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DIARREA

CONCEPTO SEGÚN OMS

Aumento del número de evacuaciones y disminución de su consistencia.

Diarrea en menores de 2 años: 3 o más evacuaciones líquidas o 1 con moco y sangre en 12
horas.
Diarrea en mayores de 2 años: 2 o más evacuaciones líquidas o 1 con moco y sangre en 12
horas.
En general, la diarrea es la falla del tracto gastrointestinal en la conservación de líquidos y
electrolitos.
Disentería: Presencia de evacuaciones acompañadas de moco y sangre.

CLASIFICACION:

 Según su curso o duración:

a) Aguda: cuando dura menos de 14 días.
b) Crónica: cuando dura más de 14 días.

 Según su etiología:

Infecciosa: Puede ser de origen enteral, cuando el mecanismo patogénico del germen
es enteroinvasivo y se encuentra dentro del intestino; o puede ser parenteral, cuando la
patología es extraintestinal, por ejemplo, una otitis, neumonía o meningoencefalitis, y
el germen por acción de sus toxinas puede producir diarrea.
Las diarreas infecciosas son las más frecuentes en niños menores de 2 años,
especialmente las producidas por Rotavirus.
a) Bacteriana: F. Enterobcateriaceae: - Shigella
- Salmonella
- Echerichia coli.
- Campilobacter fetos o yeyuni
Otros: - Stafilococos
- Klebsiella
- Proteus
- Pseudomonas.
F. Vibrionaceae: - Vibrium cholerae
- Parahemoliticus

b) Virales: Astrovirus, parvovirus, calicivirus, adenovirus 3,4,7 y atípicos.

c) Parasitarias: Protozoarios: - Entamoeba histolytica

- Balantidium coli
- Giardia lamblia
- Blastocitis hominis.
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- Criptosporidium muris.

Helmintos: - Ancylostomo duodenale

- Trichuris trichiuria.

d) Micóticas: cándida albicans (muy raro)

No infecciosa:

Metabólicas: trastornos de absorción de carbohidratos (déficit de disacaridasas);

trastornos de absorción de grasas y proteínas, secundarios a desnutrición.

Epidemiología:

Es relevante aprender el diagnóstico y manejo de la diarrea, debido a que es una

entidad que en el mundo enferma cada año a millones de niños y de éstos, por lo
menos 5 millones son menores de 5 años.
En nuestro Departamento de Pediatría, para el año 1996, las diarreas ocuparon la
cuarta causa de hospitalización y la segunda de muerte. Así mismo, fueron la cuarta
causa de morbilidad infantil en menores de 1 año, además, es el factor principal
condicionante de desnutrición y alrededor del 60% de los niños que mueren por
diarrea tienen malnutrición asociada.

Triangulo epidemiológico: Está constituido por 3 factores, el agente causal (bacteria,

virus, etc). Interactúa en un medio ambiente adecuado social (mala disposición de
excretas, pobreza, hacinamiento, poca disponibilidad de alimentos), cultural (hábitos
alimentarios o higiénicos inadecuados) y físicos (lluvias), afecta al huésped
susceptible (niño menor de 1 año, desnutridos), se pierde el equilibrio entre estos 3
factores: agente causal, medio ambiente y huésped y se produce la enfermedad.

El médico interviene en varias formas dependiendo del estado en que se encuentre

la evolución natural de la enfermedad.
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NIVELES DE PREVENCION DE LEAVELL Y CLARK

Período pre-patogénico: Prevención primaria: fomento de la salud y protección específica

con las siguientes medidas:
1. Lactancia materna
2. Mejores prácticas de alimentación.
3. Uso de agua limpia.
4. Lavarse bien las manos con agua y jabón.
5. Uso de letrinas, adecuada disposición de las heces de los niños.
6. Inmunización contra el Sarampión.

Período patogénico: Si las medidas anteriores no se cumplen, el niño enfermará, se hará entonces:
prevención secundaria: diagnóstico precoz y limitación del daño, por ejemplo, usando
rehidratación oral para reponer las pérdidas y evitar deshidratación.
Prevención terciaria: corresponderá a recuperación nutricional y medidas que eviten el circulo
vicioso: Diarrea – deshidratación que lo llevará a la muerte.

PATOGENIA SEGÚN AGENTE ETIOLOGICO: MECANISMOS DE FORTRAND

Se consideran 4 mecanismos fundamentales:

1. Interrupción de los procesos de transporte de la mucosa intestinal: Ejemplo: V. cólera, E. coli

enterotoxigénica, etc. Producen exotoxinas que inhiben el transporte del sodio, estimulan la
secreción de Cl y aumenta la actividad de la adenilciclasa y el AMPc a la mucosa intestinal y
como consecuencia se pierden líquidos. (se llama también error en la absorción iónica de
cloruros).

2. Trastornos de permeabilidad: bacterias y algunas toxinas, por ejemplo; Stafilocóccicas,

pueden alterar los procesos metabólicos celulares y lesiona la integridad del epitelio con
respuesta inflamatoria, infiltración de PMN y cambios vasculares, trayendo como
consecuencia la salida de líquido del espacio intravascular hacia la luz intestinal.

3. Osmolar. Pacientes con intolerancia a disacáridos secundaria a procesos diarreicos, se

agravan `por una desnutrición subyacente. Estas deficiencias adquiridas ocasionan que los
disacáridos de la dieta diaria no sean desdoblados, la flora intestinal fermente y se produce
diarrea por acumulación de ácido láctico, butírico y acético que ejercen efecto osmótico e
irritan la mucosa intestinal. Al igual que las grasas, el déficit de sales biliares y disminución
de lipólisis de triglicéridos y hay esteatorrea.

4. Motilidad intestinal anormal: Tumores como el Carcinoide productor de serotonina o

polipétidos activos, en el Síndrome de Zollinger – Ellison producen gastrina, CA de tiroides
producen prostaglandinas, éstas son sustancias que estimulan la motilidad intestinal,
disminuyen la absorción y ocasionan pérdida de heces con mucho agua.
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SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE CON DIARREA

Diarrea aguda: Tipo de heces descrito en la definición, además hay síntomas concomitantes que
pueden sugerir el diagnóstico etiológico. En el rotavirus la enfermedad se caracteriza por
aparición brusca asociada a vómitos que a veces precede a la diarrea y cursa con síntomas
respiratorios, es la principal causa de diarrea en niños menores de 2 años y de muerte por
deshidratación grave, además es una de las principales causas de diarrea complicada con
intolerancia a disacáridos por el daño que produce en las vellosidades intestinales.

La E. Coli enteroinvasiva, el período de incubación es breve (12 a 36 horas) evacuación

moderada en cantidad, con moco y sangre, fiebre continua, dolor abdominal y vómitos.
La E. coli entero toxigénica, afecta frecuentemente al recién nacido y lactantes menores, hay
fiebre no muy elevada, evacuaciones líquidas abundantes sin sangre y generalmente con
deshidratación.
La Shigella, es más frecuente entre 1 y 4 años, comienza con fiebre alta y molestias digestivas
vagas, a las 48 horas evacuaciones mucosas escasas con sangre, pujos y tenesmo; puede
autolimitarse espontáneamente o durar entre 8 y 15 días y también pueden presentar cuadros
atípicos con manifestaciones neurológicas (primoconvulsiones) probablemente causadas por
neurotóxinas.
La Salmonella se inicia rápidamente con vómitos, cólicos abdominal y evacuaciones líquidas con
moco y sangre.
Yersinia enterocolítica, similar a las enteroinvasivas, los cuadros pueden durar hasta 3 semanas.
El campilobacter, produce evacuaciones líquidas con moco y sangre, abundantes, fétidas con
dolor periumbilical tipo cólico, fiebre, vómitos, cefalea, mialgias y astralgias.

COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRGICAS DE LA DIARREA

Médicas: Deshidratación
Insuficiencia renal
Desequilibrio hidrelectrolítico.
Intolerancia a azúcares
Entrocolitis necrotizante
Ileo paralítico
Alteraciones hematológicas (CID, anemia, hiperprotrombinemia)

Quirúrgicas: Peritonitis
Perforación
Invaginación
Infarto intestinal

FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA

Se produce una pérdida de fluidos generalmente con ingesta insuficiente, por lo cual la
complicación más frecuente es la deshidratación. Esta puede ocurrir por pérdida de secreciones
del tracto gastrointestinal con alteraciones de la absorción intestinal. La secreción intestinal de
iones parece depender de la secreción electrogénica del ión Cl de la serosa a la mucosa. Los
secretagogos son mediados por AMPc, CMPC o niveles de Calcio que son mensajeros
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intracelulares, además los agentes patógenos estimulan la secreción que trae como resultado
grandes pérdidas de electrolitos.

La absorción de iones desde el intestino es por uso de tres procesos:

1. Transporte activo de Na no acoplado a otro soluto pero acompañado de Cl.
2. Transporte de Na acoplado a solutos no electrolíticos como glucosa o calcio.
3. Absorción de Na acoplado a la absorción de Cl.

Estos dependen de energía del ATP y ATPasa para hidrólisis. El co-transporte de Na y Cl

es inhibido por niveles celulares elevados de AMPc, factor importante en diarreas
secretoras. El agua sigue pasivamente gradientes osmóticos.

PLAN DE TRABAJO DEL PACIENTE AMBULATORIO CON DIARREA AGUDA

1. Historia clínica: debe ser minuciosa para establecer las bases del diagnóstico y orientar la
solicitud de exámenes y la terapéutica (hacer hincapié en tiempo de evolución,
concomitantes y tratamiento recibido). Al examen físico: somatometría, signos vitales,
signos de deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico, última micción, patología
asociada.
2. Examen coporparasitológico: reacción, agentes patógenos y características de las heces.
3. Características físico – químicas de heces:
- ph y azúcares reductores.
- Leucograma fecal: si hay más de 10 PMC en moco fecal, si hay linfocitos
sospechar agentes toxogénicos, rotavirus, S. Typhi.

4. Pruebas especiales:
- ME: para identificar rotavirus.
- Agentes virales por: fijación de complemento, inmunofluorescencia.
- Contrainmunoelectroforesis.
- Radio inmunoensayo ELISA

5. Coprocultivo.
6. Electrolitos séricos y gasometría.
7. Examen de orina.
8. Hematología
9. Rx simple de abdomen.
Para paciente ambulatorio, realizar solamente: 1,2. Los puntos 3,4,6,7 y 9 opcional.
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TRATAMIENTO DE LAS DIARREAS AGUDAS

1. Medidas preventivas:
- Estimular la lactancia materna
- Uso de agua limpia.
- Aseo personal y lavado de manos
- Disposición adecuada de excretas (especialmente heces de los niños)
- Inmunización contra sarampión.

2. Medidas generales:
- Aumentar la ingesta de líquidos, especialmente lactancia materna (si la recibe) y agua.
- Disminuir el uso de cereales y azúcar en los teteros mientras tenga diarrea.
- Evitar alimentos como: granos, cítricos, chucherías, frituras si tiene diarrea.
- Control de temperatura: en caso de fiebre usar M.A.T y/o Acetaminofen
- Vigilar signos de deshidratación.

3. Medidas Específicas:
Diarreas virales: ninguna
Diarrea bacteriana: Solo se justifica el uso de antibióticos en caso de:
a) Shigella con disenteria grave:
 Ampicilina = 50 – 100 mg/kg/día cada 6 horas VEV
 Ceftibuten: 9mg/kg/dia VO Dosis diaria x 7 a 10 dias
Nombre Comercial: Cedax susp. 5cc/180mg

 Cefixime: 8mg/kg/dia VO Dosis diaria x 7 a 10 dias

b) Campilobacter:
Ninguno o Eritromicina: 30 – 50 mg/kg/día cada 6 u 8 horas.
Vía oral Ilosone, Eritromicina Ml:5cc = 125 o 250 mg.

c) Yersinia. (solo si hay bacteremia)

Gentamicina: 5 – 7 mg/kg/día vía intramuscular cada 12 horas
Presentación: Ampollas de 20 , 80 y 240 mg.
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DESHIDRATACION

Concepto:
Es la pérdida de agua y electrolitos que altera el volumen de líquidos corporales o
disminución de agua de los distintos compartimientos, acompañado de alteraciones electrolíticas.
Es la complicación médica de las diarreas más frecuente y además puede llevar a la
muerte.
Si se pierde Na y Cl también se pierde agua, si se mantiene la ingesta en un lactante por
ejemplo, las pérdidas netas de sales son proporcionalmente mayores que las de agua.

Clasificación:
 Según su intensidad: Por cada unidad porcentual de deshidratación se pierden 10 cc por Kg
de peso corporal de agua. Tendremos que puede ser:
- Leve: cuando se pierde hasta 5% del peso corporal; en este tipo de deshidratación no hay
signos, pueden distanciarse las micciones y/o espesarse las secreciones solamente. Los
primeros signos en aparecer son taquicardia, sequedad de mucosas, fontanela hipotensa y
disminución del tono ocular, luego insuficiencia circulatoria y elasticidad de la piel.
- Moderada: Cuando la pérdida equivale del 6 al 9% del peso corporal; existen signos de
deshidratación, tales como fontanela deprimida, ojos hundidos, signo del pliegue, cianosis
piel moteada o marmórea, pulso rápido, oliguria y acidosis metabólica.
- Grave: Cuando la pérdida es de 10% o más de peso corporal. Clínicamente a los signos
anteriores se agregan signos de shock y anuria.

 Según las alteraciones de la osmolaridad plasmática:

- Hiponatremia o Hipotónica: La osmolaridad normal del plasma esta dada
fundamentalmente por la participación osmolar del Sodio y del Cloro, varía entre 285 a 295
mOsm/lit. En la deshidratación hipotónica, la concentración de Na es menor de 130 mEq/lt;
es común en niños con diarreas prolongadas o en ingestión de soluciones hipotónicas. Se
caracteriza clínicamente por sobrehidratación del SNC (nauseas, vómitos, obnubilación,
somnolencia, estupor) y signos como: fontanela deprimida, globos oculares hundidos,
disminución de turgor de la piel, cianosis, enfriamiento distal de las extremidades,
hipotensión arterial y shock.
- Hipernatremica o Hipertónica: La concentración sérica de Na es mayor de 150 mEq/lt, se
observa en diarreas agudas, lactantes eutróficos u obesos, dietas con alto contenido de
solutos o mal uso de sales de hidratación oral. Clínicamente se observa aumento de
temperatura corporal (fiebre), signos de irritación del SNC: alteraciones de conciencia,
hipertonía muscular, hiperreflexia, rigidez de nuca y convulsiones; piel pastosa y brillante,
fontanela y ojos no están deprimidos.
- Isonatremica o Isotónica: La concentración de sodio sérico está entre 130 a 150 mEq/lt; se
manifiesta con signos generales de deshidratación, taquicardia e insuficiencia circulatoria.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO – BASICO EN DIARREAS

El más frecuente es la acidosis metabólica exceso de la concentración de H+ extracelular
que generalmente acompaña a la diarrea.
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Clínica: Hiperpnea, para disminuir la pCO2

Gasometría: pHbajo, H2CO3 bajo y pCO2 alto
pH urinario ácido
En la mayoría de los lactantes pH fecal ácido.

Otros trastornos electrolíticos:

 Hipocalcemia: Ca sérico menor de 9mg/ml, se manifiesta con letargia irritabilidad,
hipertonía, contracciones musculares, convulsiones generalizadas, signo clásico:
Chevosteck – Trousseau.
 Hipomagnesemia: Mg sérico 1,8mg/dl o 1,2 mEq/lt. Más frecuente en desnutridos con
diarrea grave y prolongada. Clínica: alteraciones neuromusculares (hipertonía
generalizada, rigidez de nuca, espasmos corporales, temblor y convulsiones). Al EKG:
hay inversión de la onda T y taquicardia sinusal.
 Hipokalemia: K menor de 3mEq/lt. Es frecuente cuando hay diarrea, vómitos y aspiración
gastrointestinal continua. Clínica: debilidad muscular, disminución o ausencia de ruidos
hidroaéreos, distensión abdominal. Disminución de la capacidad de concentración de
orina, poliuria y polidipsia. Al EKG: retraso de repolarización ventricular.
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HIDRATACION ORAL

En la época de los sesenta varios estudios llevaron al descubrimiento del transporte ligado
de glucosa y sodio en el intestino delgado, que persistía en casos de diarreas, esto se consideró el
avance más importante del siglo, le dio el respaldo científico a la terapia de Hidratación Oral el
cual se consideró el avance más importante del siglo.

Durante los episodios de diarrea, al absorción intestinal activa de glucosa y sodio en

proporción equimolar, se favorece en presencia de pH alcalina del interior de las células, la
glucosa y el sodio se dirigen a los espacios intercelulares, donde crean un gradiente osmótico que
favorece la absorción pasiva de agua y otros electrolitos, que pasan finalmente al plasma por
cambios en la presión hidrostática.

La OMS y el UNICEF recomienda una fórmula única para la Hidratación Oral a base de
agua, electrolitos y glucosa (como transportador), para prevenir y tratar la deshidratación por
diarrea de cualquier etiología y a cualquier edad. Este medicamento ha demostrado ser seguro y
efectivo para reducir la mortalidad por diarrea en niños.

COMPOSICION DE LAS SALES DE REHIDRATACION ORAL (SRO)

INGREDIENTES CANTIDAD
Glucosa 20,0 grs
Cloruro de Sodio 3,5 grs
* Citrato trisódico dihidratado 2,9 grs
Cloruro de Potasio 1,5 grs.

 Puede sustituirse por Bicarbonato de Sodio 2,5 grs/L = 30 mmos/L de Bicarbonato

Los sobres de Sales de Rehidratación Oral se mezclan en un litro de agua previamente

hervida. La mezcla de SRO en agua se llama SUERO ORAL que contiene por litro de agua
en mmos/L.

Sodio 90 mmos/L
Cloro 80 mmos/L
Potasio 20 mmos/L
Citrato 10 mmos/L
Glucosa 111 mmos/L
Osmolaridad 311 mmos/L
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PLAN A

PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

Use este plan para enseñar a la madre a:

- Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.
- Continua tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.

Explicar las tres (3) reglas para tratar diarrea en el hogar:

1. Dar más líquidos de lo usual para prevenir deshidratación

- Usar PLAN A de TRO: 50 a 100cc por cada evacuación diarreica o vómito.
- Si esto no es posible, dar agua mientras se prepara un líquido adecuado, o suero oral
después de cada evacuación.
- Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar.
- Continuar administrando líquidos hasta que la diarrea pare.

2. Dar suficiente alimento para prevenir desnutrición:

- Continuar lactancia materna.

- Si no mama, continuar leche usual. En menores de 4 meses que no reciben alimentos
sólidos, dar leche más frecuentemente en la cantidad que tolere.
- En mayores de 4 meses, que reciben alimentos sólidos dar:
 Cereal, fideos o papa mezclado con leguminosas, verduras y carne o pollo.
Agregar 1 cucharadita de aceite vegetal.
 Jugos de frutas frescas, agua de coco o banano para proveer potasio.
 Alimentos frescos recién preparados en puré o molidos.
 Estimular al paciente a comer, ofreciéndole 6 comidas al día. Después que la
diarrea para administrar una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado.

3. Llevar al paciente al trabajador de salud, si no parece mejorar después de 2 días o si

presente cualquiera de los siguientes signos:

- Muchas evacuaciones intestinales líquidas. - Come o bebe poco

- Vómitos a repetición. - Fiebre
- Sed interna - Sangre en las heces

LOS NIÑOS DEBEN RECIBIR SALES DE HIDRATACION ORAL

 Han estado en Plan B o C de tratamiento

 No pueden volver al trabajador de salud.
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SI EL NIÑO VA A RECIBIR SUERO ORAL EN EL HOGAR, MOSTRAR A LA MADRE

COMO ADMINISTRARLA DESPUES DE CADA EVACUACION Y DARLE SUFICIENTES
SOBRES DE S.H.O

PLAN A
EDAD SUERO ORAL DESPUES SOBRE DE S.H.O
DE CADA EVACUACION
< 2 años 50 – 100 ml 1 sobre por día
2- 10 años 100 – 200 ml 1 sobre por día
> 10 años Todo lo que desee 4 sobres por día

 Describir y mostrar la cantidad para dar después de cada evacuación utilizando

una medida local.

MOSTRAR A LA MADRE COMO PREPARAR SUERO ORAL

MOSTRAR COMO ADMINISTRAR EL SUERO ORAL.

 Dar por cucharaditas continuamente si es menor de un año.

 Dar sorbos frecuentemente de una taza, si el paciente es mayor.
 Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego dar suero oral más despacio (por
ejemplo 1 cucharadita cada 2 minutos).
 Si la diarrea continúa después de 2 días, indicar a la madre que administre otros
líquidos como se explicó anteriormente o que regrese por más sobres de suero.
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PLAN B

PARA TRATAR DESHIDRATACION POR VIA ORAL

CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS

Se calcula multiplicando el peso en Kg por 50 – 100 ml según intensidad de deshidratación. Los

casos más deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml/kg.
Ejemplo:

Peso Volumen Peso Volumen

(50 – 100 ml/kg) (50 – 100 ml/kg)
3 150 - 300 18 900 - 1800
5 250 - 500 25 1250 - 2500
8 400 - 800 30 1500 - 3000
10 500 - 1000 40 2000 - 4000
15 750 - 1500 60 3000 - 6000

 Si el paciente desea mas suero oral que lo indicado, darle mas

 Continuar lactancia materna.
 Si no conoce el peso: dar suero oral continuamente hasta que el paciente no desee más.

Observar al paciente cuidadosamente y ayudar a dar suero oral.

 Mostrar cuando dar al paciente

 Mostrar como darlo:
- < 1 año: una cucharadita continuamente.
- > 1 año: sorbos frecuentes de un vaso.
 Vigilar que se administre bien el suero oral.
 Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora.
 Si el paciente vomita, esperar 10 minutos e iniciar más despacio. Luego darlo
continuamente.

Después de 4 horas, evaluar al paciente usando cuadro de evaluación.

Luego seleccionar plan para continuar tratamiento.

 Si no hay signos de deshidratación, usar Plan A.

 Si continúa deshidratado, repetir Plan B, por 2 horas y reevaluar.
 Si la deshidratación aumentó, cambiar a Plan C.

Si la madre debe irse antes de completar tratamiento:

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 Iniciar la rehidratación y evaluar al paciente frecuentemente. Si después de 2 horas el

paciente esta recibiendo bien el suero oral, no está vomitando y muestra señales de
recuperación, indicar al paciente o a su responsable:
- Como continuar tratamiento en el hogar para completar terapia de 4 horas.
- Dar suficientes sobres de suero oral para completar hidratación y para 2 días mas según
Plan A.
- Mostrar como preparar suero oral.
- Explicar las 3 reglas del Plan A.
- continuar suero oral después de cada evacuación y otros líquidos hasta que la diarrea
pare.
- Alimentar al paciente
- Consultar otra vez si es necesario.
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PLAN C

PARA TRATAR CON RAPIDEZ LA DESHIDRATACION CON SHOCK

En los casos de deshidratación con shock se usa el Plan C.

El propósito es administrar en tiempo corto (3 horas) por vía endovenosa, una cantidad suficiente
de líquido y electrolitos con el objeto de expandir el espacio intracelular y corregir el shock
hipovolémico. Cuando el paciente recupera la conciencia y pueda beber el tratamiento o se
continua con suero oral para terminar de corregir el déficit de líquidos y electrolitos y mantener al
paciente hidratado.

Este es el plan de tratamiento que menos se usa, pues los casos de deshidratación con shock
representan menos de 5% de los casos que consultan en hospitales o centros de salud; a nivel de
comunidad es aún mucho menor. Mientras más y mejor se usan los Plnaes A y B, menos se usará
el Plan C.

Sin embargo, durante los brotes de cólera entre 20 y 25% de los casos podrán necesitar
rehidratación oral.

Instrucciones de la Terapia Endovenosa.

 Pacientes en estado shock caracterizado por: semicomatoso, o comatoso, dificultad o

incapacidad para beber, y algunos marcados de deshidratación: ojos muy hundidos y
secos, lágrimas ausentes, boca y lengua muy secas, signos de pliegue que desaparece muy
lentamente (en más de 2 segundos).

(A todo paciente en estado de shock, al que no puede dársele el tratamiento EV, o

aplicársele una sonda nasogástrica de inmediato, debe dársele solución de suero oral con
un gotero o jeringa directamente en la boca y continuamente, hasta que se logre iniciar el
tratamiento).

 Pacientes con ileo: caracterizado por gran distensión abdominal con piel del abdomen
brillante por el estiramiento de la piel, ausencia de evacuaciones, ausencia de ruidos
intestinales y/o presencia de vómitos fecaloides.

 Fracaso de rehidratación oral debido a vómitos incoercibles (abundantes, más 4 en una

hora) y/o muchas evacuaciones líquidas.

En pacientes que presentan convulsiones mientras recibe terapia de rehidratación oral, o

pacientes con septicemia, infecciones nosocomiales graves con meningitis, neumonía u
otras.
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SOLUCIONES A EMPLEAR EN EL PLAN C

Existen varios sueros para la infusión endovenosa; la mayoría no contienen la cantidad

apropiada o suficiente de los electrolitos necesarios para corregir el déficit causado por la
deshidratación con shock. Para asegurar el reemplazo de electrolitos, debe darse suero oral, tan
pronto que el paciente pueda beber, incluso cuando aún está con tratamiento endovenoso.
Esto asegura la administración precoz de potasio y base. A continuación se presenta una breve
revisión de la conveniencia relativa de cada una de estas soluciones.
Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, la más adecuada es la solución Lactato
Ringer, también llamada solución Hartmanm. Su fórmula es la siguiente:

Ingredientes (g/litro) Meq/litro

Cloruro de sodio 6.0 Sodio 131
Lactato de sodio 3.1 Potasio 4
Cloruro de potasio 0,3 Calcio 3
Cloruro

Su contenido de sodio y cloro es adecuado. El lactato se convierte en bicarbonato y ayuda a

corregir la acidosis. Sin embargo, tiene poco potasio y no tiene glucosa.
Por esta razón se recomienda administrarla en 3 horas, y que tan pronto el paciente pueda beber,
se inicie la administración de SRO (que contiene glucosa y potasio), para terminar de corregir la
deshidratación e iniciar la fase de mantenimiento.
No se recomienda agregar bicarbonato extra al Lactato Ringer, ni corregir la acidosis
rápidamente. Aunque el bicarbonato corrige la acidosis, al mismo tiempo hace que el potasio
pase al interior de las células al ser intercambiado por ion hidrógeno. Esto puede provocar la
caída del potasio del suero, produciendo hipopotasemia que pueda causar la muerte del paciente.
La forma más segura de corregir la acidosis es aumentando el volumen sanguíneo con la
rehidratación oral o endovenosa rápida.
Si no se dispone de la solución Hartmanm, puede usarse la solución polielectrolítica según la
formula desarrollada por el Dr. Daniel Pizarro que tiene una formula bien balanceada y contiene
suficiente potasio y glucosa. El acetato se convierte en bicarbonato. Sin embargo, no tiene
suficiente sodio para tratar los casos de cólera en adultos, por lo que es preferible usarla en niños
menores de 5 años con deshidratación causada por cólera u otras diarreas. Su formula es la
siguiente:

Ingredientes Cantidad Composición en mmol/l

Cloruro de sodio 3,5 grs Sodio 90
Cloruro de potasio 1,5 grs Potasio 20
Acetato Monosódico Trihidratado 4,082 grs Acetato 30
Dextrosa 20,0 grs Osmolaridad 331 mmO/Kg de agua
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PLAN C

TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK

 Comience E.V. inmediatamente. Intente administrar suero oral mientras se consigue

iniciar E.V.
 Administrar Ringer Lactato o solución polielectrolítica o si no está disponible, solución
salina, según esquema siguiente:

Primera Hora Segunda Hora Tercera Hora

50 ml/Kg 25 ml/Kg 25 ml/Kg

 Evalúe al paciente continuamente. Si no está mejorando aumente la velocidad de infusión.

 Al poder beber (usualmente en 2 – 3 horas), pruebe tolerancia al suero oral, mientras
continúa E.V.
 Al completar E.V. evalúe al paciente para seleccionar Plan A, B o repetir C.
 Refiera inmediatamente
 Prepare suero oral y enseñe como darlo con jeringa en el camino.
 Comience suero oral por sonda, 20 – 30 ml/Kg por 4 horas, hasta total de 120 ml/Kg.
 Evalúe al paciente continuamente.
 Si muestra señales de recuperación continúe el tratamiento.
 Si vomita o presenta distensión abdominal, darle 5 – 20 ml/Kg/hora.
 Si no mejora después de 2 horas, enséñele a administrar suero durante el camino y
refiéralo para tratamiento E.V.
 Después de 4 horas, evalúe al paciente y seleccione Plan A, B o C.
 Prepare suero oral y enseñe como darlo con jeringa durante el camino.

¿Cómo preparar el suero oral?

1. Lavarse las manos con agua y jabón.

2. Hierva suficiente agua y déjelo enfriar.
3. Mida un litro.
4. Agregue todo el contenido de un sobre y agite bien con una cuchara.
5. Suministre el suero oral de acuerdo a las indicaciones
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PLAN C

TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK

 Comience E.V. inmediatamente. Intente

¿Puede administrar administrar suero oral mientras se consigue
líquidos E.V. iniciar E.V.
Si
inmediatamente?  Administrar Ringer Lactato o solución
polielectrolítica o si no está disponible solución
salina, según esquema siguiente

Primera Segunda hora Tercera Hora

hora
50 ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg
No  Evalúe al paciente continuamente si no está
mejorando aumente la velocidad de infusión.
 Al poder beber (usualmente en 2 o 3 horas),
pruebe tolerancia al suero oral, mientras continua
E.V.
 Al completar E.V. evalúe al paciente para
seleccionar Plan A, B, o repetir C.
¿Puede referir a
un lugar cercano?  Refiera inmediatamente
(30 min de
Si  Prepare suero oral y enseñe como darlo con
distancia) jeringa en el camino.

 Comience suero oral por sonda, 20 a 30

No ml/Kg/hora por 4 horas, hasta total de 120 ml/Kg.
 Evalúe al paciente continuamente.
- Si muestra señales de recuperación continúe el
tratamiento
¿Sabe usar - Si vomita o presenta distensión abdominal, dele
sonda Si 5 – 20 ml/Kg/hora
nasogástrica? - Si no mejora después de 2 horas, enséñele a
administrar el suero durante el camino y
refiéralo para tratamiento E.V.
No  Después de 4 horas, evalúe al paciente y
seleccione Plan A, B, o C.

Urgente: refiera
para E.V. o sonda Si Prepare suero oral y enseñe como darlo con jeringa
nasogástrica durante el camino

En los casos de deshidratación sin shock en que es necesario utilizar la vía endovenosa, puede
administrarse 25 ml/kg/hora E.V. hasta que desaparezca la condición que motivó el uso de la vía
endovenosa

NOTA:
Es mejor observar al paciente durante 2 horas, por lo menos, después de completar hidratación y
asegurarse que la madre o familiar pueden mantenerlo hidratado con suero oral y puedan
alimentarlo