EVALUACIÓN Y MANEJO DEL

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dr. F. RAÚL AYME PAREDES

OBJETIVOS:
 Hacer una valoración inicial en el manejo global del
paciente traumatizado.
 Explicar como realizar una revisión primaria rápida =
Valoración + Manejo.
 Describir los componentes de la revisión secundaria
en el paciente traumatizado.
 Utilizar el esquema de decisión del triaje en el campo
para determinar el destino del paciente traumatizado.
¿CUÁL ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE ASOCIADA AL
TRAUMA?
 DISTRIBUCION TRIMODAL
DE LA MORTALIDAD

 PRIMER PICO: muerte en

segundos o minutos
 SEGUNDO PICO: muerte en
minutos – horas (ATLS)
 TERCER PICO: muerte en
semanas - días
 Establecimiento de prioridades

Existen prioridades inmediatas

al llegar a una escena:

1.- La primera prioridad es la

valoración de la escena y la
seguridad de la misma.
2.- Los respondedores deben
reconocer la existencia de
incidente con múltiples
pacientes e Incidente de
victimas masivas (IVM), la
prioridad cambia a priorizar
a salvar el mayor número de
pacientes (proporcionar el
mayor bien al mayor número)
en vez de los pacientes más
lesionados.
3.- Una vez realizada una
breve valoración de la escena
y abordado las necesidades
pertinentes, la atención puede
dirigirse para evaluar a
pacientes individuales.
El proceso de valoración y
manejo comienza por
enfocarse en el paciente o
pacientes que se hayan
identificado como más
críticos, si los recursos lo
permiten.
En pacientes críticos el énfasis se coloca de la siguiente manera, en
este orden:

(a)Condiciones que pueden resultar en la pérdida de vida

(b) Condiciones que pueden resultar en la pérdida de extremidad
(c) Todas las otras condiciones que no amenacen la vida o
extremidades.
 EVALUACIÓN PRIMARIA

 Primeras acciones para salvar la vida

 Reconocer y actuar
 Secuencia de la revisión primaria
Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje
de revisión primaria para todos.
Los pasos pueden recordarse usando la nemotecnia
XABCDE:

X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa

severa).
A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad
vertebral cervical.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación).
C—Circulación (perfusión y otra hemorragia).
D—Déficit neurológico.
E—Exposición / ambiente.
 X—Hemorragia exanguinante (control de
hemorragia externa severa)
La hemorragia externa que amenace la
vida debe identificarse y manejarse de
inmediato, incluso antes de valorar la vía
aérea o realizar otras intervenciones,
como restricción de la movilidad
vertebral cervical.
Este tipo de sangrado por lo general
involucra hemorragia arterial de una
extremidad, cuero cabelludo o en la
unión de una extremidad con el tronco
(hemorragia de unión).
CONTROL DE HEMORRAGIAS
La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión
primaria porque si el sangrado severo no se controla tan pronto
como sea posible, la probabilidad de muerte del paciente aumenta
notablemente.
La hemorragia puede controlarse en
las siguientes formas:
- Compresión directa: aplicar
compresión al sitio de sangrado. Esto
se logra al colocar un apósito (por
ejemplo, es preferible gasa
hemostática) directo sobre el sitio de
sangrado (si puede identificarse).
La compresión debe aplicarse de
forma continua durante un mínimo de
3 minutos o durante 10 minutos si usa
gasa simple.
- Torniquetes: Son muy efectivos para controlar hemorragia severa y deben
usarse si la compresión directa o un apósito compresivo fallan para
controlar la hemorragia de una extremidad o si en la escena no hay personal
suficiente para realizar otros métodos de control de hemorragia.
El uso de “elevación” y la compresión sobre “puntos de compresión” ya no
se recomienda debido a datos insuficientes que apoyen su efectividad.
En caso de hemorragia exanguinante o que amenace la vida, debe aplicarse
un torniquete en lugar de otras medidas de control de sangrado.
 A—Manejo de vía aérea y Restricción de la
movilidad vertebral cervical
VÍA AÉREA

Se revisa rápidamente para garantizar que está permeable (abierta y

limpia) y que no existe peligro de obstrucción.
Si la vía aérea está comprometida, tendrá que despejarse, al principio
usando métodos manuales (elevación frente- mentón o tracción
mandibular), y limpiar de sangre, sustancias corporales y cuerpos
extraños.
El manejo de la vía aérea puede avanzar para incluir la aspiración y
medios mecánicos (vía aérea oral, vía aérea nasal, vías aéreas
supraglóticas, intubación endotraqueal o métodos transtraqueales).
 RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD VERTEBRAL
Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso
significativo es sospechoso de lesión vertebral.
El movimiento excesivo del cuello
puede producir o agravar el daño
neurológico por compresión ósea de la
médula espinal en presencia de una
columna fracturada
Se debe garantizar que la cabeza y el
cuello del paciente se mantienen
manualmente en la posición neutral
durante el proceso de valoración, en
especial cuando se abre la vía aérea y
se administra ventilación necesaria.
B—Ventilación (ventilación y oxigenación)
Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y
cantidad de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la
siguiente manera:
 Compruebe si el paciente ventila observando el
movimiento torácico y percibiendo el movimiento del aire
por boca o nariz. Si tiene dudas, ausculte ambos lados del
tórax para evaluar el movimiento de aire espontáneo.
 Si el paciente no ventila, comience de inmediato a auxiliar
las ventilaciones con un dispositivo bolsa-válvula-máscara.
 Asegúrese de que el paciente no esté hipóxico y que la
saturación de oxígeno es mayor que o igual a 94%.
 Si el paciente está consciente, escuche su habla para valorar
si puede pronunciar una oración completa sin dificultad.
 C—Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia
interna)

Valorar el compromiso o falla del

sistema circulatorio es el siguiente
paso en la atención al paciente
traumatizado
La hemorragia, ya sea externa o
interna, es la causa más común de
muerte prevenible por trauma.
 PERFUSIÓN

El estado circulatorio global del paciente puede determinarse

al comprobar los pulsos periféricos y el color, la temperatura
y la diaforesis de la piel.

“El shock en los pacientes con trauma casi siempre es debido a

hemorragia”.
Pulso

En la revisión primaria no es
necesaria la determinación de una
frecuencia de pulso exacta.
Revise la frecuencia de pulso real
más tarde en el proceso de traslado
en pacientes traumatizados.
PIEL
El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del estado
circulatorio de un paciente.

 Color:
La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel.
La coloración pálida se asocia con pobre perfusión.
La coloración azulada indica pobre oxigenación.
Los cambios en color usualmente aparecen primero en labios,
encías o puntas de los dedos.
TEMPERATURA

La piel fría indica perfusión

disminuida, sin importar la
causa.
La temperatura de la piel
puede valorarse con un simple
toque a la piel del paciente con
el dorso de la mano.
La temperatura normal de la
piel es tibia al tacto.
 D—Déficit Neurológico

El siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del

funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta de la
oxigenación cerebral.

Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC) del

paciente.
El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que un
paciente confuso, agresivo, combativo o no cooperador está
hipóxico o ha sufrido un TEC hasta que se demuestre lo contrario.
Un nivel de conciencia disminuido alerta a un proveedor de
atención prehospitalaria a las siguientes posibilidades:

 Oxigenación cerebral disminuida

 Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, TEC).
 Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos.
 Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por
diabetes, convulsiones o paro cardíaco).
La calificación en la Escala de Coma de Glasgow es una
herramienta que se utiliza para determinar NDC
La calificación en la ECG se divide en tres secciones:
(1) Apertura de ojos
(2) Respuesta verbal
(3) Respuesta motora
Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo con la mejor
respuesta a cada componente de la ECG.
 E—Exposición/ambiente

Uno de los pasos en la

valoración es remover las
ropas del paciente
porque la exposición del
paciente traumatizado es
crucial para encontrar
todas las lesiones.
Si un paciente tiene estado
mental normal y una lesión
aislada, por lo regular es
necesario exponer sólo el área
alrededor de la lesión.
Los pacientes con un
mecanismo de lesión serio o
estado mental alterado deben
exponerse por completo para
evaluar por posibles lesiones.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
 Es una revisión mas detallada de cabeza a los pies.
 Identifica lesiones y problemas que no se vieron en la
revisión primaria.
 Trata problemas menos graves.
 El primer paso de la revisión secundaria es medir los
signos vitales:
1.- Frecuencia y calidad de pulso
2.- Frecuencia y profundidad de ventilación
Además: P.A. / Sat O2 / Color y T° de piel.
 VALORACIÓN DE REGIONES ANATÓMICAS

 CABEZA: Buscar contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría

ósea, hemorragia, defectos óseos en cara y cráneo y anormalidades en
ojos, parpados, oído externo, boca y ,mandíbula.
 CUELLO: Buscar enfisema sub cutáneo de origen laríngeo, traqueal
y pulmonar.
- Crepitación laríngea + Ronquera + Enfisema Subcutáneo
= FRACTURA LARINGEA.
- Presencia de dolor en la columna cervical = FX CERVICAL.
 TORAX: Buscar deformaciones, contusiones y abrasiones para
identificar lesiones subyacentes.
 Tambien ventilación antálgica y defensa, excursión torácica bilateral
desigual y abultamiento o retracción intercostal, supraesternal o
supraclavicular.
- Contusión sobre el esternón = Lesión cardiaca Subyacente.
- Al examen físico la auscultación es bilateral (anterior y lateral)
ANTE UNA DISMINUCION =
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN
HEMOMOTORAX
- La presencia de CRÉPITOS = CONTUSIÓN PULMONAR.
- Sonidos cardiacos distantes = TAPONAMIENTO CARDIACO.
 ABDOMEN: Buscar abrasiones y equimosis.
- Equimosis periumbilical = Sangrado retroperitoneal.
- En caso de traumatismo por colición:
Va haber una Contusión transversal (x cinturón de seguridad)
= Lesión de intestinos y/o lesión de columna vertebral.
 PELVIS:
- Las Fx de pelvis = HEMORRAGIA INTERNA MASIVA.
- Solo una vez se realiza porque puede mover segmentos fracturados
= Aumento de hemorragia.
 GENITALES: No se examina a excepción de sangrado de genitales
externos, priapismo y liquido amniótico (gestantes)
 ESPALDA: El examen se realiza lateralizando al paciente auscultándolo
y observando contusiones, abrasiones y deformaciones.
 EXTREMIDADES:
- Se observa deformidades o acortamiento de miembros.
- Se observa deformaciones, hematomas o equimosis.
- Se palpa crepitaciones óseas, dolor, sensibilidad o movimientos
inusuales.
- Se puede verificar la circulación mediante la palpación de pulsos
distales.
 EXAMEN NEUROLOGICO:
- Pupilas desiguales = AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL
( EDEMA O HEMATOMA INTRACRANEAL)
O
PRESIÓN EN EL TERCER NERVIO CRANEAL
(NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN).
 CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Pacientes con cardio pulmonar traumático = sobrevida < 4% y < 2% con
buen estado neurológico. Ya que por mas q se haga un adecuado RCP el
problema es por exsanguinación.
 No se realiza RCP en pacientes con materia cerebral expuesta.
 Si RCP: - Victimas por ahogamiento
- Victimas por descarga de relámpagos o hipotermia
- Pacientes pediátricos o gestantes.

RESUMEN: PACIENTES TRAUMATISMO SEVERO

= MEJOR PRONOSTICO = < TIEMPO DE TRASLADO.
¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN !