TEMA 4

HEMORRAGIAS

4.1 – Introducción.

Sin duda, estar frente a una persona accidentada, con un sangrado masivo es una
de las situaciones que pondrá a prueba nuestra capacidad para responder y ayudar al
accidentado. Debemos mantener la tranquilidad ya que las medidas que veremos son
sumamente eficaces mientras que las realicemos correctamente.

La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguíneos (arterias, venas
y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando alguno de estos vasos
sanguíneos se rompe generalmente tras un traumatismo, ya sea contuso o cortante, la
sangre sale de su interior, originándose así una hemorragia que será de mayor gravedad
e intensidad de acuerdo al mecanismo de acción y la intensidad del accidente, así como
también si afecta directamente vasos arteriales .

Toda pérdida de sangre debe ser controlada cuanto antes, sobre todo si es abundante.
En caso de hemorragias el organismo pone en funcionamiento su mecanismo para
controlarla, inicialmente genera una vasoconstricción (disminución del diámetro del
vaso), agregando las plaquetas alrededor del vaso lesionado y formando un coágulo que
tapona dicho vaso impidiendo la salida de sangre.
La atención de primeros auxilios contribuye a que este proceso sea efectivo.
Esta atención debe ser inmediata porque en pocos minutos la pérdida de sangre puede
ser masiva, ocasionando shock y muerte.

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe identificar y controlar las

hemorragias en la valoración primaria.

El control de la hemorragia es vital ya que cada hematíe es importante, el control de la

pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en la asistencia al paciente
traumatizado. La valoración primaria no puede avanzar hasta que no se controle la
hemorragia.

EL PROFESIONAL DE LA ASISTENCIA DEBE INICIAR EL CONTROL DE LA

HEMORRAGIA Y MANTENERLO DURANTE EL TRASLADO.

Definición hemorragia: salida de sangre fuera de su natural continente que es el

sistema cardiovascular debido a su rotura.

4.2 Clasificación:

4.2.1 Según su naturaleza:

Las hemorragias pueden ser internas, cuando no hay manifestación externa del
sangrado y la sangre se acumula en cavidades internas, apareciendo diferentes
alteraciones como pulso rápido y filiforme, sensación de sed, piel fría y húmeda,
disnea, vértigo, síncope, palidez, ansiedad, inquietud e hipotensión. Estos signos
y síntomas son comunes a toda hemorragia, las internas, además, pueden ir
acompañadas de dolor debido a la presión que la sangre ejerce en la cavidad en
que se aloja.
Si se sospecha de hemorragia interna hay que exponer inmediatamente el
abdomen del paciente para inspeccionarlo y palparlo en busca de signos de lesión,
también se ha de inspeccionar la pelvis, aunque la fractura de pelvis, debido a la
cantidad y velocidad de la pérdida, se trata con el traslado rápido , el uso de
PNAS y reposición iv.

Las hemorragias externas son aquellas en las que la sangre sale al exterior a
través de una herida, por lo que se puede ver la sangre perdida.
Las hemorragias exteriorizadas son aquellas en las que la sangre sale al exterior
a través de un orificio natural del cuerpo; nariz, oído, boca, ano, vagina o uretra.
- Otorragia: cuando ha habido un traumatismo en la cabeza previo y la
hemorragia es abundante suele tratarse de una fractura en la base del
cráneo. Se actúa inmovilizando al paciente y trasladándolo al Hospital en
posición de Antitrendelemburg o en PLS del oído sangrante controlando
los signos vitales y derivando rápidamente al servicio de neurología. La
equimosis periorbitaria denominada “ojos de mapache” también suele ser
indicativa de fractura en la base del cráneo.
- Epistaxis: el origen de estas hemorragias es diverso; golpes, irritación de
la mucosa, o como signo de HTA. Se detiene realizando una compresión
directa sobre la ventana nasal sangrante contra el tabique nasal durante 5
minutos con la cabeza inclinada hacia delante. Si tras los primeros 5
minutos no ha cesado la hemorragia se introducirá una gasa empapada en
agua oxigenada( taponamiento anterior). Si la hemorragia persiste
trasladar al paciente al Hospital de urgencia.
- Hematemesis: expulsión de sangre por la boca en forma de vómito
procedente del aparato digestivo, ésta irá precedida de náuseas, va
acompañada de restos de alimentos, maloliente, puede ocasionar
inconsciencia. Se tratará NO administrando al paciente nada vía oral,
controlando sus constantes y trasladándolo al centro Hospitalario en PLS.
- Hemoptisis: sangre procedente del aparato respiratorio ( zona subglótica)
su expulsión va precedida de tos, es sangre limpia, puede tener aspecto
espumoso. Se controlan las constantes y se traslada al hospital en posición
de Fowler, NO se administra nada vía oral.
- Melenas y rectorragia: las melenas consisten en la expulsión de sangre
digerida, de color negruzco y extremadamente maloliente por el ano
proveniente de las vías digestivas altas ( esófago, estómago y primera
porción del duodeno). La rectorragia consiste en la expulsión de sangre
roja, brillante, sola o acompañada de heces y proveniente del recto.
 En ambos casos se traslada al paciente en Fowler.
Metrorragia: durante la gestación no debe haber hemorragias, en caso de
haberlas supondrá un riesgo de aborto por lo que se recomendará reposo y
se pondrán compresas externas.
Vía urinaria: la presencia de sangre en orina se llama hematuria, pueden
producirse por lesiones en la uretra.

4.2.2 En función al origen de la sangre las clasificamos en:

 Hemorragia arterial: caracterizada por el flujo de sangre, rojo brillante,

que brota a pulsos, a una fuerte presión. Las arterias cuentan con un
mecanismo propio de defensa y, al quedar completamente seccionadas,
tienden a contraerse y a sellarse sin ninguna ayuda externa; no sucede esto
en el caso de secciones incompletas o desgarros.
 Hemorragia venosa: la sangre procede de la zona más profunda de los
tejidos, el flujo es continuo y la sangre de color oscuro. Son mucho más
fáciles de controlar aunque habitualmente no suelen ocasionar riesgo vital
a menos que las lesiones sean graves y no se controle la pérdida de sangre.
 Hemorragia capilar: es producida por las abrasiones que erosionan los
capilares diminutos inmediatamente por debajo de la superficie de la piel.
Se produce una salida de sangre como si de sudor se tratara, brota
generalmente de heridas de menor consideración, siendo el ejemplo típico
las lesiones por raspado. Se denomina también hemorragia en sábana.

LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA DEPENDERÁ DEL VOLUMEN DE

SANGRE PERDIDA, PESO DEL PACIENTE, LA EDAD ETC

Una persona adulta tiene una volemia de 4-5 litros de sangre, lo que supone unos
65-71 ml de sangre/Kg de peso. Este volumen sanguíneo ha de mantenerse, se
sabe que se puede extraer hasta un 10% del volumen total del adulto sin efectos
importantes sobre la TA o el GC. Sin embargo, una pérdida de sangre mayor a un
20% causa un choque hipovolémico. La rapidez con la que se pierda la sangre
influirá en la severidad de los síntomas del shock.

TA= tensión arterial

GC= gasto cardíaco RP= resistencia periférica

TA= GC* RP, siendo el GC= volumen sistólico*frecuencia cardíaca

4.3 SHOCK

El choque hipovolémico-hemorrágico es una de las principales causas por las que

puede aparecer compromiso vital. Es un síndrome complejo que se desarrolla
cuando el volumen sanguíneo circulante es tan bajo que el corazón es incapaz de
bombear suficiente sangre al cuerpo.

Vol.sist G.C TA Este tipo de shock puede

hacer que células dejen de
funcionar

EMERGENCIA MÉDICA

Los signos del shock son:

El primer signo que podemos observar es taquicardia que nos indica que
se están poniendo en marcha los mecanismos compensatorios.
A continuación comienza a alterarse el equilibrio hemodinámico y aparecen los
siguientes signos y síntomas:
- Ansiedad, inquietud, estado mental alterado debido a baja perfusión
cerebral y consiguiente hipoxia.
- Baja tensión arterial debido a baja volemia.
- Pulso débil y rápido.
- Piel fría por vasoconstricción y palidez cutánea.
- Respiraciones rápidas por la estimulación del SNS y acidosis.
- Hipotermia.
- Sed y boca seca por falta de líquidos.
- Fatiga por falta de oxigenación.
- Piel fría, especialmente extremidades, por insuficiente perfusión.
- Mirada distraída.

Lo importante será tomar rápidamente las medidas necesarias y trasladar al

Hospital.

Las medidas generales serán:

- Aflojar la ropa
- Administrar oxígeno con mascarilla Venturi al 50%
- Los pacientes traumatizados y en shock se han de trasladar en DS e
inmovilizados, está desaconsejada la posición Trendelemburg por agravar
la función respiratoria ya comprometida al caer todo el peso abdominal
sobre el diafragma y al aumentar la presión intracraneal en pacientes con
traumatismo craneoencefálico. Además, como los pacientes en shock
tienen una vasoconstricción máxima ya no se cree que esta posición
favorezca la autotransfusión significativa de sangre a los órganos vitales.
 Esta posición así como la de shock están contraindicadas en pacientes con
sospecha de lesiones en la columna vertebral.
- Canalizar dos vías periféricas e iniciar perfusión i.v, esto lo realizaremos
una vez en la ambulancia e iniciado el traslado al centro hospitalario. Se
introducirán soluciones cristaloides, y en el caso de hemorragias tipo III y
IV cristaloides y coloides. Deben administrarse a una temperatura de
39ºC, si se administra a temperatura ambiente se favorecerá la hipotermia
del paciente.
 Las soluciones cristaloides ( las más empleadas son la solución salina
fisiológoca ClNa al 0-9% y el Ringer Lactato, es la de elección al tener
una composición electrolítica muy similar al plasma sanguineo). Son
soluciones baratas pero al difundir rápidamente al espacio extravascular,
necesitaremos administrar grandes volúmenes para conseguir una volemia
adecuada. Estas soluciones no recuperan la capacidad de transporte de
oxígeno de los hematíes perdidos ni compensan la pérdida de plaquetas
necesarias para la coagulación, por lo que es necesario trasladar
urgentemente al paciente.
 LA REPOSICIÓN DEL VOLUMEN NO ES SUSTITUTO DEL
CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
 Inmediatamente tras su infusión, los cristaloides llenan el espacio vascular
mejorando así el GC y la precarga. Trascurrida una hora tras la
administración solo la tercera parte de la cantidad aportada permanece en
el sistema cardiovascular.
 Para que la reanimación en los pacientes en shock sea efectiva habrá que
administrar 300 ml de cristaloide por cada 100ml de sangre perdida ( regla
3:1).
 Estas soluciones son isotónicas con respecto al plasma, pero también
existen hipertónicas con respecto al mismo. Éstas serán más eficaces y
una administración de 250ml equivaldrá a 2-3 litros de cristaloide
isotónico. Tienen el inconveniente de ser más caras.

 Soluciones coloides: su ventaja es que expanden la volemia con un menor

aporte, el coloide natural por excelencia es la albúmina, sin embargo las
soluciones coloidales más empleadas son sintéticas como p.ej gelatinas.
Éstas extraen el líquido intracelular e intersticial hacia el espacio
intravascular. Estas soluciones pueden producir alergias y modificación en
la tipificación sanguínea.

EL PROBLEMA DE AMBAS SOLUCIONES ES QUE NO TRANSPORTAN

OXÍGENO.
Es muy importante controlar la respuesta a la reposición de líquidos para evitar la
sobrecarga y dilución de los factores de coagulación en caso de hemorragias
masivas. Si se aumenta de manera brusca la TA sin tener controlado el foco
hemorrágico podemos provocar una mayor pérdida de sangre.
- Mantener al paciente abrigado para evitar hipotermia.
- Monitorizar rítmo y frecuencia cardíaca.
- Tratamiento farmacológico vía parenteral ( dopamina)
- NO administrar nada por la boca.
- Reevaluar continuamente su estado.
Aunque no es preciso poner una sonda urinaria para los traslados cortos, el
control de la diuresis es una herramienta muy útil en el caso de pacientes en
shock. Se colocará una sonda cuando haya que controlar la diuresis. La diuresis
adecuada en adultos es de 0.5 ml/Kg/hora y para los niños de 1 ml/Kg /hora y
para los lactantes menores de 1 año 2ml/Kg/hora. Una diuresis inferior indicará
que el paciente necesita un aporte de mayor volumen.
Si el tiempo lo permite, durante un traslado prolongado se deberá colocar una
SNG u orogástrica en caso de fractura del tercio medio facial. Éstas nos servirán
para reducir riesgos de aspiración y vómitos.

4.4.- Técnicas fisiológicas de hemostasia

La hemostasia es la contención de la hemorragia.

El cuerpo humano responde ante una hemorragia aguda con la activación de los
principales sistemas fisiológicos; hematológica, cardiovascular, renal y los
sistemas neuroendocrinos. Estos mecanismos son eficaces en el mantenimiento
de la perfusión de órganos vitales ante una grave pérdida de sangre. Si la sangre
perdida no se repone rápidamente disminuirá la perfusión cardíaca instalándose
así una insuficiencia multi-orgánica.
a) Respuesta hematológica; se basa en la activación de la cascada de
coagulación y la vasoconstricción de los vasos sangrantes.
b) Respuesta cardiovascular; inicialmente responde aumentando la
frecuencia cardíaca, la contracción del miocardio y la vasoconstricción de
los vasos sanguíneos periféricos, además redistribuye la sangre hacia los
órganos vitales ( cerebro, corazón y riñones).
c) Respuesta renal (SRAAld); cascada de hormonas que favorecen la
reabsorción de sodio, y por tanto, de agua. Esta respuesta es precoz y
sensible a pérdidas relativamente pequeñas.
d) Respuesta neuroendocrina; al detectar los barorreceptores una
disminución de la TA la glándula pituitaria libera la hormona ADH que
provoca el aumento de la reabsorción de agua.
4.5.- Clasificación clínica de las hemorragias en función del volumen de sangre
perdido:
4.5.1.- Clasificación

CLASIFICACION CLÍNICA DEL SHOCK. ESTIMACIÓN DE PÉRDIDAS DE

VOLUMEN EN LA VALORACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE ADULTO DE
APROX. 70 Kg DE PESO ( 5 litros)

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida en < 750 750-1500 1500-2000 > 2000

ml

Pérdida en < 15% 15-30% 30-40% > 40%

%

Frecuencia Menos > 100/débil > 120/débil > 140/débil

cardíaca/pu 100/normal
lso(ppm)

TA Normal Normal Baja Muy baja

Relleno Normal Retardado Retardado Retardado

capilar

FR(rpm) 14-20 20-30 30-40 > 40

Diuresis(ml/ >30 20-30 5-15 Inapreciable

h)

SNC Ansiedad Ansiedad Confusión Confusión/obnubilación

Reposición
Cristaloides y Cristaloides y coloides.
Cristaloides Cristaloides coloides
Cristaloides; líquido que suministra agua y sodio, contiene solutos en concentración igual o
superior a la sangre, no contiene proteínas u otros coloides. Ej. Suero salino
Coloides; sistema formado por una fase fluida y otra dispersa, contiene moléculas grandes
que tienden a coagular. Ej albúmina

4.5.2.- Pérdidas de sangre

El organismo responde de diferente manera según la cantidad de sangre perdida:

 Pérdida de <15%: CLASE I

o Se inicia la vasoconstricción, en un esfuerzo por mantener la
tensión arterial.
o Está consciente y alerta.
o La tensión arterial es normal.
o El pulso o es normal, o se hace un poco más rápido, pero sigue
fuerte.
 o La frecuencia y profundidad respiratoria, el color y temperatura de
la piel son normales.
 Pérdida del 15-30%: CLASE II
o Se sigue manteniendo la vasoconstricción para mantener la tensión
arterial.
o El flujo de sangre es derivado hacia los órganos vitales. Disminuye
el flujo en intestino, riñones y piel.
o El paciente está confuso e intranquilo.
o La presión del pulso se hace menor y la frecuencia aumenta por
encima de 100/min.
o La frecuencia respiratoria se incrementa.
o Se retrasa el relleno capilar.
 Pérdida del 30-40%:CLASE III
o Los mecanismos de compensación comienzan a fallar.
o El paciente está más confuso, intranquilo y ansioso.
o Aparecen los signos de shock: taquicardia, hipotensión, taquipnea,
piel pálida y fría.
 Pérdida de >40%:CLASE IV
o La vasoconstricción, que antes compensaba, ahora complica, ya
que no deja llegar el oxígeno a los tejidos.
o El paciente está letárgico, incluso puede estar inconsciente, en
coma.
o Los órganos comienzan a morir, dejan de funcionar, se acumulan
sustancias tóxicas.

4.6 Control de las hemorragias

4.6.1 Hemorragias externas

El control de las hemorragias externas puede realizarse por diversos métodos que
enumeramos a continuación:

 Presión directa: es el método más eficaz de control de una hemorragia

externa. Son muy pocos los casos en que no puede controlarse así el
sangrado. Se ejerce presión a ser posible con una gasa o compresa (si es
posible estéril), durante 10-30 min., pudiéndolo sujetar con un vendaje.
NO intente reemplazar el apósito, ni siquiera cuando este se encuentre
empapado; aplique una nueva gasa encima, repitiendo cuantas veces sea
necesario. Si la hemorragia es muy importante no pierda tiempo en buscar
gasas: aplique una mano sobre el punto de sangrado (siempre con
guantes), mientras le dan un paño o una gasa. La compresión directa con
la mano puede ser sustituida por un vendaje de presión cuando la herida es
demasiado grande o cuando se tenga que atender a otras víctimas.
La aplicación directa de presión sobre una hemorragia que puede culminar
en el desangramiento del paciente se debe considerar prioritario sobre la
colocación de vías intravenosas o reanimación con líquidos.
 Elevación del miembro lesionado: la misma fuerza de la gravedad, ayuda
a reducir el sangrado. Lo mejor es elevar (por encima del nivel del
corazón) y presionar, excepto cuando haya lesión vertebral o fracturas. En
estos casos se ha de inmovilizar antes de elevar. Cuanto más lentamente
mana la sangre de una herida, más fácilmente se forma el coágulo.

 Punto de presión proximal a la lesión (presión directa sobre la arteria):

consiste en comprimir con la yema de los dedos una arteria sobre el hueso
subyacente, se utiliza cuando no se ha podido controlar la hemorragia por
compresión directa o mediante elevación del miembro o en los casos en
los que no podemos utilizar los métodos anteriores ( fractura abierta). Esta
técnica reduce la irrigación de todo el miembro, y no solo de la zona
afectada como en el caso de la compresión directa. Al utilizar el punto de
presión se debe utilizar simultáneamente la presión directa y elevación del
miembro. Hay que saber localizar los siguientes puntos de presión:
o 1.- En caso de MMSS:
o Arteria braquial: la localizaremos en la cara interna del tercio
medio del brazo, en un surco entre el bíceps y el hueso. Esta
presión reduce el sangrado en brazo, antebrazo y mano. Para
aplicarla colocar la palma de la mano bajo el brazo de la víctima,
la palpamos y la comprimimos.
o 2.- En caso de MMII
o Arteria femoral: la localizaremos en la ingle y va a controlar las
hemorragias del miembro inferior ( muslo, pierna y pie). Para ello
colocamos la base de la palma de la mano en la parte media del
pliegue de la ingle. Si cesa en 3 minutos soltamos lentamente la
presión, si continua seguiremos ejerciéndola.

3.- En el caso de cabeza y cuello:

o Arteria carótida: controla las hemorragias del cuello. Al no haber
plano óseo subyacente es de difícil control.
o Arteria temporal: por encima y delante del pabellón auricular,
controla las hemorragias del cuero cabelludo.

 Torniquete: solamente deberá emplearse como último recurso para

detener una hemorragia que ponga en peligro la vida del sujeto, y que no
 hayan sido útiles los métodos anteriores. La compresión intensa y
sostenida sobre los nervios que se hallan cercanos a las arterias y venas,
produce un bloqueo en el suministro de oxígeno, lo que compromete la
transmisión de los impulsos nerviosos pudiendo ocasionar hasta la
parálisis del miembro afectado, por lo que está reservado sólo a los casos
donde la hemorragia es tan grave que los tres métodos anteriores han
fallado, como una amputación, donde deberá ser el primer paso para el
control efectivo de la hemorragia (la vida del paciente está siendo
amenazada).
Ponga siempre una anotación en la frente con la hora a la que se puso el
torniquete. No haga torniquetes con cuerdas ni otros elementos cortantes.
Habrá que hacerlos siempre colocando una compresa o un rollo de venda,
sobre el que haremos un vendaje, el cual terminará con un nudo, dentro
del que pondremos algún elemento rígido que sirva para apretar el
vendaje.

Los pasos a seguir serán los siguientes:

Utilice una venda triangular doblada o una banda de tela de por lo menos 4 cm de
ancho. (no utilice vendas estrechas, cuerdas o alambres).

  Coloque la venda cuatro dedos arriba de la herida.

  Dé dos vueltas alrededor del brazo o pierna.

  Haga un nudo simple en los extremos de la venda.

  Coloque una vara corta y fuerte. Haga dos nudos más sobre la vara.

  Gire la vara lentamente hasta controlar la hemorragia.

  IMPORTANTE!!¡EVACUAR URGENTEMENTE AL HOSPITAL!

 El manguito del esfigmomanómetro es otra alternativa que se puede utilizar,

aunque en la actualidad hay torniquetes comerciales. Éste se deberá aplicar
proximal a la herida que sangra.

NUNCA debe cubrirse para vigilar la aparición de una nueva hemorragia.

 Otras medidas: además de intentar contener la hemorragia presionando

directamente se deben tomar otras medidas:
o Mantener al paciente acostado y aflojarle la ropa.
o No administrarle nada por la boca, aunque el paciente diga que
tiene sed.
o Si la hemorragia es muy importante administrar oxígeno, con
mascarilla de flujo variable (50% - 8-10l/min).
o Mantener al paciente abrigado para que no pierda calor.
o Trasladarle lo antes posible. Si no hay ningún impedimento,
trasladar en posición Trendelemburg,.
o Avisar al hospital.
 o Reevaluar continuamente durante el traslado.

 Sustancias hemostáticas tópicas: estos productos actúan deshidratando la

sangre y acelerando la coagulación de la misma. Pueden estar indicadas
en caso de traslados prolongados y cuando no se pueda hacer un
torniquete (ingles, axilas).
 En la actualidad existen apósitos impregnados en estas sustancias que se
usan a modo de vendaje y dan muy buen resultado. Ej vendajes Hemcon,
traumadex o quickclot el compuesto de origen mineral, absorbe el agua y
concentra los factores de coagulación, pero tiene el inconveniente de ser
una reacción exotérmica, por lo que puede lesionar la piel circundante.
 Estas sustancias han sido probadas a nivel militar no civil, y su eficacia no
está demostrada.

 4.6.2 Hemorragias exteriorizadas( explicado su tratamiento de forma

individualizada en el punto 4.2.1

 4.6.3 Hemorragias internas

En las hemorragias internas la sangre se dirige al interior de las cavidades del
organismo, por lo que desde el exterior este sangrado resultará en la mayoría de
las ocasiones invisible a nuestros ojos. Por esto es importante estar atentos a los
signos y síntomas del paciente y sospechar una hemorragia interna en los casos
de:

 Traumatismos en accidentes violentos, y sobre todo en aquellos en que el

impacto se produce en el tórax, la cabeza o el abdomen.
 Sangrados por oídos, nariz, recto o genitales, sobre todo después de
choques violentos.
 Vómitos o golpes de tos acompañados de sangre.
 Heridas por arma de fuego.
 Heridas con objetos que han penetrado en el cráneo, el tórax o el
abdomen.
 Fracturas en huesos como el fémur o la pelvis, debido a la presencia en su
proximidad de grandes vasos sanguíneos que pueden lesionarse.

En todos estos casos hay que actuar con rapidez evacuando a la víctima al centro
hospitalario. Durante el traslado hay que valorar el pulso y la frecuencia
respiratoria cada 5 minutos, abrigarle que no pierda calor ( podemos usar la
manta Sirius) y NO darle nada de tomar.