VALORACIONES

MOTIVO DE CONSULTA:
SE REALIZA SESIÓN TENIENDO EN CUENTA LAS NORMATIVAS DE BIOSEGURIDAD Y
PROTECCIÓN ESTABLECIDOS EN LA INSTITUCIÓN PARA MANEJO DE SARS 2
(UNIFORME, BATA, TAPABOCAS Y DISTANCIAMIENTO SOCIAL).

SE DESARROLLA SESIÓN INDIVIDUAL EN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN DE LA

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ CON EL OBJETIVO DE EVALUAR ESTADO
ACTUAL DEL PACIENTE, SE BRINDA ESPACIO DE EXPRESIÓN EMOCIONAL,
PACIENTE DISPUESTO AL ABORDAJE TERAPÉUTICO. “”.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS: NIEGA.
PSIQUIÁTRICOS: TRASTORNO BIPOLAR AFECTIVO desde hace 8 años.
QUIRÚRGICOS: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TOXICOLÓGICOS: CONSUMO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOACTIVAS ***
ALÉRGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: LECTIROZINA

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLÓGICOS: TÍA CON MUTISMO

PSIQUIÁTRICOS: NIEGA.
TOXICOLÓGICOS: NIEGA.

HALLAZGOS PERTINENTES:
DURANTE EL DESARROLLO DE LA VALORACIÓN SE LOGRA IDENTIFICAR:

VISIÓN SOBRE SÍ MISMO

LA PACIENTE REFIERE "ESTOY MAL " “NO SE QUE HACER CUANDO ME DAN LOS
EPISODIOS” “ME DA MIEDO MORIRME CUANDO VOY A LA IGLESIA” .

VISIÓN SOBRE EL FUTURO

LA PACIENTE REFIERE “NO QUIERO IRME DE AQUÍ HASTA ESTAR DEL TODO BIEN "

FACTOR PREDISPONENTE: POSIBLE ABUSO SEXUAL Y POSTERIOR CULPABILIDAD

POR PARTE DE LA MADRE, POSIBLE DECEPCIÓN AMOROSA YA QUE LA PACIENTE
REFIERE “POR QUE ME METÍ CON UN HOMBRE CASADO Y EL CUANDO SALIMOS ME
HABLA DE SU MUJER Y DE LA CANTINA”
FACTOR DESENCADENANTE: “ME EMPECE A SENTIR MAL Y COMENCE A TOMAR
LAS PASTILLAS SIN HORARIO, Y ME TOMÉ TRES PEPAS DE MÁS PARA CALMAR”
FACTOR MANTENEDOR: BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO,
CONSUMO DE SUSTANCIAS.

* PRESENTA ANTECEDENTE DE INTENTO SUICIDA, HABÍA ESTADO HOSPITALIZADA

CON ANTERIORIDAD
* NIEGA IDEACIÓN O PLAN SUICIDA AQUÍ Y AHORA.
* PRESENTA IDEAS DE MUERTE NO ELABORADAS
* NIEGA CONDUCTAS DE AUTO Y HETEROAGRESIÓN.
* REFIERE SUPUESTO ABUSO O VIOLENCIA SEXUAL.
* REFIERE ANTECEDENTES DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR CON AGRESIÓN FÍSICA
O VERBAL.

INFORMACIÓN SOCIOFAMILIAR:
XXXXX
EDAD: 40 APROX
NATURAL: COCUY, BOYACÁ
PROCEDENTE: BOGOTÁ
ESCOLARIDAD: BACHILLER
OCUPACIÓN: NO REFIERE
ORIENTACIÓN SEXUAL: NO INFORMACIÓN
ESTADO CIVIL: SOLTERA
HIJOS: UNA HIJA (LAURA)

NÚCLEO FAMILIAR:
PADRES BIOLÓGICOS AURELIO Y LAURA, MADRE ADOPTIVA NOMBRES, HERMANO,
TÍA Y SU HIJA, RELACIÓN CONFLICTIVA,

NIVEL DE INTERVENCIÓN:
VALORACIÓN INICIAL POR EL ÁREA DE PSICOLOGÍA , A TRAVÉS DE ENTREVISTA
SEMIESTRUCTURADA CON EL FIN DE EVALUAR ÁREAS DE AJUSTE, MOTIVO DE
INGRESO A SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN Y ESTADO PSICOLÓGICO ACTUAL DEL
PACIENTE, ADEMÁS DE IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES DEL
COMPORTAMIENTO Y REALIZAR UNA OBSERVACIÓN CONDUCTUAL. DURANTE LA
SESIÓN SE BRINDAN ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PERTINENTES.

EXAMEN MENTAL
PACIENTE CON SE OBSERVA:

PACIENTE CON PORTE Y APARIENCIA ADECUADOS PARA EL CONTEXTO

HOSPITALARIO, ALERTA, ESTABLECE CONTACTO VISUAL Y VERBAL ESPONTÁNEO,
COLABORADOR, ORIENTADO GLOBALMENTE, EUPROSEXICO RESPONDE A LAS
PREGUNTAS QUE SE LE REALIZAN ADEMÁS DE COMPRENDER LA INFORMACIÓN
BRINDADA, EUQUINETICO, EULALICO PRESENTANDO UN DISCURSO ELOCUENTE ,
PROSÓDICO TENIENDO UN ACENTO Y TONO ADECUADO, AFECTO TRISTE
HIPOMODULADA CON LLANTO FÁCIL, RESONANTE Y CONGRUENTE CON EL
DISCURSO. NORMOBULICO, PENSAMIENTO ORGANIZADO, DE ORIGEN LÓGICO,
COHERENTE, SIN ALTERACIONES EN EL CURSO. VERBALIZA IDEAS
SOBREVALORADAS DE MINUSVALÍA, CREENCIAS ERRÓNEAS DE LA ENFERMEDAD,
CON IDEAS DE MUERTE REFIRIENDO “TENGO LA IDEA PERO NO HE PLANEADO
HACERLO”, SIN IDEACIÓN SUICIDA ESTRUCTURADA AL MOMENTO, NIEGA IDEAS DE
AUTO O HETEROAGRESIÓN, NO VERBALIZA IDEACIÓN DELIRANTE DE MANERA
ESPONTÁNEA, NO REFIERE ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS NI
ALTERACIONES MNÉSICAS, INTELIGENCIA APARENTA PROMEDIO, NO IMPRESIONA
ACTITUD ALUCINATORIA NI DE DELIRIO, PERO PRESENTA UNA CREENCIA MÁGICA
DE TIPO RELIGIOSA REFIRIENDO “SIENTO QUE CUANDO VOY A LA IGLESIA ME VOY
A MORIR”, JUICIO DE LA REALIDAD DESVIADO. INTROSPECCIÓN ALTERADA.
PROSPECCIÓN POBRE.

CONCEPTO PSICOLÓGICO:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA POR PSIQUIATRÍA:

DX : XXXX

PACIENTE FEMENINA DE 35 AÑOS APROXIMADAMENTE, QUE INGRESA

PRESENTANDO EXACERBACIÓN DEPRESIVA; CON ESTRATEGIAS
DESADAPTATIVAS DE REGULACIÓN EMOCIONAL Y AFRONTAMIENTO, CONSUMO
DE ALCOHOL FRECENTE, SE IDENTIFICA COMO DESENCADENANTE URASGOS DE
PERSONALIDAD RASGOS TIPO B. IDENTIFICA ESTRESORES PSICOSOCIALES EL
CONSUMO DE SUSTANCIAS A SU ALREDEDOR Y EL MAL MANEJO DE LA
MEDICACIÓN.RED DE APOYO PRIMARIA AUSENTE E INDISPUESTA AL ABORDAJE

FIRMA
CONTINÚA CON SEGUIMIENTO E INTERVENCIÓN INDIVIDUAL POR ÁREA DE
PSICOLOGÍA

PS. NATHALIA AGUILERA LEAL

T.P.244151
**NOTA: SE ACLARA QUE LA PRESENTE INTERVENCIÓN ES DE CARÁCTER MÉDICO, NO LEGAL,
JURÍDICO O DE PERITAJE.**
 SEGUIMIENTOS
OBJETIVO Y DESARROLLO
* DURANTE LA SESIÓN SE REALIZA SEGUIMIENTO E INTERVENCIÓN DESDE EL
ÁREA DE PSICOLOGÍA EN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN POR UNIDAD DE SALUD
MENTAL CON EL PROPÓSITO DE EVALUAR ESTADO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE Y
BRINDAR ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PERTINENTES SEGÚN SU NECESIDAD
Y EVOLUCIÓN CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD PARA SARS-CoV-2
(UNIFORME, BATA, TAPABOCAS). EL PACIENTE SE ENCUENTRA DISPUESTO AL
ABORDAJE TERAPÉUTICO, CON QUIEN SE ESTABLECE UNA RELACIÓN EMPÁTICA.
DURANTE LA SESIÓN SE BRINDA ESPACIO DE EXPRESIÓN EMOCIONAL Y SE
REALIZA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA EVALUAR ESTADO ACTUAL, SE
BRINDAN LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN ACORDES AL CASO.

EXAMEN MENTAL
PACIENTE CON PORTE Y APARIENCIA ADECUADOS PARA EL CONTEXTO
HOSPITALARIO, ALERTA, ESTABLECE CONTACTO VISUAL Y VERBAL ESPONTÁNEO,
COLABORADOR, ORIENTADO GLOBALMENTE, EUPROSEXICO, EUQUINETICO,
EULALICO, PROSÓDICO, AFECTO ANSIOSO, MODULADO, SIN FONDO
PREDOMINANTE / DE FONDO ANSIOSO, RESONANTE Y CONGRUENTE CON EL
DISCURSO. NORMOBÚLICO, NORMOQUINÉTICO. PENSAMIENTO ORGANIZADO, DE
ORIGEN LÓGICO, COHERENTE, SIN ALTERACIONES EN EL CURSO. NO VERBALIZA
IDEAS SOBREVALORADAS DE MINUSVALÍA, SIN IDEAS DE MUERTE, SIN IDEACIÓN
SUICIDA ESTRUCTURADA AL MOMENTO, NIEGA IDEAS DE AUTO O
HETEROAGRESIÓN, NO VERBALIZA IDEACIÓN DELIRANTE DE MANERA
ESPONTÁNEA, NO REFIERE ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS NI
ALTERACIONES MNÉSICAS, INTELIGENCIA APARENTA PROMEDIO, NO IMPRESIONA
ACTITUD ALUCINATORIA, JUICIO DE LA REALIDAD CONSERVADO / DEBILITADO /
DESVIADO POR EL AFECTO. INTROSPECCIÓN POBRE / BUENA. PROSPECCIÓN
ADECUADA / INCIERTA.

ALCANCES Y RESPUESTAS
SE EVALÚA ESTADO GENERAL DEL PACIENTE A PARTIR DE ENTREVISTA
SEMIESTRUCTURADA , OBSERVACIÓN CONDUCTUAL Y REPORTE DE CENTRAL DE
ENFERMERÍA.

* CENTRAL DE ENFERMERÍA REPORTA XXXX

* PACIENTE SE RECIBE EN XXXX SE IDENTIFICA XXXX. COMO NOVEDAD XXXX. SE
OBSERVA XXXX. REFIERE “”. DURANTE LA SESIÓN SE REALIZA XXXX. (TÉCNICA
UTILIZADA). PACIENTE RECEPTIVO O NO Y PORQUÉ. SE ASIGNA TAREA. SE
FINALIZA SESIÓN SIN NOVEDAD Y CON PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES DE
SALUD.

FIRMA
CONTINÚA CON SEGUIMIENTO E INTERVENCIÓN INDIVIDUAL POR ÁREA DE
PSICOLOGÍA

PS. NATHALIA AGUILERA LEAL

T.P.244151
**NOTA: SE ACLARA QUE LA PRESENTE INTERVENCIÓN ES DE CARÁCTER MÉDICO, NO LEGAL,
JURÍDICO O DE PERITAJE.**