Traumatismo Torácico.

Definición

El trauma continúa siendo la principal causa de muerte en el segmento

etario bajo cuarenta años. En series estadounidenses se reportan hasta
140.000 muertes anuales por causa del trauma (1). Las lesiones
torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes
y son la causa primaria o factor contribuyente en más del 75% de las
muertes por trauma. La gran mayoría de los casos de trauma torácico
se logra controlar con maniobras simples como una pleurostomía;
pero un 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán
resolución quirúrgica. En accidentes automovilísticos, 45 a 50% de
conductores sin cinturón de seguridad presentan lesiones torácicas.

El actual manejo del trauma torácico se soporta en la gran experiencia

que se reportó durante las guerras mundiales. La primera guerra aportó
conocimientos en el manejo de complicaciones postoperatorias, como
empiemas e infecciones en general, conocimiento sobre fisiología
pulmonar, shock, resucitación y transfusión. En los años siguientes,
los avances fueron significativos en el ámbito quirúrgico y en la
optimización del manejo anestésico con la intubación endotraqueal y
posterior intubación monopulmonar. Se agrega posteriormente
ventilación positiva, antibióticos y franco mejoramiento de unidades
intensivas postquirúrgicas.

Evaluación inicial

El enfrentamiento inicial de un paciente con trauma torácico no difiere

del enfrentamiento inicial de un politraumatizado, guiándose por los
algoritmos de ATLS (Advance Trauma life Support).

Los antecedentes del trauma son de alta importancia para determinar

sitio de posibles lesiones, evaluar el mecanismo del accidente, el
tiempo transcurrido, los signos vitales y el status neurológico. Con
este último se debe evaluar su evolución entre el lugar del accidente y
los posibles cambios que haya tenido en el traslado.

Con traumas contusos la especificación de los eventos es muy útil, por

ejemplo, en accidentes automovilísticos, es necesario saber la
dinámica del accidente, el nivel de deformación del habitáculo si se
requirió extricación prolongada, otros lesionados y fallecimientos en
el lugar. En el caso de traumatismos penetrantes lo esencial es saber
qué tipo de elemento o arma que lo produjo y determinar el recorrido
que esta tuvo, evaluando así, las posibles estructuras u órganos
lesionados.

El enfrentamiento inicial se rige por el ABCDE del trauma. Es

necesario evaluar las posibles lesiones concomitantes, neurológica,
intrabdominales, vasculares. Evaluar la ingurgitación yugular con El
signo de Kussmaul el cual consiste en el aumento patológico de la
ingurgitación yugular (presión venosa yugular) durante la inspiración,
(normalmente con la inspiración la presión venosa yugular disminuye,
debido a la disminución de la presión intratoracica y al posterior
aumento de sangre que llega al lado derecho cardiaco), desviación
traqueal, enfisema subcutáneo, inestabilidad de pared costal, ausencia
de murmullo pulmonar otorgará información importante para el
enfrentamiento inicial.

En el manejo inicial es requisito la monitorización constante de la

función cardiopulmonar mediante, al menos, saturación, presión
arterial y frecuencia cardiaca. El estudio de las imágenes comienza
con la radiografía de tórax que nos aportara información sobre pared
torácica, parénquima y el espacio pleural con su posible ocupación. La
ecografía FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) nos
determinara la presencia de liquido libre intrabdominal, pericárdico y
en recesos controfrenicos. Cualquier otra imagen que se requiera
dependerá de la estabilidad del paciente y de los hallazgos del examen
físico, laboratorio o imágenes.

Las lesiones en trauma de tórax las podemos dividir de acuerdo a los

compartimientos a evaluar, de pared torácica, parénquima pulmonar,
mediastino, grandes vasos y cardiacas.
Etiología
Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las
lesiones de tórax más importantes son las siguientes:

 Rotura aórtica

 Lesión cardíaca no penetrante

 Taponamiento cardíaco

 Tórax inestable

 Hemotórax

 Neumotórax (neumotórax traumático, neumotórax abierto y neumotórax a tensión)

 Contusión pulmonar

Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero
pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma también
pueden ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar
tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o
por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intra-abdominales.

La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce

porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por

 El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

 Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión
pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la
respiración incluyen hemotórax,neumotórax y tórax inestable. La lesión del pulmón, árbol
traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o
el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino). Este aire en sí rara vez
tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema.
El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación.
La circulación puede hallarse deteriorada por

 Hemorragia
 Disminución del retorno venoso
 Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando

una descarga (respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La
disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La
disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión
intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica
de taponamiento cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o anomalías en la conducción puede
resultara partir de lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del
corazón.

Signos y Síntomas

Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared
torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.

Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria;
hipotensión o shock pueden estar presentes.

La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si

los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.

La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax

o hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante
con neumotórax.

La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.

En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es

decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la
respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo
palpable.

El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos

pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared
torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa;
cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía aérea
superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con
los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo
sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente,
lesión esofágica.

Clasificación

La clasificación del traumatismo torácico según el mecanismo de producción

es ya clásica pudiendose dividir en traumatismos penetrantes y traumatismos
cerrados , esta clasificación diferencia así mismo el manejo diagnóstico y
terapéutico que sigue siendo básicamente quirúrgico en los primeros y basado
en técnicas de soporte vital y raramente quirúrgico en los segundos.

En nuestro ambiente, el traumatismo torácico penetrante, definido como aquel

en el que se produce una solución de continuidad de la pared torácica con la
consiguiente comunicación de la cavidad torácica con la atmósfera, es raro e
infrecuente, sobre todo aquel producido por arma de fuego que sigue siendo
excepcional en la mayoría de ambientes.

El traumatismo torácico cerrado es el dominante por lo que nos centraremos

en él fundamentalmente.

La biomecánica o interpretación de las lesiones según el mecanismo y

energia que la producen es un concepto que cada vez debe de imperar más en
la interpretación del traumatismo torácico ya que como veremos según el
mecanismo de lesión podemos esperar lesiones específicas , como por
ejemplo la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos
precozmente al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.

Así pues, de aquí debemos de deducir que en el manejo del trauma torácico el
conocimiento del mecanismo de lesión debe ser un parámetro a conocer y de
enorme importancia en su manejo inicial.

Las lesiones torácicas cerradas se dividen según el mecanismo del impacto

por,

 Impacto frontal del vehículo: serán lesiones de pared torácica anterior

contusión miocárdica, neumotórax, contusión pulmonar y en grandes
desaceleraciones, rotura de grandes vasos fundamentalmente de aorta.
En este caso los pacientes sin cinturón de seguridad presentarán
lesiones mucho mas graves
 Impacto lateral, trauma de pared torácica con contusión pulmonar,
neumotórax, rotura de diafragma.
 Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica
según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su
mortalidad,. En estos casos de forma sistemática deberemos de
descartar la rotura de aorta torácica.
 Lesiones por vuelco del vehículo: en este tipo de accidentes podemos
observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente
no portaba cinturón de seguridad
 Atropello: no son las lesiones torácicas las mas típicas en estos casos,
excepto en niños por su estatura y por golpe directo del vehiculo.
 Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superponibles a las
descritas en los mecanismos de expulsión del vehículo. 
  Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarían las
lesiones por desaceleración con las directas superponibles a los traumas
frontales y laterales.
 Explosiones: son típicas las contusiones pulmonares y neumotórax.

Traumatismos torácicos abiertos , en nuestro medio más del 90% son por
arma blanca .

 Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar

nunca inicialmente lesiones cardíacas o vasculares.
 Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar una lesión cardíaca
siempre que la herida de entrada esté dentro del rectángulo central
torácico delimitado lateralmente por una línea que uniría el punto
medio de la clavícula con la mamilas y el reborde anterior de la última
costilla.
Rotura traumática del diafragma

La rotura traumática del diafragma es una lesión infrecuente que

ocurre como consecuencia de traumatismos cerrados y penetrantes del
abdomen o del tórax. Su diagnóstico precoz continúa siendo un
desafío y se asocia con una elevada morbimortalidad. El diagnóstico
preoperatorio es difícil y sólo un alto nivel de sospecha, un examen
minucioso de la radiografía simple de tórax y la intervención
quirúrgica inmediata son determinantes para el éxito en el tratamiento
de estos pacientes.

La rotura traumática del diafragma es a menudo una lesión asociada,

que agrava el pronóstico de los pacientes politraumatizados y que con
frecuencia pasa inadvertida en los servicios de urgencias. Es más
frecuente en los traumatismos cerrados, en varones (4:1), en la tercera
década de la vida y afecta preferentemente al hemidiafragma
izquierdo. Sólo en el 1,5% de los casos es bilateral.

Los signos y síntomas son variables y oscilan desde la casi ausencia

de síntomas hasta la inestabilidad con graves lesiones viscerales
asociadas. El diagnóstico puede resultar dificultoso y pasar
inadvertido, por hallarse en el contexto de un paciente
politraumatizado grave, por haberse producido por un mecanismo
infrecuente o por la escasa sintomatología precoz en pacientes estables
sin otra indicación de cirugía urgente. Además, las alteraciones del
diafragma en la radiología simple, sobre todo en el lado derecho, son
interpretadas a menudo como expresión de un traumatismo torácico 4.
El dolor torácico y abdominal junto con la disminución o abolición del
murmullo vesicular deben hacer sospechar el diagnóstico.

La radiografía simple de tórax presenta alteraciones en el 77% de los

pacientes con rotura diafragmática, aunque sólo se sospecha este
diagnóstico en el 50%. Los signos más específicos de rotura
diafragmática izquierda son la herniación intratorácica de vísceras
huecas y la localización anormal de la sonda nasogástrica por encima
del diafragma, confirmándose con el estudio con contraste oral. Si el
paciente está estable, debe realizarse exploración mediante TC. La TC
convencional presenta algunas limitaciones en el diagnóstico de estas
lesiones, sobre todo en roturas pequeñas y en el lado derecho. La TC
helicoidal presenta una alta sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico de las lesiones del diafragma. La sensibilidad es mayor
para las roturas del lado izquierdo que para las del derecho y aumenta
por encima del 92% con las reconstrucciones sagitales y coronales.
Las imágenes por resonancia magnética (RM) con respiración
contenida permiten una buena visualización de las anormalidades del
diafragma, pero esta técnica no puede realizarse en situaciones de
emergencia, siendo superior la TC helicoidal en la evaluación del
paciente politraumatizado.
Fig. 2. Brecha del diafragma izquierdo tras reducir las vísceras
herniadas.

Fig. 3. Aspecto final del diafragma suturado.

El diagnóstico de rotura diafragmática aguda o de hernia

diafragmática traumática es una indicación absoluta de tratamiento
quirúrgico urgente y la técnica estándar es la sutura directa con
material no absorbible.

La vía de abordaje de elección para la reparación de las lesiones

diafragmáticas agudas es la laparotomía, ya que más del 89% de los
pacientes presenta lesiones intraabdominales asociadas. Las lesiones
agudas del hemidiafragma derecho y las crónicas pueden ser
abordadas de manera satisfactoria a través del tórax. Con el aumento
de la experiencia en laparoscopia, las técnicas mínimamente invasivas
se aplican cada vez con más frecuencia y, aunque la experiencia en el
tratamiento de estas lesiones por esta vía de abordaje es limitada,
algunos autores comunican buenos resultados a largo plazo. Las
ventajas argumentadas son el mínimo traumatismo quirúrgico,
posibilidad de extubación precoz de los pacientes, una buena
exposición del campo quirúrgico, posibilidad de explorar la cavidad
torácica y una adecuada exploración abdominal para descartar lesiones
asociadas.
Heridas penetrantes

Los traumatismos del tórax pueden causar lesiones de los tegumentos, daño al
tejido pulmonar y bronquial, a los grandes vasos sanguíneos y al corazón. En
los casos de heridas localizadas por debajo de la línea que une ambos pezones,
se pueden ver afectados los órganos abdominales. Las causas más frecuentes
de muerte inmediata son la insuficiencia respiratoria, seguida por la
hemorragia. Una herida abierta en el tórax succiona el aire del exterior,
provocando un neumotórax con rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria
y con una gradual pérdida de sangre. Las lesiones del parénquima pulmonar
y bronquial provocan neumotórax, que puede llegar a convertirse en
neumotórax a tensión (esto se evidencia frecuentemente durante el traslado, al
valorar la función respiratoria) y constituye un riesgo inmediato para la vida, si
la herida pasa desapercibida por completo. Lesiones de los grandes vasos
causan hemorragias de rápida progresión. Incluso una pequeña herida del
corazón puede ocasionar taponamiento cardíaco (se evidencia sobre todo
durante el traslado).

1. Evaluar ABCD →cap. 24.1. Llamar para pedir ayuda (SAMU, tfno. 131).

2. No retirar los objetos incrustados en la herida, asegurarse de que no se desplacen.

Retirar los objetos presentes en la herida de forma superficial (p. ej. fragmentos de
vidrio).

3. Controlar la hemorragia externa con un apósito a presión.

4. Realizar un diagnóstico inicial:

1) herida de los tegumentos de la caja torácica con burbujas de aire visibles durante los
movimientos respiratorios: herida succionante del tórax (neumotórax abierto →cap.
3.20)

2) shock + venas yugulares ingurgitadas + insuficiencia respiratoria progresiva +

ausencia de ruidos respiratorios: neumotórax a tensión

3) shock + colapso de venas yugulares + ausencia de ruidos respiratorios: sangrado

hacia la cavidad pleural
4) shock + venas yugulares ingurgitadas + tonos cardíacos débiles (+ baja presión
arterial): taponamiento cardíaco →cap. 2.18.

5. Ocluir la herida succionante con un apósito revestido de plástico adherido solo por
3 lados para que funcione como una válvula sin retorno →fig. 5-1. Descomprimir el
neumotórax a tensión (usar catéter con válvula unidireccional, si se dispone) o el
taponamiento pericárdico.

Fig. 5-1. Colocación de apósito sobre una herida penetrante en el tórax que provoca un
neumotórax abierto

6. En caso de necesidad administrar analgésico iv. (en caso de dolor intenso un opioide;
en caso de dolor leve usar paracetamol). Iniciar el tratamiento del shock →cap. 2.2 y de
la insuficiencia respiratoria →cap. 3.1.1.