FIEBRE TIFOIDEA O FIEBRE ENTÉRICA

Etiología (FUENTE: Terapéutica en Medicina interna pág. 857)

Enfermedad infectocontagiosa producida por Salmonella typhi, bacilo gramnegativo móvil
flagelado, no esporulado ni encapsulado, anaerobio facultativo y perteneciente a la familia de
las Enterobacteriaceae. Sin embargo, en ocasiones puede ser producida por Salmonella
paratyphi (serotipos A, B y C) y S. cholerasuis, que originan una enfermedad indistinguible
clínicamente de la fiebre tifoidea. El hombre es el único reservorio de S. typhi, bien sea como
enfermo, convaleciente o portador sano crónico.

Epidemiología
Según las estimaciones de la OMS, cada año enferman de fiebre tifoidea entre 11 y 20
millones de personas, de las que mueren entre 128 000 y 161 000.El riesgo de fiebre tifoidea
es mayor en poblaciones sin acceso a agua salubre y saneamiento adecuado. El mayor riesgo
corresponde a las comunidades pobres y los grupos vulnerables, entre ellos los niños.

En el estado Anzoátegui el ultimo brote registrado fue en el mes de agosto del presente año,
en el cual hubo un aproximado de 571 casos y 2 muertes, donde los municipios más
afectados fueron Simón Bolívar, sotillo y Urbaneja.

Período de incubación: 3-21 días tras la ingesta de alimentos o agua contaminada y la

transmisión directa fecal-oral entre personas es infrecuente.

Las situaciones que reducen la acidez gástrica o la integridad intestinal aumentan la

predisposición a padecer esta infección.
Fisiopatología (FUENTE: Terapéutica en Medicina interna pág. 857)
Los bacilos llegan al intestino delgado, donde se multiplican, son fagocitados por los
macrófagos, penetran los vasos linfáticos y son llevados a la corriente sanguínea.
Posteriormente colonizan el sistema fagocítico mononuclear del intestino delgado (placas de
Peyer) y la vesícula biliar, en donde siguen multiplicándose y generan una bacteriemia
continua. Es típica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamación del
epitelio que las recubre con formación de úlceras. Puede haber hemorragias o perforación, ya
que la lesión inflamatoria penetra hasta la muscular y serosa del intestino. En los primeros
días de la infección, los bacilos son detectados en la sangre y médula ósea, y durante la
tercera o cuarta semana en las heces porque el bacilo se elimina por los líquidos biológicos
(bilis, orina y heces). Después de la tercera semana se desarrolla la hipersensibilidad tardía
con aparición de títulos elevados de aglutininas contra los antígenos somáticos de
polisacáridos, la proteína flagelar H y el antígeno somático O y el capsular Vi de la S. typhi.

Manifestaciones clínicas (FUENTE: Terapéutica en Medicina interna pág. 858)

1. Fiebre continua de 39° a 40°C, precedida de escalofríos y sudoración.
2. Cefalea generalizada.
3. Dolor abdominal: en caso de que sea intenso y con signos de peritonitis, es necesario
descartar perforación intestinal, generalmente del íleon terminal.
4. Otros síntomas: diarrea o estreñimiento, dolor de garganta, pérdida de peso, anorexia,
epistaxis, desorientación, delirio y estupor.
5. Examen físico: bradicardia relativa, distensión abdominal, hepatoesplenomegalia dolora
y en ocasiones se produce necrosis hepatocelular con ictericia. Exantema máculopapuloso
(roséola tifoídica), que mide entre 2-5 mm de diámetro, asalmonadas, palidecen con la
presión, aparecen en la parte inferior de tórax y abdomen y duran 2-3 días sin dejar secuela.
6. Cuadro severo: hemorragias y perforación intestinal por erosión de las placas de Peyer
en la 3era y 4ta semana.
7. Complicaciones: meningitis, endocarditis, miocarditis, pericarditis, abscesos hepáticos y
esplénicos, pancreatitis, hepatitis, entre otras.

Diagnóstico (FUENTE: Terapéutica en Medicina interna pág. 859)

1. Se debe pensar en esta enfermedad ante cualquier proceso febril persistente.
2. Cultivos de sangre y médula ósea + durante la 1era y 2da semana.
3. Mielocultivo + aún con el uso previo de ntibiótico.
4. Coprocultivo + a partir de la 3era o 4ta semana, sin embargo, durante la 2da semana
se puede encontrar sangre oculta y leucocitos mononucleares en las heces.
5. Prueba de Widal no es específica ya que detecta aglutininas (anticuerpos que hacen
que los GR se agrupen) contra los antígenos somáticos (O), que aparece luego de 6-8 días
de iniciada la enfermedad y desaparecen a los 3-6 meses, y flagelar (H) que aparecen 8-12
días y pueden persistir por +1 año. Un aumento progresivo de los títulos desde la primera a la
quinta semana de iniciada la enfermedad de hasta 4 veces el valor basal o títulos iniciales de
1:160 para el antígeno O, en ausencia de inmunización previa, sugieren el diagnóstico.
6. ELISA y medición de los ac séricos (IgM, IgG e IgA) contra Salmonella.
7. Hematología: leucopenia inferior a 5x109 L con neutropenia, anemia normocítica
normocrómica y a veces, trombocitopenia. El hallazgo de una leucocitosis debe hacer pensar
en una complicación; especialmente abscesos.

Tratamiento (FUENTE: Terapéutica en Medicina interna pág. 859-860)

1. Fluoroquinolonas
a. Ciprofloxacina 400 mg EV c/12H x 7-10 días.
b. Levofloxacina 750 mg EV c/12H x 7-10 días.
2. Cepas resistentes
a. ceftriaxona 1g EV c/12H x 10-14 días
b. Azitromicina 1 g VO c/24H x 5-6 días.
3. Alternativas
a. Trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mg c/12H VO x 7-14 días
b. Amoxicilina 1g c/8H VO x 14 días.
4. Px crítico
a. Cloranfenicol 500 mg VO o EV c/6H x 14 días + dexametasona 3 mg/kg como dosis
inicial y luego 1 mg/kg c/6H hasta completar 8 dosis.
5. Portador sano crónico
a. Ampicilina 6g VO diarios divididos c/6H (1.5g c/6H) x 6 semanas
b. Amoxicilina 2-3 g VO diarios repartidos c/8H x 6 semanas.
c. Ciprofloxacina a dosis mencionada x 4 semanas.
d. Trimetropim-sulfametoxazol a dosis mencionada x 4 semanas.
e. Colecistectomia.

SHIGELOSIS

Etiología: La Shigelosis es una enfermedad de etiología bacteriana, cuyo género de bacteria

es la Shigella.
● Las shigelas son bacilos inmóviles y gramnegativos muy similares a E. coli.
● Anaerobios facultativos.
● Los cuatro serotipos más frecuentes son S. dysenteriae tipo 1, S. flexneri, S. boydii y S.
sonnei (que abunda más en los países industrializados).
● La bacteria es muy sensible a condiciones medioambientales:
No sobrevive a tratamientos térmicos.
No crece a temperaturas de refrigeración (<7ºC).
Es resistente a un bajo pH (pH ácido). Sobrevive en alimentos con pH ácido, como
algunas frutas y verduras (sobre todo si dichos alimentos se cultivan cerca de aguas
residuales) y alimentos envasados al vacío.
Además sobrevive en el agua.

Epidemiología:
• Reservorio: tubo digestivo del ser humano.
• Transmisión:
Vía fecal-oral (persona-persona).
Vectores intermediarios: alimentos, agua contaminados.
• Período de incubación: 1 - 4 días.
• Duración: 4-7 días. (Es una diarrea aguda autolimitada, es decir, la mayoría de los
casos se resuelven por sí solos).
• Incidencia: hay mayor incidencia en niños <5 años y en adultos >60 años, es decir, las
personas con el sistema inmunitario débil, y pacientes inmunodeprimidos. También se
registra en los meses más calurosos, cuando los alimentos están expuestos a mayores
temperaturas.
• Venezuela: es más frecuente la infección por S. flexneri y menos frecuente por S.
dysenteriae.
● Frecuente: en hombres homosexuales, en condiciones de hacinamiento y en zonas
donde la higiene personal es deficiente (soldados en campañas, habitantes de
ciudades sitiadas, grupos en peregrinación, refugiados en campos, guarderías, zonas
pobres).
Utilizando métodos convencionales y moleculares, se ha demostrado que los principales
patógenos causantes de diarrea en niños son Shigella sp.

Otro estudio mostró que entre los agentes causantes de diarrea aguda más frecuentes en
niños de 12 a 24 meses, se encuentra la Shigella.
(Herrera, I y cols. Impacto de las enfermedades diarreicas agudas en América Latina. Rev
Latin Infect Pediatr, 2018; 31 (1): 8-16).

Fisiopatología:

1. La Shigella invade las células M a través de la Transitosis mediada por una vacuola, y pasa
desde el lumen intestinal al interior de la célula. Aparecen los macrófagos para fagocitar la
bacteria, pero gracias a la membrana externa de lipopolisacáridos que ésta posee, es capaz
de sobrevivir al ataque del macrófago y multiplicarse, hasta destruir el macrófago.

2. Ocurre la lisis de la vacuola y la muerte del macrófago, por lo cual se activa la IL-1.

3. Comienza la liberación de la IL-1 y la transmigración de los polimorfonucleares (neutrófilos),

los cuales se sitúan en el espacio intercelular.

4. La Shigella migra a través del espacio estrecho entre un enterocito y otro.

5. Posteriormente continúa su multiplicación intercelular y entra al enterocito, y destruye la

célula, lo que ocasiona una polimerización de filamentos de actina, lo cuales van a darle
movilidad a la bacteria, como si la empujaran hasta el otro enterocito.

6. Finalmente, las células epiteliales mueren y se pierden los fluídos.

Mecanismo patogénico: invasión de la mucosa y proliferación intracelular, produciendo

destrucción celular, que clínicamente puede observarse a modo de sangre en las
deposiciones.

Diagnóstico:
El examen de leucocitos en heces resulta de ayuda pues las shigellas ocasionan una diarrea
disentérica por invasión de las células del colon. Los cultivos deben realizarse con muestras
de las partes fecales con moco, pus o sangre. Las colonias típicas de Shigella en agar
MacConkey son transparentes ya que no fermentan la lactosa.

Aunque se puede utilizar el agar Salmonella-Shigella, este no se recomienda por el bajo

rendimiento para aislar S. sonnei.

Historia clínica:
 Duración de la diarrea/enfermedad.
  Características de las deposiciones: consistencia, presencia de otros elementos (moco,
sangre, alimentos no digeridos).
 Frecuencia de las evacuaciones durante las 24hr previas.
 Presencia y frecuencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed.
 Tolerancia oral.
 Tipo y volumen de alimentos recibidos (dieta).
Examen físico: estado general y de conciencia, grado de deshidratación.
Distención abdominal, disminución de ruidos intestinales, fiebre alta.

Manifestaciones clínicas: La shigelosis es una enteritis aguda que presenta un período de

incubación de 1 - 2 días.

Las manifestaciones clínicas oscilan desde una infección asintomática o una diarrea leve
hasta cuadros de diarrea acuosa con fiebre, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo y
evacuaciones con sangre, moco y pus (disentería bacilar), náuseas con o sin vómito. La
enfermedad se autolimita y llega a curar en pocos días, aunque puede prolongarse durante
una a cuatro semanas; y presentar complicaciones como deshidratación, trastornos del
equilibrio ácido-base, convulsiones en lactantes, megacolon tóxico, prolapso rectal, estado de
choque y síndrome urémico hemolítico que pueden resultar letales.

Las manifestaciones clínicas de las disenterías por Shigella spp. se caracterizan en los casos
típicos por la presencia de heces que contienen sangre y moco; sin embargo, en muchos
casos se presenta la diarrea acuosa como cuadro inicial. Las convulsiones pueden ser una
complicación importante en los niños de corta edad. La bacteriemia es rara, y se dan casos
leves y asintomáticos. La enfermedad suele ser de curso limitado y tiene una duración de
cuatro a siete días en promedio. La gravedad de la infección y la tasa de letalidad dependen
del huésped (edad y estado de nutrición previo) y de la especie. Shigella dysenteriae 1 (bacilo
de Shiga)(15) suele ocasionar cuadros y complicaciones graves, que incluyen megacolon
tóxico y síndrome urémico-hemolítico(7); con tasas de letalidad que han llegado a 20% entre
los casos hospitalizados. Por el contrario, muchas infecciones por Shigella sonnei tienen una
evolución clínica breve y una tasa de letalidad casi insignificante, excepto en los huéspedes
inmunodeficientes. Algunas cepas de Shigella flexneri causan una artropatía reactiva
(síndrome de Reiter) en personas predispuestas genéticamente.

El cuadro más grave se debe a S. dysenteriae tipo 1. Se produce una disentería (deposiciones
con sangre, pus y moco) por invasión del área rectosigmoidea; además, fiebre alta, cólicos
abdominales y tenesmo rectal.

Tratamiento:
En pacientes con COPROCULTIVO POSITIVO para Shigella spp (o Shigella flexneri), el
tratamiento de primera elección puede ser escogido entre:
● AZITROMICINA (Macrólido): 500mg OD x 3 días (Su uso es seguro en alergias a
penicilinas o quinolonas)
● CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ra generación, de uso parenteral): 1 gramo VO,
OD, por 3 días (su uso es seguro en el embarazo).
● CIPROFLOXACINA (Fluoroquinolona): 750mg BID x 3 días. (Su uso es seguro en
alergias a penicilinas)
Como tratamiento de segunda elección:
● TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL (160/800mg VO BID)
● AMPICILINA (250-500mg QID)
EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS, EL TRATAMIENTO PUEDE PROLONGARSE
A 7 - 10 DÍAS.
Si bien, la mayoría de las guías clínicas a nivel nacional e internacional sugieren el uso de
TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL como tratamiento de segunda línea en el manejo de
esta patología, es pertinente siempre conocer la epidemiología local, y el índice de resistencia
bacteriana en la región donde se ubican los pacientes.
En el año 2016 se publicó un estudio retrospectivo, donde se evaluaron 611 pacientes
pediátricos en quienes se aisló Shigella spp en coprocultivos, y que fueron atendidos en el
Hospital Pediátrico “Dr. Elías Toro” (Distrito Capital, Venezuela), entre los años 2005 - 2014.
En relación con la susceptibilidad antimicrobiana los datos recogidos reportaron 100% de
sensibilidad a ceftriaxona y ciprofloxacina. En cuanto a la resistencia antimicrobiana se
reportó el 85,9% de resistencia a Trimetoprim/Sulfametoxazol, y 60,6% para ampicilina. Solo
se evaluó resistencia a estos dos antibióticos.
La resistencia a TMP/SMX y ampicilina es mayor en Shigella flexneri 45,2% y 65,8%, que en
Shigella sonnei 40,7% y 19% y en Shigella spp. 14,1% y 15,2%, respectivamente.

CÓLERA

Es una enfermedad diarreica aguda que, en cuestión de horas, puede producir una
deshidratación profunda y rápida, potencialmente letal. Por fortuna, la sustitución inmediata y
radical de líquidos y las medidas de apoyo reducen la alta mortalidad que se ha descrito de
manera tradicional en esta enfermedad.

Agente causal: Vibrio cholerae, Son bacilos Gram -, aerobios, curvos y móviles que poseen
un flagelo polar. Posee 2 antigenos: H (flagelar) y O (somático). Los serogrupos de V.
cholerae O1 y O139 son los que producen cólera epidémico en el ser humano. V. cholerae O1
se subdivide en 2 biotipos: el clásico y el Tor. Produce una enterotoxina termolábil (toxina
colérica).

Epidemiologia: El hábitat natural de V. cholerae es el agua salada de la costa, también habita

en el agua dulce en presencia de nutrientes suficientes y calor. Los seres humanos se
infectan de forma accidental, pero una vez infectados, pueden diseminar la enfermedad. La
ingestión de agua contaminada por las heces humanas infectadas constituye la vía más
común de adquisición de V. cholerae. La dosis infecciosa es relativamente alta, En regiones
endémicas, el cólera es por lo regular una enfermedad pediátrica, pero cuando ha invadido
recientemente a un grupo de población, afecta a niños y adultos por igual. Hay una mayor
incidencia en el sexo masculino. La inmunidad que se genera post-enfermedad contra una
variedad no protege contra los efectos de la otra.

Para agosto de 2021, la OMS estimaba que cada año hay en el mundo
aproximadamente entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera y entre 21.000 y 143.000 muertes
por esta causa. En Latinoamérica predomina el biotipo El TOR. El acceso a datos oficiales
referentes al cólera en Venezuela se ha dificultado, pero un brote en enero de 2011 reportó
278 casos de cólera en el país, todos importados.

El período de incubación es de 2 a 3 días.

Fisiopatologia: Una persona con acidez gástrica normal tiene que ingerir 1010 o más
bacterias de V. cholerae para infectarse cuando el vehículo es agua, pues los
microorganismos son susceptibles al ácido, es decir, la dosis infectante es relativamente alta,
pero disminuye mucho en sujetos con hipoclorhidria y en los que utilizan antiácidos o cuando
el pH gástrico es neutralizado por alimentos. El cólera es una enfermedad causada por
toxinas, V. cholerae se adhiere a las microvellosidades del borde en cepillo del intestino
delgado, pero no es invasivo, es decir no penetra la mucosa. Una vez en el ID, procede a
multiplicarse y a producir toxina del cólera. Esta consta de subunidades A y B, la subunidad B
se une a un recetor de superficie del enterocito y libera la subunidad A al citosol . La activación
de la subunidad A1 genera mayores concentraciones de AMPc intracelular y da por resultado
una hipersecreción prolongada de agua, Cl- y bicarbonato y se inhibe la absorción de sodio y
cloruro. Cuando el volumen de dicho líquido supera la capacidad de resorción del resto del
intestino, se produce diarrea. Esta es una diarrea de tipo secretora, copiosa, indolora y acuosa
inicialmente con materia fecal, pero después tiene aspecto de agua de arroz que no mejora
con el ayuno que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave, shock, acidosis y a
la muerte.

Clínica: Manifestaciones clínicas muy diversas. La mayoría de los infectados son

asintomáticos o presentan sólo diarrea leve; otros tienen como cuadro clínico inicial diarrea
explosiva y letal, que comienza de forma repentina (cholera gravis). No se conoce en detalle
la explicación de los signos y los síntomas tan diversos, pero incluyen el nivel de inmunidad
preexistente, el tipo de sangre y el estado nutricional. En la persona no inmune, la enfermedad
comienza de modo característico con diarrea acuosa e indolora de inicio repentino, que puede
tornarse abundante en muy breve plazo. Los sujetos suelen vomitar. En los casos más
graves, el volumen fecal supera 250 mL/kg en las primeras 24 h. Si no se sustituyen los
líquidos y los electrolitos, el enfermo sufre un choque hipovolémico y fallece. En general, no
ocurre fiebre. Los calambres originados por los trastornos electrolíticos son frecuentes. Las
heces tienen un aspecto característico: líquido no bilioso, gris, ligeramente opaco, con restos
de moco, sin sangre y con un olor ligeramente dulce, no molesto.

Los síntomas clínicos son paralelos a la reducción de volumen: cuando la pérdida

alcanza 5% del peso corporal normal, aparece sed; si la pérdida es de 5 a 10%, se observa
hipotensión postural, debilidad, taquicardia y disminución de la turgencia cutánea; >10%, se
observa oliguria, pulsos débiles o ausentes, hundimiento de los globos oculares (y en los
lactantes de las fontanelas), fruncimiento de la piel (“piel de lavanderas”), somnolencia y
coma. Las complicaciones derivan de manera exclusiva de los efectos de la pérdida de
volumen y electrolitos y comprenden, entre otros, insuficiencia renal consecutiva a necrosis
tubular aguda.

En laboratorios: elevación del hematocrito sin anemia, neutrofília leve, bicarbonato

reducido de modo considerable (<15mmol/L) y una elevación del desequilibrio aniónico. El pH
en sangre arterial suele ser bajo (alrededor de 7.2).

Diagnóstico: clínico, bacteriológico y/o bioquímico. En zonas endémicas suele bastar el

diagnóstico clínico. Se confirma cólera al evidenciar V. cholerae en heces, ya sea mediante
microscopía de campo oscuro, aislamiento del miscroorganismo en agar TTG, agar TCBS
(previamente transportado en agua peptonada) o utilizando tiras reactivas a antígeno de
cólera. El aspecto microscópico de los frotis tomados de muestras fecales no es distintivo.
También es posible precisar el serotipo por inmovilización con antisueros anti-O del grupo 1 o
del grupo 139 en el portaobjetos.

Tratamiento: La parte más importante del tratamiento consiste en la reposición de líquidos y

electrólitos para corregir la deshidratación. Con base en el nivel de deshidratación y en la
edad y el peso del enfermo; tiene prioridad recuperar con rapidez la euvolemia y, a partir de
ese momento, conservar la hidratación adecuada para sustituir las pérdidas de líquidos
constantes. Se recomienda la administración de soluciones de rehidratación oral de baja
osmolaridad o rehidratación parenteral según sea necesario.
 En caso de usar Ringer-Lactato agregar complementos de potasio, de preferencia por
vía oral, como plátano.

Es posible elaborar ORS al agregar media cucharadita cafetera de sal de mesa y seis
cucharadas soperas de azúcar de caña a 1 L de agua segura.

Aunque no es necesario para la curación, el uso de antibióticos a los que el

microorganismo sea sensible reduce la duración y el volumen de las pérdidas hídricas y
apresura la eliminación de patógenos por las heces. Por tanto, se administran antibióticos
complementarios a los pacientes con deshidratación moderada o pronunciada por cólera. En
muchas regiones los fármacos de elección son los macrólidos como eritromicina (adultos, 250
mg VO c/6 h por tres días; niños, 12.5 mg/kg/ dosis c/6 h por tres días) o azitromicina (adultos,
1 g VO en dosis única; niños, 20 mg/kg VO una sola dosis). Las tetraciclinas por vía oral
tienden a reducir la emisión de heces en el cólera y abrevian el periodo de excreción de
vibrios (adultos sin embarazo, 500mg VO c/6 h durante tres días; niños >8 años de edad,
12.5/kg/dosis c/6h durante tres días), pero la resistencia gradual a las tetraciclinas es mundial.

No se recomiendan los antidiarreicos o expansores del plasma.