ENTEROBACTERIAS

Grupo más grande y heterogéneo de bacilos Gram negativos.

Son microorganismos ubicuos, se encuentran en suelo, agua y vegetación, y son parte de la flora intestinal normal.

Producen un tercio de todas las bacteriemias, más del 70% de las ITU y muchas infecciones intestinales. Salmonella,
Shigella y Yersinia se asocian siempre a enfermedad en el ser humano. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Proteus mirabilis pueden producir infecciones oportunistas.

Las infecciones por Enterobacterias se pueden originar a partir de un reservorio animal, de un portador humano o de
la diseminación endógena de los microorganismos.

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA

Bacilos Gram negativos. Comparten un antígeno común (antígeno común enterobacteriano), pueden ser inmóviles o
móviles con flagelos, y no forman esporas. Todos los miembros pueden crecer rápidamente de forma aerobia o
anaerobia en varios medios no selectivos y selectivos.

Fermentan la glucosa, reducen nitratos, son catalasa-positivos y oxidasa-negativos.

La capacidad de fermentar la lactosa se ha utilizado para distinguir a las cepas fermentadoras (Escherichia, Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia), colonias rosado-púrpura, de las cepas que no fermentan o lo hacen lentamente
(Proteus, Salmonella, Shigella y Yersinia), colonias incoloras.

Algunas enterobacterias que presentan un aspecto mucoide tienen cápsulas (Klebsiella, algunas Enterobacter y
Escherichia), mientras que otras están rodeadas de una biopelícula viscosa difusible y suelta.

El lipopolisacárido termoestable es el principal antígeno de la pared celular y está formado por el polisacárido O
externo, un polisacárido central compartido por todas las enterobacterias (antígeno común enterobacteriano) y el
lípido A. El núcleo polisacárido resulta importante para clasificar un microorganismo como miembro de las
Enterobacteriaceae y el componente lipídico A del LPS es responsable de la actividad de la endotoxina, un importante
factor de virulencia.

La mayor parte de las enterobacterias son móviles, a excepción de Klebsiella, Shigella y Yersinia. Las cepas móviles
están rodeadas por flagelos. Un gran número de enterobacterias posee, asimismo, fimbrias.

PATOGENIA E INMUNIDAD

- Entodoxina

Depende del componente lípido A del LPS, que se libera durante la lisis celular. Generan activación del complemento,
liberación de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, fiebre, disminución de la
circulación periférica, shock y muerte.

- Cápsula

Las enterobacterias encapsuladas se protegen de la fagocitosis. Interfieren en la unión de los anticuerpos a las
bacterias y son poco inmunógenos o activadores del complemento. El papel protector de la cápsula se reduce cuando
el paciente desarrolla anticuerpos anticapsulares específicos.

- Variación de fase antigénica

Cada uno de estos antígenos se puede expresar alternativamente o bien no expresarse en absoluto.

- Sistemas de secreción tipo III

Sistema efector para traspasar sus factores de virulencia a las células eucariotas diana.
- Secuestro de factores de crecimiento

Las bacterias se tienen que comportar como carroñeras en condiciones in vitro.

- Resistencia al efecto bactericida del suero

- Resistencia antimicrobiana

ESCHERICHIA COLI
Miembro más frecuente e importante del género Escherichia. Se asocia a múltiples enfermedades, que incluyen
gastroenteritis e infecciones extraintestinales como ITU, meningitis y sepsis.

PATOGENIA E INMUNIDAD

Además de los factores generales que comparten todos los miembros de la familia Enterobacteriaceae, las cepas de
Escherichia poseen factores de virulencia especializados que se pueden clasificar en: adhesinas y exotoxinas.

EPIDEMIOLOGÍA

En el tubo digestivo existe grandes cantidades de E. coli. Aunque estos microorganismos pueden comportarse como
patógenos oportunistas cuando los intestinos se perforan y las bacterias acceden a la cavidad peritoneal, la mayor
parte de E. coli que causan enfermedad digestiva y extraintestinal lo hace porque ha adquirido factores de virulencia.
La eficacia de E. coli como patógeno se ilustra por el hecho de que son:

1. Los bacilos Gram negativos que con más frecuencia se aíslan de pacientes con sepsis

2. Responsables de más del 80% de las ITU adquiridas en la comunidad y 80% de las infecciones hospitalarias

3. Causa destacada de gastroenteritis

INFECCIONES EXTRAINTESTINALES

- ITU

La mayoría de los bacilos Gram negativos que producen ITU se originan en el colon, contaminan la uretra, ascienden
hasta la vejiga y pueden migrar hasta el riñón o la próstata.

Estas bacterias son especialmente virulentas por su capacidad de producir adhesinas, que se unen a las células que
recubren la vejiga y el tracto urinario superior (evitando la eliminación de bacterias durante la micción) y hemolisina,
que lisa los eritrocitos y otros tipos celulares (llevando a liberación de citocinas con posterior respuesta inflamatoria).

- Meningitis neonatal

E. coli y los estreptococos del grupo B causan la mayoría de las infecciones del SNC en niños menores de 1 mes.

- Septicemia

Proviene de infecciones del tracto urinario o digestivo.

 SALMONELLA
PATOGENIA E INMUNIDAD

Tras la ingesta y llegada al estómago, las salmonelas se unen a la mucosa del intestino delgado e invaden las células M
localizadas en las placas de Peyer y enterocitos. Las bacterias se quedan dentro de vacuolas, donde se replican.
También se pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación linfática. La
regulación de esto se debe a dos agregados de genes:

1. Islotes de patogenicidad I: Codifica proteínas invasivas y un sistema de secreción tipo III que inyecta proteínas en el
interior de la célula hospedadora.

2. Islotes de patogenicidad II: Contiene los genes que permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del
hospedador y un segundo sistema secretor de tipo III.

EPIDEMIOLOGÍA

Salmonella puede colonizar a casi todos los animales y al ser humano. La propagación de un animal a otro y el uso de
piensos contaminados con Salmonella mantienen un reservorio animal. Salmonella Typhi y Paratyphi están muy bien
adaptados al humano y no producen enfermedad en otros hospedadores. Otros serotipos como Salmonella
Choleraesuis están adaptados a los animales y cuando infectan al ser humano pueden causar una enfermedad grave.

Las cepas adaptadas a los seres humanos pueden sobrevivir en la vesícula biliar y establecer un estado de portador
crónico.

La mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios contaminados y, en los
niños, de transmisión directa vía fecal-oral. La incidencia de la enfermedad es más elevada en niños menores de 5 y
adultos mayores de 60 que se infectan durante los meses de verano y otoño. Las principales fuentes de infección en el
humano son las aves de corral, los huevos, los lácteos y los productos preparados sobre superficies contaminadas.

Las infecciones por Salmonella Typhi se contraen al ingerir agua o alimentos contaminados por un manipulador
infectado. No existe ningún reservorio animal.

La dosis infecciosa para infecciones por Salmonella Typhi es baja, por lo que es frecuente la transmisión de una
persona a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo para que se produzca enfermedad sintomática con otros
serotipos de Salmonella. La dosis infecciosa es menor en personas de riesgo (grupo etario, estado inmunológico,
coexistencia de enfermedad subyacente, pH gástrico bajo).

ENFERMEDADES CLÍNICAS

- Gastroenteritis

Forma más frecuente de salmonelosis. Síntomas aparecen entre las 6 y 48 horas siguientes a la ingestión de agua o
alimentos contaminados, con una sintomatología inicial de náuseas, vómitos y diarrea no sanguinolenta. También son
frecuentes fiebre, espasmos abdominales, mialgias y cefalea. Los síntomas pueden persistir entre 2 y 7 días antes de la
resolución espontánea.

- Septicemia

Salmonella Typhi, Paratyphi y Choleraesuis son las que con mayor frecuencia la producen. El riesgo es más alto en
pacientes pediátricos, geriátricos e inmunodeprimidos. Pueden aparecer infecciones supurativas localizadas hasta en
el 10% de los pacientes.

- Fiebre entérica

Salmonella Typhi producen una enfermedad febril llamada fiebre tifoidea. Una forma leve, la fiebre paratifoidea es
producida por otros serotipos.

Las bacterias responsables de la fiebre entérica pasan a través de las células que tapizan el intestino y son engullidas
por macrófagos. Se replican después de ser transportadas al hígado, bazo y médula ósea. Entre 10 y 14 días después
de la ingestión de los bacilos, los pacientes presentan fiebre que aumenta progresivamente, con síntomas como
cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Estos duran 1 semana o más y se siguen de síntomas gastrointestinales.

Este ciclo se sigue de la colonización de la vesícula biliar y posteriormente reinfección del intestino.

La fiebre entérica se debe sospechar en pacientes febriles que hayan viajado recientemente a países en vías de
desarrollo.

- Colonización asintomática

La colonización crónica durante más de 1 año de una enfermedad sintomática se produce en el 1-5% de los pacientes,
y la vesícula es el reservorio en la mayoría.
 SHIGELLA
PATOGENIA E INMUNIDAD

Shigella causa enfermedad al invadir y replicarse en las células que tapizan el colon. Las proteínas de los genes
estructurales intervienen en la adherencia, invasión, replicación intracelular y diseminación de una célula a otra.

Se unen e invaden las células M de las placas de Peyer. Lisan la vacuola fagocítica y se replican en el citoplasma de la
célula del hospedador, al contrario de la Salmonella. Luego son empujadas y ocurre el paso de una célula a otra. De
este modo, Shigella disfruta de protección frente a la destrucción inmunitaria.

Las shigelas sobreviven a la fagocitosis al inducir la apoptosis. Este proceso atrae PMN hacia los tejidos infectados,
desestabiliza la integridad de la pared intestinal y permite que las bacterias lleguen hasta las células epiteliales más
profundas.

Las cepas de S. dysenteriae producen una exotoxina, la toxina Shiga. La principal manifestación de la actividad de la
toxina son los daños ocasionados al epitelio intestinal; también puede causar daño en las células endoteliales
glomerulares en un pequeño número de pacientes, lo que da lugar a insuficiencia renal (SHU).

EPIDEMIOLOGÍA

Los seres humanos son el único reservorio.

La shigelosis es una enfermedad principalmente pediátrica y el 60% de las infecciones afectan a niños menores de 10.
La enfermedad endémica en adultos es frecuente en varones homosexuales y en los contactos domésticos de los niños
infectados. Se producen brotes epidémicos en guarderías, centros de día e instituciones de acogida.

Se transmite de persona a persona vía fecal-oral y con menor frecuencia a través del agua o los alimentos. Dado que
basta con 100-200 bacterias para provocar enfermedad, se transmite con rapidez en comunidades con bajo higiene
personal y normas sanitarias.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

La shigelosis se caracteriza por espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentas. La signosintomatología
aparece entre 1 y 3 días tras la ingestión de las bacterias.

Las shigelas colonizan inicialmente el intestino delgado y comienzan a multiplicarse en las primeras 12 horas.

La característica fundamental de la shigelosis son los espasmos abdominales y el tenesmo con abundante pus y sangre
en las heces, consecuencia de la invasión mucosa colónica por la bacteria. En las heces se observan numerosos
neutrófilos, eritrocitos y mucosidad.

Suele resolverse de forma espontánea, aunque se recomienda tratamiento antibiótico para reducir el riesgo de
diseminación.
 YERSINIA

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Las dos manifestaciones clínicas de infección por Y. pestis son la peste bubónica y la peste neumónica.

La primera se caracteriza por un período de incubación no superior a 7 días desde que la persona ha sido picada por
una pulga infectada. Los pacientes presentan fiebre alta y una adenopatía dolorosa en la ingle o axila. La bacteriemia
se desarrolla rápidamente en ausencia de tratamiento y hasta un 75% de los afectados fallece.

El período de incubación es de 2 o 3 días en pacientes con peste neumónica. Inicialmente los pacientes presentan
fiebre y malestar general, y los síntomas pulmonares se inician en el plazo de 1 día. Son pacientes con elevada
infectividad. La transmisión de una persona a otra ocurre por medio de partículas aerosolizadas. La tasa de mortalidad
de los pacientes con peste neumónica no tratada supera el 90%.

Dos tercios de las infecciones por Y. enterocolitica originan enterocolitis. Se asocia de forma característica a ingestión
de agua o alimentos contaminados. Después de un período de incubación de entre 1 y 10 días, el afectado desarrolla
diarrea, fiebre y dolor abdominal que puede durar hasta 1 o 2 semanas. Se puede desarrollar una forma rónica que
dura varios meses. La enfermedad afecta al íleon terminal. Es más frecuente en niños. Manifestaciones que se ven en
el adulto son septicemia, artritis, absceso intraabdominal, hepatitis y osteomielitis.

OTRAS ENTEROBACTERIAS
KLEBSIELLA
Poseen una cápsula prominente que confiere aspecto mucoide a las colonias y la mayor virulencia de los
microorganismos in vivo. Los miembros que se aíslan con mayor frecuencia son K. pneumoniae y K. oxytoca, los cuales
pueden producir una neumonía lobular primaria adquirida en el hospital o comunidad. Dichas neumonías conllevan
generalmente destrucción necrótica de espacios alveolares, formación de cavidades y producción de esputos
hemoptoicos. También producen infecciones de heridas, de tejidos blandos e ITU.

K- granulomatis constituye el agente etiológico del granuloma inguinal, una enfermedad granulomatosa que afecta a
los genitales y al área inguinal. Se puede transmitir después de repetidas exposiciones en las relaciones sexuales o
mediante un traumatismo no sexual en los genitales. Después de una incubación prolongada de semanas o meses
aparecen nódulos subcutáneos en los genitales o en la región inguinal. Los nódulos posteriormente se rompen,
mostrando una o varias lesiones granulomatosas indoloras que se pueden extender y coalescer en úlceras que
recuerdan a lesiones sifilíticas.

PROTEUS
P. mirabilis, el miembro más frecuente de este género, produce principalmente infecciones del tracto urinario (cistitis,
pielonefritis).

ENTEROBACTER, CITROBACTER, MORGANELLA Y SERRATIA

Las infecciones primarias por estos microorganismos son infrecuentes en sujetos inmunocompetentes. Con mayor
frecuencia son responsables de infecciones nosocomiales en neonatos e inmunodeprimidos.

La antibioticoterapia frente a la infección por estos géneros puede carecer de eficacia como consecuencia de la
frecuente resistencia a múltiples antibióticos, problema especialmente grave en las especies de Enterobacter.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

- Cultivo

Los medios de la familia Enterobacteriaceae crecen fácilmente en los medios de cultivo. Las muestras de materiales
generalmente estériles, como LCR o un tejido que se obtiene durante la cirugía se pueden inocular en medios de agar
sangre no selectivos. Los medios selectivos se utilizan para el cultivo de muestras que suelen estar contaminadas por
otros microorganismos. Estos medios permiten separar las enterobacterias que fermentan la lactosa de las cepas que
no lo hacen.

A diferencia de la mayor parte de E. coli, muchas cepas de ECEH no fermentan sorbitol. Por eso, el agar Mac Conkey
con sorbitol se ha empleado para detección selectiva en heces de bacterias Gram negativas para sorbitol (colonias
incoloras). El método preferido para la detección de ECEH es la determinación directa en las muestras de heces de la
presencia de la toxina mediante el empleo de inmunoensayos comerciales.

Son útiles los medios muy selectivos o específicos para un microorganismo para Salmonella o Shigella a partir de
muestras de heces.

- Identificación bioquímica

Prácticamente todos los miembros de la familia se pueden identificar de forma precisa en un plazo inferior a 24 horas
mediante secuenciación de genes específicos de cada especie o detección de perfiles proteicos característicos
mediante espectometría de masas.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

El tratamiento antibiótico se debería basar en las pruebas de sensibilidad in vitro.

La resistencia a antibióticos es más frecuente en las infecciones nosocomiales que en las de la comunidad.
Generalmente se recomienda tratamiento sintomático, pero no antibiótico, en pacientes con gastroenteritis por ECEH
o Salmonella, ya que los antibióticos pueden prolongar el estado de portador fecal o aumentar el riesgo de
complicaciones (ej. SHU).

Tratamiento frente a infecciones por Salmonella Typhi u otras infecciones sistémicas por Salmonella.

Factores de riesgo para infección: uso indiscriminado de antibióticos, realización de intervenciones que ocasionen
traumatismos en las barreras mucosas sin cobertura antibiótica apropiada y utilización de sondas urinarias.

Se comercializan dos vacunas frente a Salmonella Typhi. Ambas se administran en varias dosis y requieren
vacunaciones de refuerzo debido a que la inmunidad obtenida es de vida corta.