Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
ESCUELA DE POSGRADO
Título
Por:
Donayre Peralta, Jessica Fanny
Jiménez Martel, Mercedes
Rengifo Pérez, Leysi
Profesor:
Capítulo 1
Valoración
Datos Generales.
Nombre: TST
Sexo: F
Edad:68 años
Fecha de valoración:28/11/2023
en camilla, con dificultad respiratoria, fiebre, edema en pierna y brazo izquierdo; refiere
dificultad para orinar. signos vitales: T°: 38 °C, PA: 105/60 mmHg, FC: 109 x’, SAT02: 85%.
Valoración según Patrones Funcionales de Salud. (Solo considerar los patrones donde hay
Paciente adulto mayor en regular estado de higiene, con antecedentes de diabetes mellitus desde
hace 5 años de glibenclamida 5 mg. 1 tableta por la mañana que refiere haber dejado de tomarla
hace 2 días, niega alergias, con factor de riesgo de inhalación de humo de leña, con vacunas
COVID: 2 dosis, dificultad para orinar hace 2 días, cansancio hace 15 días, no ingiere alimentos
desde 1 día.
Tiene 6 hijos.
3
La paciente posee un IMC de 18.75, Pesa 45 Kg y tiene una estura de 155cms, piel pálida,
laboratorio: Leucocitos: 6,09; Hb:10,3 g/dl; Plaquetas: 144; Glucosa: 127.5mg/ dl; Urea: 26;
Actividad respiratoria:
La paciente presenta Fr 40 x´ respiración superficial, disnea en reposo, se cansa con facilidad, tos
ineficaz, reflejo de tos presente, sin secreciones, sat. O2 85%, con dispositivo de CBN 4L x’,
Fi02: 36%, se ausculta crépitos en ambos campos pulmonares. Se realiza Rayos X tórax
Actividad circulatoria:
Pulso: 100 x’, irregular, PA: 105/60 mmHg, edema localizado en MSI-MII (++), miembros
encuentra fibrilación auricular y bloqueo de rama D/ICC, cuenta con catéter periférico N°18
(28.11.23).
Paciente parcialmente dependiente para tomar alimentos vestirse y movilizarse en cama, pero si
muscular disminuido.
4
Paciente es ama de casa, conviviente, vive con su familia, que son su fuente de apoyo.
presenta Hipoacusia, visión baja, lenguaje conservado; dolor abdominal a la palpación (EVA: 4),
Familiar refiere que presenta deposiciones cada 2 días, presenta dificultada para miccionar por lo
que se coloca sonda vesical obteniendo una diuresis de 500 ml (83cc/h) durante su permanencia
en emergencia (6 horas).
Familiar refiere que paciente presenta problemas para conciliar el sueño desde que iniciaron los
Religión: católica
Paciente ansiosa y temerosa por el estado en que se encuentra y los procedimientos que se le
están realizando. Familiar refiere estar preocupado por el estado de la paciente y si mejorara o
no.
Paciente a pesar de estar ansiosa y temerosa colabora con su tratamiento ya que cuenta
Capitulo II
Diagnósticos de enfermería
Diagnóstico enfermero
Primer Diagnóstico.
Características definitorias:
Taquipnea.
Factores relacionados:
Ansiedad
Fatiga
Segundo diagnóstico.
Características definitorias:
Cambios en el EKG
Taquicardia
Edema
Fatiga
Disnea
Tos
6
Condiciones asociadas:
Enunciado diagnóstico: disminución del gasto cardiaco asociado con alteración del ritmo
Tercer diagnóstico.
Características definitorias:
Taquicardia
Factores relacionados:
Deshidratación
caliente al tacto.
Cuarto diagnóstico.
Características definitorias:
Factores relacionados:
Quinto diagnóstico.
Características definitorias:
Alteración de la marcha
Inestabilidad postural
Factores relacionados:
Dolor
Capitulo III
Priorización.
taquipnea.
2. disminución del gasto cardiaco asociado con alteración del ritmo cardiaco
Planificación
Primer diagnóstico.
Resultados de enfermería.
Indicadores:
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la respiración
Disnea de reposo
Intervenciones de enfermería.
Actividades:
Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados
Segundo diagnóstico.
Resultados de enfermería.
Indicadores:
Taquicardia
Nauseas
Intervenciones de enfermería.
Actividades:
Monitorizar EKG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda
Tercer diagnóstico.
hipertermia
Resultados de enfermería.
Indicadores:
Frecuencia respiratoria
11
Hipertermia
Deshidratación
Intervenciones de enfermería.
Actividades:
Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las perdidas insensibles de
líquidos.
Cubrir al paciente con una manta o ropa ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es decir,
ofrecer una manta cálida para la fase de escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las fases de
fiebre y de defervescencia)
Cuarto diagnóstico.
Resultados de enfermería.
Indicadores:
Patrón de eliminación
12
Cantidad de orina
Color de la orina
Ingesta de líquidos
Retención urinaria
Intervenciones de enfermería.
Actividades:
Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del
catéter.
Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
Quinto diagnóstico.
Resultados de enfermería.
Indicadores:
ambulación
13
Intervenciones de enfermería.
Actividades:
Ayudar al paciente a ponerse de pie y deambular distancias determinadas y con número concreto
de personal.
Ejecución
Tabla 1:
Ejecución de la intervención monitorización respiratoria para el diagnóstico patrón respiratorio
ineficaz
tratamiento.
disnea.
Tabla 2:
Ejecución de la intervención cuidados cardiacos: agudos para el diagnóstico Disminución del
gasto cardiaco
Tabla 3:
Ejecución de la intervención regulación de la temperatura para el diagnóstico Hipertermia
Tabla 4:
Ejecución de la intervención cuidados del catéter urinario para el diagnóstico Deterioro de la
eliminación urinaria
catéter.
Tabla 5:
Ejecución de la intervención terapia de ejercicios: ambulación. para el diagnóstico Deterioro
de la movilidad física
según tolerancia.
tratamiento.
16
Evaluación
Resultado:
Tabla 6.
ventilación (0403)
Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la respiración
Disnea de reposo
Tabla 7.
Puntuación basal y final de los indicadores del resultado perfusión tisular: cardiaca
(0405)
Taquicardia
Nauseas
17
Tabla 8.
Frecuencia respiratoria
Hipertermia
Deshidratación
Tabla 9.
Puntuación basal y final de los indicadores del resultado Eliminación urinaria (0503)
Patrón de eliminación
Cantidad de orina
Color de orina
Ingesta de líquidos
Retención urinaria
Tabla 10.
Ambulación
19
Apéndice
20
PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Puntuació EJECUCIÓ Puntuació Puntuació
O Resultados e Puntuació N
ENFERMERO n basal (1-
n diana Intervenciones/Actividades n final (1- n de
Indicadores 5) 5) cambio
Indicadores
21