“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: CUIDADO ENFERMERO EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA-PF

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA CON ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

APLICANDO EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÌA, VINCULANDO LA
INTERRELACIÓN DE LA NNN

DOCENTE DE TEORÍA: Dr. Rodolfo Arevalo

SEDE DE PRÁCTICA CLÍNICA: Hospital Larco Herrera

DOCENTE DE PRÁCTICA CLÍNICA: Lic. Kelli Parina

GRUPO DE PRÁCTICA: “F”

ESTUDIANTES:

● Lorena Llallico Navarro

● Torres Contreras Nitzi Kilian

● Punto Fuster Noemi

 ÍNDICE

Contenido

● INTRODUCCIÓN

I. VALORACIÓN

a. Datos generales

b. Valoración y agrupación por dominios

c. Cuadro de análisis e interpretación de datos

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a. Formulación de Diagnóstico de Enfermería

b. Priorización de Diagnóstico de Enfermería

III. PLANTEAMIENTO

a. Plan didáctico de enfermería

IV. EJECUCIÓN

V. EVALUACIÓN DEL PAE

a. Evaluación del plan didáctico

● BIBLIOGRAFÍA
 INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de Enfermería, más conocido como PAE es un método científico que

utilizan el personal de enfermería para poder desarrollar sus actividades de una manera

ordenada, coherente, precisa y sobre todo sistemática; con la finalidad de llegar a la solución a

los problemas de salud que aquejan a los pacientes y su satisfacción, todo ello está basado en

una secuencia lógica: donde se va poder apreciar desde la comprensión del problema, recogida

de datos, formulación de la hipótesis y la comprobación de las soluciones, todo ello va a

demostrarse a través de planes de cuidado lo que evidencia a la enfermería la categoría de

ciencia. Además, el PAE cuenta con cuatro etapas: valoración, planificación, realización y

evaluación, posteriormente luego de la planificación tiene la finalidad de dirigirse a un objetivo

y durante el proceso la enferma se encarga de responder a cambios continuos tanto del paciente

como su entorno. El enfermero posee una base teórica donde el profesional de salud debe ser

capaz de dominar sobre anatomía, fisiología, química, bioquímica, nutrición, microbiología,

psicología, sociología, epidemiología entre otras muchas más. Para encontrar un diagnóstico

de enfermería debe haberse encontrado un conjunto de signos y síntomas que vendrían hacer

los datos subjetivos y objetivos de estos se van apoyar para poder realizar un diagnóstico de

enfermería adecuado ya sea de riesgo, promoción de la salud, de síndrome, real.

A continuación, se realizará el desarrollo de un caso clínico sobre un paciente con esquizofrenia

paranoide.
 CAPÍTULO I-VALORACIÓN
I.I DATOS DE AFILIACIÓN

Nombres y apellidos : T.C.A

Edad : 43

Sexo : Masculino

Lugar de Nacimiento : Lima

Domicilio Actual : Lima

Estado civil : Soltero

Religión : Cristiano

Grado de estudio : Superior completa

Servicio : Emergencias

Cama : 625

Fecha de ingreso : 25/0/2023

Nº Historia Clínica : 084702

Fecha de la toma de información: 28/09/2023

 CASO CLÍNICO

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA

Paciente adulto joven de 43 años se encuentra en el servicio de emergencias orientado en

tiempo, espacio y persona.
Despierto en tranquilidad motriz, establece contacto visual por breves momentos, es colaborar
en la entrevista, el lenguaje a veces era incomprensible porque habla bajo y lento, manifiesta
su problema de una manera distinta, no quiere asumir la culpa y tergiversar la información,
minimiza su agresión al contar que sólo le dio un golpe pequeño a su hermano, no tiene
alucinaciones, no tiene conciencia de su enfermedad.

El paciente refiere “tuve una discusión con mi hermano, yo quería que me pasara algo y estaba
tranquilo pero me respondió feo y alzando la voz, le dije como tenía que tratarme, pero me
respondía molesto , no quería dejarme descansar y entonces yo le dio un pequeño empujón
nada más”,” mi mamá estaba asustada y me siento mal por ella” deje de tomar el tratamiento,
“antes cuando lo tomaba me sentía mejor, es más antes no podía hablar bien, ni pensar pensaba
que no era inteligente”, ahora me siento tranquilo pero sólo me trajeron al hospital porque le
empuje a mi hermano y fue por algo insignificante , no fue para tanto cosa que me trajeran acá
yo ya me quiero ir”.

Al examen físico cabeza normotensa, pupilas isocóricas y reactivas al estímulo de la luz, fosas
nasales permeables, piel pálida ++/+++, cuello móvil y cilíndrico. tórax simétrico, sin abdomen
blando y depresible no presenta dolor a la palpación, llenado capilar < 2sg, diuresis ámbar, MMII
Y MMSS simétricos.

Con FV: T° 36.6°, PA: 135/80, FR: 25x´, FC: 84 X´,Sat O2% 97%.

TERAPEÚTICA

● Haloperidol 5 mg amp 01 IM C/8 hrs

● Midazolam 5mg amp 01 IM luego c/8 horas.
● Sujeción mecánica PRNM APM
● CFV + vigilancia conductual por riesgo de heteroagresividad.
I.III VALORACIÓN POR DOMINIO

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Paciente T.C.A de 42 años no sigue el tratamiento prescrito dado que no toma los
medicamentos indicados por el médico, además refiere que no sabe cómo cuidarse después
de ser dado de alta.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

- Paciente no toma los medicamentos DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA

SALUD
indicados
- No sabe cómo cuidarse después del Clase 2: Gestión de la salud
alta

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

No presenta alteraciones en este dominio.

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

No presenta alteraciones en este dominio.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Paciente T.C.A de 42 años no descansa correctamente ya que se despierta muy temprano,

debido a esto se muestra irritable y cansado, asimismo manifiesta deseos de mejorar el sueño.
Al control de signos vitales: PA: 135/80 mmHg, FR: 25 rpm y FC 84 lpm.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

- Paciente despierta muy temprano DOMINIO 4:ACTIVIDAD/REPOSO

- Por falta de sueño se le observa
Clase 1: Sueño/reposo
irritable y cansado
 - PA: 135/80 mmHg
Clase 4: Respuestas
- FR: 25 rpm cardiovasculares/Pulmonares

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN COGNICIÓN

Paciente T.C.A de 42 años se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona con
una escala de Glasgow 15/15, ante la entrevista presenta conducta de hostilidad y muestra
agitación.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 5:
PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
- Presenta conducta de hostilidad
- Agitación Clase 4: Cognición

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

Paciente T.C.A de 42 años, a la entrevista refiere sentimientos de cólera, frustración y apatía

por su enfermedad, refiere” yo estoy bien ellos exageran”, tiene sentimientos de culpa ya que
por la discusión que tuvo con su hermano su mamá se asustó. Así mismo manifiesta aceptar
los cambios físicos que conlleva su enfermedad.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
- Sentimientos de culpa
Clase 1: autoconcepto
- Siente cólera, frustración y apatía al
estar enfermo.
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES

Paciente T.C.A de 42 años, soltero, con grado de instrucción; secundaria completa y sin
ocupación, vive con su familia la cual es su fuente principal de apoyo, sin embargo, existen
conflictos familiares los cuales están desencadenados por la conducta del paciente, ante esto
la familia manifiesta temor y miedo frente a los acontecimientos que se presentan. El paciente
manifiesta sentimientos de frustración e impaciencia. En la hospitalización el paciente a veces
se muestra hostil y agresivo con el personal de salud.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
- Estado civil: soltero:
- Ocupación: no trabaja Clase 3: Desempeño del rol
- Grado instrucción: secundaria
completa

- Conflictos familiares desencadenados

por conducta del paciente.
- Fuente de apoyo: familia (madre y
Clase 2: Relaciones familiares
hermano)
- Temor y miedo de la familia ante
comportamiento
- Hostilidad y agresividad con personal
de salud

DOMINIO 8 SEXUALIDAD

No presenta alteraciones en este dominio.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente T.C.A de 42 años, no sufrió ninguna violación sexual, a la entrevista se le observa

indiferente, angustiado, preocupado, inquieto ya que dejo a su madre.
 DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

- Indiferente DOMINIO 9:
- Asustado AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
- Preocupado ESTRÉS
- Inquieto Clase 2: Respuestas de afrontamiento

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

No presenta alteraciones en este dominio.

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Paciente adulto de 42 años tiene riesgo de violencia física y familiar puesto que ya lo ha
realizado antes, al momento de la evaluación tiene las vías aéreas permeables y su T 36.6°C.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y
- Riesgo de violencia física y familiar
PROTECCIÓN
puesto que ya lo ha realizado antes
Clase 3: Violencia

DOMINIO 12 CONFORT

Paciente adulto de 42 años de sexo masculino al momento de la entrevista por momentos se

retrae pero manifiesta que tiene deseos de mejorar su bienestar.

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

- Al momento de la entrevista por DOMINIO 12 CONFORT

momentos se retrae.
Clase 1: Confort físico
- Manifiesta que tiene deseos de
mejorar su bienestar
DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

No presenta alteraciones en cuanto a su desarrollo y crecimiento.

 II. CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
II.I ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
Dominio/ clase Confrontación con la literatura Análisis e interpretación de
Datos significativos los datos
La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Sus manifestaciones Paciente con las iniciales T.C.A
básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos.
DOMINIO 9: adulto joven de 42 años presenta
Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la
AFRONTAMIENTO/TOLER percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad control de impulso ineficaz ante
(delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos
ANCIA AL ESTRÉS estímulos internos o externos, sin
(afecto plano, afecto inapropiado), atención, concentración, motivación
Clase 2: Respuestas de y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de tener en cuenta las consecuencias
la esquizofrenia.
afrontamiento negativas de estas reacciones
Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos
● Indiferente tipos de deterioro. No todos los síntomas descritos están presentes en para la persona o para los demás.
cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Los
● Asustado debido a que este no es consciente
síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a
● Preocupado menudo en dos grandes categorías: síntomas positivos y negativos (o sobre las agresiones que tiene
déficit), a los que se ha añadido una tercera, la de desorganización.
● Inquieto hacia los demás, él minimiza los
Los objetivos generales son la reducción de la frecuencia, gravedad y
consecuencias psicosociales de los episodios y la optimización de la problemas, no es capaz de aceptar
función psicosocial entre los episodios. Los objetivos específicos
DOMINIO 6: la realidad y cuestiona que lo que
dependerán de la fase de la enfermedad y de otras características del
AUTOPERCEPCIÓN paciente. - Es necesario un conocimiento global del paciente, de sus hace este mal, él se muestra
necesidades y objetivos, conflictos intrapsíquicos y defensas, estilos de
indiferente, inquieto, desvía la
afrontamiento, capacidades personales factores biológicos,
Clase 1: autoconcepto interpersonales, sociales y culturales que afecten a la adaptación del mirada y dice que su familia
paciente.
exagera en cuanto a su salud esto
Según NANDA lo define como el patrón de reacciones rápidas, no
Siente cólera, apatía al planeadas, ante estímulos internos o externos, sin tener en cuenta las es muy común en pacientes con
consecuencias negativas de estas reacciones para la persona o para
estar enfermo, refiere” yo esquizofrenia.
los demás.
estoy bien ellos exageran”
DOMINIO 6: La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que afecta la forma en Paciente con las iniciales T.C.A
AUTOPERCEPCIÓN que una persona piensa, siente y se comporta, si bien la mayoría de las adulto joven de 42 años presenta un
Clase 1: autoconcepto personas con esquizofrenia no son violentas, la violencia es una de las riesgo de violencia dirigida a otros
● Siente cólera, razones por las cuales una persona que tiene esquizofrenia puede que es una situación en la que
frustración y apatía al necesitar hospitalización. existe el peligro de que el
estar enfermo. El riesgo de violencia de los pacientes con esquizofrenia es mayor si hay individuo adopte conductas que
● Historia de violencia trastornos de personalidad, historia de violencia, impulsividad y puedan ser física, emocional o
de hermano circunstancias sociales desfavorables, asimismo los principales factores sexualmente lesivas para otras
asociados a la violencia en la esquizofrenia son la mala adherencia al personas.
tratamiento y la comorbilidad con el abuso de sustancias, circunstancias
Así mismo el paciente manifiesta
que resultan relativamente habituales en este cuadro clínico.
sentimientos de cólera,
El riesgo de violencia aumenta también si están presentes los síntomas
frustración y apatía ante su
psicóticos positivos, es decir, con ideas delirantes persecutorias,
enfermedad y en su historia
alucinaciones auditivas amenazantes o imperativas y otros fenómenos
clínica está registrado
psicóticos. Las ideas delirantes o las alucinaciones auditivas contribuyen
al descontrol y a la conducta violenta del sujeto al vivenciar como reales antecedentes de violencia hacia
sensaciones o hechos inexistentes pero que resultan ser determinantes su hermano.
de su comportamiento.
Cuando la violencia ocurre, esta se dirige mayormente hacia familiares y
tiene lugar en el hogar, de igual manera para personas que conviven con
estos pacientes como los cuidadores y profesionales de salud mental, los
administradores de los centros de atención psiquiátrica y las fuerzas del
orden.
Sentir ansiedad de modo ocasional es una parte normal de la vida. Sin Paciente con las iniciales T.C.A
DOMINIO 9: embargo, las personas con trastornos de ansiedad con frecuencia tienen adulto joven de 42 años presenta
AFRONTAMIENTO/TOLER preocupaciones y miedos intensos, excesivos y persistentes sobre ansiedad puesto que se le puede
ANCIA AL ESTRÉS situaciones diarias. Con frecuencia, en los trastornos de ansiedad se dan observar inquieto, asustado,
Clase 2: Respuestas de episodios repetidos de sentimientos repentinos de ansiedad intensa y debido a que le preocupa a su
afrontamiento miedo o terror que alcanzan un máximo en una cuestión de minutos madre. A la entrevista se le
● Indiferente (ataques de pánico). evidencia indiferente.
● Asustado Estos sentimientos de ansiedad y pánico interfieren con las actividades
● Preocupado diarias, son difíciles de controlar, son desproporcionados en comparación
● Inquieto con el peligro real y pueden durar un largo tiempo. Con el propósito de
prevenir estos sentimientos, puede suceder que evites ciertos lugares o
situaciones. Los síntomas pueden empezar en la infancia o la
adolescencia y continuar hasta la edad adulta.
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN El sueño es una función biológica de central importancia para la mayoría Paciente con las iniciales T.C.A
COGNICIÓN de los seres vivos, según los estudios sobre la fisiología del sueño han adulto joven de 42 años presenta un
Clase 4: Cognición demostrado que durante este se produce una diversidad de procesos trastorno de sueño, a la entrevista su
● Presenta conducta de biológicos de gran relevancia, como la conservación de energía, conducta era hostil, relacionado al
hostilidad regulación metabólica, consolidación de la memoria, activación del trastorno, se despierta muy
● Agitación sistema inmunológico, etc. Todos las personas estamos familiarizados temprano y por la falta de su ciclo del
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y con el proceso de sueño, ya que se experimenta cotidianamente; es más sueño, se le observó irritable,
REPOSO fácil señalar cuáles son sus características conductuales. cansado y agitado, a la toma de las
Clase 1: Sueño/reposo De acuerdo con Maslow, el sueño es una necesidad básica del ser funciones vitales los valores de la PA
● Paciente despierta humano. Es un proceso universal común a todas las personas. con 135/80 y la FR de 25x’ se
muy temprano Por otra parte el exceso o déficit de la oxigenación o eliminación de encontraron elevados.
● Por falta de sueño se dióxido de carbono, significa que la membrana, o tejido, que separa la
le observa irritable y pared del alelo y la pared del capilar ha cambiado de su estructura
cansado anatómica normal y se ha vuelto anormal y se ha vuelto anormal o
 patológica, debido a que hay una enfermedad presente.
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/Pulmonare
s
● PA: 135/80 mmHg
● FR: 25 rpm
b.- Formulación de diagnósticos de enfermería
1. 00222 Control de impulsos ineficaz r/c manifestaciones neurocomportamentales e/p Siente cólera, frustración y apatía al
estar enfermo, inquietud.
2. 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno e/p se despierta muy temprano, irritable y cansado.
3. Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto familiar, dificultad para gestionar un régimen terapéutico m/p paciente no toma sus
medicamentos y no sabe cómo cuidarse después del alta, no cumple con e l tratamiento terapeútico
4. Riesgo de violencia dirigida a otros f/r historia de violencia con su hermano, irritable y cansado.
5. 00146 Ansiedad r/c estado de salud y estancia hospitalaria e/p paciente asustado, preocupado e inquieto.
6. Afrontamiento familiar disfuncional r/c conducta hostil y estado de salud del paciente e/p no logra establecer buenos
términos con su familia, es agresivo y minimiza los problemas, no hay una buena comunicación.
c.- Priorización de diagnósticos de enfermería
1. 00222 Control de impulsos ineficaz r/c manifestaciones neurocomportamentales e/p Siente cólera, frustración y apatía al
estar enfermo, inquietud.
2. Riesgo de violencia dirigida a otros f/r historia de violencia con su hermano, irritable
3. 00146 Ansiedad r/c estado de salud y estancia hospitalaria e/p paciente asustado, preocupado e inquieto.
4. 00198 Trastorno del patrón del sueño r/c alteraciones del entorno e/p se despierta muy temprano, irritable y cansado
 III.- PLANEAMIENTO
Diagnóstico de
enfermería
NANDA
00222 Control de impulsos
ineficaz r/c manifestaciones
neurocomportamentales e/p
Siente cólera, frustración y
apatía al estar enfermo,
inquietud.
Resultado Fundamento científico (literatura) Logro del resultado
NIC
esperado de cada una las actividades de esperado
Actividades de enfermería
NOC enfermería NOC escala de Likert-
Indicadores DIANA
NOC inicial: 1405 Autocontrol NIC 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos NOC final:
de los impulsos
Indicador Likert ACTIVIDADES 1.Porque va a facilitar la continuidad de Indicador likert
Mantiene control sin 1 1. Establecer una relación de su tratamiento puesto que van a sentirse Mantiene control sin 2
supervisión confianza terapéutica. cómodos con nosotros. supervisión
2.Ayudar al paciente a establecer
Evita situaciones de alto 1 un plan con objetivos. 2.Plantearse objetivos es bueno para Evita situaciones de 2
riesgo 3.Enseñar al paciente a pensar mantener la mente hacia una meta que alto riesgo
antes de un comportamiento se quiere lograr.
Identifica conductas que 1 impulsivo. Identifica conductas
conducen a acciones
4.Establecer metas a corto plazo. 3. El enseñarle cómo debe actuar antes que conducen a 2
impulsivas de una reacción de impulsividad evitará acciones impulsivas
5.Vigilar que no estén cerca
causar daños a los demás o a él mismo.
Identifica conductas 1 objetos corto punzantes. Identifica conductas 2
impulsivas perjudiciales 6. Incentivar a relatar lo que le 4.Las metas a corto plazo le ayudarán a impulsivas
provocó esos sentimientos no sentirse sofocado y ver logros perjudiciales
Identifica consecuencias impulsivos. cercanos que permitirán que el mismo
de las acciones 1 7.Referir a terapia cognitiva Identifica
paciente vea su colaboración en su
impulsivas propias a los conductual consecuencias de las 2
cuidado.
demás acciones impulsivas
propias a los demás
5.Porque podría hacer daño o hacer
Nunca demostrado daño a los demás en momentos de Raramente demostrado
DIANA impulsividad. DIANA
Aumentar cuidado Aumentar cuidado
6.El expresar sentimientos que provocan
esos ataques de impulso permitía estar
preparados para anticipar y prevenirlos.
7. Puede ayudarlo a verificar la
credibilidad de sus creencias, así como
a aprender a tolerar las alucinaciones y
otros síntomas incómodos
 Resultado esperado NIC Fundamento científico (literatura) Logro del resultado
Diagnóstico de NOC de cada una las actividades de esperado
Actividades de enfermería
enfermería Indicadores enfermería NOC escala de
NANDA Likert- DIANA
00138 Riesgo de NOC inicial: 1401 Autocontrol NOC final: 1401 Autocontrol
violencia dirigida a de la agresión NIC: 6487 Manejo ambiental: Prevención de la violencia de la agresión
otros f/r historia de Indicador Likert ACTIVIDADES 1. Porque de esta manera se evita que Indicador likert
violencia con su Identifica cuando se 2 el paciente pueda lastimarse a sí Identifica cuando se 3
hermano, irritable enfada 1. Eliminar las armas potenciales mismo y a los demás
enfada
2. favorece un entorno seguro,
y cansado. del ambiente asimismo implica la evaluación
Identifica cuando 2 2. Controlar de forma rutinaria el permanente de los posibles riesgos Identifica cuando está 3
está frustrado ambiente para mantenerlo libre y permite implementar barreras de frustrado
de peligros. seguridad y desarrollar estrategias
Identifica cuando se 2 3. Instalar vigilancia de todas las para reducir los daños. Identifica cuando se 3
siente agresivo zonas de acceso del paciente 3. porque así se evita en lo posible lasiente agresivo
para mantener su seguridad e aparición de eventos adversos y/o
Controla los 2 lesiones, asimismo permite actuar Controla los impulsos 3
impulsos intervenir terapéuticamente de forma inmediata y adecuada ante
2 4. Controlar la seguridad de los estos sucesos. Se abstiene de dañar 3
Se abstiene de dañar artículos que traen las visitas 4. Permite asegurar el bienestar e a los demás
a los demás 5. Asignar habitaciones integridad del paciente, y proteger
Raramente demostrado individuales a los pacientes que de daños innecesarios a él y su A veces demostrado
entorno.
puedan ser potencialmente 5. El aislamiento es el confinamiento
DIANA DIANA
Aumentar el cuidado violentos para los demás solitario en un ambiente totalmente Aumentar el cuidado
6. Utilizar platos de papel y protector con estrecha vigilancia por
utensilios durante las comidas parte del personal de cuidados en
razón de la seguridad o para el
7. Instruir a las visitas y demás
control de determinadas conductas
cuidadores acerca de las 6. Minimiza los riesgos de agresión.
cuestiones relevantes sobre la 7. La educación clara, precisa y
seguridad para el paciente adecuada permitirá que actúen de
8. Retirar a las demás personas manera oportuna ante cualquier
suceso que se presente y brinden
próximas al paciente violento o
las intervenciones necesarias.
potencialmente violento 8. De esta manera
 Resultado Fundamento científico (literatura) de Logro del resultado
NIC
Diagnóstic esperado cada una las actividades de esperado
Actividades de enfermería
o de NOC enfermería NOC escala de Likert-
enfermería Indicadores DIANA
NANDA
00146 Ansiedad r/c NOC inicial: NIC 5820 Disminución de la ansiedad NOC final:1211 Nivel de
1211 Nivel de ansiedad ansiedad
estado de salud y
Indicador Likert ACTIVIDADES Indicador likert
estancia hospitalaria 1.Demostrar confianza y 1.Demostrarle atención e interés ayudará a
-Impaciente 2 -Impaciente 3
empatía. darle seguridad para que así exista una
e/p paciente 2 buena comunicación. 3
-Inquietud 2 -Inquietud 3
asustado,
2. Animar al paciente a que 2. Nos ayudará a saber que piensan de sí
preocupado e -Irritabilidad mismos y acerca de su entorno para así -Irritabilidad
Sustancial comprometido exprese los sentimientos Moderado comprometido
inquieto. de ansiedad. calmar su angustia y brindarle seguridad.
DIANA DIANA
Aumentar cuidado 3. Permitirá conocer qué acciones o Mantener cuidado
pensamientos lo alteran para así ayudarlo a
3. Identificar las emociones controlar o tomar una decisión correcta.
que lo alteran.
4.Ayudará a que el paciente pueda
identificar qué acciones debe tomar frente a
4.Proporcionar estrategias de situaciones internas y así pueda controlar
afrontamiento. sus impulsos.

5.Permite la liberación de las tensiones

5. Brindar una pelota anti- acumuladas para así brindar una relajación
estrés. a todo el organismo.

6. Ayudará a mejorar los problemas de

6. Enseñar técnicas de ansiedad ya que disminuirá la FC y la PA
relajación. eliminando las tensiones musculares para
así mejorar la estabilidad emocional.
 Resultado NIC Fundamento científico Logro del resultado
Diagnóstic esperado (literatura) de cada una las esperado
Actividades de enfermería
o de NOC actividades de enfermería NOC escala de
enfermería Indicadores Likert- DIANA
NANDA
00198 Trastorno del NOC inicial: NIC: (1850) Mejorar el sueño NOC final:
patrón del sueño r/c 000 Descanso 000 Descanso
alteraciones del entorno 0004-Sueño 0004-Sueño
e/p se despierta muy Indicador Likert 1. Determinar el esquema de 1. Es importante porque ayuda a Indicador likert
temprano, irritable y - Patrón del descanso sueño/vigilia del paciente. mantener la salud mental, física
2 - Patrón del descanso 4
cansado y emocional, controla la energía
- Descansado - Descansado
y la temperatura corporal.
Físicamente 2 Dormir es tan importante como Físicamente 4
- Duerme toda la noche 2 2. Observar/ registrar el esquema - Duerme toda la
y número de horas de sueño del comer o respirar, y esto le
permite regular el ciclo del noche 4
Sustancialmente comprometido paciente. Levemente comprometido
sueño/vigilia.
DIANA 2. Observar al paciente y utilizar la DIANA
Aumentar el cuidado 3. Mantener un buen manejo Mantener el cuidado
información así obtenida
ambiental confort.
constituye un elemento básico
para poder dar unos cuidados
4. Animar al paciente a que de calidad.
establezca una rutina a la hora 3. El confort ayuda a mantener el
de irse a la cama. equilibrio y de cierta manera a
5. Fomentar el uso de mejorar el sueño.
medicamentos, según 4. Esto le ayuda a facilitar la
indicación médica. para dormir transición del estado de vigilia al
que no contengan supresor de sueño.
la fase REM. 5. Estos medicamentos reducen la
6. Ayudar a eliminar situaciones actividad del cerebro y son
estresantes antes de ir a la usados como es debido, para
cama. ayudar a conciliar el sueño.

6. Mejora la productividad y la
capacidad de adaptación, sin
embargo, los estresantes
también puede ser desadaptado
provocando miedos, inhibición, y
cambios somáticos que
interfieren en la capacidad de la
persona para conciliar el sueño.
IV. EJECUCIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnóstico de Resultados esperados Intervenciones de enfermería

En No
enfermería NOC NIC: 4370 Entrenamiento para controlar Ejecución proceso ejecutó
los impulsos

00222 Control de NOC: 1405 Autocontrol de Actividades

impulsos ineficaz impulsos
r/c manifestaciones
neurocomportame Indicadores likert 1. Establecer una relación de confianza X
ntales e/p Siente terapéutica
cólera, frustración
Mantiene control sin 3 X
y apatía al estar supervisión 2.Ayudar al paciente a establecer un plan
enfermo, inquietud. con objetivos
Evita situaciones de 3
alto riesgo 3.Enseñar al paciente a pensar antes de un X
comportamiento impulsivo.
Identifica conductas 3
que conducen a X
4.Establecer metas a corto plazo.
acciones impulsivas
X
Identifica conductas 5.Vigilar que no estén cerca objetos corto
impulsivas 3 punzantes.
perjudiciales
X
Identifica 6.Incentivar a relatar lo que le provocó esos
consecuencias de sentimientos impulsivos
las acciones 3
impulsivas propias a
los demás

A veces demostrado
DIANA
Aumentar cuidado
7.Referir a terapia cognitiva conductual
X
 Diagnóstico de Resultados esperados Intervenciones de enfermería
En No
enfermería NOC NIC 1401 Autocontrol de la agresión Ejecución proceso ejecutó
00138 Riesgo de NOC: Actividades
violencia dirigida
a otros f/r historia Indicadores likert 1.Eliminar las armas potenciales del ambiente X
de violencia con
su hermano,
irritable y Identifica cuando se 3 2.Controlar de forma rutinaria el ambiente X
enfada para mantenerlo libre de peligros.
cansado.
3 3.Instalar vigilancia de todas las zonas de X
Identifica cuando acceso del paciente para mantener su
está frustrado seguridad e intervenir terapéuticamente

Identifica cuando se 3
siente agresivo
X
4.Controlar la seguridad de los artículos que
traen las visitas

Controla los 3 X
impulsos 5.Asignar habitaciones individuales a los
pacientes que puedan ser potencialmente
violentos para los demás
Se abstiene de 3
dañar a los demás
X
6. Utilizar platos de papel y utensilios
durante las comidas
A veces demostrado

DIANA
7.Instruir a las visitas y demás cuidadores
Aumentar el cuidado acerca de las cuestiones relevantes sobre la
seguridad para el paciente

X
8. Retirar a las demás personas próximas al
paciente violento o potencialmente violento
 Diagnóstico de Resultados esperados Intervenciones de enfermería
En No
enfermería NOC NIC: 5820 Disminución de la ansiedad Ejecución proceso ejecutó
00146 Ansiedad NOC: 1211 Nivel de ansiedad Actividades
r/c estado de salud
y estancia Indicadores likert 1.Demostrar confianza y X
empatía.
hospitalaria e/p
paciente asustado,
-Impaciente 3 2. Animar al paciente a que X
preocupado e -Inquietud 3 exprese los sentimientos
inquieto. -Irritabilidad 3 de ansiedad.

3.Identificar las emociones X

que lo alteran.

4.Proporcionar estrategias de X
afrontamiento.

X
5.Brindar una pelota antiestrés.

X
6.Enseñar técnicas de relajación.

Moderado
DIANA
Aumentar cuidado
Diagnóstico de Resultados esperados NOC Intervenciones de enfermería
enfermería Ejecución En No
NIC
proceso ejecutó
00198 Trastorno NOC: Actividades
del patrón del 000 Descanso / 0004 Sueño
sueño r/c
alteraciones del
entorno e/p se Indicadores likert 1. Determinar el esquema de X
sueño/vigilia del paciente.
despierta muy
temprano, - Patrón del 2 2. Observar/ registrar el esquema y X
irritable y descanso número de horas de sueño del
cansado - Descansado 2 paciente.
Físicamente
- Duerme toda la 2 3. Mantener un buen manejo X
noche ambiental confort.

4. Animar al paciente a que X

establezca una rutina a la hora de
irse a la cama para facilitar la
transición del estado de vigilia al
sueño.

5. Fomentar el uso de X
medicamentos para dormir que
no contengan supresor de la fase
REM.

Sustancialmente X
comprometido 6. Ayudar a eliminar situaciones
DIANA estresantes antes de ir a la cama.
Aumentar el cuidado
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

El proceso de atención de enfermería tiene 5 fases: Valoración, diagnóstico de enfermería, planificación ejecución y evaluación de
enfermería

Valoración: De acuerdo al caso clínico entregado por la coordinadora de curso se puede observar que se identificó correctamente los
datos significativos un 80%, posteriormente llegando a un 100% a identificar después de las revisiones, los inconvenientes fueron por
la falta de manejo de la hoja de valoración por dominios.

Diagnóstico de enfermería: De acuerdo al caso clínico se llegó a identificar un 80 % por la dificultad en correlacionar los dominios
para concluir a los diagnostico de enfermería correctamente, después de las observaciones y correcciones se llegó al 100% lo que nos
lleva a seguir mejorando durante el proceso de aprendizaje.

Planificación de enfermería: De acuerdo al caso clínico se logró un 80% por la debilidad de los conocimientos previos en la
fundamentación y establecer las actividades que deben responder a los indicadores del NOC y por ende al diagnóstico de enfermería,
posterior a las revisiones se logró 100% que aún falta perfeccionar que se logrará a mejorar paulatinamente durante el proceso de
enseñanza aprendizaje

Ejecución del proceso de enfermería: Se pudieron realizar algunas intervenciones, pero no todas debido a algunas circunstancias
que se plantearon.

Evaluación: La aplicación del proceso de enfermería en el caso clínico planteado nos llevado a investigar y realizar búsqueda de
información para dar respuesta a los problemas identificados que se logró un 90% una vez recibida la revisión se logró mejorar llegando
a un 80% lo que nos queda a seguir superando cada día con un proceso aprendizaje en cada semestre porque el PAE es el instrumento
fundamental para el ejercicio profesional.
REFERENCIAS

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tratamientos/enfermedades/ansiedad
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en: https://www.cigna.com/es-us/knowledge-center/hw/esquizofrenia-aa48102
 C.B.A 22
Av. Las gaviotas 468 BLOCK 10 DPTO 950466278
85226233 ------------- 610 72627987
--------------------------------- Intento del suicidio
26 09 23 11:20

SI

SI SI

SI

SI SI

SI

NO NO ------------

40 1.60

SI SI

135/96 76 21 x’

4
 SI SI
SI SI
SI NO

SI SI
SI
SI

SI SI
SI
SI
SI SI
contra el mismo

SI
SI SI
------------

SI
SI
Siente que no lo incluyen en los grupos de amigos, y tuvo una pareja tóxica
que le hizo sentir mal

SI

SI

SI SI SI
NO NO
SI SI SI

SI
De

EXAMEN MENTAL

I.- DATOS GENERALES

Fecha: 25/09/2023 procedencia: Villa María del Triunfo

Apellidos y nombres: T.C.A Edad: 43

Sexo: masculino Religión: Católico grado de instrucción: Superior completa

superior Con quienes vive: solo (NO ) Madre (SI ) Padre ( ) Hermanos ( SI) Tios (NO )

Primos (NO ) Abuelos (NO ) hijos ( NO) abuelos (NO ) Otros ( )

Especifique su esposa (NO)

Antecedentes de: TBC ( NO) Venérea (NO ) Hepatitis ( NO) Convulsiones (NO ) Otros:( )
Especifique: Ninguno

II.- ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

Tipo de enfermedad mental: Esquizofrenia Paranoide
Numero de hospitalización: 2

Antecedentes de: fuga (NO ) conducta destructiva (NO ) autoagresión ( NO) intento de suicidio (NO
) heteroagresividad (SI ) consumo de drogas ( NO) Especifique: —-----------

III.- ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa: caminando solo (X ) con ayuda ( ) silla de ruedas ( ) en camilla ( )

Observaciones de ingreso: Al ser evaluado por el doctor Narra, determinó que por medio de su
conducta y respuestas que presentaba, era necesario que se quede internado en el hospital.

Motivo de hospitalización: Agresión a su hermano

IV.- ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA

Colabora (SI ) suspicaz ( NO) indiferente ( ) asequible ( ) irritable (NO ) negativo

(NO ) hostil (NO ) evasivo ( NO) preocupación excesiva ( NO) preocupación acorde
a la realidad (SI) conducta violenta (NO ) seductor (NO ) Acepta su enfermedad:
si (X) no ( ) Acepta su hospitalización: si (X) no ( )
Como ha sido traído al hospital: voluntad propia (SI) forzado (NO ) con
engaños (NO ) con policía (NO ) con familiar (X) Otro Especifique
dopado (NO)
V. ESTADO FÍSICO:
Contextura: normal (NO ) delgado (SI) Grueso (NO )
Piel: cicatrices (NO) lesiones (NO)
Apariencia – higiene: limpio (SI) sucio (NO ) regular (NO )
Vestimenta: adecuado (X) extravagante ( NO)
VI.- EXAMEN MENTAL

1) LENGUAJE
Claridad: comprensible ( ) incomprensible (X)
Velocidad: normal ( ) lentificado (SI) acelerado (NO)
Volumen: normal ( NO) alto (NO) bajo (SI)
Curso: fluido () neologismo (NO) ecolalia (NO) coprolalia (NO) verborrea (NO)
mutismo (NO) disartria (NO)

2) ORIENTACIÓN
Tiempo: si ( x) no ( ) Espacio: si (x ) no ( ) Persona: si (x ) no
()

3) PENSAMIENTO
Curso: fuga de ideas ( NO ) bloqueo de pensamiento (NO ) disgregación del pensamiento ( NO)
pensamiento lentificado (SI ) pensamiento suicida (NO )
Contenido – delusiones: de persecución ( NO) de grandeza (NO ) de poder (NO )
de referencia (NO ) místicas (NO ) de daño ( SI ) ideas fóbicas (NO ) ideas
obsesivas ( NO)

4) AFECTO
Ansiedad (NO ) temores – fobia (NO ) tristeza (SI ) apatía ( SI) labilidad emocional (
NO) euforia (NO )
ambivalencia afectiva (NO ) crisis de pánico (NO ) anhedonia (NO )

5) VOLUNTAD
Cuantitativo: abulia (NO ) hipobulia (NO ) hiperbulia (NO )
Cualitativo: impulsos irresistibles (NO) manías (SI) estereotipos (NO)
Negativismo: pasivo (SI ) activo (NO )

6) PERCEPCIÓN
Alucinaciones: auditivas (NO) visuales (NO ) táctiles ( NO) olfativas (NO ) gustativas (NO)

7) MEMORIA
Remota (SI) mediata ( SI) inmediata ( NO)

8) NIVEL DE CONCIENCIA
Lucido ( SI ) sin conciencia de enfermedad (SI) parcial (NO ) total (SI)