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FACULTAD DE ENFERMERÍA

Acredita con Resolución N°110-2017-SINEACE/CDAH-P


ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

Caso de Estudio: “Función urinaria”

 INTEGRANTES:

Huamán Goicochea Luis Abelardo

Santamaria Damián Alex Rufino

Vallejos Vásquez Jennifer Elizabeth.

 DOCENTE:
Rojas Manrique Dennie Shirley

 CICLO: III

Lambayeque, Perú

Septiembre, 2021
Caso de estudio
En el servicio de emergencia del Hospital Regional de Lambayeque, a las 7:00 a.m.
ingresa la Sra. D. M. L de 40 años, acompañada de su hijo; quién le refiere Srta.
“mi mamá, desde las 4:00 a.m. está presentando dolor abdominal”, además “está
vomitando abundantes líquidos claros, me preocupa mucho el dolor, puede ser por
algo que comió”
A la valoración de enfermería, se encuentra paciente quejumbrosa, con ceño
fruncido, se observa mucosas orales secas, se coge el abdomen y refiere, “me duele
mucho el estómago, tengo mi barriga dura”. Al valorar el dolor le refiere de
intensidad 7 en la escala del 0 al 10, localizado en el abdomen, zona del epigastrio.
Además, le refiere: “no pude dormir toda la noche, no consumí alimentos ya que
todo lo vomito”
Con voz entrecortada y en quejándose le refiere “¡ayúdeme por favor, póngame
rápido algo para el dolor”
Al control de funciones vitales:
P(radial) = 120 x’, (+)
P. A. = 90/60 mmHg.
Tº= 38.8 ºC axilar.
R= 26 X’, profunda.
Tiene prescrito:
 Administrar inmediatamente 300cc de Cloruro de sodio al 9%o.
 Gravol 50 mg 1 amp EV, diluida en 45 cc de Cloruro de sodio al 9%o en
equipo volutrol stat y luego PRN a vómitos
 N-butil bromuro de hioscina x 20mg, 1 amp. endovenoso (EV) diluido en
20cc de cloruro de sodio al 9º/oo inmediatamente (stat), luego cada 8 horas.
 Cloruro de sodio al 9% 100cc + Tramadol 100mg (1amp) + Metamizol 1gr
(1amp). EV STAT
 Datos proporcionados por el alumno: T° Normal: 37°C, presenta fiebre por
4 horas.
 La polipnea perdura solo por 4 horas.
Realizar exámenes auxiliares: Hemograma, sedimento urinario, examen de heces.
Probar tolerancia con sales de rehidratación oral (SRO).
Balance hídrico.
Control de funciones vitales.

Proceso enfermero
I. Valoración:
Datos significativos Necesidades Temas Dominio/Clase
Su hijo refiere Srta. “mi  Dolor Dominio: 12
mamá, desde las 4:00 a.m. Abdominal Confort
está presentando dolor
abdominal” Clase: 1
Necesidades Confort físico
A la valoración de
biofísicas
enfermería, se encuentra
/Necesidad de
paciente quejumbrosa, con
evitación del
ceño fruncido
dolor
Paciente se coge el abdomen
y refiere, “me duele mucho
el estómago, tengo mi
barriga dura”
Al valorar el dolor le refiere
de intensidad 7 en la escala
del 0 al 10, localizado en el
abdomen, zona del
epigastrio.
Su hijo refiere Srta.: “está  Vómitos Dominio: 2
vomitando abundantes Necesidades  Deshidratación Nutrición
líquidos claros, me preocupa biofísicas / Clase: 5
mucho el dolor, puede ser Hidratación Hidratación
por algo que comió”
A la valoración de
enfermería se observa
mucosas orales secas
Paciente refiere “no pude
dormir toda la noche, no
consumí alimentos ya que
todo lo vomito”
P(radial) = 120 x’, (+)  Hipertermia Dominio: 11
Tº= 38.8 ºC axilar. Necesidades  Taquicardia Seguridad/protección
R= 26 X’, profunda. biofísicas /  Taquipnea Clase: 6
Termorregulación Termorregulación
A la valoración de
enfermería se observa
mucosas orales secas
Sra. D. M. L de 40 años Necesidades  factor de riesgo Dominio 03:
refiere: “…tengo mi barriga biofísicas en la motilidad Eliminación e
dura” /eliminación intestinal. Intercambio
Sra. D. M. L de 40 años  Intolerancia a
refiere: los alimentos: Clase 02:
“Me duele mucho el efectos función
estómago” gastrointestinal
El hijo de señora refiere, disfuncional
“mi mamá está vomitando
abundantes líquidos
claros”
Sra. D. M. L de 40 años
refiere:
“No consumo alimentos ya
que todo lo vomito”

II. Diagnóstico:
II.1. Validación del diagnóstico enfermeros:

Necesidad 01

DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA-I DIAGNÓSTICO


Características definitorias Características Definitorias Dominio 12:
 Su hijo refiere Srta. “mi  Conducta expresiva Confort
mamá, desde las 4:00 a.m.
está presentando dolor Clase 01:
abdominal” Paciente se coge Confort Físico
el abdomen y refiere, “me
duele mucho el estómago,
tengo mi barriga dura” diagnostico enfermero:
 A la valoración de  Expresión facial del dolor Dolor agudo (00132)
enfermería, se encuentra
paciente quejumbrosa, con
ceño fruncido
 Al valorar el dolor le  Autoinforme de
refiere de intensidad 7 en intensidad con escalas
la escala del 0 al 10, estandarizadas de dolor
localizado en el abdomen,
zona del epigastrio.
 P(radial) = 120 x’, (+)  Cambio de parámetros
 Tº= 38.8 ºC axilar. fisiológicos
 R= 26 X’, profunda.
Factor Relacionado Factor Relacionado
 Lesión por agentes biológicos

Necesidad 02

DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA-I DIAGNÓSTICO


Factores de riesgo Factores de riesgo Dominio: 2
 Su hijo refiere Srta.: Nutrición
“está vomitando abundantes  Vómitos Clase: 5
líquidos claros, me Hidratación
preocupa mucho el dolor, Diagnóstico enfermero:
puede ser por algo que Riesgo de desequilibrio
comió”. Paciente refiere electrolítico (00195)
“no pude dormir toda la
noche, no consumí
alimentos ya que todo lo
vomito”
 A la valoración de  Volumen de líquidos
enfermería se observa insuficiente
mucosas orales secas
Condición asociada Condición asociada
- Compromiso de mecanismos reguladores

Necesidad 02

DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA-I DIAGNÓSTICO


Características definitorias Características Definitorias Dominio: 11
 P(radial) = 120 x’, (+)  Taquicardia Seguridad/protección
 R= 26 X’, profunda.  Taquipnea Clase: 6
Factor Relacionado Factor Relacionado Termorregulación
 A la valoración de  Deshidratación Diagnóstico enfermero:
enfermería se observa Hipertermia (00007)
mucosas orales secas

Necesidad 04:
DATOS SIGNIFICATIVOS NANDA-I DIAGNÓSTICO
Características definitorias Características Definitorias Dominio 03:
Eliminación e Intercambio
La señora D.M.L refiere, Abdomen distendido
“me duele…, tengo mi
Clase 02:
barriga dura”
función gastrointestinal
La señora D.M.L refiere: Dolor abdominal disfuncional
“Me duele mucho el
estómago,…” Diagnostico enfermero:
La señora D.M.L refiere, Vómitos Motilidad gastrointestinal
¨… no consumí alimentos disfuncional (00196)
ya que todo lo vomito”
factor relacionado factor relacionado
Hijo de la señora D.M.L Preparación de alimentos
refiere: “Está vomitando insalubre.
abundantes líquidos
claros … puede ser por
algo que comió”.

2.2. Declaración del diagnóstico enfermero:

Necesidad 01:

 Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) asociado a compromiso de los


mecanismos reguladores m/p volumen de líquidos insuficientes y vómitos.

Necesidad 02:

 Hipertermia (00007) r/c deshidratación m/p T: 38.8°, taquicardia y taquipnea

Necesidad 03:

 Dolor agudo (00132) r/c lesión por agentes biológicos m/p autoinforme de
intensidad con escalas estandarizadas de dolor, conducta expresiva, expresión facial
del dolor.

Necesidad 04:

 Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) relacionado con la preparación de


alimentos insalubres manifestado por la señora D.M. “Me duele mucho el
estómago, tengo la barriga dura y […] no consumí alimentos ya que todo lo
vomito”
III. Planificación:

Necesidad 01

RESULTADOS: INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES

 Conocimiento: manejo del dolor


(1410) Manejo del dolor agudo
 Nivel del dolor  Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya localización, aparición,
 Control del dolor duración, frecuencia e intensidad, así como
los factores que lo alivian y agudizan.
PUNTUACIÓN DIANA:  Identificar la intensidad del dolor durante
los movimientos en las actividades de
Aumentar de 2 (conocimiento recuperación.
escaso) a 4 (conocimiento  Monitorizar el dolor utilizando una
sustancial). herramienta de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la capacidad de
INDICADORES: comunicación.
 Preguntar al paciente sobre el nivel del
(184301) Causas y factores que
dolor que permita su comodidad y tratarlo
apropiadamente, intenta mantenerlo en un
nivel igual e inferior.

(2210) Administración de analgésicos


 Determinar la aparición, localización,
duración, características, calidad,
intensidad, patrón, medidas de alivio,
factores contribuyentes, efectos en el
paciente y gravedad del dolor antes de
medicar al paciente.
contribuyen al dolor  Comprobar las órdenes médicas en cuanto
(184302) Signos y síntomas del al medicamento, dosis y frecuencia del
dolor analgésico prescrito.
(184303) Estrategias para controlar  Comprobar el historial de alergias y
el dolor medicamentos.
(184337) Estrategias para el control  Ajustar las dosis para ancianos, según
preventivo del dolor corresponda.
 Administrar a la hora adecuada para evitar
(210201) Dolor referido picos y valles de la analgesia,
(210204) Duración de los episodios especialmente con el dolor intenso.
de dolor

Necesidad 02

RESULTADOS: INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES


 Equilibrio electrolítico (1570) Manejo del vómito
 Hidratación  Valorar el color, la consistencia, la
PUNTUACIÓN DIANA: presencia de sangre y la duración de la
Aumentar de 2 (desviación emesis; así como el grado en el que es
sustancial del rango normal) a 3 esforzado.
(desviación sustancial del rango  Medir o estimar el volumen de la emesis.
normal)  Empezar con una dieta líquida absoluta y
INDICADORES: no carbonatada.
(060601) Aumento de sodio sérico  Aumentar gradualmente la ingesta de
(060604) Aumento de potasio líquidos si durante un período de 30
sérico minutos no se han producido vómitos.
(060606) Aumento de cloruro (2000) Manejo de electrolitos
sérico  Mantener un acceso de i.v permeable.
 Administrar líquidos según prescripción.
(060602) Membranas mucosas
 Mantener un registro adecuado de entradas
húmedas
y salidas.
(060215) Ingesta de líquidos
 Mantener una solución intravenosa que
(060211) Diuresis
contenga electrolitos a un flujo constante,
(060205) Sed
según corresponda.
 Enseñar al paciente y a la familia el tipo,
causa y tratamiento del desequilibrio de
electrolitos, según corresponda.
Necesidad 02

RESULTADOS: INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES


 Termorregulación
 Signos vitales (3900) Regulación de la temperatura
PUNTUACIÓN DIANA:  Comprobar la temperatura al menos cada 2
Aumentar de 2 (sustancial) a 4 horas, según corresponda.
(levemente comprometido)  Controlar la presión arterial, el pulso y la
INDICADORES: respiración, según corresponda.
(080013) Frecuencia respiratoria  Observar el color y la temperatura de la piel
(080019) Hipertermia  Favorecer una ingesta nutricional y de
(080014) Deshidratación líquidas adecuada.
 Ajustar la temperatura ambiental a las
(080201) Temperatura corporal necesidades del paciente.
(080202) Frecuencia respiratoria

Necesidad 04:

RESULTADOS: INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES


eliminación intestinal
PUNTUACIÓN DIANA:
Aumentar de 2 (sustancialmente
comprometido) a 4 (levemente
comprometido).

INDICADORES:
(050102) Control de movimientos
intestinales.
(184202) ruidos abdominales.

(0430) Control intestinal


 Observar si hay sonidos intestinales
 Informar acerca de cualquier
aumento de frecuencia y/o sonidos
intestinales agudos
 Informar si hay disminución de
sonidos intestinales
 Observar si hay signos y síntomas de
diarrea, estreñimiento o Impactación.
 Instruir al paciente /familia a
registrar el color, volumen,
frecuencia y consistencia de las
heces.
 Administrar medicamentos según
prescripción medica
 Evaluar el perfil de la medicación
para determinar efectos secundarios
gastrointestinales.

IV. Ejecución:

Necesidad 01:

SOAPIE
Fecha: 07/09/2021
Hora Descripción
7:00am Su hijo refiere Srta. “mi mamá, desde las 4:00 a.m. está
S presentando dolor abdominal” Paciente se coge el
abdomen y refiere, “me duele mucho el estómago, tengo
mi barriga dura”
B.V.G
7:05am  Al valorar el dolor le refiere de intensidad 7 en
O la escala del 0 al 10, localizado en el abdomen,
zona del epigastrio.
 P(radial) = 120 x’, (+)
 Tº= 38.8 ºC axilar.
 R= 26 X’, profunda.
B.V.G
7:30am  Dolor agudo (00132) r/c lesión por agentes
A biológicos m/p autoinforme de intensidad con
escalas estandarizadas de dolor, conducta
expresiva, expresión facial del dolor.
B.V.G

8:00am Aumentar de 2 (conocimiento escaso) a 4 (conocimiento


P sustancial).
B.V.G

8:30am (1410) Manejo del dolor agudo


I • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya localización, aparición, duración, frecuencia e
intensidad, así como los factores que lo alivian y
agudizan.
• Identificar la intensidad del dolor durante los
movimientos en las actividades de recuperación.
• Monitorizar el dolor utilizando una herramienta
de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
• Preguntar al paciente sobre el nivel del dolor que
permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intenta
mantenerlo en un nivel igual e inferior.

(2210) Administración de analgésicos


9:20am
• Determinar la aparición, localización, duración,
características, calidad, intensidad, patrón, medidas de
alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al
medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
• Comprobar el historial de alergias y
medicamentos.
• Ajustar las dosis para ancianos, según
corresponda.
• Administrar a la hora adecuada para evitar picos
y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.

B.V.G

10:00am Realizada las intervenciones planificadas se logró


E disminuir el dolor, notándose en la expresión verbal del
paciente: “Me siento más tranquila, señorita”
B.V.G
Firma y sello

Necesidad 02:

SOAPIE
Fecha: 07/09/2021
Hora Descripción
Su hijo refiere Srta.: “está vomitando abundantes
S 7:00 am
líquidos claros, me preocupa mucho el dolor, puede ser
por algo que comió”. Paciente refiere “no pude dormir
toda la noche, no consumí alimentos ya que todo lo
vomito”
B.V.G
A la valoración de enfermería se observa mucosas
O 7:05 am orales secas.
B.V.G
 Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195)
A 8:00 am
asociado a compromiso de los mecanismos
reguladores m/p volumen de líquidos
insuficientes y vómitos.
B.V.G
Aumentar de 2 (desviación sustancial del rango
P 9:20am
normal) a 3 (desviación sustancial del rango normal)
(060601) Aumento de sodio sérico
(060604) Aumento de potasio sérico
(060606) Aumento de cloruro sérico

(060602) Membranas mucosas húmedas


(060215) Ingesta de líquidos
(060211) Diuresis
(060205) Sed
B.V.G
(1570) Manejo del vómito
I 10:45
 Valorar el color, la consistencia, la presencia de
sangre y la duración de la emesis; así como el
am grado en el que es esforzado.
 Medir o estimar el volumen de la emesis.
 Empezar con una dieta líquida absoluta y no
carbonatada.
 Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si
durante un período de 30 minutos no se han
producido vómitos.
(2000) Manejo de electrolitos
11:30  Mantener un acceso de i.v permeable.
am  Administrar líquidos según prescripción.
 Mantener un registro adecuado de entradas y
salidas.
 Mantener una solución intravenosa que contenga
electrolitos a un flujo constante, según
corresponda.
 Enseñar al paciente y a la familia el tipo, causa y
tratamiento del desequilibrio de electrolitos, según
corresponda.
B.V.G
12:30 Habiendo realizado las intervenciones planificadas se
E am
deja a la paciente despierta, orientada en tiempo y
espacio y con los siguientes signos vitales:
T°: 37°C
FR: 20 x’
FC: 95 x’
PA: 100/70 mmHg
B.V. G
Firma y sello
Necesidad 02:

SOAPIE
Fecha: 07/09/2021
Hora Descripción
7:00am
S B.V.G

7:05am  A la valoración de enfermería se observa


O mucosas orales secas
 P(radial) = 120 x’, (+)
 Tº= 38.8 ºC axilar.
 R= 26 X’, profunda.
B.V.G
7:30am  Hipertermia (00007) r/c deshidratación m/p T:
A 38.8°, taquicardia y taquipnea
B.V.G

8:00am Aumentar de 2 (sustancial) a 4 (levemente


P comprometido)
(080013) Frecuencia respiratoria
(080019) Hipertermia
(080014) Deshidratación

(080201) Temperatura corporal


(080202) Frecuencia respiratoria
B.V.G

8:30am (3900) Regulación de la temperatura


I  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas,
según corresponda.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la
respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel
 Favorecer una ingesta nutricional y de líquidas
adecuada.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades
del paciente.

B.V.G

10:00am Terminada las intervenciones se logro controlar la


E temperatura de la paciente, dejándola en 37°C
B.V.G
Firma y sello

Necesidad 04:

SOAPIE
Fecha: 31/08/2021
Hora Descripción
7:00am La señora D.M.L refiere, “me duele…, tengo
S mi barriga dura”
La señora D.M.L refiere: “Me duele mucho el
estómago,…”
La señora D.M.L refiere,¨… no consumí
alimentos ya que todo lo vomito”
Hijo de la señora D.M.L refiere: “Está
vomitando abundantes líquidos claros … puede
ser por algo que comió”.

7:30am Abdomen distendido


O Vómitos
Dolor abdominal
B.V.G

8:00am Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)


A relacionado con la preparación de alimentos
insalubres manifestado por la señora D.M. “Me
duele mucho el estómago, tengo la barriga dura y
[…] no consumí alimentos ya que todo lo vomito”

B.V.G
8:10am PUNTUACIÓN DIANA:
P Aumentar de 2 (sustancialmente
comprometido) a 4 (levemente
comprometido).
INDICADORES:

(050102) Control de movimientos intestinales.


(184202) ruidos abdominales.

B.V.G

I 8:20am-
11:00am
*Observar si hay sonidos intestinales
*Informar acerca de cualquier aumento de
frecuencia y/o sonidos intestinales agudos
*Informar si hay disminución de sonidos
intestinales
*Observar si hay signos y síntomas de diarrea,
estreñimiento o Impactación.
*Instruir al paciente /familia a registrar el
color, volumen, frecuencia y consistencia de
las heces.
*Administrar medicamentos según
prescripción medica
*Evaluar el perfil de la medicación para
determinar efectos secundarios
gastrointestinales.
B.V.G

12:30am después de realizar las intervenciones se deja a la


E señora D.M.L en su unidad de reposo con una leve
distención abdominal.
B.V.G
Firma y sello
V. Evaluación:

 Necesidad 01:

Realizada las intervenciones planificadas se logró disminuir el dolor, notándose


en la expresión verbal del paciente: “Me siento más tranquila, señorita”

 Necesidad 02:

Después de realizar las intervenciones se deja a la señora D.M.L en su unidad de


reposo con una leve distención abdominal.

 Necesidad 03:

Habiendo realizado las intervenciones planificadas se deja a la paciente despierta,


orientada en tiempo y espacio y con los siguientes signos vitales:

T°: 37°C
FR: 20 x’
FC: 95 x’
PA: 100/70 mmHg

 Necesidad 04:
Terminada las intervenciones se logro controlar la temperatura de la paciente,
dejándola en 37°C
Anexos:
BALANCE HIDROELECTROLITICO 01

Nombre: D.M.L Edad: 40 años


Servicio: N° Cama:

Peso: 60kg Fecha: 06/09/2021

Vías de 7am-1pm 1pm-7pm 7pm-7am Total 24


administrac. horas
Vía parenteral
ClNa al 9% 300cc 300c
Gravol 50 mg 45cc 45cc
I diluido Cloruro
N de sodio al
G 9%o.
R N-butil bromuro 20cc 40cc 60cc
E de hioscina x
S 20mg diluido
O cloruro de sodio
s al 9º/oo
Cloruro de 100cc+2cc+2c 104cc
sodio al 9% c
100cc +
Tramadol
100mg (1amp)
+ Metamizol
1gr (1amp).

Agua (peso peso x5)/4 (peso Peso x5


metabólica x5)/4:75cc 75cc x5/2):150cc 300cc
Sub total 809cc
Diuresis
Deposición
Vómitos
Vía oral
Polipnea 4.2 cc 4.2cc
Hipertermia 144cc 144cc
Drenajes
E SNG
G Colostomia
R otros
E Perdida (peso (peso (peso (peso x12)
S insensible x12)/4:180cc x12)/4 x12)/2:360c 720cc
180cc c

Sub total 868,2cc


O BH +809cc
S -868,2cc
Firma -59.2

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