I.S.T.P.

“ARZOBISPO LOAYZA”

⮚UNIDAD DIDACTICA
SEMIOLOGIA BASICA
TEMA : INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGIA
⮚

CLASE : I
⮚
 SEMIOLOGÍA
• DISCIPLINA MÉDICA
QUE RECOGE E
INTERPRETA SÍNTOMAS
Y SIGNOS DE
ENFERMEDADES.
 FUENTES DEL
CONOCIMIENTO EN
SEMIOLOGÍA
• Libros de texto
• Estudios clínicos
• Experiencias personales
• Experiencias ajenas
• Otras fuentes
 HISTORIA CLINICA
1.DOCUMENTO DONDE EL PROFESIONAL DE
LA SALUD CONSIGNA EN FORMA
ORDENADA Y DETALLADA LOS DATOS
SUBJETIVOS U OBJETIVOS, ANTERIORES O
ACTUALES, FAMILIARES O PERSONALES,
RELATIVOS A UN ENFERMO.
2.ELLO PERMITE UN JUICIO ADECUADO PARA
LA IDENTIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD,
ESTABLECER SU PRONÓSTICO Y EL
TRATAMIENTO MÁS INDICADO.
3.UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA EVITA
PROCEDIMIENTOS INNECESARIOS, REDUCE
COSTOS Y TIEMPO DE ESTANCIA
HOSPITALARIA.
 HISTORIA CLINICA
PARTES:
1. ANAMNESIS
2. EXAMEN FISICO
3. RESUMEN
4. PROBLEMAS DE SALUD
5. PLAN DIAGNOSTICO
6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
7. NOTAS DE EVOLUCION
8. NOTAS DE ENFERMERIA
9. EPICRISIS
HISTORIA CLINICA:ANAMNESIS
OBJETIVOS:
1. RECONOCER LA IMPORTANCIA DE
LA HISTORIA CLÍNICA E
IDENTIFICAR SUS PARTES.
2. DEFINIR ANAMNESIS Y CONOCER
LAS CONDICIONES MÁS
IMPORTANTES PARA UN ADECUADO
INTERROGATORIO.
3. CONOCER LAS PARTES DE LA
ANAMNESIS.
 ANAMNESIS
DEFINICION:
ACTO BASADO EN EL INTERROGATORIO
DEL PACIENTE POR PARTE DEL MÉDICO,
PARA REGISTRAR CRONOLÓGICAMENTE
EL DESARROLLO DE LOS SÍNTOMAS
DESDE EL INICIO DE SU ENFERMEDAD;
INCLUYE ENFERMEDADES PREVIAS,
LESIONES, OPERACIONES, ESTILOS DE
VIDA, ETC.
 ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
• RELACIÓN DE CONFIANZA, RESPETO MUTUO Y
SINCERIDAD.
• MOSTRAR INTERÉS POR EL PACIENTE.
• NO JUZGAR AL PACIENTE.
• CUIDAR NUESTRA APARIENCIA, TRATO AMABLE,
SER MODESTO.
• SABER ESCUCHAR, PREGUNTAR, OBSERVAR Y
LUEGO INTEGRAR.
• SER PERSEVERANTE Y PACIENTE.
• UNA BUENA ANAMNESIS REQUIERE EXPERIENCIA.
• UTILIZAR LENGUAJE SENCILLO
• RECOGER LA ANAMNESIS REQUIERE DE UN
AMBIENTE CÓMODO, SILENCIOSO Y LIBRE DE
INTERRUPCIONES.
• PREGUNTE UNA COSA A LA VEZ, PROCEDIENDO
DE LO GENERAL A LO ESPECÍFICO
 ANAMNESIS
TIPOS:
1. DIRECTA: SE INTERROGA AL
PACIENTE.

2. INDIRECTA:SE INTERROGA A LOS

FAMILIARES O PERSONAS
CERCANAS. EJM: ANCIANOS CON
DEMENCIA SENIL, COMA, NIÑOS
PEQUEÑOS.
 ANAMNESIS
PARTES: ANOTAR FECHA DE HISTORIA, HORA. TIPO
DE ANAMNESIS

1. FILIACION
2. PERFIL DE PACIENTE
3. MOLESTIA PRINCIPAL
4. ENFERMEDAD ACTUAL
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS
“UNA BUENA ANAMNESIS
REPRESENTA LA MITAD
DEL DIAGNÓSTICO”
KORNER
 FILIACION
• NOMBRE Y • OCUPACIÓN
APELLIDOS • LUGAR DE
• EDAD NACIMIENTO
• SEXO • PROCEDENCIA
• RAZA • DOMICILIO
• ESTADO CIVIL • PERSONA
• RELIGIÓN RESPONSABLE
• GRADO DE • FECHA DE
INSTRUCCIÓN INGRESO
EJEMPLO: FILIACION
LUIS FERNANDO VALDERRAMA GARCÍA, 45 AÑOS, SEXO
MASCULINO, RAZA MESTIZA, CASADO, RELIGIÓN
CATÓLICA, 5TO DE PRIMARIA, ALBAÑIL, NATURAL DE
PIURA, PROCEDENTE DE TRUJILLO, DOMICILIO EN JR
GRAU 154, TRUJILLO. PERSONA RESPONSABLE: MARÍA
IBAÑEZ MEJÍA. FECHA DE INGRESO: 01/ 04/2002
 PERFIL DE PACIENTE
▪ NOS PERMITE REVELAR AL INDIVIDUO COMO
UN TODO, BRINDANDO LA BASE PARA UNA
EVALUACIÓN DE SU PERSONALIDAD Y
ESTADO EMOCIONAL.
▪ VALORA SU RESPUESTA AL AMBIENTE, LAS
RELACIONES SOCIALES, EL EMPLEO Y LA
FAMILIA.
▪ NOS INFORMA SOBRE ASPECTOS SOCIALES,
RELIGIOSOS Y ECONÓMICOS, EDUCACIÓN Y
SENTIMIENTOS DE LOGRO Y FRUSTRACIÓN.
 PERFIL DE PACIENTE
▪ INCLUYE: RESIDENCIAS ▪ DESENVOLVIMIENTO EN EL
ANTERIORES. MEDIO ESCOLAR Y FAMILIAR,
▪ ASPECTO ▪ VIDA SEXUAL
SOCIOECONÓMICOS
▪ RELACIONES DENTRO DE LA
▪ GRADO DE INSTRUCCIÓN FAMILIA, ETC.
▪ OCUPACIONES ▪ SENTIMIENTOS FRENTE A LA
▪ VIVIENDAS ENFERMEDAD Y LAS
▪ TIPO DE ALIMENTACIÓN. CONSECUENCIAS A SU
ENTORNO PERSONAL Y
▪ HÁBITOS
FAMILIAR.
▪ COMPORTAMIENTOS EN LA
NIÑEZ
 PERFIL DE PACIENTE
▪ INCLUYE: ▪ DESENVOLVIMIENTO
RESIDENCIAS EN EL ESCOLAR Y
ANTERIORES. FAMILIAR,
▪ ASPECTO ▪ VIDA SEXUAL
SOCIOECONÓMICOS ▪ RELACIONES DENTRO
▪ GRADO DE DE LA FAMILIA, ETC.
INSTRUCCIÓN ▪ NO OLVIDAR INCLUIR
▪ OCUPACIONES LOS SENTIMIENTOS
QUE TIENE FRENTE A
▪ VIVIENDAS LA ENFERMEDAD Y
▪ TIPO DE LAS CONSECUENCIAS
ALIMENTACIÓN. QUE PUDIERA TRAER
RESPECTO A SU
▪ HÁBITOS ENTORNO PERSONAL
▪ COMPORTAMIENTO Y FAMILIAR.
S EN LA NIÑEZ
 PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1. DATOS BIOGRAFICOS: NARRAR
CRONOLÓGICAMENTE ACERCA DE SUS EXPERIENCIAS Y
AJUSTES EMOCIONALES EN SU NIÑEZ Y ADOLESCENCIA,
VIDA SEXUAL, VIAJES Y RESIDENCIAS, OCUPACIÓN DE LOS
PADRES O SUSTITUTOS Y SU RELACIÓN CON ELLOS,
HISTORIA EDUCACIONAL Y OCUPACIONAL.
2. MODO DE VIDA ACTUAL:HOGAR Y FAMILIA,
CONDICIONES VIVIENDA, SITUACIÓN ECONÓMICA,
OCUPACIÓN Y ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑA, ACTIVIDADES
SOCIALES, HÁBITOS: ALIMENTICIOS, SUEÑO, ADICCIONES (
TABACO, CAFÉ, ALCOHOL, ETC). DESCRIBIR UN DÍA
RUTINARIO DE SU VIDA.
 PERFIL DEL PACIENTE
DATOS BIOGRAFICOS:
PACIENTE NACIDA DE PARTO EUTÓCICO. ES LA
PRIMERA DE 4 HIJOS. FUE CRIADA EN UNA FAMILIA
NUCLEAR FUNCIONAL, BAJO LA TUTELA DE SUS
PADRE Y ABUELA MATERNA. REFIERE UNA
FAMILIA TRANQUILA Y FELIZ...
MODO DE VIDA ACTUAL:
• PERTENECE A UNA FAMILIA DE 6 MIEMBROS...
VIVIENDA ES DE MATERIAL NOBLE, CON
SERVICIOS DE AGUA, LUZ Y DESAGUE.
• GUSTA EN SUS DÍAS LIBRES DE VER TV,
ESCUCHAR MÚSICA...
• SU ALIMENTACIÓN EN EL DESAYUNO ES LECHE Y
DOS PANES. EN EL ALMUERZO...
• NO FUMA, NO CONSUME ALCOHOL.
• UN DÍA RUTINARIO DE SU VIDA: SE DESPIERTA A 6:
30 A.M, TOMA DESAYUNO 7:30 A.M....
 MOLESTIA PRINCIPAL
• ES EL SÍNTOMA QUE LLEVÓ AL
PACIENTE A REQUERIR LA
CONSULTA.
• DEBE ANOTARSE CON LA MAYOR
BREVEDAD POSIBLE Y EN LAS
PROPIAS PALABRAS DEL PACIENTE,
SI ES POSIBLE.
• ¿QUÉ MOLESTIAS LO LLEVARON AL
HOSPITAL ?
• ANOTAR UNO O DOS MOLESTIAS
PRINCIPALES.
• DOLOR TORÁCICO, DOLOR DE
CABEZA, FIEBRE, DIARREA,
VÓMITOS, TOS,
• NO: DOLOR DE CABEZA PULSÁTIL,
DIARREA DE 8 DÍAS,
 ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
⮚ TIEMPO DE ENFERMEDAD:
DÍAS, SEMANAS, MESES, AÑOS.
DESDE INICIO DE
SÍNTOMAS, NO DESDE QUE SE
AGRAVA.
⮚ FORMA DE INICIO:
SÚBITO O GRADUAL
⮚ CURSO:
PROGRESIVO O EPISÓDICO
 ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
⮚ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: DIABETES
MELLITUS, HTA, ASMA BRONQUIAL, ICC.
PRECISAR TIEMPO DE DX, TRATAMIENTO,
CUMPLIMIENTO, COMPLICACIONES.
⮚ RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS:
PRECISAR TODAS LAS CUALIDADES: CALIDAD,
INTENSIDAD, UBICACIÓN, FACTORES QUE LO
ALIVIAN, MANIFESTACIONES ASOCIADAS.
⮚ FUNCIONES BIOLOGICAS: APETITO, SED,
DEPOSICIONES, DIURESIS, SUEÑO, CAMBIOS DE
PESO.
 ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 DÍAS FC: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO
• PACIENTE APARENTEMENTE SANO, QUIEN HACE DOS DÍAS
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL DIFUSO, TIPO CÓLICO,
MODERADA INTENSIDAD, QUE SE INTENSIFICA CON INGESTA
DE ALIMENTOS. CONCOMITANTEMENTE DEPOSICIONES
LÍQUIDAS AMARILLENTAS, SIN MOCO Ó SANGRE, VOLUMEN
APROX. 250 ML, 05 CÁMARAS POR DÍA.
• HACE UN DÍA, DOLOR ABDOMINAL SE INTENSIFICA Y
DEPOSICIONES SE HACE MÁS FRECUENTES Y DE VOLUMEN
300 ML APROX; SE ACOMPAÑA DE VÓMITOS AMARILLENTOS,
100 ML POR VEZ , NÚMERO DE 3. DEBIDO A QUE LOS
SÍNTOMAS SE INCREMENTAN ACUDE A LA EMERGENCIA.
• FUNCIONES BIOLÓGICAS: HIPOREXIA, SED AUMENTADA,
DEPOSICIONES: HÁBITO DEFECATORIO NORMAL: 1 VEZ/ DÍA,
FORMADAS. DIURESIS: 500 ML/ DÍA, AMARILLENTA.
• PESO: NORMAL 68 KG; REFIERE DISMINUCIÓN DE 3 KG.
SUEÑO DISMINUIDO.
 ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 2

T.E: 2 MESES FC: INSIDIOSO C: PROGRESIVO

❖PACIENTE CON DX DE HTA DESDE HACE 10 AÑOS,
TOMA IRREGULARMENTE CAPTOPRIL 25 MG/ DÍA
DESDE HACE 01 AÑO.
❖DESDE HACE 2 MESES NOTA DISNEA AL CAMINAR 05
CUADRAS; DESDE HACE 1 MES LA DISNEA SE
PRESENTA AL CAMINAR SOLO UNA CUADRA;
CONCOMITANTEMENTE NOTA AUMENTO DE VOLUMEN
EN MIEMBROS INFERIORES QUE INCREMENTA AL
CAMINAR Y REMITE AL REPOSO.
❖DESDE HACE 2 SEMANAS REFIERE DISNEA A
PEQUEÑOS ESFUERZOS ( LAVARSE, COMER ) Y
ORTOPNEA.
❖ DEBIDO A QUE DISNEA SE INCREMENTA ES TRAÍDO A LA EMERGENCIA ...
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
INVESTIGAR CRONOLÓGICAMENTE SOBRE
ENFERMEDADES ANTERIORES Y TX,
HOSPITALIZACIONES PREVIAS, INTERVENC. S
QX, ACCIDENTES Y SECUELAS, VACUNACIONES,
SUEROS , TRANSFUSIONES, ALERGIA A
MEDICAMENTOS, ÚLTIMA RX DE PULMONES,
ETC
NO INCLUIR ENFERMEDADES ACTUALES COMO
DIABETES MELLITUS, HTA, ASMA BRONQUIAL,
ETC.
EXIGIR CERTEZA EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS
ENFERMEDADES, PRECISANDO DATOS COMO
TIEMPO, LUGAR. SI NO ES DIAGNÓSTICO
SUSTENTADO, USAR “ “
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• VARICELA A LOS 4 AÑOS DE EDAD, RECIBIÓ TX SINTOMÁTICO.
• TBC PULMONAR ( BK + ), REALIZADO POR MÉDICO PARTICULAR
EN 1987. RECIBIÓ TRATAMIENTO COMPLETO POR 6 MESES,
CON CURACIÓN. ( BK - ).
• APENDICECTOMÍA EN 1993, HOSPITAL BELÉN, NO COMPLICACIONES
.
• NO TRANSFUSIONES, VACUNACIONES COMPLETAS DE NIÑEZ.
• ULTIMA RX DE PULMONES EN 1993, CON LESIONES RESIDUALES.
• NO ELIMINACIÓN DE PARÁSITOS.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
• PRECISAR LA SALUD DE LOS
PARIENTES DEL ENFERMO ( ABUELOS,
PADRES, HERMANOS, HIJOS, ETC ).
• INCLUIR SU EDAD SI VIVEN Y EN CASO
DE SER FALLECIDOS, EDAD EN QUE
MURIERON Y CAUSA DE SU
FALLECIMIENTO.
• PRECISAR EXISTENCIA DE
ENFERMEDADES EN FAMILIARES QUE
PUDIERAN TENER RELACIÓN CON LA
ENFERMEDAD DEL PACIENTE:
• GENÉTICAMENTE( HEMOFILIA,
DIABETES MELLITUS) O CONTAGIO (
TBC ).
 ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:

• ABUELO PATERNO, FALLECIDO A LOS 62

AÑOS CON INFARTO DE MIOCARDIO.
• ABUELA MATERNA , 68 AÑOS, REFERIDA
COMO SANA.
• ABUELA PATERNA, 73 AÑOS, CON
DIAGNÓSTICO DE ULCÉRA GÁSTRICA.
• PADRE, 58 AÑOS, REFERIDO SANO.
• MADRE, 50 AÑOS CON DISLIPIDEMIA.
• HNOS: VARÓN, 16 AÑOS, REFERIDO
SANO.
MUJER, 12 AÑOS, REFERIDA SANA .
 REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
⮚ES UNA DESCRIPCIÓN GLOBAL DE LOS TRASTORNOS ATRIBUIBLES
A CADA SISTEMA O APARATO.
⮚SU FINALIDAD ES:
1. VALORACIÓN CABAL DEL ESTADO
PRESENTE DE CADA APARATO O SISTEMA.
2. EVITAR OMISIONES DE DATOS IMPORTANTES
EN RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD ACTUAL
.
⮚REGISTRAR LA AUSENCIA Y PRESENCIA DE SÍNTOMAS POR CADA
SISTEMA REVISADO.
⮚EN CASO DE DETECTARSE UN DATO (+), REFERIR EL DATO A LA
ENFERMEDAD ACTUAL, ANTECEDENTES PATOLÓGICOS O EN CASO
CONTRARIO QUEDARSE EN ESTE ITEM.
REVISION ANAMNESICA DE APARATOS
Y SISTEMAS
EJEMPLO:

PIEL: NIEGA ERUPCIONES, PRURITO,

EQUIMOSIS, SEBORREA.
OJOS:MIOPÍA DESDE LOS 18 AÑOS DE
EDAD, USA LENTES. NO
ENROJECIMIENTO, NO LAGRIMEO.
RESPIRATORIO: NIEGA HEMOPTISIS, NO
DISNEA, NO CIANOSIS, NO ASMA, NIEGA
HABERSE ENFERMADO DE TBC
CARDIOVASC: NIEGA ANGINA,
ORTOPNEA, PALPITACIONES, SOPLOS,
HIPERTENSIÓN, FIEBRE REUMÁTICA.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: TAMAÑO DE LESIÓN,
CARACTERÍSTICAS DE SOPLOS, ETC.
GRACIAS