Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académico Profesional de Enfermería

Título del trabajo:

CASO CLÍNICO CON LUPUS/VIH

Docente:

Edgar Avalos Quispe

Sección:

EN4N3

Curso:

Cuidado enfermero en afecciones del adulto prá ctica

Alumna:

Flores Piminchumo, Angie Nicole

LIMA, PERÚ

2022
 Caso clínico lupus /VIH

Paciente adulto joven de sexo masculino ingresa al servicio de emergencia por

presentar cuadros de vó mitos y diarreas persistentes acompañ ados de fiebre de
39 grados que no baja con antipiréticos paciente refiere que hace 2 meses empezó
a bajar de peso aproximadamente 12 kilos y que por las noches empezó con
diaforesis de manera repentina las diarreas empezó hace 15 días de manera
constante sin control a pesar que viene tomando medicamentos sin prescripció n
médica a la evaluació n del paciente se evidencia piel y mucosas secas conjuntiva
pá lidas , fascie de cansancio de demacrado se palpa ganglios inflamados tanto en
cuello como zona inguinal con dolor a la palpació n con eva 5 de 10

Dolor de articulació n al caminar presenta dificultad para hacerlo y si lo realiza lo

hace con limitaciones a la entrevista se le consulta la conducta sexual que ha tenido
el paciente y refiere que mensual tiene de manera clandestina 4 a 6 parejas
sexuales sin uso de protecció n se le manda a realizar exá menes de laboratorio pcr
prueba de sifilis y VIH para descarte

Con dx medico presuntivo de descarte de VIH VS LUPUS

TRATMIENTO:

Dextrosa al 5% má s agregados de hipersodio 1amp y potasio 1 amp a 45 gts por

minuto

Reposició n de líquidos volumen a volumen segú n perdidas (diarreas y vó mitos)

Gravol 1 amp ev c/8h

Ketorolaco 10 mg ev condicional al dolor

Cfv y BHE
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE
vó mitos y diarreas persistentes Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
acompañ ados de fiebre de 39 grados que no baja con antipiréticos Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 6: Termorregulación
por las noches empezó con diaforesis de manera repentina Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 3: Función tegumentaria
Dx 00007: Hipertermia r/c agente lesivo biológico e/p vómitos y diarreas persistentes acompañados de fiebre de 39 grados que no baja con antipiréticos, por
las noches empezó con diaforesis de manera repentina
hace 2 meses empezó a bajar de peso aproximadamente 12 kilos Dominio 2: Nutrición
Clase 3: Absorción
evidencia piel y mucosas secas conjuntiva pá lidas Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
las diarreas empezó hace 15 días de manera constante sin control a pesar que viene Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
tomando medicamentos sin prescripció n médica
fascie de cansancio de demacrado Dominio 4: Actividad/ejercicio
Clase 3: Equilibrio de energía
Dx 00002 : Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c inapetencia debido al proceso de su enfermedad e/p fascie de cansancio de
demacrado, evidencia piel y mucosas secas conjuntiva pálidas m/p hace 2 meses empezó a bajar de peso aproximadamente 12 kilos las diarreas empezó hace
15 días de manera constante sin control a pesar que viene tomando medicamentos sin prescripción médica
se palpa ganglios inflamados tanto en cuello como zona inguinal Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 2: Lesión física
Dolor a la palpació n con eva 5 de 10, Dolor de articulació n Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Al caminar presenta dificultad para hacerlo y si lo realiza lo hace con limitaciones Dominio 4: Actividad/ejercicio
Clase 2: Actividad/ reposo
Dx 00132 Dolor agudo r/c inflamación e/p se palpa ganglios inflamados tanto en cuello como zona inguinal con dolor a la palpación con eva 5 de 10, Dolor de
articulación al caminar presenta dificultad para hacerlo y si lo realiza lo hace con limitaciones
2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

a: Diagnóstico de enfermería

 Dx 00132 Dolor agudo r/c inflamació n e/p se palpa ganglios inflamados tanto en cuello como zona inguinal con dolor a la palpació n con eva 5
de 10, Dolor de articulació n al caminar presenta dificultad para hacerlo y si lo realiza lo hace con limitaciones

 Dx 00007: Hipertermia r/c agente lesivo bioló gico e/p vó mitos y diarreas persistentes acompañ ados de fiebre de 39 grados que no baja con
antipiréticos, por las noches empezó con diaforesis de manera repentina.

 Dx 00002: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c inapetencia debido al proceso de su enfermedad e/p fascie de
cansancio de demacrado, evidencia piel y mucosas secas conjuntiva pá lidas m/p hace 2 meses empezó a bajar de peso aproximadamente 12
kilos las diarreas empezó hace 15 días de manera constante sin control a pesar que viene tomando medicamentos sin prescripció n médica
b. Diagnóstico por prioridad

 Dx 00002: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c inapetencia debido al proceso de su enfermedad e/p fascie de
cansancio de demacrado, evidencia piel y mucosas secas conjuntiva pá lidas m/p hace 2 meses empezó a bajar de peso aproximadamente 12
kilos las diarreas empezó hace 15 días de manera constante sin control a pesar que viene tomando medicamentos sin prescripció n médica.

 Dx 00007: Hipertermia r/c agente lesivo bioló gico e/p vó mitos y diarreas persistentes acompañ ados de fiebre de 39 grados que no baja con
antipiréticos, por las noches empezó con diaforesis de manera repentina.

 Dx 00132 Dolor agudo r/c inflamació n e/p se palpa ganglios inflamados tanto en cuello como zona inguinal con dolor a la palpació n con eva 5
 de 10, Dolor de articulació n al caminar presenta dificultad para hacerlo y si lo realiza lo hace con limitaciones
Diagnó stico de
Resultado esperado: (NOC) Intervenciones de enfermería (NIC) Resultado esperado: (NOC)
enfermería (NANDA)
Dominio 2: Dominio II: Salud fisiológica Dominio I: Fisiológico Básico Fundamento científico: Dominio II: Salud fisiológica
Nutrición clase k: Digestión y nutrición Clase D: Apoyo nutricional clase k: Digestión y nutrición
Clase 1: Ingestión NIC: 1100 Manejo de la nutrició n
Dx 00002: NOC inicial: 1009 Estado NOC final: 1009 Estado
Desequilibrio nutricional: Ingestió n de nutricional: Ingestió n de
nutricional: ingesta nutrientes nutrientes
inferior a las Indicadores Likert ACTIVIDADES/PRIORIDAD Indicadores Likert
necesidades r/c Adelgazado 1 Adelgazado 3
1. Interactuar con el 1. Porque al brindar una
inapetencia debido al Piel y mucosas 1 y Piel y mucosas secas 3
paciente comunicació n asertiva
proceso de su secas
empá tica permite obtener
enfermedad e/p Palidez 2. Dextrosa al 5% má s
1 datos importantes e Palidez 3
fascie de cansancio DIANA agregados de hipersodio
identificar los problemas para DIANA
de demacrado, Inadecuada 1amp y potasio 1 amp a
atender las necesidades en el Moderadamente adecuado.
evidencia piel y Aumentar a 3 45 gts por minuto
cuidado del paciente. Mantener en 3
mucosas secas 3. Realizar un hemograma, Aumentar a 4
conjuntiva pá lidas 2. Ya que el paciente se
segú n prescripció n.
m/p hace 2 meses encuentra muy pá lido y ha
4. Revaluar los signos
empezó a bajar de perdido peso y diarreas
vitales
peso frecuentes es importante
aproximadamente 12
5. Controlar los niveles hidratar por medio de
kilos las diarreas
séricos de albú mina dextrosa y má s minerales para
empezó hace 15 días
linfocitos y electrolitos. que haya un buen
de manera constante
funcionamiento de su
6. Hidratar al paciente para
sin control a pesar
organismo.
la reposició n de líquidos
que viene tomando
perdidos. 3. Un hemograma completo es
medicamentos sin
un aná lisis de sangre que se
prescripció n médica. 7. Explicar la importancia de
usa para evaluar el estado de
una dieta rica en hierro,
salud general y detectar una
proteínas y fibra para una
amplia variedad de
correcta alimentació n.
enfermedades, incluida la
anemia, las infecciones y la
leucemia.

4. Porque nos va a permitir

evaluar las funciones
esenciales del organismo con
el fin de contemplar si existe
alguna alteració n para poder
actuar de inmediato y evitar
complicaciones mayores.

5. En la desnutrició n disminuyen
 los niveles de proteínas y de
vitaminas. Siendo la albú mina
un elemento fundamental
para el transporte del calcio
sérico este control nos
ayudará a la prevenció n
temprana de cualquier
complicació n

6. Es fundamental la hidratació n
en el paciente ya que nos
refiere que hace 15 días
presenta diarrea, lo cual ha
tenido una gran pérdida de
leucocitos y hay que reponer
ello e hidratar porque
presenta mucosas secas.

7. La buena nutrició n consiste en

encontrar y mantener un
estilo de alimentació n
saludable. La buena nutrició n
apoya el estado general de
 salud y ayuda a mantener el
sistema inmunitario. También
ayuda a las personas con el
VIH a mantener un peso
saludable y absorber los
medicamentos contra el VIH.

Diagnó stico de
Resultado esperado: (NOC) Intervenciones de enfermería (NIC) Resultado esperado: (NOC)
enfermería (NANDA)

Dominio 11: NOC: Inicial 8000 NIC: 3786 Tratamiento de la Fundamento científico: NOC: Final 8000
Hipertermia Regulació n metabó lica: fiebre
Regulació n metabó lica:
Clase 6: Termorregulació n Termorregulació n
Termorregulación

Dx 00007: Indicadores Likert ACTIVIDADES/PRIORIDAD Indicadores Likert

Hipertermia r/c Temperatura 2 Temperatura 4
1. Establecer interacció n 1. Facilita la comunicació n a la
agente lesivo
Diaforesis 2 paciente - enfermero. hora de brindar ayuda al Diaforesis 4
bioló gico e/p
paciente, ya que la relació n
vó mitos y diarreas DIANA DIANA
entre enfermera-paciente está
persistentes Raramente demostrado Frecuentemente demostrado
basada en confianza y respeto.
acompañ ados de
2. Es importante tener un
Aumentar a 4 Mantener a 4
fiebre de 39 grados
registro de las entradas y
que no baja con 2. Controlar las entradas y Aumentar a 5
salidas, esto permitirá
antipiréticos, por las salidas, prestando
reconocer si el paciente
noches empezó con atenció n a los cambios de
presenta signos de
diaforesis de manera las pérdidas insensibles
deshidratació n, así mismo el
repentina. de líquidos.
personal de enfermería
recomendará la ingesta de
líquidos.
3. El dimenhidrinato se usa para
prevenir y tratar las ná useas,
3. Administrar gravol en los vó mitos causados por el
ampolla ev c/8h, segú n mareo, por el movimiento. El
prescripció n médica. dimenhidrinato pertenece a
una clase de medicamentos
llamados antihistamínicos lo
 cual su acció n consiste en
prevenir los problemas de
equilibrio corporal.
4. Fomentar el consumo de 4. Es importante el consumo de
líquidos. líquido debido a que la
alteració n de la temperatura
puede producir
deshidratació n, es decir, el
cuerpo hace uso de los
mecanismos de pérdida de
calor adicional mediante la
sudoració n.
5. Observar la evolució n de la
5. Controlar la presencia
fiebre y las consecuencias que
de complicaciones
podría presentar el paciente
relacionadas a la fiebre.
ayuda a actuar ante posibles
complicaciones, teniendo
mayor cuidado en el caso de
las fiebres altas sostenidas
porque podría causar dañ o
permanente en el tejido
nervioso. De esa manera se
 podrá tratar y restablecer la
salud del paciente.

Diagnó stico de Resultado esperado: (NOC) Intervenciones de enfermería (NIC) Resultado esperado: (NOC)
enfermería
(NANDA)

Dx 00132 Dolor Dominio V: Salud Percibida Dominio 1 Fisioló gico: bá sico Fundamento científico: Dominio V: Salud Percibida
agudo r/c
Clase V: Sintomatología Clase E Fomento de la Clase V: Sintomatología
inflamació n e/p se
comodidad física
palpa ganglios NOC: Inicial 2102 Nivel del NOC: Inicial 2102 Nivel del dolor
inflamados tanto en dolor NIC: 1410 Manejo del dolor
cuello como zona agudo
inguinal con dolor a
la palpació n con eva Indicadores Likert ACTIVIDADES/PRIORIDAD Indicadores Likert

5 de 10, Dolor de Dolor a la palpació n 2 Dolor a la palpació n 4

1. Establecer relació n 1. Porque ayuda a brindar
articulació n al
enfermera/paciente una comunicació n Escala EVA 5/10
caminar presenta Escala EVA 2 4
dificultad para 5/10 2. Aplica una compresa tibia asertiva y empá tica hacia

hacerlo y si lo realiza encima de los ganglios el paciente para obtener

Ganglios 2 Ganglios inflamados 4
lo hace con inflamados. datos
inflamados
limitaciones <
3. Administrar el 2. Le ayudará a reducir el

DIANA medicamento recetado por dolor ya que va sentir una DIANA

el médico, ketorolaco satisfacció n gracias a
Desviació n sustancial del Desviació n leve del rango normal.
10mg ev condicional al estas compresas tibias y
rango normal
dolor. ayudará a bajar la
Aumentar el cuidado a 4 inflamació n junto con los
4. Monitorizar el efecto del
analgésico por la medició n analgésicos.

de la escala EVA. 3. Ketorolaco se usa para

5. Enseñ arle al paciente aliviar el dolor

sobre el manejo del dolor. moderadamente fuerte.

Pertenece a una clase de
medicamentos llamados
antiinflamatorios sin
esteroides. Funciona al
detener la producció n de
una sustancia que causa
dolor, fiebre e
inflamació n.

4. Para evaluar si el
 medicamento colocado es
efectivo o no y por medio
de esta escala el paciente
nos dirá que tanto dolor
esta presentado o si ya no
presenta.

5. Para que el paciente no se

alarme y sepa que hacer
en caso se presente un
posible dolor y có mo
manejarlo.