INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO LOS ANDES

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

SERVICIO DE PSIQUIATRIA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Realizado por:
García Alexandra
20.788.617
Residente de 1er año

Mérida, 17 de Febrero del 2021

 OBJETIVOS

• Conocer la utilidad clínica y legal del expediente clínico en psiquiatría.

• Conocer y manejar adecuadamente el esquema de la historia clínica
psiquiátrica de uso en el servicio.
• Manejar adecuadamente las estrategias de recolección de datos, su
sistematización e interpretación en el ejercicio clínico psiquiátrico.
 Historia Clínica
Psiquiátrica

Para poder entender la conducta de un individuo, es necesario,

conocer los acontecimientos que ocurren a lo largo de la vida del
sujeto.

Establecer una correlación entre el presente y el pasado.

Se estructura un modelo llamado “Historia Clínica Psiquiátrica”

• Permite recabar información de una forma Sistemática y

Organizada.
• Énfasis en la biografía, y en las relaciones que mantuvo o mantiene
el paciente con personas significativas en su vida.
• Registro realizado por medio del diálogo (Anamnesis) que genera la
relación médico-paciente.

PSIQUIATRIA PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Sánchez Lizausaba, Jesús. Pag 23

 Historia Clínica
Psiquiátrica

Es una guía que permite la transcripción de información obtenida

durante la entrevista

La historia consta de las siguientes

partes:

1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos
Edad
Sexo
Lugar y Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Grado de Instrucción
Ocupación
Dirección
Número Telefónico
Fecha del Examen

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 Historia Clínica
Psiquiátrica

2) MOTIVO DE CONSULTA:

Se describe el motivo por el cual consulta, colocando entre comillas

las palabras textuales del paciente u otro informante.

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

Se describe:
• ¿Cuándo y cómo iniciaron los síntomas?
• ¿Hay o no desencadenantes aparentes?
• Evolución.
• Intentos para solucionarlo y resultados.
• ¿Fue atendido por otro médico?
• Especificar tratamiento.
• Descripción de situación actual.
• ¿Quién facilita la información?

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Psiquiátrica

4) PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:

Descripción de las características generales de su personalidad.

Precisar su posición existencial básica.

5) HISTORIA PERSONAL:

Antecedentes Personales:

• Embarazo: deseado o no, duración y condiciones psicofísicas.

• Parto: Condiciones del parto, asistencia médica o no, domiciliario u
hospitalario, eutócico o distócico, sufrimiento fetal o no.
• Satisfacción de las necesidades básicas: características
psicológicas de la madre, cercanía al niño, tiempo de lactancia
materna, y salud general de la primera infancia.
• Estimulación por parte de la madre o cuidador: grupos familiares,
desarrollo psicomotriz, historia y evolución escolar.

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 Historia Clínica
Psiquiátrica

5) HISTORIA PERSONAL:

Antecedentes Personales:

• Condiciones Socioeconómicas durante la infancia: Satisfacción o

no de las necesidades básicas.
• Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez.
• Normas disciplinarias.
• Valores.
• Patrones de comunicación.
• Escolaridad: estimulación e información que recibió, capacidad de
adaptación ante la relación con sus compañeros o maestros. Inicio
de escolaridad y nivel escolar alcanzado.
• Sensación general sobre su infancia.
• Vida Sexual: Actitud general, información obtenida acerca del
sexo, primera relación sexual, número de parejas sexuales,
relaciones heterosexuales u homosexuales, edad de la menarquia
(mujeres).

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 Historia Clínica
Psiquiátrica

5) HISTORIA PERSONAL:

Antecedentes Personales:

• Vida de adolescente: inquietudes y conflictos.

• Actividad laboral: edad de inicio, desempeño, duración de
empleos, causas de retiro.
• Vida matrimonial: edad, evolución de la relación, conflictos,
satisfacciones, número de hijos, sexos y edades, causas de divorcios
o separaciones.
• Situación Actual: ¿Con quién vive?, ¿A qué se dedica?, ¿cómo es su
hogar?
• Hábitos tabáquicos, alcohólicos, consumo de drogas, chimó, o
café
• Actividad delictiva

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 Historia Clínica
Psiquiátrica

6) HISTORIA FAMILIAR:

Se transcribe toda la información obtenida acerca de la familia, salud,

características psicológicas de los padres y otros parientes, estructura
de la familia, lugar que ocupa el paciente, patrones de relaciones
entre sus miembros y situación económica actual.

• Padres: edades, salud física y mental, trabajo o profesión,

personalidad, tipo de relación, causa de muerte o causa de
abandono del hogar.
• Hermanos: Número de hermanos, tipo de relación, características
psicológicas, salud física y mental y ocupación.
• Antecedentes patológicos: Se informan si padecen enfermedades,
epilepsia, alcoholismo o consumo de sustancias.
• Situación económica actual: nivel socioeconómico, ingresos, tipo
de vivienda, y distribución de los miembros en la misma.

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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
GRACIAS