Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

Título del trabajo:

CASO CLÍNICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR

Docente:

Edgar Avalos Quispe

Sección:

EN4N3

Curso:

Cuidado enfermero en afecciones del adulto prá ctica

Alumna:

Flores Piminchumo, Angie Nicole

LIMA, 2022
 CAPÍTULO I – VALORACIÓN

A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE. –

Nombres y apellidos: J.H.D

Edad: 42 añ os

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Servicio: Comerciante

Ciudad: Ica

Procedencia: Tablada

Distrito: VMT

Fecha de la toma de información:

 ANTECEDENTES GENERALES Y QX:

 Es consumidor de tabaco desde los 15 añ os, fumaba una cajetilla al día

aproximadamente

 Su hija refiere, ademá s, que su padre ha intentado dejar de fumar, pero no

puede dejar el vicio, a pesar que se lo prometió , desde su ú ltima
hospitalizació n.

 Actualmente consume 2 cigarrillos por día.

 MOTIVO DE INGRESO:
Ingresa, al servicio de emergencia del H.N.D.A.C, acompañ ado de su hija, por presentar
dificultad respiratoria, tos por má s de 15 días cansancio acompañ ado de baja de peso,
sudoraciones nocturnas polipnea, disnea al reposo, hipertermia que no sede con antipiréticos
se le solicitó exámenes auxiliares, Rx Tó rax, bk en esputo, gases arteriales; siendo
diagnosticado con TBC Pulmonar.
B. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 1: Promoción de la salud
 Vive en casa rustica con saneamiento
Clase 1: Toma de conciencia de la
bá sico
salud
 Muchas veces no come a su horario.
Clase 2: Gestión de la salud
 La alimentació n es mas de comidas
con pocos nutrientes

 Es consumidor de tabaco desde los

15 añ os, fumaba una cajetilla al día
aproximadamente

 Hija refiere, ademá s, que su padre ha

intentado dejar de fumar, pero no
puede dejar el vicio, a pesar que se lo
prometió , desde su ú ltima
hospitalizació n.
 Actualmente consume 2 cigarrillos
por día.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 2: Nutrición
 Presenta cansancio acompañ ado de
Clase 1: Ingestión
baja de peso
Clase 3: Absorción
 Fascia pá lida

 Adelgazado

 Masa muscular disminuida

 Ha perdido peso aproximadamente 7

kg en 2 meses

 Mi papá comía despacio

 No tenía apetito, por lo que dejaba
 casi toda la comida

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 3: Eliminación/Intercambio
 Sudoraciones nocturnas
Clase 4: Función respiratoria
 Gases arteriales;

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 Presenta dificultad respiratoria Dominio 4: Actividad/ reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
 Polipnea
Clase 4: Respuestas
 Disnea al reposo cardiovasculares/pulmonares
 Refiere fatiga al esfuerzo
 Refiere faltaba el aire
 Se cansaba hasta cuando comía

 En posició n semifowler, no tolera

el decú bito,

 Presenta dificultad para

movilizarse en cama por sí solo

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

 A la valoració n se le observa Dominio 5: Percepción/cognición
despierto, con escala de Glasgow Clase 4: Cognición
14 puntos (AO: 4, RV: 4 y RM: 6), Clase 5: Comunicación
 Poco comunicativo,

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE
Dominio 7: Rol/relaciones
 Comerciante
Clase 3: Desempeño de rol
 A la entrevista familiar (hija)
refiere que su padre vive solo

 Realiza trabajos eventuales, por lo

que no le permite satisfacer sus
necesidades bá sicas
 Tiene una hija

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE

Dominio 11: Seguridad/protección
 Tos por má s de 15 días
Clase 2: Lesión física
 Hipertermia que no sede con
Clase 6: Termorregulación
antipiréticos

 Se solicitó exámenes auxiliares: bk

en esputo, Rx Tó rax

C1. LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SON:

 Dx 00276: Autogestió n ineficaz de la salud R/C hospitalizació n previa E/P excesivo

consumo de cigarro M/P” Actualmente consume 2 cigarrillos por día”

 Dx 00007: Hipertermia R/C agente lesivo bioló gico E/V sudoraciones nocturnas

 Dx 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C éstasis de secreciones E/P tos
por má s de 15 días, disnea
C2. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS D ENFERMERÍA

 Dx 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C éstasis de secreciones E/P tos
por má s de 15 días, disnea

 Dx 00007: Hipertermia R/C agente lesivo bioló gico E/V sudoraciones nocturnas

 Dx 00276: Autogestió n ineficaz de la salud R/C hospitalizació n previa E/P excesivo

consumo de cigarro M/P” Actualmente consume 2 cigarrillos por día”
D. PLANEAMIENTO Resultado esperado NIC
Fundamento científico (literatura) de cada Resultado esperado
Diagnó stico de NOC Actividades de una las actividades de enfermería
enfermería enfermería NOC escala de Likert-
Indicadores
DIANA
NANDA

Dx 00031: Dominio II: salud Dominio 2 Fisioló gico complejo Dominio II: salud
fisioló gica fisioló gica
Limpieza Clase k Control respiratorio
ineficaz de las clase E: cardiopulmonar NIC: 3140: Manejo de la vía aérea
clase E:
cardiopulmonar
vías aéreas R/C
éstasis de NOC inicial: 0410
secreciones E/P Estado respiratorio NOC final: 0410 Estado
permeabilidad de las respiratorio
tos por má s de vías aéreas permeabilidad de las
15 días, disnea vías aéreas

Indicadores Likert Actividades Fundamentos indicador Likert

disnea 2 disnea 4
1. Interactuar con el Una buena comunicació n y relació n asertiva
paciente con el paciente para que pueda brindarnos
secreciones 2 secreciones 4
informació n de có mo se va sintiendo en su
estancia hospitalaria.

tos 2 tos 4
DIANA DIANA
Desviació n sustancial 2. Explicar el Para que el paciente tenga conocimiento de lo Desviació n leve del
del rango normal. procedimiento a que se le va a realizar y podamos contar con rango normal
realizar. colaboració n durante el procedimiento y este
Mantener en 2 Mantener en 4
sea eficaz.
Aumentar a 4 Aumentar a 5
3. Colocar al paciente en La posició n semi-Fowler de 45 grados es la
posició n semi fowler. posició n má s eficaz para promover la
expansió n pulmonar y reducir la presió n
desde el abdomen hacia el diafragma.

4.Brindar líquidos al La hidratació n es importante para mantener

paciente las vías respiratorias permeables y ayuda a
prevenir la sequedad en nariz y garganta
disminuyendo la viscosidad de las secreciones
mejorando su movilizació n y expectoració n
fuera del organismo

5.Nebulizar con suero .Una variedad de intervenciones, tales como

fisioló gico / 15min succió n, fisioterapia respiratoria y terapia de
nebulizador, ayuda a los pacientes en el m
anejo de las alteraciones en el despeje de las
vías respiratorias.

6. Enseñ ar técnicas de La tos logra mantener las vías respiratorias

toser. despejadas, es un mecanismo de defensa para
mantener los bronquios limpios.

7.Enseñ ar ejercicios La respiració n profunda también abre los

respiratorios. poros de Kohn entre alvéolos para permitir el
intercambio de oxígeno entre los alvéolos.
Esto es especialmente importante si las vías
respiratorias de los alvéolos está n taponadas
con moco.

8.Auscultar ambos La auscultació n implica escuchar los sonidos

campos pulmonares. que el cuerpo hace para detectar variaciones
de lo normal. Algunos sonidos como el habla y
toser se pueden valorar sin equipamiento
adicional, pero es necesario un estetoscopio
para valorar los ruidos internos del cuerpo.

9.Monitorear los signos Así podremos llevar un registro de su estado

vitales con prioridad a respiratorio y poder actuar con rapidez en
la funció n respiratoria. caso ocurra una anormalidad.
 Resultado esperado NIC
Fundamento científico (literatura) de cada Resultado esperado
Diagnó stico de NOC Actividades de una las actividades de enfermería
enfermería enfermería NOC escala de Likert-
Indicadores
DIANA
NANDA
Dx 00007: Dominio 11 Salud Dominio 2 Fisiológico: complejo Dominio 11 Salud
Hipertermia fisiológica fisiológica
Clase M Termorregulación
R/C agente
Clase I Regulación Clase I Regulación
lesivo bioló gico NIC: 3740 Tratamiento de la fiebre
metabólica metabólica
E/V
sudoraciones NOC: Inicial 0800 NOC: Final 0800
Termorregulació n Termorregulació n
nocturnas
Indicadores Likert Actividades Fundamentos indicador Likert

Deshidratació n 2 Deshidratació n 4
1. Interactuar con el Una buena comunicació n y relació n asertiva
paciente con el paciente para que pueda brindarnos
Temperatura 2 Temperatura 4
informació n de có mo se va sintiendo en su
estancia hospitalaria.

DIANA DIANA
Desviació n sustancial 2. Explicar el Para que el paciente tenga conocimiento de lo Desviació n leve del
del rango normal. procedimiento a que se le va a realizar y podamos contar con rango normal
realizar. colaboració n durante el procedimiento y este
Mantener en 2 Mantener en 4
sea eficaz.
Aumentar a 4 Aumentar a 5
3.Quitar los cobertores. Aunque la sudoració n ayuda a combatir el
aumento de
temperatura corporal, taparse provoca que el
sudor se enfríe sobre la piel, provoque frío y
haga un efecto rebote aumentando
 la temperatura corporal.

4. Administrar Administrar antibió ticos destruye las

antipiréticos por vía bacterias piró genas y elimina el estímulo
muscular
corporal para la temperatura elevada.

5.Fomentar el consumo Hidratar constantemente al paciente por la

de líquidos al paciente. pérdida de electrolitos que puede tener por la
fiebre.

6.. Monitorizar los Los signos vitales reflejan funciones

signos vitales sobre esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
todo la temperatura. cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
temperatura y la presió n arterial. 

Resultado esperado NIC

Fundamento científico (literatura) de cada Resultado esperado
Diagnó stico de NOC Actividades de una las actividades de enfermería
enfermería enfermería NOC escala de Likert-
Indicadores
DIANA
NANDA

Dx 00276: Dominio IV: Dominio III: Conductual Dominio IV:

Conocimiento y conducta Conocimiento y
Autogestió n Clase O: Terapia conductual
de salud conducta de salud
ineficaz de la
Clase Q: Conducta de Clase Q: Conducta de
salud R/C salud
hospitalizació n NOC: 1625 Conducta de NIC final: salud
previa E/P abandono del consumo 4490 Ayuda para dejar de fumar NOC: 1625 Conducta de
de tabaco
excesivo abandono del consumo
de tabaco
consumo de
cigarro M/P”
Actualmente Indicadores Likert Actividades Fundamentos indicador Likert

consume 2 Consumo de 2 Consumo de 2

cigarrillos por tabaco 1. Interactuar con el Una buena comunicació n y relació n asertiva
tabaco

día” Toma de paciente con el paciente para que pueda brindarnos Toma de
2 2
decisió n informació n de có mo se va sintiendo en su decisió n
estancia hospitalaria.

DIANA DIANA
Raramente demostrado 2.Controlar la Deshá gase de todos sus cigarrillos justo antes de Frecuentemente
disposició n del la fecha en la que va a dejar de fumar. Limpie demostrado
Mantener en 2
paciente para intentar todo lo que huela a humo, como ropa y muebles. Mantener en 4
Aumentar a 4 abandonar el tabaco. Planee lo que va a hacer en lugar de fumar en los
momentos en los que es má s propenso a Aumentar a 5
hacerlo. Sea lo má s específico posible.

3.Ayudar al paciente a Haga una lista de todos los motivos por los
identificar las razones que desea dejar de fumar y póngala en un
para que deje de lugar donde la vea continuamente, como su
fumar y barreras que auto o donde guardaba los cigarrillos.
lo impiden. Cuando sienta la necesidad de fumar, mire
la lista para recordar por qué quiere dejar de
fumar.

4.Aconsejar al La eliminación de los cigarrillos y otros

fumador de forma productos del tabaco, la reducción de
clara y constante que contaminantes, el control de la calidad del aire y
deje de fumar. una hidratación adecuada son comportamientos
saludables adicionales. La enferm era debe
animar a los pacientes a examinar sus hábitos y
hacer los cambios apropiados.
Bibliografía

● Boldú J, Cebollero P, Abu J, Prado A de. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2007 [citado el 26 de agosto
de 2022];30:99–115. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000400008

● Potter P, Perry A, Stockert P, Hall A. Nutrició n. Barcelona: Wendy R. Ostendorf; 2019. En: Ostendorf a, editor. Fundamentos de
enfermería. 9a ed. Madrid: Elsevier; 2019. p 299.