forma inmediata.
Vía aérea
Los traumatismos cerrados del toráx superior pueden provocar un defecto palpable en
la región de la articulación esternoclavicular, causando una obstrucción de la vía aérea
superior. La identificación de esta lesión se hace al escuchar dicha obstrucción de la vía
aérea superior (Estridor) o cambio de la voz (Si el paciente puede hablar).

El tratamiento consiste en la reducción cerrada de la lesión, que puede hacerse

extiendo ambos hombros hacia atrás. Una vez reducida esta lesión, generalmente
permanece estable si el paciente se encuentra en una posición supina.
Respiración
Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiración se deben evaluar:
Inspección Palpación Auscultación

Los signos importantes, aunque a menudo sutiles, de las lesiones de toráx o hipoxia incluyen:

 Aumento de la frecuencia respiratoria

 Cambio en la modalidad respiratoria, respiraciones superficiales.
 La cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados, la ausencia de cianosis
no indica una correcta oxigenación tisular o vía aérea adecuada.
Circulación
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad.
En el paciente hipovolémico, el pulso radial y pedio pueden estar ausentes, debido a la
perdida de volumen. Deben medirse la presión arterial y la presión periférica mediante
el color de la piel y la temperatura.
Los pacientes que sufren un trauma torácico, especialmente en el área esternal, son
susceptibles a lesiones del miocardio que los puede conducir a arritmias.
¿Cuáles deben ser las lesiones torácicas, que alteran la circulación y deben ser
reconocidas y tratadas en la revisión primaria?
•Neumotórax a tensión
•Hemotórax masivo
•Taponamiento cardiaco
Las lesiones torácicas graves que afectan la
respiración y que deben ser reconocidas y
tratadas durante la revisión primaria:
Neumotórax
a tensión

Hemotórax Neumotórax
masivo abierto

Contusión Toráx
pulmonar inestable
 Peligros latentes
Tras la intubación, una de las causas más comunes de la perdida de los sonidos
respiratorios en el hemitórax izquierdo es la intubación selectiva del bronquio derecho.
Durante la reevaluación, hay que suponer la colocación del tubo endotraqueal antes de
suponer que el cambio en el examen físico se debe a un hemotórax o neumotórax.
Revisión primaria,
 Neumotórax a tensión
Se desarrolla cuando ocurre perdida de aire con mecanismo de válvula unidireccional,
ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax.

El aire es forzado en el espacio pleural sin medios de escape,

finalmente el colapso del pulmón afectado. El mediastino se
desplaza hacia el lado opuesto, disminuye el retorno venoso y
se comprime el pulmón opuesto.

La causa más común de neumotórax a tensión es la

ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con
lesión pleural visceral.

El neumotórax a tensión es un diagnostico clínico que indica

que hay aire en el espacio pleural. Su tratamiento no debe
demorarse por la espera de confirmación radiológica.
El neumotórax a tensión se caracteriza por
algunos o todos los siguientes signos y
síntomas:
Dolor torácico

Falta de aire

Dificultad respiratoria

Taquicardia

Hipotensión

Desviación traqueal en el sentido contrario de la lesión

Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax

Neumotórax a tensión
Debido a la semejanza en sus manifestaciones clínicas, el neumotórax a tensión puede
ser confundido inicialmente con taponamiento cardiaco. La diferenciación se puede
hacer mediante la presencia de hiperresonancia a la percusión, desviación de la tráquea
y ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado.

El neumotórax a tensión requiere descomprensión inmediata y se

trata inicialmente insertando de forma rápida, una aguja gruesa en
el segundo espacio intercostal, en la línea mediaclavicular del
hemitórax

¿Dedo de
descompresión?
 Neumotórax abierto (Herida
succionante de toráx)
Se caracteriza principalmente por defectos grandes de la
pared torácica que quedan abiertos y producen el
neumotórax abierto. En cada movimiento respiratorio el
aire pasa a través del defecto, se dificulta la ventilación
eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia.

Los signos y síntomas son: Dolor, dificultad respiratoria,

taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios del lado
afectado, y movimiento ruidoso de aire a través de la
pared torácica.
Neumotórax abierto
El tratamiento inicial se logra cerrando el defecto con
apósitos estériles, y este se debe fijar por tres lados
para permitir un mecanismo de escape (El cierre
hermético ocasionara un neumotórax a tensión, por
acumulación de aire en la cavidad torácica)

Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio

de la herida lo antes posible.
Toráx inestable y contusión pulmonar
Esta afección resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir
dos o más costillas en dos o más sitios. Un segmento torácico móvil puede dar como
resultado una alteración en la movilidad normal de la pared, como movimientos
paradójicos en la inspiración e inspiración.
El compromiso más importante surge, cuando una costilla móvil ocasiona una contusión
pulmonar que puede desencadenar una hipoxia severa.

La palpación de los movimientos respiratorios

anormales y crepitaciones provenientes de fracturas
costales y cartílagos ayudan al diagnostico.
 Toráx inestable y contusión pulmonar
• Tratamiento inicial: Administración de oxigeno y reanimación con líquidos.

• Tratamiento definitivo: Asegurar adecuada oxigenación, administrar cuidadosamente

los líquidos y suministrar anestesia local (Anestesia sistémica causa depresión
respiratoria).

Opciones de administración de anestesia local:

1. Bloqueo del nervio intercostal
2. Espacios pleural o extrapleural
3. Anestesia epidural
 Peligros latentes
Tanto el neumotórax a tensión como el hemotórax masivo cursan con disminución de
los ruidos respiratorios durante la auscultación. La percusión marca la diferencia en el
examen físico; La presencia de hiperresonancia sugiere neumotórax a tensión, mientras
que la matidez indica hemotórax masivo. La tráquea se desvía a menudo en el
neumotórax a tensión y el hemitórax afectado puede estar elevado y con ausencia de
ruidos respiratorios.
Hemotórax masivo
Acumulación rápida de más de 1500 ml, o un tercio
más, de sangre en la cavidad torácica.
Causa más común son las heridas penetrantes, donde
hay lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero en
algunos casos puede ser causado por un trauma
cerrado.
El diagnostico del hemotórax debe ser sospechado
desde cuando ocurra un shock, junto con la ausencia
de ruidos respiratorios y percusión mate de un
hemitórax. En este cuadro, la perdida de sangre se ve
complicado por la hipoxia.
Tratamiento de Hemotórax masivo
Inicialmente debemos restituir el volumen sanguíneo (a través de vías endovenosas de
grueso calibre se iniciara la infusión rápida de líquidos cristaloides, cuando sea posible con
sangre del tipo especifico) , y simultáneamente la descompresión de la cavidad torácica.

La sangre que sale del tubo torácico puede ser recolectada en un dispositivo apropiado para
autotransfusión.

Si se evacuan 1500 ml de sangre de forma inmediata, o que el paciente requiera

transfusiones repetidas son indicaciones de hacerse una toracotomía temprana. Pero la
decisión no debe basarse solamente por la perdida de sangre (200 ml/hr por 2-4 hrs), la
decisión se basa de acuerdo del estado fisiológico del paciente.
 Taponamiento cardiaco
La causa más frecuente de taponamiento cardiaco es una lesión penetrante, sin embargo las
lesiones cerradas también pueden producir que el pericardio se llene de sangre.
Inicialmente el diagnostico se realiza mediante la tríada clásica de Beck

El diagnostico debe hacerse mediante

ecocardiografía y evaluación por ecografía Tríada de Beck
focalizada en trauma (FAST). La
pericardiocentesis puede ser tanto
diagnostica como terapéutica, pero no es el La disminución
Elevación de la Ruidos cardiacos
tratamiento definitivo para el taponamiento de la presión
presión venosa apagados
cardíaco. arterial
Taponamiento cardiaco
Toracotomía de reanimación
Los pacientes que llegan con lesiones penetrantes de toráx sin pulso, pero con actividad
eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos a una toracotomía de reanimación
inmediata.
Un paciente que ha sufrido una herida penetrante y ha requerido RCP en la etapa
prehospitalaria debe ser valorado para verificar cualquier signo de vida.

Signos de vida

Movimientos Electrocardiograma
Pupilas reactivas
espontáneos normal
 Maniobras terapéuticas cuando
realizamos una toracotomía de
reanimación
Evacuación de
sangre del
pericardio
(Causante del Masaje cardiaco
taponamiento) abierto

Control directo de Campleo de la

una hemorragia aorta ascendente
intratóracicas para disminuir la
perdida de sangre
por debajo del
diafragma.
Revisión secundaria,

Lesiones
Potencialmente
mortales
Revisión secundaria
La revisión secundaria requiere de un examen físico completo y detallado y si las
condiciones del paciente lo permiten, una placa de toráx de pie, una gasometría,
monitorización con oximetro de pulso y monitoreo continuo del trazo
electrocardiográfico.

Además de buscar la expansión pulmonar y la presencia de líquidos, la placa de toráx

debe servir para examinar y buscar un mediastino ensanchado, desviación de la línea
media o perdida de los detalles anatómicos.

La ecografía se utiliza para detectar neumotórax y hemotórax.

Las ocho lesiones torácicas
potencialmente mortales
Neumotórax simple

Hemotórax

Contusión pulmonar

Lesión de árbol traqueobronquial

Lesión cardiaca cerrada

Ruptura aortica traumática

Lesión traumática del diafragma

 Neumotórax simple
El colapso pulmonar ocurre cuando el aire escapa del pulmón. El aire luego llena el
espacio por fuera del pulmón, entre este y la pared torácica. Esta acumulación de aire
ejerce presión sobre el pulmón, así que este no se puede expandir tanto como lo hace
normalmente cuando usted inspira
• Por lo general el toráx se encuentra ocupado por el
pulmón.

• El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza

cohesiva entre la pleura parietal y visceral, a su vez
causa un colapso pulmonar.

• Se produce un defecto de la ventilación/perfusión

debido a que la sangre que perfunde el segmento
del pulmón no esta oxigenada
Los ruidos respiratorios en el lado afectado a veces están disminuidos y la percusión es
hiperresonante. Una radiografía de toráx en espiración y de pie puede ayudar al
diagnostico.
Tratamiento de neumotórax a
tensión
El mejor tratamiento para un neumotórax, es la colocación de un tubo torácico a nivel
del cuarto o quinto espacio intercostal justo por delante de la línea axilar media, este
debe estar conectado a una trampa de agua, con o sin aspiración y debe ser necesario
realizar una placa de toráx para verificar la reexpansión pulmonar.
La aplicación de presión positiva puede convertir un neumotórax simple a neumotórax a
tensión que pone en peligro la vida del paciente.
 Peligros latentes
Un neumotórax simple en un paciente politraumatizado no debe ser ignorado o pasado
por alto. Podría progresara un neumotórax a tensión
Hemotórax
La causa más frecuente de hemotórax (<1500 ml) es la laceración pulmonar, la ruptura
de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por un trauma
cerrado como penetrante.
Normalmente este sangrado se autolimita y no requiere intervención quirúrgica.

Diagnostico:
Radiografía de torax
Tratamiento de hemotórax
Un hemotórax agudo en cantidad suficiente, se trata mediante la colocación de un tubo
de grueso calibre (36 a 40 French). Este tubo además ayudara a reducir el riesgo que
se produzca un hemotórax coagulado y a su vez provee un método eficaz para poder
monitorizar la hemorragia de forma continua.
Como pauta a seguir, si de manera inmediata se obtienen más de 1500 ml de sangre a
través del tubo torácico, si drena más de 200 ml/h durante 2 a 4 horas, o si es necesaria
la transfusión de sangre, se debe considerar la posibilidad de una exploración
quirúrgica.
 Peligros latentes
Un hemotórax simple, si no es evacuado completamente, podría dar como resultado un
hemotórax mantenido o coagulado con atrapamiento pulmonar, o si se infecta se podría
transformar a un empiema pleural.
Contusión pulmonar
En pacientes jóvenes la contusión pulmonar
puede producirse sin fracturas costales o
tórax inestable.
En adultos se asocia con frecuencia a
fracturas costales y es la lesión torácica
potencialmente mortal más frecuente.
La insuficiencia respiratoria puede estar
enmascarada y desarrollarse con el paso del
tiempo.
Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo
PaO2 <65 mm Hg o SaO2 <90%) respirando aire
ambiente pueden requerir intubación y ventilación
dentro de la primera hora después de la lesión.
La asociación de ciertas patologías, como por
ejemplo: una enfermedad pulmonar obstructiva
crónica e insuficiencia renal aumenta la posibilidad
de una intubación temprana y de ventilación
mecánica.
Tratamiento de contusión pulmonar
El plan para un tratamiento definitivo puede cambiar con el tiempo, requiriendo una
monitorización cuidadosa y una reevaluación constante del paciente. La monitorización
con oximetro de pulso, la determinación de gases arteriales, la monitorización
electrocardiográfica y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un
tratamiento óptimo.
 Lesión del árbol traqueobronquial
La lesión de la tráquea, o de un bronquio principal, son raras pero potencialmente
fatales. En un trauma cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren hasta a 3
centímetros de la carina.
Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta
quirúrgica inmediata.

Signos y
síntomas

Enfisema Neumotórax
Hemoptisis
subcutáneo a tensión
Diagnóstico y tratamiento
El diagnostico se confirma mediante la realización de una broncoscopía. Una expansión
incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax sugiere una lesión
del árbol traqueobronquial por lo que es necesario colocar más de un tubo de tórax para
controlar estas grandes fuga aéreas y expandir el pulmón.
El tratamiento la intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión
puede ser necesaria de manera temporal para proveer de una adecuada oxigenación.
En estos pacientes está indicada una intervención quirúrgica inmediata.
Lesión cardiaca cerrada
Signos y síntomas:
Contusión del
musculo miocardio  La ruptura de la cámara cardiaca se
manifiesta con los signos típicos del
taponamiento cardiaco.
Ruptura de una  Los pacientes con contusión miocárdica
El trauma cardiaco cavidad cardiaca pueden quejarse de malestar en el toráx que
cerrado puede
presentarse como: generalmente se le atribuye a una contusión
Disección y/o de la pared torácica o una fractura del
trombosis de esternón y/o de las costillas.
arterias coronarias

Ruptura valvular
Lesión cardiaca cerrada
Hipotensión

Las secuelas más

importantes de una Arritmias
contusión miocárdica son

Alteraciones de la motilidad
de la pared cardiaca en la
ecografía bidimensional
 Diagnóstico de lesión cardiaca
cerrada
El diagnóstico de certeza de una contusión miocárdica solo se establece mediante la
inspección directa del miocardio lesionado.
Múltiples contracciones
Los cambios electrocardiográficos pueden indicar un infarto de miocardio. musculares prematuras

Los pacientes con una contusión miocárdica Taquicardia sinusal

inexplicable
diagnosticada por anormalidades en la conducción,
frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir Hallazgos
arritmias súbitas, por lo que deben ser electrocardiográficos
más comunes
Fibrilación auricular

monitorizados durante las primeras 24 horas.

Bloqueo de rama
Todos los pacientes sin alteraciones derecha

electrocardiográficas no requieren más

monitorización. Cambios en el
segmento ST
Ruptura traumática de la aorta
La ruptura traumática de la aorta es una causa
común de muerte súbita en un accidente de tráfico
o en caídas desde gran altura.
Los pacientes con ruptura aórtica que
potencialmente pueden salvarse son los que sufren
una laceración incompleta cerca del ligamento
arterioso de la aorta.
Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el
mediastino, pero la característica común en todos
los sobrevivientes es que tienen un hematoma
contenido.

Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están

generalmente ausentes.
 Diagnóstico: Rx
Los signos radiológicos que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular grave
en el tórax y que pueden o no estar presentes son:

Obliteración Ensanchamiento
entre la arteria del mediastino
pulmonar y la
aorta

Elevación del
bronquio Obliteración del
principal botón aórtico
derecho

Depresión del
Desviación de la
bronquio
tráquea hacia la
principal
derecha
izquierdo
Diagnóstico: TAC
La tomografía helicoidal de tórax con contraste
(TAC) ha demostrado ser un método eficiente de
tamizaje para la evaluación de los pacientes en que
se sospecha una lesión aórtica cerrada.
Si la tomografía helicoidal de tórax es negativa para
un hematoma del mediastino o una ruptura aórtica,
no es necesario ningún otro estudio diagnóstico.
Si es positivo para una ruptura aórtica cerrada, la
extensión de la lesión se valora mejor por medio de
una angioTAC o una aortografía.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la resección del área
traumatizada y colocación de un injerto.
Ruptura traumática del diafragma
La ruptura traumática del diafragma es
diagnosticada con mayor frecuencia en el lado
izquierdo, probablemente porque el hígado
oblitera el defecto o protege el lado derecho
del diafragma.
El trauma cerrado produce grandes desgarros
radiales que lleva a la herniación, mientras
que el trauma penetrante produce pequeñas
perforaciones que pueden tardar algún
tiempo, a veces años, para desarrollar una
hernia diafragmática.
 Diagnóstico
La presencia de la elevación del diafragma derecho en
la radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de
una lesión derecha.
Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo,
hay que colocar una sonda nasogástrica.
Cuando la sonda aparece en la cavidad torácica, ya no
se necesitan más pruebas diagnósticas especiales para
confirmar el diagnóstico.
La presencia del líquido del lavado peritoneal a través
del tubo de tórax también conforma el diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento es su reparación directa
 Peligros latentes
Las lesiones diafragmáticas pueden pasar desapercibidas durante la valoración inicial.
Una lesión diafragmática no diagnosticada puede dar lugar a un compromiso pulmonar,
encarcelamiento o estrangulación de los órganos abdominales.
Ruptura esofágica por trauma
cerrado
Las lesiones del esófago son más comunes en el
trauma penetrante. Las lesiones del esófago por trauma
cerrado son raras y pueden ser fatales si no se
reconocen.
La lesión esofágica debe ser tenida en cuenta en
cualquier paciente con neumotórax izquierdo o
hemotórax sin fractura costal, que ha recibido un golpe
severo en la parte baja del esternón o el epigastrio.
La presencia de aire mediastinal también sugiere este
diagnóstico, que frecuentemente puede ser confirmado
por estudios con contraste y/o por esofagoscopía.
Tratamiento
El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con
reparación directa de la lesión a través de una toracotomía.