HIPERTENSIÓN

ARTERIAL
L EO N ARDO A N DR ÉS O SO R IO MA RT ÍN EZ
SA N DR IT H PA O LA P IC O C A R MO NA
F ERN ANDO RA FAEL PIN O VA L LE
 ¿Qué es la presión arterial?
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por
las arterias.

American Society of Hypertension

 Hipertensión Arterial
Enfermedad Sistémica
silenciosa,
lentamente
progresiva
La HTA es un síndrome que
incluye no solo la elevación de
las cifras de la presión arterial
sino los factores de riesgo
cardiovascular modificables y
no modificables

Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Hipertensión arterial

Sistólica Diastólica acelerada o maligna

- Cifras sistólicas > 140mmHg
- Cifras diastólicas normales
- HTA sistólica aislada
- Ancianos
- HTA severa
- Cifras diastólicas > - Compromiso de órgano
90mmHg blanco
- Cifras sistólicas normales - Muerte del pte en tiempo no
mayor a 1 año sino se controla
adecuadamente

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA
HTA
HTA primaria o
HTA secundaria
esencial

HTA idiopática Correlacionado con causa específica:

- Renovascular
Factor genético
- Coartación de aorta

Antecedentes en historia familiar - Feocromocitoma

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Clasificación de HTA en adultos

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial
 Epidemiología
• Cerca de 50 millones de americanos presentan tensión arterial elevada (PAS >
140 mm Hg o PAD >90 mm Hg); de estos, solo 70% conoce su diagnóstico, 59%
recibe tratamiento y 34% está controlado en forma adecuada.¹
• 20% de la población general, puede sufrir hipertensión arterial. Sobre los 50 años
de edad, la prevalencia es de 50% y en mayores de 80 años es del 65%.²
•En Colombia, el estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades
crónicas -ENFREC II- realizado en 1999, arrojó una prevalencia de hipertensión
arterial de 12,3%.²
Las personas con hipertensión
tienen de 2 a 4 veces más riesgo
Se presenta en
de presentar enfermedad
todas las edades
coronaria (EC); asimismo, la
con preferencia
reducción de 5-6 mm Hg en la
en personas entre
presión arterial disminuye de 20-
los 30 y 50 años
25% el riesgo de EC.

¹ Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

² Revista colombiana de cardiología
 Etiología
HTA primaria o
esencial
Causas de hipertensión arterial secundaria
Fármacos: AINE, estrógenos, corticoides, simpático
-Ingesta de miméticos, algunos antigripales
-Genéticos
-Sobrepeso u alcohol
Enfermedad renal: compromiso en parénquima renal
obesidad -Exceso de
- Ocupación consumos de Hipertensión renovascular
sal
- Sedentarismo Hiperaldosteronismo primario y síndrome de Cushing
-
- Estrés
Hiperreactividad ambiental Feocromocitoma
del sistema
simpático Coartación de la aorta
Otras: enfermedad tiroidea o paratirioidea

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Fisiopatología
PRESIÓN ARTERIAL

Depende de:
• Vasoconstricción
funcional
Resistencia • Estructura de las
vascular periférica arterias de
mediano calibre
Depende de:
• Volemia
• Contractilidad
Gasto Cardiaco miocárdica
• Frecuencia
cardíaca

http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_fisiopatologia_espana.pdf
http://slideplayer.es/slide/5833842/
 Gasto
• Aumento cardiaco • GC se transforma
en un persistente
persistente de • Aumenta de la RP
la RVP inicialmente pero no • Vasoconstricción
persiste reestablece el flujo
• RVP, GC normal normal

HTA Autorregulación

Engrosamiento
estructural de
los vasos de
resistencia

http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_fisiopatologia_espana.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_fisiopatologia_espana.pdf
 Disfunción Ruptura Factores
Factores
HTA Endotelial del relajantes del
vasoconstrictores
vaso sanguíneo
(DE) equilibrio

Prostaciclina Tomboxano TX2 intracelular

PGI2 vasoconstrictor

Pre-proendotelina

Enzima
Proendotelina convertidora de
Endotelina (ECE)

ET1
Hiperplasia e
hipertrofia • Remodelamiento
del músculo vascular
liso vascular • Regulación de
proliferación
celular

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4
 Factor Digitálico Endógeno

• Posible origen
hipotalámico
• Inhibe a la bomba Na –
K – Mg – ATPasa
• Actividad
vasoconstrictora, de
acción natriurética

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4
 SISTEMAS REGULADORES DE PA

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4
 SRAA

http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v71n4/a03v71n4
 Factores de riesgo para HTA no
modificables

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Factores de riesgo para HTA
modificables

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial
 Intervenciones en el estilo de vida
para reducir la presión arterial

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Síndrome Metabólico

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Diagnóstico de HTA
Pacientes con hallazgos de una emergencia o urgencia hipertensiva deben
ser diagnosticados como hipertensos y requieren tratamiento inmediato.

Cuando la presión arterial es encontrada elevada, una visita médica debe ser
programada para la evaluación de la HTA.

Si a la segunda visita para evaluación de la hipertensión se encuentra daño

macrovascular (LOB), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica, el paciente
puede ser diagnosticado como hipertenso si la PAS es ≥ 140 mm Hg o la PAD es
≥ 90 mm Hg.

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Evaluación clínica del paciente

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Manifestaciones Clínicas

Cefalea Epistaxis Tinitus Palpitaciones Alteraciones visuales

Mareo Nerviosismo Insomnio Fatiga fácil

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 Exámenes de Laboratorio

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Creatinina: TFG

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Valoración Completa Recomendaciones para
incluye:
Estudio de Laboratorio
Exámenes iniciales básicos de todo paciente
 Clasificación del grado hipertenso: uroanálisis, cuadro hemático,
de HTA potasio, creatinina, glucemia basal, perfil
 Identificación de Fr lípidico (colesterol total, triglicéridos, HDL,
asociados y lesión de
cálculo de LDL, ECG.
órgano blanco En pacientes con diabetes o enfermedad
 Categorizar el riesgo renal debe ser evaluada la proteinuria porque
cardiovascular individual
las metas de presión arterial son más bajas.
 Implementar terapia  Para el seguimiento del tratamiento
individual para alcanzar antihipertensivo deben ser monitoreados
potasio, creatinina, glucemia, lípidos de
la meta acuerdo con la situación clínica.

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Estratificación de riesgo, según presión
arterial y factores de riesgo

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico definitivo de HTA, el tratamiento de
elección, en primer lugar, es el no farmacológico seguido del farmacológico de
acuerdo con el estado de la HTA y con los factores de riesgo asociados

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial
 Dieta DASH

https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521066042
https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521066042
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento farmacológico no debe limitarse solo al control de
las cifras de presión arterial, sino que debe enfocarse a lograr adecuada
protección de órgano blanco y control de los factores de riesgo cardiovascular

Principios generales de la guía NICE (2010)

 Prescribir fármacos de una dosis diaria si es posible

 Prescribir principios activos si son apropiados y minimizan los costes
 En HTA sistólica aislada (PA sistólica de 160 mmHg o mayor) el mismo tratamiento que en
sistodiastólicas elevadas
 En mayores de 80 años aplicar el mismo tratamiento farmacológico que en 55–80 años,
teniendo En cuenta cualquier comorbilidad.
 No combinar un inhibidor la enzima conversora de angiotensina (IECA) con un bloqueante
de los receptores de angiotensina II (ARA II).

NICE clinical guideline 107 (2010), disponible en www.nice.org.uk/guidance/CG107

 ALGORITMO
DE
TRATAMIENTO
DE LA HTA
SEGÚN LA
NICE (2010)

NICE clinical guideline 107 (2010), disponible en www.nice.org.uk/guidance/CG107

 Niveles de tratamiento
NIVEL 1
*Prescribir nivel 1 de tratamiento a los pacientes menores de 80 años con estadio 1 de HTA y uno o
más de: presencia de daño orgánico, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal,
diabetes, riesgo cardiovascular a 10 años equivalente al 20% o mayor.
*Ofrecer nivel 1 de tratamiento a pacientes en estadio 2 de HTA
*En pacientes mayores de 55 años, negros de origen africano o caribeños de cualquier edad tratar
con Calcioantagonista (CA). Si un CA no es adecuado debido a edema o intolerancia, o si hay
sospecha de Insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con diurético similar a tiazidas.
* Si se ha iniciado ya tratamiento con diurético o ha sido cambiado, poner diurético similar a tiazidas
como clortalidona (12.5–25.0 mg once daily) o indapamida (1.5 mg liberación retardada una vez al
día o 2.5 mg una vez al día) con preferencia a una tiazida convencional como bendroflumetiazida
o hidroclorotiazida
*Los betabloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar en
pacientes jóvenes si IECA y ARA II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de
incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil.

NICE clinical guideline 107 (2010), disponible en www.nice.org.uk/guidance/CG107

 NIVEL 2
*Considerar un CA en combinación con IECA o ARA II
*Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia
de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con un diurético
similar a tiazidas.
*En pacientes negros de origen africano o caribeño elegir ARA II 16 antes que
IECA, en en combinación con CA.
*Si se usó un betabloqueante en nivel 1, añadir CA mejor que diurético similar a
tiazidas, para Reducir el riesgo de desarrollar diabetes.
*Antes de considerar el nivel 3 revisar el tratamiento para asegurar que el nivel 2
es óptimo o con dosis bien toleradas.

NICE clinical guideline 107 (2010), disponible en www.nice.org.uk/guidance/CG107

 NIVEL 4
*Considerar añadir diurético con espironolactona a
bajas dosis (25 mg una vez al día) si el nivel de potasio
sérico es de 4.5 mmol/l o menor. Precaución especial
NIVEL 3 en pacientes con FG reducido, debido a incremento
de riesgo de hipercaliemia.
*Prescribir IECA o ARA II16 en combinación con CA y
diurético similar a tiazidas. *Si los niveles de potasio son mayors de 4.5 mmol/l,
considerar diuréticos similares a tiazidas.
*Si la PA en consulta persiste en 140/90 mmHg o
mayor tras aplicar el nivel 3 a dosis óptimas y bien *Si no se tolera el diurético, está contraindicado o es
toleradas, calificar como hipertensión resistente. inefectivo, se puede considerar tratamiento con Alfa
Considerar tratamiento de nivel 4 o derivación. o Betabloqueante.
*Si la PA sigue sin controlarse con dosis óptimas o
máximas de cuatro fármacos se debe proceder a
derivación a nivel especializado si no se ha hecho
con anterioridad.

NICE clinical guideline 107 (2010), disponible en www.nice.org.uk/guidance/CG107

 Recomendaciones del VIII Comité
Nacional Conjunto (JNC8)
Recomendación Meta
1. En la población general de ≥60 años iniciar tratamiento PAS <150 mm Hg y de PAD
farmacológico para reducir la PA con una presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg
≥ 150 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg
2. En la población en general <60 años, iniciar tratamiento PAD < 90 mm Hg
farmacológico para reducir la PA con una PAD ≥ 90 mm Hg
3. En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento PAS < 140 mm Hg
farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mm Hg
4. En la población de ≥18 años con enfermedad renal crónica (ERC), PAS < 140 mm Hg y de PAD
iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 < 90 mm Hg
mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg
5. En la población de ≥18 años con diabetes, iniciar tratamiento PAS < 140 mm Hg y una
farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ meta de PAD < 90 mm Hg
90 mm Hg

JNC8
 Recomendación
6. En la población general NO afrodescendiente, incluidas aquellas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA
7. En la población general AFRODESCENCIENTE, incluidos los diabéticos, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC.
8. En la población de ≥18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario)
debe incluir un IECA o BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los pacientes con
ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes.
9. El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión
arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del
fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6
(diurético tiazídico, BCC, IECA o BRA)

ALGORITMO

JNC8
 IECA(Captopril, Enalapril, Lisinopril,
Quinapril, Fosinopril, Trandolapril)

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 ARA II (Losartán, Candesartán, Eprosartán,
Irbesartán, Olmesartán, Telmisartán y Valsartán

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Beta
bloqueadores
Cardioselectivos:
• Atenolol
• Acebutolol (ASI)
• Metoprolol
• Bisoprolol
• Nebivolol

No cardioselectivos:

• Carteolol
• Nadolol
• Oxprenolol
• Propranolol
• Sotalol Labetalol

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Calcio antagonistas (Nifedipino,
Amlodipino, Diltiazem, Verapamilo)

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

 Diuréticos
• Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida,
Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal
• Diuréticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio,
potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más
Mecanismo de potentes.
acción • Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona.
modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores,
mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio
sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.
Efectos Adversos • Tiazidas: hipopotasemia, gota, hipercalcemia, hiponatremia, aumento de
la resistencia periférica a la insulina, aumento del colesterol y/o triglicéridos
• Diuréticos de asa: hipopotasemia, aumento de ácido úrico y riesgo de
dislipemia
• Diuréticos ahorradores de potasio: hiperpotasemia
Contraindicaciones Gota
Contraindicadas las dosis altas
Dislipidemia
Diabetes mellitus

Guía colombiana de atención de la hipertensión arterial

GRACIAS