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TEMAS EMN Versin para Palm Por Dr. Pablo Silva y Dr. Ricardo Soto C. 1. Broncopulmonar 2. Cardiologa Dr.

Ricardo Soto Cuadra 3. Enfermedades Infecciosas Dra. Fabiola Salazar 4. Gerontologia Dra. Angelica Silva 5. Hemato-oncologa Dr. Patricio Salman 6. Nefrologa 1 y 2 Dras. N. Vivallos- V. Toledo 7. Obstetricia- ginecologa 1 y 2 Dr. Roy Garay 8. Pediatria 1 Dra. Daria Galdames 9. Pediatria 3 Dra. Daniella De Negri 10. Pediatra 4 y 4b Dras. Galia Gutierrez L. Martinez 11. Psiquiatria Dr. Carlos Ibez 12. Reumatologia Dra. Trigal Mora 13. Urologa Dr. Nelson Insulza BRONCOPULMONAR TRAUMATISMO DE TORAX Se pueden lesionar los grandes vasos o el corazn, lo ms frecuente es una persona sin cinturn de seguridad que se golpea el trax con el volante del vehculo, implica un doble impacto 8 implica la velocidad del auto en que iba ms el impacto del otro. Se puede fracturar el esternn produciendo una contusin cardiaca o de los grandes vasos, el trauma vascular cerrado ms frecuente es el de la aorta. En general lesiones hemodinmicas afectan a la subclavia, aparte de la lesin puede haber una vlvula cardaca cerrada y procucir lasceraciones, lesiones delas cuerdas tendineas o lesiones de la valva, tambin a nivel auricular o ventricular ( se sabe cual ventrculo es por la arteria descendente anterior), otra lesin a nivel del tabique interventricular .Lo ms frecuente es la contusin miocrdica, puede hacer laceraciones solo del endocardio (por que est lleno de sangre en el mometodel trauma), puede ser contusin solo de la pared, o del epicardio hasta llegar a una rotura completa y producirse lo que llamamos un hemopericardio, y cuando aumenta la presin un taponamiento cardiaco.

Tambin puede quedar como secuela un aneurisma, con paredes propias, se produce lo mismo que en el infarto, se forma tejido fibroso cicatrizal que comenz a dilatarse y puede tener trombos en su interior. Un aumento de presin en las cmaras cardiacas pueden daar el tabique o el aparato valvular, tambin puede romperse la aurcula sangra pero puede producirse un taponamiento cardiaco establizado 8se llega a un equilibrio fisiopatolgico) Puede romperse el saco pericrdico por una herida penetrante, heridas costales, y dar un sangramiento profuso a la cavidad pleural. Si se recibe un paciente de estos enn nuestro medio lo ms probable es que kla herida este contaminada y co ocupacin pleural. En relacin a los grandes vasos lo ms frecuente, es el choque directo, cada de altura y la aorta se angula en esta zona (comiezo de zona descendente) se lesiona la ntima y la media, la adventica contiene hay una correlacin con radigrafa con contraste. Estas lesiones se puede reparar con parches, mientras ms recto ms fcil de reparar. Cuando se hacen punciones siempre est el riesgo de daar una vena, arteria y producir un hematoma local; a parte de esto no hay otro riesgo porque tiene su tcnica asptica. En la puncin pleural se utiliza una ppula intradrmica. Si hay derrame pleural y no hay dificultad respiratoria se hace una puncin para buscar la etiologa del derrame para lo cual se toma la muestra del lquido, el que se manda a estudio citolgico, citoqumico, histolgico, para buscar clulas neoplsicas; la otra opcin es que a travs de la misma puncin se tome una muestra de pleura, para lo que existe una aguja especial(de Cope) que tiene la siguiente forma: Entonces, esta aguja se introduce y al retirarla saca un trocito de pleura que se enva a estudio histopatolgico. Si hay un paciente con un derrame pleural, que produce un compromiso ventilatorio importante, se evacua directamente la cavidad. En fractura costal, segn apunte se usa tensoplast(pero el doctor opina que no funciona); las costillas no son rectas y si hay una fractura doble... .....Se coloca un vendaje elstico en la zona fracturada para hacer que el movimiento de la costilla sea el menor posible, porque en el fondo, lo que duele no es la mdula sea, sino el periostio. Es casi imposible inmovilizar estas fracturas, y para que quede bien el tensoplast, tiene que quedar a una tensin determinada, que es muy difcil de conseguir, por ejemplo, si se tracciona mucho se producen heridas en la piel por un pegamento que queda adherido a ella. La anestesia intercostal casi no se usa, pero se fundamenta en las anastomosis que hay entre los nervios intercostales, por lo tanto, si hay un paciente con varias fracturas costales o con una sola, vamos a tener que inyectar anestsico en varias partes, mnimo tres pinchazos. Si usamos lidocana con un vasoconstrictor, lo ms frecuente es que tengamos un perodo de anestesia de 1 a 2 horas, pero tiene un efecto cardiotxico, llegando a producir un paro cardaco, por lo tanto, es mejor no usarla. Si tengo un paciente polifracturado es preferible que el anestesista le coloque una anestesia peridural, que se coloca con un catter y permite dosificar el analgsico y con un solo pinchazo. Trax volante es la manifestacin clnica de una fractura costal doble, donde al inspirar, el trax se deprime; esto es lo que se llama respiracin paradojal. En inspiracin se deprime el segmento que tiene la fractura doble. El arreglo depende del segmento

comprometido, si es una costilla, muchas veces pasa desapercibido; ahora, si son muchas, se prefiere realizar una osteosntesis, que es una ciruga en donde se van a fijar los segmentos. Otra posibilidad es usar las agujas de Kichner(ahora no se usan porque pueden migrar). En un trax volante grande, de unas 8 a 10 costillas, basta con fijar las intermedias y el resto se va a ir acomodando sola. Si al trax volante se le agrega una patologa respiratoria, se complica y aumenta la probabilidad de mortalidad. Cuando se produce un neumotrax hipertensivo hay un aumento de la presin en la cavidad pleural que va a desplazar el mediastino al lado contralateral y el enfermo se va a morir por una insuficiencia cardaca, por lo tanto, dentro de los objetivos del tratamiento de neumotrax hipertensivo es evitar la disminucin del retorno venoso, para lo cual se coloca una aguja gruesa y con eso se va a lograr centrar el mediastino, va a mejorar el retorno venoso y el paciente no se va a morir, puede estar un poco polipneico, pero no se va a morir, luego viene el tratamiento del neumotrax propiamente tal. El tratamiento de un neumotrax hipertensivo es una urgencia. Toda herida en el trax debe limpiarse, explorarse y suturarse, lo que no se debe hacer es buscar penetracin de la herida. En abdomen les van a decir que tienen que colocar anestesia local, ampliar la herida, llegar al peritoneo y ver si hay entrada o un orificio en el peritoneo(para asegurarse si es una herida simple o una penetrante). Si en el trax hiciramos eso, debera ser entre dos costillas y nosotros podramos hacer que la herida fuera penetrante. En el enfisema subcutneo no se hace tratamiento. En un traumatismo cardaco el paciente debe ser operado de inmediato. Los taponamientos cardacos que llegan al hospital por lo general son estabilizados y este paciente logra esa estabilizacin gracias a que se ha formado un cogulo y al examinar a estos pacientes se ve ingurgitacin yugular y disminucin y disminucin de los tonos cardacos. Si uno sospecha que un paciente tiene un taponamiento cardaco, se debe seguir igual el ABC de rutina, por lo tanto, no hay que aumentar volumen, porque estaremos aumentando la presin, que puede llevar a que se desprenda el cogulo, lo que puede provocar un colapso(paro cardaco). Si a este paciente le desciende mucho la presin, antes de llegar a pabelln se debe pensar que se est filtrando sangre por lo que se hace una puncin pericrdica para extraer sangre, pero no se puede vaciar todo. La fractura de esternn no tiene ninguna complicacin; tratamiento con analgsicos, kinesiterapia. En raros casos se debe intervenir quirrgicamente, lo malo es que se puede provocar una contusin cardaca para lo cual se buscan arritmias, extrasistolas, alteraciones del segmento ST, ECG que muestre dificultad de contraccin en alguna pared o algn compromiso vascular. ASMA Y EPOC DIAGNOSTICO 1. HISTORIA CLINICA: el paciente consulta por tos, disnea, expectoracin, sibilancias. Se preguntan antecedentes familiares de asma y antecedentes personales de alguna dermatitis cuando beb. Al examen fsico no se encuentra nada, a veces slo sibilancias. 2. Rx DE TORAX: en un alto porcentaje se ven normales, pero permiten descartar otras cosas que pueden causar obstruccin bronquial. Si se toma en un momento en que el paciente est sintomtico se puede apreciar el trax hiperinsuflado.

3. ESPIROMETRIA: puede estar normal, lo que descarta una EPOC. Si la espirometra dice ser obstructiva hay que ver el grado de reversibilidad: >15%. No se deben sacar conclusiones con una sola espirometra, se debe hacer un test de reversibilidad con broncodilatadores o corticoides(en diabticos, usar broncodilatadores) cada 4 horas o cada semana, y luego se vuelve a hacer la espirometra para ver si se modifica o no el VEF1. 4. TEST DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL: no toda hiperreactividad bronquial es ASMA. Esta hiperreactividad puede ser especfica, por ejemplo relacionado a una flor, por lo general se ocupa en test ocupacional. Existen los test especficos que son con medicamentos, entre ellos el de la histamina, el de la metacolina, o sea, el paciente inhala distintas dosis de histamina y se va midiendo la respuesta con el VEF1, generalmente se emplean 8 concentraciones sin problemas, sin variar su VEF1, en cambio la persona con ASMA, a la 2 o 3 concentracin disminuye el VEF1. El otro test de hiperreactividad bronquial es por ejercicio(se usa en nios); se usa el VEF1 antes y despus. 5. FLUJOMETRIA: se usa como test ocupacional, se hacen durante el da para hacer una curva. 6. ESTUDIO DE ATOPIA O ALERGIA: se estudia con el test cutneo, que consiste en colocar el alergeno en contacto con la piel, para lo cual se hacen algunas incisiones. Otra posibilidad es la IgE medida en la sangre(180 a 200U normal), o bien, se mide la IgE especfica, en que vienen los test listos. Lo otro para estudiar alergia es medir los eosinfilos en la sangre o en las secreciones del paciente. q ASMA Y EMBARAZO: una asmtica si se embaraza tiene tres posibilidades: una es que se mantenga su asma como siempre; otra es que se le quite el asma; por ltimo, que curse todo su embarazo con crisis obstructivas que pueden ser severas. El tratamiento es igual, hay que tener cuidado con el corticoide. Complicaciones: rotura prematura de membrana, problemas respiratorios, limita su vida normal. q ASMA Y CIRUGIA: todo paciente asmtico que se va a operar debe realizarse una espirometra para ver en que grado de obstruccin est. Antes de la operacin se aumentan las dosis de salbutamol. Complicaciones: atelectasia, cuidado con el uso de corticoides por la operacin. q ASMA Y ACTIVIDAD FISICA: por lo general se le recomienda al paciente hacer todos sus ejercicios, usando previamente salbutamol, fenoterol. q ASMA Y RINITIS: si un paciente tiene rinitis alrgica, potencialmente este paciente es un asmtico. q ASMA Y SINUSITIS: hoy da se ha comprobado que casi todos los asmticos tienen problemas en sus cavidades paranasales. q ASMA Y POLIPOS NASALES: coincide que las personas con asma y plipos nasales son alrgicas al cido acetilsalislico. q ASMA OCUPACIONAL q ASMA Y TABACO: se agrega una noxa extra. q ASMA Y DROGAS ANTIINFLAMATORIAS: los AINES pueden provocar crisis de asma. q ASMA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO: ambos se pueden confundir por la tos. q ASMA E INFECCIONES: infecciones favorecen ms las crisis asmticas. Los anticolinrgicos, simpaticomimticos y las teofilinas. Esas son las tres familias de broncodilatadores. Los anticolinrgicos inhalatorios aparecen en 1974. El primer tratamiento de asma que existe en la historia es a travs de la inhalacin de hojas de donde se saca la atropina. Los indgenas ya haban descubierto que aquellos que tenan

problemas respiratorios, quemaban estas hojas y, casualmente, se sentan mejor y eso qued de generacin en generacin y de ah en 1910, cuando usted tena una crisis de asma en los servicios de urgencia le colocaban atropina, que lo ayudaba, pero tena muchos efectos secundarios. En 1974 aparece el anticolinrgico inhalatorio que nos ayuda a solucionar los efectos secundarios de la atropina. Primero aparece el Oxitropio, el ao 1986 aparece el fluotropio y en 1990 aparece el tiotropio, que no ha llegado a Chile, que tiene la caracterstica de que se puede usar una sola inhalacin en 24 horas, lo que es una comodidad fantstica para el paciente. Todos los otros hay que usarlos, cada 4-6-8 horas. As que tenemos la familia de los tropios: Ipra, Oxi y Tiotropio. Luego tenemos los beta 2 adrenrgicos que pertenecen a la familia de los simpaticomimticos, pero especialmente los beta 2, que son los receptores de la musculatura bronquial. Estos se dividen en de accin rpida y de corta duracin y aquellos que son de accin lenta pero permanecen mucho ms en el tiempo. De accin rpida y corta tenemos el salbutamol y el fenoterol. El salbutamol que apareci el ao 1970 y que se llama albuterol en EE.UU. y el fenoterol que apareci en 1971 y la terbutalina que apareci en 1988. Esos son los 3 ms usados en Chile, hay otros, pero no los tenemos en Chile. De la terbutalina se acaba de sacar un nuevo broncodilatador que se llama bamberol y que al igual que el tiotropio se puede aplicar una sola vez al da. Ya tenemos medicamentos que pueden dar alivio por 20-24 horas. Sigue siendo de accin lenta? No, pasa a ser de accin lenta y de larga duracin, pero es un derivado de la terbutalina. De accin lenta y larga, el ao 1988 aparece el formoterol, el 89 aparece el salmeterol, que son los 2 medicamentos que se dan en Chile y el bamberol que no est en Chile. Estos, generalmente tienen accin de 12 horas, en cambio el salbutamol y los otros de accin corta tienen accin de 4 horas. Da la impresin, por la literatura y la prctica que el salbutamol tiene 4 horas, o sea a un paciente le da salbutamol y se va a sentir bien a los 5-10 15 minutos, se va a sentir mucho mejor y el efecto le va a durar por 4 horas. Si se lo da a la 8, a las 12 va a estar con comienzo de su disnea, por lo que hay que recomendarles que comiencen con su medicamento y lo usen cada 4 horas. Posteriormente lo vamos a ir alargando cada 5, cada6 horas. El fenoterol, da la impresin que podra durar algo ms, pero tambin lo usamos cada 4 horas, pero podra llegar a las 5 horas. La terbutamina es similar con el fenoterol, pero cualquiera de estos puede ser usado cada 4 horas sin problemas. Los anticolinrgicos con los beta 2 existe la posibilidad de usarlos combinados. Existen en el comercio 2 combinaciones: el salbutamol con el ipratropio, es el combiven y existe la unin del fenoterol con el ipratropio que se llama Berodoval. Ahora, estos medicamentos pueden ser usados en el inhalador, pero tambin en el nebulizador. Hay un acuerdo internacional de llamar inhalador a toda inhalacin que usted haga de un medicamento, el cual la fuente de poder venga del exterior y nebulizador aquellos en que se utiliza una fuente de poder que puede ser aire o puede ser oxgeno pero que se expele. Para la nebulizacin tiene solucin y en trminos generales se emplean entre 10-20 gotas por nebulizacin, existe una forma de sacar el clculo por kilo de peso, pero en la prctica, en adultos ustedes no se equivocan si en algunas de estas solucionan emplean 10-15-20 gotas en cada nebulizacin, pero siempre debe ser acompaada con suero fisiolgico no con agua destilada y generalmente se emplea la combinacin de: 2,5-3 ml de suero fisiolgico ms 10-15-20 gotas de medicamento, que generalmente eso se traduce en 0,5 ml o a 1 ml. O sea que 10 gotas equivalen a 0,5 ml, 20 gotas a 1 ml. Yo, en general trato de emplear concentraciones de 3 ml en total porque sino la nebulizacin se prolonga mucho. Si usted le coloca 5 ml va a ser mucho ms larga la nebulizacin completa y a veces los pacientes con sus problemas respiratorios no estn con la paciencia de soportar 20-30-40 minutos la nebulizacin.

Corticoides. Pueden ser utilizados por va parenteral, por va oral o por va inhalatoria. En el caso de la EPOC se recomienda el oral, pero se deja la puerta abierta para usar inhalatorio verificando que le est ayudando al paciente, porque todava no est totalmente probada su eficacia. Dentro de los inhalatorios estn la beclometasona, la budesonida y la fluticasona. Diferencia entre ellos? S. Est demostrado que el poder antiinflamatorio de la fluticasona es mucho mayor que la budesonida y esta es mucho mejor que la beclometasona, siendo esta muy buena, pero si queremos un resultado mejor, el ideal es usar la fluticasona, el problema es que es mucho ms cara. La beclometasona, que es la ms comn porque es la ms barata, generalmente viene en dosis de 50 microgramos, tambin puede venir de 100, esa es la dosis corriente. Cuando viene combinado con beta 2 viene en dosis bajas de 50 microgramos. Cuidado con estas combinaciones, cuando la estn usando, porque si tienen al enfermo con mucha inflamacin ustedes necesitan usar dosis altas. Como deca mi profesor: Cuando usted se decide a usar corticoides en un paciente asmtico, selo bien, no sea mezquino, porque no va a lograr ningn efecto y al final va a quemar una droga, 40mgr o 1mgr por Kg de peso, durante x das depende de los resultados, pero no est con 5-10 mgr porque no va a dar buen resultado. Una dosis buena de beclometasona son alrededor de 1600-2000 microgramos. Por eso ha salido el corticoide fuerte, beclometasona forte, que est estandarizada en 250 microgramos. En esa dosis de 1600-200 microgramos, parece ser el nivel en que no haya muchos efectos secundarios, que vaya a tener pasaje a la sangre y vaya a tener complicaciones, en el caso de una mujer osteoporosis, etc. Problema del corticoide inhalatorio: Ronquera, porque afecta la musculatura y Candidiasis. Se usan corticoides endovenosos?. Depende de la situacin. Si un paciente que est usando corticoides orales o inhalatorios hace una crisis moderada, puede hacer uso de corticoides endovenoso, no necesariamente en la situacin extrema. Ese es el nuevo criterio con los corticoides. Los corticoides aparecieron en Europa y los norteamericanos se demoraron 5 aos en aceptar su introduccin al pas. El dermatofagoide fue reconocido como un elemento que causa alergia en los asmticos de gran importancia, el ms importante y los norteamericanos no lo aceptaron hasta 8 aos despus. De tal modo que no se poda vacunar o hacer inmunoterapia contra estos caros, porque no estaba aceptado en EE.UU. Ahora est aceptado. Por eso es que les digo que hay tanta relatividad. En Europa hay ms libertad para actuar que en EE.UU., algunos pueden decir que es malo o no. Hay medicamentos que han desaparecido porque los laboratorios buscan mdicos que publiquen contra el medicamento en competencia y como en el caso del fenoterol logran hacerlo desaparecer. Para terminar, el manejo de las secreciones, en la EPOC tiene mucha importancia, en el asma ms importancia, porque los asmticos cuando se mueren lo hacen por tapones mucosos, deshidratados, por eso es que la hidratacin en un asmtico es fundamental. Los antitusgenos van a tener importancia en los bronquticos y recordemos que nunca hay que sedar la tos totalmente, la codena que es un muy buen antitusgeno que todos ustedes deben de conocer tiene 2 inconvenientes: existe mucha gente alrgica a ella y produce constipacin. En un momento desesperado, al no tener antidiarreico pueden usar codena o acodelasa? que tiene mucha codena y que acta como un buen antidiarreico, por lo tanto, cuidado con las mujeres y con las personas de edad, porque hay una tendencia a tener constipacin. Siempre en las mujeres, preguntar, porque si sufre de constipacin se le va a aumentar, con mayor razn en personas de edad.

Como alternativa existe el clobutinol. En este momento casi todos los antitusgenos tienen codena o clobutinol. En los enfermos en que existe este riesgo se usa el clobutinol en vez de la codena. Luego estn los antibiticos. Durante mucho tiempo se usaron en forma profilctica en bronquticos crnicos obstructivos que hacan reagudizaciones. Cuando llegaba el invierno se usaba tetraciclina preventiva. Despus se comprob al comparar con enfermos que no la usaron y se vio que el uso de tetraciclina no era ninguna garanta de no poder hacer una infeccin y al contrario tena riesgos por el antibitico. Ahora ya no se usa en forma preventiva salvo en excepciones en que uno puede demostrar que el antibitico podra ayudar. Se usa ms bien en el momento oportuno. El paciente tiene que aprender que tiene un desgarro blanquecino, ligoso o no, existe una mquina que le puede medir la consistencia, se forma como un hilo, as como cuando uno tiene una saliva espesa, exactamente igual. Cuando uno tiene esa filancia, el paciente podra llegar a saber que su desgarro est infectado. En el fondo es que el paciente conozca las caractersticas de su desgarro, el bronqutico crnico. l conoce que su desgarro es de un color blanquecino o plomizo y siempre es as, si cambia de color o se pone ms espeso, es probablemente que est actuando algn germen. En esos casos lo mejor es hacer un examen de expectoracin y comprobarlo y tratarlo especficamente contra el germen. En el asma, ms o menos las medidas son iguales, slo hay una sola que es especfica contra el asma. La inmunoterapia, nace en 1911, en EE.UU. ms que nada contra la fiebre del heno, que es un cuadro de alergia al heno, que se caracteriza por una obstruccin, por una rinitis y fiebre. Se descubri que colocando una solucin preparada de este heno era posible reducir estos sntomas a estos granjeros que tenan que trabajar con el heno. Fue introducida en Chile en1941 y tuvo un auge tremendo en que prcticamente todos los asmticos reciban inmunoterapia, a los mdicos les dejaba muchas utilidades. No se utiliz bien y cay en un desprestigio. Hoy se ha reconsiderado y tiene su indicacin, pero en casos bien precisos. La inmunoterapia tiene riesgos, puede provocar crisis obstructivas. Se le estn colocando al paciente alergenos que sabemos que les producen problemas. Se usan en una concentracin muy disminuida en un principio, que se va aumentando. Hay distintos esquemas, por lo tanto no me sirve que un paciente me diga que lleva 3 aos vacunndose, lo que interesa es cuanto tiempo lleva con la concentracin pura y la mxima dosis. Generalmente, se parte con 1 por 10000, se sigue con 1 por 1000, 1 por 100 y en algunas sustancias 1 por 50. Esas son las concentraciones estndar. Y la dosis hay un esquema que parte con 0,05; 0,10; 0,20 y va aumentando en 0,5. Hay otros esquemas que parten 0,1; el doble 0,2; el doble 0,4 y 0,5, o sea que con 4 sesiones llega a la otra concentracin. En cambio el otro, demora 10 sesiones en llegar a la otra dosis. De tal manera que cuidado al preguntar porque puede ser muy relativo. Antes cada pas preparaba sus dosis, ahora est estandarizado. En la EPOC los consensos han dividido el tratamiento en 4 escalones o etapas: 1 Aquel paciente que est con una obstruccin relativamente leve, donde, segn la ATS, se recomienda comenzar con el anticolinrgico. Los europeos con el beta 2. Cualquiera de los 2 es correcto. Se prueba durante un perodo con un buen uso del inhalador y si el paciente no anda bien se cambia por el otro y si no anda bien con el otro lo combinan. O sea primera etapa: anticolinrgico o beta 2 o combinados. 2 Si no hay respuesta, se sigue con el mismo esquema. Se puede agregar teofilina. 3 Mantiene lo mismo pero se puede cambiar el beta 2 o el anticolinrgico por uno de accin larga. Porque sino el paciente que tiene una obstruccin mayor tiene que andar usndolo a cada rato, lo que es incmodo y adems se gasta demasiado.

4 Se agregan corticoides. En ese esquema est dado el corticoide oral, no se ha probado todava que el corticoide inhalatorio, en estas enfermedades sea efectivo, como es efectivo el oral. Hay varios estudios, en este momento en Europa y en EE.UU. a largo plazo, 5 aos, en uno llevamos 2 y en el otro llevamos 3, en un estudio de seguimiento para ver si el corticoide inhalatorio es o no efectivo. Nosotros qu es lo que hacemos? Lo usamos. Vemos como va el paciente. El consenso dice que cualquier medicamento que se use, uno debe buscar la manera objetiva de evaluarlo. Y la ms objetiva es la espirometra. Ahora, en la prctica cuando usted usa estos medicamentos, bien usados y bien indicados y el paciente los usa regularmente, el paciente dice que se siente mejor, se le hace la espirometra y se ve que ha mejorado en 100 ml o en 220, 300 lo mximo, una reversibilidad pequeita, pero es tan grave su problemtica que 100,200, 300 ml al le producen una sensacin de satisfaccin y de mejora, de tal modo que no digamos que no es nada, porque relacionado con lo que el paciente siente tienen un gran valor. CUERPOS EXTRAOS VA AREA INFERIOR. El riesgo de aspiracin de diversos alimentos, se ve favorecido en la niez por cierta incompetencia en la respuesta refleja del cierre de la glotis y por condiciones de desarrollo incompleto. Edad se considera que en el 85% de los casos son extrados cuerpos extraos va area inferior en menores de 12 aos. En nuestro Hospital Regional de Concepcin, en 90 casos de menores de 12 aos el 77,5% fue en menores de 4 aos y de ellos el predominio del sexo masculino fue del 70%. En la anamnesis es importante el sndrome de sofocacin o de penetracin, hay crisis de asfixia con angustia, tiraje, cornaje y cianosis presente en ms del 85% de los casos, el resto ha pasado inadvertido por los familiares. Puede presentarse tos expulsiva con eliminacin del cuerpo extrao porcentaje variable alrededor del 7% de los casos. La ubicacin cuerpo extrao espirado es variable siendo ms frecuente bronquial. En nuestra experiencia. 26% laringeos- 14% traqueales y 60% bronquiales, en los bronquios bastante ms frecuente en el derecho 70% que en el izquierdo (30%), bronquio derecho ms ancho y estar ms alineado con la traquea que el izquierdo. La sintomatologa es variable de acuerdo a su localizacin: Cuerpo extrao laringeo: disfona, angustia, tos disfnica, estridor inspiratorio, cianosis, nio evita moverse. Cuerpo extrao traqueal: en el caso que este libre, mvil, choca contra la glotis y origina una especie de fremito o ruido caracterstico y alternar signos laringeos (disfona) con bronquiales sibilancias audibles incluso a distancia. Cuerpo extrao bronquial: el ms frecuente, produce sintomatologa menos ruidosa. Se puede producir una obstruccin parcial con un mecanismo valvular que determina la hiper insuflacin de un pulmn o parte de l, y que se manifestar como un sndrome sibilante, con mayor o menor dificultad respiratoria. Puede presentarse atelectasia si la obstruccin bronquial es total o de un sndrome de condensacin con disminucin del murmullo vesicular. Radiologa: Cuerpos extraos laringeos y traqueales, la radiografa frontal y lateral de cuello slo sirve si el cuerpo extrao es radiopaco. En los cuerpos extraos bronquiales la radiologa es una ayuda fundamental.

En la radioscopa se puede pesquisar un desplazamiento del mediastino durante la respiracin en la inspiracin este desplazamiento es hacia el lado del cuerpo extrao. Frecuentemente se encuentra una hiperinsuflacin pulmonar que puede rechazar el mediastino o atelectasia pulmonar o segmentaria. Naturaleza cuerpos extraos: Son radiolcidos predominantes ( ms 85%) y vegetales en los bronquios, porotos, man, en la laringe trozos de zanahoria y cscaras de huevo (diapositiva) Radioopacos: plsticos, metlicos. Tratamiento: A.- Prevencin; no dar a lactantes y preescolares alimentos como man, porotos, nueces o almendras o chocolates rellenos con estos productos. No poner al alcance de nios objetos pequeos. La alimentacin de los lactantes, pasados por cedazo, evitar cscaras. B.- Extraccin urgencia cuerpo extrao va area, en centro especializado, con mdicos con experiencia en la extraccin, buen equipo endoscpico, (rgido) con excelente iluminacin, visualizacin e instrumentos que faciliten la extraccin. Anestesia general con anestesilogo experimentado y con los equipos adecuados. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO En caso de comprobarse un neumotrax a tensin o hipertensivo asociado a dificultad ventilatoria, es perentorio realizar una urgente descompresin pleural puncionando el hemitrax afectado con una aguja. Una vez que se ha introducido la aguja en la pleura, se logra la descompresin y el inmediato alivio del paciente. En todos los neumotrax traumticos se debe instalar un dren endopleural. Pensamos que la puncin evacuadora no es el tratamiento de eleccin, ya que la lesin pulmonar slo deja de eliminar aire horas o das despus de producida. Hemos visto en ms de una oportunidad pequeos neumotrax traumticos que han evolucionado al colapso pulmonar total despus de las 12 horas de producido el accidente. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA Manifestaciones de la hipercapnia (tambin inespecficas): asterixis, edema conjuntival (quemosis), compromiso de conciencia (similares a los derivados de la hipoxemia). El nivel de hipoxia grave es bajo 40 mmHg. Medicin de gases arteriales: se toma de cualquier arteria, las ms habituales son radial, humeral, femoral. Se puede tomar tambin de capilares, como en el lbulo de la oreja, que se hace en nios pequeos. La sangre debe ser procesada rpidamente, porque con el tiempo en la muestra hay cada de la PO2 y acidosis por el metabolismo de los glbulos blancos. Si no se va a analizar de inmediato se debe conservar la sangre en refrigeracin. Los niveles en sangre arterial para determinar diagnstico de insuf. resp. global son: PO2= 60 mmHg, PCO2= 49 mmHg. Un enfermo que tenga insuf. resp. con cada de la PO2 bajo 60 con PCO2 normal se denomina insuficiencia respiratoria parcial. Las bases fisiolgicas de estos valores son: respecto a la PO2 es porque bajo 60 en la curva de la disociacin de la hemoglobina la curva es muy vertical, de manera que hay cada de la disociacin muy rpida, por lo tanto, mayor hipoxia. Lo mismo pasa con la PCO2, que cuando es sobre 49 determina cada de la concentracin de O2. Ahora, si recuerdan de fisiologa, los quimiorreceptores perifricos artico y carotdeos descargan bajo 60 mmHg, lo que indica que bajo este valor la situacin es crtica. El otro

factor claro es que la circulacin pulmonar bajo 60 mmHg se produce vasoconstriccin, lo que tambin convierte en crtica esta situacin. Bases del tratamiento: primero, obviamente, es tratar la enfermedad causal, cualquiera que ella sea. Pero, centrndonos especialmente en las consecuencias de la insuf. resp., tenemos que corregir la hipoxemia, la hipoventilacin alveolar, disminuir el trabajo respiratorio (para que no caiga en fatiga muscular), y corregir finalmente las alteraciones del equilibrio cido- base. Oxigenoterapia: el objetivo bsico es impedir que aparezca la hipoxia tisular (o corregirla). Ver curva de disociacin de la Hb. Como veamos, bajo 60 mmHg esta curva empieza a disminuir rpidamente, pero si lo vemos desde el otro lado, es algo positivo. Al analizar la curva entre ms o menos los 20 y 50 mmHg, podemos ver que en un enfermo que tenga, por ejemplo, una PO2 de 25 mmHg y le doy O2, y logro incrementar la PO2 de 25 a 35, voy a hacer pasar la saturacin de la Hb de 40% que tena a 60% con 35 mmHg. Esto representa, en trminos de contenido de O2, de aporte de O2 al tejido (ojo: en paciente con Hb normal), va a significar un incremento de 200 ml por litro de O2 (el consumo de O2 normal es de 250 ml por litro). Entonces, sub apenas 10 mmHg la PO2, pero logr incrementar el consumo de O2 a casi lo normal. Por eso, esta curva al mirarla desde los valores menores a mayores es ventajosa, pues con pequeos incrementos de la PO2 logro mejorar la condicin del enfermo rpidamente y, por lo tanto, sacarlo. Esto es importante tenerlo en cuenta para saber que muchas veces no necesitamos grandes cantidades de O2. Forma de hacer la oxigenoterapia: distintas, se puede poner un catter naso- farngeo, o un catter nasal (bigoteras), mscaras de ?, que es lo ms usado. En condiciones excepcionales, tubo en T (pacientes intubados). En domicilio, lo usual es usar el catter nasal. La fuente de oxgeno: en el hospital hay una red de O2, no en todas las salas; puede ser un cilindro de O2 comprimido; O2 lquido, que tiene la ventaja que es a alta presin; concentradores de O2, que es para enfermos que estn postrados en cama, en su casa, que pueden tener una mquina que lo que hace es tomar aire del ambiente y concentrarlo y entregar el O2, y evita el tener que estar llevando y trayendo balones de O2. Lo que se usa normalmente en la sala es una bigotera, con el O2 que debe ser correctamente medido, controlar el flujo, humidificarlo, y ojal tuviese tambin un calentador para que el O2 entre a temperatura adecuada. El problema de administrar el O2 a travs de bigotera es que la concentracin de O2 inspirado por el enfermo depende mucho de la amplitud de la respiracin del sujeto, de manera que si por ejemplo el paciente respira con un volumen corriente aumentado, si le estoy dando por ejemplo 2 lt por minuto y esperaba tener una concentracin de un 28% ms o menos, estos 2 lt se van a diluir en un volumen ms grande, por lo tanto la concentracin de O2 va a ser menor. Al contrario, si respira rpido y corto, los mismos 2 lt se van a diluir en una cantidad de aire menor, por lo tanto la concentracin va a aumentar. En resumen, el O2 dado por catter no permite saber la concentracin, por lo tanto, no podemos calcular la presin alveolar de O2, ni la gradiente alvolo- arterial, y es complicado tener un control ms fino del enfermo. Esto va a crear un problema al tratar a ciertos pacientes los cuales al darles O2 retienen CO2 y se agravan, por lo que a estos enfermos se deben dar concentraciones bajas, y entonces la administracin por catter es riesgosa. Para estos enfermos en particular es til utilizar la mscara, la cual funciona con un sistema de Venturi. Esta mscara se conecta a la red de O2, tiene una ventana lateral, de manera que entra el O2, va a entrar aire por la ventanita lateral, y dentro de la mscara va a haber una concentracin fija. El O2 tiene que ser humidificado igualmente. El principio de Venturi es: el O2 que viene por la central y entra en la mscara entra a una pieza que

termina en una punta aguzada, se comprime, y luego se descomprime bruscamente, y esta descompresin brusca genera el fenmeno de Venturi, que es la succin o la presin negativa que se genera por efecto de la descompresin brusca, y esto arrastra aire, que entra arrastrado a la mscara, y se mezcla y llega al enfermo. Y esto tiene una concentracin fija, que depende del flujo que se est dando y del tamao de la abertura que tenga la mscara. Las mscaras tiene concentraciones variables, de 24, 28, 30, 35, 50%, y se va escogiendo la ms adecuada. Por ejemplo, tenemos una mscara que tiene varias opciones, por ejemplo yo quiero dar 35% de O2, entonces tengo que ponerle 9 lt; 40%, 12 lt; 50%, 15 lt como flujo. Es importante cuando se da oxigenoterapia distinguir entre los enfermos a los cuales la administracin de oxgeno no va a producirle problemas, y aquellos enfermos a los cuales la oxigenoterapia s puede generarle problema, bsicamente una depresin de la respiracin por efecto de la oxigenoterapia, y al darle O2 se produce un incremento en la PCO2. Siempre que se da oxgeno a un paciente con retencin de CO2 se deben estar midiendo continuamente los gases arteriales. Es mala seal si un paciente con O2 se empieza a quedar dormido, estuporoso, porque eso es un efecto del CO2. El por qu algunos pacientes con oxigenoterapia retienen CO2 no es del todo claro, la teora ms usada es porque se inhibe el estmulo de la hipoxemia, pero no siempre es as, porque se ha visto que muchos de estos pacientes tienen un centro que s responde. La teora ms aceptada actualmente es que por la hipoxia alveolar el enfermo tena territorios en que se haba producido vasoconstriccin, y, por lo tanto, menor circulacin de esa rea del pulmn, y al darle O2 se alivia esa vasoconstriccin, llega ms sangre a estos territorios alveolares que estn mal ventilados, y al llegar sangre a territorios que estn funcionando mal es porque le estamos "robando" sangre a territorios buenos, por lo tanto estamos haciendo que parte del CO2 en vez de irse a los territorios buenos y ser eliminado est llegando a un territorio mal ventilado que no se ventila, y estas exacerbaciones de los trastornos V/Q son en realidad las que produciran la hipercapnia mayor. Antiguamente, cuando se notaba que el enfermo se estaba quedando dormido, lo que se haca era quitar un rato el O2, para que le bajara el CO2. Entonces, se haca oxigenoterapia intermitente. Pero qu pasa, cada vez que le saco la oxigenoterapia el CO2 queda aumentado y el O2 baja ms que al principio, porque el CO2 est ocupando ms espacio. Si le vuelvo a poner el O2, la PCO2 sigue subiendo, y a la vez el O2 entonces baja ms, etc., etc. y si se sigue as, uno termina matando al paciente por hipercapnia, con concentraciones de O2 muchsimo ms bajas que al principio de su cuadro. Obviamente, esto ya no se hace. El "truco" para evitar la retencin de CO2 debido a la oxigenoterapia es que se deben dar fracciones espiradas de O2 bajas, 24 a 28%, no ms. Con esto, vamos a lograr mejorar la PO2 y vamos a tener incrementos variables de la PCO2 pero que van a ser bajas sin comprometer al enfermo. Recordar: esto es fundamental para enfermos con retencin de CO2, no para cualquier paciente. Un paciente joven, con neumona, con PCO2 normal a baja, obviamente necesita recibir el oxgeno y punto, y no le va a pasar nada. En todo caso, hay algunos pacientes, los menos, en los que a pesar del cuidado, la PCO2 igual sube, y sube, y este enfermo va a llegar a la ventilacin mecnica, necesitar un soporte porque ya no puede seguir ventilando. Si bien que la hipercapnia es menos peligrosa que la hipoxemia, el diagnstico de hipercapnia es muy importante. Ojo: no olvidar que pacientes con enfermedad obstructiva se pueden descompensar por depresores, como ansiolticos (contraindicado!). Efectos colaterales del O2: depresin de la ventilacin, atelectasia (uso de oxgenos a concentraciones muy elevadas), toxicidad del O2.

Con respecto a la oxigenoterapia a domicilio: hay que usarla cuando la PO2 arterial est bajo 50 55 mmHg, a pesar de todo el tratamiento mdico bien hecho. Y, usarla desde sobre 55 mmHg, si el enfermo tiene evidencias de hipoxia tisular, particularmente por cardiopata asociada. Debe usarse la menor dosis posible para tener respuesta favorable, para evitar los efectos colaterales. Ventilacin mecnica: enfermos retenedores de CO2 en los cuales el manejo conservador no logra salvarlo y, a pesar de todo, retienen CO2, caen en acidosis, se deben llevar a ventilacin mecnica. Por otro lado, hay enfermos los cuales caen en ventilacin mecnica directamente, por ejemplo una persona con un TEC grave, un sndrome de Gillian - Barr (en que hay parlisis diafragmtica). El uso de respiradores permite rpidamente proveer intercambio gaseoso por un mtodo especial, permite reducir el trabajo respiratorio, puesto que ya el esfuerzo lo va a hacer la mquina, permite hacer ms homogneo la distribucin del gas intrapulmonar, y permite usar relajantes musculares, o usar anestsicos, entre otros. Parmetros en los cuales uno se puede apoyar respecto a la ventilacin mecnica: TEC grave, coma, enfermedad pulmonar obstructiva (ms discutible). En estos casos uno puede apoyarse con medidas objetivas como la frecuencia respiratoria sobre 35, disminucin de la capacidad vital (menos de 15 ml/kg peso), medir la PO2 (menos de 70 con una mscara de O2 al 50%), gradiente alvolo- arterial aumentada sobre 450, PCO2 sobre 55. Ninguno de estos valores por s solo son indicacin de ventilacin mecnica, deben ir en conjunto adems al anlisis clnico del paciente. Un dato clnico muy importante es la fatiga muscular. Una cosa objetiva y fcil de hacer es observar al enfermo (respiracin traco- abdominal normal: sube diafragma, crece pared torcica; baja diafragma, crece pared abdominal). En un paciente con fatiga muscular respiratoria, el diafragma est paralizado, por lo tanto, el enfermo respira mediante msculos accesorios, entonces, al inspirar el diafragma asciende, porque est siendo succionado hacia el trax, y la subir el diafragma la pared abdominal se hunde. Esto se denomina respiracin paradojal. Hay distintas formas de hacer el apoyo mecnico ventilatorio (se hace siempre en una unidad de cuidados intensivos): hay respiradores de presin, respiradores limitados por volumen que son ms complejos. Los respiradores se conectan a travs de una mascarilla, que es poco usado (mal tolerado), o a travs de un tubo endotraqueal. El sistema debe ser hermtico. TEP SOSPECHA TEP Rx trax ECG GSA SCANNING DE PERFUSIN NORMAL Probabilidad intermedia o baja no tratar Dmero D normal tratar TEP Dmero D aumentado

alta probabilidad

Dg de TVP (doppler*) (+) tratar TEP + (-) Eco transesofgica TAC helicoidal Arteriografa (-) no tratar

*doppler: usa ultrasonido para detectar alteraciones de circulacin venosa en EI Dmero D excluye, no diagnostica Tratamiento del tromboembolismo. Uso de heparina 1. Dosis inicial: de 10 a 20.000 UI en bolo (por bomba de infusin, que es lo ideal) o 250-300 UI por kg, para prevenir la agregacin o liberacin plaquetaria. 2. Los niveles plasmticos tiles son aquellos que mantienen un TTPa en 1,5 veces el valor control normal. Si hay valores menores hay que recalcular la cantidad de heparina. 3. Dosis continua con bomba de infusin, con 1000 U/hr o 20 UI/kg/hr si no hay bomba 4. Dosis fraccionada 70-100UI/kg cada 4 hr, si no hay bomba de infusin 5. Duracin total del tto 10-14 das. ASMA AGUDA Evolucin de la crisis asmtica Existen dos escenarios patognicos diferentes en la progresin de la exacerbacin asmtica (tabla III). Cuando el factor predominante es la inflamacin de la va area, los pacientes presentan un deterioro clnico y funcional lentamente progresivo (medido en horas, das y aun en semanas), que constituye la crisis asmtica tipo I o de evolucin lenta. La informacin procedente de varios estudios de cohorte muestra que la prevalencia de este tipo de crisis se encuentra entre el 80 y el 90% de los adultos con asma aguda que consultan en un servicio de urgencia o emergencia73-76. Los factores desencadenantes ms frecuentes son las infecciones respiratorias altas, presentando estos pacientes una respuesta teraputica lenta (fig. 1). En el segundo escenario, el broncospasmo constituye el mecanismo predominante, presentando los pacientes una crisis asmtica tipo II o de evolucin rpida, asma asfctica o asma hiperaguda, caracterizada por una evolucin menor de 3-6 h tras el comienzo de los sntomas, aunque rara vez de minutos. Los alergenos respiratorios, el ejercicio y el estrs psicosocial constituyen los desencadenantes ms frecuentes. A pesar de la mayor gravedad inicial, estos pacientes muestran una respuesta al tratamiento ms rpida e ingresan en el hospital menos frecuentemente. Otros estudios han evaluado la evolucin temporal en los casos especficos de pacientes con asma fatal o casi fatal (tabla IV)7-8,10,41,43,46,77. As, a partir de estos datos se puede observar que entre el 10 y el 60% de los pacientes con asma casi fatal presentaron una crisis de evolucin rpida (< 3-6 h). Considerando

que el estudio que muestra el mayor porcentaje probablemente est sometido a un sesgo importante, derivado del hecho de que se trata de una encuesta a especialistas con una respuesta de apenas el 11%41, una inspeccin de los estudios restantes indica que, en promedio, no ms de un tercio de estos pacientes presentan una evolucin rpida, lo que representa un porcentaje ligeramente superior al hallado en pacientes agudos severos. Deber tenerse en cuenta que estos estudios incluyen muestras pequeas de pacientes con asma fatal o casi fatal y, por esa razn, estn sujetos a un sesgo potencialmente importante. Tambin se ha demostrado que la estimacin de la duracin de los sntomas puede estar subestimada y, por tanto, ser mayor de lo considerado73. En trminos generales, es posible que la evolucin temporal del asma fatal o casi fatal sea similar a la que presentan las exacerbaciones graves que requieren tratamiento en los servicios de urgencia o emergencia. Tambin se ha querido ver en estos dos tipos de evolucin un sustrato histolgico diferente, con un predominio de neutrfilos en el infiltrado de la submucosa bronquial de los pacientes con asma fatal de rpida evolucin, y de los eosinfilos en los pacientes con lenta evolucin78. Sin embargo, estos resultados se basan en la evaluacin de unos pocos pacientes. Finalmente, de acuerdo con lo anterior, podramos concebir una historia natural del asma fatal o casi fatal cuyo punto de partida est constituido por una crisis asmtica que evoluciona de forma variable de acuerdo con la conjuncin o no de ciertos factores (fig. 2) y que puede presentar en algunas ocasiones riesgo para la vida. Reconocimiento La crisis asmtica grave puede reconocerse ms o menos fcilmente. Una combinacin que incluya a un paciente en bipedestacin con dificultad para hablar, uso de los msculos accesorios y, por ltimo, alteracin de la conciencia indica la inminencia de una crisis extrema con riesgo para la vida. Sin embargo, excepto un pequeo subgrupo que puede presentar una muy rpida progresin, en la inmensa mayora de los pacientes este cuadro clnico es el resultado final de una larga evolucin (muchas horas, das o incluso semanas). Por tanto, los diferentes signos y sntomas que habitualmente se citan como indicadores de gravedad con frecuencia son tardos y poco fiables11. Dentro de los signos clnicos, probablemente el de mayor utilidad es el tiraje alto, frecuentemente en forma de retraccin en el hueco suprasternal, producida por la utilizacin de la musculatura accesoria, y cuya presencia indica una acusada obstruccin de la va area105. Otros signos de gravedad habitualmente mencionados incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/ min, taquicardia mayor de 120 lat/min y pulso paradjico mayor de 12 mmHg. Sin embargo, la evidencian procedente de varios estudios clnicos indica que ms del 50% de los pacientes adultos con asma aguda grave tienen una frecuencia cardaca entre 90 y 120 lat/min, y slo un 15% de ellos se encuentran por encima de este rango105,106. En general, el xito del tratamiento broncodilatador se acompaa de un descenso de la frecuencia cardaca, aunque algunos pacientes pueden permanecer taquicrdicos debido al efecto cronotrpico de los agonistas beta, particularmente los de edad ms avanzada107. La frecuencia respiratoria habitualmente es de entre 20 y 30 respiraciones/minuto en el 50% de los pacientes graves y slo en un 20% de ellos supera ese rango108. Solamente valores del pulso paradjico mayores de 25 mmHg son indicadores fiables de exacerbacin grave, lo que junto con la dificultad prctica que presenta esta medida desaconseja su utilizacin109. Finalmente, tanto las sibilancias como la disnea se encuentran en casi todas las exacerbaciones graves y presentan una muy pobre correlacin con el grado de obstruccin. Teniendo en cuenta que

una de las causas ms importantes del asma fatal o casi fatal es la subestimacin de la gravedad de la crisis, es imperativa en estos pacientes la medida objetiva de la obstruccin, que puede hacerse mediante el FEM o el FEV1, ya sea como determinacin de la gravedad inicial de la crisis (evaluacin esttica) o como evaluacin de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica)110. Adems, deber medirse de forma continua a todos los pacientes la saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso a fin de valorar y corregir la hipoxemia111. Por el contrario, la determinacin de gases en sangre slo se requerir en los pacientes que no responden a un tratamiento bien conducido. En suma, si bien los aspectos clnicos del paciente deben tenerse en cuenta, la evaluacin repetida del FEM o el FEV1 junto con la medida continua de la saturacin de oxgeno mediante saturometra de pulso constituye el elemento crtico a la hora de evaluar la intensidad de la obstruccin de la va area, el intercambio gaseoso y la respuesta al tratamiento. Tratamiento y prevencin Considerando la multifactorialidad del asma fatal y casi fatal, el tratamiento y la prevencin tambin debern tener dicho carcter. La identificacin de los pacientes que presentan un riesgo elevado es difcil ya que, a pesar de que los factores han sido claramente identificados, son poco especficos y, por consiguiente, de escaso valor predictivo. Por otro lado, la reduccin de los estimulos o factores precipitantes constituye asimismo un importante objetivo. Sin embargo, esto puede ser difcil de lograr debido a que muchas veces no se encuentran claramente identificados. La medida de la percepcin a la disnea debera llevarse a cabo por lo menos en una oportunidad en la mayor parte de los asmticos a fin de identificar a aqullos de mayor riesgo. Sin embargo, la prueba de cargas inspiratorias crecientes es poco accesible y requiere equipamiento. El uso de la escala de Borg durante una prueba de hiperreactividad bronquial constituye una alternativa, no slo porque una PC20 histamina inferior a 0,25 mg/l seala gravedad y necesidad de tratamiento antiinflamatorio112, sino tambin porque puede simultneamente evaluar una alteracin en la percepcin de la disnea113. Otro hallazgo en asmticos con frecuentes exacerbaciones ha sido un aumento del volumen y de la capacidad de cierre en comparacin con sujetos estables114. La falta de un efecto broncodilatador residual ante una inspiracin profunda es otro fenmeno presente slo en las formas ms graves de asma115. En cuanto a la utilizacin adecuada de las medicaciones antiasmticas, probablemente el factor aislado ms importante en el tratamiento del asma crnica lo constituye el uso de corticoides inhalados. As, se ha demostrado que la utilizacin regular de dosis bajas de estos frmacos se asocia con una disminucin del riesgo de muerte por asma116. Con respecto al tratamiento de las exacerbaciones, como se ha indicado previamente, incluye un adecuado reconocimiento de la gravedad y de la respuesta al tratamiento. Esto implica particularmente el uso generalizado de medidores de flujo espiratorio forzado tanto por parte del personal mdico como de los pacientes. El tratamiento administrado deber estar relacionado con la gravedad inicial de la crisis y con la respuesta a la teraputica. Los objetivos son el mantenimiento de una adecuada saturacin de oxgeno mediante la administracin de ste, el alivio de la obstruccin de la va area a travs de la administracin repetida de dosis altas de broncodilatadores inhalados, la reduccin de la inflamacin y la prevencin de las recadas mediante el uso de corticoides sistmicos. Como tambin hemos adelantado, la hipoxemia se produce por desigualdades regionales en la relacin V/Q, por lo que puede corregirse mediante la administracin de concentraciones modestas de oxgeno. Debe tenerse en cuenta que la oxigenoterapia utilizando concentraciones elevadas de este gas puede asociarse con deterioro del

intercambio gaseoso en los pacientes con obstruccin ms importante117,118. As, debe recalcarse que la oxigenoterapia debera estar basada en la obtencin de una saturacin adecuada (> 92%), ms que utilizar concentraciones predeterminadas. Los agonistas 2 selectivos de corta duracin de accin, administrados de forma inhalada, constituyen los frmacos de primera lnea en el tratamiento de la crisis asmtica. El uso conjunto de agonistas beta y anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) se encuentra indicado en las crisis graves119-122. Finalmente, los corticoides sistmicos constituyen la forma ms eficaz de actuar sobre la inflamacin y reducir las recadas123-125. Las decisiones de hospitalizar o dar de alta a los pacientes debern llevarse a cabo teniendo en cuenta la medida de la funcin pulmonar. Un captulo particularmente importante es la educacin en asma. Gran parte de la morbimortalidad de esta enfermedad se debe a factores tales como la negacin, la demora en buscar atencin mdica y el tratamiento insuficiente, aspectos que pueden modificarse mediante la educacin. sta se considera fundamental a los efectos de ayudar al paciente incrementando su motivacin, su confianza y sus habilidades en el manejo de la enfermedad. La educacin en asma puede tomar diversas formas, desde la promocin del conocimiento de la enfermedad hasta intervenciones de mayor complejidad como el desarrollo de habilidades de automanejo. La educacin basada en el ofrecimiento de informacin es generalmente fcil de implementar y adaptable a diversos mbitos y situaciones. Adems, es ms barata que otras modalidades y en apariencia parece cubrir los requerimientos que presentan los pacientes en relacin con el conocimiento de su enfermedad. Sin embargo, no existe evidencia de que la educacin limitada exclusivamente a la informacin sea capaz de modificar variables tales como las hospitalizaciones, las visitas a especialistas o a los servicios de urgencia o emergencia, la funcin pulmonar o el uso de medicaciones126. Por el contrario, el uso de planes de automanejo, es decir, el proceso por el cual el paciente modifica el tratamiento en respuesta a la autoevaluacin de la gravedad de su enfermedad de acuerdo con criterios predeterminados, ha demostrado un efecto beneficioso sobre las principales variables estudiadas, incluida la mortalidad13,127. Por ltimo, particular atencin debern recibir los pacientes que han experimentado una crisis casi fatal, dado el pobre pronstico a largo plazo que presentan128,129. La creacin de centros de asma con programas abiertos, gratuita disponibilidad de tratamientos y atencin especial a los aspectos educativos y socioeconmicos puede repercutir favorablemente en la tasa de hospitalizacin por asma a pesar de la presencia de tales circunstancias130. As, los pacientes con mximo riesgo deberan ser insistentemente seguidos por un centro de asma12 Cardiologa 1-Insuficiencia Cardiaca. Diagnstico Especfico: El diagnstico de Insuficiencia Cardaca se basa en dos elementos principales: Diagnstico de una cardiopata; Sntomas y signos secundarios a la cardiopata.

Normalmente el diagnstico de la cardiopata se puede sospechar por los antecedentes y por el hallazgo al examen fsico de hipertrofia o dilatacin de cavidades, soplos o galope en el examen del corazn. Sin embargo, no siempre el hallazgo de una anormalidad en el examen cardaco significa la presencia de una insuficiencia cardaca. Para ello se requiere adems comprobar que los sntomas son consecuencia de hipertensin venocapilar o por disminucin del dbito, secundaria a un problema cardaco. Tanto para corroborar la existencia de una cardiopata como para evaluar el grado de compromiso funcional, se debe recurrir a los exmenes de laboratorio: Electrocardiograma Ayuda principalmente en el diagnstico de crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis miocrdica. La presencia de arritmias o de trastornos de conduccin no son especficos. Radiografa de trax Es fundamental en el diagnstico de insuficiencia cardaca con hipertensin de aurcula izquierda, porque no slo sirve para apreciar crecimientos de las distintas cavidades cardacas, sino que muestra cambios en la circulacin pulmonar y distintos grados de congestin pulmonar, propios de la insuficiencia cardaca. Ecocardiograma Es de gran utilidad en el diagnstico de las diferentes cardiopatas. Es el examen de eleccin para la evaluacin anatmico-funcional de las valvulopatas; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad miocrdica, mediante el estudio de dimetros y movilidad de las diferentes cavidades. La incorporacin del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad ventricular. Asimismo, es de primera eleccin en el diagnstico de las cardiopatas congnitas del nio y el adulto. Finalmente, es el mejor mtodo no invasivo para estudiar las alteraciones pericrdicas. Estudio Hemodinmico o Sondeo Cardaco En situaciones seleccionadas se hace necesario hacer estudios "invasivos", que consisten en la introduccin de catteres con los cuales se pueden medir presiones intracardacas, el Gasto Cardaco y realizar estudios oximtricos en los grandes vasos y distintas cavidades del corazn. Existe catteres dotados de varios lmenes, con capacidad para efectuar curvas de termodilucin y con un baln en su extremo distal que hace posible su introduccin en la cama del enfermo (Swan -Ganz). Su uso permite la monitorizacin hemodinmica de pacientes graves, haciendo posible un diagnstico hemodinmico muy preciso y facilitando las decisiones teraputicas, en este tipo de pacientes. Angiocardiografa Ocasionalmente puede ser necesario conocer con mayor precisin la anatoma del corazn o de los grandes vasos, mediante la inyeccin de medio de contraste intracardaco, para el registro de placas o pelculas (cineangiografas). Desde la incorporacin de la Ecocardiografa, su indicacin ms exclusiva es el estudio de la anatoma de las arterias coronarias. Tratamiento inicial y derivacin. En la terapia de la IC se deben considerar tanto medidas generales, como farmacolgicas y no farmacolgicas. Medidas generales: * Restriccin de sal, aproximadamente 2 g NaCl diarios. * Restriccin de agua, en pacientes hiponatrmicos. * Baja de peso

* Ejercicio, puede contribuir a disminuir sntomas como disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto cardiaco y el VO2. Medidas farmacolgicas: Existen 2 objetivos teraputicos en el manejo de la IC sistlica; Mejorar la sobreviva y disminuir los sntomas, Existe evidencia para sustentar el uso de distintos grupos de drogas para estos fines: 1. Vasodilatadores: Los IECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes con IC moderada a severa y mejoran el pronsticos de aquellos que estn en fases iniciales o asintomticos. Presentando una reduccin del 17%(RRR), con un NNT=15.(10) En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al miocardio reciente, el tratamiento con I-ECA redujo la mortalidad en un 20%.(10-11). Adems disminuyen el riesgo de hospitalizacin, mejorando la capacidad funcional en cualquier fase de la IC. (12-13). Los efectos sobre la fraccin de eyeccin han sido variables en los distintos estudios. No existen ensayos que hayan comparado el efecto de distintos I-ECA entre si, la mayora de los estudios han sido realizados con enalapril, aunque todos han demostrado ser eficaces El efecto sobre la mortalidad en pacientes con IC tratados con IECA, slo se ha comparado contra la combinacin Hidralazina-Isosorbide y Losartan. No se ha encontrado diferencia significativa en la mortalidad de la IC en los pacientes tratados con cualquiera de las 3 posibilidades de vasodilatadores. (14-15) Sin embargo se dispone de mayor experiencia con los IECA por lo que deberan ser el tratamiento de eleccin y slo se deben utilizar las alternativas cuando stos estn contraindicados. 2. Beta Bloqueadores (b-B): Existe suficiente evidencia que demuestra que el b-bloqueo reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con IECA. (16-17) El metaanlisis ms reciente sita la reduccin de la mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un 34%, y por muerte sbita en un 30%. (17). Recientemente el ensayo COPERNICUS, demostr que carvedilol era efectivo en reducir la mortalidad de pacientes con IC CF-IV. (18). En pacientes con IC e infarto al miocardio reciente el b-B tambin ha demostrado reducir la mortalidad. (16-17). El tratamiento con b-B, reduce las hospitalizaciones por IC descompensada, mejora la fraccin de eyeccin y la capacidad funcional, siendo en general bien tolerados por los pacientes. (19).

3. Diurticos: Son los medicamentos ms ampliamente usados en la IC, todos los grandes ensayos clnicos que han demostrado disminucin de mortalidad y/o ingresos hospitalarios han incluido pacientes en tratamiento con diurticos de asa, sin embargo no existe evidencia que demuestre su eficacia. Por el mismo motivo tampoco se dispone de informacin acerca de sus efectos adversos. Existen algunos ensayos que demuestran que los diurticos de asa jugaran un rol en el tratamiento sintomtico de la IC, sobre todo en pacientes hipervolmicos. (20). Dado el rol fisiopatolgico de la aldosterona en la IC, se estudi el posible rol de su bloqueo a un nivel distinto de los IECA generando un efecto sumatorio en el bloqueo del eje, as el estudio RALES (21), demostr que espironolactona, en dosis no diurticas, es efectivo en reducir la mortalidad (RRR=30%) de pacientes con IC, pudindose prevenir una muerte por cada 9 pacientes tratados (NNT=9). 4. Intropos: A excepcin de digoxina, todos los intropos positivos orales utilizados en el tratamiento de la IC crnica han aumentado la mortalidad. (22) El tratamiento con Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la sintomatologa, sin tener ningn efecto significativo sobre la mortalidad. (23-24) Tambin se asocia a un riesgo de intoxicacin digitlica y hospitalizacin por esta razn. (23) 5. Antiarrtmicos: Los betabloqueasores, son los nicos frmacos demostradamente eficaces en disminuir la muerte sbita en pacientes con IC. (17) Para la amiodarona hay datos contradictorios, sin embargo un metaanlisis que incluy 13 trabajos, concluy que exista una reduccin de la muerte sbita en pacientes post infarto miocardico y con IC, tratados con amiodarona v/s placebo (25), resultados similares a los obtenidos en el estudio GESICA (26). Se deben esperar ensayos clnicos que incluyan mayor nmero de pacientes antes de recomendar su uso. 6.Anticoagulacin Oral: La incidencia de eventos tromboemblicos en pacientes con IC y ritmo sinusal no ha sido bien establecida, as como tampoco del riesgo de hemorragia asociado al uso de anticoagulacin en la IC. De los anlisis de subgrupos del estudio SAVE (27) se sugiere que la edad avanzada y la fraccin de eyeccin baja (<28%) seran factores independientes que aumentaran el riesgo de eventos tromboemblicos.

Por lo tanto el uso de anticoagulacin oral en pacientes con IC y ritmo sinusal an es un tema controversial.

Medidas no Farmacolgicas Marcapasos Desfibriladores implantables Medidas de soporte mecnico externo Ciruga Transplante Slo se har una breve referencia al uso del marcapaso bicameral en el tratamiento de la IC, dado que el tratamiento no farmacolgico no es tema de esta revisin. Marcapasos(MP)en-IC MP en insuficiencia cardiaca severa sin bradiarritmia ha sido propuesto como terapia aditiva a la farmacolgica desde hace al menos 1 dcada. Existe evidencia de que un subgrupo de pacientes con IC severa se beneficiara de terapia de resincronizacin ventricular por medio de un MP bicameral. Los mecanismos de beneficio seran secundarios a la normalizacin de la conduccin intra e interventricular, con lo que se lograra: aumentar la masa contrctil, mejorar el llenado diastllico, reducir la regurgitacin mitral presistlica y finalmente antagonizar la activacin neurohumoral. (28-29) Los potenciales beneficiarios de esta terapia seran pacientes con IC CF III, que persisten sintomticos a pesar de full terapia mdica y que tengan caractersticas similares a los pacientes incluidos en los diferentes estudios realizados, esto es, fraccin de eyeccin reducida (<35%),dimetro de final de distole de ventrculo izquierdo aumentada (LVEDD>60mm), y estar en ritmo sinusal y presentar una alteraci[on severa de la conduccin intraventricular (QRS>150 mseg). Recientemente fue publicado el ensayo MUSTIC(30), que utiliz estos criterios de inclusin y cuyo outcome principal fue la distancia recorrida por el paciente en 6 minutos de marcha, demostrando que sta fue mayor en el grupo que tena activo su MP. Aun no se ha evaluado el impacto de esta terapia sobre la sobreviva de los pacientes y estn en marcha varios estudios con mayor nmero de pacientes. Insuficiencia Cardaca Aguda Existe situaciones clnicas en que la sobrecarga y el deterioro de la funcin cardaca se producen en forma sbita, como por ejemplo en un paciente con prdida importante de masa miocrdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tendneas e insuficiencia mitral aguda. En estas situaciones no existe el tiempo necesario para que se desarrolle una hipertrofia cardaca compensatoria, predominando los mecanismos neurohumorales de compensacin. Esta situacin se caracteriza por un gasto cardaco insuficiente y gran predominio de los mecanismos adrenrgicos: taquicardia y vasoconstriccin perifrica. Desde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica insuficiente, con hipotensin arterial, acidosis lctica habitual, hipoperfusin renal (con

prdida de la capacidad de regulacin acido-base, retencin nitrogenada y retencin hdrica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin pulmonar e hipoxemia . Cuando el gasto cardaco est muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de 70-80 mmHg. se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo las llamadas livideces, que son reas de la piel en que por detencin circulatoria, se observa manchas cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una circulacin efectiva. La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del cuadro, que cuando es producido por un dao cardaco grave tiende a su progresin, con muerte del paciente si no hay intervenciones teraputicas oportunas.

2.Enfermedad Reumatica Activa. (Fiebre Reumtica.) Diagnstico Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnsticos en criterios "mayores" y "menores ": Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nodulos subcutneos; Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VHS elevada; Prot. C (+); Prolongacin del PR. El diagnstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna evidencia de infeccin estreptoccica, tal como elevacin de las ASO o antecedente de escarlatina. Tratamiento Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos aspectos el tratamiento del episodio propiamente tal, y la prevencin de su recurrencia. Los elementos del tratamiento del episodio agudo son: erradicacin de eventuales focos de infeccin estreptoccica, con Penicilina benzatina 1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de alergia a la Penicilina. el reposo, que debe prolongarse hasta la desaparicin de los sntomas de artritis o carditis. En casos de artritis, el medicamentode eleccin es la Aspirina; En casos de carditis importante, puede usarse corticoides. Ninguna de estas medidas previene la aparicin de dao valvular. Prevencin Primaria y Secundaria de la F.R. El objetivo ms importante en el tratamiento de la Fiebre Reumtica, es el prevenir su aparicin (prevencin primaria) o recurrencia (prevencin secundaria). El xito de cualquier programa de prevencin se basa fundamentalmente en la educacin de los individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la Salud y de la poblacin general. La Prevencin Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptoccicas - o sospechosas de estreptoccicas - con Penicilina Benzatina o Eritromicina durante 10 das. El diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica se basa principalmente en sus caractersticas clnicas (marcadamente febriles y exudativas), cuando se presenta como escarlatina o cuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.) Ocasionalmente ser recomendable el cultvo faringeo.

La Prevencin Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 dias - o Sulfadiazina 1 gr./da en casos de alergia a PNC - para prevenir la reaparicin de infecciones estreptoccicas. La prevencin secundaria debe seguirse durante aos, dependiendo de: la edad del paciente, de la gravedad y nmero de episodios de F.R., del tiempo transcurrido sin nuevos episodios y de la presencia de valvulopatas. Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio nico a los 7 aos y no tiene secuela valvular, se puede suspender la prevencin secundaria a los 20 aos. Sin embargo, si se trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumtica, el ltimo a los 20 aos de edad y tiene una valvulopata, se deber mantener en profilaxis en forma indefinida. 3-VALVULOPATAS: Diagnstico Estenosis Mitral Sntomas Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar producida por el aumento de la presin venocapilar, a la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) y a la eventual disminucin del gasto cardaco: Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar; Edema Pulmonar agudo; Hemoptisis; Insuficiencia Cardaca Derecha : fatigabilidad, anorexia, dolor abdominal; Dolor de tipo anginoso, en general asociado a hipertensin pulmonar y sobrecarga de ventrculo derecho Examen fsico Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico, puede haber posicin ortopnoica, disnea y taquipnea, chapetas mitrlicas, enflaquecimiento, etc. Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son: Cuello Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A. hipertensin venosa, generalmente por hipertensin pulmonar; Corazn Crecimiento de VD y palpacin de AP. 1 R intenso ("chasquido de cierre"), 2R intenso (HTP), ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico, en ritmo sinusal. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en casos de HTP. Pulmn : Auscultacin de signos congestivos, en sus distintos grados. Abdomen : Hepatomegalia, si hay insuficiencia ventricular derecha. Extremidades: edema. Diagnstico Habitualmente el diagnstico se hace por el examen fsico, sin embargo hay casos en que puede ser muy dificil, especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o cuando la signologa auscultatoria no es muy evidente, como sucede cuando hay calcificacin valvular, debito cardaco bajo o taquicardia importante. El ECG puede ser de utilidad en el diagnstico de crecimiento de aurcula izquierda e hipertrofia o sobrecarga de ventrculo derecho y para confirmar la existencia de una F.A.

La Radiografa de torax es fundamental para la evaluacin de la circulacin y congestin pulmonar. Adems es de utilidad para apreciar el tamao de la aurcula izquierda, ventrculo derecho y tronco de la Arteria Pulmonar. El Ecocardiograma es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el diagnstico con gran sensibilidad; da una buena imagen de la vlvula y del aparato subvalvular, estima el area valvular y su gradiente y tiene muy buena correlacin con los hallazgos del sondeo cardaco. En la prctica, los estudios hemodinmicos se han restringido para los casos ms complejos, en particular en quienes se sospeche una enfermedad coronaria agregada. Tratamiento Como en todo paciente con valvulopata, siempre debe tenerse presente las medidas de prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica. El tratamiento especfico depende fundamentalmente del grado de estenosis y de su traduccin clnica. En general podemos separar dos grandes grupos : los pacientes asntomticos, con area mitral > 1,4 cm. y los sintomticos, con area menor de 1,2 cm. El primer grupo debe manejarse con medidas generales: medidas preventivas, evitar esfuerzos competitivos, limitar la ingesta de sal, uso de diurticos, tratamiento enrgico de las complicaciones infecciosas y de las arritmias, etc. En casos de fibrilacin auricular, debe usarse tratamiento anticoagulante y digitlicos. En el segundo grupo est indicada una intervencin destinada a dilatar la estenosis, que podr ser Valvuloplasta con Baln percutneo o Valvuloplasta Quirrgica. Existe un grupo intermedio, en que el area mitral est en el lmite o los sntomas aparecen slo ocasionalmente. En este grupo se puede plantear la intervencin dependiendo de factores personales: v.gr. una mujer joven en edad de embarazarse; un paciente que vive en una zona alejada y con pocos recursos mdicos; un deportista que no desea estar limitado, etc. La evolucin alejada de los pacientes sometidos a balon-plasta est en relacin con el grado de estenosis residual y con la aparicin de una insuficiencia mitral secundaria al procedimiento. La evolucin post-operatoria alejada de los pacientes sometidos a plasta quirrgica es en general muy buena, pero en un porcentaje bajo de pacientes reaparecen los sntomas de insuficiencia cardaca, principalmente debido a re-estenosis mitral alejada, insuficiencia cardaca derecha (hipertensin pulmonar o insuficiencia trricspide) o por la necesidad de utilizar una prtesis mitral . Insuficiencia Mitral Sntomas Los sntomas de una insuficiencia mitral normalmente se producen por: Congestin pulmonar: disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea, etc. Gasto cardaco insuficiente: fatigabilidad, enflaquecimiento; Hipertensin pulmonar: insuficiencia ventricular derecha y sntomas de congestin visceral; Examen fsico General Segn el grado de I:C:: disnea, ortopnea, signos de bajo dbito, enflaquecimiento, etc. Segmentario Cuello Pulso arterial normal o pequeo; Yugulares normales o hipertensas;

Corazn VI +/+++ VD -/+ AP -/+ ; frmito sistlico apexiano;1 R normal o disminuido; 2 R normal o aumentado; 3 R (+) Soplo sistlico: lo ms tpico es el SS holosistlico; puede haber soplos protosistlicos o telesistlicos, segn la etiologa. La irradiacin habitual es hacia la axila y dorso. Pulmones: hallazgos segn grado de congestin pulmonar; Abdomen: hallazgos segn grado de congestin visceral; Extremidades: puede haber edema. Diagnstico El diagnstico de insuficiencia mitral puede presentar algunas dificultades, principalmente porque no es raro el hallazgo de soplos sistlicos que hacen sospechar su existencia. La determinacin del significado hemodinmico y clnico de estos soplos puede ser difcil, en especial si el paciente tiene una dilatacin ventricular izquierda por compromiso isquemico o miocardioptico. Entre los hallazgos habituales en el examen fsico de los pacientes con insuficiencia mitral crnica significativa estn el crecimiento del V.I. y la presencia de un 3 ruido. Los exmenes de Laboratorio son importantes para el diagnstico: ECG: til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo; RxTx: fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas ( A.I. y V.I.), cambios de la circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin. Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisin terapetica. El estudio de dopler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin. Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la insuficiencia mitral no basta para tomar decisiones y debe recurrirse al estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diferenciar mejor la participacin de los diferentes componentes del deterioro hemodinmico: enfermedad coronaria asociada, funcin de VI, presiones de llenado de VI y de AI, presiones pulmonares, etc. Tratamiento En la eleccin del tratamiento de la Insuficiencia Mitral crnica debe tenerse en cuenta que: 1. los mecanismos de compensacin son adecuados y permiten llevar una vida normal por muchos aos, 2. el proceso de deterioro se produce habitualmente por dilatacin y dao de la capacidad contractil del VI, lo que dificilmente se recupera y 3. la solucin quirrgica supone la plasta, que no es aplicable a todos los pacientes o el reemplazo valvular, que es en general una alternativa con muchas limitaciones, ya que significa introducir un cuerpo extrao con patologa propia. Teniendo presente lo anterior, las recomendaciones son: Prevencin de Endocarditis Infecciosa y de Fiebre Reumtica; Restringir la actividad; Vasodilatadores ( inhibidores ECA, hidralazina ) que al disminuir la post-carga aumentan el volumen de eyeccin efectivo, sin aumento del trabajo del VI; Restriccin de la sal y uso de diurticos; Digitlicos, como intropo positivo y en caso de FA;

Ciruga valvular, antes de que se establezca un dao miocrdico grave, evaluada por el grado de dilatacin ventricular. El indicador ms utilizado es el dimetro final de sstole ecocardiogrfico. En general se acepta tratamiento mdico si el dimetro es menor de 45 mm y quirrgico si es mayor de 50 mm. Si el dimetro es intermedio la decisin depender de los sntomas, enfermedades concomitantes y riesgo operatorio, edad y estilo de vida, etc. En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa, el tratamiento es quirrgico. Insuficiencia Artica Sintomas Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse 1) al aumento de volumen cardaco y del volumen de eyeccin , 2) a insuficiencia coronaria y 3) a insuficiencia cardaca: Palpitaciones y movimientos torcicos; Angina; Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar; Insuficiencia cardaca congestiva. Examen fsico. Examen fsico general: Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler) Presin arterial: PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica e importante descenso de la diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y poplitea. Examen fsico segmentario: Cuello: "Danza arterial " por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede haber SS irradiado. Corazn: Hipertrofia y dilatacin del VI ++/++++ 1 R normal o disminuido; 3 R +/+++ SD precoz, " in decrescendo " ; SD mesodiastlico, Austin-Flint SS eyeccin Ao. por aumento del VSE Diagnstico. El diagnstico de insuficiencia artica se hace por el examen fsico, pero es necesario establecer el grado de repercusin anatmico-funcional para determinar la conducta terapetica. Para ello son necesarios los exmenes de Laboratorio: ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de hipertrofia electrocardiogrfica: "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones del ST-T. En las primeras etapas de la evolucin, los pacientes con insuficiencia artica tienen un ECG con "sobrecarga diastlica" y frecuentemente en las fases mas avanzadas aparecen alteraciones de ST-T de tipo sobrecarga sistlica. Este fenmeno se asocia con elevacin de la presin diastlica final del ventrculo izquierdo. Radiografa de Torax: Demuestra el aumento de tamao del VI, dilatacin de la aorta ascendente, cierto grado de crecimento de AI y eventualmente cambios de la circulacin pulmonar por hipertensin de AI.

Ecocardiograma. Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del VI, con valoracin de su contractilidad y fraccin de eyeccin; en las insuficiencias importantes se aprecia "aleteo" mitral. Puede ser til en diagnosticar etiologa (diseccin artica, endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.) y para el diagnstico de insuficiencia artica aguda. El estudio con dopler permite aproximarse bin a la magnitud de la regurgitacin. Hemodinmica y angiografia. En general los estudios no invasivos son suficientes para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con I.Ao., sin embargo un estudio invasivo puede ser necesario en caso de angina o cuando hay asociacin de patologias. Tratamiento. Los pacientes con insuficiencia artica pueden ser asintomticos y llevar una vida normal por largos aos, sin embargo dado las graves consecuencias de un deterioro de la funcin del VI no debe esperarse la aparicin de sntomas para tomar medidas preventivas: Control peridico para evaluar evolucin clnica y de dilatacin VI; Prevencin de Endocarditis Infecciosa; Prevencin de Fiebre Reumtica; Limitacin de actividades fsicas pesadas; Vasodilatadores arteriales (en evaluacin) Es discutible el uso de digitlicos y diurticos en pacientes asintomticos. El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las prtesis en cuanto durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los primeros sntomas de aumento de la presin de AI (disnea) o de angina, pero tambin cuando hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de una dilatacin ventricular izquierda progresiva. Para este efecto el indicador de mayor utilidad es el diametro sistlico de VI por ecocardiografa. En general se acepta que un dimetro sistlico < 40 mm no tiene indicacin y que idealmente se debe indicar ciruga antes que se llegue a dimetros > 55 mm. La razn es que los pacientes con dao miocrdico avanzado (fraccin de eyeccin menor de 50% o dimetro sistlico mayor de 55 mm)tienen una mala evolucin post-operatoria. Estenosis Artica Sntomas. Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta habitualmente despus de los 50 aos, cuando el orificio valvular se ha reducido a menos de 0,6-0,7 cm2. Los siguientes son los ms caractersticos: Angina, como manifestacin del desbalance entre la hipertrofia y la irrigacin coronaria. En un porcentaje de casos ( 20-30%) se demuestra que existe una enfermedad coronaria agregada. Disnea de esfuerzos, secundaria a una elevacin de la presin diastlica del ventrculo izquierdo, por disminucin de la distensibilidad secundaria a la hipertrofia y por deterioro de la capacidad contractil del miocardio.En casos extremos se puede llegar a establecer una hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca global. Sncope de esfuerzos, expresin del desajuste entre la disminucin de la resistencia vascular que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma instantnea. Adicionalmente, algunos pacientes con estenosis artica importante pueden presentar muerte sbita, la que podra deberse a hipotensin marcada y arritmias ventriculares. Examen fsico En el examen fsico general, el elemento ms especfico es el pulso arterial que presenta una disminucin de su amplitud y de la velocidad de ascenso ("tardus et parvus").

Cuello : pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistlico y frmito. Es un muy buen indicador del grado de estenosis. La existencia de hipertensin venosa es un signo tardo y de mal pronstico. Corazn: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta ms intenso y sostenido. En las fases ms tardas puede haber desplazamiento como consecuencia de la dilatacin ventricular. En la auscultacin puede aparecer un click de eyeccin, a continuacin del 1 R. Tambin es frecuente la presencia de un 4 R y en casos de falla ventricular, de un 3 Rcon galope. En pacientes con estenosis severa, con prolongacin del perodo de eyeccin, el 2 R artico puede ubicarse ms alla del componente pulmonar, producindose un desdoblamiento paradjico del 2 R. Incluso puede haber abolicin del 2R Ao. El soplo caracterstico es un soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bin en el apex, borde esternal izquierdo y 2 espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda necesaria relacin con la Pulmones: la aparicin de manifestaciones congestivas es tarda en los pacientes con estenosis artica, siendo un signo de falla ventricular. Diagnstico. El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o circunstancias: puede ser por los antecedentes de sncope o angina, o por los hallazgos del examen fsico, incluso en pacientes asntomticos. Suele sospecharse ante la presencia de una hipertrofia ventricular izquierda en el ECG o por la aparicin de insuficiencia cardaca sin causa evidente en personas de edad avanzada. En todos estos casos debe plantearse la realizacin de exmenes de Laboratorio: Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistlica". Sin embargo la HVI puede estar oculta por la presencia, tambin frecuente, de Bloqueo de Rama Izquierda. Radiografia de torax. Debido a que la hipertrofia concentrica produce poca dilatacin de cavidades, la radiografia puede mostrar pocas alteraciones de la imagen cardaca : dilatacin de la raiz artica y discretos signos de crecimiento del ventrculo izquierdo. Un signo de utilidad es la presencia de calcificaciones valvulares articas en la radioscopia con intensificador de imgenes. Ecocardiograma: es de gran utilidad al apreciar el grado de hipertrofia ventricular y la presencia de engrosamiento y calcificacion de los velos articos. Mediante el uso de dopler se puede calcular el gradiente valvular, con muy buena correlacin con el estudio hemodinmico. Estudio hemodinmico y angiogrfico: si bin el clculo de la severidad de las estenosis se puede hacer con mtodos no invasivos, cuando existe angina la nica manera de conocer el compromiso de las coronarias es a travs de una angiografa, razn por la cual es un mtodo de uso frecuente en estos pacientes. Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre Reumtica y controles peridicos para un adecuado seguimiento del grado de repercusin sobre el ventrculo izquierdo. En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente > 50 mmHg.) asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isotnico y establecerse un programa de controles cada 6 a 12 meses. En los pacientes con estenosis artica significativa sintomtica , debe indicarse la cirugia de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( > 80 mmHg ) y el paciente

no puede cumplir con las limitaciones de la actividad fsica o con controles medicos peridicos. La valvuloplasta artica es una opcin en nios Ocasionalmente, se puede plantear la Valvuloplasta con Baln, generalmente como medida paliativa en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Corresponde al conjunto de alteraciones patolgicas y clnicas que acompaan a una infeccin del endocardio, particularmente las vlvulas cardacas. Su cuadro clnico se caracteriza por alteraciones secundarias 1) al proceso infeccioso, 2) al dao valvular, 3) a fenmenos emblicos y 4) a fenmenos inmunolgicos Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la E.I. tienen origen en: Cuadro infeccioso; Dao valvular; Fenmenos emblicos; Fenmenos inmunolgicos. Cuadro infeccioso : Sindrome febril y fiebre prolongada, compromiso del estado general, anemia y esplenomegalia; Dao valvular o perivalvular : aparicin o agravacin de soplos de insuficiencia valvular; aparicin o agravacin de insuficiencia cardaca; aparicin de bloqueo A-V, por absesos anulares; Embolias : manifestaciones clnicas propias de embolias cerebrales, renales, extremidades, corazn y eventualmente, pulmones. Ocasionalmente son la primera manifestacin de la enfermedad. Fenmenos inmunolgicos: Petequias, Hipocratismo, Ndulos de Osler y Glomerulonefritis, que puede progresar hasta la Insuficiencia renal en un porcentaje de pacientes. Laboratorio Anemia y elevacin de VHS Hematuria, microhematuria, elevacin del nitrgeno ureico; Hemocultivos positivos. Ecocardiograma: vegetaciones, progreso de insuficiencia valvular. Diagnstico. El diagnstico de E.I. se plantea en presencia de un cuadro febril arrastrado en un paciente con valvulopatia y se confirma cuando se agregan fenmenos emblicos, inmunolgicos o presencia vegetaciones al Ecocardiograma. Sin embargo, dada la importancia del diagnstico etiolgico en el pronstico, un diagnstico no debe considerarse completo hasta no aislar el agente causal. Lamentablemente, en un 25-30% de pacientes los hemocultivos son reiteradamente negativo. Tratamiento. El tratamiento de la E.I. es mdico-quirrgico y sus objetivos son curar el proceso infeccioso y corregir el dao producido por la enfermedad.

El exito del tratamiento de la infeccin depende importantemente de conocer el agente causal y estudiar su sensibilidad frente a los diferentes antibiticos. De ah la importancia de lograr aislarlo. Existe adems algunos principios fundamentales en el tratamiento antibitico que es necesario conocer: Debe utilizarse antibiticos adecuados al agente especfico y su sensibilidad; por perodos mnimos de 4 semanas para endocarditis "corrientes" y de 6 o ms para casos "especiales" (pacientes con prtesis cardacas, endocarditis por hongos u otros grmenes conocidamente resistentes, etc.), con frecuencia de dosis que permita alcanzar niveles plasmticos estables. Respecto de los antibiticos especficos, existe esquemas actualizados, disponibles en la literatura. En general, incluyen Penicilina asociada a un Aminoglicsido o Cefalosporinas para estreptococos y los para los estfilococos se utiliza Cloxacilina o Vamcomicina. En casos de no haberse aislado el germen causal, el tratamiento habitual consiste en una asociacin de Penicilina, Gentamicina y Cloxacilina. La indicacin quirrgica se realiza en las siguientes situaciones: Cuando la endocarditis produce un dao valvular importante con insuficiencia cardaca inminente (perforacin de velo, rotura de cuerdas, etc.), incluso antes de haberse completado el tratamiento antibitico; Por persistencia del cuadro infeccioso o por Fenmenos emblicos. El hallazgo de grandes vegetaciones al Ecocardiograma, que se estima un alto riesgo de embolia, tambin constituye indicacin quirrgica en algunos Centros. El seguimiento despues de completado el tratamiento mdico es muy importante y debe incluir Hemograma y VHS y Ecocoardiograma. Debe prolongarse por varias semanas y est destinado a detectar precozmente la reaparicin de la infeccin o seales de falla cardaca. Profilaxis. An cuando el riesgo de tener una endocarditis es bajo, si consideramos su gravedad y la amplia gama de daos valvulares en que puede instalarse, la profilaxis debe indicarse en todos los pacientes con "soplo cardaco" que estn en riesgo de bacteremia. La primera medida es mantener un adecuado control de la higiene bucal, con defocacin dental cuando sea necesario. Otra medida es el uso de antibiticos inmediatamente antes y 6 horas despus de procedimentos con riesgo de bacteremia (v.gr.: intervenciones dentales, endoscopias, drenaje de absesos, etc.). Los antibiticos elegidos dependern del tipo de bacteremia que se espera y del tipo de dao cardaco. En los casos habituales, en relacin a procedimietos dentales, orales, respiratorios o esofgicos, se usa Amoxicilina, 2 g. 1 hr. antes del procedimiento y Clindamicina o Eritromicina en caso de alergia a Penicilina. Previo procedimientos genitourinarios o intestinales bajos, en caoso de alto riesgo, se recomienda Ampicilina 2 g. i.m./e.v. asociado a Gentamicina 1,5 mg. por kilo de peso, 30 min. antes de empezar el procedimiento y 6 hrs. despus, Ampicilina 1 g. i.m./e.v. Sndrome coronario crnico o Angina Estable. Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo, que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse - en la regin interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms importante es su relacin con algn factor desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo en general de corta duracin (1 a 5 min.). El paciente habitualmente autolimita su actividad para

evitar la aparicin del dolor ("vitrinear") ya que se previene y alivia con el reposo. Es variable a lo largo del da, siendo ms frecuente al iniciarse las actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno, lo que puede explicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardaca, aumento circadiano de la frecuencia cardaca y la presin arterial y las "pesadillas". Normalmente tiene una aparicin insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo. La angina estable se debe a una isquemia miocrdica transitoria. Aparece habitualmente en hombres entre los 50 y 60 aos (70-80%) y su sustrato anatmico es, en la mayora de los casos, la estenosis crtica de 2 o 3 vasos coronarios. En su historia natural puede observarse su agravacin transitoria como consecuencia de la aparicin de factores agravantes, como por ejemplo, hipertensin arterial, arritmias, anemia, etc. Diagnstico de la Angina estable. El diagnstico de la angina de pecho se basa en la anamnesis. El examen fsico es de poca utilidad diagnstica y los exmenes de Laboratorio sirven principalmente para confirmarlo y para establecer mejor su pronstico y tratamiento. Examen fsico. En la mayora de los pacientes, el examen fsico es normal, salvo la presencia habitual de un 4 ruido. Debe buscarse la presencia de factores agravantes o de riesgo (HTA, anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo, etc.), otras causas de angina (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de otros territorios. Tambin es importante descartar la presencia de disfuncin ventricular izquierda e insuficiencia cardaca. Laboratorio Clnico General: no hay exmenes especficos, pero debe estudiarse los factores agravantes y de riesgo: Anemia, Dislipidemias, Diabetes, Insuficiencia renal, etc. Radiografa de trax: Sin valor especfico, sirve para apreciar el tamao del corazn y de la aorta torcica y para evaluar elementos de insuficiencia cardaca, etc. Electrocardiograma de reposo: En la gran mayora de los pacientes con angina estable es normal o con mnimas alteraciones.

Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso ms extendido en la evaluacin de los pacientes con angina crnica. Permite evaluar la capacidad fsica del paciente, reproducir las condiciones en que aparecen los sntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo. Los elementos diagnsticos de Insuficiencia Coronaria son la aparicin de angina o de un desnivel negativo de ST. Menos especfico es la aparicin de arritmias ventriculares. La hipotensin de esfuerzo generalmente traduce una falla ventricular izquierda de origen isqumico.

Figura: registro de derivacin pre-cordial en reposo (A) y esfuerzo (B), con aparicin de infradesnivel de ST.

La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varan segn los criterios de positividad que se utilicen: entre ms estrictos, la prueba ser ms especfica pero menos sensible y viceversa. Otro examen diagnstico de uso frecuente, es la Cintigrafa Miocrdica de reposo y esfuerzo, en donde puede ponerse de manifiesto la existencia de reas hipoperfundias durante el ejercicio, que se normalizan en reposo. La Coronariografa es un examen insustituible en el diagnstico de la Enfermedad Coronaria, ofreciendo informacin completa sobre la anatoma coronaria, informacin que no puede ser obtenida por ningn otro mtodo diagnstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no da informacin directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la viabilidad de las zonas con disfuncin miocrdica. Pronstico de la Angina estable. En los casos de Angina Estable, el pronstico vara segn la gravedad de las alteraciones del test de esfuerzo, el nmero de vasos comprometidos en la coronariografa y el grado de compromiso de la funcin ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de morbimortalidad anual, en los grupos extremos. Las complicaciones ms frecuentes e importantes de la Angina de Pecho son la muerte sbita, el Infarto del Miocardio y la Insuficiencia Cardaca. Tratamiento de la Angina estable. En primer lugar es necesario definir si se trata de un cuadro clnico estable o inestable, ya que los pacientes inestables deben ser tratados en el hospital; en segundo lugar debe evaluarse el grado de compromiso funcional y los indicadores de riesgo clnico: edad y actividad del paciente, antecedente de infarto del miocardio, progresin de los sntomas, alteraciones del ECG y del Test de Esfuerzo, respuesta a tratamientos previos, factores agravantes y eventualmente, los hallazgos de la Coronariografa. El objetivo principal del tratamiento de la Angina de pecho es disminuir la isquemia miocrdica, aumentando el flujo coronario y disminuyendo el consumo de O2 miocrdico. Otros objetivos son disminuir el riesgo de infarto, la supresin de las arritmias y detener la progresin de la enfermedad mediante el control de la hipertensin arterial y de los otros factores de riesgo.

En los pacientes con poco compromiso funcional y sin indicadores de gravedad, en general el tratamiento de eleccin es el medicamentoso. En los otros casos deber plantearse la revascularizacin miocrdica, que puede lograrse mediante la angioplasta coronaria o la ciruga de puentes aorto-coronarios.

Terapia medicamentosa

Nitritos: son vasodilatadores coronarios y venosos. Disminuyen el consumo de O2 miocrdico (bajan ligeramente la P.A. y disminuyen el retorno venoso y el volumen del V.I.) y aumentan el flujo coronario, disminuyendo la vasoconstriccin coronaria. Ca++ antagonistas: tienen un efecto vasodilatador coronario y arteriolar, disminuyen la contractilidad cardaca y algunos de ellos, tambin la frecuencia cardaca. Los B-bloqueadores, fundamentalmente disminuyen el consumo de O2 miocrdico por disminucin de la frecuencia cardaca y la contractilidad. Acido acetilsaliclico (Aspirina): antiagregante plaquetario y fibrinoltico, disminuye el riesgo de accidente de placa en los pacientes anginosos. Adicionalmente es fundamental identificar y tratar los factores de riesgo coronario: Hipertensin arterial, Diabetes, Hiperlipidemias, Tabaquismo, Obesidad, Sedentarismo, etc. Este ltimo grupo de factores est muy asociado con estilos de vida inapropiados, por lo que el mdico debe actuar motivando positivamente la adopcin de hbitos de vida ms sanos, proceso que es tan difcil de lograr como importante de conseguir. Sndromes coronarios agudos En este grupo se renen los cuadros clnicos "inestables", que se caracterizan por tener un mayor riesgo vital y de compromiso isqumico miocrdico. El sustrato anatmico habitual es la enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada por factores vasoespsticos. Angina Inestable. Se entiende por "angina inestable" a una serie de situaciones que se ubican clnicamente entre la angina crnica y el infarto del miocardio. Habitualmente se trata de un dolor o malestar, que a diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relacin con los esfuerzos o frente a esfuerzos mnimos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo. Frecuentemente es de inicio reciente y de evolucin rpidamente progresiva. Puede complicar la evolucin de un paciente con una angina crnica estable. Tambin se clasifican como "angina inestable" al dolor anginoso post-infarto o a los llamados "infarto no Q" (ver ms adelante) El diagnstico de angina inestable se basa fundamentalmente en el cuadro clnico y en la aparicin de alteraciones isqumicas al ECG, con onda T negativa o con infradesnivel del segmento ST. El diagnstico diferencial se plantea con el infarto del miocardio, del que se diferencia principalmente por que no hay evidencias de necrosis significativa. La angina inestable es una situacin clnica grave, considerando que cerca del 25-40% de los pacientes presentan finalmente un IAM y su mortalidad a corto plazo es de un 1015%. Teniendo en cuenta su etiopatogenia, evolucin natural y pronstico, los pacientes con angina inestable deben ser tratados en el hospital. El tratamiento inicial consiste en el uso de Aspirina, Trinitrina e.v. y de Heparina e.v., pudiendo utilizarse tambin bloqueadores del calcio y betabloqueadores. Para definir el manejo a ms largo plazo, es recomendable realizar una Coronariografia, con la cual se podr definir la necesidad de revascularizacin (mediante angioplasta o ciruga) o de tratamiento medicamentoso. Una situacin especial lo constituye la angina vasoespstica o de Prinzmetal, caracterizada por episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST y frecuentes arritmias ventriculares durante las crisis. La mayora de los pacientes con este tipo de angina no tienen lesiones coronarias crticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o nitritos. Infarto Agudo del Miocardio (IAM)

Corresponde al cuadro clnico que acompaa a la necrosis miocrdica, de origen isqumico. Afecta principalmente a hombres a partir de los 45 aos y a las mujeres a partir de los 60 aos. Cuadro clnico En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomtico, sin embargo no son infrecuentes los casos oligosintomticos o aquellos que se presentan como muerte sbita. En los casos tpicos, el sntoma ms importante es el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a regin anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias horas de duracin, acompaado de sudoracin y sntomas vagotnicos. Tambin se manifiesta como sntoma secundario a una arritmia o a falla ventricular izquierda aguda: sncope, disnea, edema pulmonar agudo, etc. El paciente est quieto, angustiado, comprometido, plido y sudoroso. En algunos predomina la taquicardia y en otros la bradicardia. Inicialmente el examen cardaco presenta pocas alteraciones; ms adelante puede aparecer latido anmalo de ventrculo izquierdo, 3 y 4 ruido, galope, frotes pericrdicos o manifestaciones de alguna complicacin del infarto. Laboratorio Clnico La necrosis produce alteraciones inespecficas, como Leucocitosis y aumento de la VHS. Ms especfico es la elevacin plasmtica de la fraccin miocrdica de ciertas enzimas. Las ms utilizadas son la creatinfosfokinasa (CPK) y su izoenzima miocrdica la CPKMB y la Troponina T. Ambas se elevan en forma precoz, dentro de las primeras 8 hrs, con un nivel mximo a las 24 hrs. La Troponiona T permanece ms tiempo alterada. Se acepta como positivo la elevacin sobre 2 veces el lmite superior de los valores normales. El nivel enzimtico guarda relacin con el tamao del infarto. Electrocardiograma El ECG es de alto rendimiento en el diagnstico del IAM trasmural y la secuencia de cambios es altamente especfica. Sin embargo no es 100% sensible ni especfico, en particular en las primeras horas de evolucin, por lo que siempre debe interpretarse prudentemente. El ECG presenta una serie de alteraciones, que se correlacionan razonablemente bien con el tiempo de evolucin del infarto (Figura):

1) Durante las primeras horas, puede apreciarse slo una elevacin del segmento ST (onda de injuria), que corresponde a una zona de isquemia transmural. 2) Luego aparece una onda Q, que corresponde al registro de los vectores de la pared opuesta a la ubicacin del electrodo, como resultado de la necrosis que hace desaparecer la actividad elctrica miocrdica 3) - 4) Posteriormente tiende a disminuir el DPST y a producirse la inversin de la onda T.

Los cambios pueden sucederse en horas o en das de evolucin

La onda caracterstica de un infarto trasmural es la onda Q. Esta onda corresponde a una primera defleccin negativa del QRS y en los infartos se produce por ausencia del vector que se acerca al electrodo correspondiente a la derivacin afectada (Esquema) y sirve para determinar la ubicacin de los infartos trasmurales. A continuacin se presentan registros de la evolucin electrocardiogrfica de un infarto trasmural de pared anterior y otro de pared diafragmtica. El primer registro (A) fue tomado a las dos horas de iniciado el dolor y el segundo (B) a los 12 das de evolucin. Grado Caractersticas Mortalidad Killip I Sin IC 5% Killip II IC moderada: congestin pulmonar basal, disnea, oliguria, galope 10% Killip III IC grave: EPA 40% Killip IV IC y shock Cardiognico 90%

Infarto de cara anterior Infarto de pared diafragmtica Ecocardiografia Es un procedimiento diagnstico que ofrece informacin anatmico-funcional de mucha utilidad, en particular para evaluar extensin de la zonas afectadas o diagnosticar la presencia de algunas complicaciones, como ruptura de aparato subvalvular mitral, comunicacin interventricular o derrame pericrdico. Diagnstico El diagnstico de un IAM se realiza fundamentalmente por el cuadro clnico, las alteraciones enzimticas y los hallazgos electrocardiogrficos caractersticos. Tratamiento de los pacientes con Infarto del Miocardio: En una primera etapa los objetivos del tratamiento del infarto son limitar la necrosis, prevenir las arritmias y tratar las complicaciones agudas. En este sentido la iniciacin precoz de las medidas teraputicas es fundamental, por lo que la conducta que se tome con el paciente en su primera atencin es extraordinariamente importante. Posteriormente, debe buscarse la rehabilitacin fsica y psicolgica del paciente y finalmente, establecer un plan de controles destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento precoz de las complicaciones alejadas y de los factores de riesgo. Fase Pre-Hospitalaria: Lo ms importante es que todo paciente que tenga sospecha de un Infarto Agudo del Miocardio se derive a un centro hospitalario: Dolor torcico sugerente, arritmia grave, sncope, insuficiencia cardaca aguda, etc. Es discutible el uso preventivo de antiarritmicos o de fibrinolticos en este perodo. Fase Hospitalaria: El paciente debe ser observado en un rea hospitalaria que disponga de Monitorizacin ECG y tranquilidad. Durante este perodo debe realizarse el diagnstico clnico, electrocardiogfico y enzimtico;

Debe administrarse Oxgeno, sedantes y analgsicos, segn necesidad (Morfina); Una vez confirmado el diagnstico, se indica la terapia especfica: Disminucin de la masa miocrdica en riesgo de infarto Antiagregantes plaquetarios: Aspirina (500 mg, oral) Mejorar la condicin hemodinmica: tratamiento de hipovolemia e hipertensin arterial, arritmias, etc. Vasodilatadores coronarios: Trinitrina, especialmente si persiste dolor isqumico. Reperfusin: su utilidad es mayor en las primeras 6 horas de iniciado el infarto. Se puede realizar mediante Fibrinolticos o por reperfusin directa (Angioplasta o Ciruga). Los fibrinolticos de uso ms frecuentes son la Estreptokinasa, el activador del plasmingeno (tPA) y la Urokinasa. En Centros Hospitalarios especializados se puede realizar la reperfusin precoz de la zona infartada, mediante la angioplastia del vaso ocluido. Ms ocasionalmente puede utilizarse ciruga coronaria precoz. Anticoagulantes: Heparina. Betabloqueadores: el uso de bajas dosis de Propranolol (5 mg c/12 hrs.) es de utilidad en pacientes con taquicardia, sin insuficiencia cardaca o hipotensin Prevencin y tratamiento de las arritmias precoces: Bradicardia sinusal: Atropina, en bajas dosis Extrasitola Ventricular: Lidocaina i.v. Insuficiencia cardaca Considerando que la I.C. depende fundamentalmente de la magnitud del infarto, las medidas destinadas a limitar el tamao de la necrosis son fundamentales en prevenir la aparicin de esta complicacin. Otra medida preventiva la constituyen los inhibidores de la enzima convertidores de la angiotensina), cuyo uso, a partir del 2 dia post-IAM disminuye la aparicin de I.C. post-infarto alejado. Se recomienda iniciar dosis bajas (Captopril 6,25 a 12,5 mgc/8 hrs; Enalapril 2,5 a 5 mg c/12 hrs) cuidando la aparicin de hipotensin o deterioro de la funcin renal. Cuando aparecen evidencias clnicas de I.C., deben usarse medidas convencionales, como Oxgeno, diurticos, vasodilatadores y digitlicos. En casos de falla ventricular izquierda, pueden usarse drogas simpaticomimticas, como Dopamina o Dobutamina, que aumentan la contractilidad y actan sobre la resistencia vascular sistmica en forma relativamente selectiva. En los pacientes con insuficiencia cardaca grave (edema pulmonar agudo, congestin pulmonar refractaria, shock cardiognico, Hipotensin persistente, sospecha de dao estructural) est indicada la monitorizacin hemodinmica con cateter de Swan-Ganz, que permitir una terapia guiada por los hallazgos hemodinmicos. Isquemia residual o infarto no completado. En general, si aparecen evidencias de isquemia residual, los pacientes deben ser sometidos a Coronariografa, para evaluar la necesidad de angioplasta o ciruga de revascularizacin. Dao estructural: estas complicaciones (Ruptura de pared libre, CIV e Insuficiencia Mitral) tienen muy mal pronstico a corto plazo y su tratamiento es quirrgico. Pericarditis: normalmente slo requieren anti-inflamatorios y analgsicos. Rehabilitacin Fsica y Psquica. En un alto porcentaje de pacientes, el Infarto del Miocardio se acompaa de un deterioro de la capacidad fsica y de un gran impacto psicolgico. Ambas situaciones deben ser enfrentadas desde los primeros das de la enfermedad, cuidando de evitar la inactividad prolongada, informando al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y estableciendo un programa de rehabilitacin, que en la mayor parte de los pacientes culmina con su reincorporacin a su vida habitual. Fase post-hospitalaria: Los objetivos principales del control durante la fase alejada del Infarto son:

Deteccin precoz de complicaciones: Isquemia residual, arritmias, Insuficiencia Cardaca, y Manejo de los factores de riesgo: Hipertensin arterial, Tabaquismo, Hipercolesterolemia, Diabetes, Obesidad, Sedentarismo, etc. Infarto no trasmural o infarto no Q. Un porcentaje importante de pacientes con un infarto del miocardio evoluciona sin evidencias electrocardiogrficas de necrosis trasmural. Son los llamados infartos no trasmurales o infartos no Q. El fenmeno etiopatognico, en la mayora de estos pacientes, es la existencia de lesiones coronarias que producen una disminucin importante pero no total de la irrigacin coronaria en la zona afectada, lo que se acompaa de necrosis miocrdica no trasmural, generalmente sub-endocrdica. El diagnstico se plantea cuando, en presencia de un cuadro clnico compatible, se confirma elevacin enzimtica moderada, sin aparicin de onda Q o con alteraciones ECG de isquemia ms extensas que las de necrosis. Figura: Alteraciones ECG habituales en pacientes con infarto no Q.

Es una situacin clnica inestable, que frecuentemente se complica con la progresin de la necrosis, con una morbimortalidad mayor que la de los infartos transmurales. La conducta teraputica debe ser ms agresiva, buscando detener el proceso isqumico. Se realiza un manejo similar al de los pacientes con Angina Inestable: Trinitrina y Heparina e.v. para estabilizar al paciente y Coronariografia precoz, para definir necesidad de revascularizacin por Angioplasta o Ciruga.

MIOCARDIOPATIAS Definicin El trmino Miocardiopata se refiere al compromiso miocrdico, habitualmente difuso, de origen primario o secundario a causas no cardiovasculares (inflamatorias, txicas, degenerativas, etc.) Esta definicin excluye, por lo tanto, el compromiso miocrdico isqumico o por sobrecarga ventricular, que acompaa a la enfermedad coronaria, valvulopatas, cardiopatas congnitas, hipertensin arterial, etc. De acuerdo a sus caractersticas patolgicas y funcionales se las divide en: A.- Dilatadas, B.- Restrictivas e

C.- Hipertrficas. MIOCARDIOPATIA DILATADA El fenmeno fundamental de las miocardiopatas dilatadas es la disminucin de la capacidad contrctil del miocardio, lo que lleva a una progresiva dilatacin y prdida de la geometra ventricular. Normalmente afecta a ambos ventrculos, pero puede predominar en uno de ellos. Esta forma de miocardiopata probablemente es un estado terminal comn a diferentes procesos patolgicos, causados por una gran variedad de noxas: txicos (v.gr. alcohol, drogas anticancerosas), infecciosos (v.gr. infecciones virales), metablicos (hipotiroidismo), etc. que parecen actuar no slo sobre los miositos, sino tambin sobre el tejido intersticial. En la mayora de los pacientes con miocardiopata dilatada no se logra identificar su etiologa, postulndose las infecciones virales como el factor etiolgico subyacente en muchos de estos pacientes. Histolgicamente hay prdida de la estructura normal de las miofibrillas, con lisis miofibrilar, extensas zonas de fibrosis intersticial y perivascular y escasos signos de necrosis e inflamacin. Habitualmente existe hiperactividad simptica, medida por los niveles de Nor-Adrelanina circulante, pero con una marcada reduccin del nmero de receptores y de la respuesta a la estimulacin b-adrenrgica en el miocardio. ("down regulation") Manifestaciones clnicas Habitualmente se presenta como una Insuficiencia Cardaca Global, en general de instalacin rpida, precedida de un perodo asintomtico que puede ser de varios aos de duracin, en donde la cardiomegalia radiolgica puede ser la nica manifestacin de la enfermedad. Las manifestaciones corresponden a los sntomas clsicos de la insuficiencia cardaca global: disnea de esfuerzos, ortopnea y disnea nocturna; fatigabilidad, edema de extremidades, etc. Tambin pueden presentar lipotimias o sncopes asociados a arritmias ventriculares complejas, situacin que es de extrema gravedad y conlleva un muy mal pronstico. En el examen fsico se aprecia un corazn dilatado, con galope por 3R y frecuentemente un soplo de insuficiencia mitral y tricspide y los hallazgos congestivos pulmonares y viscerales propios de la insuficiencia cardaca, Laboratorio Radiografia de trax: Lo ms caracterstico es la gran cardiomegalia y en casos ms avanzados, las evidencias de congestin pulmonar. ECG: Son frecuentes los trastornos de la conduccin ventricular (Bloqueos de Rama), signos de Hipertofia de Ventrculo Izquierdo y trastornos inespecficos de la repolarizacin. Ecocardiograma: Lo ms tpico es la demostracin de la dilatacin ventricular sin hipertrofia y marcada disminucin de la contractilidad. Monitoreo de arritmias (Holter): Un porcentaje importante de pacientes presenta arritmias ventriculares complejas (extrasistolia ventricular polimorfa, taquicardias ventriculares, etc.) que pueden ser objetivadas mediante la monitorizacin continua (Holter). Evolucin Tal como se menciona ms arriba, la mayora de los pacientes tienen un perodo asintomtico de duracin variable. Una vez iniciados los sntomas de insuficiencia

cardaca congestiva, su evolucin es habitualmente progresiva, con una mortalidad de entre 30 y 50% a los 2 aos. La mortalidad puede ser por insuficiencia cardaca refractaria o por arritmias ventriculares complejas, las que tambin pueden provocar muerte sbita en el perodo asintomtico. Tratamiento Debido a la ausencia de una etiologa conocida, en la mayora de estos pacientes se utiliza slo el tratamiento mdico convencional para la Insuficiencia Cardaca: reposo, rgimen hiposdico, diurticos, digitlicos y en particular, los inhibididores de la enzima convertidora. Fue precisamente en estos pacientes en quienes primero se demostr los beneficios a largo plazo del uso de estos vasodilatadores. El uso de antiarrtmicos es frecuente, especialmente de Amiodarona, aunque su utilidad en prevenir la muerte sbita no ha sido definitivamente probada. Tambin se ha comunicado el uso de b-bloqueadores en bajas dosis, con los que se observara una mejora en la sobrevida, sin embargo, debido a los riesgos de agravar la insuficiencia cardaca, su uso es an limitado. En relacin al uso de drogas intropas positivas, existe consenso de que si bien ayudan a mejorar los sntomas clnicos, no mejoran la sobrevida. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Se caracteriza por la existencia de una hipertrofia ventricular, sin dilatacin de la cavidad, en ausencia de una sobrecarga mecnica. Habitualmente se presenta como una hipertrofia asimtrica, es decir con un grosor de la pared ventricular no homogneo, tpicamente mayor en el septum interventricular. No se conoce la etiologa, pero un 50% de los casos son de tipo familiar. En un 30-40% de los casos existe una obstruccin al vaciamiento del ventrculo izquierdo, que genera un gradiente de presin VI-Ao. En esta obstruccin participan varios factores: Hipertrofia septal Movimiento anterior del velo mitral anterior durante el sstole, que se contacta con el septum; Aumento de la contractilidad miocrdica con disminucin de los volmenes ventriculares. Los dos ltimos factores no son fijos, por lo que el grado de obstruccin puede ser variable en el tiempo. Este fenmeno explica el nombre de "Miocardiopata hipertrfica obstructiva" con que tambin se la conoce. Como consecuencia de la hipertrofia se observa una disminucin de la distensibilidad, aumento de la presin diastlica ventricular y dao miocrdico isqumico, por la prdida de la relacin entre masa miocrdica y circulacin coronaria. Manifestaciones Clnicas La mayora de los pacientes tienen un largo perodo asntomtico, siendo la muerte sbita -habitualmente en relacin con esfuerzos- la primera manifestacin de la enfermedad en un alto porcentaje de los pacientes ms jvenes, con antecedentes familiares positivos. Los sntomas pueden ser muy variados, dependiendo del factor fisiopatolgico predominante: Disnea y signos congestivos pulmonares, por hipertensin de AI; Angina, por insuficiencia coronaria secundaria a la hipertrofia; Fatigabilidad y sncopes, que pueden explicarse por un mecanismo similar al de las estenosis articas o por arritmias, las que pueden ser Ventriculares o supraventriculares.

En el examen fsico, lo ms caracterstico es el hallazgo de una hipertrofia de Ventrculo izquierdo de tipo concntrico, con otros hallazgos que permiten plantear su diagnstico: Pulso carotdeo de ascenso rpido, tipo cler, Doble latido apexiano; 4 ruido; Soplo sistlico de eyeccin; Soplo sistlico de regurgitacin mitral, ocasional. Tpicamente, el soplo de eyeccin aumenta de intensidad con los aumentos del gradiente VI-Ao, tanto por aumento de la contractilidad (v.gr.: ejercicio, b-agonistas) como por disminucin del volumen del VI (v.gr:Valsalva, Nitritos) Laboratorio El electrocardiograma muestra signos claros de HVI y puede presentar ondas Q, principalmente por hipertrofia septal. El ecocardiograma demuestra la hipertrofia, frecuentemente asimtrica, el movimiento anormal de la vlvula mitral y la existencia de un gradiente VI/Ao (mediante el dopler), en ausencia de valvulopata artica. Ocasionalmente puede requerirse de un estudio hemodinmico y angiogrfico, en particular cuando debe descartarse la coexistencia de una enfermedad coronaria. La radiografa de trax no aporta elementos diagnsticos especficos. Diagnstico y tratamiento. Habitualmente el diagnstico se sospecha por el hallazgo de hipertrofia ventricular izquierda clnica y electrocardiogrficamente importante, en pacientes que consultan por algunos de los sntomas de la enfermedad: palpitaciones, dolor al pecho o sncope. El mtodo diagnstico ms sensible y especfico es el Ecocardiograma, al confirmar la hipertrofia, a veces asimtrica, en ausencia de dao valvular. El diagnstico diferencial ms frecuente se plantea con la cardiopata hipertensiva, por la presencia de hipertofia ventricular izquierda al ECG. En los pacientes sin insuficiencia cardaca congestiva, el tratamiento consiste en bbloqueadores, Calcio-antagonstas y antiarritmicos. En general, en estos pacientes estn contraindicados las drogas intropas positivas, ya que al reducir el tamao del ventrculo pueden aumentar el compromiso hemodinmico. En algunos pacientes muy sintomticos y con grandes gradientes trans-articos, se plantea la ciruga. Existen diversas tcnicas quirrgicas, que incluyen la septectomia parcial y a veces el reemplazo de la vlvula mitral. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva son tratados con las medidas convencionales. El pronstico es en general muy variable, siendo peor en los pacientes con historia familiar de muerte sbita MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA La miocardiopata restrictiva es una enfermedad poco frecuente, en que predomina la llamada disfuncin diastlica, que se caracteriza por disminucin de la distensibilidad y dificultad del llene ventricular. Como consecuencia de lo anterior se observa un aumento de la presin diastlica ventricular y de la presin auricular media, con disminucin del volumen sistlico de eyeccin y eventualmente del Gasto Cardaco. Tambin existe cierto grado de prdida de la contractilidad miocrdica. El ejemplo ms tpico de este tipo de miocardiopata es la infiltracin miocrdica por amiloide. Manifestaciones clnicas El cuadro clnico es el de una Insuficiencia cardaca rpidamente progresiva, rebelde al tratamiento. Destaca la mala respuesta al uso de diurticos, debido a que al disminuir la

presin de llenado ventricular se produce una baja importante del volumen de eyeccin y del gasto cardaco. Diagnstico y Tratamiento. Las caractersticas hemodinmicas y clnicas de las miocardiopatias restrictivas son muy similares a las de una pericarditis constrictiva y habitualmente su diagnstico se plantea cuando se sospecha una pericarditis, pero no hay evidencias de alteracin pericrdica a Rayos X ni al ecocardiograma. Se confirma con la biopsia miocrdica. La razn para insistir en el diagnstico diferencial con la pericarditis constrictiva es que las miocardiopatias restrictivas tienen muy mala respuesta al tratamiento, a diferencia de las pericarditis que son de indicacin quirrgica. Pericarditis Aguda Las pericarditis agudas pueden ser causadas por la mayoria de las etiologas mencionadas y sus principales manifestaciones clnicas son el dolor torcico, los frotes pericrdicos, las alteraciones ECG y el derrame pericrdico, que puede llegar a producir el llamado "tamponamiento cardaco". Pericarditis Infecciosas Frecuentemente, las pericarditis agudas son de causa desconocida o idioptica. Sin embargo estudios epidemiolgicos y virolgicos ha logrado determinar que muchos de estos episodios son de origen viral, especialmente por virus Coxsakie o echovirus, por lo que en general se considera que las pericarditis virales y las idiopticas son, en la prctica, la misma entidad clnica. La pericarditis Tuberculosa constituye una forma relativamente poco frecuente, pero que debe tenerse presente en lugares de alta prevalencia de la enfermedad, como en algunas regiones del Sur de nuestro pais o en pacientes inmunodeprimidos. Es de evolucin incidiosa y raramente se diagnostica en la etapa aguda. Las pericarditis de origen bacteriano tienen baja incidencia y generalmente estn asociadas a infecciones pulmonares y cirugia o traumatismos torcicos. Los germenes ms frecuentes son el estafilococo y el neumococo. Pericarditis No Infecciosas. Las pericarditis no infecciosas constituyen, en general, un epifenmeno de una enfermedad ms importante. Entre la mas frecuentes se encuentran: Pericarditis asociada al infarto del miocardio. En este caso se distinguen dos situaciones diferentes: la pericarditis que aparece durante la fase aguda del infarto, secundaria a la necrosis del miocardio subyacente y la pericarditis asociada al sindrome de Dressler, secundaria a fenmenos de autoinmunidad, que se presenta a partir de la segunda semana post-infarto. Pericarditis urmica, complicacin de la insuficiencia renal crnica; Pericarditis neoplsica Pericarditis asociadas a enfermedades del colgeno. Sntomas y signos El dolor pericrdico es una manifestacin habitual de las pericarditis agudas y se caracteriza por ubicarse en la regin medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y dias, con fluctuaciones de intensidad. Por sus caractersticas, puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio. Frecuentemente alivia con analgsicos antiinflamatorios. Los frotes pericrdicos son el hallazgo del examen fsico ms caracterstico de las pericarditis. Son ruidos mas bin finos, sistlicos y diastlicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparicin inconstante.

En las pericarditis agudas en primera etapa, el ECG habitualmente muestra signos de inflamacin sub-epicrdica, que se caracteriza por un desnivel positivo del segmento ST, difuso, sin la sistematizacin caracterstica de la fase aguda del infarto del miocardio. En la evolucin posterior puede aparecer inversin de las ondas T. Ocasionalmente slo se aprecia un aplanamiento inespecfico, del ST Figura. Registro ECG que muestra un desnivel positivo de ST difuso, caracterstico de Pericarditis Aguda.

En las pericarditis con derrame pericrdico, es frecuente encontrar una disminucin difusa del voltaje de los QRS, sin caractersticas diagnsticas especficas.

Tamponamiento Cardaco

Es la complicacin ms grave de las pericarditis agudas y se produce como consecuencia de la acumulacin de lquido a tensin, lo que anula el efecto de la presin negativa intratorcica sobre el llenado cardaco y ofrece una resistencia a la expansin ventricular durante el llenado diastlico.

Diagnstico y Tratamiento El tratamiento de los pacientes con Pericarditis Agudas depende de la etiologa. Sin embargo todas pueden complicarse de tamponamiento, por lo que deben ser cuidadosamente seguidas clinica y ecocardiogrficamente. Pericarditis Idiopticas o Virales : Son las ms frecuentes y afectan de preferencia a hombres entre los 20 y 40 aos; habitualmente cursan con un cuadro infeccioso leve a moderado; ocasionalmente estn precedidas por episodios de tipo viral o asociadas a neumonitis o derrame pleural. En algunos casos se puede aislar el virus causal, pero en otros no es posible. Un diagnstico diferencial importante es el de Infarto del Miocardio, por el dolor y las alteraciones ECG; tambin deben diferenciarse de otras pericarditis infecciosas, que pudieran tener tratamiento especfico.

Su curso es habitualmente benigno y normalmente curan sin secuelas. En algunos casos se pueden repetir los episodios y ms raramente, pueden evolucionar hacia una pericarditis subaguda y engrosamiento pericrdico. Las pericarditis idiopticas no tienen tratamiento etiolgico y se utiliza analgsicos y antiinflamatorios, tales como Aspirina, Indometacina y eventualmente corticoides. Pericarditis Post-Infarto o Post-Injuria: Existe un grupo de pacientes que presentan una Pericarditis Aguda 1 a 6 semanas despus de una injuria miocrdica: infarto, ciruga cardaca, trauma, etc. cuyo origen parece ser una reaccin de auto-inmunidad. El cuadro clnico y su tratamiento son similares al de las pericarditis idiopticas. Pericarditis Infecciosas por germen especfico : Puede tratarse de complicaciones de ciruga torcica, extensin de supuraciones intra-torcicas, localizacin de sepsis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, etc. Su tratamiento se basa en el drenaje del lquido pericrdico y en el uso de antibiticos de acuerdo al germen infectante. Pericarditis Tuberculosa: La pericarditis tuberculosa se debe habitualmente a una extensin de un ganglio mediastinal o de una pleuresia. Puede evolucionar en forma aguda, subaguda o crnica. En la forma aguda o subaguda se presenta con fiebre, dolor, frotes y derrame pericrdico. El diagnstico etiolgico suele ser dificil, por lo que no es raro que se recurra a la biopsia pericrdica. El tratamiento se basa en el uso prolongado de antibiticos especficos. La complicacin ms frecuente de las pericarditis Tuberculosa es la constricicn pericrdica. Otras Pericarditis: Existe numerosas otras causas de pericarditis y derrame pericrdico, tales como: enfermedades del colgeno (lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, etc.), insuficiencia renal, neoplasias, radioterapia, otras infecciones, etc. En cada caso el manejo debe orientarse a aliviar el dolor, a prevenir o tratar el tamponamiento y, en caso de ser posible, a efectuar un tratamiento etiolgico especfico. Arritmias. Arritmias Supraventriculares Son aquellas que se originan por encima de la bifurcacin del haz de His y que se sobreimponen al ritmo sinusal normal. Las arritmias supraventriculares activas pueden corresponder a depolarizaciones aisladas precoces (extrasstoles) o taquiarritmias supraventriculares (taquicardas paroxsticas supraventriculares (TPSV), flutter y fibrilacin auricular). Extrasstoles supraventriculares. Pueden originarse en la aurcula, en la unin A-V o en el ndulo sinusal mismo. Se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de una onda P prematura, habitualmente seguida de un complejo QRS angosto, con un intervalo PR igual, mayor o menor a 120 milisegundos. En casos de extrasstoles de la unin AV la onda P puede coincidir o incluso aparecer despus del QRS.

Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada. La mayora de los sujetos con extrasistolia supraventricular no requiere de terapia especfica. Flutter auricular

El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF. Normalmente el flutter de presenta con una frecuencia auricular de alrededor de 300 por minuto, con bloqueo A-V 2x1 y frecuencia cardaca de aproximadamente 150x' Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular. Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica. El tratamiento ms efectivo de un episodio de flutter es la cardioversin elctrica. Tradicionalmente ha sido considerada una arritmia de difcil tratamiento farmacolgico. Si bien los digitlicos pueden convertir un flutter auricular a ritmo sinusal o a fibrilacin auricular, el efecto ms constante de los digitlicos es el de obtener un mayor bloqueo la conduccin A-V. En la actualidad, el tratamiento definitivo ms efectivo para los pacientes con flutter y corazn estructuralmente normal es la fulguracin, que tiene un xito de aproximadamente 90%.

Figura: Flutter auricular con bloqueo A-V 4 x1 Fibrilacin auricular (F.A.) La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica. Habitualmente implica la existencia de una cardiopata. Sin embargo no es raro aparezca sin cardiopata demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser paroxstica o puede establecerse como una arritmia crnica. Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con sntomas agregados, tales como disnea, angina e incluso sncope. En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud ("arritmia completa"). Figura: registro de fibrilacin auricular. En el ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas.

Los objetivos del tratamiento de la F.A. son: Controlar la frecuencia cardaca Prevenir embolias arteriales Recuperar ritmo sinusal El objetivo inicial de su tratamiento es controlar la frecuencia ventricular y los frmacos ms utilizados son la digital y la Amiodarona. Otro objetivo del tratamiento de la F.A. es la prevencin de las embolias arteriales mediante tratamiento anticoagulante, particularmente en los pacientes con mayor riesgo de esta complicacin (Valvulopata Mitral, Miocardiopata dilatada, Insuficiencia Cardaca congestiva y edad avanzada). Sin embargo debe considerarse las contraindicaciones a esta terapia: sangramientos digestivos, hipertensin arterial grave, mala comprensin del tratamiento, uso habitual de anti-inflamatorios, etc. En algunos pacientes, el tercer objetivo es recuperar el ritmo sinusal, que puede reaparecer con la terapia farmacolgica inicial. Si la F.A. persiste, a pesar de un tratamiento antiarritmico adecuado, deber decidirse si se efecta una cardioversin elctrica. El xito alejado de la cardioversin elctrica en la F.A. depender principalmente de: 4. Duracin de la fibrilacin auricular: a mayor antigedad de la fibrilacin auricular, mayor porcentaje de recurrencia. 5. Grado de compromiso cardaco: quienes tienen menor dao cardiaco y mejor capacidad funcional, mantienen ritmo sinusal por ms tiempo. 6. Tamao de la aurcula izquierda: a mayor tamao de la aurcula izquierda menores son las posibilidades de xito de la cardioversin. En caso de fibrilacin auricular paroxstica recurrente suele ser necesario utilizar antiarrtmicos profilcticos, tales como Amiodarona, betabloqueadores y antiarrtmicos 1C. Taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV).

Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. Generalmente evolucionan por episodios espordicos y sntomas de tono menor: palpitaciones, mareos, malestar precorial indefinible, etc. Figura: Registro del inicio y trmino de una taquicardia paroxstica supraventricular (188x') En el ECG se caracterizan por la presencia de un ritmo rpido (habitualmente entre 160 y 220 por minuto) y regular, con QRS generalmente angosto. En algunas ocasiones el QRS puede ser ancho: cuando se asocia a bloqueo de rama o en caso en que un haz anmalo participe en la conduccin antergrada. Un 50% de las TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada nodal y en un 40% hay participacin de un haz paraespecfico. Generalmente no se logra documentar otra cardiopata.

Dado que habitualmente el ndulo aurculo-ventricular forma parte del circuito de reentrada, las drogas que alteran su funcionalismo son las ms efectivas para yugular las crisis: digitlicos, verapamil, adenosina. Las maniobras vagales logran yugular las crisis en un buen nmero de casos, por lo son el tratamiento de primera eleccin. En caso de requerirse, las drogas de eleccin para la conversin de TPSV son el verapamil y la adenosina. En la actualidad, en los pacientes con crisis sintomticas o recurrentes, debe plantearse la fulguracin intracavitaria, que tiene un xito superior al 95% de los caos. La terapia profilctica tradicional, destinada a evitar nuevas crisis de arritmias, incluye Amiodarona y antiarrtmicos 1.C. Sin embargo esta terapia no es efectiva en todos los pacientes y conlleva los inconvenientes del uso permanente de dichos antiarrtmicos. Otras formas de taquicardias supraventriculares Existe una variedad de otras arritmias supraventriculares, menos frecuentes que las anteriores y que constituyen problemas diagnsticos o teraputicos interesantes: Taquicardia sinusal inapropiada. Taquicardia incesante de la unin. Taquicardia auricular con bloqueo aurculo-ventricular. Taquicardia auricular multifocal. Flutter auricular atpico. Taquicardia por reentrada nodal de la variedad atpica. Arritmias Ventriculares Extrasstolia ventricular Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de bigeminismo cuando en una serie de tres o ms complejos sinusales, cada uno de ellos va seguido de un extrasstole. Figura: Extrasistola ventricular aislada, monomorfa. Se habla de extrasistola ventricular monofocal cuando son de igual morfologa. La variabilidad de la morfologa de los extrasstoles ventriculares se denomina extrasstolia ventricular polifocal. La presencia de tres o ms extrasstoles ventriculares consecutivos se denomina taquicardia ventricular.

Figura : Extrasistolia ventricular polimorfa y en pares. Significado de la extrasstolia ventricular. Los sujetos sanos pueden presentar extrasstola ventricular simple y su pronstico de vida es normal. Estas personas por lo tanto no deben recibir tratamiento antiarrtmico, a no ser que la arritmia sea sintomtica e interfiera con la calidad de vida. La extrasstolia ventricular tiene significado patolgico cuando se presenta despus de un infarto del miocardio o en presencia de una miocardiopata, existiendo una clara asociacin entre la gravedad de las arritmias ventriculares y el compromiso de la funcin ventricular izquierda. Tambin son de mayor gravedad las formas complejas de extrasistolia ventricular: muy frecuente, polifocal o repetitiva (en pares o tripletas)

Taquicardia Ventricular (T.V.) Las taquicardias se clasifican como Ventriculares cuando se originan por debajo de las ramas del haz de His. Las T.V. pueden ser sostenidas o autolimitadas y se clasifican en monomorfas cuando el QRS es uniforme y polimorfas cuando la morfologa de ste cambia durante la arritmia. Figura: Registro del inicio de una Taquicardia Ventricular monomorfa. Las T.V. se observan habitualmente asociadas a enfermedad coronaria, miocardiopatas, prolapso de la vlvula mitral y en enfermedades valvulares; raramente se presentan en ausencia de cardiopata demostrable. Los sntomas asociados a las T.V. dependen de la frecuencia de la arritmia, de su duracin y de la severidad de la enfermedad cardaca de base. En general son ms sintomticas que las TPSV, pudindose acompaar de sncope, angina, edema pulmonar, colapso cardiocirculatorio, etc. El diagnstico diferencial de una T.V. debe hacerse con las taquicardias asociadas a bloqueo de rama. Existe varios criterios electrocardiogrficos para hacer el diagnstico de Taquicardia Ventricular: Disociacin aurculo-ventricular; Existencia de complejos de fusin; Ausencia de complejos RS en precordiales; Intervalo entre inicio de la R y nadir de la S mayor de 100 mseg. Manejo de las Taquicardias Ventriculares. Los episodios sostenidos de T.V. pueden ser tratados farmacolgicamente si el paciente est hemodinmicamente estable. Las drogas ms utilizadas son la Lidocaina (si hay isquemia), la Procainamida y la Amiodarona. La Taquicardia Ventricular asociada a compromiso hemodinmico, sntomas de hipoperfusin cerebral o angina debe interrumpirse en forma inmediata con cardioversin elctrica. El manejo de pacientes con T.V. recurrente asociada a cardiopata con disfuncin ventricular suele ser complejo, ya que tiene un alto riesgo de muerte sbita. Las alternativas de tratamiento incluyen drogas antiarrtmicas y en casos refractarios, la colocacin de un desfibrilador implantable. Este ltimo procedimiento esta actualmente en pleno desarrollo. Otras Variedades de Taquicardia Ventricular: Torsades de Pointes. Las Torsades de Pointes representan una taquicardia ventricular polimorfa asociada a prolongacin del intervalo QT. Esta arritmia tiende a ser muy rpida y autolimitada, an cuando puede degenerar en fibrilacin ventricular y provocar muerte sbita. Suele asociarse con bradicardia severa (bloqueo A-V, disfuncin del ndulo sinusal), anormalidades electrolticas (hipokalemia, hipomagnesemia) o a drogas que induzcan prolongacin del intervalo QT (quinidina, procainamida, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).

Figura: Registro del inicio de una T.V. polimorfa (Torsade de Poites) en paciente con QT largo. Taquicardia Ventricular monofocal repetitiva autolimitada: se caracteriza por la presencia de 3 o ms extrasstoles ventriculares monomorfos que alternan con ritmo sinusal. Habitualmente se presentan en ausencia de cardiopata demostrable y su pronstico es bueno. Taquicardias Ventriculares asociadas a displasia arritmognica del ventrculo derecho: La displasia arritmognica del ventrculo derecho es una miocardiopata congnita que afecta primariamente al ventrculo derecho. Se caracteriza por la ausencia parcial o total de la musculatura ventricular derecha, la que es reemplazada por tejido fibroso y graso. Su sntoma principal son episodios de Taquicardia Ventricular repetitivos. Fibrilacin ventricular La fibrilacin ventricular se caracteriza por la presencia de una actividad elctrica ventricular rpida y desorganizada. Esto le confiere al ECG una imagen ondulatoria de amplitud y contornos variables. No se distinguen complejos QRS, segmento ST ni ondas T. Desde un punto de vista clnico determina colapso cardiocirculatorio y dao neurolgico irreversible en plazo de 3 a 5 minutos, a menos que se tomen las medidas que interrumpan la arritmia. Diferentes estudios han mostrado que las dos causas ms frecuentes de fibrilacin ventricular son : 1.- Isquemia miocrdica y 2.- Taquicardias Ventriculares que degeneran en fibrilacin ventricular. El manejo de pacientes con fibrilacin ventricular requiere de desfibrilacin elctrica inmediata, asociada a maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Alrededor de un 10% de los pacientes admitidos en una Unidad Coronaria por infarto del miocardio presentan fibrilacin ventricular primaria, que en la mayora de los casos ocurre en las primeras horas. Cuando la fibrilacin ventricular no se presenta en el curso de un infarto del miocardio, tiene una alta tendencia a la recurrencia, por lo que estos pacientes requieren de evaluacin y manejo arritmolgico. La terapia de estos pacientes es similar a la utilizada en pacientes con Taquicardia Ventricular recurrente. En especial bebe considerarse el uso de defibriladores implantables. Bloqueos Aurculo-Ventriculares (A-V) Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos niveles del sistema excitoconductor. De acuerdo al grado de severidad se clasifican en tres grados: Bloqueos aurculo-ventriculares de primer grado. Estos se diagnostican cuando se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS. Clnicamente es posible encontrar en estos casos un apagamiento del primer ruido. Bloqueos aurculo-ventriculares de segundo grado. En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En la mayora de los casos, asientan en el ndulo AV. En los bloqueos tipo Mobitz II no existe progresin del

intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Son prcticamente siempre expresin de un trastorno distal al haz de His. Bloqueos aurculo-ventriculares completos.

Se caracterizan por interrupcin completa de la conduccin A-V. La calidad del ritmo de escape que comande los ventrculos depender del sitio en que ste se origine (mientras ms alto el sitio del bloqueo, ms rpido y ms estable el ritmo de escape). Los bloqueos A.V completos pueden ser permanentes o intermitentes. Pueden alternar con bloqueos de menor grado o con ritmo normal. Figura. Bloqueo A-V completo Al examen fsico se encontrar un pulso lento. El pulso venoso muestra ondas "a" en can, la intensidad del primer ruido ser variable y la presin diferencial estar aumentada. Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos sntomas, en especial de la llamada crisis de Stock Adams, que consiste en episodios de prdida de conciencia sbita, acompaadas de palidez y ocasionalmente de relajacin de esfnteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, habitualmente sin secuelas neurolgicas. Los bloqueos A-V completos, tambin pueden presentarse con mareos, insuficiencia cardaca y muerte sbita. Causas de bloqueo aurculo-ventricular. Se pueden agrupar de acuerdo al nivel en ocurra que el bloqueo A-V. En general los bloqueos A-V por encima de la bifurcacin del haz de His o proximales tienen mejor pronstico que aquellos que se producen ms distalmente o infrahisianos. Las causas ms frecuentes de bloqueo aurculo-ventricular proximal son: Medicamentos: digital, betabloqueadores, verapamilo, amiodarona. Aumento del tono vagal. Procesos inflamatorios del corazn (miocarditis). Infarto de cara diafragmtica. Bloqueo A-V congnito. Secundarios a ciruga de cardiopatas congnitas. Las causas ms frecuentes de bloqueos A-V infrahisianos son: Fibrosis inespecfica del sistema excito-conductor (enfermedad de Lenegre). Calcificacin del esqueleto cardaco (enfermedad de Lev). Enfermedad coronaria (infarto de pared anterior). Miocardiopatas. Otros (colagenopatas, enfermedades por depsitos, etc.). El tratamiento de los Bloqueos A-V de alto grado o sintomticos, consiste en la implantacin de un Marcapasos Clasificacin de antiarrtmicos de acuerdo a objetivos teraputicos. A continuacin se hace un listado de las indicaciones ms frecuentes de los antiarritmicos de uso habitual:

a. Para suprimir taquicardias sostenidas. TPSV: Amiodarona, Verapamil, Digital, Adenosina. T.V.: Lidocaina i.v. (durante isquemia miocrdica) y Amiodarona i.v.; b. Para deprimir la conduccin aurculo ventricular. (Ej.: F.A. crnica): Digitlicos, Betabloqueadores, Verapamil, Amiodarona. c. Para suprimir extrasstoles y prevenir taquicardias. Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventriculares (V); Lidocaina: Extrasstoles y taquicardias ventriculares, asociados a isquemia miocrdica. Amiodarona: Todos los niveles: SV y V Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V. Verapamil: Taquicardias supraventriculares. CARDIOVERSION ELECTRICA La cardioversin elctrica es un procedimiento utilizado para recuperar el ritmo sinusal en pacientes con arritmias sostenidas. Consiste en la aplicacin de una corriente continua de alta energa y muy breve duracin (4 - 6 mseg.) a travs del corazn, mediante dos electrodos, de aproximadamente 12 cms. de dimetro, que se aplican en la regin esternal y posterior o lateral izquierda del trax. Esta descarga elctrica logra la depolarizacin homognea de las aurculas y ventrculos, interrumpiendo los circuitos de reentrada que mantienen la arritmia y permiten la reaparicin del ritmo sinusal. La indicacin inicial del mtodo fue la fibrilacin ventricular, de ah el uso del trmino "defibriladores". Actualmente se utiliza en el tratamiento de urgencia de arritmias con compromiso hemodinmico (especialmente fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular) y en el tratamiento electivo de arritmias sostenidas, que persisten a pesar del tratamiento medicamentoso (en particular la fibrilacin auricular y el flutter auricular). La determinacin de utilizar la cardioversin elctrica en el tratamiento de una arritmia sin compromiso hemodinmico debe tomar en cuenta las probabilidades de que reaparezca la arritmia. Por esta razn es que se seleccionan de preferencia los pacientes con menor probabilidad de reaparicin de la arritmia. En general los pacientes con una fibrilacin auricular que van a ser sometidos a una cardioversin elctrica electiva son previamente tratados con anticoagulantes y con antiarritmicos, habitualmente Amiodarona o Quinidina. El uso de antiarrtmicos es fundamental para que el paciente mantenga el ritmo sinusal despus de la cardioversin. En los casos de cardioversin de urgencia, el xito inmediato depende de la gravedad de la cardiopata y del grado de compromiso sistmico, en particular de la presencia de acidosis, hipoxemia, trastornos hidroelectrolticos, etc. En la actualidad se estn utilizando aparatos, similares a los marcapasos implantables, que mediante electrodos intracavitarios son capaces de detectar arritmias y de realizar descargas elctricas destinadas a interrumpirlas. Son los llamados defibriladores implantables. Corazon Pulmonar

Definicin: ICD secundaria a patologa pulmonar. Diagnstico: Clnica: Patologa pulmonar: tosedores y expectoradotes crnicos, disnea crnica, xifoescoliosis. Insuficiencia respiratoria descompensada: cianosis central, retencin de CO2, somnolencia, desorientacin. Insuficiencia cardiaca derecha. Evolucin: Aguda: TEP masivo/PAP sist mayor 40-50mmHg. Crnica: http secundaria a patologa pulmonar, bronquial o de la caja torcica. Tratamiento: Tratar la insuficiencia respiratoria. Oxigeno, profilaxis de infecciones, etc. Manejo de la insuficiencia Cardiaca Derecha: Diureticos, digitalices si tiene FA. Shock Cardiognico Definicin: Colapso circulatorio que resulta de un brusco deterioro en la funcin cardiaca. Etiologa: IAM, Arritmias, Insuficiencia valvular ag, ICC, Miocarditis, depresin ventricular postoperatoria. Fisiopatologa: Disminucin GC / PCP > 18mmHg / PAS<80mmHg / Acidosis metablica. Clnica: Compromiso de conciencia / Diuresis < 20 ml/hr / Extremidades fras y cianticas / disnea (frecuentemente, no siempre) / livideces. Tratamiento: Reconocimiento de la condicin - Estabilizacin 1 Ritmo cardiaco / 2 PA y O2 / 3 GC / 4 Presin de llene VI. Bases Para el Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca (Mejorar la calidad de vida y prolongar la vida) especficamente Disminuir la sobrecarga del corazn y la progresin del remodelamiento: - Reposo y el uso de O2 trabajo respiratorio y Resistencia. - Vasodilatadores venosos y arteriales Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistmico: - Uso de diurticos y limitando la ingesta de Na + medidas especiales. Contrarrestar las alteraciones neuro-humorales: IECA, Espironolactona, Bbloqueadores(hiperactividad simptica y down regulation). - Mejorar la funcin miocrdica: Dobutamina, dopamina(en condiciones agudas), digitlicos(crnicas). Tratar los factores agravantes o desencadenantes.

Vasodilatadores Medicamento

Efecto Dosis Inicial Dosis Mantencin Captopril Inhibidor ECA 6,25 mg c/12 hrs. 12,5-25mgc/8 hrs. Enalapril Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 hrs. 5 -10 mg c/12 hrs. Lisinopril Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 hrs. 5 -10 mg c/24 hrs. Hidralazina Vd arterial directo 12,5 mg c/8 hrs. 25 -50 mg c/8 hrs. Isosorbide (oral) Nitrito,VD venoso 5 mg. c/8 hrs. 10 mg c/8 hrs. Betabloqueadores Carvedilol Antagonista B1-B2 A1 3,25-6,5mg/c12 hrs 6,25 - 12,5 mg c/12 hrs Diurticos Hidroclorotiazida Tbulo distal 25-50 mg c/24 hrs Metolazona Tbulo distal 1,25-2,5mg c/24 hrs Triamtirene (#) Tubo colector 100-200 mg c/24 hrs Amiloride (#) Tubo colector 5 - 10 mg. c/24 hrs. Espironolactona Antagonista de Aldosterona 25 - 50 mgc/8 hrs. Furosemide

Diurtico de asa 10-20mg e.v. 20 - 80 mg c/12 a 24 hrs Digitlicos Medicamento Vida media Dosis inicial Dosis de mantencin Cedilanid 16 20 hrs. 0,4 - 1,2 mg e.v. en 24 hrs. --Digoxina 30 40 hrs. 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 das 0,125 - 0,25 mg c/24 hrs

Embola Pulmonar Manifestaciones clnicas La deteccin certera de la embola pulmonar permanece an difcil y el diagnstico diferencial es muy extenso y comprende desde procesos infecciosos, asma, infarto agudo al miocardio, edemas pulmonares, ansiedad, diseccin artica, neumotrax, etc. La embola pulmonar puede acompaar, pero tambin semejarse, a otras enfermedades cardiopulmonares, por lo tanto el sobrediagnstico es tan frecuente como el subdiagnstico. La estrategia ptima es una integracin en la aproximacin diagnstica que incluye: Historia metdica, examen fsico apropiado y test selectivos apropiados. Respecto de la historia se deben buscar detalles, historia familiar de trombosis venosa, factores coexistentes, factores de riesgo ambientales e influencia hormonal. La disnea es el sntoma ms frecuente de la embola pulmonar y la taquipnea es el signo ms frecuente. La presencia de cianosis, generalmente nos indica una embola pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurtico, tos o hemoptisis generalmente sugieren una embola pulmonar cercana a la pleura. En el examen fsico, los hallazgos de disfuncin ventricular derecha incluyen: ingurgitacin de las venas del cuello con onda V y un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardaco, soplo sistlico en el borde esternal izquierdo bajo que aumenta la intensidad durante la inspiracin. Estos sntomas pueden estar oscurecidos por obesidad o por alteraciones torcicas que aumentan el dimetro anteroposterior. Generalmente los sntomas visibles son de baja sensibilidad y poca especificidad, por lo tanto debe existir una alta sospecha clnica. La disnea sbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad le resta valor predictivo. En los casos en que el TEP se presenta como disnea de causa desconocida, los pacientes generalmente presentan un cuadro de disnea sbita, taquipnea y taquicardia; el electrocardiograma y la radiografa son frecuentemente normales. Frente a esta situacin debe plantearse una embola de magnitud submasiva a masiva, especialmente si se acompaa de hipoxemia (o sospechar presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base). Frente a la presencia de hemoptisis y/o dolor pleurtico debe pensarse en embolas submasivas, especialmente si existen al menos 3 de las 4 manifestaciones siguientes: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis e infiltrado radiogrfico.

Puede haber tambin fiebre, flotes pleurales y leucocitosis obligando al diagnstico diferencial con neumona. El shock es la manifestacin caracterstica de la embola masiva, los pacientes presentan generalmente algn grado de compromiso de conciencia, sensacin de angustia, disnea marcada, dolor torcico opresivo que incluso hace sospechar infarto agudo al miocardio, acentuacin del segundo ruido y signos de shock. Laboratorio La radiografa de trax tiene como principal objetivo descartar otras enfermedades que pueden dar una sintomatologa similar. La embola suele no producir imgenes radiogrficas y cuando las produce son inespecficas. Anormalidades pueden incluir oligohemia focal y engrosamiento de la arteria pulmonar. Las anormalidades de los gases arteriales, particularmente en ausencia de alteraciones radiogrficas, constituyen todava elementos vlidos en la sospecha diagnstica. La presencia de hipoxemia es til para valorar la gravedad del proceso debindose tener presente que cuando esta es inferior a 60 mm Hg, en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugieren embola pulmonar masiva. El electrocardiograma es frecuentemente normal y ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga derecha con inversin de la sonda T en la pared interior, especialmente en las derivaciones de V1 a V4. Esto es probablemente por un cambio recproco que refleja isquemia infero posterior debido a compresin de la arteria coronaria derecha por el ventrculo derecho, como resultado de la sobrecarga de presiones. La aparicin de un bloqueo de rama derecha reciente o fibrilacin auricular es infrecuente. La presencia de factores de riesgo para la trombosis venosa o condiciones coexistentes, el hallazgo de disnea inexplicada, disconfort torcico o sncope indican una moderada o alta sospecha de embola pulmonar. Sin embargo, si la sospecha es baja el ensayo de Elisa del dmero D y la ultrasonografa venosa pueden ser tiles. Dado que el dmero D carece de especificidad y los niveles de dmero D estn elevados en pacientes por ejemplo con infarto agudo al miocardio, neumona, falla cardaca o cncer y tambin en aquellos que han sido sometidos a ciruga, ste examen es til para pacientes que se presentan a urgencias o cuando el mdico ha excludo otras enfermedades sistmicas. El dmero D es un producto de degradacin de la fibrina que se eleva en la embola pulmonar. Estudios han demostrado que valores de dmero D menores de 500 ng/ml, a travs del mtodo de Elisa, tienen un valor predictivo negativo cercano al 100%; cuando se complementa este examen con eco doppler de extremidades inferiores, la posibilidad de un evento tromboemblico es extremadamente baja. Sera razonable entonces considerar baja la probabilidad clnica de embola pulmonar cuando los valores de dmero D son bajos. Cintigrama pulmonar La realizacin del cintigrama pulmonar de ventilacin/perfusin, con perfusin normal o con alta probabilidad, es un examen que da una razonable exactitud para descartar esta enfermedad o para iniciar medidas teraputicas. Desafortunadamente estos resultados se obtienen slo en 1/4 de los casos, de tal manera que la mayora de los pacientes quedan sin diagnstico preciso luego de este examen. En este grupo se ha propuesto realizar una ecografa doppler color de las venas de extremidades inferiores en busca de fuente emblica. Si el resultado es positivo, se inicia tratamiento, en cambio si el resultado es negativo se indica una angiografa pulmonar o puede repetirse el estudio doppler color de extremidades inferiores en los das siguientes. El rendimiento de la ecotomografa doppler color de las extremidades inferiores, en pacientes con embola pulmonar demostrada angiogrficamente, vara entre un 5 a un 29% por lo que en la mayora de los casos no se demuestra TVP con este mtodo.

Angiografa La angiografa pulmonar sigue siendo el estndar de referencia para el diagnstico de embola pulmonar. A pesar de la baja mortalidad y morbilidad relacionada a este procedimiento, es una herramienta de diagnstico en general poco utilizada. Es por esto que una alternativa importante es la introduccin de la tomografa computada helicoidal o angio TAC pulmonar como examen no invasivo, capaz de evaluar directamente el rbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento diagnstico que permite entregar en forma rpida y segura informacin fundamental para el proceso de toma de decisiones . Este examen permite evaluar los vasos sanguneos durante la fase de opacificacin mxima quedando registrada la arteria pulmonar, sus ramas principales, las ramas lobulares y segmentarias. La angio TAC es altamente sensible, especficamente en la deteccin de trombos hasta el nivel secundario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%, con un valor predictivo positivo que alcanza prcticamente el 100%. Adems, da la posibilidad de explorar otros rganos intratorcicos como el pulmn, pleura, corazn o mediastino que pueden ser tiles para el diagnstico diferencial. Como limitacin importante es el aprendizaje de esta tcnica. Hay que conocer que entre un 5 y un 10% los angio TAC resultan no diagnsticos o de rendimiento limitado, siendo la limitacin ms importante la deteccin de trombos subsegmentarios aislados. Su sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin embargo la gravitacin de esta limitante es controvertida demostrndose una incidencia de 5,6% de embola de ramas segmentarias o perifricas. Siendo aparentemente baja la frecuencia de este tipo de embolas, cobran gran importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar en los cuales pueden ser motivo de descompensacin. La angio TAC, por lo tanto, tendra gran importancia en aquellos pacientes con sospecha clnica de embola pulmonar con una hemodinamia estable y con radiografa de trax anormal, reservndose la cintigrafa pulmonar para aquellos pacientes en que la radiografa de trax inicial es normal, especialmente en los que vienen de la comunidad y poseen reserva cardiopulmonar normal. La angiografa pulmonar es el examen de primera eleccin en el paciente hospitalizado con hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clnica de embola pulmonar. Este procedimiento adems poseee un rol teraputico muy importante en los casos de embola pulmonar masiva, que aunque represente el 3 a 4% del total de embola pulmonar, tiene una mortalidad que bordea el 60 a 70% En el TEP masivo el sbito aumento de la resistencia pulmonar es determinado por la obstruccin al flujo producida por el mbolo. Convencionalmente se considera que el mbolo debe obstruir sobre el 50% para ser rotulado de TEP masivo. Este grupo de pacientes en general no est en condiciones de ser sometido a los tradicionales mtodos de evaluacin diagnstica utilizadas para el tromboembolismo pulmonar. Se hace engorroso el cintigrama de ventilacin-perfusin y por lo tanto cobra alta importancia la angiografa pulmonar. En la actualidad la realizacin de este examen involucra una mortalidad de 0,5% y morbilidad de 1%. Respecto de la ecocardiografa cabe destacar que alrededor del 40% de los pacientes que son sometidos a ecocardiografa tienen anormalidades al ventrculo derecho. El ecocardiograma transtorcico es particularmente til en pacientes crticamente enfermos en que se sospecha embola pulmonar. Puede identificar sobrecarga de presin de ventrculo derecho, como tambin infarto al miocardio, diseccin de la aorta o derrame pericrdico, los cuales pueden similar embola pulmonar. La combinacin de test no invasivos puede ser muy til. Por ejemplo, la presencia de un dmero D normal y un examen ultrasnico de las extremidades inferiores puede casi

excluir la embola pulmonar, mientras que un ecocardiograma que muestre hipokinesia ventricular derecha combinada con hallazgos positivos de la ultrasonografa de las extremidades inferiores es virtualmente patognomnico de embola pulmonar. Tratamiento La heparina constituye la piedra fundamental del manejo. Esta acelera la accin de la antitrombina III y por lo tanto previene la formacin de trombos adicionales, permitiendo la fibrinolisis endgena para as disolver parte del cogulo. La terapia inicial con anticoagulantes orales y no con heparinas puede intensificar la hipercoagulabilidad e incrementar la frecuencia de tromboembolismo venoso recurrente. En ausencia de contraindicaciones, como hemorragia gastrointestinal activa, los pacientes con una moderada o alta sospecha de embola pulmonar deben recibir anticoagulacin intensiva con heparina durante el proceso diagnstico. La recomendacin es de heparina no fraccionada 5.000 uds. a 10.000 uds. seguidas de una infusin contnua inicialmente a dosis de 18 u/kg/h, pero no excediendo a 1.600 u/h. Esto determina generalmente un tiempo TTPK teraputico entre 60 a 80 segundos. La heparina sin anticoagulacin oral es usada a travs del embarazo para el manejo de la embola pulmonar. La heparina tambin es usada en perodos ms prolongados en algunos pacientes con trombosis venosa asociada a cncer metastsico dado que la anticoagulacin oral generalmente falla en la prevencin de trombosis recurrente. La administracin de heparinas de bajo peso molecular se han mostrado tan seguras y efectivas como la heparina no fraccionada en tratamiento de pacientes con embola pulmonar y hemodinmicamente estables. Los cumarnicos pueden ser iniciados en forma segura una vez que el tiempo de tromboplastina parcial activada se ha prolongado. Se recomienda una infusin intravenosa de heparina por lo menos 5 das antes de iniciar la terapia con cumarnicos orales. En general el INR debe ser alrededor de 3 despus del alta hospitalaria y el riesgo de complicaciones de sangramiento y eventos tromboemblicos pueden ser minimizados teniendo un control centralizado del monitoreo clnico de la anticoagulacin. El tratamiento ptimo de anticoagulacin despus de embola pulmonar permanece an desconocido. Un tratamiento de 6 meses previene ms recurrencias que un perodo de 6 semanas entre los pacientes con un primer episodio de embola pulmonar. Un tratamiento de por vida debe considerarse en pacientes con embola pulmonar recurrente si el riesgo de sangramiento mayor es bajo. Como alternativa de tratamiento en los pacientes con embola pulmonar masiva est la trombolisis que puede ser salvadora en pacientes con embola pulmonar masiva, shock cardiognico o inestabilidad hemodinmica dando en general una ventana de 14 das para determinar una efectividad en la administracin de esta terapia. Controversia persiste respecto del uso de terapias trombolticas en pacientes con presin arterial estable y funcin ventricular derecha normal documentada por ecocardiografa. Anlisis multivariado sugieren que aquellos pacientes que fueron inicialmente tratados con trombolisis ms anticoagulacin tuvieron mejor evolucin que aquellos que fueron inicialmente tratados slo con anticoagulacin. Sin embargo, el potencial beneficio debe ser balanceado entre el riesgo de hemorragia mayor, lo cual aumenta especialmente con la edad y el ndice de masa corporal. Si la intervencin agresiva con trombolisis est contraindicada o no fue exitosa, podra considerarse la embolectoma a travs de catteres transvenosos o embolectoma quirrgica abierta. La fragmentacin percutnea de un trombo y su dispersin con el uso de catteres o con balones de angioplasta es un mtodo, en general, fcil de implementar para un radilogo entrenado. La embolectoma pulmonar con uso de catteres especiales tambin es factible de realizar pudiendo reducir la obstruccin, pero esta tcnica an no est bien

desarrollada. El efecto hemodinmico que produce la fragmentacin es la dispersin de los fragmentos hacia ramas ms perifricas. Debe considerarse adems que existe un potencial sinergismo de esta terapia de fragmentacin con la terapia tromboltica. Este mtodo es altamente til en pacientes con contraindicacin de terapia tromboltica. Los filtros que se instalan en la vena cava inferior, generalmente bajo las venas renales, son capaces de detener las embolas pulmonares generadas de las venas profundas de la pelvis o de las extremidades inferiores. Se plantea la posibilidad de instalar un filtro cuando existe una contraindicacin formal de anticoagulacin, en pacientes que han presentado complicaciones secundarias a anticoagulacin, por fracaso de tratamiento anticoagulante (vale decir, repeticin de embolizacin durante un perodo de tratamiento anticoagulante efectivo) y ms controvertido, pero posible de realizar, en pacientes que tienen una reserva cardiopulmonar insuficiente, bajo el principio de que la repeticin de cuadros de embola pulmonar determinara altas probabilidades de fallecimiento. El proceso de insercin del filtro es generalmente mnimamente invasivo, de bajo riesgo y determina buenos resultados en el largo plazo.

DISECCIN AORTICA Se produce una separacin de las capas de la aorta a nivel de la media, apareciendo un colgajo intimo-medial en la luz de la aorta, que la divide en falsa luz y luz verdadera. Este colgajo es el signo directo ms importante que deberemos buscar en las pruebas de diagnstico por imagen. Tambin tiene inters identificar cul es la luz falsa y la verdadera, y si es posible la puerta de entrada. Se usan dos clasificaciones, dependiendo del nivel al que se ha producido la diseccin, y que tratan de reflejar la afectacin proximal, (por delante de la salida de la subclavia izquierda), que tiene importantes implicaciones pronsticas y teraputicas: Clasificacin de De Bakey: Tipo I: Afectacin proximal y distal. Tipo II: Afectacin proximal. Tipo III: Afectacin distal.

Clasificacin de Stanford: Tipo A: Afectacin proximal. Tipo B: Afectacin distal. Sospecha diagnstica. El diagnstico en Urgencias de diseccin es muy difcil, por tener una expresividad clnica muy variada y poco especfica. A continuacin apuntaremos una serie de datos clnicos y semiolgicos que sugieren el diagnstico: En la anamnesis: Dolor centrotorcico que se irradia a la espalda de forma transfixiva, de instauracin brusca (mxima intensidad desde el primer momento), y que puede extenderse hacia abajo a medida que progresa la diseccin. Aunque esa es la descripcin clsica y ms tpica del dolor de la diseccin, en la prctica su expresividad es muy variable, y podemos encontrarnos desde dolor tpico de isquemia hasta dolores sordos de caractersticas mecnicas. (Moraleja: No confiarse). En la exploracin: HTA importante: Con mucha frecuencia el paciente disecado se presenta muy hipertenso, (siendo adems prioritario normalizar la P art, pues contribuye a que la diseccin progrese). Una P art normal no excluye el diagnstico. Si una diseccin artica presenta hipotensin las probabilidades de taponamiento cardaco (por rotura o efusin a pericardio) son altas. Asimetra de pulsos: Se observa en el 40% de las disecciones. Un signo equivalente es la asimetra en las cifras de P art tomada en los 4 miembros. Regla: En sospecha de diseccin tomar P art en los 4 miembros. Roce pericrdico: Si hay efusin a pericardio. Soplo diastlico artico: En el 50% de las disecciones proximales se afecta la vlvula artica, produciendo una insuficiencia artica aguda, que puede cursar con semiologa de I.C. Clnica neurolgica por afectacin de los troncos supraarticos. Sncope: En general indica rotura de la pared artica. En la Rx trax: Con frecuencia es la prueba diagnstica que despierta las sospechas y que motiva la peticin de otras pruebas de imagen ms especficas. Es frecuente encontrar alguna anomala (>80% disecciones). Anomalas de la silueta artica (ensanchamiento). Ensanchamiento mediastnico. Derrame pleural izquierdo. I.C. (si hay Insuficiencia artica aguda). Hay que sealar que el ECG puede verse alterado de formas muy diversas, pero poco especficas. Si encontramos un IAM no debemos descartar diseccin de forma inmediata, ya que si sta se extiende a las arterias coronarias puede complicarse con sndromes coronarios agudos.

Manejo en Urgencias:

Reposo absoluto en cama, monitorizado. Control estricto de P art. Para ello podemos emplear betabloqueantes, nitroprusiato u otros hipotensores. Norma bsica: Antes de emplear nitratos u otros vasodilatadores es necesario betabloquear (de lo contrario, la vasodilatacin aumenta la velocidad con que la sangre es expulsada del ventrculo, y puede hacer progresar la diseccin; es necesario modular la contractilidad primero). En nuestro medio existe predileccin por el labetalol, que tiene efecto alfa- y betabloqueante, administrado i.v. Solicitar anlisis habituales y comprobar afectacin visceral de la diseccin. Marcadores dao miocrdico: Pueden alterarse si afecta a coronarias. Funcin renal: Se altera si hay afectacin de arterias renales. Amilasemia/transaminasas/equilibrio cido base: Pueden afectarse si hay compromiso de las arterias mesentricas. Solicitar prueba de diagnstico por imagen: En nuestro medio tendremos 2 opciones: TC con contraste o ETT/ETE. TC con contraste: Requiere estabilidad hemodinmica del paciente. Podemos ver el colgajo intimomedial, la extensin de la diseccin y parte de las posibles complicaciones (derrame pericrdico,...). ETT y ETE: Son preferibles en pacientes inestables. Delimitan peor la extensin de la diseccin, pero localizan mejor la posible puerta de entrada. Cardiopata congnita Epidemiologa y generalidades - Se presentan en 1% de los RN - Asocia a Alteraciones cromosmicas (Down 50%, di George 80%, Turner 45%) y a noxas ambientales(OH 30-40% CIV-CIA; rubola 60-80% ductus CIV Estenosis pulmonar; drogas Li Ebstein, fenitona; radiacin). - Un 70% tienen sntomas en el primer ao. Clasificacin: cortocircuito de I D (50%CC) / D I / obstructivas del lado Izquierdo del Corazn. Tipos de Cortocircuito De Izquierda a Derecha(acianticas) Fisiopatologa: 1. Hiperflujo pulmonar 2. Sobrecarga de volumen cavidades izquierdas 3. HTP por transmisin y por cambio de histologa de la pared. Clasificacin CIV: 30% de CC / frecuencia en pars membranosa / en tracto de entrada IM, en tracto de salida IA. CIA: 10% de CC / frecuencia ostium secundum / - frec Ostium primum Ductus persistente: 10% de CC / en nios prematuros se cierra con indometacina (anti PG). Clnica: En el nio, debemos sospechar la presencia de este tipo de malformaciones ante el siguiente examen fsico: Desnutricin (x gasto energtico, crecimiento y desarrollo)

/ taquipnea y dificultad respiratoria / ruidos "hmedos" pulmonares / espiracin prolongada / precordio activo / latido hiperdinmico / soplo cardaco y hepatomegalia. CIA: pacientes usualmente son asintomticos, sin embargo pueden tener alteraciones del desarrollo y tendencia a infecciones respiratorias. Por los 40 aos, muchos de estos, desarrollarn arritmias auriculares, HTP, cambio del shunt (S de Eisenmenger) de derecha a izquierda e insuficiencia cardaca. Examen fsico: 1R normal o desdoblado, acentuacin del cierre tricuspdeo, soplo mediosistlico de eyeccin pulmonar, desdoblamiento amplio y fijo del 2 ruido. CIV: las posibilidades pueden ir desde el cierre espontneo hasta la insuficiencia cardaca congestiva con muerte en la infancia precoz, pasando por la enfermedad obstructiva pulmonar (que determina el sndrome de Eisenmenger), regurgitacin artica, endocarditis infecciosa, etc. Ductus arterioso: Se caracteriza por una presin pulmonar normal y un gradiente continuo en el ciclo cardaco, lo que da un soplo continuo con acentucin de fin de sstole. Al igual que en los anteriores, se puede desarrollar un S. de Eisenmenger: Resistencia vasc pulmonar shunt izq-der reversin flujo der-izq(cianticos) (hipertrofia tnica arteriolar / proliferacin intima / fibrosis y obstruccin arteriolar) CIV y ductus: HTP x hiperflujo RN 1 pueden tener dao pulmonar irreversible Tto: CIV: Sintomtico: diurticos, digitlicos / Definitivo: Qx < 1% de mortalidad en <6 meses CIA cateterismo Ductus: prematuros Indometacina / RN termino cateterismo De Derecha a Izquierda (cianticas) Fisiopatologa (Frecuencia en orden decreciente) - Obstruccin al flujo pulmonar ms comunicacin Ej:Tetraloga de Fallot (Estenosis pulmonar, CIV, HVD, Dextroposicin de la aorta) - Circuitos independientes: Transposicin arterial. - Mezcla Total Ej: Ventrculo nico, drenaje venoso anmalo, atresia tricuspdea. Hay > flujo pulmonar >retorno venoso + O2 < cianosis. Clnica: - Hipoxemia crnica da eritrocitosis que puede dar sntomas de hiperviscocidad(letargo, alteraciones visuales) si presenta una deshidratacin. - Hemostasia est anormal ya que hay deficiencia en la funcin plaquetaria y en los factores de la coagulacin - Riesgo de AVE es > en nios menores de 4 aos con cianosis y dficit de fierro(por flebotomas teraputicas). No as en adultos PARO CARDIORESPIRATORIO DEFINICION El paro cardiorespiratorio es la detencin de la funcin cardaca y respiratoria. En la prctica, el trmino se aplica tambin a una disfuncin cardiorespiratoria aguda y severa. La disfuncin severa de cualquiera de los sistemas cardaco o respiratorio, si no es rapidamente corregida, resultar en la falla del otro. CAUSAS TOXICAS Numerosos agentes txicos pueden dar lugar al paro cardiorespiratorio. Esta complicacin es mas probable que ocurra en intoxicaciones en individuos con una enfermedad cardiorespiratoria subyacente. Ejemplos importantes, clasificados de acuerdo al mecanismo subyacente incluyen:

Depresin del centro respiratorio:

Barbitricos

Benzodiacepinas y otros agentes hipnticos y sedantes

Alcohol etlico

Opiceos

Fenotiazinas

Propoxifeno

Antidepresivos tricclicos

Debilidad de los msculos respiratorios:

Botulismo

Algunas intoxicaciones por peces y mariscos (tetraodontoxina, saxitoxina)

Inhibidores de la colinesterasa (organofosforados, carbamatos y agentes nerviosos)

Bloqueantes neuromusculares smil curare

Veneno de serpientes

Estricnina

Ttanos

Edema pulmonar no cardaco o neumonitis:

Cloro y otros gases irritantes y vapores

Inhibidores de la colinesterasa (organofosforados, carbamatos y gases nerviosos)

Paraquat

Fosgeno

Aspiracin pulmonar del contenido gstrico o de destilados del petrleo

Salicilatos

Disminucin de la contractilidad cardaca:

Barbitricos

Bloqueantes beta-adrenrgicos

Bloqueantes de los canales del calcio

Ergotaminas

Antiarrtmicos tipo Ia o Ic

Antidepresivos tricclicos

Hipotensin por prdida de volumen:

Hongos conteniendo amanitina

Arsnico

Colchicina

Sulfato de cobre

Hierro

Bradicardia o bloqueo auriculoventricular:

Bloqueantes beta-adrenrgicos

Antagonistas del calcio

Inhibidores de la colinesterasas (organofosforados, carbamatos y agentes nerviosos

Digitlicos y otros glucsidos cardacos

Antidepresivos tricclicos

Taquicardia o fibrilacin ventricular:

Anfetaminas y estimulantes vinculados

Antihistamnicos (terfenadrina y astemizol)

Destilados aromticos y halogenados del petrleo

Cafena

Hidrato de cloral

Cloroquina e hidrocloroquina

Cocana

Digitlicos y otros glucsidos cardacos

Fluoruros

Fenotiacinas (especialmente tioridazina)

Quinidina y otros agentes antiarrtimicos tipo Ia

Teofilina

Hipoxia celular:

Monxido de carbono

Cianuro

Sulfuro de hidrgeno CAUSAS NO TOXICAS

Anafilaxia

Arritmias cardacas

Taponamiento cardaco

Disturbios electrolticos

Hipotermia

Hipovolemia

Infarto de miocardio

Embolia pulmonar

Sepsis CUADRO CLINICO El paciente con paro cardiorespiratorio est usualmente inconsciente, con respiracin ausente o agnica, y con ausencia de pulso o apenas detectable. El monitor cardaco puede mostrar cualquier ritmo, pero lo ms frecuente es la asistole, fibrilacin ventricular o bradicardia extrema. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hipotermia

Sncope vasovagal INVESTIGACIONES RELEVANTES El tratamiento ocupa el primer lugar antes que los exmenes, en el manejo inicial de un paro cardiorespiratorio. El monitoreo cardaco es esencial para determinar la actividad elctrica del corazn y debera ser aplicado inmediatamente y continuarlo. Los exmenes siguientes pueden ser tiles si la resuscitacin progresa:

Gasometra

Radiografa de Trax

ECG

Ionograma incluyendo calcio y magnesio

Ecocardiograma TRATAMIENTO El paciente debe ser tratado inmediatamente. Las prioridades en el manejo son las siguientes: a) Establecer una va de aire segura, inicialmente succionando y luego con medidas definitivas como la intubacin endotraqueal. b) Mantenimiento de la respiracin por ventilacin asistida con mscara seguida de ventilacin mecnica. Administrar oxgeno suplementario. c) Obtener una va intravenosa lo ms rpido posible y comenzar el monitoreo cardaco continuo. Mantener la circulacin con masaje cardaco hasta obtener un latido cardaco espontneo . La cardioversin directa de las disritmias ventriculares txicas son poco exitosas, y no deberan ser prevalentes sobre la correccin de la hipoxia, masaje cardaco externo y administracin de los antdotos correspondientes. Un marcapaso externo o intracardaco puede ser til en las bradicardias severas. d) Frmacos: Atropina o adrenalinadebieran administrarse de acuerdo con las guas de resucitacin cardiorespiratoria. Cuando la toxina es conocida o se sospecha, los siguientes antdotos estn indicados: Beta-bloqueantes Glucagon Bloqueantes del calcio Calcio, Glucagon Glucsidos cardacos Fragmentos Fab especficos Hidrato de cloral Betabloqueantes Cafeina,Teofilina Betabloqueantes Acido fluorhdrico Calcio Organofosforados Atropina,oximas Antidepresivos tricclicos

Bicarbonato de sodio Antiarrtmicos tipo 1a/1c Bicarbonato de sodio EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO No todos los pacientes que sufren un paro cardiorespiratorio sobrevivirn a la resucitacin. Sin embargo, el pronstico del paro cardiorespiratorio de origen txico en pacientes jvenes y previamente sanos es a menudo ms favorable que el paro de otras etiologas. Una buena evolucin es posible an despus de una resucitacin prolongada. La evolucin clnica depende del agente en causa. El monitoreo intensivo y el soporte de la funcin cardiorespiratoria es necesaria hasta que se resuelva la causa txica. COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

Dao Cerebral Hipxico

Infarto de Miocardio

ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1- CELULITIS. Inflamacin supurada del tej.celular subcutneo causada habitualmente por S. pyogenes o S. aureus. Diagnstico especfico: zona cutnea eritematosa y dolorosa, con bordes poco definidos que puede extenderse con rapidez. se acompaa de fiebre, calofros y adenopata perifrica dolorosa. Puede complicarse con abscesos locales, tromboflebitis, sobreinfeccin con bacilos Gram (-) y bacteriemia. factores predisponentes: traumatismo previo, lesiones cutneas subyacentes, lceras o fornculos, alt.del drenajelinftico. Buscar puerta de entrada. Tratamiento completo: hospitalizar. Reposo absoluto, con extremidad en alto, hidratacin adecuada, manejo de la fiebre y dolor. penicilina G 2-6 millones ev da segn severidad + cloxacilina 1-2 g ev cada 6 horas. Como alternativa en alrgicos, macrlidos. 2- ANTRAX. (Bacillus anthracis.) Sospecha diagnstica: Carbunco cutneo (95%): se localiza en zonas descubiertas (manos, cabeza, piernas)

tras 2 - 5 das de inoculacin aparece prurito y sucesiva% una ppula y una vescula, que se transforman en un anillo de vesculas con un exudado claro. Luego el centro de la lesin se escara y se produce una lcera negra, irregular, indolora, de 1- 3 cm. puede haber edema. Al principio hay poco CEG. a veces hay linfangitis y linfadenopatas. Ocasional% fiebre. para el dg ayuda antecedente de ocupacin del paciente y contacto con animales enfermos, la desproporcin entre la gran lesin cutnea y los snt. generales mnimos y la escasa alt. del hemograma. debe sospecharse en todo enfermo con lceras indoloras acompaadas de vesculas y edema que hayan estado en contacto con animales y sus productos. Tratamiento inicial y derivacin: Penicilina G 2-3 millones ev c/4-6 hrs x al menos 7 das. En casos graves 20-24 millones ev da. En alergia a betalactmicos: macrlidos, fluorquinolonas de 3 o 4 G Manejo local de la lesin mantenindola limpia y cubierta. Descontaminar los apsitos que se desechen. 3ENF. ERUPTIVAS NO COMPLICADAS.

Diagnstico especfico: Varicela : clnica: incubacin 15 das (10 a 23). Prdromos en adulto: postracin, astenia, fiebre y mialgias. Erupcin de pequeas mculas que en pocas horas evolucionan a ppulas y luego pasan al estado vesicular caracterstico; hay una corta fase de pstula y luego se secan rpida% apareciendo costras. Las vesculas tienen un halo eritematoso y tienden a la umbilicacin. Se encuentran simultnea% lesiones en distintos estadios evolutivos. Pruriginosa!!. Herpes zster: clnica: aparece sin factor claro desencadenante. 50% tiene prdromos constitucionales. El primer sntoma local es el dolor o hiperalgesia del dermatoma afectado, 3-4 das despus aparecen cmulos de vesculas en la zona afectada (50% torcica, y de los pares craneales el ms frec. es la rama oftlmica del trigmino). Tratamiento completo: varicela: aciclovir 800 mg va oral 5 veces al dia por 5 - 7 das en adolescentes y adultos con varicela =24 horas. Bao diario, humedecimiento de la piel, evitar sobreinfeccin bacteriana, manejo del prurito con compresas hmedas y frmacos. herpes zster: aciclovir 800 mg da por 7 - 10 das. Para la neuritis aguda, neuralgia posherptica adems de analgsicos comunes puede usarse amitriptilina. 4- INFLUENZA. Diagnstico especfico: clnica: incubacin breve (24-48h), comienzo brusco con calofros, fiebre (38-39,5C que dura 3 das con un rango de 1 a 8 das), cefalea intensa, mialgias en espalda y extremidades, anorexia y vmitos. Hay tos seca y congestin nasal, dolor retroorbitario al mover los ojos y lagrimeo. La mxima intensidad de los sntomas es de 3-4 das, pero la tos y la astenia pueden persistir por 1-2 semanas. el dg virolgico slo se realiza en casos graves, en las complicaciones y en los grupos de riesgo. Puede hacerse directo o por serologa. Tratamiento completo: gripe no complicada slo requiere tto sintomtico y reposo.

ATB podra usarse preventivo en personas con EPOC por la evidente posibilidad de complicaciones pulmonares bacterianas. amantadina y rimantadina son efectivos slo ante virus A. Su uso se justifica en casos graves (neumonia vrica) o sujetos con importantes factores de riesgo. 5- FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA. Se llama fiebre tifoidea cuando es causada por Salmonella typhi y fiebre paratifoidea si la causa es S.paratyphi.La f.paratifoidea es igual a la f.tifoidea, pero su curso es ms leve y las complicaciones son excepcionales . Diagnstico especfico: clnica: incubacin 7 - 21 das (es ms corta a mayor N de bacterias ingeridas). Puede haber diarrea a las pocas horas. A la semana, aparece fiebre, CEG, anorexia, cefalea y artromialgias. Luego de otra semana (fase de estado) se establece fiebre 40C, diaforesis y a veces calofros. Son frec.la cefales intensa, los snt.respiratorios (tos y odinofagia), confusin mental y estreimiento. Ex.fsico: paciente se ve grave, bradicardia relativa, hepatoesplenomegalia (50%) y roseolas tficas (30%). laboratorio: leucopenia 2.000-4.000, anemia N-N, trombocitopenia moderada. Elevacin transitoria discreta de enz.hepticas, proteinuria leve. En la 1 semana hay hemocultivos (+) en 70-90% y coprocultivo (+) 10-15%. En la 4 semana el coprocultivo es (+) en 75%. Reaccin de aglutinacin de Widal: no es dg. Una elevacin de 4 veces un valor testigo puede ser un criterio dg. Tratamiento completo: de eleccin: cloranfenicol oral 25 mg/kg cada 8 hrs por 14 das. alternativas: quinolonas, ceftriaxona (en embarazadas). 6- SD. MONONUCLEOSICO. Diagnstico especfico: incubacin 4 - 6 semanas. Prdromo de fatiga, CEG y mialgias que precede en 1 - 2 semanas a fiebre, faringitis y linfadenopatas. Tb puede haber cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Ex.fsico: fiebre, adenopatas, faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia, exantema. hemograma: leucocitosis mononuclear con linfocitos atpicos > a 10%, a veces neutropenia o trombopenia. Puede haber alt. de funcin heptica. pruebas serolgicas: Virus Epstein-Barr: reaccin de Paul Bunell (anticuerpos heterfilos que aglutinan GR de cordero). Tb' deteccin de IgM anti VCA (viral capside antigen). CMV: Anticuerpos heterfilos (-), cultivo de CMV en fibroblastos,deteccin de Ac anti CMV por distintas tcnicas (ELISA, IF, fijacin del complemento, etc). Herpes virus humano 6: hay elevacin significativa de transaminasas. Toxoplasma gondii: destacan las adenopatas cervicales. Aislamiento del parsito, serologa: IgG e IgM en suero mediante ELISA. Tratamiento inicial y derivacin: Tratamiento sintomtico. 7- TRIQUINOSIS. Diagnstico especfico: clnica: primero hay trast.gastrointestinales por reaccin de la mucosa intestinal a los parsitos: dolor abdominal, constipacin, vmitos. Luego se produce la migracin y

penetracion de los embriones con degeneracin de la fibra muscular, la accin traumtica y txica de las larvas produce edemas localizados sobre todo en manos y edema periorbitario. Hay pequeas hemorragias, petequias subungueales y hemorragias subconjuntivales. Tb' aparecen mialgias generalizadas con debilidad muscular y cefalea. Frecuente% hay fiebre. A los 10-15 das las larvas inician su penetracin a la fibra muscular agregndose intenso dolor muscular, dificultad respiratoria y de deglucin, e hinchazn de los maseteros. es fuertemente sospechoso un cuadro de eosinofilia con fiebre, edema periorbitario y dolor muscular. CK y LDH se elevan en la mayora de los pacientes. El dg especfico se realiza mediante serologa y biopsia muscular (reg. tendinosa del deltoides, gemelos, bceps o trceps) Tratamiento completo: las infecciones leves se recuperan con reposo en cama, antipirticos y analgsicos. Mebendazol 400 mg tres veces al da durante 13 das. La accin de los antihelmnticos es tan slo eficaz si se administran los primeros das de la infeccin (fases entricas), pues poseen escasa actividad sobre las larvas tisulares y ninguna sobre las ya enquistadas. prednisona 1 mg/kg/da por 5 das es til en los casos de miositis grave y miocarditis.

8- TBC EXTRAPULMONAR. Diagnstico especfico: pleuritis TBC: forma aguda con dolor de punada de costado, disnea y fiebre (parece neumonia aguda). A veces es ms solapado con sd txico y/o febricular con aparicin ms tarda de sntoma respiratorios. Al ex.fsico hay sd de ocupacin pleural. La Rx de trax revela el derrame. La toracocentesis e fundamental:al lquido es un exudado, con predominio de linfocitos. Si no se encuentran BAAR, se debe hacer una biopsia pleural. Tb sirve ADA en lq pleural. TBC miliar: grave. Frecuente% da fiebre (es una causa de FOD), sudoracin, anorexia, palidez y astenia. Da con frecuencia manifestaciones pulmonares y menngeas (lo que ayude al diagnstico). El estado del paciente se agrava y aparecen hipertermia, polipnea y a veces hepatoesplenomegalia. Debe estudiarse desgarro, asp.gstrico, LCR. Tb' biopsias heptica o de mdula sea. meningitis TBC: es la forma ms grave. La clnica es slo caracterstica en las etapas finales. Al inicio puede haber varias semanas de apata, CEG, cefalea, cambios de personalidad y signos leves de irritabilidad menngea, acompaados de fiebre. Ms tarde la fiebre es elevada y aparecen signos menngeos, cefalea intensa, vmitos explosivos, alt.del sensorio o convulsiones. Luego hay parlisis de pares craneales y un estado confusional progresivo, coma y muerte. En la PL el LCR fluye hipertenso, con color claro o discreto tinte xantocrmico. Hay prot > 0,6 mg/dl, primero predominan PMN y luego linfocitos. La glucosa es < a 0,5 mg/dl. La baciloscopa rara vez es positiva. adenitis TBC: aparecen adenopatas generalmente cervicales, con casi ningn sntoma general o local. Despus puede aparecer fiebre o alguna manif.inflamatoria cutnea.en algn momento la afeccin se hace agresiva y los sntomas inflamatorios son ms intensos y la fistulizacin ganglionar se produce con rapidez. Tiene respuesta variable a la QT. TBC osteoartic.

Tuberculina (PPD): inyeccin intradrmica de 0,1 ml en cara ventral del antebrazo. La zona de induracin se lee a las 48 hrs y se considera reactor positivo una induracin = 5 mm, y en vacunados con BCG = 15 mm examen directo con tincin de Ziehl-Neelsen o tincin de auramina; cultivo. Tratamiento completo: Ver apunte broncopulmonar tto TBC. 9LEPTOSPIROSIS. (Espiroquetas. Es una zoonosis, se transmite por contacto con orina, sangre o tejidos de animales infectados o ambte.contaminado, a veces por agua) Sospecha diagnstica: vara desde leve (90%) a grave (5-10% sd de Weil). incubacin 2 a 26 das, promedio 1 a 2 semanas Leptospirosis anictrica: primera fase (leptospiremia): proceso pseudogripal: brusco inicio de fiebre, calofros, cefalea intensa (frontal o retroorbitaria con fotofobia), nuseas, vmitos y mialgias (pantorrillas, dorso y abdomen). Tb' tos y dolor torcico. al ex.fsico hay fiebre y conjuntivitis. A veces linfadenopatas, inyeccin farngea, erupcin (maculosa, maculopapulosa, eritematosa, urticarial o hemorrgica), hepatoesplenomegalia. estos snt.duran +- 1 semana. Luego comienza la segunda fase (inmunitaria) en que los sntomas son menos intensos. Aqu puede aparecer una meningitis asptica (15%). Complic.tardas son iritis, iridociclitis y coriorretinitis. Leptospirosis grave (Sd de Weil): se caract.por ictericia, alt.de funcin renal (necrosis tubular aguda), ditesis hemorrgica (epistaxis, petequias, prpura y equimosis) y alta mortalidad. comienza igual que la leptospirosis leve pero a los 4 - 9 das aparece ictericia y alt.de la funcin renal y vascular. Hay afectacin pulmonar con tos, dolor torcico, desgarro hemoptoico o hemoptisis, tb' insuf.respiratoria. Lab.: leucocitosis, ? VHS, ? CK, alt colestsica de funcin heptica, alt variables del sedimento de orina. Tratamiento inicial y derivacin: medidas sintomticas: mantener balance hidroelectroltico, analgsicos, antipirticos, control de la insuficiencia renal. empleo precoz de penicilina G 6-8 millones diarios por 7 das. Tb' doxiciclina. Con la penicilina puede aparecer la reaccin de Jarisch-Herxheimerfiebre repentina, calofros e hipotensin persistente; requiere medidas de soporte. Rara en leptospirosis, es ms frec.en otras enf.por espiroquetas.

10- CANDIDIASIS ORAL Y ESOFAGICA. Sospecha diagnstica:

Muguet bucal: son placas blancas adheridas, separadas, confluyentes en la mucosa oral y farngea sobre todo boca y lengua. Suelen ser indoloros. Es frecuente en VIH. candidiasis esofgica: suele ser asintomtica, a veces da dolor retroesternal o sensacin de obstruccin al deglutir. Tratamiento inicial y derivacin: 11- COLERA. Diagnstico especfico: clnica: incubacin 2-3 das (5 horas a 5 das). Comienza bruscamente con dolor abdominal y diarrea acuosa, pudiendo ocasionar la muerte por prdida de agua y electrolitos. Son heces sin mal olor con apariencia de agua sucia. Generalmente no da fiebre. En casos graves puede haber vmitos cuando hay acidosis y calambres por la hipopotasemia, tb' hipotensin deshidratacin y oliguria. Tratamiento inicial y derivacin: corregir deshidratacin existente y reemplazar prdidas hdricas a medida que se producen, oral o parenteral segn la gravedad del caso. P.ej sales de rehidratacin oral de la OMS. los ATB reducen la duracin de la diarrea, los requerimientos de lquido y el perodo de excrecin de V.cholerae. Tetraciclina 500 mg cada 6 horas vo por 3 das, cotrimoxazol, quinolonas (cipro 1 g x 1 vez). corregir acidosis metablica cuando corresponda.

12- MALARIA. Sospecha diagnstica: clnica: inespecfica al inicio. Malestar, fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de fiebre. Tb' cefalea, dolor torcico o abdominal, artralgias y diarrea. La fiebre es irregular al inicio y llega a los 40C con taquicardia y delirium. Pueden observarse los paroxismos paldicos (intervalos regulares de piques febriles y calofros. Puede haber esplenomegalia palpable. laboratorio: anemia N-N, leucocitos normales o bajos, puede haber trombocitopenia y prolongacin del TTPA y TP. el dg de certeza es con la demostracin del parsito en el frotis de sangre. Tratamiento inicial y derivacin: medidas de estabilizacin y soporte. el tto es frmacos antipaldicos oral o parenteral segn gravedad del paciente. 13- DENGUE. Enf.viral transmitida por mosquito A.aegypti Sospecha diagnstica: forma clsica (o leve) y hemorrgico (o grave). Incubacin de 2-14 das, luego fiebre de comienzo brusco, cefalea, dolor retroorbitario y dolores de espalda ms mialgias intensas (fiebre quebrantahuesos). El primer da hay exantema maculopapuloso, adenopatas, vesculas en el paladar e inyeccin conjuntival. La enf.puede durar una semana, puede haber tb' anorexia, nuseas o vmitos. el comienzo agudo y los dolores articulares son datos importantes para el dg. Tratamiento inicial y derivacin: el tto es sintomtico. Usar paracetamol como antipirtico. No usar AAS. 14- SD. FEBRIL PROLONGADO.

[Se considera que una fiebre es prolongada o de larga duracin cuando su evolucin es superior a las 2 o 3 semanas, con evidencia de temperaturas superiores a 38,3 C en varias ocasiones. Cuando la fiebre es la manifestacin nica o dominante de la enfermedad del paciente y no se ha llegado al diagnstico etiolgico tras una semana de investigacin hospitalaria, se la considera fiebre de origen desconocido (FOD)] Diagnstico especfico: exploracin de 1 lnea: anamnesis detallada, tiempo de evolucin y sntomas acompaantes, hbitos, frmacos, enf.anteriores, cirugas, etc. Si tiene > 6 meses de evolucin pensar en colagenosis, enf. granulomatosas y fiebre facticia. Examen fsico exhaustivo y repetido con frecuencia: piel y mucosas, uas, tiroides, soplos cardiacos, hepatomegalia, esplenomegalia, masas abdominales, adenopatas. Fondo de ojo. recordar etiologas: *Infecciosas (bact, virus, hongos, parsitos, rickettsias); *neoplasias; *enf. autoinmunes y por hipersensibilidad; *otras (p.ej frmacos).

Relacin de los exmenes complementarios de resultado negativo que deben conocerse antes de considerar que una fiebre es de origen desconocido: Hemograma completo VHS Fosfatasa alcalina Transaminasas Bilirrubina Proteinograma Anticuerpos antinucleares Antiestreptolisinas Tres pares de hemocultivos (medio aerobio y anaerobio) Urocultivo Serologa Fiebre tifoidea Brucelosis Sfilis Mononucleosis Toxoplasmosis HIV Radiografa simple de trax y abdomen ECG Baciloscopas Retirar todos los frmacos no imprescindibles

Tratamiento inicial y derivacin:

si con la anamnesis, ex.fsico y exs.de 1 lnea no se llega a diagnstico, derivar a centro de mayor complejidad para realizar estudio de 2, 3 y 4 lnea. el tto es etiolgico. Realizar medidas generales de estabilizacin y soporte. 15- OSTEOMIELITIS. Sospecha diagnstica: importante: edad, antecedentes (de traumatismos, fracturas, cirugas, drogadiccin ev, procedimientos invasivos), enf.de base (diabetes, insuf.vascular perifrica, insuf.renal crnica, SIDA, neoplasias) y forma de presentacin clnica. ostemielitis hematgena aguda: nio (antec de traumatismo es frec.) o anciano (vrtebras, regin subcondral) con fiebre, sntomas de toxicidad sistmica seguido de dolor seo con signos inflamatorios locales e impotencia funcional de la extremidad afectada. osteomielitis vertebral: subaguda, con dolor continuo y selectivo que aumenta al presionar las apf.espinosas de la zona afectada. Puede haber contractura de ms.paravertebrales. osteomielitis plvica: puede haber dolor abdominal, trast.de la marcha o citica. osteomielitis crnica localizada: puede no haber fiebre, slo dolor sordo de larga evolucin. osteomielitis 2aria a foco contiguo: antec de fractura o ciruga osteoartic.fiebre, tumefaccin, eritema local, supuracin e impotencia funcional. diabticos y EAOC pueden tener osteomielitis extendidas desde lceras con celulitis que progresan hasta el hueso. Rara vez tienen sntomas sistmicos. El diagnstico temprano de las osteomielitis y el inicio de un rpido tratamiento mdico pueden impedir su evolucin a la cronicidad y evitar la ciruga. Lamentablemente el diagnstico es difcil y slo est basado en la clnica, ya que en general las pruebas fsicas comenzarn a ofrecer resultados pasados al menos 5 o 7 das, cuando la prdida sea es ya superior al 30-50%. Antes de la aparicin de imgenes radiolgicas seas y coincidiendo con la extensin de la infeccin a los tejidos blandos se han descrito otros signos radiolgicos: desplazamiento de planos profundos musculares alejndose del hueso, hinchazn muscular, obliteracin de planos radiotransparentes intermusculares y edema superficial subcutneo. En el hueso las imgenes de osteomielitis pueden ser evidentes al cabo de 2 o 3 semanas del inicio de la sintomatologa; se caracterizan por osteoporosis, imgenes radiotransparentes lticas, formacin de secuestros y migracin de fragmentos corticales o depsitos de hueso nuevo cortical (involucro). Tratamiento inicial y derivacin: mejorar condiciones generales, adecuada hidratacin, manejo del dolor, fiebre, etc. el tto de la osteomielitis hematgena aguda es principalmente mdico. Tras tomar cultivos, iniciar atb empricos bactericidas con buena penetracin a hueso, a dosis altas y por va parenteral. La base teraputica de las osteomielitis obligara a combinar el tratamiento antimicrobiano con el quirrgico. 16- SHOCK SEPTICO. SEPSIS. Diagnstico especfico: clnica: fiebre [a veces hipotermiaRN, ancianos, OH y urmicos, tb' en sepsis por Gram (-)] , calofros, taquicardia,taquipnea, mialgias, cefalea, confusin. En piel puede haber livideces (hipoperfosin) o petequias/equimosis. Hipotensin. laboratorio: leucopenia con desv a izq y eosinopenia, tb' leucocitosis con neutrofilia y desv a izq. Neutrofilia >a 10.000 sugiere bacteriemia, al igual que granulaciones txicas y

cuerpos de Dhle en neutrfilos. Hiperglicemia (rara% hipoglic). Alt de la coagulacin: trombocitopenia e hiperfibrinogenemia, ?PCR. dg microbiolgico: cultivos, hemocultivos. Tratamiento inicial y derivacin: expansin de volumen: (debido a ? permeabilidad capilar, secuestro lq.en zonas inflamadas, edema celular y vasodilatacin) 4-6 l de cristaloides. correccin de acidosis grave pH<7,1 con bicarbonato intentar mantener PA sistlica >90mmHg y diuresis>0,5ml/kg/hora atb empricos despus de tomar muestras para cultivos correspondientes. 17- BRUCELOSIS. Es una zoonosis. Se adquiere por inoculacin conjuntival, inhalacin, cutnea y digestiva Sospecha diagnstica: Su clnica es variable,puede imitar a otros procesos febriles. Se incuba 1-3 semanas pero puede ser por varios meses. Los sntomas se inician en forma brusca o gradual: fiebre, calofros, diaforesis, cefaleas, mialgias, fatiga, anorexia, dolor articular y lumbar, baja de peso, estreimiento, faringitis y tos seca. Al ex.fsico el paciente puede verse engaosa% sano o en otros casos estar muy comprometido, con palidez, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, artritis, exantema cutneo, meningitis, soplos cardacos, neumonia. La fiebre no muestra un patrn especfico, puede tener variacin diurna. la combinacin de una posible exposicin (ingestin de lcteos, carne cruda, mdula sea, contacto con ganado) ms las manifestaciones ya descritas constituyen la sospecha. La confirmacin diagnstica es serolgica. Tratamiento inicial y derivacin: Medidas de soporte segn gravedad del paciente El tto definitivo es con combinaciones de atb por tiempo prolongado, generalmente tetraciclinas + aminoglicsidos. 18- HIDATIDOSIS. Diagnstico especfico: Los quistes de equinococos, de creciemiento lento, suelen permanecer asintomticos hasta que su tamao o el efecto ocupante de espacio en el rgano afectado originan los correspondientes sntomas. Las localizaciones ms frecuentes son el hgado y los pulmones. Los pacientes con equinococosis heptica sintomticos presentan casi siempre dolor abdominal o una masa palpable en el hipocondrio derecho. La obstruccin biliar causa ictericia. La ruptura o la fuga episdica de un quiste hidatdico puede producir fiebre, prurito, urticaria, eosinofilia o incluso un cuadro de anafilaxia mortal. Los quistes hidatdicos pulmonares se pueden romper hacia el rbol bronquial o hacia la cavidad peritoneal y producir tos, dolor torcico o hemoptisis. Otras presentaciones se deben a la afectacin sea (invasin de la cavidad medular con lenta erosin sea que produce fracturas patolgicas), del SNC (lesiones ocupantes de espacio) y del corazn (defectos de conduccin, pericarditis). Los estudios radiolgicos y con tcnica de imagen son importantes para detectar y evaluar los quistes equinoccicos (Rx simples, TAC, RNM). Los anlisis serodiagnsticos pueden ser tiles. Tratamiento inicial y derivacin: El tratamiento de la equinococosis depende del tamao, la localizacin y las manifestaciones de los quistes, as como el estado general del paciente. El principal mtodo de tratamiento definitivo, cuando resulta factible, es la intervencin quirrgica. El

albendazol, se puede administrar como coadyuvante en el perioperatorio; tambin resulta til en el tratamiento mdico de la equinococosis. 19- NEUTROPENIA FEBRIL. Neutropenia severa (RAN<100xmm) + T axilar >37,5C Neutropenia moderada (RAN 100-500xmm) o leve (RAN 500-1000xmm) + T axilar >38C Sospecha diagnstica: La infeccin en el neutropnico da poca signologa clnica, pudiendo manifestarse slo por fiebre. Realizar cuidadosa evaluacin clnica y anamnstica por sistema, con nfasis en salud bucal. cultivos con nfasis en hemocultivos y catteres Rx de trax evaluacin odontolgica cualquier evaluacin no invasiva que parezca necesaria Tratamiento inicial y derivacin: medidas generales: disminucin de la flora comensal (bao diario, enjuague bucal con antispticos c/6h y cepillado suave, trnsito intestinal frecuente), evitar contaminacin con agentes intrahospitalarios (LAVADO DE MANOS, rgimen todo cocido) hidratacin abundante oral y parenteral para mantener hemodinamia y diuresis. pancultivar e iniciar atb emprico, de amplio espectro, sinrgico, ev, dosis ptima.(ver protocolo PANDA) 20- MICOSIS INVASORA (Aspergillosis, candidiasis, mucormicosis). Aspergilosis invasora Sospecha diagnstica: puertas de entrada: tracto respiratorio, lesiones cutneas, heridas Qx, crnea, odo. en neutropnicos: forma pulmonar (80-90%), forma diseminada (5-10%), forma rinosinusal exclusiva. en transplantados: forma pulmonar es la ms frecuente. VIH: presentacin subaguda en forma de neumonia cavitada, parece una TBC. hay tos seca y fiebre, tb' puede aparecer hemoptisis. A veces hay dolor torcico. El derrame pleural es raro. Imagen Rx ms caract.de la aspergilosis aguda pulmonar invasiva es una lesin bien delimitada, cavitada y con base pleural. Tratamiento inicial y derivacin: medidas de soporte. la infeccin grave se trata con itraconazol o anfotericina B. A veces requiere ciruga. Mucormicosis Sospecha diagnstica: su curso clnico es fulminante y sin tto la evolucin es fatal. forma rinocerebral: la ms comn. Es por inhalacin. Trada: DM descompensada, celulitis orbitaria y meningocefalitis. Se manifiesta como sinusitis aguda que no responde a atb. Inicial% afecta nariz, luego rbita, cerebro y meninges apareciendo cefalea, dolor retroorbitario con edema, oftalmoplejia y exoftalmos. Tb' parlisis facial, coma y delirio. forma pulmonar: tb' por inhalacin. Rara vez se dg en vida del enfermo. forma gastrointestinal: rara. En nios malnutridos o con enf. que implique disrupcin de la mucosa GI. Hay dolor abdominal,diarrea, hematemesis y heces sanguinolentas.

lceras necrticas en estmago o colon perforacin peritonitis sepsis y shock hemorrgico. mucormicosis primaria cutnea: en grandes quemados, sospecharla ante necrosis o infarto. Su curso clnico es rpido. mucormicosis diseminada: puede comenzar como cualquiera de las 4 anteriores. El dg es casi siempre post mortem. Tratamiento inicial y derivacin: Medidas de soporte Se trata con anfotericina B + ciruga. Candidiasis profunda Son de localizacin orgnica, afectan habitualmente a pacientes con un alto grado de inmunodepresin y pueden diseminarse por va hematgena. Sospecha diagnstica: Formas clnicas: Esofagitisen SIDA, enf. hematolgicas y neoplasias, se asocia a consumo de anticidos y atb. Puede ser asintomtica o dar disfagia, odinofagia y dolor retroesternal. Diagnstico: EDA. Candidiasis gastrointest.frec.en pacientes con neoplasias, se cree que los anticidos contribuyen. Prod.ulceraciones o afectacin difusa. Dg: EDA. Candidiasis pulmonarBN, neumonia. En inmunodeprimidos, DM y usuarios de glucocorticoides. Se asocia a esofagitis o muguet. Dg por biopsia pulmonar o LBA. Candidiasis urinariala candiduria es frec. en enfermos con sondas urinarias, DM, litiasis, ancianos; pero no siempre traduce infeccin. Dg: cistoscopa: placas blancas en pared vesical. Otras: candidiasis cardiaca, vascular, del SNC, sea, ocular, hematgena diseminada Tratamiento inicial y derivacin: Medidas de estabilizacin y soporte El tto es con azoles (fluconazol) vo para la esofagitis, las candidiasis viscerales se tratan con anfotericina B. 21- SD. PULMONAR POR HANTA VIRUS. Sospecha diagnstica: clnica: prdromos de 3-4 das de fiebre, mialgias, malestar, trast.gastrointestinales como nuseas, vmitos y dolor abdominal. En la fase pulmonar aparece leve ? de la PA, taquicardia, taquipnea, hipoxemia leve y signos Rx precoces de edema pulmonar. En las horas siguientes la descompensacin puede agravarse rpidamente hasta prod.hipoxemia intensa y caer en insuficiencia respiratoria. laboratorio: Rx.trax se observa edema intersticial bilateral leve a moderado, derrame pleural. Eco abdominal: hepato y esplenomegalia, derrame pleural. Hemograma: leucocitosis y desviacin izq., hemoconcentracin, trombocitopenia progresiva, inmunoblastos al frotis sanguneo. Tratamiento inicial y derivacin: reposicin de volumen con precaucin Oxgeno y apoyo ventilatorio 22- VARICELA COMPLICADA (Neumonitis, cerebelitis, encefalitis). Sospecha diagnstica: Encefalitis: aparece 3-8 das tras la erupcin, a veces puede aparecer hasta 3 semanas ms tarde. Tiene manifestaciones similares a otras encefalitis vricas.

Cerebelitis: ataxia, nistagmo, temblor y sd.vertiginoso. Su evolucin es benigna, puede haber pleocitosis ligera e hiperproteinorraquia mnima. Puede aparecer hasta una semana antes de la erupcin vesicular. La recuperacin clnica suele ser rpida, 24-72 hrs Neumonitis: es la complicacin ms grave y es frecuente en los adultos (20%), suele aparecer a los 3-5 dad de enf.y se acompaa de disnea, taquipnea, tos y fiebre. Con frecuencia hay cianosis, dolor tipo pleurtico y hemoptisis. Rx: infiltrados nodulares y neumonitis intersticial. Se mejora junto con el exantema, a veces persiste durante semanas Tratamiento inicial y derivacin: la neumonitis puede requerir manejo de secreciones y ventilacin asistida. 23- TTANOS. Sospecha diagnstica: Ttanos generalizado (el ms frecuente): se caract.por hipertona localizada o generalizada con crisis de contracturas paroxsticas tnicas, clnicas o T-C (espasmos). Tiene 4 fases. perodo de incubacin: desde producida la herida hasta los 1s sntomas. Va de horas hasta 15 das, promedio 7 das. Trismus, rigidez y dolor en la nuca y hombros. "Risa sardnica". Disfagia y espasmo de glotis (riesgo de crisis asfcticas) por contractura de ms.faringo-larngeos. perodo de progresin: del comienzo de la enf.al 1 espasmo. Su duracin es inversamente proporcional a la gravedad de la enf. perodo de estado: hipertona permanente con espasmos paroxsticos localizados y generalizados en maseteros, ms.paravertebrales (rigidez de nuca y opisttonos), extremidades y ms.faringo-larngeos. La disfuncin autonmica se inicia +- a la semana, con hiperactividad simptica (taquicardia, palidez, fiebre, sudoracin, ?del GC), hipercatabolismo, cianosis, acid.metab., arritmias e inestabil.hemodinmica. Ttanos localizado: Tto especfico: erradicar la bact.con ATB (penicilina MNZ) y desbridar la herida, administrar antitoxina e inmunoglobulina, y terapia de soporte en UCI (sedacin, bloqueo neuromuscular, proteccin va area y VM). slo afecta los nervios de los ms.cerca de la herida. Poco frec. Puede ser ceflico (trismus, parlisis facial, parlisis bulbar; es grave), de tronco o extremidades (de mejor pronstico y no da trismus) Tratamiento inicial y derivacin: asegurar va area aislar de estmulos sensoriales estricto control de funciones vitales trasladar a una UCI cuanto antes

GERONTOLOGIA 1-DEMENCIA O SINDROME DEMENCIAL

DIAGNOSTICO SINDROMATICO O SOSPECHA DIAGNOSTICA:Se diagnostica demencia cuando existe un dficit cognitivo adquirido de suficiente intensidad como para interferir con la funcin ocupacional y/o social de una persona con un buen nivel de conciencia y sin sintomatologa depresiva. Este sndrome es habitualmente progresivo e irreversible cuando es atribuido a procesos degenerativos o vasculares. HISTORIA. EXAMEN NEUROLGICO. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL La demencia es un diagnstico clnico que requiere una historia clnica detallada y un buen examen fsico incluyendo tests psicomtricos como Mini Mental State Examination as como escalas que valoren la autonoma funcional sobre todo las de carcter instrumental como el Functional Assessment Questionnaire (FAQ). Una valoracin seriada en el tiempo es un instrumento muy til para establecer y confirmar el diagnstico DETERIORO COGNITIVO AFECTANDO A VARIAS REAS El dato fundamental de la demencia, segn la DSM IV, es la presencia y progresin de varios dficits cognitivos que incluye deterioro de la memoria y al menos uno de los siguientes: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la funcin ejecutiva (3) *considerar el diagnostico de depresin cuando se presenta el deterioro cognitivo de forma subaguda (semanas) y con sntomas caractersticos de depresin tales como alteracin del sueo y del apetito, tristeza, llanto, sntomas conductuales e ideas de suicidio. Delirium que se caracteriza por un comienzo agudo con nivel de conciencia fluctuante y habitualmente reversible. DETERIORO FUNCIONAL Para estimar el impacto del deterioro cognitivo sobre la conducta cotidiana se requieren instrumentos de evaluacin funcional, esenciales para el adecuado manejo clnico del paciente. VALORACIN NEUROPSICOLGICA La valoracin neuropsicolgica es una de las actividades ms importantes en el proceso diagnstico de las demencias. Esta valoracin puede realizarse de forma estructurada, valindose de cuestionarios o tests o bien de forma abierta mediante pruebas seleccionadas en funcin de los dficits que vayamos encontrando en el paciente. EJ. MNIMENTAL TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION SEGN la causa especfica debe ser reconocida siguiendo los perfiles clnicos de las principales enfermedades demenciantes:

Enfermedad de Alzheimer

Demencia Vascular

Demencia frontotemporal

Demencia de cuerpos difusos de Lewy En aquellos pacientes en que se encuentra una etiologa del proceso demencial, se proceder a su tratamiento especfico. Entre estas situaciones encontramos las demencias secundarias a procesos infecciosos y/o inflamatorios, alcoholismo y otros trastornos txicos, hidrocefalia a presin normal, hematoma subdural, procesos ocupantes de espacio tipo tumores y enfermedades sistmicas. SEGUIMIENTO Y CONTROL Las personas que demuestran dficits cognitivos y que no cumplen criterios clnicos de demencia han sido descritas como "deterioro cognitivo sin demencia" (CIND). Anualmente el 5-6% de las CIND progresan a demencia. Las personas que acuden peridicamente a su mdico tienen ms posibilidades de mostrar su deterioro cognitivo. Podemos establecer las siguientes recomendaciones:

Dada la importante carga, es conveniente que los mdicos mantengan un alto ndice de sospecha para demencia y el seguimiento y observacin de declinar funcional o de memoria (Grado de Recomendacin B, Nivel de Evidencia 2)

Las quejas de memoria debern ser evaluadas y el paciente deber ser seguido para valorar la progresin (Grado de Recomendacin B, Nivel de Evidencia 2) (10)

2. SINDROME CONFUSIONAL AGUDO Y AGITACION SICOMOTORA SOSPECHA DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO SINDROMATICO Cambio en el estado mental, de inicio brusco, curso fluctuante, y habitualmente reversible; caracterizado por la alteracin del nivel de consciencia y de las funciones cognoscitivas, no explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. CRITERIOS DIAGNSTICOS Los criterios diagnsticos vigentes son los recogidos en el DSM- IV editado en 1994: Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atencin a estmulos externos y para prestar atencin a otros nuevos estmulos. Criterio B: Alteracin de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientacin o alteraciones del lenguaje) o alteracin de la percepcin (ilusiones, alucinaciones) Criterio C: Comienzo de la clnica de forma aguda y curso fluctuante.

Criterio D: Demostracin a travs de la historia clnica, exploracin fsica y pruebas de laboratorio de que esta alteracin est causada por: a) una enfermedad mdica sistmica, b) una intoxicacin por alguna sustancia o como efecto secundario a sta, c) sndrome de abstinencia a una sustancia o d) por factores mltiples. Uno de los instrumentos de evaluacin del sndrome confusional agudo ms utilizado en la prctica clnica es el Confusion Assessment Method (CAM), adaptado del DSM III-R. Consiste en un criterio simplificado para el reconocimiento de delirium: a. Falta de atencin b. Comienzo agudo, curso fluctuante c. Pensamiento desorganizado d. Alteracin del nivel de conciencia Se sospecha delirium si (a+b) y (c o d) TRATAMIENTO INICIAL TRATAMIENTO SINTOMTICO (3, 14-16) MEDIDAS GENERALES: Cuidados de enfermera: Nutricin e hidratacin correctas. Hbitat adecuado Evitar vias perifricas y sondaje vesical. FARMACOLGICO: Puede ser necesario en el 50% de los casos. Debe emplearse tratamiento neurolptico-sedante (Grado III) en caso de:

Riesgo de dao fsico del propio paciente u otras personas.

Agitacin y alucinaciones.

Necesidad para continuar el diagnstico y tratamiento. Se aconseja el uso de un solo frmaco, a la menor dosis posible, con aumento del mismo de forma progresiva en caso de ser necesario (Grado III). El haloperidol es el frmaco de eleccin, usado por va oral o Parenteral (Grado III). Su gran inconveniente consiste en la produccin de efectos extrapiramidales. La risperidona aporta ventajas a este respecto pero son precisos ms estudios en cuadro confusional (Grado III). Con mayor efecto sedante y de gran utilidad en agitacin intensa, la tioridazina, aunque con mayores efectos anticolinrgicos. En caso de abstinencia alcohlica o a benzodiacepinas es recomendable el empleo de clometiazol. La medicacin debe ser revisada de forma peridica y suspendida lo antes posible.

Frmaco Dosis inicial geritrica Dosis mxima recomendada Efectos extra- piramidales Sedacin Efecto anticolinrgico Potencia antipsictica Hipotensin arterial Haloperidol 0,25-0,5 mg cada 4-6 h 20 mg +++ + + +++ + Tioridazina 10 mg cada 4-6 h 300 mg + +++ +++ ++ ++ Clometiazol 384 mg da 1.152 mg +++ Clorpromazina 6-10 mg cada 8 h 75 mg ++ +++ +++ + +++ Risperidona 0,25-1 mg cada 8 h 6 mg + +

+ +++ ++ Tiapride 50-100 mg cada 8 h 600 mg + + + ++ +

SEGUIMIENTO Y CONTROL SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE DERIVACIN (17) Pacientes con delirium que deberan ser seguidos y manejados por un especialista (Psicogeriatra o Geriatra) (Grado III):

Sospecha de una demencia subyacente.

Aquellos pacientes que despus de un manejo y tratamiento adecuados no mejoran del cuadro de delirium.

Pluripatologa y polifarmacia, en general de difcil manejo.

3.INCONTINENCIA URINARIA SOSPECHA DIAGNOSTICA La tendencia actual es a utilizar siempre el mismo criterio, tratando de seguir la definicin propuesta por la "International Continence Society": "la prdida involuntaria de orina que condiciona un problema higinico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente". VALORACIN DIAGNSTICA BSICA Incluye los siguientes omponentes:

Historia mdica general: antecedentes patolgicos (historia ginecolgica, ciruga plvica previa, patologa neurolgica, patologa osteoarticular, alteracin visual); consumo de frmacos (diurticos, psicofrmacos, narcticos, calcioantagonistas, anticolinrgicos).

Historia mdica dirigida: a valorar las caractersticas de la incontinencia (tiempo de evolucin y momento de aparicin, tipo clnico, frecuencia e intensidad de los escapes, factores precipitantes, patrn miccional). Para ello, es muy til la hoja de registro miccional o diario miccional.

Valoracin funcional: fundamentalmente de la movilidad, para lo cual es suficiente ver cmo deambula el paciente mientras entra en la consulta, o cmo se levanta de una silla, recorre una distancia de 2-3 metros, y se vuelve a sentar. Adems es importante valorar la funcin mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de deterioro cognitivo o no, y profundizando mediante cualquier test validado (Mini Mental State Examination; Pfeiffer, ) en caso de duda.

Exploracin fsica: se debe realizar una exploracin abdominal (descartar masas o vejiga distendida), un tacto rectal (tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y caractersticas de la prstata), un examen plvico (prolapso, alteraciones cutneas, valorar escapes de orina con la tos, esfuerzos), una exploracin vaginal (vaginitis atrfica, cistocele) y una exploracin neurolgica (marcha, focalidad neurolgica, sensibilidad perineal, reflejos). De forma complementaria se debe medir el residuo vesical postmiccional (R.V.P), pues ha demostrado una gran utilidad diagnstica para orientar al paciente con incontinencia.

Estudio analtico bsico: bioqumica sangunea (glucosa, iones, calcio, funcin renal) y una orina (sedimento y cultivo). TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION Deber plantearse de una forma individualizada y realista, considerando las condiciones mdicas, la situacin funcional, el impacto de la incontinencia, la expectativa de vida y las posibilidades reales de mejorar con un tratamiento especfico. Actualmente existen diferentes alternativas teraputicas, que permiten conseguir cifras de mejora prximas al 50-60% y de recuperacin de la continencia en torno al 30-40%, pudiendo emplearse algunas de ellas de forma complementaria. MEDIDAS GENERALES (aplicables a todos los pacientes)

Medidas higinicas y dietticas (evitar sustancias excitantes, adecuar el ritmo de vaciamiento vesical, modificar el patrn de ingesta lquida, ingesta de fibra, corregir estreimiento, etc.)

Modificacin del hbitat y del entorno (evitar barreras ambientales, adaptar el retrete, disponer de sustitutivos del retrete)

Otros factores (modificacin frmacos, motivacin, movilidad)

Medidas paliativas (absorbentes, colectores externos) TCNICAS DE MODIFICACIN DE CONDUCTA (en todos los pacientes) Dependientes del propio paciente

Ejercicios del suelo plvico (pacientes con incontinencia de esfuerzo): pretender reforzar la musculatura del suelo plvico para mejorar la presin intrauretral

Reentrenamiento vesical (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): pretende readquirir un hbito miccional alterado y aumentar la capacidad vesical, con alargamiento progresivo de las micciones.

Biofeedback (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): persigue los mismos objetivos, utilizando para ello diferentes tipos de estmulos. Dependientes de los cuidadores del paciente

Entrenamiento del hbito miccional: los cuidadores estimulan para la miccin, a intervalos variables, tratando de lograr un reflejo condicionado.

Micciones programadas: los cuidadores tratan de que el paciente orine a intervalos fijos, tratando de lograr un reflejo condicionado. TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS TRANSITORIAS Correccin del factor responsable, en pacientes en los que se haya descubierto una causa transitoria de incontinencia, debiendo evaluarse tras la finalizacin del resultado, si se ha recuperado la continencia o si persiste sta. En ese caso, sera conveniente plantear la participacin del especialista. TRATAMIENTO EMPRICO FARMACOLGICO

En pacientes seleccionados, y basados en el tipo clnico de incontinencia y en los hallazgos exploratorios (R.V.P.), se pueden utilizar frmacos dirigidos a suprimir las contracciones involuntarias del detrusor (anticolinrgicos), adems de algn otro tratamiento, efectuando un seguimiento clnico estrecho y valorando la respuesta clnica. CRITERIOS DE DERIVACIN AL URLOGO Los motivos propuestos por el Grupo de Trabajo de Incontinencia de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, para que el anciano con incontinencia sea estudiado por otro especialista son:

Evidencia de alteraciones anatmicas importantes (prolapsos plvicos, crecimiento prosttico).

Existencia de un residuo vesical postmiccional > 100 ml, o la imposibilidad de sondar al paciente.

En caso de hematuria de origen no aclarado.

En caso de no haber detectado una causa transitoria de incontinencia, y considerar que la situacin de ese paciente va a mejorar con la intervencin del especialista.

En caso de haber corregido alguna causa transitoria de incontinencia, considerada como responsable de la misma, y que persista la incontinencia. SEGUIMIENTO Y CONTROL 4.ULCERAS POR PRESION DIAGNOSTICO ESPECIFICO (INCLUYE ESTUDIO) VALORACIN DE LA LCERA Se recomienda estadiaje de las lceras El estadiaje de las lceras se recomienda como herramienta de comunicacin y valoracin. Las recomendaciones siguientes siguen las del National Pressure Ulcer Advisory Panel Consesus (1,2). La identificacin del estadio no se correlaciona claramente con la severidad o la progresin de una lcera. La clasificacin es: Grado I: Area de eritema que no palidece con la presin, con piel intacta. En individuos con piel muy pigmentada la decoloracin, el aumento de la temperatura, el edema o la induracin pueden ser indicadores del tamao o la presencia de lcera. Grado II: Prdida parcial del espesor de la piel, aftando la epidermis, la dermis o ambas. La lcera es superficial y se puede presentar clnicamente como una abrasin, una ampolla o un crter recortado. Grado III: Prdida completa del espesor de la piel incluyendo lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede llegar, pero no sobrepasar la fascia subycente. Clnicamente se presenta como una lcera profunda con o sin afeccin del tejido circundante.

Grado IV: Prdida completa de la piel con destruccin, necrosis o lesin del msculo, hueso o estructuras de soporte (tendones, cpsula articular, etc.). Pueden tener trayectos fistulosos. TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION MANEJO DE PRESIONES No posicionar al paciente sobre la lcera Ya que la presin sobre la lcera produce isquemia y necrosis resulta razonable pensar que si se posiciona al paciente sobre la lcera se retrasa la curacin. Si el paciente presenta tantas lceras que esto resulta imposible, realice tantos cambios posturales como le sea posible. Usar dispositivos que disminuyan la presin Los ms recomendables son los que eliminan la presin adoptando una postura cmoda (por ejemplo apoyar el miembro inferior sobre la zona gemelar para una lcera en el taln). No se recomiendan los dispositivos tipo "flotador" o "donut" ya que producen zonas de mayor presin en los bordes, edema y parecen producir ms ulceras que curar (8). Cambios posturales pautados Los cambios posturales se encuentran diseados para disminuir la presin sobre reas afectas, as como para proteger reas indemnes (la presencia de lceras por presin son factor de riesgo de padecer otras). Cuando el nmero de lceras, la condicin del paciente o los objetivos del tratamiento hacen imposible no colocar al paciente sobre la lcera el mdico debe intentar minimizar la duracin de la presin sobre la lcera. Si se estn utilizando superficies de apoyo que disminuyen o varan la presin, los cambios posturales deben ser pautados de la misma forma. Se ha descrito aparicin de lceras en pacientes sobre cualquier superficie de soporte (1). TRATAMIENTO DE LA LCERA Desbridar el tejido necrtico El tejido necrtico favorece el crecimiento de grmenes patgenos, es necesario para la curacin de las lceras, inicia la respuesta inflamatoria, retrasa la curacin de las heridas. Dado que el tejido necrtico es avascular los antibiticos sistmicos con de eficacia muy limitada. 1. Elimine el tejido desvitalizado en las lceras cuando sea apropiado con la condicin del paciente y si es consistente con los objetivos teraputicos marcados (Grado de Recomendacin C) 2. Seleccione el mtodo de desbridamiento en funcin de la condicin y los objetivos del paciente. Se puede realizar desbridamiento quirrgico, mecnico, enzimtico o autoltico si no hay necesidad urgente de drenaje o reseccin. En caso de celulitis o sepsis se encuentra indicado el desbridamiento quirrgico (Grado de Recomendacin C) 3. Use un apsito limpio y seco 8 24 horas despus del desbridamiento si hay hemorragia. Posteriormente utilice una cura hmeda (Grado de Recomendacin C) 4.

Las lceras del taln con escara seca no necesitan ser desbridadas si no presentan eritema, edema, fluctuacin o supuracin, pero deben ser monitorizadas diariamente por si se presenta alguno de estos datos (Grado de Recomendacin C) 5. Se recomienda prevencin y tratamiento del dolor asociado con el desbridamiento (Grado de Recomendacin C) Limpieza de la herida Es necesaria para eliminar el exudado y los desechos metablicos. Habitualmente se selecciona un fluido y una mecnica de aplicacin del fludo para la limpieza de la herida. 1. Limpie la herida inicialmente y tras cada cambio de apsito (Grado de Recomendacin C). 2. Use mnima fuerza cuando limpie la herida con tejidos o esponja (Grado de Recomendacin C). 3. No limpie la herida con antispticos tpicos, son txicos para los tejidos sanos (Grado de Recomendacin B). 4. Use suero salino fisiolgico para limpiar la mayora de las lceras (Grado de Recomendacin C). 5. Use una presin adecuada para limpiar la herida sin causar trauma al lecho de la lcera (Grado de Recomendacin B). 6. Considere lavado jabonoso de arrastre cuando la lcera contenga exudado espeso o abundante, o mucho tejido necrtico. Djelo cuando est limpia. (Grado de Recomendacin C) Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin Utilizar un apsito que mantenga la cura hmeda y la piel seca Reevaluacin peridica SUPERFICIE DE SOPORTE Utilizar una superficie dinmica o una superficie fija adecuada. Cuando se selecciona una superficie de soporte debe conocer el beneficio teraputico obtenido con cada producto. No hay evidencia de que una superficie sea superior a otra bajo todas las circunstacias (1). Resumimos las propiedades de cada superficie en la tabla 1. Utilizar una superficie esttica si puede cambiar de postura sin ejercer presin sobre la lcera o encallarse Use una superficie esttica cuando el paciente pueda adoptar una variedad de posiciones sin ejercer presin sobre la lcera y sin "encallarse" (el encallamiento es un problema cuando se utiliza un dispositivo sobre el colchn, para valorarlo hay que introducir la

palma de la mano, con el dorso apoyado en el colchn y palpar que exista al menos 2.5 cm de dispositivo antes de tocar al paciente. Utilizar una superficie dinmica si no se puede aliviar presin sobre las lceras Si no se puede colocar al paciente en varias posturas sin ejercer presin sobre las lceras, si comprime por completo la superficie esttica o si la lcera no muestra signos de mejora en un periodo razonable. Y VALORACION Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE. SEGUIMIENTO Y CONTROL 5. DEPRESION EN EL ANCIANO DIAGNOSTICO ESPECIFICO CLNICA Al sntoma principal de tristeza, bajo nimo o desnimo se asocian otros sntomas, como: La prdida de inters y placer en casi todas las actividades, con reduccin en su realizacin. Las quejas somticas. Los trastornos de memoria y falta de atencin. Trastornos del sueo. Trastornos alimenticios. Pensamientos de muerte, ideacin y tentativas de suicidio. (2.1) TESTS DIAGNSTICOS tiles para la deteccin de sntomas depresivos. El diagnstico de depresin no se puede realizar basndose nicamente en sus resultados. Como prueba de screening. Los tests de uso ms frecuente en ancianos son: La escala geritrica de depresin de Yesavage (GDS), La escala de Hamilton, Zung-Conde. EVALUAR: presencia de patologa organica causal de depresion, inducidas por sustancias-farmacos y otros cuadros nuerosiquiatricos. TRATAMIENTO COMPLETO ABREVIATURAS F.: farmacolgico no F.: no farmacolgico ISRS.: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina Nuevos AD.: nuevos antidepresivos (moclobemida, mirtazapine y venlafaxina) AT.: antidepresivos tricclicos. SEGUIMIENTO Y CONTROL OBSERVAR

6. TEMBLOR SOSPECHA DIAGNOSTICA

Temblor es el movimiento involuntario de una parte del cuerpo, de forma rtmica y oscilatoria, producido por las contracciones regulares o secuenciales de msculos contrarios. Es el ms comn de los trastornos del movimiento. CLNICA El diagnstico estar basado en criterios clnicos, considerando el tipo de actividad que se est llevando a cabo, as como el momento de su realizacin. De todos modos, la frecuencia oscilatoria y la amplitud del temblor orientan hacia patologas especficas, por lo que deben ser considerados estos parmetros en la evaluacin diagnstica. La frecuencia oscilatoria se divide en tres categoras: Lenta (3-5 Hz), Intermedia (5-8 Hz) y Rpida (9-12 Hz). La amplitud puede ser fina, media o largo recorrido, dependiendo del desplazamiento recorrido desde un plano fijo. Asimismo, resultar interesante reflejar si el temblor es unifocal, multifocal o generalizado. La variabilidad de frecuencia y amplitud de un temblor condicionar la severidad de la discapacidad, siendo importante reflejar estos parmetros. En la evaluacin diagnstica del temblor del anciano, conviene descartar la influencia de frmacos en su aparicin. Una vez descartada esta etiologa se debe intentar clasificar el temblor dentro de una de las siguientes categoras: a. Temblor de reposo:Tpicamente suele mejorar o desaparecer con el movimiento y/o contractura muscular, afectando a la cara o bien a manos y pies. Frecuencia de 4-6 Hz. Asemeja la Cuenta de Monedas. b. Temblor de accin: Hay que distinguir varios tipos dentro de este grupo: El temblor isomtrico aparece cuando se realiza una contraccin sin desplazamiento contra algo rgido. El temblor cintico aparece con la contractura muscular voluntaria cuando se inicia el movimiento. El temblor postural se manifiesta cuando se adopta una posicin contra gravedad. TEMBLOR POSTURAL El temblor postural no rtmico se puede ver en neuropatas hereditarias de tipo mixto, pero tambin en distonas, coreoatetosis o mioclonas.

FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR TEMBLOR Sistema Transmisor Afectado Frmacos Adrenrgicos Perifricos Adrenalina, Cafena, Anfetaminas, Litio, Beta-Agonistas (aerosoles), Corticosteroides. Monoaminrgico Central Neurolpticos, Feniletilaminas, Indoles. Colinrgico Central Acetilcolina, Agonistas Muscarnicos y Nicotnicos, Antidepresivos tricclicos, Fluoxetina, Aminopropanololes, Anticolinesterasas. Otros o Mixto Metales Pesados, Morfina, Valproato, Quelantes, Tetracloruro de Carbono, Antidopaminrgicos, Metilxantinas

TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION Tratamiento sintomatico; propanolol, primidona, benzodiacepinas, carbamapcepinas Tratamiento especifico de patologa causal ej, parkinson L-dopa. SEGUIMIENTO Y CONTROL Evaluar respuesta a tto, evaluar sensibilidad propioceptiva, trastornos siquiatricos. 7. FRACTURA DE CADERA SOSPECHA DIAGNOSTICA (DIAGNOSTICO SINDROMATICO) Clinica sugerente: factores de riesgos (+), extremidad en posision antialgica (rotacion externa o interna) y muy dolorosa al examen, deformada o auemnto de volumen. TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION Evacuacion urgente a hospital Control sintomatico del dolor Inmovilizacin temporal de la fractura Vigilar la temperatura corporal Prevenir la aparicion de escaras o UPP. SEGUIMIENTO Y CONTROL PLAN DE ALTA

Valoracin del equipo multidisciplinar incluyendo al trabajador social

Conocer los deseos de la familia

Adecuada comunicacin con el mdico de familia y servicios sociales de zona. RECURSOS SOCIOSANITARIOS. NIVELES ASISTENCIALES: 1. Ancianos sanos o con enfermedades no incapacitantes. Tras un perodo corto de rehabilitacin recuperan su situacin funcional previa y regresan rpidamente a su domicilio. 2. Ancianos con deterioro previo, fragilidad social, o que han sufrido complicaciones postquirrgicas. Se les puede ofrecer una Rehabilitacin intensiva en rgimen de ingreso hospitalario en las UME (Unidades de Media Estancia) , o bien una rehabilitacin ambulatoria , acudiendo varias veces en semana a un Hospital de Da, ambos niveles asistenciales integrados en un Servicio de Geriatra. Asimismo existen Unidades de Rehabilitacin integradas en Hospitales de apoyo. Por ltimo, y para mantener la funcin conseguida en pacientes frgiles, existe la posibilidad de que el paciente acuda a un Centro de Da. 3. Ancianos que sufren mala evolucin, o que no consiguen una situacin funcional que les permita regresar a su domicilio. En estos casos suele ser necesario la institucionalizacin del paciente de forma temporal o definitiva REHABILITACIN: PROGRAMA DE ACTUACIN PRIMER DA DESPUES DE LA OPERACIN. Ejercicios de fisioterapia respiratoria y de prevencin de trombosis venosa profunda

Ejercicios de movilizacin pasiva y contraccin isomtrica sin mover la articulacin intervenida Pierna contralateral: ejercicios de resistencia progresiva para evitar la amiotrofia secundaria al encamamiento. Ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores SEGUNDO DA. Ejercicios de flexin de cadera (menos de 60 grados) y de rodilla con asistencia activa, as como ejercicios de cudriceps. Ensear al paciente a proteger las articulaciones y no realizar ejercicios bruscos, conservar la energa de que dispone para el momento de iniciar la carga simplificando las tareas cotidianas. DAS POSTERIORES: Se iniciar la flexo-extensin de rodilla. Movilizacin sobre plano de la pierna completa. Flexin de cadera entre 60 y 90 grados. Importante comprobar que no existen flexos de cadera despus de la intervencin quirrgica.

8. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL SOSPECHA DIAGNOSTICA HISTORIA CLNICA Datos sugerentes de infarto aterotrombtico son la historia previa de TIA (75%); inicio durante el sueo, reposo o periodos de hipotensin; presencia de hipertensin, diabetes, historia de coronariopatia o claudicacin. Datos sugerentes de embolismo son la instauracin brusca, durante periodo vigil; presencia de cardiopatias embolgenas (fibrilacin auricular, IAM, sindrome bradi-taqui, valvulopatias y miocardiopatia dilatada 3-4% de embolismo anual). TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION Tratamiento en fase aguda: Medidas generales: mejorar funcion cardiaca, evitar al fiebre y la hiperglicemia. Asegurar la nutricion. Tratar las complicaciones. El uso de cido acetil saliclico durante la fase aguda ha demostrado una reduccin de las complicaciones tromboemblicas y un efecto igual al de la heparina y su uso puede quedar establecido (Nivel de evidencia A) (1,2). Mantener el flujo: TROMBOLTICOS A pesar de los resultados de los diferentes estudios su uso en ancianos an no puede recomendarse de manera generalizada. Son mltiples los ensayos que demuestran que el tratamiento tromboltico es superior al standart y en ese sentido podramos recomendar su uso (nivel de evidencia A) (3,4,5), pero posiblemente el grado de beneficio queda sujeto a la seleccin de los pacientes (6) y a los recursos de las diferentes reas ya que requiere de un rpido acceso del paciente al hospital y de un rpido diagnstico de la naturaleza de la lesin, premisas que no se cumplen en el anciano fuera de los ensayos clnicos. Los problemas derivados de la va de administracin y del periodo til de uso se han, minimizado en los ltimos 2 aos con la

introduccin de nuevas sustancias como la prouroquinasa y ancrod. En estos dos ensayos, la muestra no contena ancianos mayores de 80 aos (7,8). NEUROPROTECCIN: Hoy por hoy no existe ningn medicamento con efecto citoprotector demostrado. En este momento existen varios ensayos en fase III con antagonistas de los receptores del NMDA y con inhibidores de radicales libres. Si se recibe dentro de las primeras 12 horas puede utilizarse el nimodipino (Nivel de evidencia C) (9,10).

SEGUIMIENTO Y CONTROL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO (HTA, DM, TABACO, ETC) CIDO ACETIL SALICLICO La antiagregacin debe mantenerse de por vida; existen an discrepancias en cuanto a las dosis utilizadas y aunque la recomendada por la FDA es de 50 mg/da, las dosis que suelen emplearse oscilan entre 150 y 325 mg/da. OTROS ANTIAGREGANTES Clopidrogel: Supone un leve beneficio frente aspirina en la disminucin del riesgo combinado (infarto miocardico, ictus y muerte vascular). En caso de no poder administrar el cido acetil saliclico. Se prefiere a ticlopidina por no producir alteraciones hematolgicas (11). AAS-Dipiridamol: La combinacin de ambos antiagregantes viene avalada por un estudio que demuestra una mayor efectividad de la asociacin (12). 9. INSUFICIENCIA VENOSA Y ARTERIAL DE EXTREMIDADES INFERIORES SOSPECHA DIAGNOSTICA EN ISQUEMIA CRONICA FACTORES DE RIESGO (1-5) 1. Edad 2. Tabaco. Ms del 90% de los pacientes con claudicacin intermitente, son o han sido fumadores. 3. Diabetes Mellitus. Los diabticos tiene 17 veces ms riesgo de desarrollar gangrena en los pies y el riesgo relativo de sufrir amputacin es 5-6 veces mayor que en los no diabticos. 4. Lpidos. En la mayora de los estudios se han encontrado niveles altos de triglicrido aunque estos hallazgos no son consistentes. Se han observado concentraciones bajas de HDL en la mayora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica. 5. HTA: La hipertensin arterial sistlica se relaciona en la mayora de los estudios con enfermedad arterial perifrica. Fibringeno. Las cifras elevadas condicionan una predisposicin a la trombosis adems de un aumento en la viscosidad sangunea.

Clnica: Aparece cuando la lesin vascular reduce en ms del 50% el calibre de las arterias de las extremidades inferiores. La evolucin es progresiva. En estadios iniciales aparece disminucin de vello, piel reseca, posteriormente se presenta dolor a la deambulacin que de forma caracterstica se desencadena con el mismo grado de ejercicio y desaparece en reposo (2). El dolor se localiza tpicamente en los msculos de la pantorrilla, por afectacin de las arterias femorales y poplteas. Si existe una oclusin ileofemoral se produce dolor glteo (2) La afectacin importante del rea peroneo- tibial es rara, a menos que el paciente padezca diabetes o tromboangeitis obliterante (6) En los estadios ms avanzados aparece frialdad, disminucin de la masa muscular y dolor en reposo. Exploracin: Se consideran factores independientes de enfermedad vascular la ausencia simultnea de los pulsos pedios y tibial posterior, la presencia de una extremidad fra unilateral y un soplo arterial (5). La exploracin fsica vascular debe ser completa, realizando una inspeccin y palpacin de pulsos en la regin cervical, abdominal y de extremidades superiores e inferiores. De igual forma debern auscultarse las regiones cervicales, supraclaviculares, abdominales e inguinales en busca de soplos (2). El anciano con claudicacin intermitente, padece adems una enfermedad arterial generalizada, por lo que es necesario una valoracin y tratamiento global. Es por tanto muy importante explorar tambin la aorta abdominal para descartar un aneurisma abdominal, arterias carotdeas para descartar una estenosis, las arterias coronarias y las arterias renales (control de tensin arterial) (5). SOSPECHA DIAGNOSTICA EN INSUFICIENCIA VENOSA CLNICA (Consenso de clasificacin de enfermedades venosas crnicas 1994) (11) Clase 0: signos de enfermedad venosa no visibles o palpables Clase1: Telangiectasias o venas reticulares Clase 2: Venas varicosas Clase 3: Edema Clase 4: Cambios cutneos (Pigmentacin, ezcema, lipodermoesclerosis) Clase 5: Cambios cutneos con lcera curada Clase 6: Cambios cutneos con lcera activa TRATAMIENTO INICIAL ISQUEMIA CRONICA: ejercicio individualizado, modificar factores de riesgo (hta, dm, hipercolesterolemia y tabaco) y Tratamiento farmacolgico -Hemorreolgicos (pentoxifilina).La mayora de los estudios muestran mejora en la distancia de claudicacin (1,6,8-10) No existe acuerdo en cuanto a la duracin del tratamiento, postulndose de al menos dos meses (6). -Frmacos que mejoran el metabolismo (naftidofuryl). Produce cierta mejora en la distancia de claudicacin (1,10) -Antiagregantes plaquetarios. No hay evidencia clnica suficiente acerca de la mejora clnica de la claudicacin intermitente con el uso de antiagregantes. Su utilidad consiste en prevenir los graves Efectos de la enfermedad arterioesclertica (cardiopata isqumica y ACVA) (6,10). El uso de ticlopidina en los pacientes con claudicacin intermitente, ha demostrado una reduccin de la ciruga vascular en las extremidades (1). -Prostanoides. Pg E1, Pg I1 y anlogo sinttico de Ileoprost. Producen buenos resultados para aliviar el dolor en reposo, (potente accin vasodilatadora y antiagregante) (1,6,10).

Dados por va intravenosa producen mejora en la isquemia crtica, aunque est todava por aclarar su beneficio en los pacientes con claudicacin intermitente (6,10) 10-INSUFICIENCIA VENOSA

Conservador (11-13, 15)

Compresin elstica (Grado de Recomendacin A)

Elevacin de MMII. Puede ser suficiente para casos leves, aunque en casos moderadosevero deben asociarse a otros tratamientos (Grado de Recomendacin A)

Ejercicio fsico (Grado de Recomendacin A)

Cuidado de la piel

Tratamiento farmacolgico

Flebotnicos (Grado de Recomendacin C)

Aspirina (a dosis de 300 mg /da mejora las lceras secundarias a la insuficiencia venosa y reduce el riesgo de aparicin) (12, 14) DERIVACION ISQUEMIA CRONICA: 3 A 6 meses sin mejora o empeoramiento derivar para tto quirurgico (angioplatia, stent, by pass) INSUFICIENCIA VENOSA: rara necesidad de tto quirurgico. SEGUIMIENTO Y CONTROL 10. TRASTORNOS DE LA MARCHA SOSPECHA DIAGNOSTICA: clinica (marcha festinante, pulsaciones, etc), antecedente de caidas. EVALUARSe debe valorar el domicilio del paciente y adaptarlo si es necesario (11) 1.- ANAMNESIS RIGUROSA . Datos de filiacin

. Circunstancias de las cadas . Consecuencias de las cadas 2.- VALORACIN GERITRICA 2.1.- Biomdica: Patologas agudas y crnicas Historia farmacolgica Estado nutricional 2.2.- Funcional : ndice de Katz/ Lawton ndice de incapacidad fsica Cruz Roja 2.3.- Mental: Valoracin cognitiva ( MMSE) / Escala Yesavage 2.4. Social 3.- EXPLORACIN FSICA EXHAUSTIVA 3.1.- Cardiovascular: TA en decbito y bipedestacin 3.2.- Ap. locomotor : Deformidades/ Flexin y extensin de articulaciones 3.3.- Neurolgica 4.- EXPLORACIN DE LOS RGANOS DE LOS SENTIDO 4.1.- Oftalmolgica 4.2.- Auditiva 5.- EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA 5.1.- Pruebas de fuerza muscular: Flexores plantares/ Extensores de la cadera/ Abductores de las caderas. 5.2.- Evaluacin del equilibrio: Romberg/ Prueba de alcance funcional/ Estacin unipodal/ Test de Tinetti 5.3.- Evaluacin de la marcha: Descripcin Tipo de marcha Velocidad / Longitud del paso Time up and go Adaptabilidad de la marcha 6.- EVALUACIN DEL ENTORNO Suelos/ Iluminacin/ Escaleras/ Cocina/ Cuarto de bao/ Dormitorio 7.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La evaluacin clnica orientar sobre el tipo de exploraciones complementarias necesarias: hemograma, glucemia, creatinina, iones, hormonas tiroideas, vitamina B12,electrocardiograma,etc. Factores de riesgo: 1.- CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO Disminucin de la agudeza visual y alteraciones de la acomodacin Angioesclerosis del odo interno Alteracin de la conductividad nerviosa vestibular Disminucin de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento de los reflejos Atrofia muscular Atrofia de partes blandas Degeneracin de estructuras articulares Modificaciones del aparato locomotor

2.- PROCESOS PATOLOGICOS PATOLOGIA NEUROLOGICA-PSIQUIATRICA Sndromes de disfuncin del equilibrio y de la marcha. Accidente cerebrovascular. Deterioro cognitivo Sndrome/Enfermedad de Parkinson Crisis epilpticas Hidrocefalia a presin normal Masa intracraneal Depresin Ansiedad PATOLOGIA DEL APARATO LOCOMOTOR Osteoporosis Artrosis Inflamatoria Pie PATOLOGIA CARDIOVASCULAR Sncope Trastornos del ritmo Cardiopata isqumica Lesiones valvulares Insuficiencia Cardiaca Miocardiopata hipertrfica Reflejos cardiovasculares anmalos Hipotensin ortosttica PATOLOGIA SENSORIAL MULTIPLE PATOLOGIA SISTEMICA Infecciones Trastornos endocrino-metablicos 3.- FACTORES YATROGENOS Polimedicacin Antidepresivos Neurolpticos Antihipertensivos Antiparkinsonianos TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION segn causa SEGUIMIENTO Y CONTROL evaluar respuesta tto especifico 11. OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO ESPECIFICO PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO ANAMNESIS:

Historia minuciosa : dolor (muchas veces asintomatico). Perdida de ms de 4 cm. de estatura. Cifosis dorsal . Fracturas previas(6).

Factores de riesgo (7): individuales (edad avanzada, sexo femenino, raza caucasica, antecedentes familiares, nuliparidad, dficit estrogenico, peso corporal bajo) y/o exgenos (disminucin ingestin de calcio, exceso de cafena, alcohol, tabaco, farmacos, latitud norte, inmovilismo, sedentarismo).

Riesgo de cadas. LABORATORIO: Las pruebas de laboratorio (hemograma, bioquimica) incluyendo las cifras de calcio, fosforo y fosfatasas alcalinas , aunque estas ltimas pueden elevarse en caso de reciente fractura, se caracterizan por la normalidad (8). Para el diagnostico diferencial considerar la investigacin individualizada de : calcio en orina de 24 horas, hormonas (paratohormona, tirotropina, cortisol urinario libre), niveles de 1,25 dihidroxivitamina D, inmunoglobulinas o proteina de Bence Jones. Mediciones de recambio seo, tales como osteocalcina (actividad osteoblastica) o entrecruzamiento de piridolina (actividad osteoclastica), siguen siendo herramientas de investigacin ESTUDIO RADIOLOGICO La radiologa convencional es til a la hora de detectar fracturas relacionadas con la OP. Existe el peligro de que la interpretacin de las radiografas se vea limitada por una calidad de imagen insuficiente. Ciertos autores han desarrollado mtodos radiomtricos que tanto a nivel de fmur (indice de Singh), columna vertebral (indices de deformidad vertebral) y metacarpianos (radiogrametra perifrica), permiten monitorizar la evolucin de la enfermedad y su respuesta a la terapeutica (4,10). Las tcnicas de imagen permiten sospechar que ciertos cambios seos estructurales se deben a tumores malignos. A veces se necesitan otras exploraciones accesorias, como la tomografa computerizada, la resonancia magntica o la gammagrafa sea, para diagnostico de OP secundarias(10). CONTENIDO MINERAL OSEO Se han desarrollado una serie de tcnicas para la medicin cuantitativa de la masa sea (densitometra fotnica simple, densitometra sea de doble fotn, densitometra radiologa de doble energa), que permite una deteccin ms precoz de la OP. Kanis y cols resumiendo la discusin de expertos de la OMS (3,10) han propuestos las siguientes definiciones : DEFINICION DMO NORMAL > - 1 DE OSTEOPENIA - 1 y 2,5 DE OSTEOPOROSIS < -2,5 DE DMO: densidad mineral sea. DE: desviacin estndar No existe una definicin densitomtrica de OP masculina.

TRATAMIENTO COMPLETO MEDIDAS GENERALES: Tratamiento adecuado de la fractura cuando exista, adems de analgsicos y/o AINES, fisioterapia y uso de dispositivos ortopdicos. Ejercicio regular para mantener la movilidad y mejorar la masa muscular, con lo que se reducir el riesgo de cadas. Los pacientes con OP deben evitar llevar peso y realizar programas de ejercicio enrgicos , porque pueden provocar fracturas (9,11). Incrementar la exposicin al sol, entre 10 y 20 minutos diarios. Aumentar la ingesta diaria de leche y productos lcteos, incluso descremados (cuando los enteros estn contraindicados por otra patologa), con un mnimo diario de litro a litro y medio . CALCIO Y VITAMINA D: Puesto que este segmento etreo es propenso al bajo consumo de calcio y vitamina D, es importante garantizar que reciban una cantidad adecuada (9,12). Dando sales de calcio en una cantidad diaria de 1,2 g y un suplemento peridico de vitamina D, colecalciferol o calcifediol, en dosis de 800 U.I. o una ampolla semanal de 16.000 U.I.. Los efectos adversos ms habituales suelen ser irritacin gastrointestinal y estreimiento debido al calcio. Deben realizarse controles de calcemia y calciuria. CALCITONINA: Es un pptido hormonal de 32 aminocidos que se liga al osteoclasto e inhibe la resorcin sea inducida por este. Frena la perdida progresiva y acelerada del hueso aunque no incrementa sustancialmente la masa sea, del 2-7% (11,13) en columna vertebral. Adems del efecto antirresortivo tiene un efecto analgsico a tener en cuenta en el caso de fracturas (9). La administracin de calcitonina inyectable es subcutnea en dosis de 100 U.I. de calcitonina de salmn o 60 U.I. de elcatonina , das alternos o 10 das seguidos de cada mes (5). La utilizacin actual ms frecuente es intranasal, siendo la dosis 200 U.I. diarias. Los efectos colaterales suelen aparecer en la administracin parenteral y lo ms frecuente suele ser nuseas. Otros incluyen ruborizacin, vmitos, diarrea y dolor local en el punto de la inyeccin. En la utilizacin intranasal el efecto colateral suele ser rinitis. BIFOSFONATOS: Actan inhibiendo la actividad de los osteoclastos al ponerse en contacto stos con el hueso, en el proceso resortivo. Dos son los ms contrastados : a) ETIDRONATO. Se utiliza como un rgimen cclico, ya que su uso prolongado afecta, de forma adversa, a la mineralizacin sea (11). Se administran 400 mg diarios durante 14 das cada tres meses, durante el resto del tiempo se aconseja calcio y vitamina D. Su utilizacin aumenta la densidad sea en un 1% a 5% en la columna y la cadera (11). El efecto colateral ms frecuente es la intolerancia intestinal. Es importante que este frmaco no sea administrado en pacientes con insuficiencia renal, ya que puede inducir osteomalacia. Resulta prudente suspender su administracin en presencia de fracturas del esqueleto apendicular, pues puede disminuir la tasa de reparacin de la fractura. b) ALENDRONATO. El alendronato ha demostrado en pacientes con OP un aumento de la DMO entre un 5% - 10% en la columna vertebral y la cadera, y reduce el riesgo de fracturas en estas localizaciones (11,13). La dosis es de 10 mg al da. El riesgo de sntomas abdominales, esofagitis, se miniminiza, con la administracin adecuada, se tomar con 120 ml de agua como mnimo y no se reclinar durante la media hora siguiente.

RALOXIFENO: El raloxifeno es un benzotiofeno no esteroide que se une a los receptores estrognicos e inhibe la resorcin sea sin estimular el endometrio en mujeres posmenopusicas. La dosis es de 60 mg al da. La DMO aumenta un 2% en la columna y la cadera. Los efectos secundarios a tener en cuenta son sofocos y calambres musculares. Al igual que los estrgenos, el raloxifeno se asocia a un aumento al doble o triple del riesgo de episodio tromboembolismo venoso (11). ESTRGENOS: Los estrgenos, que han demostrado su utilidad el OP posmenopusica, no ha demostrado su beneficio sobre el hueso ni en el riesgo cardiovascular por mantenerse ms all de los 70-75 aos o por introducirlos a esas edades, y conllevan ms riesgos y son mal tolerados en pacientes ancianas (13). SEGUIMIENTO Y CONTROL Los pacientes afectos de OP deben ser examinados entre los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento y posteriormente una vez al ao. Debe resaltarse el cumplimiento terapeutico. Las determinaciones repetidas de la DMO, son tiles una vez completado uno o dos aos de tratamiento y posteriormente cada dos aos (11). Cuando se dispongan de marcadores bioqumicos de recambio seo, conviene saber que estos marcadores disminuyen en ms de un 30% en comparacin con la situacin antes del tratamiento o se reducen a valores normales. 12. INTOXICACION POR MEDICAMENTOS SOSPECHA DIAGNOSTICA Segn clinica (alteraciones de la conciencia, de la motricidad, etc), antecedentes de polifarmacia. TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION Segn el frmaco involucrado y la clnica; hospitalizar (controlar evoluacion, signos vitales, etc), detoxificar con antagonistas (flumazenil, naloxona,), uso de carbon activado por sonda nasogastrica. 13. HIPOTENSION POSTURAL Y SINCOPE SOSPECHA DIAGNOSTICA CONFIRMACIN DEL SNCOPE

Historia clnica : momento y forma de inicio, posicin del paciente, frmacos, sntomas asociados (vegetatosis, ausencia movimientos anormales, no desorientacin ni estado postcrtico), lesiones por cadas, presencia de testigos.

Reproduccin del sncope: hiperventilacin, ortostatismo, maniobras de valsalva, tos, miccin, masaje del seno carotdeo.

Los Drop attacks en ancianos deben ser estudiados como los sncopes (Grado C).

El sncope debe entrar en el diagnstico diferencial de las cadas por una frecuente amnesia del sncope en ancianos (20-50%). VALORACIN INICIAL

Antecedentes personales, sobre todo cardiovasculares de inters.

Exploracin fsica (cardiovascular, neurolgica, presin arterial en decbito y ortostatismo y pulso)

Electrocardiograma

Glucemia capilar TRATAMIENTO INICIAL 8.1. Postural en fase aguda: Decbito supino con miembros inferiores elevados si est tumbado y con cabeza bajada hasta colocarla entre las rodillas si est sentado. Aflojar ropa. Girar cabeza de forma que la lengua no bloquee la va respiratoria o si hay vmitos. Utiles las maniobras de irritacin perifrica (rociar con agua fra la cara y cuello). En caso de temperatura ambiente baja, tapar con manta. No permitir levantarse hasta la desaparicin del mareo y vigilancia durante varios minutos. 8.2. Profilaxis del sncope vasovagal: Betabloqueantes (son los frmacos ms usados. Metoprolol 50-200 mgr/da, atenolol 25-200 mgr/da, pindolol o propranolol 40-160 mgr/da que inhiben la activacin de los mecanorreceptores cardiacos al disminuir la contractilidad cardiaca. Un estudio no hall beneficio de la administracin profilctica de propranolol 80 mgr/12 horas, Grado B) o disopiramida (200-600 mgr/da) (Grado C), teofilina (6-12 mgr/kg/da), enalapril 10 mgr/da (Grado B), efedrina o escopolamina (parche transdrmico cada 2 o 3 das). La ingesta de sal, el acetato de fludrocortisona pueden ser tambin tiles si no responden a los previos. La implantacin de marcapasos no est indicada. 8.3. Tratamiento de la hipotensin ortosttica: Medidas posturales (evitar levantamientos bruscos de la cama o silln, hacerlo con soporte los primeros minutos). Es til dormir con cabecera de cama elevada 20 cm, utilizar faja abdominal elstica y medias elsticas.

Tipo postganglionar perifrico: El tratamiento ms eficaz es el acetato de fludrocortisona (dosis oral 0,1 a 1 mgr/da) y la administracin de sal para aumentar la volemia junto con dispositivos mecnicos para aumentar el retorno venoso (traje G). Hay que vigilar el desarrollo de hipertensin arterial. La fenilefrina o efedrina puede ser til si no produce insomnio.

Tipo preganglionar central: Tiramina (produce liberacin de NA a partir de terminaciones intactas) junto con un IMAO para impedir la destruccin de la amina, asociando eventualmente propranolol. La levodopa ha sido eficaz en algunos casos. 8.4. Sncope del seno carotdeo: No llevar apretado el cuello de la camisa, aprender a girar todo el cuerpo y no la cabeza al mirar lateralmente. En bradicardia o hipotensin intensas, atropina o efedrina. La implantacin de marcapasos reduce los episodios sincopales en casos con respuesta cardioinhibitoria predominante (Grado C). 84% de los pacientes no tuvieron nuevos sncopes a los 10 meses. Sin embargo pueden persistir sncopes vasodepresores. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina podran ser tiles para aliviar los sntomas debidos a bradicardia en los sncopes del seno carotdeo tipo mixto (Grado C). La denervacin del seno carotdeo se ha utilizado como tcnica sencilla que abole la respuesta cardioinhibitoria y vasodepresora del sncope (Grado C). 8.5. Pacientes con sncope origen no filiado y arritmias ventriculares inducibles en estudio electrofisiolgico se benefician de la implantacin de un desfibrilador-cardioversor (mortalidad 2% a 2 aos) (Grado C). En pacientes con sncope y cardiopata isqumica con estudio electrofisiolgico negativo con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor o igual al 25% (riesgo de muerte sbita del 10% por ao) se recomienda implantar cardioversor-desfibrilador y si existe bloqueo de rama del haz de His marcapasos (Grado C). 8.6. Educacin del paciente: Identificar y evitar desencadenantes. Evitar largos periodos de bipedestacin, venopunciones, comidas copiosas, calor intenso, ayuno prolongado, falta de sueo, ingesta de alcohol. Restriccin del ejercicio intenso.Valorar el riesgo de conduccin de vehculos. 8.7. Prevencin de lesiones: Es el principal riesgo del sncope. Cubrir el suelo del cuarto de bao y el fondo de la baera con alfombras de plstico y si es posible alfombrar toda la casa, especialmente el trayecto dormitorio-bao que es donde ocurren las cadas con mayor frecuencia. Reentrenamiento del anciano en el levantamiento despus de una cada (volteo, arrodillarse, acercarse a un apoyo, levantamiento primero de una pierna y luego otra y sentarse). SEGUIMIENTO Y CONTROL

14. CONSTIPACION Y FECALOMA DIAGNOSTICA ESPECIFICO El estudio protocolizado del estreimiento en el anciano consta de dos niveles: Primer nivel: realizar en todos los casos. a) Anamnesis: antecedentes familiares de adenocarcinoma colorectal, existencia de estudios previos por este problema, hbitos de vida (ingesta y actividad fsica), enfermedades y tratamiento en curso, patrn defecatorio habitual y actual, caractersticas de las heces y sntomas asociados (ej: sndrome consuntivo). b) Valoracin funcional: escalas de Barthel o Katz, Pfeiffer y GDS (Geriatric Depresion Scale) abreviado. El deterioro funcional severo es considerado cuando de forma permanente el ndice de Barthel es inferior a 15 el ndice de Katz es de grado G. c)Exploracin fsica:

-general: subrayar la importancia del tacto rectal que aporta informacin sobre la ampolla rectal (vacia u ocupada por tumor o fecaloma), rganos adyacentes (prstata/tero), tono del esfnter anal en reposo y tras esfuerzo, y posible presencia de fstula, fisura, prolapso o lceras rectales. -neurolgica: sensibilidad perianal y reflejo anal. Segundo nivel: pruebas a individualizar segn la informacin obtenida del nivel anterior. a) Anlisis de sangre: hemograma, velocidad de sedimentacin, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, iones, Ca y proteinas, transaminasas, LDH). En casos seleccionados, test de hemorragia oculta en heces y TSH. b) Radiogrficas: - radiografia de trax y abdomen. Pruebas indicadas para descartar obstruccin y perforacin intestinal. La ltima aporta informacin sobre la carga fecal intestinal. - enema opaco: valoracin de masa, divertculos o anomalias en colon. - trnsito boca-ano: ingesta de cpsula con 24 marcadores radioopacos. Se realiza radiografia de abdomen al 5 da. El trnsito es anormal (disminuido) cuando el 20% de los marcadores permanecen en colon o recto. Previamente aporte de 15 gramos de fibra al da en las dos semanas previas. Los laxantes, anticolinrgicos y opiceos deben ser suspendidos durante estos cinco das. - defecografia: se realiza mediante la introduccin en el recto de un baln con material radioopaco de consistencia similar a las heces. Se indica al paciente que inicie esfuerzos defecatorios analizando mediante radioscopia el ngulo anorrectal y las anomalias anatmicas que impiden la evacuacin adecuada de las heces. Es til para completar el estudio del estreimiento por disfuncin distal y para confirmar la presencia de prolapso rectal y rectocele. c) Endoscpicas: -anuscopia: valoracin de hemorroides y masa o heces en recto. -rectosigmoidoscopia: valoracin de masa, divertculos o anomalias en esta localizacin. -colonoscopia: preferible a rectosigmoidoscopia ms enema opaco debido a su mayor sensibilidad y mejor tolerancia (realizacin en un acto). Inicialmente, los casos de remisin para la realizacin de colonoscopia o rectosigmoidoscopia + enema opaco en pacientes con funcin normal o cuyo deterioro es leve-moderado son: 1.- Estreimiento de reciente comienzo asociado con prdida de peso, anemia, dolor abdominal, positividad del test para sangre oculta en heces o historia familiar de cncer colorectal. 2.- Estreimiento crnico con cambio del patrn habitual, prdidad de peso, anemia o dolor abdominal. 3.- Ausencia de mejoria a pesar de tratamiento diettico, rgimen de ejercicio, y retirada o disminucin de medicacin constipante. 4. Estreimiento crnico que precisa altas dosis de laxantes. 5.- Incontinencia fecal de reciente comienzo con ampolla rectal vaca. d) Otras. - manometria rectal: permite el estudio de las presiones del esfnter anal interno y externo, asi como de la sensibilidad rectal. Es muy til para el diagnstico de la disinergia del suelo plvico. - electromiografia.: consiste en la colocacin de agujas-electrodo en el msculo puborrectal o esfnter anal externo. Se indica ante la sospecha de disinergia de suelo plvico como prueba complementaria a la anterior.

TRATAMIENTO COMPLETO TRATAMIENTO El tratamiento del estreimiento debe ser consensuado con el paciente o cuidador en cuanto a las medidas a adoptar, los objetivos a alcanzar y el tiempo estimado de resolucin. Puntos clave para su xito son el control de la enfermedad subyacente, la modificacin de los hbitos y estilos de vida, la revisin farmacolgica y una explicacin clara y sencilla del plan terapetico inicial y de seguimiento. La terapia del estreimiento combina las facetas etiolgica, incidiendo cuando sea posible directamente sobre la causa, y fundamentalmente sintomtica, tanto en su vertiente mdica como quirrgica. El tratamiento sintomtico mdico comprende los mbitos higieno-diettico, conductual, psicolgico y farmacolgico. A) Tratamiento higieno-diettico Posee un carcter preventivo y curativo, abarcando todos los aspectos relacionados con la ingesta y la actividad fsica. La primera medida diettica es el consumo de una cantidad suficiente de fibra diaria. sta procede de polisacridos no absorbibles ubicados en la pared de la clula vegetal (celulosa, pectinas), los cuales son digeridos de forma incompleta por el intestino delgado. En el colon, el producto resultante es capaz de promover la colonizacin bacteriana favoreciendo la fermentacin y el atrapamiento de agua y gas en las heces. Alimentos con elevado contenido en fibra y en orden decreciente son el pan integral, las legumbres, patatas, zanahorias, frutas y verduras. La cantidad de fibra aumenta con la coccin al convertir el almidn en formas no absorbibles, hecho de inters a la hora de servir estos alimentos cocidos o en purs para ancianos desdentados o con sonda nasogstrica. La fruta, debido a sus cidos y elevado contenido en celulosa es muy recomendable tanto seca, como fresca, asada o en compota. La miel, mermeladas y jaleas son beneficiosas por aumentar la concentracin de lactobacilli en la luz intestinal que provoca la disminucin del pH intraluminal y la consiguiente estimulacin de la motilidad intestinal. La cantidad diaria a administrar como suplemento de fibra es variable segn los individuos (intensidad del sntoma y tolerancia), situndose la media en los 10-20 g/da en forma de salvado de trigo no procesado. Asi mismo, debe asegurarse una ingesta hdrica no inferior a 1,5 l/da para evitar el endurecimiento de las heces. Las bebidas carbnicas, el caf y el t estimulan el peristaltismo intestinal siendo aconsejable el consumo moderado de las dos ltimas. Por ltimo, debe reducirse el aporte de derivados lcteos como la leche y el queso, siendo mejores opciones la mantequilla, la nata y el yogur. El ejercicio fsico y dependiendo de la funcin del paciente, debe animarse en forma de paseo diario, de ejercicios destinados a fortalecer la musculatura abdomino-plvica,y de movilizacin activa o pasiva. B) Tratamiento conductual. Tiene por finalidad lograr un ritmo regular de evacuacin. En el anciano con funcin normal o disfuncin leve-moderada, la educacin de la voluntad dirigida a conseguir un acto defecatorio diario, preferiblemente tras el desayuno (reflejo gastroclico),y la facilitacin del acceso y utilizacin del retrete son medidas de gran ayuda. Cuando la discapacidad es severa, la programacin de la evacuacin fecal mediante la utilizacin de enemas o supositorios administrados 15-30 minutos despus de la ingesta, eligiendo el momento ms factible para el cuidador, constituye el pilar fundamental. C) Tratamiento psicolgico. Dirigido a pacientes con estreimiento crnico emocionalmente inestables, con trastorno de personalidad o con enfermedad psiquitrica subyacente. Tiene su principal utilidad

como terapia coadyuvante de los ancianos afectos de sndrome de intestino irritable o en aqullos que tras estudio normal y explicacin de su ausencia de patologia, no presentan resolucin del cuadro. D) Tratamiento farmacolgico. Indicado en los casos donde no exista control sintomtico tras la adopcin de las medidas descritas. Los laxantes son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo efecto se desarrolla en mayor o menor medida a travs de tres mecanismos fundamentales: - aumento del volumen del bolo fecal. - disminucin de consistencia de la masa fecal - estimulacin del peristaltismo. Los principales grupos terapeticos y principios activos incluidos en cada uno de ellos, asi como la va de administracin, el mecanismo y tiempo de accin, la dosis habitual y los efectos secundarios ms frecuentes se describen en la tabla-3. Su utilizacin debe ser escalonada dependiendo del estado funcional, etiologia y caractersticas clnicas del paciente. La administracin de laxantes por va rectal es de eleccin cuando el paciente no puede tomar medicacin oral o en los casos de afectacin del vaciamiento rectal (tacto rectal con heces en la ampolla). Cuando sta es de carcter leve, los supositorios representan la primera opcin. Glicerina, bisacodilo y docusato estn disponibles en esta forma, siendo recomendable iniciar el tratamiento en este orden de preferencia debido a su menor irritacin local. La introduccin de una solucin rectal (enema), produce mayor irritacin de la mucosa rectal que los anteriores y se prescribe en los casos de afectacin moderada o severa del vaciamiento rectal (ej: impactacin fecal). En orden creciente de potencia, agua, solucin salina, fosfato sdico, aceite mineral y soluciones jabonosas han sido utilizados para este fin. Los enemas de fosfato pueden provocar retencin hdrica e hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal crnica. Las soluciones jabonosas son particularmente irritantes y frecuentemente desencadenan calambres, distensin abdominal, mucorrea y depleccin de potasio, por lo que deben evitarse en el anciano. La extraccin manual es un procedimiento reservado para la resolucin de fecalomas refractarios a enemas. El biofeedback, comprende un grupo de tcnicas de reeducacin cuyo objetivo bsico consiste en ensear al paciente a relajar, en lugar de contraer, el esfnter anal externo y la musculatura del suelo plvico durante la defecacin. Su principal indicacin es el tratamiento de la disinergia del suelo plvico en el nio y adulto. En el anciano y para esta patologia, parece una tcnica eficaz segn los escasos trabajos publicados, principalmente casos aislados o estudios sin grupo control. El tratamiento sintomtico quirrgico lo constituye la colectomia subtotal con anastomosis leo-rectal. Se trata de un tratamiento radical e irreversible por lo que para su ejecucin es conveniente que el paciente rena los siguientes requisitos: estreimiento crnico con enlentecimiento del trnsito colnico y ausencia de mejoria a pesar de tratamiento mdico agresivo; intolerancia sintomtica sin alteracin del estado mental y ausencia de alteraciones de la motilidad a otro nivel. SEGUIMIENTO Y CONTROL Evaluar respuesta a tto medico en resolucion de constipacin u/o tto especifico, factores para realizar examenes imagenologicos ante no resolucion y sospecha (radiografia de abdomen simple, colonoscopia, enema opaco ).

HEMATO-ONCOLOGA 1-Anemia Ferropriva A. Diagnstico especfico 1. Manifestaciones clnicas: Sndrome anmico (palidez mucocutnea, astenia, fatigabilidad, adinamia, palpitaciones, tinitus, cefalea, disnea de esfuerzo), Manifestaciones clnicas de la anemia ferropnica (estomatitis angular y glositis, disfagia de Plummer Vinson, coiloniquia, aquilia gstrica, geofagia, Sndrome de Pica, fiebre, cada de pelo. 2. Laboratorio: Anemia microctica hipocrmica, poiquilocitosis, dianocitos, trombocitosis, ferritina < 12 ng/ml, saturacin de transferrina bajo (< 15%), VHS baja. 3. Deteccin de la causa de ferropenia: en adultos casi siempre es por sangramiento crnico (digestivo, ginecolgico), tambin por aumento de los requerimientos de fierro (embarazo, adolescencia), falla de la absorcin y falta de aporte de fierro (vlido slo para lactantes). B. Tratamiento completo 1. Estudio y correccin de la causa de la ferropenia (sangrado crnico). 2. Administrar sales de hierro por va oral. Sulfato ferroso 200 mg que equivale a 50 mg de fierro elemental. Dosis mxima tolerable es 200 mg de fierro elemental al da. Por eso se dan 3 comprimidos, que equivalen a 150 mg de fierro elemental. 3. Hierro parenteral slo cuando: exista falta de absorcin, sangrado que no pueda corregirse, intolerancia absoluta al hierro oral. C. Seguimiento y control Debe haber mejora de 1 gramo de Hb en el primer mes. A los 3 meses debe estar el hematocrito y la hemoglobina normal. La correccin de los depsitos de fierro ocurre a los 8 9 meses, por lo tanto debe existir una ferritina > 20 ng/ml a los 8 meses. Si est todava disminuida (bajo 20 ng/ml) se prolonga el tratamiento hasta que se normalice. Si hay fracaso del tratamiento, averiguar causas, tales como abandono del tratamiento o disminucin de las dosis, no correccin de la causa de la ferropenia, diagnstico errneo, que exista otra patologa asociada y falla en la absorcin (muy raro). 2-Anemia de las Enfermedades Crnicas A. Sospecha diagnstica 1. Sndrome anmico, aunque esta anemia es habitualmente asintomtica. 2. Anemia normoctica normocrmica, aunque puede ser microctica hipocrmica. Esta anemia nunca es menor a 8.5 gr/dl de Hb. Por lo general la cifra de reticulocitos es normal o bajo (hiporregenerativa). VHS y PCR elevada. 3. Enfermedad de fondo: que son 3 grandes grupos: Infecciones crnicas (TBC, abscesos, bronquiectasias, empiema, EBSA, enfermedades pelvianas inflamatorias, osteomielitis, infecciones urinarias crnicas, micosis crnica), Enfermedades reumatolgicas (AR, LES), Enfermedades malignas (carcinomas, Enfermedad de Hodgkin, Linfosarcomas, Leucemias, Mieloma mltiple). Adems se agrega como causas: Diabetes Mellitus mal controlada, Trauma severo e Insuficiencia cardiaca severa. B. Tratamiento inicial y derivacin Es el tratamiento de la enfermedad de fondo. No est indicada la administracin de hierro por ninguna va (no se conoce cmo revertir el bloqueo de eritropoyetina para utilizacin

del hierro), slo se indica si se demuestra su dficit. La transfusin de GR es raramente necesaria, pues la anemia es generalmente asintomtica. C. Seguimiento y control De la enfermedad de fondo y de la anemia. 3-Anemia Hemoltica A. Sospecha diagnstica 1. Sndrome anmico. 2. La clnica va a depender si la anemia hemoltica es aguda o si es crnica y compensada; o si es intravascular (las cuales son intensas y graves) o extravascular. Si la hemlisis es crnica, las manifestaciones clnicas son escasas. La ictericia va a depender de la capacidad del hgado de conjugar a la Hb aumentada, nunca es con prurito. Las nuseas, vmitos, dolor abdominal y lumbar, oliguria, shock son propias de las anemias intravasculares. La hepatomegalia y esplenomegalia es variable. 3. Anamnesis: antecedentes tnicos, de ictericia previa, de medicamentos txicos, transfusionales, de ingesta de habas, familiares. 4. Laboratorio: anemia macroctica, policromatofilia, esquistocitos, reticulocitos aumentados, pueden haber eritroblastos (en anemias muy intensas), puede encontrarse leucocitosis y trombocitosis. Test de Coombs. Aumento de la bilirrubina no conjugada. B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de si la anemia es aguda (que puede llegar al shock) o si es crnica, y luego el tratamiento depende de la causa de la anemia hemoltica. C. Seguimiento y control De la enfermedad causante y de la anemia (hemograma, recuento de reticulocitos, bilirrubina). 4-Anemia Megaloblstica A. Sospecha diagnstica El 95% de las anemias megaloblsticas ocurre por dficit de cido flico o dficit de vitamina B12. El 5% restante ocurre por razones congnitas y por razones adquiridas como la mielodisplasia y la eritroleucemia. 1. Cuadro clnico: la triada clsica incluye Sndrome anmico (de comienzo insidioso), atrofia epitelial con sntomas gastrointestinales (glositis de Hunter, diarreas, epigastralgias, pirosis, anorexia), y alteraciones neurolgicas (compromiso perifrico, compromiso de cordones posterolaterales: parestesias, alteraciones de la sensibilidad vibratoria, alteracin de los reflejos, paraplejia, ataxia, compromiso del SNC: especialmente en adultos mayores, como prdida de memoria y capacidad de concentracin, irritabilidad, depresin, cambios de personalidad, fatiga y demencia). Tambin puede haber fiebre inexplicable, prdida de peso, sndrome de malabsorcin y esterilidad. 2. Laboratorio: Anemia macroctica (puede haber anisocitosis, poiquilocitosis, macro ovalocitos, eritroblastos ocasionales), Leucocitos normal o disminuidos pudiendo haber polisegmentacin, Plaquetas disminuidas. LDH aumentada. Bilirrubina libre aumentada. Endoscopa digestiva alta con biopsia. Mielograma. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Tratamiento deficiencia de Vitamina B12: va IM. 100 g diarios IM por 2 semanas, luego 2 veces por semana hasta normalizacin del Hto. Y Hb., luego 1 ampolla mensual de por vida. 2. Tratamiento deficiencia cido flico: 3 mg 3 veces por da y el tiempo depende de la causa.

C. Seguimiento y control 1. Deficiencia de Vitamina B12: Hay un pique reticulocitario (entre el quinto y dcimo da). La normalizacin del hematocrito y hemoglobina se consigue aprox. A las 6 semanas. Sin embargo el compromiso neurolgico puede dejar secuela y la recuperacin suele ser lenta y puede demorar ms de 6 meses. Los sntomas gastrointestinales desaparecen generalmente en 2 semanas. 2. Deficiencia de cido flico: la respuesta a la administracin de cido flico es completa con normalizacin hematolgica y clnica rpida, similar a la sealada para la deficiencia de Vitamina B12. 5-Hipofuncin Medular A. Sospecha diagnstica 1. Cuadro clnico: est dado por la insuficiencia medular. Los primeros sntomas son habitualmente secundarios a la anemia y la trombocitopenia, y consisten en debilidad y cansancio progresivo, y sangrado fcil por la piel, nariz, encas, vagina o tubo digestivo. Aunque puede haber neutropenia intensa, rara vez aparecen infecciones como primera manifestacin. 2. Hemograma de una hipoplasia severa: menos de 500 neutrfilos/mm3, menos de 20.000 plaquetas/mm3 y reticulocitos corregidos <1% 20.000/mm3. La hipoplasia medular tendr la frmula de Schilling alterada. 3. En el mielograma encontramos una puncin seca o hipocelular. La biopsia es de eleccin donde se ve un reemplazo graso de la mdula sea. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Eliminar agente etiolgico: ejemplo suspender frmaco sospechoso. 2. Tratamiento de sostn: transfusin de plaquetas cuando el recuento es < 10.000/mm3 o cuando haya hemorragia activa, transfusin de GR concentrados cuando hemoglobina < 7 gr/dl. El empleo profilctico de antibiticos en pacientes neutropnicos y sin fiebre carece de utilidad y favorece la aparicin de cepas resistentes. 3. Resto corresponde a manejo de especialista: agentes inmunosupresores, factores de crecimiento hematopoytico y transplante de mdula sea. C. Seguimiento y control El pronstico y el diagnstico estn estrechamente relacionados con el recuento de neutrfilos. El pronstico de los pacientes con formas graves de anemia aplstica ha mejorado radicalmente con 2 mtodos teraputicos: transplante alognico de mdula sea y el tratamiento inmunosupresor (tto especialista). 6-Sndromes Mieloproliferativos Crnicos Son enfermedades proliferativas clonales de evolucin crnica una serie sangunea en forma predominante, la que conserva cierta capacidad de maduracin. Corresponden a la Leucemia Mieloide Crnica, Policitemia vera, Trombocitemia esencial y Mielofibrosis idioptica. A. Sospecha diagnstica LMC se trata en leucemias crnicas. Policitemia Vera: sobre los 50 aos, ms frecuente en hombres, sntomas insidiosos (cefalea, mareos, vrtigo, somnolencia) derivados del enlentecimiento del flujo sanguneo, hemorragias o trombosis, prurito rebelde, en asociacin con el bao, fascie pletrica, esplenomegalia, hemograma con hematocrito muy elevado (60-70%), discreta leucocitosis, plaquetas generalmente estn elevadas, GSA con saturacin >92%, uricemia puede estar elevada, fosfatasas alcalinas elevadas,

masa globular elevada. Trombocitosis esencial: se diagnostica casi siempre casualmente al hacer un recuento de plaquetas en el curso de una evaluacin sistemtica o diagnstica, la trombocitosis esencial no produce signos ni sntomas especficos, pero los pacientes tienen hemorragias y tendencia a las trombosis, al examen fsico hay una ligera esplenomegalia. Mielofibrosis idioptica: no se asocia a signos o sntomas especficos y al examen fsico destaca una importante esplenomegalia, adems hay anemia, leucocitos y plaquetas normales o elevadas, pero pueden estar disminuidas, LDH y fosfatasas alcalinas elevadas. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Policitemia vera: En etapas iniciales, si el paciente est asintomtico o sin diagnstico claro puede no requerir tratamiento. El principal objetivo es disminuir la eritrocitosis y con ello la viscosidad sangunea, esto se logra con sangras de 300 500 ml hasta llegar a un hematocrito normal. En etapas posteriores se realizan sangras segn necesidad. 2. Trombocitosis esencial: una cifra elevada de plaquetas per se en un paciente asintomtico no exige ningn tratamiento. Aunque la literatura est repleta de la aplicacin de medidas teraputicas extremas a los pacientes con sntomas de trombocitosis, como la plasmafresis y el empleo de agentes citotxicos, nunca se ha demostrado que estas medidas tengan ms que una eficacia anecdtica. La evolucin hacia una leucemia aguda es probablemente ms de la QT que de la propia enfermedad. 3. Mielofibrosis idioptica: no existe tratamiento especfico. Se debe utilizar alopurinol para mantener a raya la hiperuricemia. 7-Sndromes Mielodisplsicos A. Sospecha diagnstica 1. Cuadro clnico: Desde el punto de vista clnico, los sndromes mielodisplsicos corresponden a neoplasias hematopoyticas que afectan a pacientes generalmente mayores de 60 aos y que se manifiestan por citopenias. Si bien los pacientes pueden manifestar signos de citopenias, tales como infecciones, sangrados, astenia o disnea, ms de la mitad de ellos se presentan asintomticos y aparece alguna combinacin de anemia, leucopenia y trombocitopenia como hallazgo en exmenes de rutina. El cansancio y la disnea que se prolongan en el tiempo son frecuentes en los pacientes de mayor edad como manifestaciones de una profunda anemia. Puede detectarse antecedentes de infecciones recurrentes. Son muy poco frecuentes las manifestaciones de sangrado, sin embargo la trombocitopenia es comn y en muchos casos de grado severo. La esplenomegalia es un hallazgo poco frecuente. Tambin se puede encontrar descenso de peso, prdida del apetito y astenia. 2. Laboratorio: Hay diseritropoyesis (anisopoiquilocitos, macrocitosis, punteado basfilo, fragmentacin nuclear, formas nucleares raras, sideroblastos en anillo y corpsculos de Howell-Jolly, en la periferia se encuentran clulas macrocticas ovales); disgranulopoyesis (existen cambios similares a la anomala de Pelger-Huet, en la mdula sea existe hipogranulacin e hiposegmentacin); dismegacariocitopoyesis (plaquetas grandes en la periferia y en la mdula se ven micromegacariocitos e hipogranulacin). Los exmenes a pedir para el estudio: hemograma y VHS, biopsia y aspiracin de mdula sea, LDH, cido rico, creatinina, funcin heptica, estudio de hemostasia, Rx trax, electroforesis de protenas y determinacin de inmunoglobulinas, test de Coombs y cariograma. B. Tratamiento inicial y derivacin Teniendo presente que los SMD son un grupo heterogneo de enfermedades oncohematolgicas clonales, que afectan fundamentalmente a personas de edad avanzada, es razonable postular que el tratamiento debe basarse en las expectativas de sobreviva.

Entre las medidas de sostn estn: transfusiones de GR, transfusiones de plaquetas, antibiticos, Vitamina B6, B12 y cido flico. El tratamiento del especialista se basa en quimioterapia y transplante de mdula sea, que depender de la edad del paciente y del tipo de SMD (segn la clasificacin FAB). 8-Leucemias Agudas A. Sospecha diagnstica La leucemia linftica aguda y la leucemia mieloide aguda comparten muchas caractersticas clnicas. En la mayora de los pacientes los sntomas iniciales estn presentes de 3 meses, siendo el malestar general inespecfico el sntoma ms frecuente. Existen 2 manifestaciones fundamentales de la leucemia aguda, una dada por la insuficiencia medular y otra dada por la infiltracin a diversos rganos y tejidos. 1. Insuficiencia medular: Puede haber pancitopenia sin blastos circulantes, anemia normoctica normocrmica y arregenerativa, trombocitopenia y neutropenia. 2. Infiltracin: adenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia, infiltracin de piel y mucosas (leucemides), infiltracin de otros rganos (pulmn, nasofaringe, neuropata, asteoarticular, etc.), compromiso del SNC (menngea) y testicular. Debe averiguarse factores predisponentes de leucemia aguda: factores genticos (Sndrome de Down, Bloom, Klinefelter, Fanconi y Wiskott-Aldrich), factores ambientales (radiacin ionizante), exposicin a benzol y derivados, quimioterapia previa, enfermedad hematolgica previa (hipoplasia medular, sndrome mielodisplsicos, trastornos mieloproliferativos crnicos) y factor viral. Estudio a realizar: hemograma, mielograma, inmunofenotipo por citometra de flujo, cariograma, estudio de hemostasis, perfil bioqumico, Rx trax, fondo de ojo, estudio de LCR. B. Tratamiento inicial y derivacin El tratamiento de las leucemias agudas tiene como objetivo la remisin completa mantenida, el cual debe realizarse en un hospital de alta complejidad, con un buen banco de sangre, tener aislamiento protector y tratamiento precoz de las complicaciones. El tratamiento principal de las leucemias agudas es la quimioterapia, que en el caso de la leucemia aguda linfoide consiste en una fase de induccin, fase de consolidacin y fase de mantencin; mientras que la leucemia aguda mieloide consiste en una fase de induccin y otra de consolidacin. 9-Leucemias Crnicas A. Sospecha diagnstica Corresponde a la Leucemia Linftica Crnica y la Leucemia Mieloide Crnica. 1. Leucemia linftica crnica: afecta principalmente a mayores de 60 aos, el 25% de los casos tiene curso asintomtico, hay fatiga excesiva, aumento de la susceptibilidad a infecciones, anorexia, baja de peso, fiebre, diaforesis, manifestaciones hemorrgicas, sndrome anmico, adenopatas localizadas o generalizadas (80%), amgdalas hipertrficas, esplenomegalia (50%), hepatomegalia e infiltrados linfocitarios en distintos rganos y tejidos. En el laboratorio hay una leucocitosis > 100.000/mm3 (30%), linfocitosis absolutos > 10.000/mm3, anemia, trombocitopenia, al mielograma hay > 30% linfocitos maduros, se realiza tambin biopsia de mdula sea y cuantificacin de inmunoglobulinas. En esta leucemia no hay blastos. 2. Leucemia mieloide crnica: comienzo insidioso con sntomas hipertirodeos smiles, astenia, adinamia, anorexia, disnea, palidez, baja de peso, fiebre, sudoracin nocturna,

dolor y sensibilidad seo esternal, dolores seos, crisis gotosas, priapismo, esplenomegalia en 80% de los casos (bazos que generalmente llegan a la pelvis), flatulencia, dolor en hipocondrio izquierdo, pirosis. En el laboratorio encontramos Hemograma con Hto. Y Hb normales, plaquetas aumentadas, leucocitosis variable > 100.000/mm3 (> 50%), en la frmula de Schilling todas las formas de maduracin estn aumentadas; fosfatasas alcalinas leucocitarias con valor 0, LDH aumentada, uricemia aumentada, se realiza tambin mielograma, cariograma (cromosoma philadelphia en el 95%). B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Leucemia linftica crnica: es de especialista. Las medidas teraputicas son ms bien paliativas que curativas, y hasta el momento no existe una evidencia objetiva que indique que el tratamiento de la LLC en etapas tempranas, afecte significativamente la supervivencia. Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada hay mejora si se alcanza remisin completa (segn clasificacin RAI). 2. Leucemia mieloide crnica: medidas generales como bajar la uricemia, hidratar. El tratamiento es de especialista y depende de si est en fase crnica (quimioterapia, interfern y transplante de mdula sea), fase de aceleracin (cambio de la quimioterapia) o fase de crisis blstica (quimioterapia con resultados decepcionantes y es la causa de fallecimiento del 90% de los pacientes). 10-Linfomas A. Sospecha diagnstica Corresponde al Linfoma No Hodgkin y al Linfoma de Hodgkin. 1. Linfoma No Hodgkin: antecedentes de enfermedades con inmunodeficiencia hereditaria (Klinefelter, Chdiak-Higashi, Ataxia-Telangectasia, Wiskott-Aldrich), enfermedades con inmunodeficiencia adquirida (VIH), enfermedades autoinmunitarias (Sjogren, Sprue Celaco, AR, LES, Tiroiditis Hashimoto), exposicin a frmacos y agentes qumicos, infecciones (Epstein Barr, VIH, HTLV-1, Helicobacter pylori) y alteraciones cromosmicas. Clnica: depende si el inicio es ganglionar (donde se encuentran adenopatas perifricas, indoloras, persistentes, adems prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna (sntomas B), fatiga, malestar general, esplenomegalia), o inicio extraganglionar (infiltracin del anillo linftico de Waldeyer, tubo digestivo, piel, hueso y SNC). En el laboratorio encontramos hemograma normal (85% de los casos), se solicita tambin LDH, 2 microglobulina, Rx trax, ECO abdomen, TAC trax-abdomen y pelvis, biopsia de mdula sea, y el diagnstico definitivo lo da la biopsia positiva para linfoma. 2. Linfoma de Hodgkin: Clnica: las adenopatas (generalmente nicas, de gran tamao, superficiales, aisladas, firmes, desplazables e indoloras) son sin lugar a dudas la manifestacin clnica ms relevante en los linfomas de Hodgkin en particular (70% de los pacientes al momento del diagnstico), adems se encuentra CEG, fiebre, sudoracin nocturna, prdida de peso, fatiga, malestar general. En el laboratorio encontramos hemograma que puede ser normal o presentar anemia normoctica normocrmica, VHS elevada, LDH elevada. El diagnstico definitivo lo da la biopsia positiva para linfoma con clulas de Reed-Sternberg. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Linfoma de No Hodgkin: es de especialista. Si es de bajo grado de malignidad en etapas precoces se utiliza radioterapia, en etapas avanzadas quimioterapia. Si es de intermedio o alto se utiliza quimioterapia para todas las etapas.

2. Linfoma de Hodgkin: es de especialista. Depende de la etapa. Etapas I y II radioterapia (en algunos casos ms quimioterapia). Etapas III y IV quimioterapia (en algunos casos ms radioterapia).

11-Disproteinemias (gammapatas M) Corresponde a los trastornos de las clulas plasmticas. A. Sospecha diagnstica 1. Mieloma mltiple: La edad promedio de presentacin es 68 aos, levemente ms frecuente en el sexo masculino. Presenta una etapa preclnica que se puede sospechar por VHS muy aumentada, proteinuria inexplicable, anemia, componente M y alteraciones de la funcin renal. La etapa clnica presenta dolor seo (sntoma ms frecuente, lesiones seas de naturaleza ltica), aumento a la susceptibilidad a las infecciones bacterianas (principalmente neumonas y pielonefritis), insuficiencia renal, sintomatologa poco especfica (baja peso, fiebre, somnolencia, debilidad, fatiga, depresin, confusin), hiperviscosidad sangunea (cefalea, fatiga, trastornos visuales), manifestaciones hemorrgicas (epistaxis), esplenomegalia y adenopatas poco frecuentes. Laboratorio: anemia normoctica normocrmica, leucocitos normales, pero puede haber leucopenia, plaquetas discretamente disminuidas, VHS > 100 mm a la primera hora, hiperuricemia, hipercalcemia, mielograma, electroforesis de protenas, inmunoelectroforesis, estudio radiolgico y estudio de la funcin renal. 2. Macroglobulinemia de Waldenstrm: es un proceso linfoproliferativo maligno crnico, caracterizado por la presencia de una paraprotena IgM plasmtica, por la tendencia hemorrgica, a menudo por adenopatas, hepato y/o esplenomegalia y por anemia hiporregenerativa. Los motivos de consulta son por lo habitual: decaimiento, fatigabilidad, prdida de peso y sangrados progresivos; el sndrome de hiperviscosidad incluye cefalea, trastornos visuales. La incidencia es 10 veces menor que la del mieloma, predomina a los 64 aos, con igual presencia en ambos sexos y se ha comunicado tendencia familiar. Exmenes imprescindibles para el diagnstico son el hemograma, mielograma y/o biopsia de mdula sea, electroforesis de protenas sricas y orina, inmunoelectroforesis y Rx esqueleto. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Mieloma mltiple: medidas complementarias tales como analgesia, movilizacin precoz, hidratacin, tratamiento de la hiperuricemia (hidratacin, alopurinol, alcalizacin de la orina), evitar fracturas, tratamiento de la hipercalcemia (hidratacin, furosemida, corticoides), tratamiento de las infecciones. Tratamiento de especialista se realiza con quimioterapia y radioterapia (cuando hay fracturas patolgicas o grandes lesiones lticas). 2. Macroglobulinemia de Waldenstrm: quimioterapia. 12-Sndrome Leucoeritroblstico A. Sospecha diagnstica Es la presencia simultnea en la sangre de elementos inmaduros eritroides y mieloides que se acompaa de anemia y afectacin de la mdula sea. Cuadro se observa en casos de infiltracin medular (mieloptisis) por leucemias u otras neoplasias, en mielofibrosis idiomtica, entre otros cuadros. En el hemograma aparte de las clulas inmaduras se encuentran hemates en forma de lgrima (dacriocitos).

B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de la enfermedad de fondo.

13-Reaccin Leucemoide A. Sospecha diagnstica Por definicin, la reaccin leucemoide corresponde a la presencia de un recuento leucocitario superior a 50.000/mm3 o a la presencia en sangre perifrica de ms del 5% de granulocitos con capacidad de mitosis (mieloblasto, promielocito, mielocito). Esta reaccin puede observarse en situaciones clnicas diversas: infecciones bacterianas, leucemia aguda, metstasis tumoral de la mdula sea, emergencias hematolgicas como hemlisis aguda, hemorragia aguda y en la recuperacin de una aplasia medular. Para definir el diagnstico, es necesario el anlisis del cuadro clnico general y del mielograma. B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de la enfermedad de fondo. 14-Coagulopatas Congnitas A. Sospecha diagnstica 1. Hemofilia: Se caracteriza por un sangrado desproporcionado con respecto al trauma, la hemorragia es tarda (recordar que afecta a la hemostasia secundaria), ms que exuberante, son hemorragias prolongadas, con persistencia en el tiempo (das), casi nunca hay petequias y rara vez hay equimosis. Las localizaciones de las hemorragias pueden ser externas (cutneas o mucosas) o internas (subcutneas, tejido conjuntivo, serosas, articulaciones (hemartrosis), musculares). El diagnstico se realiza con la sospecha clnica, TTPA prolongado de acuerdo a la severidad del trastorno y titulando el factor VIII (en la hemofilia A) o el factor IX (en la hemofilia B o Enfermedad de Christmas). 2. Enfermedad de Von Willebrand: Es un trastorno mixto, que afecta tanto a la hemostasia primaria como a la secundaria. La clnica se caracteriza por epistaxis repetida y equmosis (sntomas ms frecuentes), adems hay alveolorragia, gingivorragia, hemorragia prolongada por heridas menores, hemorragia intra o postciruga, menorragia, hemorragia postparto, prpura petequial, las hemartrosis y los hematomas son poco frecuentes. Se solicita TTPA (resultado variable), vWF plasmtico. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Hemofilia: educacin al paciente y a los familiares, evitar actividad riesgosa y violenta, tener cuidados especiales. Para el reemplazo del factor VIII se utiliza crioprecipitado (1 bolsa equivale a 100 unidades de plasma fresco) y concentrados de factor VIII (1 bolsa posee 500 unidades). En la hemofilia B se utiliza plasma fresco. 2. Enfermedad de Von Willebrand: las mismas medidas generales que para la hemofilia, no utilizar AINEs. El tratamiento propiamente tal se puede utilizar plasma fresco o crioprecipitado (de eleccin). Se puede emplear desmopresina (no en los tipos IIb y III). 15-Coagulopatas Adquiridas

Los trastornos adquiridos de la coagulacin pueden estar causados por defecto de sntesis de los factores formadores de fibrina, por la presencia de anticoagulantes circulantes frente a alguno de los componentes que intervienen en la formacin de fibrina, por un exceso de consumo de factores y por hiperdestruccin. A. Sospecha diagnstica 1. Dficit de sntesis de los factores procoagulantes: en general hay equmosis y hematomas subcutneos, as como hemorragias en las mucosas, sobre todo hematurias y menorragias. La sintomatologa hemorrgica slo aparece cuando los factores estn bastantes disminuidos. Ejemplos: hepatopatas, dficit de vitamina K. 2. Anticoagulante circulante: la sintomatologa hemorrgica es similar a la que aparece en el dficit congnito del factor contra el que acta el anticogulante. Es caracterstico de estos sndromes la ausencia de efecto hemosttico al practicar tratamiento sustitutivo, debido a que el factor deficitario que se aporta es neutralizado por el anticoagulante que se halla presente en el enfermo. Ejemplo: heparinizacin. 3. CID: se revisar en urgencias hemato-oncolgicas. 4. Sndrome de hiperconsumo localizado: en determinadas alteraciones pueden producirse consumos de plaquetas y de factores de la coagulacin similares a los que pueden ocurrir en la CID, pero limitados a un territorio anatmico. Ejemplos: aneurisma artico, grandes hemangiomas, nefropatas (rechazo renal hiperagudo de un trasplante y algunos casos de glomerulonefritis). B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de la enfermedad de fondo. Uso de crioprecipitados, vitamina K, uso de sulfato de protamina para antagonizar a la heparina, uso de ciruga en casos de aneurismas articos o grandes hemangiomas. 16-Prpuras Vasculares A. Sospecha diagnstica Las hemorragias por prpuras vasculares suelen ser leves y a menudo se circunscriben a la piel y a las mucosas. En muchos de estos cuadros, la patogenia de la hemorragia se conoce mal, y las pruebas clsicas de la hemostasia y las pruebas de la funcin plaquetaria suelen ser normales. El prpura vascular se debe a las lesiones del endotelio capilar, a alteraciones de la matriz subendotelial de los vasos o de los tejidos conectivos extravasculares que sirven de soporte a los vasos sanguneos, o a la formacin de vasos sanguneos anormales. Ejemplos de prpura vascular son: Prpura Trombtica Trombocitopnica, SHU, Prpura de Schnlein-Henoch, Prpura Simple, Prpura del Escorbuto, Prpura asociada a hipercortisolismo, entre otras. B. Tratamiento inicial y derivacin Muchos prpuras no requieren tratamiento (prpura simple, mecnico, ortosttico), mientras que otros s necesitan de intervencin mdica (prpura trombtica trombocitopnica, SHU, prpura de Schnlein-Henoch, entre otros), dependiendo el tratamiento de cada situacin en particular. 17-Prpuras Trombopnicos A. Sospecha diagnstica

En el examen fsico se encuentran manifestaciones purpricas, petequias, sangrado de mucosas. Al hemograma hay plaquetopenia variable, con serie roja normal o anemia microctica hipocrmica. TTPA normal. Se debe realizar mielograma. Las causas de prpuras trombopnicos son numerosas y se clasifican en produccin disminuida o defectuosa (mieloptisis, hipoplasia medular, irradiacin, drogas mielodepresoras, IRC, HPN), aumento de la destruccin plaquetaria (sensibilidad a drogas, CID, infecciones, SHU, PTI, frmacos (heparina), enfermedades virales, afecciones hematolgicas (LLC, linfomas), LES), distribucin alterada (secuestro esplnico) y por prdida de plaquetas (hemorragias masivas, CEC, hemodilisis). B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de la enfermedad de fondo. Adems de medidas generales como reposo absoluto, hospitalizacin segn clnica o plaquetas <20.000/mm3. 18-Trombofilias A. Sospecha diagnstica Existen factores predisponentes a tener una tendencia trombognica tales como reposo prolongado, obesidad, embarazo, ACO, ciruga, dislipidemias, neoplasias, vasculitis, ateroesclerosis, diabetes mellitas, tabaco, ICC, arritmias cardiacas. Pero existen otras condiciones en que debe plantearse la trombofilia: trombosis venosa repetida, trombosis venosa migratoria, trombosis venosa en menores de 45 aos, trombosis venosa en sitios no habituales (vena subclavia, yugulares, mesentrica, renal), antecedentes familiares de trombosis, necrosis cutnea con el uso de cumarnicos y respuesta inadecuada del TTPA a la terapia con heparina. Las causas de trombofilia pueden ser genticas (resistencia a protena C activa o factor Va de Leiden, deficiencia de protena C, deficiencia de protena S, deficiencia de Antitrombina III, disfibrinogenemia, deficiencia del activador del plasmingeno, aumento del inhibidor del PAI, hiperhomocisteinemia) o causas adquiridas (sndrome antifosfolpidos, deficiencia adquirida de Antitrombina III, deficiencia adquirida de protena C y S, resistencia adquirida a la protena C e hiperhomocisteinemia adquirida). B. Tratamiento inicial y derivacin Depende de la causa de fondo. 19-Sndrome Paraneoplsico A. Sospecha diagnstica Los sndromes paraneoplsicos son un grupo de desrdenes asociado con neoplasias especficas y que no se puede explicar por el compromiso tumoral directo o metstasis, sino ms bien por efecto de mediadores biolgicos derivados del tumor. El tumor puede ser manifiesto o estar oculto. Los sndromes paraneoplsicos se pueden clasificar en Endocrino-Metablico (SIADH, Sndrome de Cushing, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hipoglicemia y Osteomalacia), Neurolgicos (Degeneracin Cerebelosa, Retinopata, Sndrome de Lambert-Eaton, Miastenia Gravis, Opsoclono Mioclono), Hematolgicos (Poliglobulia, Anemias Hemolticas Autoinmunes, Neutrofilia y Monocitosis, Trombocitosis, Eosinofilia, Tendencia Trombognica), Gastrointestinales (Enteropata perdedora de protena, Sndrome de Anorexia-Caquexia), Cutneos (Acantosis Nigricans, Sndrome de Sweet, Eritemas, Lesiones Metablica-Endocrina, Lesiones Bulosas) y Miscelneos (Osteoartropata hipertrfica o hipocratismo digital, Fiebre, Sndrome Nefrtico). B. Tratamiento inicial y derivacin Depende del sndrome paraneoplsico.

20-Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) A. Sospecha Diagnstica CID es un sndrome de frecuencia variable, que ocurre especialmente en servicios obsttricos e infecciosos (UCI), que se caracteriza por coagulacin o trombosis en la microcirculacin de distintos parnquimas u rganos. Las enfermedades relacionadas con CID son infecciones, complicaciones obsttricas (aborto sptico, DPPNI, feto muerto retenido), enfermedades malignas (carcinomas, leucemias agudas), enfermedades hepticas, destruccin celular masiva (trauma, quemaduras, injuria cerebral, CEC), alteraciones vasculares y circulatorias, enfermedades inmunolgicas, miscelneas (HPN, pancreatitis aguda, aneurisma disecante de la aorta, transplantes, SDR, hipertensin maligna). Clnica de la CID: Eventos trombticos (delirio, coma, isquemia focal, gangrena superficial, necrosis cortical renal, anuria, uremia, ulceracin gastrointestinal aguda, flebitis, infartos pulmonares), Eventos Hematolgicos (consumo de factores de la coagulacin, hemlisis, fibrinolisis), Eventos Hemorrgicos (equimosis, petequias, escurrimiento de sangre en sitio de puncin, hemorragia de mucosas, hemorragia gastrointestinal). El diagnstico de laboratorio: los exmenes generales de hemostasia y el hemograma permiten a veces el diagnstico (alteraciones microangiopticas de los eritrocitos como los esquistocitos y equinocitos). Otros exmenes ms especficos son fibringeno, pruebas de activacin de la trombina, productos de degradacin de fibringeno y fibrina, factores de coagulacin y anticoagulantes y fibrina intravascular. B. Tratamiento inicial y derivacin Dentro de los principios generales del tratamiento, lo primero es evitar aumentar el dao, tratar la causa desencadenante subyacente (en accidentes obsttricos evacuacin uterina oportuna, en infecciones antibioticoterapia adecuada, en neoplasias quimioterapia cuando sea posible), tratamiento de la hipovolemia y del shock, tratamiento de la acidosis, tratamiento de las alteraciones electrolticas, tratamiento de la hipoxemia. 21-Lisis Tumoral Aguda A. Sospecha diagnstica Esta es una entidad clnica que se caracteriza por diversas combinaciones de hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, acidosis lctica e hipocalcemia, cuya causa reside en la destruccin de la masa formada por el gran nmero de clulas neoplsicas que estn proliferando rpidamente. Muchas veces, y como consecuencia del sndrome de lisis tumoral, aparece un cuadro de insuficiencia renal aguda. El sndrome de lisis tumoral aguda suele aparecer durante la administracin de la quimioterapia o poco tiempo despus (1 a 5 das). Raras veces, la necrosis espontnea de una neoplasia maligna produce este sndrome. B. Tratamiento inicial y derivacin Los pasos ms importantes del tratamiento de este sndrome se basan en conocer el riesgo y en evitarlo. Se sugiere mantener la hidratacin administrando 3000 ml/m2/da de solucin salina normal o -normal, mantener un pH urinario de 7.0 o ms alto administrando bicarbonato sdico, administrar alopurinol 300 mg/m2/da, monitorizar la bioqumica srica. A pesar de una conducta preteraputica enrgica puede aparecer el sndrome de lisis tumoral, o bien una insuficiencia renal oligrica o anrica, o ambas complicaciones. Con frecuencia es necesaria la dilisis, que debe indicarse en fase precoz. Es preferible la hemodilisis. El pronstico es excelente, y la funcin renal se recupera una vez que la dilisis hace descender la concentracin de cido rico a menos de 10 a 20 mg/dl.

22-Neutropenia Febril La Neutropenia es el recuento absoluto de neutrfilos o RAN (baciliformes y segmentados) menor de 1000/mm3. Se clasifica en leve (entre 500 y 1000), moderada (entre 100 y 500) y severa (menor de 100). Neutropenia febril es el paciente con neutropenia severa y t axilar > 37.5 C o paciente con neutropenia moderada o leve y t axilar > 38 C. Los agentes microbiolgicos que infectan con mayor frecuencia al paciente neutropnico son: bacterias, hongos (Cndida, Aspergillus y Phycomycetes), virus (CMV, Varicela Zoster y Herpes Simple), protozoos (Pneumocistis carinii y Toxoplasma gondii) y Mycobacterias. A. Diagnstico especfico La infeccin en el paciente neutropnico da poca sintomatologa clnica, pudiendo manifestarse slo por fiebre. Constituye una emergencia mdica ya que sin tratamiento adecuado su mortalidad es cercana al 100%, la que de debe reducir a menos del 10%, con terapia especfica instituida precozmente. Antes de iniciar el tratamiento efectuar: una cuidadosa evaluacin clnica y anamnstica por sistema, con nfasis en la cavidad bucal; cultivos con nfasis en hemocultivos y catteres; Rx de trax; evaluacin odontolgica; cualquier exploracin no invasiva que parezca necesaria. B. Tratamiento completo 1. Medidas generales: disminucin de la flora comensal (bao al ingreso y en forma diaria, enjuagues bucales, trnsito intestinal frecuente), evitar la contaminacin con agentes infecciosos intrahospitalarios, lavado de manos antes y despus de examinar al paciente, por parte del personal del equipo de salud mdico y de enfermera, as como de los familiares, rgimen alimenticio cocido, ms lquidos cocidos abundantes, mascarilla oral en caso de personal resfriado y para el paciente en caso de tos, evitar procedimientos invasivos (endoscopas, tacto rectal o vaginal, tratamientos dentales, biopsia o cirugas, estn contraindicados los enemas evacuantes y las terapias intramusculares, tcnicas de asepsia en la instalacin y manejo de los accesos venosos centrales y perifricos. 2. Tratamiento de la neutropenia febril: bsqueda de foco clnico infeccioso, con anamnesis y examen fsico acucioso, deteccin del agente infeccioso, toma de hemocultivos en forma inmediata (corriente y hongos), cultivo del foco clnico (si es que existe), inicio inmediato de antibiticos: - Sin foco clnico: Amikacina EV + Ceftriaxona EV o Ceftazidima EV. - Foco pulmonar: Amikacina EV + Ceftriaxona EV o Ceftazidima EV. - Foco abdominal: Amikacina EV+ Ceftriaxona EV o Ceftazidima EV+ Metronidazol EV. - Foco oral: Amikacina EV + Ceftraixona EV o Ceftazidima EV + Penicilina sdica EV. - Foco perianal: Amikacina EV + Ceftriaxona EV o Ceftazidima EV + Metronidazol EV. - Foco cutneo: Amikacina EV + Ceftriaxona EV o Ceftazidima EV + Cloxacilina EV. - Cuadro sptico grave: Sulperazona EV o Meropenem EV o Imipenem EV + Amikacina EV + Vancomicina EV + Fluconazol VO + Vitamina K EV. 3. Evaluacin del tratamiento antibitico: a las 48 horas, a las 72 horas, a los 7 das, evaluando la mejora clnica, curva febril, resultados de hemocultivos para toma de decisiones. 4. Duracin del tratamiento y retiro de antibiticos: el tratamiento antibitico durar hasta la resolucin de la neutropenia y un mnimo de 7 das. 23-Trombopenia Severa A. Sospecha diagnstica

Puede detectarse un aumento del tiempo de hemorragia del paciente cuando el recuento de plaquetas desciende por debajo de 100.000/mm3, pero la mayora de los pacientes cuyas cifras de plaquetas superan las 50.000/mm3 estn asintomticos. El riesgo de una grave complicacin hemorrgica, como una hemorragia intracraneal espontnea, empieza a aumentar cuando el recuento de plaquetas desciende por debajo de 20.000/mm3 en pacientes con leucemia aguda, o por debajo de 10.000/mm3 en pacientes con tumores slidos. Una trombocitopenia de este grado suele observarse slo con pautas quimioterpicas muy intensas, tales como las utilizadas en el tratamiento de la leucemia aguda. B. Tratamiento inicial y derivacin Reposo absoluto, no usar frmacos antiplaquetarios (aspirina), transfusin de plaquetas y tratar la causa desencadenante. 24-Sndrome de Compresin Medular A. Sospecha diagnstica Esta complicacin ocurre en el 5% de todos los pacientes con neoplasias y en el 20% la compresin medular es el primer signo del tumor. Ante la sospecha clnica de compresin medular las maniobras diagnsticas y teraputicas deben realizarse lo antes posible, debido a que condiciona el pronstico neurolgico; as por ejemplo la prdida de la deambulacin y la alteracin esfinteriana previa al tratamiento conlleva un mal pronstico. Por lo tanto la compresin medular es una urgencia absoluta. Los tumores que la producen con mayor frecuencia son: pulmn, mama, linfoma, mieloma, sarcoma, prstata y rin. La localizacin es torcico (70%), lumbar (20%) y cervical (el menos frecuente). El mecanismo es colapso vertebral (75%) y metstasis epidural (25%). - Clnica: el dolor constituye uno de los sntomas ms frecuentes (96%), por este motivo la evaluacin de este sntoma deber ser distinta en el paciente oncolgico que en la poblacin general. El dolor aumenta en forma selectiva a la presin de las apfisis espinosas, es caracterstico que empeore con el decbito y mejora con la sedestacin (lo que lo diferencia del dolor por patologa del disco intervertebral); as mismo empeora con la maniobra de Valsalva. El dolor puede tener tambin irradiacin metamrica. El segundo sntoma en frecuencia es la debilidad motora, localizada en funcin del nivel de afectacin medular (paraparesia o tetraparesia). La alteracin de la sensibilidad aparece caractersticamente por debajo de la lesin. Tambin es frecuente observar alteracin de los reflejos osteotendinosos (hiperreflexia, clonus, Babinsky). Las alteraciones esfinterianas suelen ser las ms tardas y se asocian a mal pronstico. - Exploraciones complementarias: hemograma, coagulacin, perfil bioqumico, GSA, la radiologa simple puede demostrar alteraciones caractersticas como erosiones en pedculos, lesiones osteolticas u osteoblsticas, o bien aplastamientos vertebrales, una radiologa simple normal no excluye el diagnstico, la RNM constituye en la actualidad la tcnica de eleccin para el diagnstico de este proceso, solicitndose de toda la columna ya que el nivel sensorial puede estar muy por debajo de la compresin medular. B. Tratamiento inicial y derivacin Se iniciar en Urgencias. - Reposo absoluto. - Corticoterapia: se debe hincar tratamiento con dexametasona; la dosis inicial est discutida, pero se debe pautar en bolo entre 40 y 100 mg EV seguido de 32 mg/8h/EV. Se pautar proteccin gstrica y se controlar la glucemia. - El tratamiento definitivo ser la radioterapia local, que se debe iniciar lo antes posible.

- Es necesaria la evaluacin por neurociruga para ciruga descompresiva o estabilizadora. Indicaciones: inestabilidad de la columna, diagnstico no precisado, falla radioterapia, columna ya irradiada, tumor radiorresistente (melanoma o cncer de rin). 25-Hipercalcemia A. Sospecha diagnstica La hipercalcemia es la complicacin metablica ms frecuente en el paciente oncolgico. Los tumores que la producen con mayor frecuencia son: cncer de pulmn, mama, prstata, ovario, rin, mieloma mltiple, linfoma no Hodgkin, leucemia-linfoma T del adulto y cualquier tumor que curse con metstasis seas. - Clnica: la sintomatologa de la hipercalcemia depender del nivel de calcio y la velocidad de instauracin del mismo. Generalmente la clnica aparecer con niveles de calcio inico por encima de 11.5 mg/dl. Recordar que el valor del calcio en sangre debe ser corregido con el nivel de albmina srica. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y consisten en fatiga, confusin, hiporreflexia, coma, anorexia, estreimiento, polidipsia, debilidad muscular, nuseas, vmitos y arritmias cardiacas. - Exmenes complementarios: hemograma, coagulacin, ELP, calcio, fsforo y albmina. Adems solicitar creatinina, urea, BUN, glucosa. B. Tratamiento inicial y derivacin 1. Hidratacin: se administrar 1 litro en la primera hora y posteriormente entre 2 y 6 litros para 24 horas de suero salino al 0.9%. 2. La excrecin urinaria de calcio se aumenta rehidratando, pero tambin administrando diurticos de asa (furosemida), 10-20 mg cada 6 a 12 horas. 3. Difosfonatos: Palmidronato 90 mg/EV diluido en 500 cc SF a pasar en 3 hrs. 4. Esteroides: Metilprednisolona bolo inicial de 1mg/kg y luego 20 mg/EV/6 hrs. 5. Otros: calcitonina.

NEFROLOGIA 1 1-Sndrome nefrtico: El diagnstico se plantea ante el antecedente de infeccin, el cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio. Estos son: 1. IgG> 1600 mg 2. IgM> 150 mg 3. C3 menor 100 mg y ASO >o =200 U la primera semana, 4. ADNasa 5. Factor reumatoideo + 6. creatinina > 2 TRATAMIENTO: Reposo en cama, Rgimen sin sal, manejo antibitico con penicilina benzatina en la dosis de 1.200.000 unidades en el adulto y nios con peso mayor de 30 kilos, y 600.000 unidades en nios con peso menor. 2-Glomerulonefritis rapidamente progresiva: En general, es de inicio ms insidioso que el Sd. Nefrtico agudo, y es menos frecuente la HTA y el edema. Siempre estn presente la hematuria glomerular, y proteinuria de rango variable, siendo nefrtica en menos del 30 % de los casos. Puede manifestarse solo con estos hallazgos nefrolgicos, o con otros signos cuando est en el contexto de una enfermedad sistmica.

Se puede presentar en tres escenarios clnicos principales: Inicialmente como Sd. nefrtico, pero que evoluciona de forma no autolimitada, y con deterioro progresivo de la funcin renal. Paciente con falla renal aguda , en el cual se detecta sedimento urinario inflamatorio ( activo ), con o sin alteraciones extrarrenales asociadas. Como aparicin y progresin de la falla renal, con hematuria glomerular, en un paciente con enfermedad sistmica. Tratamiento Es fundamental el inicio de tratamiento precoz. A mayor precocidad, mayor probabilidad y grado de recuperacin de funcin renal. Los pilares del tratamiento son los corticoides, frmacos inmunosupresores, citotxicos y la plasmafresis en algunos casos. Corticoides: Existe evidencia que pueden ser tiles, tanto slos como en combinacin con ciclofosfamida. En casos ms severos, se recomienda administracin en pulsos (0.5 1 gm /da x 3 das), seguido de prednisona vo, 1 mg/Kg/da. (3,4,18) Ciclofosfamida: Utilidad sugerida por mltiples estudio no controlados. Utilidad vara segn enfermedad especfica. Dosis habitual es de 1.5 2 mg/Kg/da. Pulso ev. mensual sera menos txico, pero solo se ha demostrado eficacia similar a vo. en nefritis lpica. 3-Sndrome nefrsico: Diagnstico: - Proteinuria: o >3.5g/1.73 m2/ 24hrs. o Alteracin de la permeabilidad selectiva glomerular a protenas -Hipoalbuminemia: o <3g% o Por mayor catabolismo renal y sntesis heptica inadecuada. o Prdidas urinarias no son compensadas por suficiente sntesis heptica -Edema: o Blando, matinal, plido, facial, periorbitario, en manos, genitales.(Anasarca) o Por retencin renal de sodio, hipoalbuminemia con cada de la presin onctica del plasma y salida de agua al intersticio -Hiperlipemia: o Aumento de colesterol, TG, quilomicrones. o Aumento de sntesis heptica de lipoprotenas, causada por cada de la presin onctica del plasma. -Lipiduria: o Gotas de grasa o Cuerpos ovales grasos o Cilindros Grasos -Estado de hipercoagulabilidad: o Por prdida urinaria de Atlll o Trombosis arterial, venosa, perifrica, espontnea o TEP o Trombosis vena renal -Aumento de incidencia de infecciones: Por prdidas de Ig -Anemia: o Hipocroma-Microctica o Resistencia a fierro por prdidas de transferrina

El laboratorio inicial debe incluir la medicin de creatinina plasmtica, perfil lipdico, glicemia y cuando la historia no es til, una ecografa renal que permita descartar lesiones estructurales como nefropata por reflujo o enfermedad poliqustica. Una serie de tests serolgicos suelen solicitarse como exmenes de rutina en estos pacientes. Estos incluyen: 1. Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnstico de LES). 2. Electroforesis de protenas (en busca de Amiloidosis o mieloma mltiple). 3. Serologa para sfilis (asociado a nefropata membranosa) 4. Serologa para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropata membranosa y membranoproliferativa respectivamente). 5. Crioglobulinas (en presencia de prpura no trombocitopnico) El uso rutinario de estos exmenes ha sido sin embargo cuestionado. Un estudio que evalu la certeza diagnstica de varios nefrlogos pre y post tests serolgicos, al compararlos con el resultado histolgico, no mostr un aumento en la concordancia diagnstica. Adems, los tests raramente fueron anormales en ausencia de sospecha clnica, demostrando que la certeza diagnstica no mejora con el uso rutinario de estos exmenes . El rol de la biopsia renal es controversial. No existe un acercamiento nico respecto a su utilizacin en pacientes con SN. En general la biopsia se utiliza cuando la etiologa del SN est en duda con el fin de realizar el diagnstico de la enfermedad de base y as orientar el manejo . TRATAMIENTO El tratamiento del SN implica 1. el tratamiento de la enfermedad de base 2. medidas generales dirigidas al control de la proteinuria cuando no se logra la remisin de la enfermedad con tratamientos inmunosupresores 3. el tratamiento de las complicaciones . El tratamiento especfico de la enfermedad de base escapa al objetivo de esta revisin que estar dirigida a discutir los ltimos 2 aspectos. La proteinuria, como ha sido discutido previamente, es un factor promotor de insuficiencia renal, por lo que la disminucin de sta constituye un objetivo teraputico importante . Existen 3 medidas dirigidas a disminuir la proteinuria: Dieta hipoproteica( 0,6 a 0,8 grs de protena por Kg de peso) no han demostrado disminuir la proteinuria en forma consistente, hipograsa con 0,7 grs de protena de soya por Kg de peso logra importantes beneficios en trminos de disminuir la proteinuria y mejorar el perfil lipdico (Dietas hiperproteicas en contraparte no aumentan la concentracin plasmtica de albmina y pueden aumentar el rango de catabolismo proteico y proteinuria dado el aumento en el rango de filtracin glomerular que producen las protenas de la dieta .antiinflamatorios no esferoidales.(IECA) disminuyen de la proteinuria lograda por los IECA permite enlentecer la progresin hacia la insuficiencia renal en forma independiente al control de la presin arterial 4-Glomerulopatia lpica: Se debe hacer el diagnstico clnico de Lupus por criterios ARA A nivel renal hay hematuria, proteinuria sd nefrtico o nefrtico manifestaciones polimorfas

En glomrulo hipercelularidad depsitos densos subepiteliales principalmente, puede dar semilunas(extracapilar) y puede llevar a Necrosis glomerular C3 ( tbn Glomerulonefritis aguda y la mesangiocapilar); anticuerpos antiDNA y ANA estn positivos Tratamiento: o Esteroides o Ciclofosfamida o Ciclosporina 5-Nefropatia diabtica: Etapa I Hipertrofia renal; Hiperfiltracin (Cl creatinina de 140-160) Aumento del volumen glomerular y renal Etapa II Lesin renal sin signos clnicos Aumento del grosor de la membrana basal Aumento del mesangio celular Hiperfiltracin aun sin proteinuria Evoluciona en aos

Etapa III Nefropata Incipiente Microalbuminuria (>30 mg/dl) Alteracin del Heparn Sulfato y proteoglicanos por glicosilacin lo que produce desnaturalizacin de la membrana basal Adems alteracin elctrica de la membrana basal, por lo tanto repele las sustanciasEsclerosis del mesangio

HTA clnica Etapa IV Nefropata establecida Proteinuria >300 mg/dl, aqu se llega al Sndrome nefrtico Cada de la filtracin glomerular de 10-12 ml/min/ao en 4aos cae en insuficiencia renal terminal si parte con Cl de 60 Hipertensin arterial mas elevada Retinopata diabtica Etapa V Deterioro progresivo de la funcin renal Proteinuria nefrtica, una de las pocas enfermedades que cursan con proteinuria alta en insuficiencia renal es la diabetes Evolucin a insuficiencia renal crnica terminal Los IECA -dilatan la arteriola eferente por lo que disminuyen la hiperpresin disminuyendo la ultrafiltracin y la proteinuria que es la que perpetua la enfermedad y la hace progresar a insuficiencia renal -disminuye la permeabilidad de las protenas -retarda la insuficiencia renal crnica -disminuye la mortalidad y morbilidad Profilaxis -normoglicemia con HbA1 < 8%; P Arterial <138/85 mmHg -Restriccin de protenas: la ingesta aumenta la permeabilidad del glomrulo -la microalbuminuria tratarla con IECA -No AINEs no ACO -Control de los otros factores de riesgo cardiovascular: hiperlipidemia y obesidad 6-Nefritis interticial: Es producida por ATB: Gentamicina, Amikacina. En general es una IRA no oligrica como a los 5-10 das de administracin. Otro: Anfotericina B Medios de contraste radiolgicos: Es una IRA no oligrica, se presenta como a 48 hrs post-aplicacin del medio, el mximo de la Creatinina se observa a los 3-4 das. Hay FE Na disminuda y una orina de densidad aumentada con algunos cilindros granulosos y proteinuria leve. Factores de riesgo son: IR previa, ICC, DM, dosis empleada e hipovolemia previa.

Ciclosporina: es un dao dosis dependiente En general sntomas y signos dependen de la causa, pero es frecuente ver algunos en relacin con la hiperazotemia o Sinespecficos: anorexia, naseas, CEG, etc.. o ser incluso AS. Lo mismo ocurre en el examen fsico, que son inespecficos o depende de la causa: Asterixis, frotes pericrdicos, HTA, etc..La historia nos ayuda a conocer s hay una IRA sobrepuesto sobre IRC o la aparicin de una IRA aislada. Laboratorio: por los exmenes no es posible diferenciar entre IRC o IRA, en ambos puede haber aumento del BUN, Crea, hipocalcemia e hiperfosfemia.

Para el manejo de la IRA pre y post renal hay que intentar manejar el factor que la produzca. En la ETA, para evitar la prolongacin de la fase oligoanrica se usa Manitol o Furosemida para facilitar un tto. mediante lquidos. Adems se debe disminuir la ingesta de lquidos, restringir electrolitos y protenas con un buen aporte de H de C, ya que hay gran prdida calrica. No olvidar ajustar dosis de medicamentos. Hay que considerar adems la necesidad de dializar. 7-Infeccin urinaria baja (cistitis): Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional (no se puede aguantar para ir al bao), dolor suprapbico y/o hematuria Ausencia de fiebre (o menor de 38C), sin dolor flanco, sin nuseas, ni vmitos. Historia y Exmen Fsico Registrar T, presencia o no de dolor costovertebral o puopercusin (+) Exmen ginecolgico si se sospecha uretritis o vaginitis Examen de Orina (para certificar o descartar) Piuria en orina 2do. Chorro: > 2-5 G.B por campo de mayor aumento o > 10 G.B. mm3. (S: 80%, E: 95%) Esterasa Leucocitaria: detecta piuria (S: 75-96%, E: 94-98%) (no se usa) Nitritos: S:35-85% (si es negativo no la descarta) Hematuria: ausencia en uretritis o vaginitis (su presencia no agraba infeccin urinaria) Urocultivo NO necesario. Positivo si es > 1000 UFC ml + disuria + piuria (no se pide por tres razones: por un lado no aporta mucho ms de lo que se sabe, generalmente va a salir un Colisensible a casi todo, y, de aqu que llegue el informe el paciente ya va a estar tratado empricamente y dado de alta) (ese valor es para separar de lo que es contaminacin deinfeccin) Tratamiento. Alivia los sintomas, disminuira progresin hacia PNA. Tratamiento oral acortado por 3 das: (3 a 5 das) (tratamiento emprico o a ciegas) (Fundamentos: activo sobre Coli, saber bacteriologa local: en general si un frmaco demuestra tener ms de un 5% de resistencia, no darlo (en tto. a ciegas), por eso que no se da Cotrimoxazol en nuestra realidad local) Nitrofurantoina 100 mg cada 8 hr Ciprofloxacino 250 mg cada 12 hr Cefalosporina oral Tratamiento con dosis nica: Fosfomicina (nico aprobado en USA) Analgsicos urinarios (disuria severa 10%): Fenazopiridina (Pyridium, Nordox) 200 mg cada 8 hr Flavoxato (Bladuryl) 200 mg cada 8 hr Ingesta de lquidos: No estimular ingesta abundate de lquidos (diluye AB) Seguimiento. No est indicado Urocultivo de rutina.

8-Bacteriuria Asintomtica:

Urocultivo (+) en ausencia de sntomas (>100.000 UFC) Indicaciones de tratamiento: Embarazadas Previo a procedimiento urolgico Nios con reflujo vesico-ureteral severo En algunos pacientes con clculo de struvita (fosfato de amonio magnesiano) En pacientes diabticos y/o de edad: Disminuye positividad de futuros urocultivos Expone a los pacientes a efectos adversos a Ab Encarece el tratamiento No se ha demostrado que disminuya la PNA, ITU sintomtica o dao renal 9-Pielonefritis aguda no complicada: Presentacin: Sd. Urinario bajo (no siempre) Fiebre > 38C, dolor flanco, puo percusin (+), nuseas, vmitos, sepsis. Patogenia: Ascendiente va ureter Descendiente o va hematgena Microbiologa: E. Coli, casi siempre con factores de virulencia (adherencia bacteriana) especialmente en PNA con anatoma va urinaria normal. Proteus, Klebsiella, Enterococo Laboratorio: Piuria (casi en el 100%, su ausencia obliga a Dg alternativo) Hematuria: ausente en casos de uretritis, vaginitis. Su presencia NO implica infeccin complicada. Leucocitosis: PCR elevada URO > 100.000 UFC x ml en 80-95% de los casos Hemocultivo (+) en 10-20% de los casos Diagnstico: Historia + examen fsico Lab: buscar piuria en examen orina, efectuar Gram de orina centrifugada, efectuar siempre URO. Tratamiento: Hospitalizar: en caso de: Incapacidad para hidratar o aportar medicamentos orales. Dudas del cumplimiento del tratamiento. Dudas diagnsticas Enfermedad grave, fiebre elevada, dolor intenso. Tratamiento emprico: Escoger frmacos que se concentran en parnquima renal Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hr Levofloxacino 500 mg da Gentamicina 3-5 mg/kg peso en dosis nica diaria Ceftriaxona 1 gr da ev Sospecha Enterococo: Ampicilina 1-2 gr cada 6 hr ev + Gentamicina 1 mg/kg peso cada 8 hr ev No usar Nitrofurantoina (no se concentra) No usar Ampicilina (sla) o Sulfas (resistencia elevada)

Duracin: 7 a 21 das 10-PNA Complicada Factores que complican la PNA en adultos Obstruccin Divertculos Fstula Conducto ileal u otra derivacin urinaria Vejiga neurognica Reflujo vesico-ureteral Catter permanente Stent ureteral Cateter de nefrostoma Embarazo Diabetes Falla Renal Inmunosupresin Uropatgenos (multirresistentes) Infeccin Nosocomial Aspectos clnicos: Sntomas pueden haber estado presentes por ms de 3 das al momento del diagnstico La piuria y bacteriuria pueden estar ausentes si no hay coneccin con la va urinaria Siempre efectuar Gram, URO y antibiograma Microbiologa: Amplio margen de bacterias, muchas de ellas resistentes a antimicrobianos. Tratamiento: Hospitalizar Corregir o tratar las alteraciones subyacentes (litiasis, obstruccin, vejiga neurognica, diabetes) Emprico: Fluorquinolonas En embarazadas: betalactmicos (Ampicilina, Cefazolina, Ceftriaxona) o Gentamicina. Ajustar tratamiento emprico con antibiograma. Si no hay mejora a las 48 hr, recultivar y efectuar estudio con imgenes (ECO, TAC) Prolongar tratamiento por 14 das Controlar URO a las 2 semanas d finalizado el tto.

11-Uropatia obstructiva:, clico nefrtico, urolitiasis, complicaciones, rion poliquistico: Clnica: -Dolor -Hematuria -Compromiso Funcional (Complicacin) -Compromiso Urinaria (Complicacin) -Asintomtica Factores Clnicos: -Tamao del Clculo -Ubicacin del Clculo

Diagnstico:

-Clnica Rx ECOgrafa Pielografa ev (no se pide en la primera consulta) Ex. Orina

Tratamiento: se requiere diagnstico preciso -tamao de clculo -ubicacin clculo -compromiso anatmico y funcional Tratamiento Mdico: -Diuresis Forzada -Antiespasmdicos -Analgsicos -Antiinflamatorios va de administracin segn clnica -Endourolgico -Quirrgico -Litotricia extracorprea

Tratamiento Quirrgico:

Clico Nefrtico:

-Clnica -Enfoque diagnstico y teraputico -Tratamiento

Algoritmo frente al anlisis qumico de un clculo extrado por litiasis (previa anamnesis, ex. fsico, ex. de lab., y efectuado el tratamiento de expulsin, tratamiento endourolgico, ciruga LEC):

Fosfato de Amonio Magnesiano: tratamiento antibitico

Cistina: Alcalinos, Lquidos

Ac. rico: Alcalinos (ej: bicarbonato), Lquidos

Oxalato de Calcio: se mide calcemia

> de 10,5 : hiperparatiroidismo ciruga

< 10,5: se mide pH urinario:

> 5,5: Acidosis Tubular Renal Tto. Mdico

> 5,5: Medir Orina en 24 hr

Hiperoxaluria (> 40 mg /24 hr)

Hipercalciuria (> 4 mg/kg/24 hr) : prueba de ayuno y sobrecarga:

Hipercalciuria absortiva: tto. mdico (restringir calcio)

Normal : Lquidos (sin relacin con ingesta)

Hipercalciuria Renal : tto. mdico

12-Insuficiencia renal crnica-sindrome urmico, osteodistrofia, acidois e hiperkalemia ANORMALIDADES DEL METABOLISMO DEL POTASIO En el paciente IR se dasarrolla hiperkalemia principalmente por una menor capacidad de excretar potasio por parte del rin. El diagnstico diferencial se establece con: ingesta excesiva de potasio, liberacin de potasio del intracelular al extracelular ( como en enf. Catabloicas), ingesta de drogas que interfieren con el balance interno-externo del potasio ( IECA, AINES, BETA-BLOCK`S y antidiurticos retenedores de potasio ), deplecin de volumen, obstruccin urinaria, defecto tubular en la excrecin de potasio secundario a disminucin en los niveles de mineralocorticoides o resistencia a stos. CORRECCIN : eliminar factores etiolgicos anteriores. CORRECCIN AGUDA DE HIPERKALEMIA: 1. Estabilizadores de membranas cardacas (sales de calcio).

2. Aumentar ingreso de potasio a la clula : insulina, agonistas beta, bicarbonato de Na i.v. 3. Remover potasio por los riones : diurticos de asa, 9 -alfa glucocortisona. 4. Remocin por intestino : resinas. 5. Dilisis. 6. Monitoreo constante con ECG y potasio plasmtico. ANORMALIDADES ACIDO BASE

Los pacientes presentan acidosis metablica debido a la menor excreci de cidos principalmente por menor produccin de amonio por menor masa renal.

En los primeros estadios se produce elevacin del cloruro plasmtico proporcional a la disminucin del HCO3 desarrollndose acidosis hiperclormica. En estadios ms avanzados se produce retencin de aniones. Debe prevenirse la acidosis extrema por aumento de la prdida de bases (diarrea) o por el aumento de acidos fijos (cetoacidosis y acidosis lctica ) , sugeridos si el HCO3 pl. Es menor a 10 mmol/L.

Mantener HCO3 = 18-20 mmol/L con la administracin de NaHCO3 30-50 mmoles por da u otra solucin que estimula la produccin de bases.

Evitar soluciones citratadas o anticidos de aluminio. ANORMALIDADES DEL CALCIO, FSFORO METABLICA.

ENFERMEDAD

SEA

1. Menor absorcin intetinal de calcio, por menores niveles de calcitriol plasmtico. 2. Desmineralizacin sea. 3. Calcificacin de partes blandas.

Aumento de fsforo pl. y disminucin del calcitriol ( VIT D ) lleva a hiperparatiroidismo. Importante diferenciar enfermedad sea hiperparatiroidea de una lesin sea aplstica por sobrecarga de aluminio. Las fracturas patologicas y la debilidad muscular se observan ms en la osteodistrofia por aluminio; en cambio, Los mayores niveles de PTH y fosfatasas alcalinas se observan en el hiperparatiroidismo establecido. Con niveles de aluminio menores de 50 ug/l se descarta la enfermedad aplstica y con mayores de 300 ug/l se confirma. Diagnstico definitivo es con biopsia.

Manejo temprano de la enfermedad hiperparatiroidea : con Crea mayor de 2 mg/dl. Prevenir hiperparatiroidismo : administracin oral de calcitriol. sales de calcio : carbonato y acetato ( aumentan los niveles de calcio y quelan el fsforo). Si calcitriol oral falla usar i.v. y si esto falla paratiroidectoma.

Manejo enfermedad sea aplstica: Se previene con niveles de PTH dos o tres veces el valor normal. Luego, la administracin de calcitriol y calcio no deben llegar a suprimir la produccin de PTH.

Control estricto de calcio y fsforo pl. permanente. ANORMALIDADES HEMATOPOYETICAS.

El grado de la anemia es directamente proporcional a la prdida de la filtracin glomerular.

Principal causa: disminucin de la produccin de eritropoyetina. CORRECCION: EPO recombinante.Subcutanea preferida a i.v porque alcanza niveles plasmticos ms estables y mantenidos, se requiere menor dosis y es posible educar a los pacientes para la autoadministracin. Se comienza con bajas dosis de 20 a 30 U/kg una o dos veces por semana. Ajustar cada 4 a 6 semanas hasta alcanzar un hematocrito de 32 a 36%. Acompaar con aporte de fierro. ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES.

Causa ms comn de muerte. Se produce hipertensin arterial ( bien controlada previene la progresin de las manifestaciones cardiovasculares y de la I.R.C.), cardiomiopatas, pericarditis, falla cardaca y ateroesclerosis.

La hipervolemia determina aumento de la presin arterial, aumento de la precarga, aumento de las demandas metablicas y aumento del trabajo miocrdico. Se desarrolla hipertrofia del ventrculo izquierdo.

La ateroesclerosis es comn debido a la hipercolesterolemia asociada y a la hipertensin arterial.

Pericarditis urmica se presenta en el paciente que no est en dilisis. Clnica: Dolor torcico, tos, disnea, frotes, fiebre, arritmias, disminucin del voltaje en ECG, cambios en ST y onda T, aumento de la silueta cardiaca en Rx: "botella de agua".

Tratamiento: Dilisis, pericardiotoma o pericardioectoma si la dilisis no es suficiente y persiste hemodinmicamente inestable.

Existen influencias extrinsecas e intrinsecas que determinan la progresin de la insuficiencia renal. INFLUENCIAS EXTRINSECAS: La velocidad de progresin depende de cada persona. a. Consumo de sal, lquidos, obstruccin urinaria e infecciones: Influyen negativamente tanto el exceso como el dficit de volumen. Pacientes deben ser instruidos en cuanto a la ingesta de sal y lquidos. La obstruccin urinaria debe ser investigada cuando sbitamente se deteriora la funcin renal. Las infecciones se presentan con sntomas constitucionales (nuseas, fiebre, malestar, confusin), prdida del apetito y mnimos signos locales. El cultivo es clave y debe realizarse en personas con sntomas constitucionales no explicados o cambios en la velocidad de progresin de la IRC. b. Enfermedad renal isqumica crnica: isquemia por estrechamiento de arterias renales. Sospechar en HTA de difcil manejo. Asociar a otros factores como fumar, DM, e historia familiar de ateroesclerosis. 1. Nefrotoxinas: Ambientales y frmacos. 2. PNC y cefalosporinas: insuficiencia renal por nefritis intersticial. 3. Aminoglicsidos: por necrosis tubular. 4. AINES: disminuyen el flujo renal y producen tambin nefritis intersticial. 5. IECA: disminuyen el flujo pudiendo producir una IR aguda o producir hiperkalemia por inhibicin de la produccin de aldosterona. 6. Diurticos: por hipovolemia con menor perfusin renal. 7. Antifngicos como la anfotericina B y quimioterpicos como el cisplatino producen necrosis tubular. 8. Inmunosupresores como la ciclosporina A son nefrotxicos. 9. Medios de contraste: Necrosis tubular aguda. INFLUENCIAS INTRNSECAS: Ciertos rasgos estructurales (hipertrofia de nefrones restantes y fibrosis d los glomrulos )y funcionales (proteinuria y HTA) acompaan la progresin de la IRC: Hay que prevenirlos.

1. Restriccin de protenas. Pacientes con filtracin glomerular menor de 25ml/min reducen espontneamente la ingestin de protenas. 2. Pacientes que comienzan dilisis desnutridos mueren ms temprano. 3. Dieta pobre en protenas segn el estado nutricional: recomendado es 0,6 g/k/da en no mal nutridos. 4. Control de hiperglicemia previene la progresin. 5. Terapia antihipertensiva: Disminuir ingesta de sodio, evitar alcohol y mayor ejercicio.

IECA : en pacientes con menor masa renal y DM, atenan la proteinuria y la esclerosis.

ANCA: bajas dosis de verapamilo previenen cambios histolgicos.

Combinar ANCA con IECA tiene mejor resultado que cada uno por s solo.

Proteinuria y la velocidad de declinacin disminuyen con ANCA e IECA pero no con beta bloqueadores o diurticos de asa. 6. Control de lpidos sricos: Comn es aumento de los triglicridos y aumento del colesterol . Con colesterol plasmtico sobre 270 mg% la velocidad de progresin aumenta. Uso de inhibidores de HMGCoA reductasa disminuye los niveles de lpidos sricos, disminuye la albuminuria y atenua la esclerosis glomerular. 7. 13-ANEMIA EN NEFRPATA: 1Deficiencia de EPO en el hombre el90% de la EPO se produce en el rin, cuando se pudo clonar y marcar se pudo definir donde se produce el 90% es renal y el 10% extratrenal, en el rin se produce a nivel de VASOS PERITUBULARES, en el aparato vascular peritubular, es la primera causa de la anemia en insuficiencia renal pero si inyecto EPO la anemia se corrige en forma parcial ya que hay otros mecanismos. 2Sobrevida eritrocitaria acortada, no hemlisis, pero el glbulo rojo se destruye antes, tambin sucede que si meto estos gl rojos marcados con cromio en sujeto normal,

estos tiene una sobrevida normal, por lo tanto es el medio, seran algunos productos metablicos los que daran el medio adverso. 3Inhibicin de la EPO a nivel de la mdula sea, se piensa que pueden ser algunos niveles de AZOS. Tb un hiperparatiroidismo secundario que produce un cambio estructural en la mdula que seria responsable. 4Sangramiento crnico por trombopata urmica, se puede manifestar por tiempo de sangra prolongado lo que frecuentemente genera prdida de sangre con ferropenia que contribuye a la anemia. Tratamiento: - Tratar la insuficiencia renal, - En IR con EPO la respuesta reticulocitaria (que estaba <2%) en 1 semana suben y el hcto sube lentamente hasta llegar a un nivel aceptable, sin correccin 100% ya que la EPO no es lo nico que interfiere en la anemia.

NEFROLOGA 1 HIPOVOLEMIA Diagnostico : El descenso de la PAD (presin aurcula derecha), PCP y del gasto cardaco confirman el diagnstico de hipovolemia. La reposicin de fluidos se debe controlar manteniendo normal la PCP. Es especialmente til en el tratamiento del shock .Una PVC de 1 cm en un paciente hipotenso y oligrico establece el diagnstico de hipovolemia . Pacientes hipovolmicos o en choque con presin baja se manejan administrando lquidos parenterales hasta que se logren presin arterial y diuresis normales, sin importar que la presin venosa persista baja. El tipo de lquidos que se administren depende de la patologa que origina el problema: hipovolemia por hemorragia se maneja con cristaloides (solucin salina, dextrosa en salina o lactato de Ringer) o expansores de plasma, la deshidratacin de los pacientes quemados, con peritonitis u obstruccin intestinal se manejan bsicamente con cristaloides. La dextrosa en agua no debe emplearse en estos casos porque rpidamente abandona el espacio vascular. Si hay una PVC elevada en presencia de hipotensin y oliguria, o si estando previamente baja sube rpidamente, deben administrarse drogas para mejorar la funcin cardaca. El seguimiento se realiza mediante control de hematocrito , teniendo en mente que en caso de sangrado los primeras cifras pueden subestimar la severidad de la perdida sangunea por el fenmeno de hemoconcentracion. Un ECG es indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascula. 2 . SNDROME EDEMATOSO GENERALIZADO Edema masivo (tambin denominado anasarca) es un signo comn en las personas con enfermedad severa. Con mucha frecuencia, el edema extendido es un sntoma tanto progresivo como de larga data y sus causas son muy variadas. El edema puede ser compresible (cuando el rea inflamada se presiona con un dedo durante 10 segundos, al levantar el dedo rpidamente queda una huella que se rellena lentamente) o no compresible (cuando el rea inflamada se presiona con un dedo durante 10 segundos, al levantar el dedo rpidamente no queda huella alguna en la piel).

Lo que se puede esperar en el consultorio mdico: Excepto en casos de emergencia (tales como una insuficiencia cardaca o una congestin pulmonar), se obtiene una historia clnica y se realiza un examen fsico. Las preguntas que documentan en detalle una inflamacin pueden incluir:

Patrn de tiempo:

Cundo se detect la hinchazn por primera vez?

Est presente todo el tiempo? o Aparece y desaparece?

Calidad:

Qu nivel de hinchazn se presenta? o Queda una depresin en la piel al hacer presin sobre el rea con un dedo?

Localizacin:

Es generalizada o est en un rea especfica (localizada)? o De ser en un rea especfica, cul es el rea?

Otras:

Qu factores parecen mejorar la hinchazn?

Qu factores parecen empeorarla?

Qu otros sntomas se presentan? Algunos de los exmenes de diagnstico que pueden realizarse son:

Medicin de los niveles de albmina srica

ECG

Ecocardiografa

Pruebas de electrolitos sricos

Anlisis de orina

Radiografas

Pruebas de funcin heptica y renal Intervencin: El tratamiento puede incluir la restriccin del consumo de lquidos y de sodio, suministro de diurticos, digoxina y administracin de albmina intravenosa (raras veces). En algunos casos, se pueden administrar corticosteroides como la prednisona o medicamentos inmunosupresores. Se debe monitorear la ingesta y la eliminacin de lquidos y al paciente se lo debe pesar diariamente. Se debe evitar el alcohol si el problema es una enfermedad heptica (como cirrosis y hepatitis) y se puede aconsejar el uso de medias de soporte vascular (medias TED). Despus de visitar al mdico: Es posible que el paciente desee anotar el diagnstico de la hinchazn en su registro mdico personal. 3-HIPONATREMIA AGUDA GRAVE Los sntomas son determinados por la causa, la magnitud y la velocidad de instalacin. Estos son inusuales a menos que la natremia sea inferior a 125 mEq/Lt o haya llegado a este nivel en menos de 24 horas.Las manifestaciones clnicas son nuseas, vmitos , cefalea y calambres, seguido de convulsiones, coma y paro respiratorio La hiponatremia se asocia con crisis convulsivas. Las convulsiones se producen con natremias menores de

115 mEq/Lt. de instalacin rpida. Pueden ser focales o generalizadas, presentando las correspondientes alteraciones electroencefalogrficas La hiponatremia grave que se define como una natremia menor de 110 mEq/Lt e instalada en 72 horas o menos, tiene una alta morbilidad y letalidad, pero su tratamiento tambin puede asociarse y con dao cerebral y muerte que exige ser cauteloso en la correccin Aunque algunos autores consideran necesaria la correccin rpida, sta se asocia a Mielinolisis en el SNC predominantemente pontina. La velocidad de correccin en el trastorno agudo debe ser entre 0.5 y 1.0 mEq/Lt/hora llegando a la normonatremia. Por lo tanto administrar como terapia correctora de hiponatremias severas suero fisiolgico junto a 1 2 ampollas de Furosemida. Despus de 24 horas se agrega al suero fisiolgico una cantidad de Na similar a la que se pierde diariamente por la orina. En el tratamiento del edema cerebral por hiponatremia no son efectivos los corticoides y en las convulsiones la respuesta a los anticonvulsivantes es pobre. 4-HIPONATREMIA CRNICA ASINTOMATICA HIPONATREMIA CRONICA: - Desarrollo en ms de 48 horas. - Descenso del sodio plasmtico <0.5 mEq/l/h - Ausencia de historia reciente de exceso de administracin de agua. - Pocos o ningn sntoma neurolgico la hiponatremia crnica casi nunca es urgente elevar la natremia, y, en caso de hacerlo, el ritmo de elevacin del sodio plasmtico probablemente debe de ser ms lento. Esto se debe a la sospecha de que un ritmo de correccin ms rpido (>1 mEq/l/h) en las hiponatremias crnicas podra provocar lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central, la ms grave de las cuales es la mielinolisis central de la protuberancia . Esta entidad se caracteriza por la aparicin de paraparesia o tetraparesia espstica, parlisis pseudobulbares, como disartria, disfagia o parlisis de los msculos extraoculares, y alteraciones progresivas de la conciencia que pueden llegar al coma permanente o al sndrome del cautiverio. . Las lesiones desmielinizantes pueden no ser visibles hasta 3 4 semanas despus del comienzo del cuadro clnico. La hiponatremia asintomtica debe de tratarse corrigiendo la causa, si es posible, y restringiendo el aporte de agua si hay evidencia de exceso de agua. 5-HIPERNATREMIA concentracin srica de Na > 145 mEq/L. La hipernatremia es el resultado de la prdida de agua mayor que de soluto, o bien se debe a una ganancia sdica absoluta. El dato clave en el diagnstico etiolgico de la hipernatremia es la Osmolaridad urinaria. La respuesta normal a la hipernatremia es el aumento de la Osm urinaria Si Nao + Ko > Nap hay retencin de agua libre, Si Nao +Ko< al Nap hay un fallo en la concentracin de la orina. hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmtica, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminucin del volumen celular. La disminucin del volumen neuronal se manifiesta clinicamente por sntomas neurolgicos letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma. en personas ancianas, se producen trombosis de los senos venosos craneales, y , al disminuir el tamao del cerebro, hemorragias cerebrales por traccin de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la volemia, por lo que al principio no son aparentes la sntomas y signos de hipovolemia, que pueden aparecer, hasta la situacin de shock, en fases avanzadas.

Tratamiento :Ha de ir dirigido a normalizar la concentracin de sodio en plasma, tratando la causa, aportando agua libre y normalizando el estado de volumen. No olvidar nunca que la reposicion de agua y las variaciones osmolares del medio interno se deben hacer lentamente para evitar el edema cerebral, con daos neurolgicos irreversibles. Calcular el Dficit de agua libre = 0,4-0,6 x peso x (Na actual-140/140) 0,4-0,6 x peso x (1- 140/ Na actual). Reposicin del Dficit: La reposicin de volumen nunca debe producir reduccin de la natremia mayor de 1 meq/L.h, o 12 meq/L.da. Siempre que sea posible , debe preferirse la reposicin por va oral. METAS TERAPETICAS: tratamiento inicial ( horas 0 a 12) --> Reposicin volumtrica. Segunda etapa (horas 12 a 48) -->correccin de la causa subyacente.Restauracin de la tonicidad a la normal tercera etapa (das 2 a 4)--> reposicin de electrolitos, H2O, Mg y P El ritmo de infusin lo calcularemos en base a la frmula: Descenso de mosmol/L de solucin = Na sol Na paciente H2O c +1 Cuando la hipernatremia es lo suficientemente severa como para causar sntomas o deshidratacin importante se debe coger una o dos vas perifricas. Si hay inestabilidad hemodinmica hay que iniciar el tto con expansion con SS 0,9%, para luego iniciar infusin con soluciones hipotnicas. Suero glucosado 5%. Su utilizacin depende de la capacidad del organismo para metabolizar glucosa, que en situacin basal es de 0,5 g/kg/h, pero en la hipernatremia cronica hay cierta resistencia a la insulina. Es de eleccin si la [Na]o es menor que la de una solucin salina hipotnica y si hay poliuria. Suero salino hipotnico. Es siempre apropiado para la correccin de una hipernatremia y cuando sta no obedezca a una poliuria, con [Na]o< 75, 46 35 meq/L (para SS al 0,45, 0,33, 0,25 %, respectivamente). Furosemida.Puede aumentar la efectividad de la correccin de la hipernatremia al aumentar la eliminacin de sodio por la orina. Su uso es necesario cuando hay exceso absoluto de Na e hipervolemia. 6-POLIURIA poliuria se define como diuresis de 24hs superior a 3L, diagnostico cabe sospechar en todo paciente que aumenta su frecuencia miccional , polidipsia o sed excesiva y en pacientes en quienes se restringen los lquidos, el primer indicio es la hipernatremia o de alteracin del estado mental, y al examen fsico signos de deplecin del volumen extracelular. Se clasifica en nefrognica, neurognica, psicognica y osmognica se deben solicitar pruebas de laboratorio como glucosa, calcio,electrolitos en sangre, osmolaridad y recoleccin de orina de 24hs para determinar volumen, osmolaridad, electrolitos urinarios ndice de flujo urinario y clearence osmolal. Tratamiento En las poliurias secundarias a trastornos electroliticos la correccin de la alteracin de base reciente la poliuria Seguimiento . En trmino de sintomas en el paciente ambulatorio el objetivo es la

ausencia de nocturia y la frecuencia miccional no mayor a cada 2-3hs durante el da.. An los casos permanentes de diabetes inspida se asocian con baja morbilidad, en tanto el paciente tenga es adecuada de lquidos. Las complicaciones sobrevienen cuando el ingreso de lquidos es inadecuado, entonces sobreviene la hipernatremia y deshidratacin y si la diabetes inspida es una manifestacin de un trastorno sistmico, el paciente esta expuesto a las complicaciones de su enfermedad de base. En la actualidad no hay ninguna medida preventiva para la mayora de las causas de poliurias. El objetivo mdico debera ser prevenir la deshidratacin y la hipernatremia que pueden provocar trastornos en el sensorio hasta el coma.

7-HIPERCALCEMIA El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas y la elevacin del nivel srico del calcio total por encima de 10.5 mg/dl y del calcio ionizado por encima de 5.5 mg/dl. , hipercalcemia especialmente cuando se asocia con hiperparatiroidismo, exhibe manifestaciones psiquitricas importantes desde depresin hasta franca psicosis y coma. El EEG puede mostrar alteraciones, an en pacientes con sintomatologa leve; la hipertensin arterial es una manifestacin comn, especialmente en el hiperparatiroidismo. Los principales hallazgos clnicos son: letargo, fatiga, cefalea, sed, nusea y vmito. Si existe una hipercalcemia grave se presenta deshidratacin por disminucin de la capacidad de concentracin medular renal, nefrolitiasis, hipertensin, arritmias, lcera pptica y pancreatitis. Los casos severos exhiben calcificaciones de los tejidos blandos y aun osteitis fibrosa qustica, con dolor y deformaciones seas y fracturas frecuentes. En el electrocardiograma se observa acortamiento del intervalo QT a expensas del segmento ST. La hipercalcemia predispone a arritmias y a intoxicacin digitlica El fundamento del manejo de la hipercalcemia es la expansin del lquido extracelular con soluciones salinas en volmenes del orden de 5-10 l/da, con lo cual se incrementa la excrecin renal de calcio. En los pacientes con insuficiencia renal se evita el tratamiento calciurtico por el riesgo de hipervolemia; en este caso se sugiere el uso de dialisis. La furosemida es el agente ms eficaz para bloquear la reasorcin tubular de calcio, lo cual representa un efecto calcirico adicional a la expansin del volumen circulatorio.. La dosis usual es del orden de 20-40 mg I.V. cada 2-3 horas. Cuando la hipercalcemia no responde se puede utilizar calcitonina de salmn en una dosis de 50 unidades internacionales por va IM cada 12 horas. . La indometacina es til en los casos crnicos, pero tiene poca utilidad en el servicio de urgencias. La mitramicina, disminuye la concentracin srica de calcio en 8 a 12 horas durando su efecto durante varios das. La absorcin intestinal de calcio se disminuye con ayuda de corticosteroides. La hidrocortisona en dosis de 3 a 4 mg/kg/da por va oral o IV produce una disminucin en la concentracin srica de calcio en 24-48 horas. Los pacientes con concentraciones sricas de calcio superiores de 12 mg/100 ml se hospitalizan. Aquellos con concentraciones menores se dejaran en observacin en urgencias durante 6 horas y se darn de alta con la recomendacin de acudir a un internista o endocrinlogo en el lapso de una semana.

Los pacientes con hipercalcemia crnica son sometidos a dieta de bajo contenido de calcio, evitando productos lcteos y aquellos alimentos ricos en calcio. 8-HIPOCALCEMIA El diagnstico de la hipocalcemia se basa en las manifestaciones clnicas, los hallazgos electrocardiogrficos y la titulacin de los niveles sricos de calcio. La titulacin del PTH sirve para identificar hipoparatiroidismo, y la de los niveles de fsforo y magnesio pueden aclarar la etiologa. La hipocalcemia aguda se manifiesta por parestesias (hormigueo y adormecimiento de los dedos y de la regin perioral), reflejos hiperactivos, espasmo carpopedal, irritabilidad, signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por delante de la oreja) y signo de Trousseau . En los casos graves se observan opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales. En el electrocardiograma se aprecia prolongacin del segmento ST del intervalo QT, Tratamiento administran 10 a 20 ml de gluconato de calcio al 10% IV a una velocidad menor a 2 ml/minuto, bajo vigilancia electrocardiogrfica (especialmente en los pacientes que reciben digitlicos) y despus 15 a 20 mg de calcio elemental por kg de peso corporal en 1000 ml de dextrosa al 5% en AD en un perodo de 8-12 horas. Cada ampolla de 10 ml de gluconato de calcio al 10% tiene 90 mg de calcio elemental. Se deben tomar determinaciones sricas cuando menos cada seis horas para vigilar la respuesta al tratamiento La infiltracin de una solucin parenteral produce necrosis de los tejidos. Por ello se debe tener mximo cuidado en la colocacin de la infusin y en su control permanente. No se debe aadir calcio a soluciones intravenosas que contengan bicarbonato o fosfato por el fenmeno de precipitacin. Se debe tener precaucin en los casos de hipoalbubinemia donde se aprecia una hipocalcemia ficticia, puesto que el nivel de calcio ionizado es normal. El ajuste se realiza considerando que por cada g/100 ml de disminucin de la albmina srica (a partir de 4 g/100 ml) disminuye el calcio srico 0.75 mg/100 ml. Para que se produzca una replecin adecuada de calcio, los niveles sricos de magnesio deben ser normales. 9-ACIDOSIS METABLICA Sntomas: anorexia, nuseas, cefalea,letargo, obnubilacin. Kussmaul, vasodilatacin arterial perfrica, venocontriccin central. contractibilidad cardaca, sensibilidad a arritmias y rpta a inotrpicos. ph < 7: sopor, vasocontriccin e hipotensin rebelde a drogas. Signos y exmenes Los exmenes de sangre para diagnosticar la acidosis metablica pueden incluir:

Un anlisis de los gases arteriales para evaluar la severidad de la acidosis metablica.

Pruebas analticas metablicas para revelar la causa y la severidad de la acidosis metablica.

Un conteo sanguneo completo para evaluar las posibles causas de la acidosis metablica. Tratamiento El tratamiento est orientado a la condicin subyacente. En ciertas circunstancias, se puede administrar bicarbonato de sodio para mejorar la acidez de la sangre corregir causa. NaHCO3- hasta pH 7.2 para evitar alcalosis de rebotevolumen y glucosa; suero glucosalino ( salino 0.45%, glucosa 5%). Corregir si hay hipofosfatemia, hipoK o hipoMg. lavado gstrico con solucin salina isotnica, dar carbonato activado. Salicilatos: alcalinizar orina con NaHCO3- ev. bicarbonato sdico po. 300-600 mg 3/da, cdo HCO3<16. Si hay hiperK; furosemida 60-80 60 mg/dia 10-ALCALOSIS METABLICA Sntomas: obnubilacin, parestesias, calambres, predisposicin a tetania y convulsiones. Tratamiento: comprimidos de NaCl o corregir volumen ( NaCl 0.9%), hipoK: KCl. Suspender duirticos. Prdidas gstricas pueden atenuarse usando bloqueadores H2 u omeprazol ev o po. Si funcin cardaca o pulmorar impide adecuado correccin volemia, usar acetazolamida 250-500 mg ev c/ 4-6 hrs. Emergencia: HCl 0.1 mol/l por via venosa central; segn etiologa: reseccin Tu, IECA, espironolactona, dilisis rica en Cl y pobre en HCO3. 11-CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. Se puede tratar con frmacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria. En este grupo se incluye la hipertensin maligna, la asociada al perioperatorio de revascularizacin miocrdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin severa de la presin arterial, que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y por lo tanto exige correccin inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. El diagnostico se fundamenta en el interrogatorio y el examen fsico. Debe aclararse la existencia de hipertensin arterial sistmica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras enfermedades. El examen fsico se orienta a la bsqueda de dao agudo a rganos blanco: retinopata (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o dficit neurolgico. Los exmenes bsicos son: electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro hemtico, creatinina y electrolitos en suero. Cualquier dato obtenido en el interrogatorio (dolor precordial, disnea, cambios neurolgicos), en la exploracin (hemorragias retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular) o en los exmenes de laboratorio. (cambios isqumicos en el electrocardiograma, signos radiolgicos de edema pulmonar, proteinuria) que demuestre deterioro funcional de algn rgano blanco permite distinguir entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente. El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del rgano blanco. Se recomienda disminuir la presin arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a lmites normales segn la evolucin. Para la urgencia hipertensiva se administra por va sublingual el contenido oleoso de una cpsula de nifedipina y se contina con una cpsula va oral 10 mg cada 6 horas.

Si se determina una emergencia hipertensiva con disfuncin cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presin diastlica a niveles de 110-100 mm Hg para no comprometer la funcin cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusin intravenosa bajo observacin permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de accin inmediata y desaparicin rpida de su accin hipotensora. Se utiliza en infusin intravenosa solamente a razn de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo segn la respuesta de la presin arterial, bajo monitora de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el frmaco recomendado es el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusin intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min. Mientras se inicia la teraputica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg va oralconcomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM. Ante la sospecha de diseccin artica aguda, la terapia de eleccin es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver gua sobre Diseccin artica aguda). PREECLAMSIA En la preeclampsia / eclampsia primero hay aumento exagerado y rpido de peso, es alarmante en caso de 3 Kg./mes en el segundo trimestre y menos en el tercero., por retencin anormal de agua, antes de la aparicin de edema en miembros inferiores y en parpados., proteinuria , hipertensin arterial es lo mas importante, pero no siempre es la primera manifestacin, es debida a la respuesta por el espasmo arterial precapilar generalizado de la preeclampsia y el aumento que la misma produce en la resistencia vascular perifrica. Estas alteraciones pueden observarse en la retina y sus alteraciones se manifiestan a nivel renal, cerebral, utero-placenta-feto. signo de Chaussier, se dice que con esto la eclampsia es inminente. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA: Hospitalizacion de la paciente buscando que repose, controlando sus signos vitales, peso y realizar estudios especificos.Determinar la edad gestacional y la maduracin pulmonar.La maduracin precoz aparentemente caracteriza a este cuadro, de cualquier manera la maduracin pulmonar merece nuestra atencin. Estudiar el crecimiento y vitalidad fetal. Establecer una dieta de 1500 a 2500 caloras diarias de acuerdo al peso y la talla, con 1,5 a 2 gr./Kg. de protena, sin restringir el sodio ni lquidos, pero controlando su eliminacin. Sedar a la paciente para prevenir y controlar las convulsiones.Limitar la administracin de hipotensores en casos de presin diastolita de ms de 110 mmHg para garantizar la perfusin uteroplacentaria. Preeclampsia leve o moderada: Para retrasar el proceso hipertensivo y darnos tiempo de lograr la maduracin fetal: -Sedacion con fenobarbital 15 a 60 mg, tres veces al da va oral o diazepam 15 a 20 mg. Exmenes de laboratorio; hemoglobina, hematocrito y albuminuria diaria. La alta de la paciente debe ser previa orientacin acerca de su cuadro, como comportarse respecto a el y como reconocer si esta en peligro. Se dar la alta en caso de disminucin de la presin arterial diastolita debajo de 90 mmHg, proteinuria menor de 500 mg por litro en 24 horas, ausencia de irritabilidad del SNC, normalidad en parmetros de evaluacin fetal. Hospitalizar de nuevo si la paciente ya no cumple con las indicaciones de l anterior punto.La interrupcin del embarazo se considera cuando antes de las 37 semanas hay agravamiento de las condiciones de la madre o del feto, o en caso de no haber contraindicaciones se inducir el parto o se realizara la operacin cesrea.

Preemclapsia grave: -Sulfato de magnesio como anticonvulsivante, 4 gramos en solucin al 20% EV lenta en 5 a 10 minutos, seguidos de infusin endovenosa continua 1g/hora y control del reflejo patelar, que desaparece cuando hay intoxicacin por la droga cuyo antidototes el gluconato de calcio al 20% administrado volumen a volumen en relacin con la cantidad de sulfato de magnesio administrada. Si la presin diastolita es mayor a 110 mmHg se considera la utilizacin de hipotensores, cuidando la perfusion placentaria. Hidralazina 5 mg EV cada 15 minutos, buscando bajar esta presin a 90 mmHg esto se logra con 10 a 20 mg, si no se logra esto despus va IM se pueden utilizar 10 mg 30 minutos despus. Se usa tambin la metil-dopa 500 mg cada 12 horas, potencia a la primera y contrarresta la taquicardia que esta induce.-En laboratorio se pide hemograma completo con recuento de plaquetas, PTT,TP, productos de degradacin del fibrinogeno, bilirrubina, transaminasas, examen general de orina, pruebas de funcin renal, electrolitos, protenas totales y relacin albumina/globulina.Control estricto de la presin venosa central.Interrupcin del embarazo ya indicada en preclampsia leve a moderada. 12- HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA Se sospecha en pacientes con HTA de difcil control de tto, HTA estable pero de difcil control , HTA acelerada o maligna ,signos y sntomas de la causa que la provoca . Causas : enfermedad de parenquima renal. Renovascular Endocrina :hiperaldosteronismo primario,cushing , feocromositoma , hiperparatiroidismo , Coartacion de la aorta Tratamiento : depende de la causa especifica INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CLNICOS Y DIAGNSTICO DEL DIFERENCIAL IRA PRERENAL: Las manifestaciones corresponden a disminucin del volumen plasmatico "efectivo" o a hipovolemia. Como ser: sed, hipotension ortostatica, oliguria, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, frialdad de la piel, disminucin de la presin venosa yugular, etc... IRA RENAL: Los sntomas dependen de la enfermedad primaria especifica. Como ser en caso de isquemia, antecedentes de hemorragia reciente, hipotensin, ciruga, etc.. IRA POSRENAL: Dolor abdominal, vejiga palpable por distensin aguda, etc...

Tratamiento 1)control de la causa responsable que desencaden la IRA: deteccin y tratamiento temprano y aresivo de cuadros spticos, correccin de fracturas, por ejemplo. 2) Restablecer la entrega tisular de oxgeno, lo que se consigue a travs de medidas como : el aporte de cristaloides y/o coloides para restablece euvolemia; correccin de

trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexin a ventilacin mecnica; mantener hemodinamia estable, mediante el apoyo de drogas vasoactivas;No se debe olvidar, que la reposicin de volumen tiene su rol fundamental como estrategia preventiva de desarrollo de IRA. 3) Evitar o suspender nefrotxicos. 4) Correccin de trastorno electroltico: que se basa fundamentalmente en el manejo de la hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de arrtimias cardacas severas. 5) Correccin de trastorno cido-base, principalmente la acidosis metablica, si la concentracin de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH menor a 7.3 . Terapia depletiva . Terapia extracorprea

Obstetricia y ginecoII 1 ETS: varios microOrg. por eso siempre pedir para gonorrea, clamidia y sfilis. (VIH) Diagnstico Especfico, Tratamiento Completo, Sgto y Control: Herpes Genital: Dg: Clnica, confirmacin con Cultivo en 1 episodio;si present.es caract.en lesiones recurrentes es optativo(Washington). Test de Tzanck (se ven clulas gigantes multinucleadas)(Apuntes dermato). Tto: Abstinencia sexual e ingesta de OH, aj, pimienta, mostaza; Acyclovir crema uso local c/4Hr. Por 5 veces/da, por 5 das (no se ha comprobado benef. En Tto y profilaxis); Acyclovir tab. 200mg c/4Hr. x 5 veces/da por 5 das (7 10); Valaciclovir 500mg c/12Hr. x 5 d. Sfilis: Dg: PRIMARIA: sospecha y microscop. Campo oscuro de exudado de lesin; (al mes son (+) las serolgicas)pruebas serolgicas no treponmicas (Reagina Plasm. Rpida (RPR), VDRL) y terponmicas (test absorcin Anticpos antitreponmicos fluorescentes, microhemaglutinacin de T.pallidum. SECUNDARIA: sospecha, campo oscuro en lesiones hmedas,pruebas serolgicas (+) y clnica; sin clnica y LATENTE: serologa (+); TERCIARIA: serologa treponemica(+), no treponem.(+)grlmente, clnica de sistemas, P. Lumbar en sint. neuro.u Oftal. Fracaso Tto yVIH con sfilis de >1 ao evol. Tto: S.Precoz ( Primaria, Secundaria, latente precoz (<2aos evol.)) Peni. Benza. 2.4 millones IM con una semana intervalo x 2 veces.

Alergia Peni: Tetraciclina 500 mg.c/6hr.v.o. x 15 d.; Doxicilina 100mg.c/12 Hr.x 15d.(No en Embarazada);alergia a Peni Embarazada: Eritromicina 500mg.c/6Hr.x15 d. Tbn. Tratar a expuestos a S. Contagiosa en ultimos 3 meses o con alto riesgo. S. latente tarda: (clinica (-), serologa (+),>2aos evol.): Peni. Benza.2.4 millones IM semanal x 4v.; Alergia: Tetra. 500mg./6Hr. x 30 d., Doxicilina 100mg./12Hr. x 30 d.; alergia embarazo: Eritro 500mg. C/6Hr x 30 das. S.Terciaria: igual que latente tarda. Neurosfilis: Peni G cristalina acuosa 20 millones en 4 dosis de 24 millones e.v. x 10 d. Alegia a peni: Tetra. 500mg./6Hr. x 30 d., Doxicilina 100mg./12Hr. x 30 d. *Pruebas treponmicas no se recomiendan. Para sgto, Screenig ni para LCR por qson (+) toda la vida. Control post-Tto: S.precoz:1-3-6-12 meses; S.tarda: 1-3-6-12-18-24 meses.correlacin con clnica! Vulvovaginitis (VV) y Uretritis(U): VV candidiasica: prurito, sg grataje, disuria, Leucorrea inodora, blanca, flocular, muy viscosa(leche cortada), cido Dg: frotis e hidroxido de K+, buscar micelios. Gram: levaduras G(-);Tto: 1)Nistatina ov. O crema intravaginal x 10d. Tratar a la pareja c/crema.2)Miconazol 100mg. ov.x 10 d. + crema vulvar, pareja crema local.3)Itraconazol 200mg.(2 caps.)c/12Hr.por 1 d.junto a la pareja. 4)Fluconazol 150mg. 2 v.x semana por 1 sem. U. candida: descarga uretral mod. En la maana, acuosa o mucoide, grumos peq. en orina.Tto:Itraconazol 200mg.(2cap.)c/12Hr., 1 junto a la pareja; Fluconazol 150mg. 2 v. X sem por 1 sem. VV tricomona: sec.Abundante verde-amrillento, ESPUMOSO, ftido, acuosa, prurito y ardor intenso, en cervix: H.Naboth en infeccin Cr.dispareunia, disuria. Tto: Metro.500mg.1 c/8Hr.x 10 d.+ pareja + vulos vaginales x 10 d; Tinidazol 500mg. Dosis Unica a ambos miembros de la pareja; Embarazo: solo vulos x 10 d. U.tricomona: asintomtico, a veces descarga.Tto: Metro 1 c/8 x 10d.+ pareja, Tinidazol 500mg (*por frec.de Candida y Tricomona por separado existen terapias mixtas para Tto en espera de exmen) VV Gardnerella: flujo olor a pescado,gris homogneo, poca irritacin U. gardnerella: M.de Consult. Poco frec. Descartar 1 Gonorrea, tricomona o candida, ITU alta (litiasis),uretritis por Qcos, Trauma. Dg Gardnerella: T.Gram: Clue cells (cel. vaginales c/ cocobacilos peq. G(-) en superf.);prueba de Aminas (+):1 gota de Hidroxido K+olor pescado. Tto G: Metro 1 c/8Hr.x 7 d. + vulos vaginales, tratar contacto; VV Chlamidia tracomatis: disuria, poliaqui. Sin evid. de ITU alta, tbn asintomtica o flujo mucopurulento, agente de EPI U chlamidia: descarga mucopuru. Poco abundante; toma de exmen previo a 1orina matinal; asoc. A gonococo. Tto: incluir pareja: Tetraciclina 500mg. (2cap. De 250mg.)c/6Hr.x 7d.;Doxicilina 100mg.c/8hr. x 7 d; Embarazo: Eritro 500mg./8hr. x 10 d. Neisseria gonorrheae:

Infeccin femenina:1)Sntomas ligeros inespecf; 2)Uretritis; 3)Bartolinitis; 4)Cervicitis; 5)Colpitis; 6)Vulvitis; 7)Anal Masculina: 1)Uretritis: disuria, descarga uretral purulenta abundante, mal olor amarilloverdoso; Ex.Orina: tuebia en 1 muestra, clara en la 2. 2)Prostatitis aguda:anterior + moestias perineales y suprapubicas, malestar grl. Y fiebre. Prstata sensible, edematosa y firme(puede llegar a absceso). 3)Prostatitis Cr.sint.ligeros e intermitentes.4)vesculas seminales y conductos eyaculadores: ereccin dolorosa,eyaculacion teida de sangre.5)Epidimitis Aguda: unilateral. Dg: Uretritis ag. Masc: T gram: diplococo G(-) intracelular (PMN); en Fem y Cr.masc.:cultivo Thayer Martn. Tto: Aguda: Cipro dosis unica 500mg; Embarazo: Eritro: 1.5gr. dosis inicial, luego 500mg. C/6Hr. hasta completar 9.5gr. (4d). *No Peni ni Tetra por Resistencia. Condilomas acuminados: similar a coliflor.Tto: crioterapia semanal, tintura podofilino 25% semanal. Pediculosis pbica(Phthirus pubis ladilla):Dg. Ver los piojos o los huevos (Lupa,microscopia optica), en nios puede estar en pestaas y cejas; Tto: bao y aseo c/agua jabonosa (desprende huevos), luego Gamexano 1%(emulsion o locin) por 5-7 (10-15)d. seguidos. En pestaa o cejas glicerina y desprender o recortar pelos. 2 Proceso Inflamtorio Pelviano: Sospecha Dg, Tto y Derivacin: Mujer joven sexualmente activa <25 (15-30), historia previa de ETS o PIP, multiples relaciones sexuales, DIU,trauma, tampones; raro en mujer sin menstruacin, infrec. en embarazo, ms raro tras procedimientos (histeroscopa, legrado, biopsia o histerosalpingografa), Dolor plvico, dispareunia, flujo vaginal, menstruaciones anormales y fiebre, dolor a palp.hipogastrio, anexial y cervical al movimiento(no patognomnico), masa. Criterios Mayores(Hager): 1)Historia o presencia de dolor abdomen inferior, 2)dolor a la movil.cervical,3)dolor anexial en expl.abdominal,4)historia activ. Sexual en ult. Meses, 5)Eco no sugestiva de otra patologa. C.Menores(Hager):1)T>38C, 2)Leucocitos >10500, 3)VHS elev. 4)Gram deexud intracerv. Sugest.gonococo,cultivo (+) para N.gonorrheae u cult.(+) u obs.x IFD de Chlamydia *descartar embarazo ectpico, torsin ovario, endometrioma. Tto inicial y derivacin: No complicada(tratar infeccin, preservar fertilidad, prevenir emb.ectpico y form.abscesos) 1)Cefalosporina 3G en dosis adec. Ev + Doxicilina 100mg.c/12e.ve, post altaDoxicilina 100mg.c/12hr. v.o. hasta completar 14d. 2)Clinda 900mg.C/8Hr. e.v. + Genta 80mg.c/8hr. e.v. (segn F. renal) *Tto e.v. x 4d. Hasta 48Hr sin fiebre. Complicada( abscesoT-O): Clinda 900mg./8hr. e.v + Genta 80mg./8hr. e.v. +(opt.) Ampicilina 1gr./8hr. e.v. Ruptura Absceso T-O:Ciruga inmediata on ATB 3 Mioma Uterino: Sospecha Dg: Asintomticos; Alt. Menstruales (hipermenorrea, menorrasgias, polimenorrea, metrorragia), tumor abdominal palpable, dolor tipo pesadez, flujo vaginal,

molestia por compresin (poliaquiuria, disuria; pujo, tenesmo; hidronefrosis),esterilidad e infertilidad, sntomas secundarios: anemia, adinamia;utero aumn.tamao, Tu qdeforma cuello o pedic.qprotruye a travs del cuello. Tto: Expectante: asintomtico y peq, control c/3-6 meses;Ciruga: sintomticos, crecimiento rpido, crecimiento post. Menopusico, tamao > 12 sem.embarazo; Mdico: excepcional. Derivar embarazo + mioma. 4 Enf. Del Trofoblasto: Sospecha Dg: sint y sg. De embarazo, hemorragia genital precoz prog.(<8sem., 100% de los casos, mag.variable), hiperemesis gravdica (40%), SHE precoz (1 mitad embarazo), palidez (2 anemia x hemorragia), CEG, Sd Hipertirodeo, Expulsin vesculas x vagina (patogn); Cuello blando, Uero >edad gest., Tu ovaricos bilat.>6cm (quistes tecalutenicos), LCF (-), Hemorragia persistente puerperio, embolias pulm.trofoblasticas (raro), Tu sugerente Mtt. Tto inicial: Evacuar mola(previo RX trax, hemograma, F. heptica y renal, cintigrafa heptica, TAC, RNM) Vaciamiento y/o legrado (tamao Ut.<12sem.dilat. cuello+ vaciamientocon aspi. Y legrado; >12sem. Dilat. lenta), Biopsia, repetir en 10-15d si duda.;Ciruga: invasora, malignas; Quimio, Radio; Inmuno. 5 Amenorrea: Sospecha Dg. Primaria: ausencia absoluta a los 16 . Local o enceflico.infrec. Secundaria: ausencia >90d.Ms frec. Atraso menstrual:ausencia <90d. Antec.pers: ciclos ant. Menarquia precoz , tarda (+ probl.hormonal), legrados uterinos (sinequias ut), hemorragia post-parto (Sd Shehan), Ttos(irradiacin plvica, femacos hiperprolacti.(Fenotiacina, Antidepre Tricicli.,metildopa, reserpina, estrgenos, ACO, morfina, Metoclopramida, Cimetidina, meclocina), ciruga(Ooforec.bilat, histerct), Antec. familiar (menarquia tardia, menop.precoz u ovrica), patolog. Ag. Cr., Tiroides, DM, Obesidad (aum.estrgenos), adelgazamiento extremo, tensin emocional. Ex. Fsico: talla baja, diferen. Caract sexuales 2, Gl.mamaria, Virilizacion, ex.gineco:malform, sinequia cervical, caract.moco, atrofia vaginal, aum.vol anexial (tu ovario, Embarazo ectpico), embarazo. Causas: Embarazo (verdadera, fisiolgica), Hipotalamicas (patolgicas, Dg exclusin) 6 Infertilidad: Incap.de 1 pareja de lograr emb. despus de 1 relac. sexuales sin usar mtodos anticonceptivos. Pedir anlisis semen alt. urlogo y endocrino. Mujer: edad, duracin infert., embarazos ant. evol. y resol., met. anticoncep. Previo, hist. Menstrual-sexual-med.Quir., procesos gineco-endocrino, estudio prev. Infert., Ttos medic. Ex. fsico: conform. Corp. Deform.distrib. grasa y pilosa, tiroides, mamas, estigmas endocrino, cicatrices Op., Ex.gineco; Hemograma, Orina, PAP, flujo vaginal. 7 Menopausia: cese menstr. >1x falla o insuf. Ovrica entre 40-50; Fisiolgica, postciruga, post-radiacin; precoz <40, retardad, >53. Dg especfico: clnica (alt.menstruales, sint. vasomotores, urogenitales, esqueleto, sist. Cardiovasc., piel y mucosas, mamas, psiquitricos). lab.: FSH > 40mUl/ml 8sup. Al doble del max. Normal), LH >75mUl/ml (40-50), se tieneqtomar ambas; estradiol y estrona no tiene valor Dg en climat. Premenop.

Tto: Mamografa (previo TRH), hidroxipolina, calcio/crea de orina, Densitometra sea, Eco gineco. TV, prueba de progesterona, eval. Histolgica de endometrio en sospecha. TRH: Obj: control sint. X def. estrgenos, prevenir complic a largo plazo (osteoporosis y cardiovasc) Indic: Sint. Vasomotores, menopausia precoz o castracin premenopausica, alto riesgo osteoporosis o establecida. Atofia urogenital. Contraindic.: Ca mama, endometrio, TVP y enf. Tromboemblica recurrentes, Metrorragia de etiologa no precisada, enf. Heptica aguda grave. Nunca dar estrgenos solos: Secuencia discontinua: 1-25 estrgeno, 12-25 progesterona. Secuencial Continua: 1-30 estrgeno, 1-13 progesterona Combinado Contnuo: 1-30 estrgeno y progesterona. *vias segn pcte (oral en hipercolest, parent. En tromboembolismo), dosis segn umbral de hidago y hueso, poco aconsejable uso etinilestradiol en post-menopausia. Otras medidas: Dieta, activ. Fsica. Seguimiento: control 2-3 meses de inicio TRH (evaluar molestias, readecuar dosis)Biencontrol en 6-12 meses; control peso, PA, mama y gineco. Dieta!, perfil lipdico (3 meses, luego 1-2, si hay aum.TAG contraindic.TRH), mamografa (1/), Eco gineco (sangramiento irreg.), densitometra osea c/1-2 si hay osteopenia, Tto prolog. (5 , potencialmente indef.) 8 Patologa Cervical benigna: Polipos cervical: metrorragia intermenstrual o post-coital, leucorrea (menos frec.);diferencial con neo cerviz, cuerpo Ut., placenta prev en emb. Tto: exresis + legrado (por asoc) Huevos de Naboth: Cdo son escasos son fisiolgicos, gran n en infeccin Cr. por Tricomona. 9 Patologa Cervical Maligna: NIE: buscar en UEC; NIE se asocia a ETS, HPV, sinergismo entre presencia o infeccin tracto genital.Dg: PAP; Colposcopa (para Bp dirigida); Histologa de Bp. Nomenclatura PAP:1) Negativo: Satisf.: (-) cel. Neo Menos qoptimo: no tiene cel. Endocervix o metaplasicas se repite al ao 2) Inadecuado: inflamtorio, mucho GR, muestra escasa, mala fijacinrepet. Inmed. Si sale igualUPC(si mucho flujo o hipoestrogenismo 1 tratar luego tomar PAP 3) Dudoso Atpico: sin caract. Definidas (igual qinadecuado) 4)Positivo: Bajo Riesgo:HPV (repet. Inmed. Si sale igual UPC) y NIE I Alto Riesgo: NIE II y NIE III Cancer Invasor: sugerente de Ca. PAP anual al principio, con 3 satisfactorios control c/3. Todo PAP alt. Se deriva a UPC donde se hace control c/3-6 meses con previo al control NIE I: control anual con PAP c/3meses.(18-24 mese alta a Consultorio) NIE II: PAP, Colpo, Asa Leep, cono. NIE II y III tratados control por 18- 24 meses, con 4-5 PAP Satisf. Alta y PAP anual CACu tratado: control en 1 c/3m;2 c/4m.3 y 4 c/6meses; desde 5 control anual. PAP vaginal: Irradiadas (CaCu IB2 en adelante), Histerectomizadas.

CaCU: F. riesgo: 45-50, multparas, inicio precoz de vida sexual (<18), nparejas sexuales, mujer c/ relaciones con varn promiscuo, pareja o matrimonio inestables, raza (mujer negra americana), uso crnico ACO, cigarrillo, asoc. Otra Neo genital Ca Vulva), fctor ocupacional,Infeccin por HPV 16-18, aseo genital infrec. Perodo menstrual. Bajo: sin vida sexual, larga historia de PAP (-), monogamia(solo si pareja tbn), histerectomizadas. Mediano: vida sexualactiva, inicio v. Sexual >18, hasta 2 compaeros sexuales. Alto: varios comp..sexuales, inicio precoz v.sexual, bajo nivel socioeconom. Clnica: Hemorragia (escasa, intermens. En et.avanzada, post coito); FlujoVaginal (aum. Secrecin x trauma (Ca avanzado)grlmente acuoso, sanguinolento,mal olor (avanzado); Dolor (avanzado), molestias vesicales y rectales. PAP anormal o (-) por necrosis; lesin cervical ulcerada, exoftica, friable, sangrante; cuello con aum. Consistencia. Etapificacin (es clnica): compromiso fondo de saco, tamao Tu, carac., extensin o Mtt vagina; tacto rectal y vaginal (parametrios). Colposcopa (Bp) ,curetaje endocervical, conizacin; para extensin: Rx torax Eco abdomen y pelvis, Pielo ev, Cistoscopia, Rectoscopia, Enema baritado. 10 Patologa Benigna del Endometrio: Hiperplasia Endometrial: F.hiperestrog: persistencia folicular, Tu granulosa y teca; Hipertecosis postmeop, Sd ovario poliQ.,Cirrosis heptica, Tu SSRR. Otras patolog. Asoc.: polipo cervical, mioma Ut., Utero hipertrfico, Endometriosis. i)a)Clnica: Asintomticos, Hipermenorrea (abundante), polimenorrea (en <25d), metrorragia, menorragia (>8dias), oligomenorrea (ausencia >35d y <90d), amenorrea (Sd. Anovulatorio) b)ECO: endometrio engrosado, otra patologia; de certeza: histologa de LUBS. (histerografia, Histeroscopa (ver + Bp), estudio hormonal y medir t basal, Citologia cervicovaginal (alto falso (-)), Citologa endometrial (fiable para Dg. AdenoCa) F.prolif: 4-8mm F.secret: 8-14mm 2)PostMenop: sinTRH 4 conTRH 7 2)Tto: depende de Edad, paridad, Histologia (presencia atipa cel.)(indic. Ciruga, excep. sin paridadTto mdico c/ control estricto), hiperplasia en postmenop. Sin TRH ciruga. a)Mdico: desea embarazo (inducir ovulacin Clomifeno)50-200mg. desde da 5 al 10 del ciclo, todos los meses; No desea emb.: ACO (ciclo bifsico); no desea Polimenorrea: progesterona en 2 mitad ciclo. *estrgenos no menos de 13 d. De 2-3ciclos.; control posterior c/LUBS b)Quirrgico: Indic: Atipa, Hiperplasia postmenop.,Patologa Ut. que requiere Qx. (joven: histerectoma; postmenop: SOB) Polipo Endometrial: Dg.: Histerosalpingografa, hallazgo Eco (masa endom. Bien definida), hallazgo postlegrado, defin. Anatomopatolgico. Tto: siempre exresis (legrado fraccionado + est. Histolgico siempre). 11 Patologa Maligna del Endometrio: Grosor Endom: 1)Premenop:

F. Riesgo: Constitucional, Obesidad, Menopausia, Nuliparidad, DM- HTA (asoc. Obesidad), Produccin endogena mantenida de estrgenos, Hiperplsia endom. Edad, TSH elevada (?). Clnica: 1)Edad Frtil: alt. Menstruales 2) PostMenop.(75%, promedio 60): metrorragia, hematometra, piometra, mucorrea, dolor x distensin. 3)Tarda: dolor x invasin, Dism. Peso, palidez. Examenes: Eco (engrosado, irregular, heterogneo) LUBS confirma Dg.; Histerosonografia, TAC, RNM, PAP (etapificacin es clnica) 12 Tu Ovaricos: Clinica: Asintomticos Sintomticos: aum. Vol. Abdominal, alt. Mentruales, Feminizacin (pubertad precoz, menarquia precoz), androgenizacin (hirsutismo, virilizacin), compresin organos vecinos o estruc. Vasc., Dolor Signos fsicos: Tu (anexial o paraUt .fondo saco, pelviabdominal), Ascitis, generales( CEG, anemia, cuadro febril) Estudio: Eco pelvi abdominal y Doppler color, Rx abdomen simple, torax, TAC, RNM, exs. Complementarios de otros sistemas, Laparoscopia, Laparotoma exploradora, Marcadores Tu (B-hCG, Alfafetoprot, CA 125, ACE). Indic. Qx: quiste simple >5cm qno responde a bloqueo hormonal de 3-4 meses. Quiste > 10cm. (> riesgo complic.) Quiste complejo (> 1 lobulacin, > 1 tabicacin, excrescencia externa o interna, slido-quisticos) Toda Tu ovrica asoc. a Ascitis Todo Tu premenarquia o Post menop. Todo Tu complicado (roto, torcido) Toda lesin slida de ovario 13 Prolapso Genital: Factores: Constitucional, paridad, Edad, tosedora crnica, constipacin crnica, trauma plvico, parto traumatico, dism.estrgenos, enf. Del mesnquima, obesidad. Clnica: asintomticos, incontinencia Urinaria, Sensacin pesadez, masa qprotruye por el introito, ITU o infec.vaginal a repeticin, dolor, sangramiento genital por erosiones, dispareunia, constipacin. Manejo: a)Mdico: prolapso leve, incompleto, jvenes con deseo de embarazo. Mejorar factores: Edad (estrgenos), inadecuada atencin del parto, disminuir obesidad. Ejercicios para fortalecer musculos (Kege) En mujer frtil eliminar vulvovaginitis En menopausica dar Estrgenos x 2 meses b)Ciruga: preparacin previa (duchas vaginales, vulos ATB), considerar edad, sntomas, tipo prolapso, paridad, deseos de mantener vida sexual, incont. Urinaria, patolog. Asoc.

14 Endometriosis: Clnica: Asintomtico (la mitad)

Dolor pelviano (dismenorrea 2, dispareunia) Masa plvica Infertilidad *examinar en periodo intermenstrual, dolor al palpar lig. (Ut. Sacro y Cardinales), utero doloroso a la movilizacin Ex .ginecolgico(-) en gran parte de los casos, Laparoscopia, Ecografa. Manejo: Asintomticonada Masa ciruga Dolor: Mdico: ACO combinado(dism. Endometrio, por 6 meses o ms) Anlogos LHRH (lupron) Ciruga: laparoscpica o laparotoma.

PARTO PREMATURO. DG: Edad Gestacional 22-37 semanas. Contracciones uterinas persistentes y dolorosas ( a veces no): 3/30 u 8/60 Cambios cervicales: Borramiento > 50% y dilatacin > 1 cm. Manejo: Tocolisis Corticoides si corresponde Profilaxis ATB para SHGB. Descartar ITU ECO y mtodos de vigilancia antenatal. Descartar Infeccin intraamniotica. TOCOLISIS: No despus de las 35 semanas. Con dilatacin < 4 cm se considera infrenable. Se utilizan b-mimeticos ( fenoterol-ritodrina) y Sulfato de mg. CORTICOIDES: entre las 24-.34 semanas, Betametasona 12 mg im/dia x 2 veces. Dexametasona 6 mg im c/ 12 hrs x 4 hrs. Profilaxis para SHGB: ampicilina 2 gr ev en bolo y luego 1 gr c/ 4 hrs. Eritromicina 500mg ev c/6 hrs hasta el parto. Clindamicina 900 mg ev c/ 8 hrs hasta el parto. RPM DG: perdida subita, abundante e incontenible de liquido transparente con olor a cloro por los genitales. No realizar tacto vaginal, Especuloscopia.

Test de cristalizacin, Test de nitrazina, Eco obstetrica. Dg diferencial: Leucorrea, incontinencia de orina, eliminacin tapon mucoso MANEJO: Hospitalizar, valorar EG, condicn fetal, determinar si hay trabajo de parto.. RPM entre 34-35 sem: hospitalizar, interrumpir el embarazo en no mas de 3 das, Profilaxis ATB, si fiebre 38, membranas rotas por mas de 16-18 hrs, antec de rn con infeccin por streptococo, bacteriuria por estreptococo, cultivo perineal o vaginal (+) para estreptococo. RPM:< 34-35 sem, hospitalizar, vigilar la unidad feto placentaria y aparicion de complicaciones. RPM ants de 24 sem, manejo expectante, hospitalizar, no usar tocoliticos, corticoterapia a las 24 semanas, buscar y tratar infecciones. PLACENTA PREVIA DG: El dg anteparto se hace con eco transabdominal y/o transvaginal. El sntoma mas frecuente es la perdida indolora de sangre fresca, magnitud variable y curso reincidente. MANEJO: Segn cuantia de Hemorragia. Hemorragia Sevcera (30% de volemia), interrupcin por cesrea independiente edad gestacional, condicion fetal o tipo de PP. Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas, interrupcin embarazo. Hemorragia moderada y Embarazo menor de 36 sem, expectante, reposo en cama, induccin madurez con corticoides, tocolisis. Hemorragia leve o intermitente:, hospitalizar . con mas de 48 hrs sin sangrado manejo ambulatorio. Interrupcin a las 36-37 sem. DPPNI DG: sangrado oscuro, inicio brusco, cuanta variable, asociado a dolor abdominal, contractilidad uterina, con polisistolia e hipertono. Manejo: DPPNI Severo: metrorragia masiva, descompensacin hemodinmica, CID, hipertona uterina y/o SFA. Interrumpir por la via mas expedita. DPPNI moderado: si EG mayor 35-36, interrupcin embarazo con induccin occitocica o cesarea. Si EG < 35-36, manejo expectante con vigilancia estricta. Ver madurez fetal, Doppler umbilical c/ 48-72 hrs, si hay contractilidad administrar tocolisis.

EMBARAZO GEMELAR DG: clnico: A.U.> a edad gestacional Auscultacin de mas de un tono fetal. Palpacin de mas de un feto o partes fetales. Ecografico: n de fetos y sexo fetal N de sacos amniticos y placentas. Corionicidad. Manejo: Reposo relativo. Abstinencia sexual el tercer trimestre. Ganancia ponderal (16-20 kg) Vigilancia antenatal. Via de parto depende de : n de fetos, presentacin de ambos fetos, EG, medios del hospital. Manejo expectante hasta el termino para 2 fetos y hasta las 32-34 sem para > de 2 fetos y monoamnioticos. Parto no debe ser inducido. G1 y g2 en cefalica: vaginal. G1 y G2 en no cefalica cesarea. Cuidados post parto: deteccin de complicaciones. Profilaxis Inercia uterina. Atencin neonatal. SHE DG: presin 140-90 mmhg en dos tomas separadas por 6 hrs,con una sola toma igual o mayor 160/100 y/o menor presin con proteinuria significativa. MANEJO: Anamnesis, clasificar el cuadro como moderado o severo, examen fisico,y examenes. Preeclampsia si PA 140/90 despus de las 20 semanas con proteinuria mayor o igual a 300mg en 24 hrs. PE moderada, hospitalizar, reposo, peso , diuresi diaria, rgimen normosodico, usar frmacos si PAD> 100mmhg, interrupcin del embarazo ( 37-38). PE severa: hospitalizacin, reposo absoluto, reg 0 o liviano , control ingesta hdrica. Peso y diuresis diaria, antihta si PAD > 110 mmhg, corticoides (24-34), interrupcin embarazo si 34 sem, en < 34 sem si fracasa tto medico o deterioro materno progresivo. Eclampsia: hospitalizar, via aerea y venosa, yugulacion de la crisis. Disminuir PA, evaluacin hemodinmica, ex de laboratorio, neurolgica y tratamiento del edema cerebral, interrupcin embarazo recuperada la conciencia, manutencin UCI en el puerperio 48 hrs. En PE los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan a los 10 das del posparto.

RCF DG: Edad gestacional confiable y exacta. Factores de riesgo presentes. AU < p 10 en curva del clap.

Estimacin clnica del peso fetal. Estimacin del liquido amnitico. Examen diagnostico: ECO : Estimacin de peso fetal < p10 Circunferencia abdominal < p5. MANEJO: Control y manejo de factores de riesgo predisponentes. Evaluacin del UFP. Hospitalizar si hay ausencia de crecimiento en 2 controles separados por dos semanas. Feto <p5; RCF asociado a OHA, EG de 37 semanas o mas, patologa materna que determine hospitalizacin. Interrumpir en embarazo de termino, detencin de crec en > 32 sem con madurez comprobada, si UFP esta indemne parto vaginal. DIABETES. DG: dos glicemias > 105 mg/dl, glicemia>/= 140 mg/ dl a las 2 hrs en prueba de tolerancia a la glucosa. Tratamiento: Alimentacin ( control de peso) Control obsttrico especializado Insulinoterapia Autocontrol y educacin. Actividad fsica. Manejo obstetrico: disminuir la macrosomia fetal. Llevar el embarazo a termino para evitar mem hialina. Evitar traumatismo obstetrico. Disminuir complicaciones del rn. Interrupcin Diab sin insulinoterapia: parto de termino 40 sem. Diab con insulinoterapia, induccin a las 38 semanas. Diabetes con patologa asociada, interrupcion con induccin de madyrez segn riesgo de patologa. Parto vAaginal, cesarea si peso fetal > 4300grs. Control post parto, si por tres dias post parto presenta glicemias de ayuno elevadas se cataloga como diabetes mellitus. Alas 6-8 realizar una nueva PTGO, para reclasificar su condicion e iniciar control si resulta alterada. CIE. DG: CLINICO, se requiere de examenes solo para dg diferencial. Pririto generalizado en palmas y plantas de predominio nocturno, aparece durante la segunda mitad del embarazo. MANEJO: el parto es el unico tratamiento eficaz para la CIE. Se sugiere la interrupcion desde las 38 semanas, en caso de ictericia a partir de las 36 semanas. Se utiliza tocolisis en embarazos menores de 36 sem.

ABORTO ESPONTNEO DG: es clnico y ecografico, tambien por B-hcg. En caso de hemorragia escasa, conducta es expectante, conservadora y el pronostico es bueno. Restos de aborto, dg es clnico, se confirma con Eco que muestra Eco refringencias que corresponden a restos ovulares. Manejo depende del estadio evolutivo del aborto. Manejo general: reposo en cama, abstinencia sexual. Control, la ovulacin puede reanudarse tan pronto como a las 2 semanas. EMBARAZO ECTOPICO DG: Clnico: tumor, dolor y sangrado. Ecografico. Marcadores: B-hcg. Tratamiento qx radical o conservador Tratamiento medico Sistmico o local. Tratamiento expectante. Tto qx radical en embarazo accidentado, trompa patolgica, paridad cumplida. Tto medico: Metotrexato METRORRAGIA. DG: clnico, Especuloscopia para aclarar sitio de la hemorragia. Ecografa, medir grosor endometrio, funcional u organica. LUBS (dg y tratamiento) Histeroscopia. . Manejo: control hemorragia, prevencin episodios similares. Tratamiento : Hormonal. LUBS. ALGIA PLVICA DG:Clinico agudo o crnico. Ecografia, laboratorio ( ca 125),Laparoscopia gold standard. Tratamiento asociado a Endometriosis es qx. Tto medico en adolescentes o contraindicacion de cirugia PEDIATRIA

1-Infeccin urinaria Invasin grmenes en va urinaria, o sea urocultivo + junto con sedimento alterado. Dg: clnica ex de orina alterado- urocultivo significativo (< 105 UFC/ml) Etiologa Nias: E coli (90%). Nios: E coli (75%) Proteus, klebsiella si hay fimosis Clnica: RN: septicemia Lactantes: inespecfica, fiebre, diarrea Preesc y esc: disuria, poliaquiuria, tenesmo, incontinencia, enuresis, hematuria, dolor abd

Ex fsico: CEG, palidez, P art, masas abdominales, dolor abd, globo vesical, asoc con malformaciones. Ex de orina: Leuc < 10 xcm. Piuria, hematuria < 5 GR xcm, cilindros, bacteriuria, Nitr + Urocultivo + < 105 UFC/mla germen nico Otros ex: Hemograma, VHS, PCR, hemograma Puncin vesical: en RN y lact con lesiones de piel, pctes graves, urocultivos repetidamente polimicrobianos, discordancia entre uro y sedimento Estudio a: varn en primera ITU a cualquier edad / Nia con 1 ITU < 5 / Nia > 5 con ITU recurrente / PNA / ITU con hematuria / ITU con germen inhabitual masa o malformacin Estudio con: ECO renal: inmediato si no resp a las 48 hrs de tto, si resp al mes post dg Cintigrafia renal Uretrocistografa (requiere uro (-)) Hospitalizar: menor de 1 ao ITU febril Intolerancia gstrica Tratamiento ITU baja: Nitrofurantoina: 5-7 mg /kg/dia por 7-10 dias ITU febril: Cefadroxilo 30.50 mg/kg/dia fracc cada 12 hrs por 10 dias Mas severas: Ceftriaxona 50 100 mg/kg/ dia c 12-24 hrs Amikacina 15 mg/kg/dia c/ 12 hrs. EV hasta 48-72 hrs afebril, luego oral Profilaxis: A pcte en estudio, < 1 con PNA x 6meses, pcte en espera Qx, RVU Nitrofurantoina 2 mg/kg/dia o Cefadroxilo 15 mg/kg en una sola toma Derivar: ITU en < 3 meses, asoc a malf urinarias o alter funcin renal, ITU recurrente 2-Exantemas Sarampin: Virus ARN, reservorio humano exclusivo. Mas frec en invierno y primavera. Transmisin por va area y contacto directo. Incubacin: 8-12 das. Contagio: 3-5 das antes de exantema hasta 4 das despus Clnica: P. Prodrmico 4 a 5 das, fiebre, conjuntivits, coriza, TOS, faringitis, laringitis, traqueitis, enantema (Koplik) P. exantemtico: maculopapular, palpable, confluente en placas, cefalocaudal, no pruriginoso. Dura 5 a 6 das. P Declinacin: descamacin furfurcea, declinan sint respiratorios, recuperacin estado general Complicaciones: Laringitis obstructiva, BNM, neumona en desnutridos, encefalitis aguda, adenitis, otitis, mastoiditis, prpura trombopenico, panencefaslitis esclerosante subag. Dg: clnico, serologia, hemaglutinacion, ELISA Tto: aislamiento va area 4 primeros das de rush, o toda la enfermedad en los inmunodepre Profilaxis: Vacuna (tres virica), Gammaglobulina a los contactos. Rubola: Virus ARN, humano exclusivo R: postnatal: Prodromo breve con enantema (manchas de Forcheimer), adenopatias retroauriculares, occipital y cervical. Exantema por 2 a 3 das, maculopapulas pequeas, no confluentes, adenopatias se agrandan

R. prenatal: RN vivo, bajo peso, con infeccin aguda, con malformaciones congnitas, mortinato, aborto espontneo. Dg: aislamiento viral (no muy usado), serologia Profilaxis: vacuna tres vrica Eritema infeccioso Parvovirus B19 Clinica: exantema de comienzo en rostro, palidez peribucal, extensin caudal en zonas extensin, fluctuante con calor, estrs o ejercicio, dura 1 semana. Adinamia, fiebre baja, artralgias. Complicaciones: poco frecuentes, artralgias, artritis, anemia hemoltica o aplastica en los con enf hematolgicas. En embarazo hidrops o muerte fetal Varicela VVZ; virus ADN. Transmisin via aerea y contacto directo, mas frec entre 5 y 10 . Contagio desde 2 dias antes hasta 5 dias despus de exantema. Incubacin 14 a 16 dias Clinica: prodromo breve, exantema de aparicon rapida, polimorfo, generalizado (papula,vescula, pustula, costra). Prurito intenso. Gravedad: aumento tamao(>1cm) o numero de lesiones, detencin en pustula, aumento n brotes, lesiones hemorragicas, grave CEG (fiebre alta por mas de 2 dias desde exantema), compromiso visceral. TTO: - aislamiento via aerea y de contactopor 5 a 7 dias desde inicio exantema (lesiones en costra) - Bao sin fortar piel - Antipirticos si hay fiebre NO AAS - antivirales en pctes de riesgo (aciclovir) Contactos de riesgo: - Ig antivaricela via IM antes de 72 hrs del contacto - Aciclovir en dosis de profilaxis - Vacuna, no en inmunodeficiencias severas. Recomendada desde el ao de edad Complicaciones: Infeccin cutnea superficial, infeccin tejidos blandos, (fasceitis necrotizante), infeccin respiratoria, encefalitis Sd Kawasaki Etiologa desconocida, se cree que esta relacionada a infeccin por strpto o stafilo Dg: Clinico, basado en criterios: Fiebre alta, que no cede con atb, Conjuntivitis sin secrecion purulenta Adenopatia cerviacal unilateral > 1,5 cm Exantema similar a sarampin, o escarlatiniforme, nunca vesiculoso Cambios en boca: eritema, lengua de fresa, labios rojos, edematosos y agrietados Cambios en manos y pies: edema dorso, eritema palmoplantar, descamacin laminar Anexo: aneurismas coronarios en ecocardio o coronariografia. Laboratorio: Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y desviacin a izq Trombocitosis Aumento VHS y PCR Piuria asptica Hiperbilirrubinemia, elevacin transaminasas, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia Tto: Aspirina: en etapa aguda 100 mg/kg/dia, luego dosis antiagregante 5 mg/kg/dia

Ig endovenosa: pilar del tto para prevenir aparicin de aneurismas coronarios 2 gr/kg en infusin continua de 12 hrs Control y seguimiento: Por cardilogo con Ecocardio seriado, recuento plaquetario, restriccin actividad fsica segn grado de secuela cardiaca. Exantema sbito Virus herpes 6, reservorio humano exclusivo. Entre los 3 meses a 4 aos Clnica: fiebre alta inicio brusco, sin focalizacin dura 3 a 4 das. Luego cae fiebre y aparece exantema maculopapular puntiforme, no confluente, centrpeto, respeta cara Complicaciones: convulsin febril, encefalitis, hepatitis, sd mononucleosico. Escarlatina Streptococo Bhemolitico grupo A, cepas eritrogenicas ( 3 tipos toxina A,B,C) Incubacin 5 dias Clinica: - fiebre alta inico brusco, mialgias, decaimiento, cefalea. Odinofagia. - Exantema generalizado, confluente, puntiforme, blanquea a compresin, piel aspera - Signo Filatow (triangulo peribucal blanco), signo Pastia (pliegues flexion mas oscuros) - Lengua saburral, luego aframbuesada - Descamacin fina en cuerpo, laminar en manos Tto: Penicilina benzatina 600.000 U IM si < 30 kg, 1.200.000 U IM si > 30 kg (en mayores 4 aos). Alternativas Macrolidos, cefalosporinas de 1 generacin. 3-Laringitis aguda virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc) Grado I: disfona, estridor inspiratorio Grado II: disfona, estridor permanente, tiraje leve Grado III: disfona, estridor mas acentuado, tiraje intenso, polipnea, dism MV, disminucin expansin, signos hipoxemia Grado IV: III + compromiso de consciencia Manejo: I ambulatorio, II y III hospitalizado, IV en UCI Tto: - aire fro (en la casa, es la primera indicacin que se les entrega a los padres) - - oxgeno en los casos de presentar hipoxemia - hidratacin adecuada, a tolerancia - nebulizaciones de adrenalina racmica o adrenalina comn (Adrenalina racmica: 0.05 ml/kg/dosis. Vol. mnimo: 0.3 ml Vol. mximo: 1.0 ml) - corticoides sistmicos (laringitis grado II y III, con el objetivo de disminuir el perodo en el hospital). - corticoides inhalatorios: se han publicado trabajos en los ltimos aos que han sido satisfactorios con el uso de budesonide. - En pacientes con obstruccin grave, que no responde a tratamiento mdico, se puede requerir de intubacin y conexin a ventilacin mecnica 4-Neumona Segunda causa de hospitalizacin en Chile Factores de riesgo hacinamiento, madre fumadora; otros contaminantes intradomiciliarios, bajo peso de nacimiento, sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas

Manifestaciones clnicas: diversas: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Examen fsico: retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. Frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. Diagnstico: Clnico con certificacin de tipo radiolgica. Radiografa de trax en 2 anteroposterior y lateral Otros exmenes de apoyo estudios de virus respiratorios, ttulos serolgicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, VHS.d Derrame pleural: realizar toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido Indicaciones de hospitalizacin: paciente menor de tres meses cianosis dificultad respiratoria importante, estado txico derrame pleural apneas falla de tratamiento ambulatorio sospecha de compromiso hemodinmico sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar Tratamiento: Sintomatico: bronconeumonas virales, oxgeno, adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica, control de temperatura, kinesioterapia respiratoria, broncodilatadores. En los casos ms graves, debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica. Antibitico: Primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. Paciente menor de 6 semanas tratamiento hospitalizado con antibiticos EV ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. Lactantes y preescolares hospitalizados penicilina sdica (100.000 U/Kg/da x 7 das) otras alternativas cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). Neumona grave, a focos mltiples = cloxacilina, cefotaxima y claritromicina.

5-Otitis media aguda Infeccin bacteriana del odo medio Inicio sbito, con CEG secundario a estado viral; principal sntoma es la otalgia. Otros son fiebre, irritabilidad, vmitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de une leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Otro sntoma claro es la hipoacusia. Grmenes mas frecuentes S. Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis Diagnstico se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la otoscopia

Tratamiento: antibiticoterapia y la analgesia. Amoxicilina 50 - 90 mg/kilo/da en dos o tres dosis por 10 das. Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe cambiar a un antibitico de segunda lnea (amoxicilina ms cido clavulnico o cefalosporinas de segunda generacin (cefuroximo es de 30 mg/kilo da en dos dosis) y evaluar la necesidad de una puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo. 6-Sinusitis Respuesta inflamatoria que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los lquidos que estn dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente Dg: 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen. Hechos mayores: Dolor o sensacin de presin facial Congestin facial Obstruccin nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, slo en la rinosinusitis aguda Hechos menores: Cefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia Estudio: - Radiografia: + si engrosamiento mucoso mayor a 6 mm., opacificacin completa del seno, nivel hidroareo (correlacin de un 89%) Endoscopa nasal: ORL TAC de cavidades paranasales Tratamiento: amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da fraccionado cada 8 horas. por 10 a 14 das. De segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo

7-Ictericia no obstructiva Bilirrubina srica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl Principal causa es la hemlisis Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta no probarse lo contrario Laboratorio: - Grupo RH y Coombs directo Bilirrubinemia Total. Siempre si la ictericia aparece en la primeras 24 hrs. y en toda ictericia que alcance a muslos y piernas Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, caractersticas del frotis y Coombs indirecto (poca sensibilidad y especificidad en sd hemoltico) dejarlos como una ayuda para hiperbilirrubinemias importantes en que se sospecha hemlisis Tratamiento - Fototerapia: las primeras 24 hrs cuando la bili es mayor a 15 mg/dl. Despus de las 48 hrs pero antes del 5 dia si la bilirrubina es mayor de 15-18 mg/dl.

- Exanguineotransfusin: en incompatibilidad ABO o Rh. Realizarla en todo nio que a las 24 horas tiene 20 mg/dl y que despus de las 48 horas tiene sobre 25 mg/dl 8-Anemia ferropenica Disminucin Hb por debajo del limite inferior para edad y sexo. Clnica: PICA, antec neonatales, antec fliares, palidez, ictericia, cianosis, taquicardia, insuficiencia cardiaca, lengua depapilada, queilosis Laboratorio: - Hemograma: Hb y Hto bajos. VCM, HCM disminuidas. (GB y plaquetas deberan estar normales). RDW > 15 Recuento reticulocitario Ferritina y saturacin transferrina bajas Tratamiento: - Tratar la causa primaria - Fierro 3 a 5 mg/kg/dia de Fe elemental (ferrigot 1 gota= 1 mg), hasta 2 a 3 meses de normalizada la Hb o hasta normalizacin ferritina ( no menos de 5 meses) Seguimiento: - Hemograma mensual ( al mes aumenta la Hb en 1 gr por lo menos , se usa como prueba terapeutica) - Peak reticulocitario a los 7 a 10 dias 9-Asma Inflamacin crnica de la via aerea, reversible con tto, caracterizada por la hiperreactividad Clinica: tos, sibilancias, dificultad respiratoria Examenes: - Espirometria: CVF, VEF1/CVF, VEF1 (grado de obstruccin y reversibilidad con broncodilatador (>15% es significativa) - PEF (flujo espiratorio mximo) - Hemograma para ver eosinofilia - Eosinofilia en secrecion nasal y bronquial (Eo > 25% por 100 PMN) - IgE serica total - IgE serica especifica - Test cutneo - Test de provocacin con metacolina (asmticos PC 20 menor a 8 mg) - GSA - Rx toraxy senos paranasales Tratamiento: Medidas generales Asmas leve Agonistas B2 SOS o de accion prolongada Asma moderada: Agonistas B2 + corticoide inhalatorio, teofilina accion prolongada y prednisona 1-2 mg/kg/dia, hsata por 7 dias. Asma severa: corticoides inhalatorios + sistmicos 10-SBO del lactante 3 cuadros: SBO asociado a virus (STAIV), asma bronquial del lactante, obstruccin bronquial secundaria Clinica: tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin Examenes: - Radiografia torax Otros (imgenes): radioscopa, esofagograma, estudio radiolgico de deglucin, ecografa, TAC pulmonar, resonancia nuclear magntica Laboratorio: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetra de pulso. Exmenes especficos para estudio de SBOR (test del sudor)

Tratamiento:

- Broncodilatadores - Corticoides sistmicos por no mas de 5 a 7 dias - KNTR en el lactante hipersecretor - Oxigeno en crisis severa 11-Hepatitis A Incubacin es de 2 a 6 semanas, contagio es por va fecal-oral; rara vez por va parenteral. Clnica: infeccin asintomtica o enfermedad de intensidad leve que simula al comienzo una gastroenteritis o una enfermedad respiratoria alta; se resuelve habitualmente en forma espontnea sin dejar secuelas Diagnostico: deteccin de anticuerpos anti- HAV de la clase IgM (hasta 3-4 meses desde iniciada la hepatitis). Los de la clase IgG se detectan a continuacin de la fase aguda y persisten por aos. Tto: No existe una terapia especfica Profilaxis: precauciones entricas, vacunas, inmunoprofilaxis pasiva en pctes de riesgo. 12-Diarrea aguda: Diagnostico: Indagar sobre: Duracin de la enfermedad Caractersticas y frecuencia de las deposiciones Presencia de vomitos, fiebre irritabilidad, decaimiento, sed, capacidad de recibir alimentos, diuresis Datos epidemiologicos: jardin infantil, consumo mariscos crudos o vegetales, viajes recientes Ex fisico: Estado general, estadod e consciencia, grado de deshidratacin, distensin abdominal, edema, fiebre. Importante pesar al nio Examenes: Rotavirus en muestra fecal (RTV patog + frec en nios hosp en chile) Coprocultivo (sd disenterico o diarrea acuosa RTV (-) ) Parasitolgicos (PSD, tinciones para Criptosporidium) Leucocitos fecales (utilidad limitada, solo cuando estan +++ en esos casos ya hay pus y sangre a simple vista) Ex Complementarios: - Hosp.: ELP, GSA - diarrea curso inhabitual o sospecha deficiencia sacarasaisomaltasa, desnutridos graves y lact < 3 meses: pruebas de pH y sust reductoras fecales. - Hemograma, VHS, orina: colaboran en evaluacion del pcte, tiles en diarrea de origen no precisado Tratamiento: -Prevenir o corregir al deshidratacin - Mantener la alimentacin durante la diarrea y convalecencia - Erradicar el agente causal cuando es factible(E coli/Furazolidona; Shigella/CAF, Cotri; Amebas/MTZ; Giardia/MTZ; Campilobacter/Eritro) Plan A: Ambulatorio. Aumentar ingesta lquidos caseros o SRO 30 o 60. Seguir dando alimentos habituales. Menores 2a 50 a 100 ml; mayor el doble. Plan B: algunos se hospitalizan. En corto tiempo rehidratar con lquidos va oral (SRO) 50 a 100 ml/kg en 4 a 6 hrs. Cuando este hidratado pasar a plan A Plan C: Combina hidratacin parenteral rpida (ringer o sf 0,9% 100 ml/kg en 2 a 4 hrs) con SRO una vez corregida la deshidratacin clinica 13-Diarrea Crnica

Diarrea > a 1 mes 3 causas principales: diarrea cronica inespecifica (DCI), Giardiasis y enf celiaca Diarrea crnica inespecifica: entre los 6 y 36 meses. Deposiciones frecuentes, disgregadas o semiliquidas, sin impacto en el estado general ni nutricional, sin alteracin de la absorcin intestinal. Descartar Giardiasis, criptosporidiosis e infeccin por C difficile. Vinculada a consumo excesivo de lquidos o golosinas y productos dietticas con sorbitol. Manejo: alimentacin normal, supresin de lquidos o golosinas. Evitar ingestin alimentos entre comidas. Giardiasis: Prod por giardia lamblia. Mas sntomas a menor edad. Sntomas de poblacin de parsitos y de la capacidad defensiva del husped. Lact y preesc diarrea moderada, malabsorcin subclinica, pocas repercusiones sobre estado general. Nios mayores efectos menos acentuados o asintomtico . Infeccin autolimitada por lo general, en inmunodeprimidos cuadros mas frecuentes y graves. Diagnostico: PSD, 40% falsos negativos ELISA en deposiciones Tto: con exmenes + o con ex si hay fuerte sospecha. Metronidazol o furazolidona. Enfermedad Celiaca: Primera causa de mala absorcin grave con desnutricin severa y retardo del crecimiento. Se define por alteracin permanente de la mucosa del ID mientras ingiere gluten, mejora clnica, bioqca e histolgica con la suspensin del gluten, recada ante la reintroduccin de este. Sntomas se evidencian en los 2 o 3er semestre de vida. Diarrea insidiosa, deposiciones pastosas, voluminosas, ftidas y grasosas. Deterioro nutricional en forma progresiva, inicialmente se compromete peso luego talla. Adems vmitos, anorexia, distensin abdominal, irritabilidad, atrofia muscular, palidez. Manejo: eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. Prescripcin de minerales (Fe, Zn, K) y vitaminas (especialmente las vitaminas liposolubles). 14-Fiebre Tifoidea Salmonella Typhi Transmisin fecal oral Sntomas: fiebre (100%), anorexia (75%), cefalea (74%), diarrea (65%), dolor abdominal (62%), constipacin (18%), tos, epistaxis, odinofagia, vmitos Signos: Fiebre, lengua saburral, hepatoesplenomegalia, distensin abdominal, roselas Exmenes: Hemograma: Leucopenia relativa, neutrofilia y desviacin a izquierda. Aneosinofilia VHS 25 a 50 mm/hr PCR elevada ADA > 80 UI/lt Cultivos: Hemocultivo (80% sensib) (1 sem), Mielocultivo (92% sensib), Coprocultivo (40% sensib, 3 sem), Bilicultivo de excepcin Serologia 30 % falsos negativos en adultos Complicaciones: Hemorragia-perforacin intestinal Colecistitis Aguda Hepatitis aguda Trombopenia-aplasias Miocarditis con shock cardiognico

Manejo lactante (L) menor: - Cualquier L con hemocultivo (+) a salmonella debe ser Hosp. Y tto ATB - > 3 meses si copro (+) y hemocult () puede ser observado sin atb si estan clnicamente estables. Si continuan con fiebre o signos infeccion: hospitalizar cultivo y tto atb. - DE 3 meses o menos con copro (+) tto atb aun si estan asintomtico o hemoc (-). Tratamiento: Ampicilina 200 mg/kg/dia por 14 dias CAF 50-75 mg/kg/dia por 14 dias Ceftriaxona 100 mg/kg/dia por 14 dias Cotrimoxazol 10 mg TMP/kg/dia por 14 dias Ciprofloxacino 10-20 mg/kg/dia por 7-10 dias Vacunas: - Oral viva atenuada (vivotif) 3 dosis, eficacia 60% - Inactivada a celulas completas (tifin Vi) 1 dosis, mayor eficacia. 15-Meningitis Bacteriana Clnica: depende de edad y tiempo de evolucin Menor 6 meses: fiebre, irritabilidad, rechazo alimentacin, vmitos, compromiso sensorial, convulsiones (50 a 60%). Ex fsico: bregma a tensin (HEC). Mayor: sd menngeo (fiebre, cefalea, vmitos) + signos menngeos (K, B) LCR: Turbio opalescente, albmina elevada, pandy +, hipoglucorraquia, Leucocitos entre 100 y miles, predominio PMN, cultivo + en 63% Tratamiento: - Aporte lquidos: tratamiento especfico de deshidratacin, acidosis o shock, si no aporte segn edad y sexo. Cuidado con SIADH. Restriccin excesiva lquidos puede producir trombosis de vasos corticales - Antibiticos: en germen desconocido 1 opcin Cefalosporina de 3 generacin (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia cada 24 hrs o Cefotaxima 200 mg/kg/dia cada 6 hrs). Si es menor de 3 meses se adiciona Ampicilina 150-200 mg/kg/dia cada 6 hrs. 2 opcion: Ampicilina 400 mg/Kg/dia cada 4 hrs mas CAF 100 mg/kg/dia cada 6 hrs. - Convulsiones: Fenobarbital 10 mg/kg se puede repetir a los 20 minutos, no mas de 3 veces - Corticoides: En nios > 2 meses. 1 dosis inyectarse 20 minutos antes de inicio ATB. 0,6 mg/kg/dia cada 6 hrs Profilaxis contactos: personas que duermen bajo el mismo techo. H. influenzae solo se trata a los < 2 aos y adultos que conviven con ellos. Rifampicina: 20 mg/kg/dia fracc cada 6 hrs por 4 das (max 600 mg) 16-Meningitis Viral Mas frec entre 4 y 10 aos. Etiologa: Enterovirus (Cocksackie, ECHO), virus de la papera, Herpes virus (1 encefalitis, 2 meningitis ag benigna) Clnica: Virosis: fotofobia, mialgias, aumento volumen parotidas, rush, vesculas SNC: Disminucin nivel consciencia, convulsiones LCR: Opalescente, Albmina elevada, glucosa normal alta, leucocitos: entre 50 y 1000 1 24 hrs predom PMN, luego predom linfocitario. Puncion Lumbar - Nio en decubito lateral sobre superficie plana o sentado. Ayudante lo sujeta con brazo por cuello y rodillas - Aseo manos; ropa y guantes esteriles

- Aseo jabonoso piel del nio, luego aseo con alcohol yodado de zona de puncion, partiendo desde ese punto y extendiendose en espiral - Trocar 20-21 - Ubicar pulgar en 3-4 espacio lumbar (linea cresta iliaca), introducir trocar bajo espina vertebral en linea media, direccion levemente ascendente - retirar estilete y observar liquido que fluye, si es sangre, poner estilete , retirar trocar y probar un espacio mas arriba. - Se envian 2 frascos (citoquimico y frotis, cultivo y latex) SBO. Dg. Tos, espiracion prolongada, sibilancias. Tto. Sbt, corticoides oxigeno. Control a los tres dias, determinacion de factores atopicos familiares y recurrencias de los cuadros para iniciar tratamiento con corticoides inhalados. Meningococcemia. Dg. Petequias iniciales en torax, CEG, compromiso de consciencia variable, fiebre, con o sin signos meneigeos. Tto. Via aerea permeable, via venosa permeable, hidratar, manejo de temperatura y derivar. Shock septico. Dg. Fiebre mas signos de Shock. Tto. ABC, volumen a chorro, oxigeno, dopa o noradrenalina y derivar. Convulsion febril. Dg. Convulsion generalizada o parcial en nio con fiebre en ausencia de enfermedad neurologica. Tto. Via aerea permeable, diazepan rectal 0,5 mg/kg, manejo de la fiebre. Derivar diferido. Cuerpo extrao via aerea. Dg. Crisis de tos paroxistica en nio sano, asociado a cianosis transitoria. Rx de torax con imagen radioopaca aveces, con signos de hiperinsuflacion unilateral. Tto. Via aerea permeable, intubar si es necesario (dejando al menos un bronquio libre) oxigeno y derivar con paciente ventilando y saturando adecuadamente. Crisis asmatica. Dg. Antecedentes de asma, con cuadro de disnea, tos, sibilancias. Tto. SBT, 2 puff cada 10 minutos por 5 veces o NBZ con 0,5 o 1cc de SBT cada 20 minutos por 3 veces. Evaluar a la hora. Si FEM de 80, dejar con Puff y control ambulatorio. Si fem 80-50, SBT+prednisona+control ambulatorio. Si fem 50, hopitalizar con corticoides ev. Intoxicaciones.

Dg. Pedir a los padres informacion sobre productos potencialmente toxicos en casa y trabajos que se realicen een el hogar. Sintomas y signos colinergicos, anticolinergicos, simpaticomimeticos, compromiso de consciencia, fiebre, disnea. Hiperpnea. Tto. ABC. Lavado gastrico, 15 ml por kilo, no en causticos y compromiso de concsiencia. Carbon activado 1g por kilo cada 4 horas. Inducir vomitos, no en causticos y compromiso de consciencia. Lavada de piel. Irrigacion con SF de los ojos. Ventilacion con aire ambiental. Comunicarse con CITUC. Derivar. ICC. Dg. Taquicardia, hipptension variable, nicturia, soplo, edema, disnea, debilidad, compromiso de concsiencia. Tto. ABC. Posicion sentado, oxigeno, furosemida 1mg por kilo y derivar. Apnea del lactante. Dg. Padre relata detencion de rspiracion, cianosis o palidez e hipotonia, con necesidad de estimulacion vigorosa para hacer reacciona r al nio. Tto. Derivar ventilando con saturacion adecuada para monitorzacin cardiopulmonar continua y examenas basicos.

Obstruccion intestinal. Dg. Nauseas, vomitos, distencion abdominal, deshidratacion, masas en sospecha de intusucepcion, deposiciones como mermelada de grosella, fiebre. Rx de abdomen de pie. Tto. Ayuno, via venosa, hidratacion ev, derivar. Testiculo agudo. Dg. Dolor testicular(sensicbilidad exquisita), inicio sbito, ascenso testicular, eritema, comienzo nocturno, escolar y adolescente. Tto. Derivar con ayuno y via venosa permeable. Fracturas. Dg. Claudicacion, aunmento de volumen, angulaciones, aumento del llanto al tocar sitio sospechoso, impotencia funcional, extremidad quieta. Rx. Tto. Inmovilizar, analgesia y deribar. Paro cardio respiratorio. Dg. Inconsciente, apnea, ausencia de pulso. Tto. ABC. Massaje y ventilacion 5 por 1; desfibrilar con 2 joule/kg la primera vez y 4 joule/kg la segunda o tercera vez. Luego adrenalina 0,1ml/kg. Luego repetir 3 desfibrilaciones y repetir la adrenalina. Si no responde dar lidocaina 0,02 mg/kg. Talla baja.

Dg. Talla (T/E), bajo 2 desviaciones estndar, en el contexto de una lentificacion o desaceleracion del ritmo de crecimiento. Tto. Anamnesis, edad osea, hemograma, perfil bioquimico, carotenos anticuerpo EC, orina, eco abdominal. Derivar con esos examenes. Cardiopatias congenitas. Dg sospecha. ICC, cianosis, Soplo cardiaco, Arritmias, disminucion pulsos femorales. Frecuencia en orden descendente: CIV, ductus, CIA,tetratologia de falot, transposicion de grandes vasos. No cianoticas: CIV, DUCTUS, CIA. Cianoticas: T.F, TGV. Tto. Derivar para confirmacin.

PARASITOSIS INTESTINAL 1-Ascaridiasis Diagnstico: la presuncin diagnstica se debe plantear en nios con geofagia y sntomas digestivos que provengan de zonas con alta prevalencia de la parasitosis. El diagnstico de certeza se basa en la observacin del parsito o de los huevos en examen coproparasitario. En algunas oportunidades se ha hecho el diagnstico en radiografas de intestino delgado (trnsito intestinal) donde se observan los ovillos de Ascaris lumbricoides, en radiografas de las vas biliares: colangiografa endovenosa, a travs de sonda de Kher y colangio pancreatografa endoscpica retrgrada. El sndrome de Loeffler se debe plantear en casos que presenten compromiso pulmonar, eosinofilia y radiografa del trax con sombras radiopacas migrantes. La etiologa del sndrome de Loeffler se confirma al observar larvas en la expectoracin. El antecedente de eliminacin de gusanos va anal o bucal y/o la palpacin de masas abdominales, orientan el diagnstico de ascariasis masiva con obstruccin intestinal. La ubicacin del parsito en la va biliar se debe sospechar en ictericias obstructivas de origen no precisado cuando el paciente proviene de zona endmica. Tratamiento: Mebendazol en dosis de 100 mg cada 12 horas por 3 das; o Pamoato de pirantel en dosis de 11 mg/kg (mximo 1 g/da) por 3 das; o Albendazol en dosis nica de 400 mg. Profilaxis: se basa en un adecuado saneamiento bsico, con buena disposicin de excretas, agua potable, riego de alimentos y control de vectores y basurales, complementando con una adecuada educacin sanitaria de la poblacin 2-OXIURIASIS Diagnstico: La presuncin diagnstica se debe efectuar en nios con prurito anal y nasal, asociado a los sntomas nerviosos. Esta presuncin aumenta cuando existen otras personas del grupo familiar con sintomatologa similar.

El diagnstico de certeza se realiza mediante el hallazgo de los parsitos adultos o sus huevos. Los gusanos se identifican por su tamao, grosor, color y forma de hilachas que se encuentran en los mrgenes del ano o en las deposiciones cuando se eliminan en grupos. Los huevos se diagnostican por el mtodo de Graham o del papel scotch, haciendo repetidas tocaciones con la parte engomada del scotch en la regin anal y perianal, y luego se pega en un portaobjeto. Este procedimiento se efecta durante 5 a 7 das seguidos en la maana, antes del bao o aseo de la regin perianal. El examen coproparasitario resulta positivo slo en un 5% de los pacientes infectados. Tratamiento: Mebendazol en dosis nica de 100 mg, que se repite en dos semanas; o Paomato de pirantel en dosis nica de 11 mg/kg (mximo 1 g.), que se repite en 2 semanas; o Albendazol en dosis nica de 400 mg, que se repite en dos semanas. Profilaxis: En esta parasitosis se debe tratar siempre a todo el grupo familiar o a las personas que se cobijan bajo el mismo techo o que comparten el bao. Efectuado el tratamiento familiar con el medicamento respectivo, se debe actuar sobre el ambiente oxiurtico, eliminar los huevos del ambiente, debido a que stos permanecen viables por semanas o meses, mediante maniobras de limpieza adecuadas, por arrastre mecnico, sin sacudir para evitar diseminar los huevos. Si no se eliminan los huevos del medio ambiente, no se lograr la curacin del grupo familiar. Las medidas higinicas que deben tomarse son: informacin sanitaria para evitar la propagacin de la infeccin en el hogar, aseo de manos y evitar la onicofagia. 3-TENIASIS Definicin: Parasitacin del intestino delgado del hombre por los cestodos Taenia saginata y Taenia solium, considerados lombrices solitarias. Diagnstico: Se basa en antecedentes de eliminacin de progltidas y su diferenciacin morfolgica en cuanto al nmero y aspecto de las ramificaciones uterinas primarias de las progltidas grvidas expulsadas por el paciente. Debe tenerse presente el peligro que significa manipular progltidas de Taenia solium, por la posibilidad de infeccin y de adquirir una cisticercosis. En el 25% de los casos se observan huevos en el examen parasitolgico de deposiciones o en el Test de Graham. Estas teniasis son consideradas lombrices solitarias, debido a que, por lo general, slo un parsito se encuentra en las personas afectadas. Tratamiento: Praziquantel en dosis nica de 5 a 10 mg/kg. Profilaxis: Se basa en consumir la carne de vacuno y de cerdo bien cocida. Desde el punto de vista general, una buena disposicin de excretas y la crianza del cerdo en forma adecuada, impediran la infeccin del husped intermediario. La inspeccin por mdico veterinario de las carnes con sus respectivos decomisos disminuye el riesgo humano. 4-PROTOZOOS GIARDIA LAMBLIA

El diagnstico se basa en la demostracin de trofozotos, quistes o antgenos de Giardia en las heces, en el lquido del duodeno o en las muestras de biopsia intestinal. El examen microscpico de una sola muestra de materia fecal tiene una sensibilidad de cerca de 70% para la deteccin del parsito. La sensibilidad aumenta hasta aproximarse a 85% con tres muestras. Se ha informado que el examen del lquido duodenal tiene sensibilidad de 40 a 90%. Los anlisis de deteccin de antgenos ofrecen una sensibilidad de 85 a 95% en una sola muestra, pero no identifica a otros protozoarios que pueden causar sntomas similares. Tratamiento: Metronidazol en dosis de 15 mg/kg/da en tres dosis por 5 das (mximo 750 mg/da); o Tinidazol en dosis nica de 50 mg/kg (mximo 2 g); o Furazolidona en 4 dosis diarias de 6 mg/kg por 10 das (mximo 400 mg/da); o Paromomicina en 3 dosis de 25 a 35 mg/kg/da, durante 7 das. Los pacientes inmunodeprimidos requieren tratamientos largos para erradicar a Giardia. Algunos casos de aparente fracaso clnico se deben a intolerancia a la lactosa, que puede persistir semanas despus de un tratamiento eficaz. 5-ENTAMOEBA HISTOLYTICA El mejor mtodo para diagnosticar la amibiasis del colon es el examen microscpico de heces frescas. Bastan entre 3 a 6 muestras para identificar el 90% de los casos. Las muestras de biopsia tomadas de los bordes de las lceras del colon tambin pueden resultar tiles para la identificacin de los trofozotos, ante todo con la tincin de cido perydico de Schiff (periodic acid-Schiff, PAS). Es posible que la prueba inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) y el estudio de la reaccin en cadena a la polimerasa (polymerase chain reaction, PCR) pronto ofrezcan mayor sensibilidad, as como la capacidad de distinguir entre E. histolytica y E. dispar. Las pruebas serolgicas son particularmente tiles cuando se sospecha la presencia de un absceso heptico amibiano. La mayora de los pacientes no tienen manifestaciones obvias de amibiasis intestinal ni se detectan quistes o trofozotos en las heces. Cerca del 90% de los enfermos con absceso heptico amibiano tienen ttulos altos en diversos anlisis y despus de dos semanas son universalmente positivos. En regiones no endmicas, los pacientes en sospecha de absceso heptico amibiano requieren aspiracin para excluir causas bacterianas. Tratamiento: - En enfermedad invasora del colon o del hgado: Metronidazol (o tinidazol u ornidazol, que son frmacos relacionados) en dosis de 10 a 15 mg/kg 3 veces al da, hasta un mximo de 750 mg/da. Indicaciones para drenar los abscesos hepticos: Diagnstico, rotura inminente (cavidades mayores de 10 cm en adultos) o falta de respuesta al Metronidazol despus de 72 horas de haberlo iniciado. 6- CRYPTOSPORIDIUM Por lo general, para hacer el diagnstico se requieren tinciones especiales de la muestras de materia fecal. Las tcnicas resistentes al cido y las de inmunofluorescencia son confiables para identificar la infeccin. En muchos laboratorios, estas tcnicas especiales se deben solicitar especficamente. Tambin se cuenta con estuches comerciales para

efectuar ELISA, con buena sensibilidad y especificidad. Cryptosporidium tambin se puede encontrar en el material del lavado bronquial y en las muestras de biopsia de los rganos afectados. Tratamiento: El tratamiento contina siendo difcil. El husped normal se recupera espontneamente en una a tres semanas, pero los sujetos inmunodeprimidos pueden sufrir una enfermedad grave que no cede. Estos enfermos requieren un cuidadoso tratamiento de sostn, incluyendo lquidos intravenosos y apoyo nutricio. En pacientes con SIDA se han utilizado diversos medicamentos, como metronidazol, sulfonamidas y espiromicina, contra el Cryptosporidium. Los resultados han sido limitados. La paromomicina, un amebicida luminal, ha sido til para reducir la excrecin de los ooquistes y para mejorar los sntomas en algunos pacientes, pero no erradica al microorganismo de sitios extraluminales, como el sistema biliar. Estudios recientes han mostrado que la azitromicina promete resultar til, pero an no se evala formalmente en estudios controlados con placebo. Tambin se han administrado inmunoglobulinas intestinales derivadas de suero humano o de calostro bovino. Los resultados han sido variables. La reversin de la inmunosupresin, por medio de un tratamiento eficaz contra los retrovirus, suele aliviar la diarrea. Frmacos: Azitromicina en 2 dosis diarias de 25 mg/kg/da por 14 das; o Paromomicina en 4 dosis de 40 a 50 mg/kg/da.

7- ASFIXIA DEL RECIEN NACIDO Diagnostico clnico Apnea primaria : frecuencia cardiaca > 100 por min , sin bradicardia , presion arterial normal , acidosis metablica leve o ausente , cianosis azul , hipotona leve (hipoxemia reciente) Apnea secundaria: frecuencia < 100 por min, hipotensin arterial, acidosis metablica grave, cianosis plida por shock (vasocontriccin ) esta ms plido que ciantico , hipotona marcada Se puede sospechar por frecuencia cardiaca y tono, si cuesta mucho reanimarlo o no. APGAR . 5 parmetros , tienen igual puntaje pero no igual valor , mas importante es la frecuencia cardiaca que color por ejemplo , es un test para RNT, en RNpr (tono = 2 ) , hay prematuros con APGAR bajo que no son hipxicos necesariamente, por lo tanto ,es un mtodo clnico fcil de aplicar , universal ( todo nio que nace tiene apgar la excepcin es en los que nacen en la casa) . Es til para evaluar, no para tomar decisiones de reanimacin , sigue siendo til para evaluar . Esquema clsico : 7-10 N De 4-6 depresin moderada , aspiracin , estimulacin , oxigeno De 0-3, si no mejora , con frec cardiaca > 100 aspiracin , estimulacin , ventilacin , mascarilla + oxigeno . Si la frec cardiaca es < a 100 , aspiracin , intubacin , ventilacin con oxigeno , masaje cardiaco con frec cardiaca de 50 min Bicarbonato : GSA .

No mejora por : falla tcnica , intubacin esofgica , shock hipovolmico , drogas maternas (analgesia oral , valium , CPZ en parto ) neumotrax , malformacin . La asfixia neonatal era la antigua primera causa de muerte neonatal, ahora no se acepta. Tabla 6-12 CRITERIOS ESENCIALES PARA EL DIAGNSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL Acidosis metablica o mixta profunda (pH < 7.00) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical. Persistencia de una puntuacin Apgar de 0 a 3 por ms de 5 min. Secuelas neurolgicas clnicas en el perodo neonatal inmediato, que incluyen convulsiones, hipotona. coma o encefalopata hipxica e isqumica. Prueba de disfuncin de mltiples sistemas de rganos en el perodo neonatal inmediato. REANIMACIN ABC A via aerea permeable - posicin -succin nariz ,boca, traquea ,intubacin endotraqueal B Estimulacin tctil , ventilacin con presin positiva ( mascara , tubo endotraqueal ) mascara con bolsa , o bolsa TET C mantencin de la circulacin: masaje cardiaco , medicamentos Pasos de la reanimacin neonatal 1) prevenir perdida calrica : artesanal o con tecnologa , mantener la temperatura 2) Via aerea permeable: con aspiracin , pipetas , postura 3) Iniciar respiracin: golpear pies , pasar dedos por la espalda (reflejo espinal) . A veces es espontneo por cambio de temperatura Evaluacin del RN , respira o no , frecuencia cardiaca y color ( con ojo y fonendo ) 3/5 del apgar

Medicamentos Inicio: FC = 0 FC < 80 despus de 30 seg VVP y masaje cardiaco Medicamentos: Epinefrina minutos Expansor de Volumen Bicarbonato de Sodio medicamentos Dopamina Naloxona ? Dar Epinefrina ? FC sobre 100 ? No si Puede repetir cada 5 Suspender

Acidosis metablica documentada Sangramiento agudo con Dar bicarbonato de Sodio hipovolemia.

Evidencia de signos de

Dar expansor de Volumen

Evidencia de Shock Mantenida ? Si ? Iniciar dopamina y consulta Depresin Respiratoria y antecedentes de administracin de narcticos a la Madre en las ltimas 4 horas Dar Naloxona Figura 6-13. Indicacin de uso de medicamentos en reanimacin neonatal. FC = Frecuencia Cardiaca VPP = Ventilacin con presin positiva

Cundo no se debe reanimar?. Es una pregunta controvertida. En general el momento del nacimiento no es adecuado para tomar decisiones vitales ya que se debe actuar con rapidez. Las dos situaciones en que esto se plantea son fundamentalmente en recin nacidos extremadamente inmaduros o con malformaciones incompatibles con la vida. En caso de duda la decisin no debe tomarse en la sala de partos. Cundo suspender la reanimacin? Esta es tambin una pregunta difcil de contestar en forma simple. Por eso se plantea en general orientaciones generales que habr que aplicar a la situacin clnica individual del recin nacido. En el caso de un prematuro pequeo hay evidencia que si no hay un respuesta sostenida, fundamentalmente en cuanto a frecuencia cardaca, despus de 10 minutos de reanimacin adecuada se debe plantear el discontinuar la reanimacin. En el caso del recin nacido de mayor edad gestacional y especialmente en nio a trmino, se considera suspender la reanimacin cuando no hay respuesta despus de 20 minutos. Cuando hay respuesta a la reanimacin aunque sea pobre y aunque se piense que hay alto riesgo de secuelas o se sospeche la presencia de una malformacin grave, no es este tampoco el momento de tomar decisiones tico clnicas que comprometen la sobrevida. Esto se puede realizar mas tarde en que ser posible reunir informacin y tener un diagnostico y pronstico ms objetivos que permitan evaluar la proporcionalidad de los tratamientos empleados. 8-HIPOGLICEMIA EN EL RN.

DEFINICIN: Glicemia plasmtica bajo 40 mg/dL en RN trmino o prematuro a cualquier edad. FUNDAMENTOS DIAGNSTICOS: En todo RN con factores de riesgo o sntomas sospechosos controlar con hemoglucotest a las 2, 4, 6 hr de vida y confirmar con glicemia si hemoglucotest da valor bajo 40. TRATAMIENTO: Hipoglicemia transitoria asintomtica: Se puede alimentar por va oral y controlar en forma seriada. Hipoglicemia sintomtica o severa: Administrar 2 ml/kg de suero glucosado al 10% seguida de una infusin continua de 4 a 8 mg/kg/min. Controlar glicemia en 30 a 60 min, mantener glicemia >= a 45 mg por dL. Una vez estabilizado reducir carga de glucosa 1-2 mg/kg/min c/12 hrs. Aumentar alimentacin en forma progresiva. Hipoglicemia persistente: Tratamiento en conjunto con endocrinlogos. Hidrocortisona 5-10 mg/kg/da c/6-12 hr o Prednisona 1-2 mg/kg/da, previo toma de exmenes para determinar causa endocrina o metablica. Glucagn, diasxido o somatostatina segn indicacin de endocrinlogo. TRATAMIENTO (B) Todos los RN sintomticos requieren tratamiento para mantener la glucosa por encima de 30 mg/100 ml. La hipoglicemia en desordenes del SNC o en caso de sepsis puede ser causa de grave lesin tisular en este sistema, se podr iniciar la vigilancia en las primeras 4 horas despus del nacimiento. El tratamiento convencional es de glucosa por EV, o sea, al 50% 1 a 2 ml/Kg. diluidos en 1 a 2 cc de agua destilada, endovenoso lento de inmediato o bien 2 a 3 ml/Kg. de glucosa al 20% en dosis inicial EV, esta es la dosis de ataque. La dosis de mantenimiento es de 75 a 85 ml/Kg. /da de una solucin de Dextrosa al 15% en las primeras 48 horas, continuando con glucosa al 10% en solucin salina 100 a 110 ml/Kg./da. La administracin de corticoides se efectuar solo si la glicemia permanece por debajo de 30 mg/100 ml despus de 6 a 12 horas de tratamiento con glucosa EV, se puede dar hidrocortisona 5 mg/Kg. cada 12 horas o ACTH 4 UI/Kg. tambin cada 4 horas. Los niveles de glucosa deben monitorizarse de 1 a 2 horas al inicio, el goteo de la glucosa no debe ser interrumpido bruscamente, se debe disminuir a medida que el nio tolere su alimentacin oral. Otra medida importante para evitar hipoglicemia son la alimentacin temprana en caso de antecedentes perinatales como asfixia o RNBP, deber valorarse rpidamente la administracin EV de glucosa. El glucagn que moviliza la reserva de glucgeno heptico es eficaz en tratamiento de urgencia de hijos de madres diabticas o neonatos eritroblsticos e hipoglicmicos, es ineficaz en nios con hipoglicemia transitoria. Dosis 300 mg /Kg. IM.

9- HIPOCALCEMIA EN EL RECIEN NACIDO Durante el embarazo hay transferencia de calcio y hormona paratiroidea a travs de la placenta. El calcio se transporta en forma activa y comienza a acumularse al final de la gestacin de manera que el feto obtiene el 75% de su calcio despus de la 28 semanas y alcanza concentraciones plasmticas mayores que la de la madre favoreciendo la mineralizacin sea inclusive en la madre desnutrida o en la insuficiencia placentaria e inclusive en la desnutricin fetal de manera que los pequeos a la edad gestacional (PEG) tienen depsito normales de calcio al nacer mientras que el prematuro verdadero a perdido el tiempo de acumulacin y puede nacer con dficit relativo. Aunque se desconoce la funcin de la hormona tiroidea materna en la calcificacin fetal la trasferencia de la misma suprime relativamente la funcin paratiroidea fetal. Como en el momento del parto se interrumpe bruscamente el acelerado aporte de calcio y hormona paratiroidea materna, el RN queda con el calcio acumulado en sus huesos deficientes relativamente en el prematuro con glndulas paratiroideas que inicialmente reaccionan con lentitud, con riones que responden mal a la hormona paratiroidea y poseen una capacidad restringida de excretar fsforo y as en los primeros das puede haber una cada de calcio y un aumento del fsforo, esta cada puede transformarse en hipocalcemia sintomtica y debida entonces a factores como: 1) Grado de prematurez y de dficit seo de calcio. 2) Hipertiroidismo materno con supresin de la paratiroides fetal. 3) Estrs secundario a dificultades obsttricos o asfixia con produccin endgena de corticoides lo cual tiende a descender la calcemia. La hipoxemia favorece la secrecin de calcitonina lo que tambin ocasiona hipocalcemia. 4) Tratamiento de la acidosis con bicarbonato que acta reduciendo la fraccin ionizada de calcio srico. 5) Factores dietticos en dietas escasas en calcio y relativamente ricas en fsforo, as las formulas lcteas derivadas de la leche de vaca tienen una relacin calcio/potasio 1,3 a 1 y una cantidad de 360 a 1.000 mg/litro de potasio. En cambio la leche materna tiene una relacin de calcio/fsforo 2,3 a 1 y apenas 150 mg/litro de fsforo. Dosis bajas de vitamina D tambin se encuentran en las formulas comerciales y el transporte del calcio al hueso esta favoreciendo la hipocalcemia. 6) Factores especiales como el citrato de amonio en una exanguineo transfusin, puede desencadenar hipocalcemia porque forma complejo de calcio y magnesio, y as tambin ocasionar hipomagnesemia. En el momento del nacimiento la calcemia excede en 1 mg/100 ml a la calcemia de la madre, este nivel comienza a descender en las primeras horas y recin entre el segundo y el cuarto da se estabiliza en una cifra de 7,5 mg/dl. La calcemia parecida a la del adulto se encuentra entre el sptimo y dcimo da de VEU. Es difcil establecer la relacin entre hipocalcemia y sntoma, pero se maneja la cifra de 7,5 mg/dl o menores por factores de incidencia ya que en el 50% de este grupo de nios se presenta la signologa clnica. El calcio se presenta a nivel de la circulacin conjugado en pequeas molculas orgnicas en forma de citrato igual a la proteica y se presenta adems en forma de calcio inico que es la fraccin mas importante desde el punto de vista fisiolgico, esta determinacin se efecta con el monograma de Mclean Hartings. El cuadro clnico no es especfico en el RN pero los hallazgos son temblores gruesos, fasciculaciones, convulsiones y cianosis, vmitos frecuentes. Los signos de Chvostec y Trosseau se aprecian en el 20% de los RN, son mas frecuentes en otras edades de la vida, igualmente pueden haber sacudidas y llanto agudo, el ECG muestra una T prolongada,

pero la hipocalcemia debe ser sospechada clnicamente y comprobada serolgicamente para efectuar el tratamiento. Las dos terceras partes de los neonatos afectados son varones, puede asociarse con traumatismo obsttrico, parto de nalgas, cesrea con sangrado, diabetes materna, APGAR bajo, acidosis metablica o respiratoria corregida con bicarbonato.,. la hipocalcemia de los dos primeros das de VEU puede representar una cada normal de calcio srico sin repercusiones clnicas. La patogenia est dada por interrupcin brusca de calcio y hormona paratiroidea. La tetania neonatal clnica se presenta entre el quinto y sptimo da de VEU en neonatos alimentados con leche de vaca exclusiva. TRATAMIENTO Reservado a los pacientes sintomticos, sin embargo la presencia de convulsiones o extrema excitabilidad nos puede obligar a prueba teraputica mientras esperamos la confirmacin laboratorial. El tratamiento se efecta con aplicacin EV lenta de gluconato de calcio al 10% controlando la FC con dosis mxima de 10cc con RNAT y 5 a 6cc con el RNPM con velocidad no mayor a 1 ml/minuto. Tambin se puede efectuar tratamiento continuo con 1 a 2 g de Cloruro de calcio o 2 a 3 g de lactato de calcio que no irritan al estmago. Finalmente formulas lcteas pobres en fsforo.

10- CONVULSIONES EN EL RECIEN NACIDO Movimientos Oculares anormales Desencadenados por estmulos Movimientos regulares Se interrumpe en flexin pasiva Clasificacin: 1. ConvulsionesSntomticas: Temblor si si si Convulsin si -

Convulsin febril

Toxicometablicos

Infecciones SNC

TEC

Accidente Vascular

HTA (encefalopata Hipertensiva)

Proceso Expansivo 2. Convulsiones aisladas 3. Epilepsia. TRATAMIENTO: Al recibir a un paciente con convulsiones, hay que actuar rpidamente para evitar la hipoxia cerebral y eventual aspiracin de contenido gstrico. 1.-Pasar al paciente a un Box adecuado. 2.-Desnudar, asear y colocar de lado. 3.-Poner cnula bucal. 4.-Aspirar secreciones. 5.-Administrar oxgeno. 6.Controlar signos vitales. (Pulso, temperatura, presin arterial) 7.-Enfriar si est con hipertermia. 8.-Tratamiento anticonvulsivante. 9.- Disponer que algn colaborador aleje y tranquilice a la familia. Realizada la primera atencin, se procede a tratar de averiguar la causa, para lo cual es importante realizar una buena anamnesis, un examen fsico minucioso, sin descuidar hacer fondo de ojo, otoscopa, medir presin arterial, controlar temperatura y solicitar los exmenes complementarios que corresponda de acuerdo a la etiologa que se sospeche: Rx crneo, TAC, EEG, Perfil metablico, Examen de Orina, etc. MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES: Existe una gran variedad de drogas anticonvulsivantes, pero en la Unidad de Emergencia y Servicios Clnicos, se dispone generalmente de 2 o 3: Diazepam: 0,3 a 0,5 mg/kg i.v. lentamente y si pasan las convulsiones, se suspende la administracin del medicamento. Cuando no hay personal calificado para administracin i.v. se puede usar va rectal, pero esto se reserva para manejo en domicilio y no en el hospital.

Fenobarbital: 10 a 20 mg/kg i.v. en 10 a 15 minutos. Si no han cesado las convulsiones, se repite una dosis de 5 mg/kg a los 20 minutos. Pasada la convulsin, se contina con dosis de mantencin de 5 mg/kg da, fraccionada en 2 a 3 dosis. Es preferible continuar con el mismo medicamento hasta el cese de las convulsiones. Podra usarse primero Diazepam que es de accin corta y a la media hora Fenobarbital, que es de accin larga, pero nunca a la inversa, pues se sumaran los efectos y podra haber paro respiratorio. Fenitona: 15 a 20 mg/kg i.v. en 30 minutos. Dosis de mantencin 8 a 10 mg/da oral Anestesia General: Para casos extremos de Status Convulsivos refractarios al manejo habitual. 11-CONVULSIONES FEBRILES CF Simples CF Complejas * Tipo de crisis Generalizadas Focales Duracin Menos de 15 min. Ms de 15 min. Recurrencia dentro de 24 hrs o durante el mismo episodio febril No Si Antecedente de epilepsia en familiares de primer grado Ausente Presente Examen neurolgico alterado No Si Alteraciones del EEG (10 das despus) No Si DIAGNSTICO Y DG DIFERENCIAL: El diagnstico de las CF es eminentemente clnico. En la mayora de los pacientes, el diagnstico de CF no presenta grandes dificultades, sin embargo, es necesario tener presente que no todas las convulsiones con fiebre corresponden a CF, ya que a veces los nios pueden sufrir de meningitis, deshidratacin hipernatrmica, encefalopata txica u otras patologas, y tanto la fiebre como las convulsiones pueden obedecer a estos desrdenes. Por ejemplo, una infeccin del SNC puede debutar simulando una CF, sobre

todo si se trata de un lactante menor. En otras oportunidades, algunas encefalopatas pueden iniciarse como una CF (por ejemplo: encefalopatas metablicas, despus de una vacunacin, etc). En ocasiones, inmediatamente despus de una crisis tnico-clnica generalizada puede elevarse la temperatura corporal, como un fenmeno hiperpirxico, e impresionar como una CF. Por otra parte, la fiebre puede desencadenar en los nios el llamado sncope febril o tambin las crisis anxicas reflejas, que no deben confundirse con CF, as como tampoco aquellos fenmenos deliriosos asociados a altas temperaturas. Por todo lo anterior, una acuciosa anamnesis y examen fsico permitirn realizar un diagnstico acertado. En la Anamnesis es importante considerar: Los sntomas de la enfermedad infecciosa para su correcto control y tratamiento. La exposicin a medicamentos que disminuyen el umbral convulsivante (corticoides, teofilina, etc) Traumatismos Evaluacin del desarrollo psicomotor Antecedentes de CF o convulsiones afebriles familiares (la crisis debe ser revisada en detalle con algn testigo) En cuanto al Examen fsico deben descartarse: Signos de meningitis o encefalitis, como signos menngeos, fontanela abombada, irritabilidad exagerada o alteracin de conciencia Presencia de signos focales como paresia, anisocoria, alteracin de pares craneanos, etc. Es importante recordar que los signos menngeos pueden estar ausentes en los menores de 12 meses e incluso en los menores de 18 meses, que la meningitis puede estar parcialmente tratada si est tomando antibiticos y que el hallazgo de un foco infeccioso (OMA por ejemplo) no descarta una meningitis. Ante la duda se recurre a la puncin lumbar, la que debe realizarse con especial cuidado si se sospecha hipertensin endocraneana. A este respecto la Asociacin Americana de Pediatra (APA) recomienda realizar una puncin lumbar (PL) a todo lactante menor a 12 meses que presente convulsiones; considerar fuertemente una PL en los lactantes entre 12 y 18 meses; y realizar una PL en los mayores a 18 meses en el caso de que presenten signos clnicos de meningitis u otros que hagan sospechar infeccin del SNC. En el estudio de las CF no estn indicados estudios neurolgicos complementarios como radiografas de crneo, TAC cerebral ni RNM cerebral. El EEG en general no predice recurrencias ni riesgo de epilepsia posterior, por lo que tampoco se solicita habitualmente, excepto en crisis focales o de muy larga evolucin; en estos casos deben ser seriados y realizarse en vigilia y sueo. En el EEG pueden encontrarse paroxismos anormales como descargas mltiples prolongadas y descargas focales, especialmente en los pacientes con CF de edad mayor (51% en los nios mayores de 4 aos), siendo estas alteraciones 5 veces ms frecuente en pacientes que desarrollaron posteriormente convulsiones afebriles.

12- DIABETES MELLITUS DIAGNSTICO En los pacientes con sntomas y signos caractersticos el diagnstico es sencillo y se confirma con: glucemia en plasma venoso superior a 200 mg/dl en cualquier momento o glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl. En pacientes sin signos clnicos, en los cuales por cualquier motivo se desee descartar diabetes (inquietud familiar, hallazgo de hiperglucemia o glucosuria aislada, etc.) se debe realizar una glucemia en ayunas y una glucemia 2 horas despus de una sobrecarga de glucosa (1,75 g/Kg de peso, mximo 75 g, diluida al 20% en agua con limn). Se convino que esta prueba podra realizarse tambin reemplazando la solucin de glucosa por un desayuno habitual, que garantice un mnimo de 50 g de carbohidratos. El paciente debe estar libre de proceso infeccioso agudo, fiebre, situacin de estrs, y sin tratamiento que pueda influir en el resultado de la prueba, por ejemplo esteroides. Se hace diagnstico de DM Tipo 1 si se cumple cualquiera de las siguientes condiciones repetidas en ms de una oportunidad (los resultados de glucemia son en plasma venoso):

glucemia en ayunas

=126 mg/ dl

(7 mmol/l)

en ms de una ocasin;

glucemia 2 horas posprandial =200 mg/dl

(11 mmol/l)

glucemia en ayunas

<126 mg /dl

(7 mmol/l)

glucemia posprandial ERRORES DIAGNSTICOS

=200 mg / dl

(11 mmol/l)

En nios menores de 2 aos: No es habitual que se piense en Diabetes Mellitus en este grupo de nios, por lo tanto no se realiza el diagnstico precoz y la evolucin hacia la descompensacin severa es frecuente, El nio puede presentar sed intensa que se manifiesta por irritabilidad y llanto continuo, deshidratacin grave (fiebre, sensorio alternante, taquipnea) y llegar al shock hipovolmico y al coma. Las madres refieren que los paales descartados son muy pesados y pueden atraer a las hormigas (glucosuria intensa). Los diagnsticos con los que ms frecuentemente se confunde el cuadro son.

Sndrome bronquial obstructivo.

Neumopata.

Meningoencefalitis.

Infeccin urinaria.

Sepsis.

Gastroenteritis.

Intoxicacin saliclica. En nios mayores de 2 aos: Los errores diagnsticos ms frecuentes en los perodos preclnico y clnico son:

Trastornos genitourinarios (infeccin urinaria, enuresis de causa orgnica o emocional, etc.).

Trastornos psicoemocionales.

Diabetes inspida.

TRATAMIENTO Se recomienda que todo paciente con diabetes de reciente diagnstico, sea referido a un centro de diabetes para nios y adolescentes para su evaluacin, educacin e indicacin de tratamiento integral por el equipo interdisciplinario especializado. En caso de no existir

un centro de estas caractersticas, ser derivado a un especialista en diabetes de adultos con experiencia en nios y adolescentes con diabetes. OBJETIVOS:

Favorecer la vida normal del nio, evitando trastornos emocionales.

Mantener el crecimiento y desarrollo segn el potencial gentico y las posibilidades del medio ambiente.

Evitar las complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis).

Prevenir o retrasar la aparicin de complicaciones crnicas. Para lograr estos objetivos es indispensable mantener un control metablico lo ms cercano posible a la normalidad, con un plan de tratamiento que preserve la calidad de vida del paciente. Se recomienda lograr glucemias cuyos rangos aproximados sean los siguientes:

Menores de 5 aos:

100 a 200 mg/dl

(5,5 a 11 mmol/1).

Mayores de 5 aos: 80 a 180 mg/dl (4,4 a 10 mmol/1). Teniendo en cuenta la importancia de la hemoglobina glucosilada como elemento de control metablico se ha considerado la relacin entre ambos parmetros de la siguiente manera: Valores Normal Bueno Aceptable Malo HbA1 <8,5 8,6-9,5 9,6-12

>12 HbA1c <6,5 6,6-8,8 8,9-9,9 >10 Es difcil lograr un buen control permanente, lo habitual es que los valores de hemoglobina glucosilada flucten segn las variaciones de los valores glucmicos en relacin con la actividad fsica, la alimentacin, los trastornos emocionales, las infecciones, etctera. El tratamiento consiste en:

insulina,

plan de alimentacin,

actividad fsica,

educacin diabetolgica,

apoyo psicoemocional. 13- CETOACIDOSIS DIABETICA Clnica

Deshidratacin: piel y mucosas secas

Aliento cetnico - Respiracin de Kussmaul

Nuseas. Vmitos. Dolor abdominal

Depresin del Sensorio Laboratorio de Diagnstico

Glucemia = 200 mg/dl (11 mmol/l)

Glucosuria y cetonuria positivas

pH < 7 ,30

Bicarbonato de sodio en plasma < 15 mEq./1 Objetivos de Tratamiento

Rehidratacin gradual (en 24-48 hs)

Correccin de las alteraciones electrolticas

Correccin de la hiperglucemia (descenso esperado de I glucemia, 10% / hora) Control Clnico

Estado de conciencia

Signos de shock

Grado de deshidratacin

Signos de acidosis

Presencia de infeccin

Signos vitales (evaluar en forma horaria) Laboratorio Al diagnstico A las 2 horas Luego cada 4 horas glucemia, glucosuria, cetonuria hematocrito determinacin de gases en sangre capilar estado cido-base ionograma uremia creatininemia glucemia glucosuria cetonuria estado cido-base gases ionograma glucemia glucosuria cetonuria estado cido-base gases ionograma

Tratamiento Hidroelectroltico Primer da:

Si hay shock y/o signos clnicos de cetoacidosis grave: Plan de expansin: solucin salina de cloruro de sodio (NaCI) 0,9% (NaCI 150 mEq./I) intravenosa

Volumen total: 10 a 20 ml/Kg en 1 hora

Despus de la expansin o si no hubo shock:

Solucin hidratante: solucin salina 0,45% (NaCI 75 mEq./I), dextrosa 2,5%, cloruro de potasio (KCI) 30-40 mEq./1

Volumen total: 4.200 ml/m2 en 24 a 36 horas o

menores de 2 aos: 200 ml/Kg/da o

2 a 10 aos: 150 ml/Kg/da o

mayores de 10 aos: 100 a 120 ml/Kg/da Segundo da: Solucin hidratante: solucin salina 0,30 % (NaCI 50 mEq./I), dextrosa 3,5%, cloruro de potasio (KCI) 25 mEq./1

Volumen total. de 3.200 ml/m2 en 24 hs Si la evolucin es favorable mantener 1/3 del volumen por va endovenosa y reemplazar los 2/3 restantes por leche, caldo, jugo de naranja, t. La infusin de KCI debe iniciarse al comenzar la insulinoterapia salvo que hubiera evidencias de insuficiencia renal

Aportar 5 a 7 mEq./Kg/24 hs

No exceder 40 mEq./1 en las soluciones El bicarbonato de sodio se usar para corregir parcialmente la acidosis slo si el paciente presenta pH<7,0

Aportar 1/3 del dficit en el curso de 1 a 2 horas. No en bolo. Clculo. Bicarbonato de sodio en mEq. = 0, 1 x Peso x (-Exceso Base)

Utilizar bicarbonato de sodio 1/6 molar (166 mEq./I)

Insulinoterapia (Insulina Regular) a) La insulina debe administrarse despus de terminar la expansin, cada hora por bolo subcutneo (SC) o infusin endovenosa (EV) continua:

0,1 U/Kg/hora Descenso horario esperado de la glucemia: 10%

0,2 U/Kg/hora si el descenso es menor del 10%

0,05 U/Kg/hora si el descenso es mayor del 20% En presencia de acidosis severa, persistente y glucemia que disminuye rpidamente:

Aumentar el aporte de glucosa de modo de mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/1 (180-250 mg/dl)

Continuar con la administracin de insulina a 0, 1 U/Kg/hora. (SC o EV). Slo se reducir la dosis de insulina cuando se haya corregido la acidosis. b) Insulina cada 4 horas por bolo SC o infusin EV:

Con el paciente cinicamente estable y sin signos clnicos de acidosis,

pH = 7 ,30

Bicarbonato de sodio = 15 mEq./L Segn glucemia con el siguiente esquema: Glucemia Insulina =120 mg/dl colacin y repetir glicemia a la hora =120 mg/dl 0,1 U/kg/dosis >250 y =300 0,15 U/kg/dosis > 300 mg/dl 0,2 U/kg/dosis glucosuria y cetomuria 0,2 U7kg/dosis

Siempre, antes de inyectar insulina, realizar en la sala de internacin o en laboratorio, glucemia, glucosuria y cetonuria. Si el tratamiento insulnico fue por va EV, se discontinuar la infusin de insulina dos horas ms tarde de la primera correccin subcutnea. A las 24 horas se puede iniciar o retomar la insulinoterapia de base con el esquema que se considere apropiado, aunque en los pacientes que hicieron cuadros graves conviene mantener el esquema de administracin con insulina regular cada 4-6 horas durante el segundo da del tratamiento. 14-HIPOGLUCEMIA TRATAMIENTO Glucemia menor de 70 mg/dl (3,88 mmol/l):

Adelantar la comida.

Administrar carbohidratos complejos (pan, galletitas, cereales con leche, etc.).

Administrar azcar o lquidos azucarados (segn necesidad). Glucemia menor de o igual a 50 mg/dl (2.77 mmol/l):

Administrar azcar o lquidos azucarados (segn necesidad).

Administrar carbohidratos complejos (pan, galletitas, cereales con leche, etc.).

En presencia de vmitos, estupor o convulsiones inyectar glucagn y/o suero glucosado endovenoso al 10% segn necesidad. Dosis de glucagn (subcutneo o intramuscular) de acuerdo con el peso (no repetir la dosis):

ms de 30 Kg:

1 mg

entre 15 y 30 Kg:

0,5 mg

menos de 15 Kg: 0,25 mg Una vez superada la emergencia, con el fin de evitar la repeticin de la hipoglucemia, se administrarn alimentos que contengan carbohidratos complejos, protenas y grasas (sandwiches, galletitas, cereales con leche, etc.). Recordar:

La insulina no debe ser suspendida en caso de hipoglucemia.

En las hipoglucemias matinales (antes del desayuno) la insulina de la maana puede ser pospuesta (1 o ms horas) y fraccionada segn la evolucin.

Se decidir la disminucin de la dosis nocturna (en las hipoglucemias matinales) segn criterio mdico evaluando los episodios del da anterior.

Cuando se estn utilizando insulinas de accin prolongada debe continuarse el monitoreo luego de normalizada la glucemia, porque sta puede volver a descender.

En caso de vmitos, puede administrarse antiemticos y si los sntomas persisten el nio debe ser llevado a un servicio de salud donde se le pueda colocar suero glucosado endovenoso (EV).

El da en que el nio presenta hipoglucemia, es importante realizar glucemias repetidas a lo largo del da y de la noche, para ajustar convenientemente la dosis de insulina.

Para prevenir las hipoglucemias nocturnas, mantener niveles aproximados de glucemia de 120-180 mg/dl antes de acostarse. 15- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO Una vez sospechada la IRA, se debe medir en forma exacta el volumen urinario y estimar la funcin renal mediante Nitrgeno Ureico o Creatinina plasmtica.

El examen ms confiable para diagnsticar IRA parenquimatosa es la Excrecin fraccional de sodio, o fraccin excretada de Na que se calcula determinando previamente sodio y creatinina en sangre y orina (examen se invalida con uso previo de diurticos). FENA= U/P Na x 100 U/P Creatinina Su valor Normal de RN de trmino es igual o inferior a 2,5% y en lactantes y nios mayores igual o inferior a 1%. En caso de oliguria funcional, el FeNa es inferior a 1%.

INDICES DIAGNOSTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL OLIGURICA Oliguria Prerrenal IRA Oligrica Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 350 Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40 U/P urea > 8 < 3 U/P osmolaridad > 1,5 < 1,3 FENa < 1,0 > 1,0 Indice de falla renal < 1,0 > 1,0 U/P Relacin urinario/plasmtica FENa: Fraccin excretada de sodio filtrado. El aumento de las concentraciones de urea y creatinina ms acidosis metablica e hipercalemia, sugieren el diagnstico de IRA: Frente a una IRA con oligoanuria puede administrarse furosemida con un mximo de 5 a 10 mg/kg/dosis (agente nefrotxico y ototxico).

Otros exmenes son importantes para la evaluacin del estado metablico, equilibrio electroltico y cido-bsico: Electrlitos, Gases venosos, Calcio y fsforo, Hemograma con frotis (para ver esquistocitos) y recuento de plaquetas, Hemocultivo (si procede). En orina: Examen de orina, Cultivo, Electrolitos, Densidad, creatinina, osmolaridad. MANEJO: debe considerar tres grandes aspectos: A. Medidas generales B. Medidas especficas C. Dilisis MEDIDAS GENERALES: 1. Hospitalizacin 2. Suprimir el agente etiolgico. Medicin de diuresis. 3. Balance hdrico: el nio debe perder alrededor del 1% del peso corporal diario, para considerarlo correcto. Prdidas Insensibles: menor de 6 m = 40ml/kg/da 6m5a = 30ml/kg/da 5 10 a = 20ml/kg/da 10 a = 10ml/kg/da Balance calrico: se debe aportar un mnimo de 40 cals/kg/da, aporte en suero glucosado 10% y colados de fruta. Rgimen sin Na ni K, protenas 0 y luego 0.5 g/kg/da con aumento gradual, segn recuperacin de funcin renal. 16- HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMATEMESIS: Se caracteriza por vmitos de sangre, ya sea fresca y de color rojo brillante o alterada por la secrecin gstrica, adquiriendo un aspecto caf negruzco (concho de caf). Puede deberse a un sangramiento en cualquier punto por sobre el ngulo de Treitz. La Hematemesis es consecuencia de la urgencia al vmito que se produce cuando la cavidad gstrica se llena de una cantidad considerable de sangre y, por tanto, es expresin de un episodio de hemorragia abundante que provoca vmitos antes que el jugo gstrico modifique la hemoglobina.

MELENA Heces pastosas, negras, brillantes, pegajosas y de especial fetidez. Para que sta se produzca se precisa de un sangrado mnimo de 50ml, y lo suficientemente lento para que la sangre permanezca en el tubo digestivo un tiempo mnimo de 8 horas y la hemoglobina se oxide y generalmente se origina por sangramiento en cualquier punto por sobre la vlvula ileocecal. RECTORRAGIA

Es la emisin de sangre roja brillante u obscura por el recto, sola o mezclada con deposicin, y suele ser indicativa de HD baja. HEMATOQUECIA Combinacin entre melena y rectorragia, en que la deposicin adquiere color ladrillo. Se origina generalmente en un divertculo de Meckel sangrante. SANGRAMIENTO OCULTO Frecuentemente, la extravasacin de sangre en el tubo digestivo es oculta, es decir, ocurre en pequeas cantidades (20 a 60 ml al da) que no alteran las caractersticas organolpticas de las heces y se detectan solo por medios qumicos como la prueba del guayacol (Hemocult.). Si stas prdidas son repetidas pueden causar anemia hipocroma microctica. 1. Recin Nacido: Enfermedad Hemorrgica Ingestin de Sangre Materna Traumatismo Ano Rectal Ulcera de Stress Enterocolitis Necrotizante Diarrea Infecciosa 2. Lactante: Fisura Anal Invaginacin Intestinal Diarrea Infecciosa Ulcera de Stress Esofagitis Divertculo de Meckel 3. Preescolar: Plipos Rectales Fisura Anal Esofagitis Vrices Esofgicas Gastritis Hemorrgica Enterocolitis Divertculo de Meckel 4. Escolar: Ulcera Duodenal Esofagitis Fisura Anal Enterocolitis Gastritis Hemorrgica Colitis Ulcerosa Hemorroides Plipo Rectal 5. Cualquier Edad: Colitis Bacteriana (Shigella, E. Coli Enteroinvasivo, Campylobacter) Colitis Parasitaria (Eentamoeba Histoltica)

Fisuras de Mallory Weiss Ulceras Agudas (Erosiones Superficiales de Stress) PRINCIPALES CAUSAS DE HEMATEMESIS EN PEDIATRA Ingestin de Sangre Materna Ulcera por Stress Gastritis Hemorrgica Enfermedades Hemorrgicas del Recin Nacido Volvulos Gstricos Enfermedad Pptica Vrices Esofgicas Esofagitis Pptica Cuerpo Extrao Obstruccin Lumen Gstrico Gastritis Erosiva Mallory Weiss Sangramiento Digerido PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SIN DIARREA: Fisura Anal Plipo Juvenil, Plipos Mltiples Familiar Divertculo de Meckel Invaginacin Intestinal Vlvulo Intestinal Malformaciones Vasculares Fiebre Tifoidea Prpura de Schenlein Henoch Alteraciones de la Coagulacin CON DIARREA NO INFECCIOSA: Sndrome Hemoltico Urmico Intolerancia a Protena de la Leche Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

CON DIARREA INFECCIOSA: Enterocolitis Bacterianas Enterocolitis Virales Enterocolitis Parasitarias Enterocolitis Necrotizante DIAGNSTICO ETIOLGICO: Hemorragia Digestiva Verdadera

Hematemesis o Melena

Hematoquecia

Tubo Nasogstrico

Sangre +

Sangre -

Endoscopia Digestiva Alta

Radiografa Simple de Abdomen

+ Stop Obstruccin No Obstruccin

Estudio Radiolgico Angiografa Istopos Istopos

Enema de Bario Colonoscopa Arteriografa Rx. Gastrointestinal Endoscopia Alta

TRATAMIENTO: 1. Reanimar al Paciente: Pulso y Presin Arterial Estabilizacin Hemodinmica 2 Vas Venosas para Reposicin de Volumen Monitorizacin Cardaca Medicin de Presin Venosa Central Terapia Transfusional

2. Localizar el sitio de Sangramiento: Aspiracin Nasogstrica Confirma Origen del Sangramiento Permite Evaluar Continuidad o Detencin de la Hemorragia Evita Nuseas y Vmitos al Mantener el Estmago libre de Sangre. Endoscopia Digestiva Alta Rectosigmoidoscopa Colonoscopa 3. Detener la Hemorragia: Retirar Agentes Ofensores Lavado Gstrico Uso de Frmacos Reductores del Flujo Portal Tratamiento Farmacolgico General Inhibidores de la Secrecin Acida Neutralizantes del Acido y Citoprotectores Tratamiento endoscpico: Escleroterapia Ligadura de Varices

17-FIBROSIS QUISTICA Diagnstico: cuadro clnico + 2 Test del sudor (+) (idealmente +gentico) Sospecha:

Sntomas respiratorios recurrentes (BRN, SBO, tos) Diarrea crnica, S. de mala absorcin Retardo desarrollo pondoestatural Deshidratacin, hiponatrmica, hipoclormica Edema e hipoproteinemia Sabor salado de la piel Ileo meconial (12%) Hepatomegalia Prolapso rectal Plipos nasales Ictericia prolongada Hermano con FQ o infertilidad (tardo)

v Test del sudor: electrolitos del sudor (Gold Standard) o Iontoforesis de pilocarpina; electrodos; 100mg sudor mnimo con gasa o Valores de cloro superiores a 60 meq/L en 2 tomas (98%FQ) o Cifras entre 40 y 60 meq/L repetir el examen (normales y portadores del gen FQ las concentraciones medias son de 30 mmol/l) o Falsos positivos aparecen en enfermedades poco frecuentes como Displasia ectodrmica, Hipotiroidismo, Hipoparatiroidismo, lnsuficiencia suprarrenal, SlDA, Mucopolisacaridosis, Diabetes Inspida Vasopresino-resistente y Desnutricin severa. o Los falsos negativos son escasos y pueden verse en fallas de tcnica, edema de la piel, 1er mes de vida, hipoproteinemia o mutaciones con test sudor normal (hay verdaderos enfermos sin test positivo y si mutacin demostrable (2%) v Genetico: raspado en mucosa de mejilla o PCR (reaccin polimerasa en cadena) amplifica segmento de DNA o Posteriormente anlisis conformacional, alelo especfico o anlisis con enzimas de restriccin especficas o Estudio de 20 mutaciones: 66% dg Screening neonatal de FQ: recin nacidos de cifras elevadas de tripsina inmunoreactiva en sangre de taln (8 veces valor normal) Se sabe que la obstruccin al paso del contenido pancretico de la clula de la glndula al conducto excretor produce un "reflujo" de ste

hacia el plasma, elevando la cantidad de tripsina en la sangre de nios con FQ. La muestra se toma al tercer da de vida, junto con el TSH y el PKU rutinario de todo recin nacido, y se analiza a partir de la muestra de sangre seca en papel filtro. La experiencia prospectiva de los centros de Colorado y Wisconsin en U.S.A., demuestran una excelente sensibilidad y especificidad, con un valor predictivo positivo de 12%, que aumenta al 15% cuando se asocia a la evaluacin del DNA para las mutaciones prevalentes. v Diferencia Potencial nasal Transepitelial (conductancia) Exmenes para evaluar compromiso de la enfermedad: Rx torax: paracuadros agudos y evaluacin del paciente estable. Al ingreso, una vez al ao y cada vez que se sospeche una descompensacin. Fx pulmonar: evaluacin de la funcin pulmonar mediante espirometra, para establecer el grado de avance de la enfermedad y su pronstico a corto y mediano plazo. Debe iniciarse tan pronto como sea posible, generalmente entre los 5 a 6 aos de edad y realizarse cada 6 meses a lo menos. El VEF1 es el mejor marcador del grado de avance del dao pulmonar y un buen predictor de sobrevida. Con VEF1 menores a 30% la probabilidad de fallecer alcanza el 50% antes de 2 aos y ha sido la cifra ms utilizada para considerar la indicacin de trasplante pulmonar. Bacteriologa:El cultivo de esputo se ha demostrado altamente eficiente y con excelente correlacin con el lavado bronquioalveolar, en pacientes con FQ por lo que ha sido validado como muestra de la realidad bacteriolgica endobronquial. Un cultivo puro para S aureus, P aeruglinosa, o H influenzae, ya sea de esputo o incluso de isopado farngeo, se considera infeccin endobronquial susceptible de tratarse a la luz de los sntomas clnicos. Frecuentemente las primeras infecciones son por S aureus o H influenzae, para luego aparecer P aeruginosa. Esta ltima tiende rpidamente a cronificarse, situacin que marca un giro negativo en la evolucin clnica y un ensombrecimiento del pronstico. Esto ha llevado a los autores daneses a plantear terapias muy agresivas para impedir el desarrollo de infeccin crnica por P aeruginosa, lo que redundado en la mejor sobrevida media del mundo (45 aos). Por estas consideraciones, debe realizarse peridicamente cultivo del esputo para mantener una vigilancia bacteriolgica de las vas areas del paciente con FQ. En nuestra experiencia, el control mensual de cultivo de expectoracin es rutina, y cada vez que hayan sntomas de exacerbacin respiratoria. Tratamiento y Manejo Aunque se conoce la naturaleza del trastorno bsico, el tratamiento es slo emprico o sintomtico. Al ser una enfermedad de causa gentica slo podemos contrarrestar las consecuencias del defecto. Sin embargo existen actualmente investigaciones con terapia gnica que apuntan a corregir intranuclearmente la mutacin en el gen respectivo, pero no se han logrado lamentablemente resultados satisfactorios. Asimismo, otro intento de sanar la patologa es el transplante cardiopulmonar, el cual es a fin de cuentas reemplazar una enfermedad por otra. El manejo de los pacientes con FQ de apuntar a: Disminuir la obstruccin respiratoria Disminuir las infecciones pulmonares Proveer una nutricin adecuada Prevenir la obstruccin intestinal Tratamiento del Sistema Respiratorio

Kinesiterapia: la cual es uno de los pilares del tratamiento. Debe darse de por vida y por profesionales. Muy importante es la educacin a los padres, para que cumplan con los controles y sesiones. Broncodilatadores: muchos de los pacientes con FQ tienen broncoespasmos significativos. Los b-agonistas pueden tambin aumentar el clearence mucociliar. Mucolticos: los estudios sobre su eficacia estn inconclusos. Actualmente no se usan de rutina. Oxigenoterapia. AINES Transplante cardiopulmonar. Terapia gnica (en estudio) Antibioterapia: es otro de los pilares fundamentales. Es de regla para estos pacientes hacerse cultivos de expectoracin todos los meses, para as poder pesquisar a tiempo una infeccin aguda y utilizar antibiticos especficos para el germen. Lo que lo hace diferente de otros tratamientos antibiticos es que 1 se utilizan dosis mayores que la habitual, ya que el metabolismo de estos pacientes hace que la farmacocintica de los medicamentos sea mayor y 2 que el tiempo de tratamiento es mayor tambin. Los agentes que con ms frecuencia se aislan de estos pacientes son la Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus.

P. aeruginosa

Ceftazidima (Cefalosporina de 3) Amikacina (hay que medir niveles plasmticos) AB inhalatorios (Colistn y Tobramicina)

S. aureus Cloxacilina Vancomicina (hay que medir niveles plasmticos) Tratamiento del Sistema Gastrointestinal Enzimas Pancreticas: es el tercer pilar en el tratamiento de la FQ. Estn indicadas en pacientes con esteatorrea, aunque la absorcin de lpidos no vuelve a la normalidad. Su uso resuelve de inmediato las complicaciones como el prolapso rectal. Dieta: Debera contener un 130-150% de las caloras normales necesitadas en base al peso, edad y actividad fsica del paciente. Las grasas no se deben restringir y deberan ser un 30% del total de caloras aportadas. Adems se deben aportar vitaminas en especial las liposolubles. Prevencin de la obstruccin intestinal: con sustancias osmticamente activas como el PEG. Factores Psicosociales Esta patologa requiere especial cuidado en este punto, ya que el nio no debe sentirse aislado, y tratar de llevar una vida normal como la de cualquier otro. El tiempo y el esfuerzo necesario para que los padres comprendan la enfermedad, reciban entrenamiento en los mtodos de fisioterapia, consultas con asistentes sociales, enfermeras, kinesilogos

y dietistas es considerable. La educacin de la familia es importantsima y est a cargo del personal de la salud. 18-ABCESO AMIGDALIANO Es una acumulacin de pus en el espacio de tejido conectivo periamigdaliano, entre la cpsula y la pared de la logia amigdaliana de ubicacin superior. Los microorganismos causales ms frecuentes son el Estreptococo Beta hemoltico grupo A y bacterias anaerobias. Afecta adolescentes y adultos que suelen ser portadores de amigdalitis crnicas, que llegan a una reagudizacin infecciosa severa. El cuadro clnico se traduce en dolor de garganta unilateral intenso con paroxismo en la deglucin, puede haber otalgia refleja ipsilateral, rinolalia con voz de papa caliente. Se ve un enfermo con compromiso general, decado, febril, dolorido. El trismus dificulta el examen y vemos una tumefaccin que rechaza y deforma la logia amigdaliana hacia medial, infiltrando paladar blando. Hay adenopata cervical sensible. En el hemograma leucocitosis de 15.000 o mayor. El tratamiento es drenar el absceso. En la parte alta de la logia amigdaliana, se realiza incisin con bistur de la mucosa y luego se introduce una pinza hemosttica hasta abrir y debridar ampliamente el absceso. Usamos Penicilina 2.000.000 a 4.000.000 millones cada 8 horas ms metronidazol, o dalacin. Esta descrita la amigdalectoma en caliente en la crisis, pero nosotros la realizamos un mes despus de enfriado el proceso. 19-ESTRIDOR CONGENITO Normalmente la respiracin no produce sonido audible. Por lo tanto la existencia de una obstruccin parcial al paso de aire producir un sonido, que se llama estridor, el cual puede ser; agudo, grave, leve, o intenso. Las caractersticas del estridor, momento de aparicin y evolucin pueden orientar a un diagnostico, pero siempre es necesario certificarlo con un adecuado examen. (Generalmente clnico ms endoscopa y/o Imagenologa ). Clasificacin segn lugar de origen: Nariz / nasofaringe -atresia de coanas -desviaciones septales, hipertrofia de cornetes -hipertrofia adenoidea congnita -masas: gliomas, encefalocele Boca / orofaringe -Macroglosia -deformidades craneofaciales ( Apert, Pierre Robin, etc. ) -dficit neurolgico -masas: tiroides lingual, higromas, hemangiomas, q. tirogloso, etc.) Laringe a).- Supraglotis

-Laringomalacia -quistes ( laringoceles ) -membranas -hemangioma, higroma b).- Glotis -parlisis uni o bilateral -membranas c).- Subglotis -estenosis congnita -hemangioma -quistes

Traquea -fstula traqueo-esofgica -traqueomalacia -compresin vascular -estenosis congnita -hemangioma De todas las causas anteriores en orden de frecuencia tenemos: 1.- Laringomalacia 2.- Parlisis de cuerdas vocales 3.-Estenosis subgltica 4.-Hemangioma subgltico La laringomalacia es una anormalidad laringea comn, caracterizada por la presencia de un estridor inspiratorio, que disminuye al colocar el lactante en posicin prona. El estridor puede aparecer precozmente despus del nacimiento o dentro del primer mes. Se produce por un colapso de la supragltis durante la inspiracin, y contrariamente a lo que se crea no es solo debido a una alteracin histopatolgica de los cartlagos larngeos, sino que existira adems en muchos casos una alteracin neurolgica local (hipotona). La obstruccin puede ser variable, pero lo habitual es que los sntomas tiendan a desaparecer entre los 12 y 24 meses. El diagnostico se hace por endoscopa, ya que adems de confirmar el cuadro se debe descartar otra causa del estridor. El tratamiento es habitualmente la observacin, por su evolucin benigna, pero solo en los casos graves se hace una seccin de los repliegues aritenoepiglticos con Lser CO2, para evitar el colapso de la supragltis.

20-INFECCIONES OSTEOARTICULARES Osteomelitis hematgena aguda (metfisis proximal de la tibia, distal del fmur y proximal del humero)

Etapas:

Abceso metaficiario

Abceso subperiostico

Abceso subaponeurtico profundo

Abceso subcutaneo

Fistula cutanea Diagnstico: Clnica: Dolor metafisiario intenso Edema, Calor local, Rubor Fiebre CEG Deshidratacin Dolor articular: Si la puncin tiene liquido claro no se descarta la OHA Si la puncion tiene liq purulento (artritis septica secundaria) cualquier movimiento articular es doloroso. La artritis septica ocurre cuando la fisis no esta completamente constituida, es decir antes de los 4 aos de edad, pero tb, puede ocurrie a cualquier edad. Examenes complementarios: Radiografia: 2 primeras semanas es normal. A nivel de los tejidos blandos puede haber edema. La RX tardia a los 10- 12 das muestra destruccin osea y apolillamiento del hueso afectado. Tambien reaccion periostica y posteriormente secuestros oseos. Cintigrafia osea: A partir del 2 da de infeccion muestra aumento de la captacin a nivel de la metafisis afectada Examenes generales Hemocultivos: Neonatos: S. aureus, SBHGB y bacilos Gram 1 mes- 3 aos: S. aureus, Streptococcus y H. influenzae >3 aos: S. aureus.

Tratamiento OHA y Artriutis septica.:

Medidas generales: bajar la fiebre, hidratacin, disminuir el dolor.

Inmovilizacin: Reposo del segmento afectado, no siempre requiere yeso, puede ser tracciones de partes blandas.

Antibioticos: cloxacilina ( 100mg/Kg/da) mas gentamicina (5-6 mg /Kg /da) Por 7 da endovenosa, si la respuesta al tto es satisfactoria se retira la gentamicina y se deja cloxa oral por 2-3 semanas. Total tto por 3-4 semanas.

Ciruga: habitualmente se requiere ciruga, pero primero mejorar el estado general del nio y ttto ATB. La ciruga consiste en drenaje en forma oportuna dentro de los 2- 3 primeros das de infeccion

PEDIATRIA 4 1-CELULITIS PRE Y POST ORBITARIAS: Las celulitis pre-septales se ven con mas frecuencia como complicaciones de sinusitis etmoidales en los nios. Existe edema palpebral, sin compromiso de la posicin ni motilidad del ojo. La visin est conservada. El tratamiento es mdico. En las celulitis post-septales el cuadro es mas severo, con proptosis, quemosis, diplopa, alteracin de la motilidad ocular y eventualmente disminucin de la visin. Este cuadro es grave, se inicia tratamiento antibitico inmediato, y ante la presencia de coleccin, disminucin de la agudeza visual, se debe realizar tratamiento quirrgico urgente, para descomprimir la rbita, y drenar la coleccin si existe. Habitualmente se realiza una etmoidectoma, y a veces tambin es necesario abordar el seno frontal. Las complicaciones intracraneanas se pueden presentar solas o asociadas a las intraorbitarias. Son graves, se deben sospechar ante un paciente portador de una sinusitis que presenta una cefalea muy intensa, o signos neurolgicos. Se debe iniciar tratamiento antibitico precozmente, y la ciruga est indicada ante una inadecuada evolucin o presencia de una coleccin intracraneana. El TAC es imprescindible para el manejo de estas complicaciones.

Por lo grave de estas complicaciones estos pacientes deben ser derivados de urgencia a un especialista. 2-ADENITIS CERVICAL SUPURADA. En algunas ocasiones, la adenitis cervical reactiva a una faringoamigdalitis aguda, particularmente en las formas bacterianas, puede llegar a ser ms relevante clnicamente que la propia infeccin farngea, apareciendo adenopatas subangulomandibulares como ndulos tensos, firmes e hipersensibles que llegan a producir una discreta tortcolis. La evolucin supurativa de estas adenopatas es hoy excepcional y es una complicacin que se produce casi exclusivamente en nios. 3-CONJUNTIVITIS BACTERIANA SINTOMATOLOGIA - Sensacin cuerpo extrao o arenilla - Ojo rojo superficial - Lagrimeo - Fotofobia - Secrecin mucopurulenta o purulenta - Quemosis - Alteracin pasajera de visin por acumulacin de secreciones - Visin conservada Conjuntivitis bacteriana aguda: Paciente con sensacin de arenilla o cuerpo extrao que amanece con ojos pegados, secrecin amarilla, generalmente de un ojo que al 2-3 da se hace bilateral, ojo rojo superficial, lagrimeo, fotofobia, secrecin mucopurulenta o purulenta franca que puede ser en mayor o menor grado. Tratamiento: colirio antibitico por 4 a 6 veces al da ms ungento de igual antibitico por la noche por 7 das, ej: CAF. Gentamicina, Tobramicina, Oftabitico, Ciprofloxacino, etc. No se hace cultivo salvo que el paciente no responda a este tratamiento habitual y el cuadro se haga ms complicado, si esto sucede, suspender tratamiento por 4 das y hacer cultivo ms antibiograma y tratar segn cultivo. 4-VIH Por su eficacia est adquiriendo gran protagonismo el tratamiento antirretroviral durante el embarazo, intraparto y al RN durante 45 das; aconsejando realizar en la madre infectada, profilaxis antirretroviral con AZT iv intraparto y AZT oral durante 45 das al RN incluso cuando la CV-VIH materna sea indetectable. En los casos de mujer infectada no tratada o no controlada y diagnosticada en el parto, el tratamineto al RN deber ser con triple terapia (AZT, 3TC, Nevirapina) durante 45 das.5, 6 Criterios serolgicos de la infeccin VIH en el nio: Los criterios diagnsticos se apoyan en los resultados de CV-VIH, PCR-VIH, y Ag24 junto con la evolucin de los Ac VIH. La presencia de a Ac VIH en edades superiores a 18 meses es criterio diagnstico independientemente del resto de resultados. La presencia de Ag24, PCR-VIH o CV-VIH son criterios diagnsticos de infeccin, independientemente de la edad del nio; si bien su negatividad durante los primeros meses no excluye la infeccin VIH, su negatividad mantenida desde el nacimiento, con dos determinaciones en un intervalo de tres meses, en un nio Ac VIH (+), nos est

indicando ausencia de infeccin, correlacionndose en la prctica con negatividad serolgica a Ac VIH a los 12-18 meses de edad. En los nios infectados VIH (+), los estudios serolgicos de (PCR-VIH, CV-VIH o Ag24) son tiles para la evolucin clnica y conocimiento de la eficacia del tratamiento. Sus negatividades indican infeccin VIH bien controlada. Estas determinaciones junto con valores de CD4 y estudio de resistencias, son los pilares para el control, seguimiento y conducta terapetica. Terapia antirretroviral Los nios infectados por VIH tambin se han beneficiado de los avances en los conocimientos de la propia infeccin, tcnicas diagnsticas y de los tratamientos antirretrovirales del momento, igual que los adultos. Cundo iniciar el tratamiento antirretroviral en el nio? En el lactante con edad inferior a 12 meses y puesto que el valor predicitivo de los parmetros virolgicos e inmunolgicos es menor en los nios, se aconseja iniciar la terapia tan pronto como se confirme el diagnstico (Ag24 +, PCR-VIH +, CV>1000 copias/ml); en el nio mayor de un ao con diagnstico tardo el inicio depender de su estado inmunolgico, siempre que el riesgo de progresin clnica sea pequeo (carga viral baja).7 Qu terapia de incicio utilizar? En la actualidad existe unanimidad en el uso de la terapia combinada, triple o cudruple, asociando 2 inhibidores de transcriptasa inversa nuclesidos (ITIN) con 1 no nuclesido (ITINN) o un inhibidor de proteasa (IP), dependiendo de las caractersticas inmunolgicas y virolgicas del nio.8 Dadas las peculiares caratersticas del sistema inmunitario del nio los criterios de controles evolutivos varian segn la edad. Por tratarse de una primoinfeccin en un sistema inmunitario inmaduro la capacidad de frenar al virus est limitada, observndose cargas virales ms altas y durante un periodo ms prolongado desde la primoinfeccin. La depresin de los CD4 observada en los nios, partiendo de cifras ms elevadas en los primeros meses de la vida, viene compensada por una mayor funcionalidad del timo en el nio, mejorando su recuperacin inmunolgica tras el tratamiento antirretroviral.9, 10 Un captulo importante al instaurar la terapia antirretroviral en el nio es su adherencia. Numerosos factores pueden influir en la concentracin del frmaco, destacando la dosis, edad, ingesta, absorcin, metabolismo y aclaramiento, junto con interaccin de otros medicamentos. En los nios y infectados se deben conseguir terapias combinadas de fcil administracin y pocos efectos secundarios entre las que debern estar incluidas las vacunas terapeticas. En la adolescencia la prevencin de la transmisin heterosexual, con informacin a travs de adolescentes lderes cubrir los frentes en los que la pediatria tiene que luchar para conseguir vencer al VIH. Un mejor conocimiento del virus que nos permita conseguir una vacuna preventiva sigue siendo la asignatura pendiente. 5-SINDROME DE KAWASAKI Enfermedad de etiologa desconocida, con caractersticas infecciosas. Actualmente se piensa que se trata de una respuesta inflamatoria exagerada en relacin a infeccin por Streptococcus o Staphylococcus, mediada por mecanismo de "superantgeno". Epidemiologa: - distribucin mundial y endmica, con brotes en zonas geogrficas mas frecuente en lactantes, hasta 5 aos. Es rara en menores de 1 ao y mayores de 6 aos, y en ellos la enfermedad tiene peor pronstico. mas frecuente en invierno y

primavera transmisin desconocida, en general se considera no contagiosa aunque es mas frecuente que se presente en hermanos gemelos, tal vez como manifestacin de un genotipo predisponente similar. CUADRO CLINICO: El diagnstico es CLINICO y se basa en los "criterios de Kawasaki": FIEBRE ALTA: fiebre que no cede con antibiticos. Sin tratamiento dura entre 10 a 14 das. CONJUNTIVITIS: sin secrecin purulenta ADENOPATIA CERVICAL: unilateral, mayor de 1.5cm. EXANTEMA: puede ser de tipo escarlatiniforme, morbiliforme(similar a sarampin), incluso urticarial; nunca vesiculoso. Aparece en cualquier momento despus que se inicia la fiebre. CAMBIOS EN LA BOCA: mucosa bucal eritematosa, lengua de fresa, labios rojos, edematosos y agrietados, en etapa tarda hay descamacin y fisuracin. CAMBIOS EN MANOS Y PIES: edema de dorso de manos y pies, eritema palmoplantar; en etapa tarda hay descamacin laminar de manos y pies que comienza en zonas periungueales. Posteriormente se ha agregado como criterio anexo el hallazgo de aneurismas coronarios en una Ecocardiografa o Coronariografa, lo cual permite hacer el diagnstico en cuadros clnicos incompletos. Clasificacin diagnstica: CASO TIPICO: al menos 5 criterios, incluyendo la fiebre. CASO ATIPICO: al menos 4 criterios incluyendo fiebre, MAS el hallazgo de aneurismas coronarios CASO SOSPECHOSO: sospecha clnica de Sndrome de Kawasaki, aunque no se cumplan los criterios. Manifestaciones asociadas: por tratarse de una enfermedad sistmica, con caractersticas de vasculitis generalizada, existen numerosos hallazgos asociados: Compromiso SNC (90%): irritabilidad que se observa prcticamente en todos los casos, letargia, convulsiones, edema cerebral, meningitis asptica, aneurismas cerebrales, AVE. Uretritis (60%): manifestada como "piuria asptica" en examen de orina Compromiso cardaco (60%): ritmo de galope, I.C.C.., pericarditis, rotura de cuerda tendnea, miocarditis, trastornos del ritmo cardaco. Hepatitis (40%): puede manifestarse solo como elevacin de transaminasas Artritis (30%) Dolor abdominal o diarrea (25%) ANEURISMAS CORONARIOS (25%) Hidrops vesicular (10%) Ictericia(10%) Oftalmolgicas: Uveitis anterior, iridociclitis, desprendimiento de retina. LABORATORIO: HEMOGRAMA: debe constituirse en un examen de alerta para el diagnstico: NOTESE QUE EL HEMOGRAMA PUEDE SER INTERPRETADO COMO INFECCION BACTERIANA, PERO NO OLVIDE DE FIJARSE EN EL NUMERO DE PLAQUETAS. Anemia: Leucocitosis con neutrofilia, o incluso desviacin a izq.

Trombocitosis: elevacin de plaquetas comienza alrededor del 5 da de fiebre, y entre el 10 al 20 da puede llegar a valores de 650.000 hasta 2.000.000 de plaquetas por mm3 Elevacin de VHS y PCR Piuria asptica Otros: hiperbilirrubinemia, elevacin de transaminasas, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia. Diagnstico diferencial:

Sarampin

Sndrome de shock txico (estreptoccico o estafiloccico)

Sndrome de piel escaldada

Escarlatina

Sndrome Stevens-Johnson

Artritis Reumatoidea Juvenil (forma sistmica)

Exantemas virales: Adenovirus, Mononucleosis infecciosa TRATAMIENTO. El tratamiento est destinado a controlar la respuesta inflamatoria sistmica y a prevenir la aparicin de complicaciones coronarias. Como el diagnstico es clnico y existe un tiempo crtico para iniciar el tratamiento (ya que el resultado no es bueno si se inicia despus que ha pasado el perodo febril), la decisin de tratar o no tratar a un paciente en particular puede ser difcil de tomar, considerando que se trata de una terapia de alto costo.

Aspirina: en etapa aguda se usa en dosis antiinflamatoria: 100mg/kg/da. Pasada la etapa aguda debe bajarse a dosis antiagregante plaquetaria: 5mg/kg/da

Inmunoglobulina endovenosa: constituye el pilar del tratamiento para prevenir la aparicin de aneurismas coronarios. Dosis 2gr/kg en una infusin continua de 12hrs. Al usar precozmente este tratamiento se logra disminuir la frecuencia de aneurismas desde un 25% sin tratamiento a menos del 5% CONTROL Y SEGUIMIENTO: Debe realizarlo un cardilogo con experiencia, durante un tiempo que depender del tipo de dao cardaco o coronario que haya resultado, de tal modo que algunos pacientes podran requerir controles durante toda su vida: ECOCARDIO seriado Recuento plaquetario Restriccin de actividad fsica segn grado de secuela cardaca. 6-INSUFICIENCIA HEPATICA Diagnstico En el diagnstico de la hepatopata aguda deberemos tener en cuenta: Antecedentes Existencia de posibles casos de hepatitis A en guarderas, instituciones o intrafamiliares. Convivencia con Personas afectas de VHB o VHC. Pacientes sometidos a tratamientos prologados con medicamentos hepatotxicos.Entre los ms habituales tenemos: tratamiento del acn (tetraciclinas, cido retinoico), de la tuberculosis (rifampicina, isoniacida), de encefalopatas y epilepsias (anticonvulsivos) y pacientes en tratamiento con antidepresivos.Sospecha de ingesta de toxinas o la existencia de alguna enfermedad que cursa con afectacin heptica. Clnica de la hepatopata aguda A excepcin del fallo heptico agudo, del cual hablaremos posteriormente en el apartado de complicaciones, suele presentar una clnica anodina o muy larvada. Las hepatitis por virus especficos por lo general son asintomticas en la infancia, presentando solamente una anorexia, astenia y febrcula. Raramente se evidencian los datos clnicos patognomnicos de acolia-coluria. Muchos de los pacientes remitidos por hepatitis agudas son fruto del hallazgo de transaminasas elevadas en exmenes rutinarios. En las virasis de afectacin sistmica, o en las enfermedades de otros rganos, predominarn los sntomas propios de la enfermedad de base, habindose establecido el diagnstico de hepatopata por los datos bioqumicos alterados. En las hepatitis secundarias a medicamentos, el hallazgo es tambin fruto del seguimiento analtico. Pruebas especficas bioqumicas Screenig heptico general a) Marcadores de necrosis. El nivel total de transaminasas carece de importancia pronstica, ya que pacientes con niveles muy altos pueden evolucionar bien en un corto espacio de tiempo, mientras que otros niveles menores pueden tener una evolucin trpida. Las lesiones fugaces, a veces sin sustrato morfolgico, suelen ocasionar un aumento pasajero de las enzimas y siempre con predominio de las GPT-ALT, debido a cambios en la permeabilidad de la membrana celular, sin que ello signifique lesin irreversible, mientras que el predominio de GOT-AST traduce una destruccin mitocondrial, ndice verdaderamente de lesin ms profunda celular. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una enzima mitocondrial y su sntesis puede ser fcilmente inducida por mltiples medicamentos o txicos que actan sobre el sistema biotransformador del

hgado. Otras enzimas, como la glutamato- deshidrogenasa (GLDH) o la lcticodeshidrogenasa (LDH), son de un empleo menos til y rutinario en el estudio de dao celular. b) Marcadores de colestasis. Se produce un aumento de las fosfatasasalcalinas, de la bilirrubina, del colesterol, de la GGT y de la 5 nucleotidasa. c) Marcadores de la capacidad de sntesis del hepatocito. En las hepatopatas agudas no complicadas (fallo heptico agudo) no suele existir compromiso de la sntesis heptica. Entre los marcadores se encontrara un dficit en la sntesis de albmina y de colinesterasa srica, y un alargamiento del tiempo de protrombina. d) Otras exploraciones, como pruebas radiolgicas, ecografas, gammagrafas o estudio anatomopatolgico tras biopsia, no suelen ser necesarias en las hepatopatas agudas no complicadas. Pruebas encaminadas al diagnostico etiolgico a) Hepatitis agudas especficas. Para el VHA: anticuerpos anti-VHA de tipo IgM (de tipo IgG en convalecientes). Ante la sospecha de VHB: HBsAg, HBeAg y anti-HBcAg. En la fase de convalecencia se evidenciar una negativizacin del HBsAg y del HBeAg, con una positivizacin del anti-HBsAg. El VHD slo se sospechar en los pacientes afectos de VHB crnica que sufran una reactivacin clnica, evidencindose el marcador anti-VHD de tipo IgM positivo. Los marcadores del VHC sern los anticuerpos anti-VHC (RIBA 3 generacin) y la determinacin del RNA por PCR. El VHE puede ser evidenciado por la presencia de anti-VHE de tipo IgM, y el VHG, por la determinacin de RNA viral por PCR y los anti-E2 por Elisa. b) Virus sistmicos con afectacin heptica. Los ms habituales son CMV y virus de Epstein Barr. El diagnstico de CMV se efecta mediante la determinacin del virus en sangre y orina, la seroconversin de las IgG, la determinacin viral en suero por PCR y la determinacin del antgeno en los granulocitos. Los marcadores del virus de E. Barr son los anticuerpos heterfilos (test de Paul-Bunnell), la determinacin del antgeno nuclear del genoma viral y la presencia de linfocitos atpicos en sangre perifrica y anticuerpos de tipo IgM. c) Diagnstico de medicamentos y toxinas. El diagnstico se efectuar mediante la monitorizacin de los niveles de medicamento en plasma o la investigacin de la toxina o sustancia sospechosa. d) Enfermedades sistmicas. Habitualmente las enfermedades sistmicas ya suelen estar diagnosticadas y el hallazgo de pruebas hepticas alteradas es una consecuencia de las complicaciones, ms que un hallazgo inicial. e) Enfermedades hepticas metablicas y autoinmunes. Si bien el diagnstico de estos cuadros entra de lleno en el rea de los especialistas en hepatologa, vamos a revisar someramente los test especficos de diagnstico inicial. Glucogenosis: hipoglucemia, hiperlactacidemia, acidosis metablica, prueba del glucagn, estudio histolgico heptico y cuantificacin enzimtica en tejidos. Fructosemia: hipoglucemia, sobrecargas especficas y determinacin enzimtica de fructosa 1-fosfato aldolasa. Galactosemia: hipoglucemia, tubulopata, presencia de sustancias reductoras en orina y determinacin de la galactosa 1-fosfato uridiltransferasa. Enfermedad de Wilson: cupremia, cupruria, ceruloplasmina y cobre heptico. Tirosinemia: aminoacidemia, aminoaciduria, succinilacetona en orina y alfafetoprotena. Hepatitis autoinmunes: inmunoglobulinas y autoanticuerpos especficos.

Sndrome de Reye: habitualmente existeuna enfermedad prodrmica, generalmente de etiologa vrica, seguida de encefalopata aguda, grave, no inflamatoria, con muestra de LCR que no contenga ms de 8 leucocitos/ml. Suele ir acompaado de hipoglucemia y amonio normal o discretamente elevado. Tratamiento Las hepatitis agudas carecen de tratamiento mdico. Se pueden aplicar una serie de medidas generales, como reposo, dieta blanda y rica en hidratos de carbono, para evitar las nuseas, en la fase aguda, y vitaminoterapia. Las dietas pobres en grasa, tan preconizadas antiguamente, no influyen nada en la evolucin de la enfermedad. Los corticoides estn absolutamente contraindicados. El gran progreso de la erradicacin de las hepatitis ha estado unido a las medidas de profilaxis pasiva y activa generalizada. Las dosis que se recomiendan son: para el VHA tanto preexposicin como postexposicin, durante 14 das tras la sospecha de contacto, 0,02 ml/kg de gammaglobulina polivalente va intramuscular. En los casos de sospecha de contacto susceptibles del VHB se deber administrar 0,06 ml/kg de gammaglobulina hiperinmune va intramuscular. No se dispone de inmunoprofilaxis para el resto de las hepatitis. Con respecto a la lactancia materna, no est contraindicada en los casos de madres afectas de VHC, pero es importante obtener consentimiento familiar por escrito aceptando dicha prctica. Las pautas actuales de inmunizacin activa pueden consultarse en los protocolos de vacunacin en la infancia. En las hepatitis por medicamentos, stos deben monitorizarse, ajustar las dosis mnimas teraputicas y valorar la correlacin de beneficio-riesgo, dado que adems la lesin tisular desaparece con la retirada del frmaco. En las secundarias a enfermedades de otros rganos, se deber proceder al tratamiento de las mismas. Queda fuera del propsito de este protocolo la consideracin a fondo del tratamiento de las enfermedades hepticas metablicas y autoinmunes, as como de la insuficiencia heptica aguda. Ante la sospecha diagnstica, dichos pacientes deben remitirse urgentemente a los especialistas en hepatologa o a las unidades de cuidados intensivos. 7-DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Diagnstico La estrategia diagnstica debe ser cuidadosamente organizada desde el comienzo. Un enfrentamiento improvisado o de poca empata con el paciente y su familia, puede comprometer seriamente las perspectivas de xito teraputico, as como la confianza de la familia para aceptar las opiniones y recomendaciones del mdico. El mdico tratante se ve enfrentado a balancear el temor de pasar por alto un diagnstico de enfermedad orgnica o una causa tratable versus su impresin clnica, que sugiere fuertemente una causa psicognica. Historia Clnica y Exmen Fsico: El pilar fundamental en el diagnstico del DAR lo constituye la historia clnica, que debe ser tomada en forma exhaustiva, y con objetivos bien definidos. Los datos obtenidos deben ser lo suficientemente detallados como para confirmar o descartar una enfermedad orgnica subyacente y poder reunir evidencia sobre estrs emocional y problemas conductuales en el nio y su familia. El sntoma dolor debe ser agotado en sus caractersticas semiolgicas: estacionalidad, frecuencia, horario, ubicacin, irradiacin, tipo, intensidad, duracin, factores que lo desencadenan y que lo alivian, relacin con los alimentos, etc. Igualmente, se debe investigar la presencia de otros sntomas tales como: dolor en otros sitios (en especial

cefalea y dolor en las extremidades inferiores), palpitaciones, constipacin, nuseas, anorexia, meteorismo, palidez, etc. En el DAR de causa psicognica, la ubicacin del dolor es vaga - por lo general periumbilical - la duracin es breve, la intensidad moderada o leve, y el dolor suele aliviarse espontneamente, con el reposo, o a veces con antiespasmdicos (esto ltimo sugiere un efecto placebo ). No es raro que el paciente tenga algn grado de constipacin, especialmente si es mujer, pero no debe conclurse que este ltimo trastorno sea la causa primordial del dolor, aunque puede cooperar a exacerbarlo en algunas ocasiones. El dolor tiende a desaparecer o a espaciarse durante las vacaciones y a reaparecer en el perodo escolar, alcanzando su mxima intensidad y frecuencia en los perodos de mayor apremio escolar o en situaciones de conflicto familiar (rias entre los padres, alcoholismo en la familia, etc.) Con frecuencia el dolor se manifiesta tan pronto el nio despierta y se va repitiendo a lo largo del da por perodos breves y errticos, cediendo espontneamente. En general no est relacionado con los alimentos aunque en nuestro medio, por razones culturales, la gran mayora de los pacientes tienden a culpar a las comidas grasas de sus problemas, an cuando objetivamente no exista tal relacin de causalidad. Es fundamental inquirir, asimismo, sobre los rasgos de personalidad del nio, rendimiento escolar, actividades, caractersticas del grupo familiar, presencia de conflictos familiares, etc. Tpicamente, el nio con DAR de tipo psicognico es descrito como: introvertido, autoexigente, responsable en el colegio y en el hogar, meticuloso, con rasgos obsesivos, hipersensible, poco tolerante a las frustraciones y a la crtica, y vulnerable. Habitualmente exhibe comportamientos de internalizacin caracterizados por ansiedad, depresin moderada y baja autoestima. Estas caractersticas se ven reforzadas por una estructura familiar en que predominan la depresin materna, la sobreproteccin, rigidez y falta de resolucin de conflictos. Muy frecuentemente los padres tambin presentan dolor abdominal (colon irritable), cefalea y otros conflictos psicosomticos. El mdico debe estar, por lo tanto advertido de ciertas peculiaridades de la historia clnica del DAR e inquirir, en forma dirigida y sagaz, respecto a todas las caractersticas que lo ayudarn a perfeccionar su diagnstico. El examen fsico debe ser tambin completo y no limitarse slo a la exploracin del abdomen. El paciente con DAR de origen no orgnico luce saludable y activo; no hay nada en su aspecto que sugiera que padece de un trastorno crnico. En contraste, pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales, como colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, con lcera pptica, malformaciones o infecciones del tracto urinario, y otras afecciones orgnicas se ven con aspecto de enfermos y muchas veces enflaquecidos; adems se encontrar en ellos una variedad de hallazgos correspondientes a su enfermedad de base. Los siguientes elementos de la historia y del examen fsico orientan ms a un DAR de causa orgnica que psicognica: dolor intenso, de ubicacin definida, generalmente lejos del ombligo, presentacin nocturna que despierta al paciente; presencia de manifestaciones asociadas tales como diarrea crnica, hemorragias, prdida de peso, fatigabilidad crnica y paciente con "aspecto de enfermo".

Exmenes de laboratorio: Por lo general, una vez completada la historia clnica y el examen fsico, el mdico tendr una hiptesis diagnstica bastante precisa, lo que le permitir individualizar la toma de decisiones, evitando tener que someter al paciente a una serie indiscriminada de exmenes diagnsticos, algunos de los cuales son traumticos, invasores y caros. Si la impresin diagnstica apunta fuertemente hacia una causa psicognica, bastar con hacer unos pocos exmenes generales: hemograma, velocidad de sedimentacin, sedimento urinario, y examen coproparasitolgico. stos servirn para reforzar la impresin clnica, para descartar algunos problemas comunes en la poblacin infantil y, sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y su familia. El hallazgo de ciertos parsitos puede o no sealar un factor causal. Por ejemplo, la presencia de giardiasis no significa necesariamente que este protozoo provoque el DAR, ya que su prevalencia en la poblacin infantil es alta. La realizacin de otras pruebas diagnsticas depender de los hallazgos clnicos. Se aconseja someter a endoscopa gastroduodenal a aquellos nios con antecedentes de hemorragia digestiva alta o con una historia clnica muy sugerente de lcera pptica (dolor nocturno, epigastralgia habitual con pirosis, vmitos recurrentes, lcera pptica en los padres o hermanos). La esofagitis pptica comparte tambin algunas de las manifestaciones mencionadas. Los estudios radiolgicos baritados de esfago, estmago y duodeno - de los cuales se suele abusar en la prctica clnica - son de mucho menos exactitud diagnstica en las condiciones recin sealadas. Estn ms indicados si hay fundada sospecha de algn tipo de alteracin anatmica del tracto digestivo, como malformaciones: duplicaciones intestinales, diafragmas, malrotacin, etc. En otras situaciones, como cuando se sospecha un quiste del coldoco, una hidronefrosis o clculos vesiculares, ser la ultrasonografa la que prestar una gran ayuda. Este examen, aplicado en forma no selectiva a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnstico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar ocasionalmente hallazgos incidentales (ej.: angiomas hepticos, calcificaciones, ciertas variantes anatmicas, etc.) que no tienen significado patolgico, pero que contribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad familiar. Otras pruebas de laboratorio sern igualmente realizadas de acuerdo a consideraciones individuales. Si los episodios de DAR se asocian aparentemente a ingestin de productos lcteos, una prueba de hidrgeno espirado permitir descartar la intolerancia a lactosa (de tipo adulto). Tambin podr servir la exclusin total de productos lcteos durante un perodo de dos a tres semanas.

Tratamiento Un hecho no siempre percibido por quienes tratan al nio con DAR, es que la mayor parte de las consultas por DAR se originan no tanto de la necesidad de pedir ayuda para combatir el dolor, sino que de la ansiedad de los padres respecto a que el dolor encubra una enfermedad orgnica abdominal. En un nmero sorprendentemente frecuente de casos, la madre tiene el temor - no explicitado - a que el nio sufra de un cncer digestivo y eso la ha impulsado a consultar. Por esta razn, la terapia debe estar enfocada bsicamente a despejar las ansiedades del grupo familiar, con lo que se tendr recorrida una parte importante del camino hacia las metas teraputicas.

Si la sospecha diagnstica est fundadamente apuntando a una causa psicognica como etiologa, el mdico debe explicar sencilla, pero clara y razonadamente al paciente y a sus padres que el origen del dolor no est en alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro sitio, pero que el dolor es real (para evitar que sea malinterpretado como una simulacin). Se les debe explicar que, tal como a algn adulto de la familia le sobreviene jaqueca, tensin muscular u otros sntomas ante situaciones de ansiedad o conflicto, tambin hay ciertos sitios vulnerables en el cuerpo del nio que responden con dolor frente a estmulos similares. Debe estimularse la normalizacin de las actividades del paciente y el que los padres bajen el perfil al dolor del nio. El regreso inmediato del nio al colegio es otro imperativo del manejo ambiental de gran importancia para contribuir a normalizar el estilo de vida del paciente. Con este enfoque, hecho en forma emptica y convincente, el resto del manejo debiera ser slo cuestin de tiempo y de seguimiento peridico, con refuerzo del mdico frente a situaciones desencadenantes especficas. 8-ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO Etiologa Es una enfermedad adquirida cuya exacta etiologa se desconoce. Se han mencionado factores hormonales, neuroendocrinos, genticos, de stress materno, alimentarios, etc. sin que hayan sido comprobados. Clnica [ Inicio en la 3 semana de vida: puede ser ms precoz o ms tardo, el inicio puede ser brusco o progresivo [ Vmito sin bilis, postprandial, explosivo [ Hiperorexia: siempre con hambre [ Estreimiento: porque pierde lquidos por vmitos y hay falta de alimentacin [ Onda peristltica gstrica visible: de izquierda a derecha y de arriba abajo en el epigastrio, se puede estimular con la alimentacin [ Palpacin de la oliva pilrica: permite confirmar clnicamente el diagnstico. Complicaciones [ Deshidratacin [ Alcalosis metablica [ Desnutricin Estudio diagnstico [ Clnica [ Ecotomografa abdominal: pared pilrica engrosada con lumen estrecho y alargado. [ Rx gastroduodenal contrastada: se ver canal pilrico alargado y estrecho con vaciamiento gstrico retardado. [ Rx simple: se ve estmago distendido, con poco aire a distal Tratamiento: Quirrgico [ Correccin preoperatorio de las alteraciones hidroelectrolticas y acidobase. [ Piloromiotoma extramucosa de Ramstedt: se incinde longitudinalmente la capa muscular hipertrfica hasta exponer completamente la mucosa pilrica, cuya indemnidad debe conservarse. Hoy se puede realizar va laparoscpica , pero la ciruga convencional a travs del ombligo es la tcnica usada en nuestro servicio, por ser menos compleja, ms breve, y de ptimo resultado esttico.

9-TRASTORNOS DEL APETITO CAUSAS. Existe una gran variedad de condiciones que pueden originar trastornos en el hambre. Algunas son de naturaleza fisiolgica y otras son psicolgicas, e incluso una combinacin de ambas. Como algunos de estos trastornos pueden incluso ocasionar la muerte, es muy importante consultar al mdico en cuanto se inicie alguno de estos. Los ms comunes son:

Bulimia. Es un trastorno alimenticio caracterizado por comer en exceso y, a continuacin inducir el vmito o usar purgantes para no engordar. Afecta a principalmente a mujeres desde la adolescencia hasta los 30 aos, pudiendo durar varios aos. Puede ser mortal.

Anorexia. Consiste en limitar voluntariamente la ingesta de nutrientes principalmente por razones "estticas", quedando la vctima en riesgo de sufrir avitaminosis o desnutriciones severas. Puede llegar a ocasionar la muerte. Se presenta principalmente en mujeres desde la adolescencia hasta los 30 aos.

Fibrosis qustica. Es una enfermedad hereditaria que aparece en la niez, provocada por la disfuncin de las glndulas que producen moco, saliva y sudor. Estas producen una mucosidad densa que bloquea los pulmones produciendo tos crnica. Tambin hay obstruccin del flujo de algunas enzimas del intestino delgado por lo que el nio no puede metabolizar y digerir bien la comida, presentando un apetito voraz, gran consumo de comida y hambre persistente.

Depresin. Los problemas emocionales determinan cambios en los patrones alimenticios. Resolvindose el problema emocional estos mejoran, sin embargo, entre los principales sntomas de la depresin clnica se encuentran cambios persistentes en los patrones alimenticios.

Medicamentos. Ciertos medicamentos pueden producir cambios en el apetito, por ejemplo, si se toman corticosteroides se siente hambre voraz; por eso quienes toman esos medicamentos aumentan de peso. Las anfetaminas reducen el apetito, pero crean adiccin.

Estrs. Cuando se encuentran sujetas a grandes niveles de estrs, algunas personas pierden el apetito y dejan de comer, situacin que se regulariza al desaparecer el estrs. En ciertos individuos, por el contrario, al someterse a estrs incrementan su apetito, comiendo compulsivamente. SIGNOS Y SNTOMAS

Como las causas son diversas, es difcil establecer un patrn de signos y sntomas. Lo mejor es asistir al mdico si los hbitos alimenticios cambian sin razn aparente, si se experimentan trastornos digestivos y si comer, o dejar de hacerlo le causa irritabilidad o inquietud. Siempre que exista aumento o disminucin del hambre debe consultarse con el medico ya que puede encontrarse alguna enfermedad que sea la causante de este padecimiento (diabetes, hipertiroidismo). Existen otros trastornos de la alimentacin que debern ser consultados con su mdico lo antes posible: obesidad, desnutricin, anorexia, bulimia. Tambin visite al mdico si pierde o gana peso de manera intempestiva. TRATAMIENTO El proceso de hambre es una situacin fisiolgica desencadenada por el propio organismo para avisarnos de la necesidad de tomar alimentos para compensar las necesidades energticas del cuerpo. Para subsanar estos problemas bastar con la ingesta de alimentos. Otros procesos patolgicos (bulimia, anorexia, obesidad) pueden requerir:

Dietas

Psicoterapia

Medicamentos

Ciruga CUIDADOS Debe mantenerse una alimentacin balanceada, cuidando que sea equilibrada y percatndose de los excesos para evitar otras enfermedades. 10-SNDROME NEFRTICO Comprende la trada edema, hematuria e hipertensin arterial. En nuestro pas, la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en edad peditrica ha sido tradicionalmente la Glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE), la que ha ido perdiendo importancia relativa con otras causas de sndrome nefrtico (glomerulonefritis primaria, nefritis lpica, S.H.U., nefropata por IgA, etc.), en la medida que las condiciones de salud han permitido disminuir la incidencia y complicaciones de la patologa estreptoccica. GNAPE se presenta generalmente en nios entre 5 y 15 aos y luego de 1 a 2 semanas de una infeccin farngea o cutnea por estreptococo beta-hemoltico grupo A, nefritognico. Algunos componentes de la bacteria (antgeno nefritognico) provocan una respuesta inmunolgica humoral (anticuerpos), con la consiguiente formacin de complejos inmunes circulantes que se depositan en los capilares glomerulares activando la cascada del complemento (C3) y originando la inflamacin glomerular. Esto reduce

marcadamente la filtracin glomerular, con la consiguiente oliguria, edema e hipertensin arterial por hipervolemia. La inflamacin glomerular tambin se refleja en escape de clulas (eritrocitos, leucocitos) y protenas, al lumen tubular, los que junto a los cilindros de variados tipos (especialmente eritrocitarios) conforman el clsico sedimento "nefrtico". Las principales complicaciones de GNAPE son las relacionadas con la hipervolemia: insuficiencia cardaca, edema pulmonar e hipertensin arterial severa con encefalopata hipertensiva. La insuficiencia renal aguda establecida y la proteinuria masiva (sndrome nefrtico) son complicaciones raras. El tratamiento consiste en hospitalizacin, reposo, dieta hiposdica, restriccin de volumen y/o diurticos y erradicacin del estreptococo. Su recurrencia es rara. 11-SHU Manifestaciones clnicas Existen varias formas clnicas de SHU, que con toda probabilidad representan diferentes etiologas y patogenias, la ms comn es la endoepidmica, tambin llamada forma clsica del SHU. El 90% de los casos de SHU se presenta con diarrea y el 75% de estos con diarrea con sangre. Este sndrome es ms frecuente en nios menores de 4 aos; afectando a lactantes del segundo semestre y a preescolares. Excepcionalmente se puede observar en nios ms pequeos o mayores, inclusive en adolescentes. Afecta por igual a ambos sexos. Existen dos formas de presentacin: 1) SHU epidmico asociado a diarrea: Por lo general, comienza con una gastroenteritis (fiebre, vmitos, dolor abdominal y diarrea que suele ser sanguinolenta) de pocos das de duracin y con poca fiebre. Luego de un perodo libre de sntomas o signos, de pocos das, sobreviene la fase aguda. Presenta predominio estacional: verano. 2) SHU espordico, no asociada a diarrea: Con menor frecuencia. Es precedida por una infeccin respiratoria alta con un perodo intermedio sin sntomas de 1-10 das, luego de los cuales aparece la etapa aguda. Etapa aguda del SHU epidmico: Usualmente comienza en forma abrupta, con palidez, inquietud, irritabilidad y somnolencia. Se reduce el volumen urinario y en preescolares puede haber deposiciones lquidas. El nio puede estar febril, pero no es lo ms frecuente. La sobrecarga de volumen con edema, hipertensin y falla cardaca se ve ms comnmente que la deshidratacin, la que est presente slo si ha habido diarrea y vmitos severos. Se pueden ver petequias pero los sangrados son raros de ver. Anemia: signo cardinal de SHU, esquistocitos, hemoglobina baja hasta 4 g/dl. Insuficiencia renal aguda: ser explicada ms adelante. Trombocitopenia y sangrado: De duracin corta, plaquetas normales o elevadas, petequias y hematomas, franco sangrado es raro a excepcin del sangrado gastrointestinal. Gastrointestinal: diarrea leve en la mayora de los casos, pero puede ser severa presentando abdomen agudo, leo severo, distensin abdominal, intususcepcin, megacolon txico y complicaciones tardas como estrechamientos leos o colnicos. Compromiso heptico: Ictericia moderada, hepatomegalia, enzimas hepticas elevadas, hgado sensible. Anormalidades neurolgicas: ser explicada ms adelante.

Compromiso cardaco y respiratorio: signos de disfuncin cardaca en algunos pacientes debido a sobrecarga de volumen, anemia, desbalance hidroelectroltico e hipertensin. Aquellos pacientes diagnosticados o tratados tardamente pueden presentar edema pulmonar e insuficiencia pulmonar. Compromiso de otros rganos: Complicaciones ocasionales del SHU son diabetes mellitus, pancreatitis, y rabdomiolisis aguda. 1) 2) 3) 4) 5) Exmenes de laboratorio: Funcin renal: creatininemia, nitrgeno ureico. Electrolitos plasmticos y urinarios, GSA, calcemia, fosfemia Hemograma: Hemoglobina, morfologa de glbulos rojos, recuento de plaquetas. Orina completa Imgenes: ecografa renal y abdominal. TAC cerebral, ECG

Diagnstico El diagnstico del sndrome se sustenta en los datos de anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Generalmente, la hemoglobina se encuentra en el intervalo de 5-9 g/dL. El frotis revela clulas en casco, equinocitos y eritrocitos fragmentados. Los niveles de hemoglobina aumentan y los de haptoglobina disminuyen en el plasma. El recuento de reticulocitos se eleva discretamente; la prueba de Coombs es negativa. Los leucocitos pueden elevarse hasta 30.000/mm3. La trombocitopenia (20.000-100.000/mm3) aparece en ms del 90% de lo enfermos. Los datos del anlisis de orina resultan sorprendentemente discretos y suelen consistir en microhematuria y proteinuria mnimas. El tiempo de tromboplastina parcial y el tiempo de protrombina generalmente son normales, y su prolongacin obedece, ms a menudo, a un dficit de vitamina K que a la coagulacin intravascular diseminada. La intensidad de la afectacin renal y sus complicaciones vara desde una insuficiencia renal leve hasta una insuficiencia renal aguda con necesidad de dilisis. Los estudios de enema baritado ponen de relieve un espasmo del colon y defectos precoces y transitorios de replecin. El inicio brusco de insuficiencia renal aguda en un nio debe sugerir siempre esta posibilidad. La historia caracterstica, el cuadro clnico y los datos de laboratorio confirman el diagnstico en la mayora de los pacientes. Los criterios diagnsticos para Insuficiencia renal son: en nios menores de 13 aos valores de Creatinina plasmtica mayores o iguales a 1 mg/dL, y en mayores de 13 aos valores mayores o iguales a 1,5 mg/dL, o en ambos casos, valores de Creatinina plasmtica mayores o iguales a un 50% sobre el valor basal. Complicaciones Las complicaciones consisten en anemia, acidosis, hiperkalemia, hiponatremia, sobrecarga hdrica, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin (1/3 de los nios) y uremia. Adems, la afectacin extrarrenal se manifiesta por alteracin del SNC (irritabilidad, somnolencia, convulsiones, coma), colitis (melenas, perforacin), la estenosis intestinal representa una secuela rara, Diabetes Mellitus y rabdomiolisis. Se desconoce la patogenia de estas complicaciones, que probablemente son consecuencia de la trombosis intravascular. Diagnstico diferencial

Pueden plantearse diversos diagnsticos, de acuerdo al momento evolutivo en que sea examinado el paciente. En la etapa inicial de colitis hemorrgica debe pensarse en infecciones intestinales como diagnstico diferencial, causas quirrgicas; invaginacin intestinal. Infarto colnico, hemorragias y necrosis intestinales. Durante la fase aguda, en nios mayores, debe realizarse el diagnstico diferencial con Prpura Trombocitopnico Trombtico, si bien este suele afectar a mujeres jvenes y se caracteriza por un proceso con fiebre, afectacin del sistema nervioso central y signos cutneos. Adems deben descartarse otras causas de anemia. Conviene descartar otras causas de insuficiencia renal aguda, sobre todo las asociadas con anemia microangioptica (lupus, hipertensin maligna). La biopsia renal rara vez est indicada, salvo en los casos con insuficiencia renal prolongada ( ms de dos semanas) o que no se asocian con trombocitopenia; la biopsia est contraindicada en el enfermo trombocitopnico. Insuficiencia renal aguda: sndrome clnico bastante comn, caracterizado por una rpida disminucin en la filtracin glomerular, con aumento del VEC, electrolitos y homeostasis cido-base, y retencin de desechos nitrogenados provenientes del catabolismo proteico. La IRA complica alrededor del 5% de las admisiones hospitalarias, y alrededor del 30% de las admisiones a UTIs. Es habitualmente asintomtica, y generalmente se diagnostica cuando tests rutinarios revelan un aumento agudo en la urea y creatinina plasmtica. Oliguria (<400 ml/m2/da) ocurre en alrededor de la mitad de los casos. La IRA habitualmente es reversible, el rin es capaz de recuperarse de la perdida casi completa de su funcin. No obstante, la IRA se asocia con una mayor morbimortalidad de los pacientes, reflejando la severidad de la enfermedad causante y la alta frecuencia de complicaciones. Para objetivos de diagnostico diferencial y manejo, la IRA se subclasifica convenientemente en: Azoemia prerrenal (70%), es consecuencia de una inadecuada perfusin renal. Si se corrige rpidamente no produce dao renal o este es mnimo. Si la hipoperfusin renal persiste, desarrolla NTA (y potencialmente necrosis cortical), en cuyo caso la expansin de volumen y los otros medios de mejorar la perfusin renal no son efectivos en restablecer el funcionamiento del rin. Azoemia renal intrnseca (alrededor del 25%) Aquellos sndromes que se engloban en la categora de azoemia renal incluyen NTA, nefritis intersticial aguda y glomerulonefritis. La frecuencia de cada una depende de la poblacin estudiada, pero es la NTA la mas frecuente. Esta ultima se caracteriza por una disminucin brusca del filtrado glomerular que resulta de un insulto isqumico o toxico al rin. El factor predisponente ms frecuente para el desarrollo de NTA es la isquemia persistente tras azoemia perenal prolongada. El dao tubular puede tambin ser debido a toxinas como los amino glucsidos, contrastes radiolgicos, pigmentos y mieloma mltiple. Azoemia postrenal (<5%) debida a obstruccin aguda del tracto urinario. La resolucin rpida de la obstruccin condiciona una mnima o nula lesin renal. Por el contrario una obstruccin de larga evolucin puede conducir a una insuficiencia renal irreversible. La mayora de las azoemias renales intrnsecas son inducidas por isquemia y/o nefrotoxinas y se asocian clsicamente con necrosis de las clulas epiteliales de los

tbulos renales (necrosis tubular aguda, NTA). Como resultado, el termino NTA es comnmente empleado en la practica clnica para denotar azoemia renal aguda intrnseca. LAS PRUEBAS DE DG DIFERENCIAL DE LA IRA son: 1) Sedimento urinario: diferencia la falla renal de la postrenal, puede ayudar a diferenciar con SHU, Prpura Trombocitopnico, vasculitis preglomerular y ateroembolismo. Caractersticas encontradas en otras patologas que dan IRA: Cilindros granulosos: necrosis tubular aguda, glomerulonefritis y nefritis intersticial. Recuento de glbulos rojos: glomerulonefritis, hipertensin maligna Recuento glbulos blancos: nefritis intersticial aguda, pielonefritis Eosinofiluria: nefritis intersticial aguda alrgica, ateroembolismo Cristaluria: administracin de aciclovir, sulfonamidas, metotrexato, toxicidad por etilenglicol, agentes de radiocontraste. 2) Nitrgeno ureico plasmtico (BUN): cuando la excrecin de orina exceden de 100 cc/h, el clearence de urea puede aumentar cerca de 70-100%. Esta informacin puede ser utilizada para ayudar a diferenciar la falla renal prerrenal de otras etiologas de falla renal aguda. En falla prerrenal la relacin BUN/Crea sobrepasa el valor 20. BUN puede aumentar por la produccin de esteroides, trauma o hemorragias gastrointestinales. Los niveles de BUN pueden descender por la administracin de tetraciclina que disminuye el metabolismo de los tejidos. Tambin se observa disminucin del BUN severamente en desnutricin o enfermedades hepticas avanzadas. 3) Niveles de creatinina: la administracin de Trimetropin y cimetidina causan disminucin en la secrecin de creatinina 4) Hemograma completo: La leucocitosis es comn en falla renal aguda Leucopenia y trombocitopenia sugieren lupus eritematoso sistmico o prpura trombocitopnico. Anemia y formacin de ruleaux sugieren mieloma mltiple Anemia microangioptica sugiere prpura trombocitopnico Eosinofilia sugiere nefritis intersticial alrgica, poliarteritis nodosa, sndrome hepatorenal. Alteraciones de la coagulacin se observan en enfermedades hepticas y sndrome hepatorrenal. 5) Pruebas bioqumicas: La creatininfosofokinasa (CPK) se eleva en infarto al miocardio y rabdomiolisis La elevacin de transaminasas hepticas tienen un aumento progresivo en falla heptica y sndrome hepatorrenal. Hipocalcemia moderada es comn en falla renal aguda, al igual que la hiperkalemia (complicacin). 6) Indices urinarios: A favor de una falla renal prerrenal: densidad urinaria > 1.018 osmolaridad urinaria >500 mOsm/Kg H2O sodio urinario < 15-20 mEq/L BUN/Creatinina >20 mg/dL Creat. Urinaria/Creat. Plasmtica > 40 mg/dL A favor de la necrosis tubular aguda (falla renal propiamente tal) densidad urinaria < 1.012

osmolaridad urinaria <500 mOsm/Kg H2O sodio urinario > 40 mEq/L BUN/Creatinina < 10-15 mg/dL Creat. Urinaria/Creat. Plasmtica < 20 mg/dL 7) Estudio de imgenes: Rayos X. 8) Clculo de la fraccin excretada de sodio 9) FeNa = (Na plasmtico / Na urinario) / (Cretinina urinaria / Creatinina plasmtica) En la falla renal aguda prerrenal la FeNa < 1%, a excepcin de las siguientes situaciones: obstruccin del tracto urinario, glomerulonefritis aguda, sndrome hepatorenal, NTA por contraste radiolgico, falla renal aguda mioglobinrica y hemoglobinrica y frmacos que provocan alteraciones de la hemodinmica renal (captopril, AINES). En necrosis tubular aguda la FeNa > 1% 10) Electrocardiograma, mostrando manifestaciones de hiperkalemia y arritmias. Se pesquiza tambin la fibrilacin auricular. 11) Biopsia renal: en busca de la causa especfica de la falla renal aguda. De especial importancia en los caso en que se sospecha dao glomerular. Mortalidad: la mortalidad asociada a la IRA se estima entre el 40% y el 70%. Este porcentaje no ha variado en los ltimos 20 aos a pesar de los avances en l diagnostico y el manejo de la IRA. Factores predictivos de mal pronstico: -Patologas asociadas -IRA oligrica frente a no oligrica -Severidad de la IRA y mortalidad (se asocian) Factores de riesgo para desarrollar IRA: en un importante estudio del Massachussets General Hospital se demostr que el uso crnico de antihipertensivos e historia indocumentada de presin arterial diastlica mayor de 100 mm de Hg y la existencia de una enfermedad renal previa (creatinina srica de >1,7mg/dl) son los principales factores de riesgo para desarrollar IRA. La edad no es considerada factor de riesgo independiente en este estudio, aunque otros trabajos s lo sugieren. Etiologa de la IRA: como se ha mencionado previamente, las causas de IRA se han dividido tradicionalmente en tres categoras; perenal, renal propiamente dicho y postrenal. La frecuencia de cada entidad varia segn la poblacin estudiada Los pacientes con trombosis bilateral de las venas renales pueden presentar un cuadro difcil de distinguir del SHU. Los dos trastornos pueden ir precedidos de gastroenteritis, y en ambos casos los nios manifiestan deshidratacin, palidez y signos de anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El aumento tan llamativo de los riones en los nios con trombosis venosa renal ayuda a diferenciar estos trastornos, aunque la angiografa es necesaria en los casos menos claros. Pronstico y tratamiento: A pesar de la etiologa infecciosa del SHU y de que la mayora de las cepas E. coli son sensibles a ATB, no se recomienda dar ATB ya que estos pueden acelerar o agravar la evolucin del cuadro.

La mortalidad del SHU ha ido disminuyendo del 36 al 2-5, esto debido al diagnstico e instauracin precoz del tratamiento. No existe ningn tratamiento especfico, siendo lo esencial el manejo de soporte del cuadro de IRA. Ms del 90% de los enfermos sobreviven a la fase aguda si se aplica tratamiento radical de la insuficiencia renal aguda; la mayora de ellos recupera la funcin renal normal (60%), habiendo una recuperacin completa de las manifestaciones hematolgicas. Es difcil examinar los resultados del tratamiento. En principio, los corticoides no son muy tiles y la experiencia obtenida hasta la fecha con los antiagregantes plaquetarios no es demasiado concluyente. Por lo general, el tratamiento consiste en anticoagulantes, sobre todo heparina. El anlisis de los resultados no ha revelado un efecto beneficioso en la mayora de los casos, que, de todas maneras, no muestran una hipercoagulacin activa. Por lo tanto, los corticoides y la heparina no afectan a la supervivencia ni al pronstico. El tratamiento fibrinoltico con objeto de disolver los trombos intrarrenales goza de una base terica, pero los riesgos probablemente superan el beneficio potencial. La plasmafresis o la administracin de plasma fresco congelado, o incluso ambas medidas, han sido recomendadas con la esperanza de sustituir el factor plasmtico deficitario que estimula la produccin de prostaciclina, pero todava no es posible interpretar los resultados de este tratamiento. El tratamiento mdico cuidadoso de las manifestaciones hematolgicas (indicadas las transfusiones en anemia grave, Hcto< 20% o Hb< 7gr/dl) y renales, junto con una dilisis peritoneal precoz y frecuente, ofrece las mejores perspectivas de recuperacin en la fase aguda. La dilisis peritoneal no slo controla las manifestaciones del estado urmico, sino que propicia la recuperacin al eliminar un inhibidor (el plasmingeno activa el inhibidor1) de la fibrinolisis fuera de la circulacin y permitir que los mecanismos fibrinolticos endgenos disuelvan los trombos vasculares. Se necesita una observacin prolongada para descartar la aparicin tarda de hipertensin o enfermedad renal crnica. Esta enfermedad recidiva raramente. Medidas a considerar: 1. Aporte de lquidos: Tienen que aportarse lquidos en cantidad igual las prdidas insensibles ms las prdidas medibles, se pueden aportar como solucin de Na 50-70 2. Consideraciones nutricionales: Se debe aportar un rgimen hipercalrico, hiposdico e hipoproteico ( inicialmente 0.5 gr/kg/da de protenas de origen vegetal). 3. Manejo de la hiperkalemia: - Medidas de proteccin miocrdica: aportar gluconato de calcio ev. 2 ml/kg - Medidas para disminuir la kalemia : aportar bicarbonato de sodio 2 mEq/kg; dilisis 4. Si hay hiponatremia < 120 mEq requiere dilisis. 5. En caso de uremia elevada y sintomtica se indica dilisis. 6. Si hay HTA: restriccin de lquidos, sino responde indicar nifedipino sublingual, y en casos graves, nitroprusiato de sodio. 7. En caso de anemia hemoltica con hcto<20% o Hb<7gr/dl, se indica 10 ml/jg de gbulos rojos. Las indicaciones de dilisis en la IRA pueden incluir combinaciones variadas de factores, y podemos dividirlas en las siguientes: 1. Alteraciones de laboratorio: acidosis metablica, desbalances electrolticos (hiponatremia y/o hiperkalemia) 2. Manifestaciones clnicas: HTA, alteraciones del SNC, EPA e insuficiencia cardaca.

Los grupos pronstico son: 1. Recuperacin: alrededor de un 57% 2. Sntomas residuales renales con funcin renal normal: 10% (hematuria, proteinuria, hipertensin) 3. Insuficiencia renal moderada: 12%, con VFG entre 60-80 ml/min/1.73 m2 con o sin sntomas. De estos un 15-40% desarrollan tardamente Insuficiencia Renal Crnica 4. Enfermedad renal terminal 5. Pacientes que fallecen en el perodo agudo: 2-10%, principalmente por causas cardiovasculares e infecciosas. Estos resultados estn relacionados con la evolucin del cuadro clnico, dada por la duracin del tratamiento recibido y la presencia de factores que lo influencian, entre los que se cuentan: la duracin de la dilisis, mientras ms precoz su instalacin y menor tiempo de requerirla mejor ser el pronstico del paciente. Otros factores importantes son las alteraciones cardiovasculares; arritmias, cardiomegalia, etc., y alteraciones del SNC, que son an ms desfavorables. Otros factores, con menor relevancia son: manifestaciones prodrmicas (diarrea, mejor pronstico), incidencia estacional (ms favorable en primavera). La persistencia de hipertensin determinar peor pronstico, llevando a desarrollo tardo de IRC. Estos nios y adolescentes pueden ser trasplantados sin riesgos de recurrencia de la enfermedad inicial.

Psiquiatria: 1-Agorafobia: Sospecha diagnstica: La agorafobia se caracteriza por el miedo a encontrarse en lugares o en situaciones de las cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar o en las cuales es posible no contar con ayuda en el caso de que sta se requiera, generalmente se teme que aparezcan sntomas como: mareos, cadas, despersonalizacin, prdida de la nocin de realidad, descontrol vesical o rectal, vmitos o trastornos cardacos. Como resultado de este miedo la persona limita sus viajes, necesita compaa para poder alejarse de su hogar o soportar las situaciones agorafbicas por la intensa ansiedad que le generan. TTo inicial y derivacin: Bensodiazepinas Seguimiento

2 a-Fobias Sociales :

Sospecha diagnstica: fobia a una o varias situaciones sociales en la que el paciente se encuentra expuesto a la mirada de otros y teme actuar en forma humillante y embarazosa. Ej: Miedo a hablar en pblico, miedo a atragantarse con los alimentos al comer en pblico, imposibilidad de orinar en bao pblico, temblor de mano l escribir en pblico, ansiedad aumenta a medida que se acerca el momento de presentarse ante otras personas. TTo inicial y derivacin: Seguimiento y control: 1) ISRS y Terapia Cognitivo - Conductual (de exposicin, reestructuracin cognitiva y entrenamiento en destrezas sociales.) La FDA ha aprobado Paroxetina, aunque se ha visto respuesta con la mayora de los ISRS. Se han utilizado dosis hasta 60 mg/da de paroxetina. Tto. Por 1 ao mnimo. No es necesario comenzar con la mitad de la dosis. Se ha observado buena respuesta a B-bloqueadores (Propanolol 10-40 mg 1 hora previo a la exposicin), reduciendo sntomas principalmente neurovegetativos, pero NO como terapia unica de mantencin. Las BZD no son utilizadas de entrada, excepto si hay mucha ansiedad y por periodo corto, y si no hay historia previa de su uso o abuso de sustancias (ver potencial paciente con patron abusivo) o hay riego suicida. (ver BZD en trastorno de angustia). Control en un mes. Si no hay respuesta aumentar la dosis y controlar. Si no hay respuesta con dosis mxima, derivar. Propanolol 20-40 mg al da antes de situacin fbica Diazepam 5-10 mg al da para disminuir la ansiedad anticipatorio (igual para las otras fobias)

2 b -Fobias especficas: Sospecha diagnstica: miedo persistente o irracional a un objeto o ituacin, lo que produce un deseo compulsivo de evitar el objeto Ej: fobia a la sangre, a espacios cerrados, a las alturas, a viajar en avin. Tto inicial y derivacin: idem Seguimiento y control: 3-Trastorno de Pnico: Diagnstico especfico:crisis de angustia recurrentes por lo general duran minutos, raramente horas , ocurren en momentos inesperados (esencial en este trastorno) pero posteriormente se asocia a determinadas situaciones aunque la persona en la situacin no esta segura de que se le producir la crisis.( crisis de angustia: es de aparicin brusca, aprehensin, miedo o temor intenso, sntomas: disnea, mareo, prdida de conciencia, sofocacin, palpitaciones, temblor o sacudidas, sudoracin, parestesias, dolor o molestias precordiales. Tto completo: -Permanecer en el lugar hasta que pase la crisis -Concentrarse en controlar la ansiedad -Respirar lenta y tranquilamente -Reconocer que es una crisis -Frmacos: BDZ de accin corta: LORAZEPAM 2 mg/SL ( de eleccin ). Puede usarse 4 mg ev BDZ: alprazolam 0,5 mg 3 veces por da aumentar la dosis hasta llegar a 2-6 mg da

Imipramina 1-25 mg antes de dormir se aumenta 50 mg semanales hasta llegar a 150-300 mg da Seguimiento y Control: 4-Trastorno de ansiedad generalizada: Diagnstico completo El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de: a) Aprensin (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse "al lmite", dificultades de concentracin, etc.). b) Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse). c) Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.). 1Expectacin ansiosa: reaccin de sobresalto a ruidos triviales 2Tensin motora : aumento del tono muscular, espasmos, temblor, mialgias, inquietud 3Hiperactividad vegetativa: sudoracin, taquicardia, manos fras, boca seca, nudo garganta, nauseas, vmitos, diarrea 4Hipervigilancia:insomnio al despertar, intermedio o de conciliacin. Tto completo: 1Practicar tcnicas de relajacin 2Realizar actividades placenteras y de ocio 3Identifique y luche contra preocupaciones inadecuadas, exageradas , pesimistas 4Frmacos a) Antidepresivos: amitriptilina 150-300 mg/da Alprazolam 0,75 mg- 4 mg Bupropion 350- 750 mg b) Ansiolticos: Clordiazepxido 20-100 mg diazepam 5-40 mg alprazolam 0,75-4 mg Seguimiento y control: 5-Trastorno mixto ansioso-depresivo: Estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnstico por separado.

Tto completo : Tto: dependiendo de la sintomatologa predominante. Los ISRS siguen siendo la primera opcin. (debiera iniciarse con la mitad de la dosis (Fluoxetina 10 mg/da para iniciar tto.). BZD, pueden utilizarse (ver tr. de Angustia)

6- Trastorno Obsesivo-Compulsivo: La caracterstica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo es la presencia de obsesiones o compulsiones de carcter recurrente (Criterio A) lo suficientemente graves como para provocar prdidas de tiempo significativas (p. ej., el individuo dedica a estas actividades ms de 1 hora al da) o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clnicamente significativo (Criterio C). En algn momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales (Criterio B). Si hay cualquier otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (Criterio D). Este trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica (Criterio E). Tto inicial y derivacin: Tto: Psicofarmacologico + terapia cognitivo-conductual (exposicin y prevencin de respuesta) 1)ISRS (de eleccin, de primera lnea): Fluoxetina desde 40 mg/ da hasta 80 mg/da ( se ha demostrado que 20 mg no es mejor que placebo y la respuesta se ve a las 12 semanas de tto., el cual es por largo tiempo. 2)Clomipramina: Los meta-anlisis han demostrado superioridad de la Clomipramina frente a los ISRS en cuanto a respuesta clnica. Sin embargo, por las dosis elevadas y por el largo tiempo de tto., se inicia con ISRS. Las dosis de Clomipramina 150-300 mg/da en una toma nocturna. Derivar

7-Trastorno por estrs agudo: Diagnstico completo: La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos: (1) sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional (2) reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) (3) desrealizacin (4) despersonalizacin (5) amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma) C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico. D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos,

sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal) (p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los miembros de su familia. G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumtico. H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II. Tto completo: Tto: 1)ISRS + Psicoterapia cognitivo-Conductual. Fluoxetina 20-80 mg/da, Duracin: de 6 meses a 2 aos. + Control en un mes. Iniciar con la mitad de las dosis, para evitar sntomas de activacin . (Ver Tr. de Angustia) 2)Tto. Coadyuvante: se puede utilizar Trazodona desde 25 mg/noche para las alteraciones del sueo; BZD (ver Tr. de Angustias); Propanolol 40-160 mg/da; Anticonvulsivantes (Ac. Valproico y Carbamazepina, se ha visto que reduve la hipervigilancia e impulsividad) e incluso antipsicticos (risperidona u olanzapina) (esto ltimo, gralmente manejo del especialista Seguimiento y control: 9 Trastornos adaptativos: A. La aparicin de sntomas emocionales o conductuales leves o moderados en respuesta a un estresante psicosocial identificable (ruptura sentimental, conflictos economicos, laborales, enfermedad, etc.) dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresor B. Estos sntomas o conductuales se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1) malestar mayor de lo esperable (2) deterioro de la actividad social o laboral C. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. D. Una vez ha cesado el estresante los sntomas no persisten ms de 6 meses. Especificarsi: Agudo: menos de 6 meses Crnico: 6 meses o ms Especificarsi: Con nimo depresivo,Con ansiedad, Mixto, Con trastorno de conducta (violacin de las normas o derechos de otros) Diag.Dif.: Evaluar otros trastornos de Ansiedad, descartar estrs postraumtico. Tto: 1)Intervencin en crisis, apoyo psicoterapia breve para modular la crisis 2)Tto farmacolgico: Apoyo con BZD - Alprazolam ( dosis tiles: 2-3 mg/da dividido cada 8-12 hrs. ) y el Clonazepam (1-2 mg/da dividido 1 o 2 veces al da) o Lorazepam ( 6 mg/da dividido cada 8 hrs.) - mientras pasa el estresor. Control frecuente para evaluacin de comorbilidad ( complicacin del cuadro ) 8-Trastorno por estrs postraumtico: La caracterstica esencial del trastorno por estrs postraumtico es la aparicin de sntomas caractersticos que sigue a la exposicin a un acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que

representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad fsica; el individuo es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos, o existe una amenaza para la vida de otras personas; o bien el individuo conoce a travs de un familiar o cualquier otra persona cercana acontecimientos que implican muertes inesperadas o violentas, dao serio o peligro de muerte o heridas graves (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos (o en los nios, un comportamiento desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomtico caracterstico secundario a la exposicin al intenso trauma debe incluir la presencia de reexperimentacin persistente del acontecimiento traumtico (Criterio B), de evitacin persistente de los estmulos asociados a l y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo (Criterio C), y de sntomas persistentes de activacin (arousal) (Criterio D). El cuadro sintomtico completo debe estar presente ms de 1 mes (Criterio E) y provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo(Criterio F). Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses Tto inicial y derivacin: Seguimiento y control: 9 Trastornos adaptativos: Estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de duelo, de separacin) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin, condicin de refugiado). El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad. Las manifestaciones clnicas del trastorno de adaptacin son muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupacin (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la situacin presente y un cierto grado de deterioro del cmo se lleva a cabo la rutina diaria. El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramticas o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una caracterstica sobreaadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los sntomas es por s solo de suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnstico ms especfico. En los nios los fenmenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomtico. Si predominan estas caractersticas debe recurrirse a F43.23.

El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentacin del cambio biogrfico o del acontecimiento estresante y la duracin de los sntomas rara vez excede los seis meses, excepto para el F43.21, reaccin depresiva prolongada. Pautas para el diagnstico a) La forma, el contenido y la gravedad de los sntomas. b) Los antecedentes y la personalidad. c) El acontecimiento estresante, la situacin o la crisis biogrfica. A. La aparicin de sntomas emocionales o conductuales leves o moderados en respuesta a un estresante psicosocial identificable (ruptura sentimental, conflictos economicos, laborales, enfermedad, etc.) dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresor B. Estos sntomas o conductuales se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1) malestar mayor de lo esperable (2) deterioro de la actividad social o laboral C. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. D. Una vez ha cesado el estresante los sntomas no persisten ms de 6 meses. Especificarsi: Agudo: menos de 6 meses Crnico: 6 meses o ms Especificarsi: Con nimo depresivo,Con ansiedad, Mixto, Con trastorno de conducta (violacin de las normas o derechos de otros) Diag.Dif.: Evaluar otros trastornos de Ansiedad, descartar estrs postraumtico. Tto: 1)Intervencin en crisis, apoyo psicoterapia breve para modular la crisis 2)Tto farmacolgico: Apoyo con BZD - Alprazolam ( dosis tiles: 2-3 mg/da dividido cada 8-12 hrs. ) y el Clonazepam (1-2 mg/da dividido 1 o 2 veces al da) o Lorazepam ( 6 mg/da dividido cada 8 hrs.) - mientras pasa el estresor. Control frecuente para evaluacin de comorbilidad ( complicacin del cuadro )

10 TRASTORNOS DISOCIATIVOS La caracterstica que da unidad a este grupo de trastornos es el hecho que en todos ellos, la sintomatologa bsica est dada por una alteracin de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia. a) Presencia de las caractersticas clnicas ya especificadas en los trastornos aislados (F44.-). b) Ausencia despus de las exploraciones clnicas complementarias de un trastorno somtico que pudiera explicar los sntomas. c) Evidencia de una gnesis psicgena, en la forma de una clara relacin temporal con acontecimientos biogrficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados (aunque sean negados por el enfermo).

Este grupo reune los siguientes trastornos: - Amnesia disociativa F44.0 [300.12] - Fuga disociativa F44.1 [300.13] - Trastorno de identidad disociativo F44.81 [300.14] - Trastorno de despersonalizacin F48.1 [300.6 ] - Trastorno disociativo no especificado F44.9 [300.15 ] AMNESIA DISOCIATIVA La amnesia disociativa (antes amnesia psicgena) es la incapacidad repentina para recordar informacin personal importante; la prdida de memoria es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido comn y no se debe a un trastorno mental orgnico. Tratamiento A. Eliminar cualquier tensionante conocido que puede haber contribuido al trastorno del paciente. B. Tomar la historia mostrando apoyo al paciente y escuchando empticamente. Un medio que preste sostn y un mdico que espere pacientemente la resolucin espontnea puede ser todo lo que se requiera para la resolucin en algunos casos. C. Se han intentado con xito esfuerzos ms activos para recuperar la memoria bajo hipnosis, entrevistas bajo amobarbital sdico, asociacin libre y sugestin. FUGA DISOCIATIVA La sintomatologa bsica de este trastorno (antes llamado Fuga Psicgena) consiste en viajes repentinos e inesperados, no planificados, lejos del hogar o del puesto de trabajo, junto con el asumir una nueva identidad con incapacidad para recordar la identidad previa. El trastorno no se debe a una alteracin mental orgnica.

Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad En estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o de la sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que explique los sntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno somtico, lo cual puede no coincidir con la psicopatologa de los sntomas de enfermedad somtica. Por otra parte, la evaluacin del estado psicolgico del enfermo y de su situacin social sugiere que la incapacidad funcional consecuencia de los sntomas puede estar ayudando al enfermo a escapar de conflictos desagradables o a expresar de una manera indirecta una necesidad de dependencia o un resentimiento. Aunque los

problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros, el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier molestia a los sntomas o a la incapacidad derivada de ellos. 11 Trastorno de somatizacin a) Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica que han persistido al menos durante dos aos. b) La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. c) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente. Diagnostico: Historia de mltiples sntomas fsicos, que empieza antes de los 30 aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o bien de otras reas del individuo. Junto a lo anterior deben estar todos los siguientes sntomas, y cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin: 4 sntomas dolorosos, 2 sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual, un sntoma pseudo neurolgico, ms cualquiera de las dos siguientes caractersticas: tras un exmen adecuado ninguno de los sntomas anteriores pueden ser explicados por la presencia de una enfermedad mdica o el consumo de una sustancia. Si hay una enfermedad fsica, los sntomas o el deterioro es exagerado a lo que cabra esperar. Los sntomas no se producen voluntariamente ni son simulados. Tratamiento: Idealmente derivar. Establecer visitas mdicas programadas segn la necesidad del paciente y no de sus quejas. Crear alianza teraputica. Comentar al paciente que padece de una enfermedad mdica de causa desconocida tiende a crear mayor vinculo con el paciente y evitar la poli consulta. Plantear un estudio lo mas acabado que corresponda para aliviar la ansiedad del paciente, proponer al paciente la posibilidad de que algn estresante este desencadenado la afeccin para permitir el replantear al paciente su condicin. Los ansiolticos han mostrado cierto alivio sintomtico sin embargo, no hay que olvidar que con frecuencia estos pacientes se hacen adictos a diversos frmacos. Ideal es a veces, conocer a la familia y su estructura de funcionamiento.

12 TRASTORNOS SOMATOMORFOS Lo que presta unidad a los trastornos que se agrupan en esta categora es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una alteracin somtica (por eso se les denomina somatomorfos) para los que no existen alteraciones orgnicas demostrables o mecanismos fisiopatolgicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones firmes de que los sntomas se hallan ligados a factores o conflictos psicolgicos. A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulacin, en los trastornos somatomorfos la produccin de sntomas no se encuentra bajo control voluntario; es decir, el individuo no tiene la sensacin de controlar los sntomas. Aunque los sntomas de estos trastornos son "fsicos" su aparicin se explica mejor a travs de constructos psicolgicos que somticos y por ello se clasifican como trastornos mentales. Trastorno somatomorfo indiferenciado

Esta categora debe ser tenida en cuenta cuando las quejas somticas sean mltiples, variables y persistentes, pero todava no est presente el cuadro clnico completo y caracterstico del trastorno de somatizacin. Por ejemplo, pueden faltar la forma insistente y dramtica de quejarse, los sntomas pueden ser relativamente escasos o faltar el comportamiento individual o familiar caractersticos. Puede o no haber motivos para sospechar la existencia de un motivo psicolgico, pero no debe existir una base somtica que justifique los sntomas en los que se basa el diagnstico psiquitrico. Trastorno hipocondriaco a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica grave, que subyacen al sntoma o sntomas presentes, aun cuando cuando exploraciones y exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin somtica adecuada para los mismos o una preocupacin persistente sobre una deformidad supuesto. b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de mdicos diferentes de que tras los sntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somtica. Disfuncin vegetativa somatomorfa a) Sntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor, etc. b) Sntomas subjetivos referidos a un sistema u rgano especfico. c) Preocupacin y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afectacin grave (pero frecuentemente no especfica) de un determinado rgano o sistema que no logran alejar las repetidas explicaciones y garantas dadas por los mdicos. d) La ausencia de una alteracin significativa de la estructura o funcin de los rganos o sistemas afectados. Trastorno de dolor somatomorfo persistente Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor est relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo, por parte del mdico, de otras personas, pero no siempre es as. Otros trastornos somatomorfos a) "Globo histrico" (una sensacin de tener un nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de disfagia. b) Tortcolis psicgeno y otros trastornos y movimientos espasmdicos psicgenos (excluyendo el sndrome de Gilles de la Tourette). c) Prurito psicgeno (pero excluyendo lesiones especficas de la piel tales como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria, que tengan un origen psicgeno (F54). d) Dismenorrea psicgena (excluyendo dispareunia (F52.6) y frigidez (F52.0). e) Rechinar de dientes.

Tratamiento: Difciles de tratar, individualizar a cada paciente. Colaborar con el mdico que deriva, en una relacin teraputica, usar formas avanzadas de persuasin y informacin. La informacin y la explicacin han demostrado ser herramientas teraputicas valiosas, esto requiere considerar seriamente las quejas y destinar el tiempo necesario a la anamnesis y el examen fsico. Afrontar los miedos y creencias. Fundamental es la creacin

13 Episodio manaco Diagnstico: Estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana. Estado anmico con 3 o ms de las siguientes caractersticas; ( 4 si el nimo es solamente irritable): Autoestima exagerada, disminucin de la necesidad de dormir, verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, agitacin psicomotora, aumento del deseo por actividades placenteras que pueden tener consecuencias graves. La alteracin del nimo es lo suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o los dems, o presencia de sntomas psicticos. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por Ej. Una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica. Tratamiento inicial y derivacin: Generalmente con el paciente hospitalizado. Frmacos: estabilizadores del animo: sales de litio ( 300 mg en dos tomas al da e incrementar la dosis 300 mg cada 3 a 4 das, solicitar niveles plasmticos cada 2 semanas) , Ac. Valproico y carbamazepina o neurolpticos clsicos: Haloperidol, clorpromazina, tioridazina. Psicoterapias no han mostrado utilidad objetivable.

14 Episodios depresivos Diagnstico: Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio de la actividad previa, uno de los dos siguientes sntomas debe estar presente: estado de nimo depresivo o anehedonia, otros: perdida importante de peso (5% en un mes) o bien, aumento o disminucin del apetito casi cada

da, insomnia o hipersomnia, agitacin o disminucin psicomotora, fatiga o perdida de energa, sentimientos de culpa, disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar o indecisin, pensamiento de muerte recurrente o ideacin suicida sin planificacin especfica. Los sntomas no cumplen criterios para un episodio mixto. Los sntomas no se explican mejor por un duelo. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por Ej. Una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (Ej.: hipertiroidismo). . La alteracin del nimo es lo suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o los dems, o presencia de sntomas psicticos. Tratamiento: Descartar episodios de mana e hipotiroidismo. Antidepresivos: Triciclicos como: amitriptilina (12.5mg/noche por 4 dias luego doblar si no hay efectos paradojales, hasta llegar al menos a 75 mg por al menos 6 meses) imipramina o clomipramina. ISRS: flouxetina (10mg/maana por 4 das luego doblar si no hay efectos paradojales por al menos 6 meses), paroxetina, sertralina o citalopram, estos ltimos dos preferir en adultos mayores por menos metabolitos activos. Inhibidores de la monoaminoxidasa como mobeclamida y atpicos: velnafaxina, mirtazapina, trazadona o el bupropin. La mayora de estos agentes muestran efectos con remisin significativa (70%) recin en 20 das. Psicoterapias: las ms usadas son de orientacin cognitiva y la psicoterapia interpersonal para la depresin. Terapia electro convulsiva (TEC): Mejora significativa en al menos del 80% de los episodios depresivos mayores severos, tambin para pacientes refractarios o con ideacin suicida activa.

15- EPISODIO MIXTO Un episodio mixto se caracteriza por la presencia de un perodo de al menos una semana en el que se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y un episodio manaco en forma simultnea. El paciente presenta ambos estados de nimo que se alternan con rapidez. Los sntomas suelen incluir agitacin, insomnio, alteracin del apetito, sntomas psicticos e ideacin suicida. La alteracin debe ser lo suficientemente intensa como para provocar un deterioro social o laboral importante o para precisar hospitalizacin. Puesto que los pacientes con un episodio mixto presentan mayor disforia, son ms proclives a buscar ayuda mdica.

Tratamiento: Hospitalizar segn necesidad y frmacos: Ac. Valproico. dosis de 750 a 5000 mg/d

16- Trastorno depresivo recurrente

Trastorno que se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una duracin de tres a doce meses (duracin media de seis meses), pero las recadas son menos frecuentes. F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve Pautas para el diagnstico a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteracin significativa del humor de varios meses de duracin. Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.00 Sin sndrome somtico (ver F32.00) F33.01 Con sndrome somtico (ver F32.01) Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto). F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado Pautas para el diagnstico a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo moderado (F32.1). b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios meses libres de alteracin significativa del humor. Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos en el episodio actual: F33.10 Sin sndrome somtico (ver F32.10) F33.11 Con sndrome somtico (ver F32.11)

Puede especificarse, si es preciso, el tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto). F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos Pautas para el diagnstico a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2). b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios meses i libres de alteracin significativa del humor. F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos Pautas para el diagnstico a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo grave con sntoma psicticos (F32.3). b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios meses libres de alteracin significativa del humor. F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin Pautas para el diagnstico a) en el pasado debieron satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33.-), pero el estado actual no satisface las pautas para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-39. b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios meses libres de alteracin significativa del humor. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin

17- Trastorno bipolar Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar (F31.8). Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden aburar ms (su duracin mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida. Tratamiento inicial y derivacin: Generalmente con el paciente hospitalizado. Frmacos: estabilizadores del animo: sales de litio ( 300 mg en dos tomas al da e incrementar la dosis 300 mg cada 3 a 4 das, solicitar niveles plasmticos cada 2 semanas) , Ac. Valproico y carbamazepina o neurolpticos clsicos: Haloperidol, clorpromazina, tioridazina. Psicoterapias no han mostrado utilidad objetivable.

18) TRASTORNO CICLOTMICO F34.0 [ 301.13 ] La caracterstica principal de este trastorno es la presencia de una alteracin del estado de nimo crnica y con fluctuaciones que comprende numerosos periodos de sntomas hipomanacos y numerosos periodos de sntomas depresivos. Los sntomas son insuficientes en nmero, intensidad, importancia o duracin como para cumplir los criterios de un episodio depresivo mayor o de un episodio manaco . Durante un periodo

de dos aos, o un ao en nios y adolescentes, todos los intervalos libres de sntomas tiene una duracin inferior a dos meses. El diagnstico inicial de trastorno ciclotmico se realiza si durante los dos aos no existe ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto, de aparecer se har el diagnstico de trastorno bipolar tipo I o II segn corresponda. Adems los sntomas no son mejor explicados por la presencia de un trastorno esquizoafectivo, ni estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno delirante, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno psictico no especificado. Los sntomas deben causar un malestar clnico significativo o una alteracin laboral o social importante. Cuando los episodios hipomanacos no causan alteracin importante, sta debe ser causada por perodos prologados de cambios cclicos. Pueden estar asociados con trastornos relacionados con el abuso de sustancias y trastornos del sueo. Tratamiento: Ac. Valproico dosis de 750 a 5000 mg/d. TRASTORNO DISTMICO Este trastorno se caracteriza por la presencia de un estado de nimo crnicamente deprimido, triste o desanimado, que est presente la mayor parte del da de la mayora de los das durante al menos dos aos. A lo largo de este perodo pueden haber intervalos libres de sntomas, pero estos no son mayores de dos meses. Para hacer el diagnstico en nios o adolescentes, el estado de nimo puede ser triste, irritable o inestable y debe estar presente a lo menos un ao. Durante los perodos con alteracin del estado de nimo hay a lo menos dos de los siguientes sntomas: prdida o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; falta de energa o fatiga; baja autoestima; dificultades para concentrarse y tomar decisiones; y sentimientos de desesperanza. El hecho de que los sntomas se conviertan en parte de la experiencia cotidiana hace que no sean referidos a no ser que sean preguntados directamente por el entrevistador. Parar hacer el diagnstico de trastorno distmico es necesario que no haya existido previo al inicio de los sntomas un episodio depresivo mayor, pues de lo contrario hay que hacer el diagnstico de trastorno depresivo mayor crnico, si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, o trastorno depresivo mayor con remisin parcial, si ya no se cumplen los criterios. En algunos casos, cuando luego de dos aos de distimia, se desarrolla un episodio depresivo mayor se puede diagnosticar una depresin doble. No se puede hacer el diagnstico de trastorno distmico si el individuo presenta el antecedente de un episodio manaco, hipomanaco o mixto, o si alguna vez se han cumplido los criterios para trastorno ciclotmico. Tampoco es posible hacer el diagnstico cuando los sntomas slo se presentan en el curso de una esquizofrenia o de un trastorno delirante, o si son efecto directo de una enfermedad mdica o de alguna sustancia. Los sntomas deben ser suficientemente severos como para producir un malestar clnicamente significativo o un deterioro social y laboral. En los nios y adolescentes esta alteracin se manifiesta a travs de un bajo rendimiento escolar y una baja interaccin social

Tratamiento: Al igual que el episodio depresivo mayor. No TEC. 19 Intoxicacin aguda por drogas Estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas. Pautas para el diagnstico La intoxicacin aguda suele estar en relacin con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en individuos con cierta patologa orgnica subyacente (por ejemplo, con una insuficiencia renal o heptica) en los que dosis relativamente pequeas pueden dar lugar a una intoxicacin desproporcionadamente grave. La desinhibicin relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe tambin ser tenida en cuenta. La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. La recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra complicacin. Los sntomas de la intoxicacin no tienen por qu reflejar siempre la accin primaria de la sustancia. Por ejemplo, las sustancias psicotropas depresoras del sistema nervioso central pueden producir sntomas de agitacin o hiperreactividad o las sustancias psicotropas estimulantes, dar lugar a un estado de introversin y retraimiento social. Los efectos de algunas sustancias como el cnnabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles. Por otra parte, muchas sustancias psicotropas pueden producir efectos de diferentes tipos en funcin de la dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece tener efectos estimulantes del comportamiento, produce agitacin y agresividad al aumentar la dosis y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedacin. Intoxicacin patolgica (se aplica slo al alcohol): consiste en la aparicin brusca de un comportamiento agresivo o violento, no caracterstico de individuos en estado sobrio, despus de ingerir una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin en la mayora de las personas. 20- Consumo perjudicial de drogas Forma de consumo que est afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por administracin de sustancias psicotropas por va parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. Pautas para el diagnstico El diagnstico requiere que se haya afectado la salud mental o fsica del que consume la sustancia. Las formas perjudiciales de consumo suelen dar lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. El hecho de que una forma de consumo o una sustancia en particular sean

reprobados por terceros o por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial, como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa tales como ruptura matrimonial. Tratamiento: A. Enfrentamiento: Nivel de adiccin, estado de salud, antecedentes de abstinencia, motivacin. Se debe aplicar la entrevista motivacional: busca identificar la etapa del individuo que est dispuesto al cambio, evitando las resistencias, ayudar a manejar la ambivalencia y no calificar de adicto inmediatamente. Etapas de la entrevista: precontemplativa, contemplativa, de decisin y accin, mantencin y recada. Posibilidades teraputicas: Consejera, medicamentos, desintoxicacin, tratamiento hospitalizado, tratamiento ambulatorio. (tratamiento especfico ver tema 8)

21- Sndrome de dependencia a drogas Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes. El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia. b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida. c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no est presente una tolerancia). e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.

22- Sndrome de abstinencia (con o sin delirium) Conjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El sndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones. Pautas para el diagnstico El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del sndrome de dependencia (vase F1x.2), por lo cual este diagnstico tambin debe ser tomado en consideracin. Los sntomas somticos varan de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicolgicos (por ejemplo ansiedad, depresin o trastornos del sueo) son tambin rasgos frecuentes de la abstinencia. Es caracterstico que los enfermos cuenten que los sntomas del sndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia. Los sntomas del sndrome de abstinencia pueden inducirse por estmulos condicionados o aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia. En estos casos el diagnstico de sndrome de abstinencia slo se har si lo requiere su gravedad. El diagnstico de sndrome de abstinencia puede concretarse ms con un quinto carcter: F1x.30 No complicado. F1x.31 Con convulsiones. F1x.4 Sndrome de abstinencia con delirium Trastorno en el que un sndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un delirium (ver las pautas de F05.-). Los sntomas prodrmicos tpicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido por convulsiones de abstinencia. La trada clsica de sntomas consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas delirantes, agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de excitacin del sistema nervioso vegetativo. Excluye: Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (F05.-). El diagnstico de sndrome de abstinencia con delirium puede concretarse ms con cinco caracteres:

F1x.40 Sin convulsiones. F1x.41 Con convulsiones. 23- Trastorno psictico por drogas Trastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin), trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses. Pautas para el diagnstico Trastornos psicticos que se presentan durante el consumo de una droga o inmediatamente despus de l (por lo general dentro de las primeras 48 horas), siempre y cuando no sean una manifestacin de un sndrome de abstinencia con delirium (ver F1x.4) o de comienzo tardo. Los trastornos psicticos de comienzo tardo (comienzo despus de dos semanas de consumo de la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse como F1x.7. Los sntomas son variados, ya que estn en funcin de la sustancia y de la personalidad del consumidor. En el caso de las sustancias estimulantes, como la cocana y las anfetaminas, estos trastornos psicticos se presentan por lo general tras consumos prolongados o a dosis altas de la sustancia. Incluye: Alucinosis alcohlica. Celotipia alcohlica. Paranoia alcohlica. Psicosis alcohlica sin especificacin. 24- Sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas Sndrome en el cual hay un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos recientes y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones, mientras que est conservada la capacidad de evocar recuerdos inmediatos. Tambin suelen estar presentes un trastorno del sentido del tiempo, con dificultades para ordenar cronolgicamente acontecimientos del pasado y una disminucin de la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de confabulaciones, aunque no siempre estn presentes. El resto de las funciones cognoscitivas suele estar relativamente bien conservadas. Pautas para el diagnstico

a) Trastorno de memoria para hechos recientes (aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido del tiempo (alteracin de la capacidad para ordenar cronolgicamente los acontecimientos del pasado, aglutinacin de acontecimientos repetidos en uno solo, etc.). b) Ausencia de alteracin de la evocacin de recuerdos inmediatos, menor alteracin de la conciencia y en general de las funciones cognoscitivas. c) Antecedentes o la presencia objetiva de consumo crnico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u otras sustancias psicotropas. Incluye: Psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras sustancias psicotropas. Sndrome de Korsakov inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. TRATAMIENTO. Se indicar antes del tratamiento con soluciones de glucosa intravenosas tiamina 50 a 100 mg diarios va im o iv (3 ampollas de 30 mg), va oral cuando est en condiciones de ingerirla y durante 14 das en los casos leves. En el Korsakoff se recomendar durante 3 a 12 meses. Se agregarn otras vitaminas B va oral, durante 14 das En los pacientes que no responden al tratamiento con tiamina se prevendr la encefalopata pelagrosa indicando: niacina 25 mg va im 2 veces al da 50 mg va oral 4 veces diarias, por 14 das Pueden indicarse preparados con poliminerales y multivitamnicos POI va oral durante 2 semanas, dado que los pacientes suelen tener dficit de estas sustancias. 25- Trastornos hiperkinticos en infancia y adolescencia Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en ms de una situacin (por ejemplo, en clase, en la consulta). El trastorno de la atencin se pone de manifiesto por una interrupcin prematura de la ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresin que pierden la atencin en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva). Estos dficits en la persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la edad y el CI del afectado. La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del contexto, es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio. 2) MANEJO Entrenamiento a los padres en principios y estrategias de manejo conductual en casos leves y moderados sin comorbilidad, problemas escolares serios o persistentes y con

contexto familiar sin disfunciones graves. Evaluar respuesta en tres meses con entrevista individual, familiar e informe escolar. Mantener contacto constante con el profesor para evaluar evolucin. Derivacin a especialistas en salud mental en caso de comorbilidad. Uso de psicofrmacos. De primera eleccin son los psicoestimulantes, neurolpticos y antidepresivos. Metilfenidato Dosificacin. Bajo 6 aos no est aprobado su uso. De 6 a 17 aos de edad: comenzar con 5 mg en la maana o repartido en dos tomas (generalmente 7:30 AM y 12:00 hrs) y subir gradualmente 5 10 mg. Por semana. La dosis mxima no debe superar los 60mg /da La dosis ptima recomendada est entre 0,3 a 0,7 mg/kg administrado dos o tres veces al da con una dosis total mxima diaria en el rango de O,6 a 2,1 mg/kg. Existen estudios en preescolares con resultados similares a los de escolares y se han utilizado especialmente en casos severos con problemas conductuales que alteran su desarrollo emocional social y las relaciones vinculares (Musten). Anfetamina Preparado en forma de sulfato o sales mixtas. Aprobada por la FDA para el tratamiento del SDA, la narcolepsia y la obesidad exgena. Su uso est aprobado sobre los 3 aos de edad. Dosis. En nios entre 3 a 5 aos, se recomienda comenzar con 2,5 mg/ da e incrementar 2,5 a 5 mg semanalmente: en nios sobre 6 aos, comenzar con 5 mg da e incrementar 5 mg semanalmente segn respuesta clnica. La dosis mxima no debe exceder los 40 mg. La dosis ptima individual est entre 0,15 y 0,5 mg/kg en cada dosis; puede administrarse dos a tres veces al da. La dosis total da puede estar en el rango de 0,30 a 1,5 mg/kg/da. De las investigaciones realizadas con este psicoestimulante, se ha informado que tiene un efecto ms claro en los preescolares. Tiene un efecto positivo en la mayora de los no respondedores del metilfenidato; su efecto sera ms potente.

26-Trastornos hiperkinticos en infancia y adolescencia Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple "maldad" infantil o rebelda adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si mismos base para el diagnstico, que implica una forma duradera de comportamiento. Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con ms frecuencia en chicos. La distincin entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciacin del trastorno hipercintico es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.

TRATAMIENTO El tratamiento es complejo y debe plantearse en forma multisistmica de acuerdo a cada caso. En el mbito individual es importante tratar la patologa asociada: trastorno de aprendizaje, dficit de atencin, trastorno del nimo, etctera. La utilizacin de psicofrmacos est indicada en los casos ms graves, especialmente para disminuir la impulsividad y la agresividad. Se han realizado estudios controlados con antipsicticos atpicos como risperidona en dosis moderadas (Aman), carbonato de litio (Malone) con niveles plasmticos tiles. Otros estabilizadores del nimo como la carbamacepina u oxcarbamacepina han mostrado ser efectivos en las conductas agresivas, existiendo varios estudios controlados probando su eficacia, debiendo ser monitorizados por sus efectos no deseados; el cido valproico ha mostrado su utilidad en adolescentes con trastornos del nimo explosivo que se manifiesta por severas alteraciones conductuales episdicas (Donovan). La fluoxetina ha sido til en casos de conductas impulsivas. La trazodona se ha utilizado en conductas agresivas.

27) Deterioro Cognitivo 28- Demencias orgnicas La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El dficit cognoscitivo se acompaa por lo general, y ocasionalmente es precedido, de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivacin. Este sndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad vasculocerebral y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria. La demencia produce un deterioro intelectual apreciable que repercute en la actividad cotidiana del enfermo, por ejemplo, en el aseo personal, en el vestirse, en el comer o en las funciones excretoras. Este deterioro de la actividad cotidiana depende mucho de factores socioculturales. Los cambios en el modo como el enfermo desempea su actividad social, tales como el conservar o el buscar un empleo, no deben de ser utilizados como pautas para el diagnstico, porque hay grandes diferencias transculturales y factores externos que repercuten en el mercado laboral. Si estuvieran presentes sntomas depresivos que no llegan a satisfacer las pautas diagnsticas de episodio depresivo (F32.0-F32.3) o si se presentaran alucinaciones o ideas delirantes, puede recurrirse a un quinto carcter para indicar cules de ellas son predominantes: .X0 Sin sntomas adicionales. .X1 Con predominio de ideas delirantes. .X2 Con predominio de alucinaciones.

.X3 Con predominio de sntomas depresivos. .X4 Con otros sntomas mixtos. Pautas para el diagnstico Deterioro de la memoria que afecta a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar informacin nueva. En estadios avanzados pueden tambin perderse contenidos familiares y material aprendido en el pasado. Hay adems un deterioro del pensamiento y de la capacidad de razonamiento, una reduccin en el flujo de las ideas y un deterioro del proceso de almacenar informacin, por lo que al individuo afectado le resulta cada vez ms difcil prestar atencin a ms de un estmulo a la vez, como, por ejemplo, tomar parte en una conversacin con varias personas. Tambin hay una dificultad en cambiar el foco de atencin de un tema a otro. Para poder hacer un diagnstico claro de demencia, los sntomas y el deterioro deben haber estado presentes por lo menos durante seis meses. TRATAMIENTO Los dos objetivos principales del tratamiento son, en primer lugar, tratar cualquier causa corregible de la demencia y, en segundo trmino, brindar consuelo y apoyo al paciente y sus cuidadores. El tratamiento de los procesos de base puede comprender terapia de sustitucin tiroidea en el hipotiroidismo, tratamiento vitamnico en los dficit de tiamina y de B12, antibiticos en las infecciones oportunistas, derivacin ventricular en la hidrocefalia normotensiva, y en el caso de las neoplasias del SNC, el tratamiento quirrgico, la radioterapia y la quimioterapia adecuados. Con frecuencia resulta beneficioso suspender los frmacos sedantes o que provocan trastornos cognitivos. Si el paciente est deprimido en lugar de demente (pseudodemencia), debe hacerse un tratamiento enrgico de la depresin. La agitacin, las alucinaciones, los delirios y la confusin son difciles de tratar. Estos problemas de conducta representan causas importantes de ingreso en residencias y centros. Los frmacos como las fenotiacinas, el haloperidol y las benzodiazepinas pueden mejorar los problemas conductuales pero presentan efectos secundarios como sedacin, rigidez y discinesias. Entre los medicamentos que pueden calmar la agitacin y el insomnio sin empeorar la demencia se cuentan el haloperidol en dosis bajas (0.5 I a 2 mg), la trazodona, la buspirona y el propranol cuando los pacientes no responden, suele ser un error aumentar la dosis o utilizar anticolinrgicos o sedantes (como los barbitricos o las benzodiazepinas). El tratamiento conductual no farmacolgico tiene un papel importante en el tratamiento de la demencia. La seguridad es importante, y no slo afecta a la conduccin sino tambin al entorno de la cocina, el bao y el dormitorio. Es importante educar y asesorar sobre la demencia. Pueden resultar una ayuda considerable los grupos de apoyo locales. 29- Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas Sndrome caracterizado por un deterioro marcado de la memoria para hechos remotos, en el cual la memoria para hechos inmediatos est conservada. Tambin est disminuida la capacidad para aprender cosas nuevas, lo que da lugar a una amnesia antergrada y a una desorientacin en el tiempo. Forma parte del sndrome una amnesia retrgrada, pero de una intensidad variable, que puede disminuir en el curso del tiempo, si la enfermedad o el proceso patolgico subyacentes tienen tendencia a remitir. Presencia de confabulaciones aunque de forma inconstante. La percepcin y otras funciones cognoscitivas, incluyendo la inteligencia, estn bien conservadas y constituyen un trasfondo del que destaca de un modo particular el trastorno de la memoria. El pronstico depende del curso de la lesin

bsica (normalmente afecta al sistema hipotlamo-dienceflico o a la regin del hipocampo). La recuperacin completa es, en principio, posible. Pautas para el diagnstico a) Presencia de un trastorno de la memoria puesto de manifiesto por un deterioro de la misma para hechos recientes (incapacidad para el aprendizaje de material nuevo), una amnesia antergrada y retrgrada y una capacidad reducida de recordar experiencias pasadas en orden inverso a su aparicin. b) Antecedentes o presencia objetiva de lesin o enfermedad cerebrales (en especial una que afecte de un modo bilateral a estructuras diencefticas y temporales mediales). c) Ausencia de afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato (explorada, por ejemplo, mediante la prueba de los dgitos), de trastornos de la atencin y de la conciencia o de deterioro intelectual general. La presencia de confabulaciones, la falta de conciencia de enfermedad y las alteraciones emocionales (apata, falta de iniciativa) son elementos sugestivos, aunque no indispensables, para el diagnstico. Incluye: Psicosis o sndrome de Korsakov (no alcohlicos). 30- Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas Sndrome cerebral orgnico que carece de una etiologa especfica, caracterizado por la presencia simultnea de trastornos de la conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueovigilia. Puede presentarse en cualquier edad, pero es ms frecuente despus de los 60 aos. El cuadro de delirium es transitorio y de intensidad fluctuante. La mayora de los casos se recuperan en cuatro semanas o menos. Sin embargo, no es raro que el delirium persista con fluctuaciones incluso durante seis meses, en especial cuando ha surgido en el curso de una enfermedad heptica crnica, carcinoma o endocarditis bacteriana subaguda. La distincin que se hace algunas veces entre el delirium agudo y subagudo no tiene gran relevancia clnica y el trastorno ha de ser concebido como un sndrome unitario cuya intensidad puede ir de leve a muy grave. Un delirium puede superponerse o evolucionar hacia una demencia. Pautas para el diagnstico a) Deterioro de la conciencia y de la atencin (que abarca un espectro que va desde la obnubilacin al coma y una disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atencin). b) Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepcin, alucinaciones e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensin, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo caracterstico con algn grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la memoria remota relativamente intacta, desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos graves, en el espacio y para las personas). c) Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin, incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la reacciones de sorpresa).

d) Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia (insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o inversin de las fases del ciclo del sueo vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los sntomas, ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones). e) Trastornos emocionales, por ejemplo, depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apata o perplejidad. El comienzo del cuadro suele ser rpido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los sntomas y la duracin total del trastorno debe ser inferior a los seis meses. El cuadro clnico descrito es tan caracterstico que un diagnstico fiable de delirium puede hacerse incluso antes de confirmar su etiologa. Si el diagnstico ofrece duda, adems de los antecedentes de una enfermedad somtica o cerebral subyacente, puede ser necesario poner de manifiesto una disfuncin cerebral (por ejemplo, mediante un electroencefalograma anormal, que habitual, pero no invariablemente, se caracteriza por un enlentecimiento de la actividad de fondo). Incluye: Sndrome agudo-cerebral. Estado confusional agudo o subagudo (no alcohlico). Psicosis infecciosa aguda o subaguda. Reaccin orgnica aguda o subaguda. Sndrome psico-orgnico agudo. F05.0 Delirium no superpuesto a demencia Usar este cdigo para los casos en los que se satisfagan las pautas de delirium que no se superpone a demencia previa. F05.1 Delirium superpuesto a demencia Usar este cdigo para los casos en los que se satisfacen las pautas anteriores, pero que se desarrollan en el curso de una demencia (F00-F03). F05.8 Otro delirium Incluye: Delirium de origen mixto. Delirium o estado confusional subagudo. F05.9 Delirium sin especificacin

31- Sindrome Psictico Prdida del Juicio de realidad

Alteracin de la relacin Yo- Mundo Quiebre incomprensible de la historia vital 1) Ideas Delirantes: Juicios de realidad patolgicamente falseados, son apodcticas, incorregibles y absurdas. 2) Alucinaciones: Percepciones sin estmulo externo correspondiente. 3) Autismo: Prdida de al posibilidad de acercamiento y compromiso afectivo consigo mismo y con el entorno (cercana- evitacin del Yo). Aislamiento Social Retraimiento afectivo Prdida de contacto con la realidad 4) Falta de consciencia de la enfermedad 5) Lenguaje Indicativo 6) Trastorno de Conducta Se asocia a patologa mdica, alteraciones cognitivas y es fluctuante.(cambia durante el da). Son parte de un Sndrome Psicotico: Esqizofrenia, T. Esquizofreniforme, T. Esqizoafectivo; T. Delirante , T.psictico breve, T.psicotico compartido, S. Depresivo con psicosis, Mana psictica en un transtorno bipolar. Delirium en un paciente comprometido de conciencia. Psicosis inducida por sustancias (medicamentos, drogas etc.) Manejo: 1.-Identificar el cuadro 2. Preguntarse esta en peligro la vida de mi paciente o la de otros por su causa? Si la respuesta es s, hospitalizar o enviar a S. Urgencia Psiquitrica si disponible.(depresin y suicidio, mana, agresin, etc)3.- Apelar a red de apoyo( buscar familiares que se hagan responsable. El paciente psicotico no es autovalente.)Si hay agitacin- agresin:1.-Si es posible hable con el paciente calmadamente (lucidez conciencia?)2. Asegurese de planificar que har en resguardo de su seguridad si le agreden (salida escape, ayuda)3.-Si es necesaria contencin fsica: 5 hombres sujetan : pies y brazos + cabeza al unisono.4.-Preferir BDZ si hay conciencia (lorazepam 2mg, alprazolam 1m, vo, im o iv). Si no usar Haldol 1mg oral o 0,5 mg im, cada 1 hora. Aumentar dosis 1mg cada hora hasta lograr contencin (promedio 10-20mg al da) o Clorpromacina 50-100mg oral, como mximo 300-600 mg. 32- Esquizofrenia Este trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de s misma. El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos ms ntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.

Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos propios del enfermo. Suelen presentarse adems otros trastornos de la percepcin: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente vividos o tener sus cualidades y caractersticas alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer ms importantes que la situacin u objeto principal. La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual suele acompaarse de la creencia de que las situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento caracterstico de la esquizofrenia los aspectos perifricos e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal estn soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la situacin. As el pensamiento se vuelve vago, elptico y oscuro y su expresin verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de que un agente extrao est grabando sus pensamientos. Las caractersticas ms importantes de la afectividad son la superficialidad, su carcter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden presentarse tambin sntomas catatnicos. El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta extraa. El curso tambin presenta una gran variabilidad y no es inevitablemente crnico y deteriorante (debe especificarse con un quinto carcter). Un porcentaje de casos, que vara en las diferentes culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperacin completa o casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el comienzo tiende a ser ms tardo en las mujeres. Aunque en sentido estricto no se han identificado sntomas patognomnicos, ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia, los cuales suelen presentarse asociados entre s. Estos son: a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor. h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas habitualmente conducen

a retraimiento social y disminucin de la competencia social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a medicacin neurolptica. i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como prdida de inters, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

33- Trastorno de ideas delirantes Grupo de trastornos caracterizado por la aparicin de un nico tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre s que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de persecucin, hipocondriaco o de grandeza, pero tambin puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la conviccin de que una parte del propio cuerpo est deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Lo ms caracterstico es que no se presente otra psicopatologa, pero pueden aparecer de modo intermitente sntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones olfatorias y tctiles. Las voces alucinatorias, los sntomas esquizofrnicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, no tpicamente esquizofrnicas y que no constituyen una parte principal del cuadro clnico, no excluyen el diagnstico en enfermos ancianos. Suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relacin con algunas situaciones biogrficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecucin en personas que pertenecen a minoras sociales. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de la conducta. Manejo: BDZ para ansiedad, derivar a psiquiatra ( usar excusa que es para el manejo de la ansiedad, no afirmar deliro ni confrontar. )

34- Trastornos de la conducta alimentaria Aqu se agrupan dos sndromes importantes y claramente delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, adems de otros trastornos bulmicos menos especficos y de la obesidad relacionada con alteraciones psicolgicas. Asimismo, incluye una breve descripcin de los vmitos que acompaan a trastornos psicolgicos. F50.0 Anorexia nerviosa

Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la menopausia. Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmo-hipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pildoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda. F50.1 Anorexia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es mas frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este trmino no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica conocida. F50.2 Bulimia nerviosa Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacin exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida. Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatologa. La distribucin por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la edad de

presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda. El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente (aunque tambin puede darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es mujer, pero entonces surge una forma maligna de comportamiento caracterizado por sobrealimentacin y vmitos. Los vmitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio electroltico, a complicaciones somticas (letana, crisis comiciales, arritmias cardacas o debilidad muscular) y a una mayor prdida de peso. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo que constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. F50.3 Bulimia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa (F50.2), pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico. Incluye: Bulimia con peso normal. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas Ingesta excesiva como una reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes, intervenciones quirrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos predispuestos a la ganancia de peso.

La obesidad como causa de alteraciones psicolgicas no debe ser codificada aqu. La obesidad puede hacer que el enfermo se sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y desencadenar una falta de confianza en las relaciones interpersonales. Puede exagerarse la valoracin subjetiva de las dimensiones corporales. Para codificar la obesidad como causa misma de alteracin psicolgica se deben usar categoras tales como F38.-, otros trastornos del humor (afectivos), F41.2, trastorno mixto ansioso-depresivo, o F48.9, trastorno neurtico sin especificacin, ms un cdigo de E66.- para indicar el tipo de obesidad. Incluye: Hiperfagia psicgena. Excluye: Polifagia sin especificacin (R62.2). Obesidad (E66.-). F50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas Adems de la bulimia nerviosa en las que el vmito es autoprovocado, pueden presentarse vmitos repetidos en los trastornos disociativos (de conversin) (F44.-), en la hipocondra (F45.2), en la que los vmitos pueden ser uno de los mltiples sntomas corporales, y en el embarazo, donde los factores emocionales pueden contribuir a la aparicin de vmitos y nuseas recurrentes. Incluye: Vmitos psicgenos. Hiperemesis gravdica psicgena. Excluye: Nauseas y vmitos sin especificacin (R11). F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria Incluye: Disminucin psicgena del apetito. Pica de origen orgnico en adultos. F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin Manejo : Establecer que no haya urgencia medica para hospitalizar: conducta suicida, depresin grave o psicosis, arritmias cardiacas, trastornos hidrolticos ( especialmente en purgativa),perdido del peso menos 70% peso ideal, deshidratacin grave e hipotermia. Abuso persistentes de laxantes, situacin familiar crtica. OJO: alta comorbilidad t.depresivo , Toc . etc. Derivar a psiquiatra (usar ayuda de red de apoyo). Alto ndice de sospecha. 35- Trastorno del sueo:

I) Disomnias: (alteraciones primarias del sueo) a) Insomnio primario: dificultad en conciliar o mantener el sueo. Descartar depresin Tratamiento: Higiene del sueo: No trabajar en la cama. No realizar ejercicio fsico 2hrs previas a dormir. Comer 2hrs antes, no cafena (4-6hrs antes), no OH, no nicotina. Esquema fijo de horas de dormir. Si no se duerme en 30 min levantarse y no volver hasta sentirse somnoliento. No siesta No ver televisin.. Minimizar luz brillante en la tarde. Si falla educacin higiene Menor dosis posible. Uso SOS. BDZ: Lorazepam 1-2mg Hipnticos: Zolpidem 5 a20mg Antihistamnicos: Difenhidramina 25-50mg Antidpresivos: AMT 25-50mg. Retirar tratamiento lentamente (no usar ms 3-4 semanas). Si falla derivar. b) Hipersomnia primaria: Sueo nocturno prolongado + somnolencia diurno. Preguntar por sntomas Apnea obstructiva del sueo. Derivar para estudio. Narcolepsia: Invasin sueo REM con relajacin de musculatura en la vigilia. Se desmaya sbitamente, cae al piso y se despierta. .Derivar para tratamiento con estimulantes. c) Apnea del sueo: Somnolencia diurna por mala calidad del sueo por obstruccin de la va aerea superior, Preguntar por ronquidos con pausa respiratorios. Sospechar en HTA. Tratamiento baja de peso y derivar. Adjuntar HGMA: poliglobulia. Ritmo- Circadiano (jetlag, turnos). : Cambio forzado en el patrn de sueos ya sea por vuelo transcontinental o turno Trat: Jet lag: modificar 3 das antes horarios a favor de destino. Melatonina 3-5mg por 5d a las 22hrs punto partida y continuar 5d a las 22hrs llegada. Turno: Post- turno! Dormir en posturno 5-6hrs antes de acostarse en la noche. II) Parasomnias: a) Pesadillas: Ver si no traducen patologa psquica. Se benefician a veces Amitriptilina 25mg (suprime fase REM)o BDZ. b) Terrores Nocturnos: Slo patolgico en si persiste en adultez. Tpico nio que despierta en el primer 1/3 del sueo y despavorido se defiende en la cama de atacantes. Demora par de minutos en ubicarse espacio-temporalmente. Derivar para estudio . Diagnostico diferencial epilepsia parciales de lob. Temporal. c) Sonambulismo: Paciente se levanta y camina o realiza acciones estando dormido. No recuerda el suceso. No hay tratamiento establecido. Si constituye peligro para persona u otras , derivar. BDZ a veces ayudan. Trastornos asociados a patologa psiquitrica: Depresin, Ansiedad generalizada, Esquizofrenia. Siempre buscarlos. Derivar. Antidepresivos inhibidores recaptura serotonina a veces pueden causar insomnio, asociar sedantes (ver insomnio primario) S el insomnio no es de conciliacin, a veces sirve subir dosis. Persiste , derivar. BUSCAR PATOLOGIA MEDICA; REVISAR EFECTOS COLATERALES MEDICAMENTOS. 36- Trastornos Sexuales: I) Trastornos del apetito sexual : a) variante hipoactiva: Deficiencia o ausencia persistente de fantasias o deseo sexual. No producido por otra patologa del Eje I ( descartar depresin etc). No es producido por frmacos. Producido por estrs , ansiedad. Las necesidades de contacto sexual pueden variar de persona a persona. Tratamiento: Revisar problemas de pareja o patologa depresiva que subyazcan al trastorno sexual. Derivar para psicoterapia.

b) Variante aversiva: Aversin persistente o recurrente o evitacin de contacto sexual o genital con el otro.. Tratamiento: Idem variante hipoactiva. Importante buscar patologa eje I: depresin, TOC etc II) Trastorno excitacin sexual: a) variante femenina: Incapacidad o ausencia persistente o recurrente para alcanzar o mantener la actividad sexual hasta completarla o una respuesta de lubricacin tumescencia vaginal. Tratamiento: Manejo conflictos de pareja. Descartar patologa eje 1. Usos de lubricantes . Ejercicios : 1.estimulacin sensorial prohibicin coito y tocar genitales. 2.Estimulacin sensorial, masturbacin mutua, sin coito. 3.Coito. Derivar para psicoterapia. b) Variante masculina: disfuncin erctil. Incapacidad de mantener o alcanzar una ereccin que permita la penetracin, al punto que cause marcada ansiedad o dificultad interpersonal . Manejo : erecciones matutinas? S, entonces causa no es orgnica. Indicar Sildenafil (Viagra) 2 hrs previo a coito. Explorar conflictos de pareja. Explorar Eje I. Derivar. No tiene ereccin matutina: orgnico. Revisar enfermedades mdicas asociadas(infusa heptica, DM etc.) Derivar. Revisar interaccin medicamentos. III) Trastorno Orgasmo a)Variante femenina: incapacidad de alcanzar orgasmo a pesar de estimulacin adecuada (si lo alcanza con masturbacin no tiene el trastorno).Esto es un estado persistente y causa conflicto. Tratamiento: generalmente psicoterapeutico. Derivar b) Eyaculacin Precoz: Eyaculacin persistente o recurrente a estimulacin sexual mnima, antes, durante al poco tiempo despus de la penetracin al menos la mitad de la veces .Tratamiento: Ejercicio: ante la urgencia eyaculatoria, la pareja o el hombre presiona el pene desde la corona, evitando la eyaculacin. Otro ejercicio: tocata y fuga, a penas el hombre siente deseo eyacula, parar estimulacin y el hombre contrae los abdominales. Esperar que la urgencia se vaya y continuar. c) Dispareunia y Vaginismo: El primero es dolor en la actividad sexual . Descartar causa orgnica ( endometriosis)Psicoterapia. El segundo puede o no acompaarlo: contraccin vigoroso del primer 1/3 vagina que dificulta o impide penetracin. IV)Parafilias: Pedofilia (objeto sexual es un nio), Exhibicionismo ( satisfaccin sexual en ser obsrevado), Voyerismo ( observar acto sexual) Masoquismo sexual ( placer en ser maltratado fsica o sicolgicamente). Fetichismo ( Objeto deseo es una cosa) Sadismo ( placer en causar dao) Zoofilia ( objeto sexual es animal). Constituyen patologa en la medida que la persona daa a otros y /o no es capaz de sentir satisfaccin en el coito de pareja. Su sexualidad se encuentra rgidamente fijada. 37- Trastorno especficos de la personalidad: Establecimiento de rasgos rgidos de carcter que propician dificultades en la relacin con otros. Caracteriza: Egosintonia ( no son percibidos como malos) Causa contratransferencia (recordar que la contratransferencia tambin depende del receptor) Los rasgos estan en persona con personalidad formada ( al menos 18 aos) y no depende de patologa psiquitrica ( ej: bipolaridad). Tres grupos: Cluster A: raro-excntrico. Paranoide desconfianza y suspicacia a los dems. Esquizoide: distanciamiento rel. Social, expresin emocional restringida con los dems ( parece que

no sienten).Esquizotpica: dficits relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidad comportamiento. Cluster B: drmatico-emocional: Antisocial: desprecio y violacin de los derechos de los dems. Lmite: inestabilidad relaciones interpersonales , falta autoinagen, impulsibilidad afectiva. Histrinico: emotividad generalizada y excesiva junto a erotizacin de las relaciones y comportamiento de bsqueda atencin. Narcicista: grandiosidad excesiva, necesidad de ser admirado , falta de empata. Cluster C: ansioso temeroso. Evitacin: inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a evaluacin negativa.Dependiente: necesidad de que se ocupen de l, sumisin y temor al abandono. Obsesivo-compulsivo: ( no confundir con el TOC que es del ejeI) marcada preocupacin por el orden, el perfeccionismo , el control a expensas del flexibilidad y espontaneidad. Manejo: SIEMPRE DESCARTAR PATOLOGIA EJE I. NO SE PUEDE EVALUAR PERSONALIDAD CURSANDO ENFERMEDAD PSIQUIATRICA. Derivar para psicoterapia y coayuda con medicacin en casos puntuales. 38 Trastorno del control de los hbitos y los impulsos Estn caracterizados por actos repetidos que no tienen una motivacin racional clara y que generalmente daan los intereses del propio enfermo y de los dems. No pueden ser controlados La etiologa de estos trastornos no est clara. Ludopata Este trastorno consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo. Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que es difcil de controlar. Estas preocupaciones e impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida se hace ms estresante. El trastorno no est relacionado con los trastornos obsesivo-compulsivos. Pautas para el diagnstico El rasgo esencial es la presencia de: Un jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas, tales como prdida de la fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales crticas. Piromana Comportamiento caracterizado por la reiteracin de actos o intentos de prender fuego a las propiedades u otros objetos, sin motivo aparente junto con una insistencia constante sobre temas relacionados con el fuego y la combustin. Pautas para el diagnstico a) Prender fuego repetidamente sin motivo aparente, tal como sera obtener una ganancia monetaria, venganza o extremismo poltico. b) Intenso inters en observar la combustin del fuego. c) La referencia a sentimientos de aumento de tensin antes del acto y de una excitacin emocional intensa inmediatamente despus de que se ha llevado a cabo. Cleptomana Trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente fracasa en el intento de resistir los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos. Por el contrario los objetos pueden desecharse, regalarse o esconderse. Pautas para el diagnstico El enfermo suele describir una sensacin de tensin emocional antes del acto y una sensacin de gratificacin durante e inmediatamente despus. A pesar de que suele

llevarse a cabo un cierto esfuerzo por esconderse, no se aprovechan todas las ocasiones para hacerlo. El robar es un acto solitario, que no se lleva a cabo con cmplices. El enfermo puede presentar entre los episodios de robar en las tiendas (u otros locales) ansiedad, abatimiento y culpabilidad, lo que no impide su repeticin. Los casos que abarca esta descripcin y que no son secundarios a uno de los trastornos citados abajo, son poco frecuentes. Tricotilomana Trastorno caracterizado por una prdida apreciable de cabello debida al fracaso reiterado para resistir los impulsos de arrancarse el pelo. Este comportamiento suele ser precedido por un aumento de tensin y se sigue de una sensacin de alivio o gratificacin. Este diagnstico no debe hacerse si existe previamente una inflamacin de la piel o si el pelo es arrancado como respuesta a una idea delirante o a una alucinacin. Excluye: Movimientos estereotipados (de estirarse del pelo) Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos Esta categora debe usarse para otra clase de comportamiento desadaptativo, repetido y persistente, no secundario a un sndrome psiquitrico reconocido y en el cual el enfermo fracasa repetidamente en su intento de resistirse a los impulsos de llevarlo a cabo. Adems hay un perodo prodrmico de tensin y un sentimiento de alivio en el momento de realizar el acto. 49) Crisis de panico en el nio Se define como un perodo discreto de temor intenso, malestar o terror, acompaados de ideas de desastre inminente o prdida de control de la realidad. Aparecen de manera brusca cuatro o ms de los siguientes sntomas, que alcanzan un mximo en un plazo de 10 minutos. (mismos criterios que en adultos). Descartar Fobias; TPET y otros Tr. de Ansiedad. Manejo: Ansiolticos (Benzodiacepinas o Neurolpticos) BDZ: Diazepam (desde cp de 5 mg), Bromazepam, Alprazolam NL: Clorpromazina o Tioridazina (0.5 mg/kg/da en 2-3 tomas) 50- Intoxicacin por Drogas de Abuso en Nio Se define por los mismos criterios (DSM IV) que en adultos: 1. Presencia de un sindrome reversible, especfico de una sustancia, debido a su ingestin reciente (o a su exposicin). Nota: distintas sustancias pueden producir sindromes idnticos o similares. 2. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (por ejemplo irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral/estudiantil o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus. 3. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Manejo: 1. ABC 2. Vitaminas y minerales segn sea necesario 3. Para sustancias especficas: Alcohol: Acido Flico (1 mg/kg c/4h ev, mximo 50 mg/dosis) Opiceos (alcohol?): Naloxona (0.4-2 mg ev, repetir c/2-3 min)

Benzodiacepinas: Flumacenil (0.3 mg/min ev lento, mximo 3 mg)

51) Sndrome de Abstinencia por Drogas de Abuso en Nio Se define por los mismos criterios (DSM IV) que en adultos: 1. Presencia de un sindrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades. 2. El sindrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro en la actividad laboral/estudiantil y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo. 3. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Manejo: 1. Manejo general e hidratacin 2. Vitaminas y minerales segn sea necesario 3. Parches de nicotina (tabaco) 4. Benzodiacepinas de vida media larga o 5. Carga de Diazepam (alcohol) o 6. Carbamazepina (20 mg/kg) o Haloperidol (0.01-0.05 mg/kg)

I) Desarrollo Cognitivo-Afectivo Social a lo largo de la Vida. Fases: Lactante: Cognitivo: Desarrollo desde los reflejos a las respuesta ms organizadas frente a medio. Coordina e integra la informacin de los cinco sentidos. Desarrolla la Nocin de permanencia del objeto. Adquiere la capacidad de un comportamiento intencionado. Esto guiado por los principios: Cefalo-caudal, prximo-distal, de lo simple a lo complejo. Social-Afectivo: Desarrolla el sentimiento de confianza, es dependiente pero competente. Establece vnculos afectivos: el + importante, el Apego (madre-hijo). Tipos: Apego seguro: madre sensible, buena imagen personal, exploracin ambiente segura (66%) Apego Evitativo : madre distante, nio hostil, con comportamiento antisocial (20%).A. Ambivalente: madre sobreprotectora-invasora, nio demandante, impulsivo, dificultad pares. A. Desorientado- desorganizado: madre mezcla descuido y rechazo, respuestas contradictorias en el nio (no mirar madre cuando la toma). Primera Infancia: Cognitivo : Uso de smbolos y de visin del mundo en forma egocentrica (todos experimentan y ven lo que l). Tipo pensamiento preoperacional (piaget): - centrado: se centra en 1 caracterstica del objeto. Estados y transformaciones: no puede tomar cuenta de transformaciones de un objeto (agua y hielo no tienen relacin). Realidad representada a travs de la accin. Irreversibilidad: Incapaz de volver a la primisa inicial. Razonamiento concreto, transductivo, de lo particular a lo particular. Ej: Mi hermano se enfermo el da que no me com la comida. Mi hermano se enfermo porque no me com la comida.

Afectivo Social: Familia es el centro, desarrollo autonoma e iniciativa. Autocontrol, autocuidado independencia. Identificacin sexual, criterios morales. Desarrollo fantasas y temores Escolar: Cognitivo: Aprende normas y mandatos.. Pensamiento lgico- concreto ( organiza, clasifica, usos smbolos) Aqu y ahora, falta proyeccin en el tiempo. Social-afectivo: Sentimientos de ser capaz competente. Desarrollo autoestima. Aprendizaje normas convivencia (reglas) y roles a travs de juego pares. Adolescencia: Cognitivo: Pasa de las operaciones concretas a las formales, es decir pasa a nivel de abstraccin donde no requiere que los conceptos tengan traduccin objetos, nace los conceptos abstractos o ideales: el bien, el mal, la vocacin, etc. Gana en vislumbrar la temporalidad, descubre que se va a morir, que envejece , se forma proyectos. Adquiere habilidades: un problema puede tener varias soluciones. Distingue entre verdad y falsedad, compara hiptesis con hechos. Puede pensar pensamientos: se enrolla. Afectivo social: Gran labilidad emocional. Sentimientos contradictorios. Inicia bsqueda pareja. Va desde la imagen y lo superficial a lo profundo y estable. Intenta ir unificando los aspectos contradictorios del yo, para establecer imagen unificada de s mismo. Se separa e independiza de sus padres. Busca un rol social propio. Busca definirse en los social , lo personal , lo sexual. II) Respuesta Sexual Humana Fases Hombre Mujer Deseo -Creacin de fantasas y deseo de realizar el coito. Excitacin -Eritema abdomen cuello y cara -Ereccin pene -Aumento 50% tamao testicular, tensin escroto -Taquicardia -P. Arterial sube. -Taquipnea -Eritema abdomen cuello y cara -congestin pezones y aumento tamao mamas Aumento glande cltoris, retraccin prepucio Labios mayores y menores edematizan Vagina se contrae en 173 inferior antes orgasmo Orgasmo Eyaculacin, contraccin rtmica perin. -contraccin rtmica perin. Resolucin El pene se desbecerra, periodo refractario variable

III) Personalidad Concepto y medicin De Acuerdo a la OMS: Un patrn enraizado de modo pensar, sentir y comportarse. Caracterizan: modo de adaptarse, estilo vida. Resultan de factores cosntitucionales, evolutivos, sociales.. Son patrones estables y afectan mltiples dominios conductuales. Es el resultado del temperamento (condicionado biologico-genticamente) y la interacin con el medio (carcter) Teoras ( 4 grupos) Psiconaltica: ( Sigmund y Anne Freud. Erik Ericsson): Establece niveles de funcionamiento : el conciente, preconciente e inconsciente. Existe energa squica que proviene desde el inconciente en forma de pulsiones y que reflejan deseos , tendencias hacia donde dirigir el comportamiento. Esta energa es el motor del aparato mental. Existe una triada de funciones mentales : el yo ( conciente, preconciente, inconciente) el super-yo(conciente, preconciente, inconciente) y el ello preconciente, inconciente). El ello funciona bajo el principio de gratificar todo sus deseos, el super-yo funciona a travs de hacer cumplir los ideales del yo, el deber ser. La contraposicin de ambos genera ansiedad, esta es manejada por el yo a travs de los mecanismos de defensa ( ej : escicin ( se separa todo en blanco o negro, bueno o malo), represin ( el conflicto es enterrado en el inconciente y solo se vive simbolizado , no concretamente)). Como maneje esta tensin el aparato psquico da origen a tres tipos de personalidades bsicas (Otto Kernberg):

Tipo personalidad Juicio realidad Identidad Tipo defensas Neurtica conservado Identidad propia bien establecida A base de represin limitrofe conservado Identidad difusa A base de escicin sictica Identidad disgregada ( multiples funcionamientos no integardos) Escicin extrema

Test Asociado : Test de Roschach (laminas con manchas en escala grises y colores que deben ser interpretadas .Test proyectivo) Teora traspersonal ( Karl Jung) : La teora en s es muy larga para analizarla aqu. Divide las personalidades en Introvertidas y extrovertidas. De acuerdo a la tendencia a ocuparse ms del mundo interno o externo. El lidiar con el mundo se hace a travs de funciones: Sensacin ( obtiene informacin de los sentidos), intuicin ( funciona a base de tincadas , afectos), pensamiento ( a travs de la razn) sentimiento ( a trvs de lo que sentimos actuamos). Estas cuatro dimensiones ms la introversin-extroversin se mezclan para dar tipos de personalidades .EJ: ENTJ ( extroversin de pensamiento con intucin). Se mide con el test de Myers-Briggs. Teora Conductista (Eysenck) Esta teora da mucha importancia modelos de comportamiento aprendidos y que se repiten en forma semiautomatica cuando un estmulo apropiado los gatilla. Sin embargo tambin se le da importancia al temperamento, o predisposicin genetico-biolgica. Eysenck desarrollo un modelo dimensional de personalidad: -neuroticismo ( grado de reaccin simptica ante estmulos, desde lo muy nerviosa a poco nervioso)- extroversinintroversin ( de acuerdo a s maneja el conflicto hacia fuera o hacia adentro). De la combinacin de estas dimensiones surgen diferentes tipos de personalidades. Teora Humanista (Maslow) Esta teora plantea el satisfaciendo necesidades desde lo ms bsico hasta lo ms complejo. De aqu proviene la famoso piramide de Maslow. Es la busqueda de escalar en la piramide lo que rige nuestra conducta. IV Prevencin: Alcohol,Tabaco,Drogas. Modelos de prevencin primaria En las ltimas dcadas, el consumo se ha transformado en un problema de alta preocupacin social. Cada vez ms personas consumen algn tipo de droga, en mayores cantidades y a edades ms tempranas. Pese a esto, el ltimo estudio nacional realizado por CONACE muestra que el consumo en Chile se ha estancado. Incluso, existira un leve descenso.El Gobierno de Chile tiene como meta prevenir el uso de estupefacientes en todo el territorio nacional mediante la realizacin de una intervencin profunda en diversos mbitos de la sociedad. Objetivo: Prevenir, evitar y disminuir el consumo de drogas, sensibilizar e informar sobre sus efectos, fortalecer los recursos personales y sociales para enfrentar eficazmente el problema, promover estilos de vida saludables y desarrollar las habilidades para enfrentar la presin social al consumo. Para Alcanzar stos objetivos se desarrollan varios programas de prevencin: 1-Escolar /educacional; 2-Familiar; 3-Laboral y 4-Comunitario. El mbito educacional es el espacio privilegiado para evitar el consumo. Y la educacin es, en s misma, preventiva: ella forma valores, actitudes, habilidades y conductas que permiten al nio desarrollarse en forma integral, anticiparse a la aparicin de problemas y aprender a enfrentar los riesgos del medio social donde se desenvuelve. La prevencin a nivel escolar abarca desde la educacin parvularia hasta la superior, y los distintos programas se aplican en el entorno ms inmediato de las personas (familia, colegio, trabajo, comuna, etc). Abordan el problema de las drogas en todas sus dimensiones y fomentan la

participacin proveyendo recursos y apoyo tcnico para desarrollar iniciativas que surgen de la propia comunidad. www.conacedrogas.cl

V Homosexualidad La sola orientacin sexual no se considera un desorden. Desde 1973 fue eliminada como categora diagnstica por la American Psychiatric Association, y en 1980 removida del DSM-IV. Los ltimos estudios sobre prevalencia revelan que un 1 a 2 % de la poblacin presenta una preferencia exclusivamente homosexual. Este valor asciende a un 4 a 6% al evaluar existencia de alguna experiencia homosexual durante la vida. La homosexualidad est determinada por factores 1- psicolgicos y 2-biolgicos. 1-De acuerdo a la teora psicodinmica existiran situaciones desde la temprana infancia que pueden determinar el desarrollo de homosexualidad. En el caso de los hombres fuerte fijacin a la madre y carencia de paternidad efectiva. 2-Los andrgenos en el perodo prenatal jugaran un rol en la determinacin de la conducta sexual. Su presencia determina la posterior atraccin por las mujeres. Se ha objetivado que existe una mayor prevalencia de homosexualidad y bisexualidad en mujeres con hiperadrenocorticalismo. Existe mayor concordancia en la prevalencia de homosexualidad entre hermanos monocigticos que dicigticos. Se ha observado que existe un ncleo hipotalmico que sera de menor tamao en mujeres y hombres homosexuales que en hombres heterosexuales. La prevalencia de psicopatologa en homosexuales sometidos a stress, es similar a la que se encuentra en heterosexuales estresados. VI Violencia Intrafamiliar Se entiende por violencia intra familiar todo maltrato que afecte la salud fsica o psquica de un miembro de la familia.Este maltrato puede ser: 1) Fsico: actos que atentan o agredan el cuerpo de la persona tales como empujones, bofetadas, golpes de puo, golpes de pies, etc. 2) Psicolgico: conducta que tiene por objeto causar temor, intimidar, y controlar las conductas, sentimientos y pensamientos de la persona a quin se est agrediendo. Ejemplo: descalificaciones, insultos, control, etc. 3) Sexual: imposicin de actos de carcter sexual contra la voluntad de la otra persona. 4) Econmico: No cubrir las necesidades bsicas de la persona y ejercer control a travs de recursos econmicos. Se puede denunciar la violencia intrafamiliar aunque slo exista una de estas manifestaciones. Pueden hacer la denuncia las/os afectadas/os, sus parientes o cualquier otra persona que tenga conocimiento directo de los hechos (vecinos, amigos, empleados, etc).Carabineros y la Polica de Investigaciones estn obligados a recibir toda denuncia de violencia intrafamiliar. Ellos no pueden exigir como un requisito para tomar la denuncia, que la vctima lleve un certificado mdico en que consten las lesiones. La denuncia o demanda debe contener: Un relato de los hechos de violencia, la forma en que estos hechos afectan la salud fsica o psquica de las personas, nombre, oficio y domicilio de la persona a la que se va a denunciar. Y

otros antecedentes importantes como: hechos anteriores a la violencia, otras denuncias por violencia, antecedentes criminales del agresor, existencia de amenazas de muerte o de lesiones graves. La violencia intrafamiliar se puede probar a travs de certificados mdicos (aunque sean de mdicos particulares), constancias o denuncias anteriores. www.sernam.cl VII Maltrato en el Adulto Mayor Se estima que aproximadamente un 10% de personas mayores de 65 aos sufre algn tipo de maltrato. La Asociacin Americana de Medicina define el maltrato del adulto mayor como todo acto u omisin que resulte en dao o amenaza de dao a la salud o bienestar de la persona. El maltrato incluye abuso fsico o sexual, abuso psicolgico, Explotacin (mal uso de recursos financieros de la persona), Abuso mdico (retener o administrar inadecuadamente los tratamientos mdicos) y Negligencia (deprivacin del cuidado necesario). Las vctimas son habitualmente personas muy ancianas y frgiles, que conviven con sus maltratadores (los que muchas veces dependen financieramente de sus vctimas). Tanto los abusadores como los abusados tienden a minimizar o negar el abuso. VIII Maltrato Infantil Se define como el abuso fsico, sexual y trato negligente. En Chile en un estudio hecho el ao 2000 por la UNICEF en nios de 8 bsico (de 6 regiones del pas, de todos los niveles socioeconmicos) se encontr que un 70% ha sufrido algn tipo de violencia, de ellos un 25.4% violencia grave. Del total de abusos sexuales perpetrados en el ao 1997 en Chile, el 74% fue cometido en contra de menores de 18 aos. Se estima que por cada caso de abuso sexual denunciado, existen 6 casos que no se denuncian Abuso Fsico: debe considerarse en nios que presentan lesiones que no se explican satisfactoriamente por la historia que relatan los padres. Lesiones sospechosas son: hematomas simtricos bilaterales, hematomas con la forma del instrumento de agresin , cicatrices de quemaduras redondas de cigarrillo , quemaduras en guante o calcetn, fracturas mltiples espirales y hemorragias retinales. Debe sospecharse en nios que son llevados frecuentemente a servicios de urgencia por problemas poco claros y por padres excesivamente cooperadores. El nio abusado tiene un comportamiento retrado y temeroso; o agresivo y con labilidad emocional. Frecuentemente presentan depresin, baja autoestima y ansiedad; y pueden presentar tambin retraso en el logro de los hitos del desarrollo psicomotor. Algunos pueden llegar a presentar conductas suicidas. Abuso Sexual: slo un 1% de los abusos sexuales es perpetrado por extraos. Un 7-8% de los casos es cometido por el padre o padrastro, un 16-42% por tos u otros parientes y un 32-60% por amigos. La edad en que ms frecuentemente se producen los abusos es entre los 9 y 12 aos; y los factores de riesgo son nios que viven en hogar monoparental, conflictos maritales, historia previa de abuso. Usualmente no existe evidencia fsica que pruebe el abuso, sin embargo existen indicadores: hematomas, dolor y prurito en zona genital, sangrado genital o rectal, ITU, descarga vaginal, ETS y dificultad para caminar o ponerse de pie. Otros: nios con conocimiento sexual detallado, juegos sexuales, temor extremo a los adultos (especialmente hombres), conducta agresiva. Negligencia: se evidencia a travs de alteraciones del desarrollo fsico y psicomotor, hambre, desnutricin, mala higiene, irritabilidad, alteraciones conductuales y enfermedades crnicas.

EN CASO DE SOSPECHA: hospitalizar al nio, dar el aviso correspondiente, dejar claramente establecida historia y examen fsico, solicitar radiografas de esqueleto y tomar fotografas si corresponde. IX Clasificaciones en Psiquiatra Las clasificaciones modernas ms utilizadas son la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, dcima versin (CIE-10) y el Manual Diagnstico y Estadstico de la American Psychiatric Association, cuarta versin (DSM-IV). Actualmente las categoras diagnsticas propuestas en la CIE-10 y en el DSM-IV muestran un alto grado de concordancia. Una de las grandes novedades que incorpor el DSM-III, y que han mantenido sus versiones posteriores, es el diagnstico multiaxial. (Sistema NO incorporado por la CIE10). Este mtodo permite incluir en el diagnstico diferentes aspectos del individuo. Para lograr este objetivo se establecen 5 ejes: Eje I: Diagnstico psiquitrico principal Eje II: Diagnstico de personalidad Eje III: Patologa somtica relevante Eje IV: Estrs psicosocial Eje V: Nivel de funcionamiento El establecimiento y difusin de estas clasificaciones ha permitido ampliar la investigacin clnica, permitiendo la comparacin de resultados mediante un lenguaje comn. Sin embargo los manuales estadsticos no reemplazan a los libros de texto; y los pacientes no deben reducirse a los criterios que puedan o no cumplir. X Conducta Suicida La incidencia de suicidio vara siendo de mas de 25/100.000 en Escandinavia, Suiza, Alemania, Austria y Japn. Y menor de 10/100.000 en Italia, Espaa, Irlanda, Egipto y Holanda. En Chile ocurren 7 suicidios cada 100.000 habitantes al ao. La tasa en personas de 20 a 44 aos es de 17,3/100000 en hombres y de 2,5/100000 en mujeres. En este rango de edad el suicidio es la tercera causa de muerte en hombres. (1999) Factores asociados: -SEXO: hombres se suicidan 3 veces ms -METODO: hombres utilizan ms armas de fuego, se ahorcan y saltan de altura; en cambio las mujeres utilizan drogas o venenos. -EDAD: la mayora de los suicidios ocurre entre los 15 y 44 aos. -PACIENTES PSIQUITRICOS: existe un diagnstico psiquitrico en el 95% de las personas que se suicidan (80% Depresin, 10% EQZ, 5% Demencia/delirio). La depresin tiene un 15% de riesgo suicida y la EQZ un 10%. Es necesario tomar medidas pertinentes cuando se detecte un paciente en riesgo. Predictores de alto riesgo: edad >45, hombre, dependencia a OH, conductas violetas, conductas suicidas previas, patologa psiquitrica. SIEMPRE debe preguntarse directamente por ideacin suicida (sobre todo en pacientes deprimidos). a) Niveles Plasmticos de estabilizadores del Animo

Los estabilizadores del nimo son un grupo de medicamentos que se utilizan para el tratamiento agudo de la fase manaca del T. Bipolar, prevencin de recadas en cuadros bipolares, potenciacin de efecto antidepresivo y prevencin de cuadros depresivos recurrentes. De stos los ms usados son el Litio y los anticonvulsivantes Valproato sdico y Carbamazepina. Otros: Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato. LITIO (Carbron): dosis teraputica de 600 a 2400 mg/da. El litio es eventualmente txico por lo que la dosis debe titularse con mediciones de litemia. La intoxicacin ocurre con litemias superiores a 1.4 meq/lt. Niveles sobre 2.5 requieren dilisis. Sobre 3 se produce coma y muerte. VALPROATO:dosis teraputica desde 20 mg/kg/da con lo cual se alcanzan niveles en sangre de 50 a 100mcg/ml. Los pacientes que responden a esta droga presentan resultados una semana despus de alcanzarse stos niveles en sangre CARBAMAZEPINA: se inician dosis entre 200 y 600 mg/da. La dosis inicial puede incrementarse cada 5 das hasta alcanzar concentraciones sricas de 4 a 12 mcg/ml. Una vez logrados estos niveles teraputicos se observa respuesta clnica favorable en 1 a 2 semanas. b) Exmenes de orina para el control de Drogas de Abuso Un variado nmero de sustancias pueden ser detectadas en la orina de un paciente, si sta es examinada dentro de un perodo especfico y variable posterior a la ingesta. Sustancias de abuso que pueden ser detectadas en orina: SUBSTANCIA TIEMPO EN QUE ES DETECTABLE Alcohol 7-12 horas Anfetaminas 48 horas Barbitricos 24 horas(accin corta) o 3 sem (accin larga) Benzodiacepinas 3 das Cannabis 3 das a 4 semanas (depende del consumo) Cocana 6-8 horas (metabolitos 2-4 das) Codena 48 horas Herona 36-72 horas Metadona 3 das Morfina 48-72 horas Fenciclidina (PCP) 8 das Propoxifeno 6-48 horas

c) Estudio de Hormonas Tirodeas Existen varios exmenes disponibles para evaluar la funcin tirodea. stos son: In Vitro: T4, T4 libre, T3, Captura de T3, TSH, Autoanticuerpos In Vivo: Captura de yodo radioactivo I131, I123, Cintigrafa tirodea, Prueba de estimulacin con TRH, Prueba de estimulacin con TSH, Prueba de supresin con T4, Biopsia Hasta un 10% de pacientes con depresin y fatiga asociada presentan un hipotiroidismo incipiente. Otros signos y sntomas asociados, comunes tanto a la depresin como al hipotiroidismo, incluyen debilidad, rigidez, mal apetito, constipacin, irregularidades en la menstruacin, lentitud para hablar, apata, alteraciones de memoria, e incluso alucinaciones. d)Test de Inteligencia 1) WECHSLER ADULT INTELLIGENCE SCALE (WAIS) Este es el test estandarizado de inteligencia ms utilizado actualmente en la prctica clnica. Comprende 2 grandes partes: HABILIDAD VERBAL (Informacin, Comprensin, Aritmtica, Similitudes, Memorizacin de dgitos y Vocabulario) y DESEMPEO (Completar figuras, Diseo de bloques, Arreglo de figuras, Ensamblaje de objetos y Formacin de pares). De los resultados se obtiene un CI Global, y existen tablas separadas para evaluar cada uno de los 7 bloques de edad (entre 16 y 64 aos), para los cuales el test fue estandarizado. Existe poca variabilidad en los resultados del WAIS al repetirlo en personas mayores de 18 aos. El WAIS posee alta validez para identificar retardo mental y para la prediccin del desempeo escolar futuro. Resultados dispares entre la parte verbal y de desempeo pueden ser indicadores de sicopatologa (como por ejemplo sndrome de dficit atencional e hiperactividad) 2)WECHSLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN (WISC) El test ms usado en la evaluacin de inteligencia de escolares y adolescentes es la tercera edicin del WISC (WISC-III). El WISC corresponde a una modificacin del WAIS, diseado para ser aplicado en nios de 5 a 15 aos. Tambin esta estructurado en 2 grandes partes: Verbal y Desempeo. Permite detectar reas especficas de dficit en las habilidades intelectuales del nio.

A) Examen Fisico y Neurolgico: Control de Neurolpticos de depsito: Para el control de los neurolpticos de depsito hay que hacer un examen fsico general y neurolgico completos, pero centrados en los posibles efectos colaterales que stos pueden producir, y sus signos asociados.La mayora de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento, pero algunos pueden mantenerse por un tiempo ms largo o comenzar ms tarde. Efectos colaterales: 1) Neurolgicos: principalmente sntomas extrapiramidales (dosis dependientes) Distona aguda (contracciones involuntarias de msculos de cuello, mandbula y cara) Acatisia (deseo constante de estar en movimiento) Disquinesia tarda (movimientos musculares involuntarios, potencialmente irreversible)

Sindrome neurolptico maligno: (inestabilidad autonmica, confusin mental, hipertona muscular grave e hipertermia. Raro, potencialmente mortal) Sedacin (mayor en los de baja potencia. Con tiempo hay tolerancia) Convulsiones (principalmente con fenotiacinas de baja potencia) 2) Anticolinrgicos: fenotiazinas pueden producir visin borrosa, sequedad de boca, retencin urinaria, constipacin, impotencia sexual y aumento de la frecuencia cardaca. Con tiempo hay tolerancia. Dosis dependientes. 3) Cardiovasculares: fenotiazinas pueden producir hipotensin ortosttica, ser antiarrtmicas o arritmognicas. 4) Cutneos: fotosensibilidad drmica. 5) Oftalmolgicos: tratamiento prolongado con dosis elevadas de fenotiazinas puede producir pigmentacin de la retina, crnea, conjuntivas y cristalino. 6) Hematolgicos: fenotiazinas pueden producir agranulocitosis, leucopenia leve y menos comunmente, eosinofilia o anemia aplstica. Pedir recuento de leucocitos y diferencial si hay fiebre, odinofagia u otros signos de infeccin. B) Mini-Mental Test Preguntas: cada una vale 1 punto. Positivo para deterioro cognitivo si < o = a 21. 1. Qu da de la semana es hoy? 2. Cul es la fecha de hoy? 3. En qu mes estamos? 4. En qu estacin del ao estamos? 5. En qu ao estamos? 6. Qu direccin es sta? 7. En qu pas estamos? 8. En qu ciudad estamos? 9. Cuales son dos calles principales cerca de aqu? 10. En qu piso estamos? Nombrar tres objetos. El paciente los repite: 11. rbol 12. Mesa 13.Avin A 100 restar de 7 en 7: 14. a. 93 15. a. 86 16. a. 79 17. a. 72 18. a. 65 Invertir nmero de 5 dgitos (1 3 5 7 9): 14. b. 9 15. b. 7 16. b. 5 17. b. 3 18. b. 1 Repetir los objetos antes dichos: 19. rbol 20. Mesa 21. Avin

20. Qu es esto? (muestre reloj) 21. Cmo se llama esto? (muestre lpiz) 22. Repita despus de m: Tres perros en un trigal (slo un intento) 23. a. Haga lo que dice aqu: Cierre los ojos (muestro un papel que diga eso) 25. b. Haga lo que muestra este dibujo: Levantar los brazos 26. Le voy a dar un papel. Cuando se lo pase, tome el papel con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colquelo en sus rodillas 27. Escriba una oracin Copiar dos dibujos 28. a. Pentgonos intersectados; b. Crculos intersectados C) Escala breve de beber Anormal (test de EBBA) Contestar SI NO a cada una de las 7 preguntas. SI en tres o mas preguntas es beber anormal 1. Han habido entre Ud. y su pareja problemas como consecuencia del consumo del alcohol? 2. Han perdido amigos a causa del consumo del alcohol? 3. Siente ganas de disminuir lo que toma? 4. Hay ocasiones que sin darse cuenta termina tomando mas de lo que piensa? 5. Ha tenido ganas de tomar alcohol por las maanas? 6. Le ha ocurrido que despus de haber bebido la noche anterior no se acuerde de parte de lo que pas? 7. Le molesta que le critiquen por la forma en que toma? Sensibilidad del test: 97% Especificidad del test: 89% D) Intervencin en Crisis Es una modalidad teraputica centrada en la identificacin, naturaleza y manejo de la crisis. Su objetivo es devolver al paciente su funcionamiento previo a dicho suceso. Crisis es un estado que es provocado cuando una persona enfrenta un obstculo frente a metas de vida importantes, que es por un perodo inmanejable a travs de los mtodos habituales de resolucin de problemas. La persona en crisis tiende a hacer regresiones a etapas previas, usando mecanismos de defensa ms primitivos y estar amenazada por conflictos internos ms tempranos. La intervencin se usa para limitar y transformar la regresin y recurrir a las fuerzas del Yo ms maduras, para efectuar una resolucin del problema.

La duracin de este tratamiento va desde 1 a 2 sesiones a un mximo de 6, una vez por semana (el tiempo natural de evolucin de una crisis es de 4 a 6 semanas) en sesiones de 45 a 50 minutos. El tratamiento de la crisis puede ser dividido en cuatro fases: Entendimiento cognitivo: el terapeuta ayuda a entender qu caus la crisis, su significado, mecanismos de manejo previo y explora qu mecanismos adaptativos pueden ser usados. Reconocimiento del afecto: el terapeuta debe reconocer y expresar los sentimientos del paciente, para hacrselos concientes, y ayudar a expresar la rabia de manera apropiada. Establecimiento de nuevas formas de manejo: permite descubrir que formas de manejo son las ms adecuadas para enfrentar el problema. Terminacin: se revisan los logros obtenidos y se ensea a evitar situaciones peligrosas o enfrentarlas de manera adecuada. Es necesario establecer rpidamente el rapport, para lograr una alianza teraputica.

REUMATOLOGIA 1-Columna Dolorosa: Sospecha diagnstica: Tratamiento inicial y derivacin: 2-Fibromialgia: Diagnstico especfico: dolor difuso, rigidez muscular generalizada y fatiga.18 puntos;la fibromialgia se asocia con trastornos del sueo, con trastornos digestivos funcionales (colon irritable), cefalea tensional, parestesias y con la sensacin de tener las manos hinchadas, la que no se objetiva al examen fsico. Puede asociarse a lupus, artritis reumatodea y otras enfermedades del tejido conectivo, o con hipotiroidismo o trastornos del nimo. Laboratorio Normal,solicitar:Hemograma, VHS y perfil bioqumico. Segn el contexto clnico es conveniente confirmar la normalidad del factor reumatodeo, anticuerpos antinucleares, creatinkinasa, magnesemia, pruebas de funcin tirodea. Criterios diagnsticos para la clasificacin de la Fibromialgia ACR 1990 1. Dolor generalizado que persiste por ms de 3 meses: dolor a ambos lados del cuerpo, ms dolor localizado sobre y bajo la cintura, ms dolor axial: columna cervical o trax anterior o columna dorsal o lumbar 1. Dolor a la palpacin digital (4 kg)* en al menos 11 de 18 puntos dolorosos (se consideran el hemicuerpo derecho e izquierdo): Occipucio,Cervical ,Trapecio ,Supraespinoso ,Segunda costilla, Epicndilos laterales, Glteo,Trocnter .Rodilla Un enfermo tiene fibromialgia si cumple con los 2 criterios. Tratamiento inicial y derivacin: antidepresivos tricclicos o serotoninrgicos, con el uso de otras medidas que faciliten el sueo y con el acondicionamiento fsico bien programado, de acuerdo con el ritmo del paciente AINE no indicado. 3-Hombro doloroso: La consulta por dolor en el hombro con movilidad alterada, generalmente se debe a inflamacin msculo-tendinosa alrededor de la articulacin.Articulacin glenohumeral (duele en todos los mov) Articulaciones

acromioclavicular y esternoclavicula (Encogimiento de hombro o protrusin dolorosas.) Dolor referido al hombro desde el rea cervical Por ejemplo dolor radicular C5 por atrapamiento de la raiz (la rotacin del cuello o la compresin cervical provocan un dolor radicular distal en el dermatoma C5). Bursitis subacromial y tendinitis del supraespinoso no calcificada (dolor en la abduccin activa entre 60 y 120)Tendinitis bicipital(Dolor que se localiza en la regin anterior sobre la cabeza larga del tendn del bceps,la movilidad del hombro es normal.) Tratamiento inicial y derivacin: AINES y derivar en caso de necesita infiltracin local con esteroides Seguimiento y control: 4-Artriris reumatoidea:Los sntomas constitucionales son rigidez matutina (dura de 30 minutos a varias horas), fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulacin (modo continuo durante ms de 6 semanas) Compromiso de una segunda articulacin y el compromiso simtrico deben verificarse adecuadamente.Las caractersticas principales son sinovitis y serositis de pleura y pericardio, ndulos reumatodeos en un 25 - 30 % ; inicialmente estos ndulos son vasculitis que van,produciendo inflamacin,vasculitis en un 8 - 10 % Criterios Diagnsticos de AR (ACR, 1987) 1. Rigidez matinal (ms de una hora de duracin) 2. Artritis de 3 o ms rea articulares (se denomina rea articular al tipo de articulacin comprometida, por ejemplo metacarpianas, rodilla, hombro, etc., sin importar si el compromiso es uni o bilateral) 3. Artritis de manos 4. Artritis simtrica (bilateral) 5. Ndulos reumatodeos 6. FR srico (1/3 de los pacientes presentan FR negativo) 7. Cambios radiolgicos tpicos de AR Tratamiento inicial y derivacin: 1.MedidasGenerales a) educacin b) reposo c) terapia fsica d) terapia ocupacional 2. Frmacos Tres clases de drogas son las utilizadas habitualmente: Antiinflamatorios no esteroidales y analgsicos, Esteroides (habitualmente 7,5 mg/da o menos de prednisona por 1 a 6 meses vigilar efectos adversos como hipertensin arterial, hiperglicemia y osteoporosis.), Antirreumticos, que tienen capacidad de modificar los procesos patolgicos responsables de la inflamacin crnica. 5-Pelviespondilopatas seronegativas: Espondiloartritis Anquilosante: puede comenzar tarde en la adolescencia o temprano en la adultez. La edad promedio de comienzo son 26 aos. Hay una inflamacin crnica que afecta simtricamente ambas articulaciones sacro-ilacas, al inicio la cpsula y los ligamentos que unen el hueso ilaco al sacro. En esta etapa los pacientes refieren dolor

lumbar o glteo a derecha o a izquierda (que alterna), que empeora en la cama en la noche y mejora si se levantan o con la actividad y el ejercicio del da. De este modo la EAA produce grados variables de rigidez lumbar y de la caja torcica. EAA refieren 1) dolor lumbar inflamatorio. Esto es lumbago de comienzo insidioso y de curso crnico; lo habitual es que tenga ya 2 o 3 o ms meses de molestia cuando consulta por primera vez; el enfermo tambin presenta rigidez lumbar matutina que se prolonga por horas y caractersticamente el dolor y la rigidez alivian con las actividades. 2) Dolor por entesitis, del tendn de Aquiles cerca de su insercin, o entesitis en la fascia plantar cerca de la insercin medial plantar en el tubrculo del calcneo. 3) En menos de la mitad de los enfermos hay artritis de hombros y caderas, sitios en que se quejan de dolor nocturno y rigidez. El hallazgo de verdadero derrame articular es raro. 4) Puede estar presente una dactilitis en los dedos de la mano o ms frecuente en los dedos de los pies "en salchichas"; este es un aspecto otorgado por una combinacin de inflamacin de las pequeas articulaciones de los dedos y de la entesitis de sus ligamentos. Tratamiento inicial y derivacin: Antiinflamatorios no esteroidales ms Azulfidine 2 a 3 gramos por da o sus compuestos activos. Suprimen el dolor y la inflamacin.

6-Lupus Eritematoso Sistmico: Sospecha diagnstica: Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son numerosas: los enfermos pueden tener uno o ms rganos o sistemas comprometidos..Las manifestaciones ms comunes son las molestias sistmicas, artralgias o artritis, serositis, glomrulonefritis, dermatitis, anemia, leucopenia, trombocitopenia y alteraciones del SNC. El compromiso de un solo rgano o sistema puede dominar la presentacin clnica en un momento dado, durante el seguimiento el compromiso de otros rganos se hace evidente.El curso del LEG se caracteriza por exacerbaciones alternando con remisiones; la remisin completa y permanente es improbable. Existe compromiso del estado general, fatiga, la que a veces es muy importante, fiebre y anorexia, con baja de peso. Muchas de la manifestaciones cutaneas son el resultado de fotosensibilidad y es probable que ocurran en las reas de piel expuestas al sol. (Otras enfermedades con fotosensibilidad son la dermatomiositis, la porfiria, la erupcin polimorfa solar y las erupciones por drogas). Trtamiento Inicial:

El tratamiento del LEG depende de la gravedad de la enfermedad.

Los sntomas sistmicos y las artralgias o artritis se pueden manejar con salicilatos o con antiinflamatorios no esteroidales.

Las dermatitis leves se controlan con lociones de bloqueador solar y de esteroides.

Los antimalricos (cloroquina e hidroxicloroquina) son efectivos en la dermatitis y la artritis. Seguimiento y control:La tasa de sobrevida es de 75% a 90% los primeros 10 aos. Las principales causas de muerte son la infeccin y la falla renal. Las manifestaciones que poseen mayor riesgo vital son la glomerulonefritis, la enfermedad del SNC, vasculitis, eventos de trombosis, la trombocitopenia y la anemia hemoltica. 7- Polimiositis (PM) Sospecha diagnstica: Los enfermos con polimiositis se presentan frecuentemente con fiebre, mialgias, debilidad muscular proximal y, si los sntomas han ocurrido por algunos meses, hay evidencias al examen fsico de atrofia muscular, debilidad motora y de prdida de la funcin muscular. Algunas veces la PM se presenta como una enfermedad aguda y parece un cuadro gripal o viral con dolores musculares al moverse y gran elevacin de las enzimas musculares creatina kinasa (CPK) srica o de los niveles de aldolasa. El enfermo refiere dolor a la palpacin de los msculos o con los ms leves movimientos. Dermatomiositis (DM) si junto con la debilidad muscular aparece compromiso cutneo que se caracteriza por un exantema visible de color de heliotropo (violeta, lila) alrededor de los ojos, en los prpados superiores y en la frente y tambin sobre los nudillos de las manos o en el dorso de los dedos, en manos y dedos se llaman ppulas de Gottron. *Debilidad muscular importante en los grupos de la musculatura proximal: cuello (no levanta la cabeza de la almohada), hombros o cintura escapular (no levanta los brazos, no puede sacar objetos desde lugares elevados, no soporta abrigos pesados o no se pueden peinar), intercostales y abdominales (no se incorpora de la cama o repta por ella), muslos (si se encuclilla no puede volver a pararse), ocasionalmente y no siempre hay dolor a la palpacin de algunos msculos, y disminucin progresiva de la funcin y potencia muscular (primero no podan subir al micro, despus no podan subir o bajar escalas, luego no podan incorporarse del suelo, de una silla sin la ayuda de los brazos, de la cama y ya ni siquiera levantar la cabeza). Algunos enfermos estn postrados en cama o requieren asistencia ventilatoria y alimentacin por sonda. Tratamiento inicial y derivacin: AINES. A nivel de especialist a mayoria de los enfermos con PM/DM responden con dosis altas o moderadas de esteroides. Sin embargo hay un grupo que no mejora luego de 3 - 6 meses de terapia esteroidal y en ellos se usan inmunosupresores como el metotrexato o la azatioprina. Algunos enfermos, especialmente los Jo1 (+), se complican con una enfermedad pulmonar intersticial con fibrosis pulmonar.

8- Sindrome de Sjgren Sospecha diagnstica: El sindrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmune, crnica, inflamatoria que se caracteriza por infiltracin de las glndulas exocrinas por linfocitos y clulas plasmticas. Los sntomas clnicos principales y las complicaciones estn relacionados con la destruccin de las glndulas y la sequedad de las mucosas. Los sntomas tpicos son la keratoconjuntivitis sicca por disminucin de la secrecin lacrimal, la xerostoma por disminucin de la secrecin de saliva y la sequedad vaginal. Aunque son esos los sntomas predominantes se puede afectar todo el sistema de glndulas exocrinas. La enfermedad puede ser rgano especfica comprometiendo slo al sistema exocrino o una

enfermedad sistmica comprometiendo por infiltracin linfoide a los pulmones, riones, vasos sangneos, msculos o transformarse en una enfermedad proliferativa de las clulas B. SINTOMAS OCULARES: Ha presentado ojo seco a diario por ms de 3 meses ? Tiene sensacin de arenilla ocular a repeticin ? Usa lgrimas artificiales 3 o ms veces al da ?. SINTOMAS ORALES Siente la boca seca diariamente por ms de 3 meses ? Se le han hinchado las partidas siendo adulto ? Necesita beber para tragar alimentos secos ?SIGNOS OCULARES Prueba de Schimer 5 mm de humedad desde el doblez del papel,Prueba Rosa de Bengala 4 puntos (Van Bsterveld) Tratamiento Inicial y derivacin No hay medicamentos que alteren el curso del SS. El tratamiento consiste en la aplicacin tpica de preparados que reemplacen fluidos: hay numerosos tipos de lgrimas artificiales; humidifacion oral con agua o con saliva artificial y cuidado extremo de la higiene bucal; geles vaginales. Evitar las drogas que disminuyen la funcin salival y lacrimal como diurticos, antidepresivos, antihipertensivos. 9-Sindrome Antifosforolpido: En la actualidad se acepta que la presencia de anticuerpos antifosfolpidos se asocia con un sindrome clnico bien definido que se caracteriza principalmente por TrombosisVasculares Trombocitopenia Abortos espontneos recurrentes son ms frecuentes en el 1 y 2 trimestre de embarazo> o=2 Tratamiento inicial y derivacin: Aspirina , derivar 10-Esclerosis Sistmicas Progresivas: enfermedad generalizada del tejido conectivo que se caracteriza por engrosamiento y fibrosis de la piel y que compromete a rganos internos como el tracto gastrointestinal, pulmn, corazn y rin. 11-Vasculitis: Sospecha diagnstica: Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamacin de los vasos sanguneos, determinando as deterioro u obstruccin al flujo de sangre y dao a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios rganos o sistemas. La clnica de estas enfermedades est dada por la expresin de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, adems de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompaan frecuentemente a la inflamacin sistmica. El diagnstico de las vasculitis se basa en la combinacin de hallazgos clnicos, serolgicos, histolgicos y angiogrficos. Cuadro clnico general: Piel :exantema, prpura, ndulos subcutneos, lceras, necrosis y lvedo reticularis. Neurolgico: neuropata perifrica, que se puede manifestar como mononeuritis mltiple o menos frecuente como polineuropata. compromiso inflamatorio de los vasos del epineuro y produce alteraciones de las fibras sensoriales (parestesias, disestesias, hormigueo y sensacin de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas. El compromiso de los vasos menngeos es menos frecuente, aunque la cefalea puede ser la manifestacin ms frecuente e intensa de la arteritis de la Temporal. Msculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, lo que determina una miopata con dolor en masas musculares y dficit de fuerzas. Se caracteriza por producir elevacin de las enzimas CPK y LDH.

Artralgias, puede haber compromiso de cualquier rgano. Los ms frecuentes : va areapulmn y rin. En la va area : sinusitis, otitis, mastoiditis, perforacin del tabique nasal y alteracin de cuerdas vocales. Las manifestaciones pulmonares pueden ser hallazgos radiolgicos como formacin de ndulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. El compromiso renal puede manifestarse como cualquiera de los sndromes nefrolgicos clsicos: sndrome urinario, nefrtico o nefrtico, que pueden llevar a la insuficiencia renal terminal. Tambin puede manifestarse como HTA de reciente comienzo o difcil manejo. Las distintas vasculitis pueden manifestar ciertos patrones de compromiso de rganos y sintomatologa predominantes que orientan en la diferenciacin clnica: Compromiso de pulmn y rin (sndrome rin-pulmn) en la GW y MPA. Compromiso piel y rin (sndrome drmicorenal) en el Prpura Henoch- Schnlein y en las Crioglobulinemias Compromiso va area superior en la granulomatosis de Wegener Compromiso pulmonar obstructivo, tipo asma bronquial, en el Churg-Strauss Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia intestinal en el Prpura de HenochSchnlein Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal Laboratorio general en las Vasculitis Los exmenes que se solicitan van orientados a confirmar el compromiso inflamatorio sistmico de estas vasculitis, el compromiso particular de los distintos rganos y exmenes diagnsticos para diferenciar tipo de vasculitis. Hemograma-VHS: es frecuente encontrar anemia de grado variable, habitualmente normoctica-normocrmica, Plaquetas y VHS elevadas. Perfil bioqumico: evaluar compromiso renal (elevacin del BUN), heptico (transaminasas y bilirrubina) y muscular (LDH) Creatininemia para evaluacin de la funcin renal y sedimento de orina para evaluar la presencia de proteinuria y de inflamacin glomerular: hematuria con glbulos rojos dismrficos y presencia de cilindros, principalmente hemticos. CPK para evaluacin compromiso inflamatorio muscular Radiografa de Trax, en busca de infiltrados o ndulos pulmonares Tratamiento Una vez hecho el diagnstico de vasculitis determinada debe ser derivado para iniciar el tratamiento a nivel de especialista. Es necesario comenzar un tratamiento precoz para evitar el desarrollo de complicaciones y evitar la morbimortalidad que puede ser elevada en poliangiitis. El diagnstico muchas veces requiere la exclusin de otras enfermedades que pueden producir sintomatologa similar, principalmente infecciones y tumores La mayora de las vasculitis requiere tratamiento esteroidal en dosis altas, que puede ser dado en forma oral (Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/da) o en pulsos endovenoso, cuando exista riesgo de compromiso de rgano vital (ej desarrollo de rpida insuficiencia renal, hemorragia pulmonar masiva, compromiso visin etc). La duracin del tratamiento esteroidal es variable, dependiendo del tipo de vasculitis y la respuesta al tratamiento instaurado. En general se debe intentar la disminucin rpida, aunque gradual, de las dosis para evitar las temidas complicaciones de los corticoides (aspecto de Cushing, hipertensin arterial, elevacin de la glicemia, aparicin de estras y acn, glaucoma, necrosis sea avascular, infecciones y otras etc.).

12- Artrosis: Diagnstico especfico: afecta a las articulaciones perifricas y a la columna. La historia natural es de progresin lenta. Prevalencia aumenta con la edad en todas las poblaciones estudiadas. Factor de riesgo ms importante asociado con el desarrollo de OA de rodilla es la obesidad. El dolor se relaciona con la actividad y tiende a empeorar al final del da. Se presentan dolores agudos despus de una actividad en especial o con un movimiento en particular. La rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos; siempre es menor de 1/2 hora, lo que ayuda a distinguirla de otras artropatas. La presencia de rigidez post inactividad (no es lo mismo que matinal) suele ser muy intensa. Reactantes de fase aguda van a estar normales. No hay compromiso hematolgico ni bioqumico. El diagnstico se hace por sospecha clnica y por radiologa Radiologa: lo primero que vamos a encontrar es una disminucin del espacio interseo, tambin podemos encontrar osteofitos marginales y esclerosis subcondral ya que el hueso responde proliferando. Los ndulos de Heberden y de Bouchart se deben a los osteofitos marginales que primero son cartilaginosos por eso al principio no se ven en la Rx., despus son seos. Por la disminucin del cartlago y la esclerosis subcondral se puede producir una deformidad de la articulacin que ms adelante puede producir una rotura de la cpsula articular y los ligamentos, pero esto no es la ms frecuente. tambin se puede luxar la articulacin. Tratamiento 1.Generales:debe ser lo ms precoz posible Fortalecer la musculatura, ya que esto va a permitir descargar el peso del cuerpo que en vez de ser soportado definitivamente por la articulacin y los huesos, si tenemos musculatura con buena tonicidad, sta contribuye a soportar el peso del cuerpo. Estos pacientes deben ser enviados a kinesioterapia para fortalecer los cudriceps o los msculos que correspondan. Mantener el peso adecuado,si el paciente tiene sobrepeso el pronstico es muy malo Optimizar movimientos y posturas osteotomas de tal manera de mantener el eje de la articulacin sin varo o sin valgo, ya que los malos alineamientos de las carillas articulares contribuyen a la degeneracin del cartlago. Para esto enviar a kinesilogo. 2-Analgesia: En los episodios de sinovitis juegan un papel importante los AINEs, por va oral. Tambin pueden estar indicadas las inyecciones intraarticulares de corticoides de depsito (no ms de 3 veces al ao porque la infiltracin esteroidal puede destruir aun ms el cartlago), con lo cual la sinovitis desaparece aunque la artrosis persiste, pero al desaparecer la sinovitis, desaparece al dolor intenso. En la poca actual estn muy de moda los condroprotectores o drogas de accin lenta de la artrosis,no han sido encontrado tiles en el tratamiento de la artrosis. Al parecer tendran un efecto en la evolucin de la enfermedad (sulfato de glucosamina, extractos de cartlago). Ciruga reparadora con prtesis.

13-Gota Aguda: Diagnstico especfico: afecta las extremidades inferiores, en alrededor de un 50% de las veces, el primer ataque de gota afecta la 1 metatarsofalngica (Podagra). El ataque puede

ser precipitado por trauma, exceso alcohlico o enfermedad intercurrente. Se presenta habitualmente en la noche, notando el enfermo dolor agudo al apoyar el pie al levantarse en la maana. Junto con esto hay aumento de volumen y enrojecimiento de la zona afectada. Muchas veces se acompaa de fiebre, elevacin de la velocidad de sedimentacin y leucocitosis. Primer ataque uricemia normal Lo que hace el diagnstico es la observacin de los cristales de urato de sodio. Estos se pueden obtener de articulaciones inflamadas o de ndulos subcutneos Tratamiento: de eleccin antiinflamatorios no esferoidales. Deben usarse en dosis mxima por dos o tres das y luego disminuirse hasta completar una semana de tratamiento. La colchicina es un antiinflamatorio muy especial, para la gota es muy adecuado. Habitualmente se indica 1 comprimido de 0.5mg cada hora hasta 6. El efecto secundario ms importante: diarrea, cuya ocurrencia suele suceder junto con la disminucin de la inflamacin. Una vez controlado el proceso agudo, se sigue con dosis menores hasta una semana. Si el episodio de gota lleva ms de 48 horas, la colchicina probablemente ya no ser tan eficaz.

14-Osteoporosis: Diagnstico especfico: Examen fsico del enfermo con osteoporosis y fracturas vertebrales: en el examen de columna hay que buscar xifosis o joroba "de la viuda" (de Dowager) y dolor en la palpacin. Registrar la estatura lo que ser muy til en el seguimiento seriado del paciente. Abdomen protuberante, que los enfermos pueden confundir con obesidad. A veces se observa que las costillas tocan el borde plvico. Hay espasmo de la musculatura paravertebral y la piel se adelgaza (signo de McConkey) Ex. Laboratorio: sus valores son normales descartando de este modo causas tratables de osteoporosis secundaria. Perfil bioqumico, hemograma y VHS. Si se dispusiera de recursos ilimitados son tiles: calcio srico inico y calcio total, PTH (paratohormona) fsforo, hemograma VHS y electroforesis de protenas (excluir mieloma mltiple). Antgeno prosttico especfico (metstasis de cncer de prstata). Metabolitos de vitamina D (si hay historia que sugiera osteomalacia). Pruebas de funcin tirodea. Electrolitos plasmticos para excluir un trastorno cido-base y estudio de la funcin renal y heptica (osteomalacia). En los hombres con fractura vertebral por osteoporosis una testosterona total y srica para descartar hipogonadismo. Las fracturas por osteoporosis se producen entre las vrtebras D7 y L5, ms frecuentemente a nivel de D10-D12 o lumbares altas. En otros niveles hay que buscar metstasis. Examen de Calcio / Creatinina en orina de 24 horas. Normal 40-300mg/24h Densitometra Osea Osteoporosis : 2 desviaciones Standard bajo el promedio para mujeres bajo 35 aos Osteopenia: La disminucin de masa sea entre 1.5 y 2 D.S. bajo el promedio de mujeres jvenes. Tratamiento completo: 1. Descartar que sea secundaria 2. Monitorear el tratamiento 3. Ejercicio Fsico 4. Densitometra se pide cada 12 o 18 meses 5. Medidas generales (factores de riesgo)

6. Disminuir riesgo de cadas (ojo con lentes bifocales, escaleras) 7. Calcio 1.500 mg diarios 8. Vitamina D para mantener una calciuria de 2 a 3 mg/da 9. Cuando hay menos de 5 aos de menopausia: Estrgenos. Han cado en descrdito Calcio: una ingesta de calcio adecuada es de 1000 a 1500 mg de calcio elemental al da. Los carbonatos de calcio tienen mejor biodisponibilidad. Estrgenos : aumenta la resistencia a la reabsorcin de hueso mediada por PTH. La dosis ptima para preservar masa sea es de 0,625 mg de estrgenos de equino conjugado o equivalentes. Vitamina D: estimula la produccin de la protena que se une al calcio a nivel intestinal y as aumenta la absorcin intestinal de calcio. Una dosis de 125 a 400 UI de vitamina D diaria es lo adecuado y es la que contienen la mayora de los preparados de multivaminas. Calcitonina: Antiguamente eran los nicos competidores de los estrgenos. Disminuye la actividad osteoclstica. Hasta el ao pasado se dispona de calcitonina de salmn, inyectable y en spray nasal. El spray viene en dosis de 100 y 200 UI por puff. Se usa una inhalacin diaria, en Chile por problemas econmicos se usa una inhalacin 3 veces por semana, asociado a Calcio y UIT. D. Estimula la produccin de endorfina, lo cual tiene un muy buen efecto analgsico cuando hay aplastamientos vertebrales. Son de eleccin cuando hay fracturas agudas y dolorosas. Al ser usada por un tiempo largo se crea resistencia en los osteoclastos, no mediada por anticuerpos. Existen esquemas de tratamiento en que se da un par de meses y se descansa otro (lo habitual es 4 s y 2 3 no). Aumenta masa sea 14- Artritis Sptica: Sospecha diagnstica: La invasin bacteriana directa del espacio articular es una emergencia en reumatologa ya que conduce a una rpida destruccin de la articulacin. Son monoartritis, dolor intenso y agudo, eritema y calor local, derrame articular, puede haber fiebre, Leucocitosis con desviacin izquierda, VHS y PCR elevadas , hemocultivo: el porcentaje de positividad es bajo. (Los estafilococos son artrotrpicos) El diagnstico se hace por artrocentesis, anlisis y cultivo del lquido sinovial (LS). El LS tiene ms de 50.000 leucocitos /mm; 80% son polimorfonucleares Tratamiento: El tratamiento debe ser rpido. No se debe esperar el resultado de los cultivos, porque se demoran mucho. Mientras ms demora hay ms dao articular .Las secuelas generalmente son irreversibles. Antibiticos: Deben ser administrados en forma precoz, y por lo menos por 7-10 das por va parenteral, luego de lo cual se puede pasar a tratamiento oral. Dado que el germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus se usa Cloxacilina. La duracin total de la terapia es de 3-4 semanas. Iniciar antibioticoterapia posterior a la toma de exmenes y derivacin para drenaje articular. 15-Condrocalcinosis: La condrocalcinosis articular es una enfermedad producida por depsito de cristales de Pirofosfato de Calcio en el cartlago articular o en fibrocartlago. A diferencia de la Gota, no hay en la condrocalcinosis niveles sanguneos elevados de pirofosfato , la formacin de cristales depende de los niveles altos de pirofosfato en la articulacin. Clasificcin:I Hereditaria(chileno-espaoles) II Espordica,III asociada a enfermedades metablicas IV asociada a ciruga o trauma

Diagnstico especfico: Sintomatologa: inflamacin articular y de manifestaciones de artrosis (degenerativas), pueden ocurrir simultneamente y sobreponerse o presentarse en todas sus etapas iniciales, habitualmente inflamatorio y otro en etapas tardas, habitualmente degenerativo. El ataque agudo suele ser de comienzo brusco y durar das o semanas; al igual que la gota, pueden ser autodelimitados pero en general, no son tan dolorosos. Si bien cualquier articulacin puede comprometerse, la rodilla es la que ms frecuentemente se afecta. Los pacientes con condrocalcinosis, tienen el Factor Reumatodeo positivo en alrededor de un 10%. Aparte del hallazgo caracterstico de cristales de birrefrigencia positiva en el lquido articular, lo ms llamativo en estos enfermos es la presencia de calcificaciones articulares en las radiografas Tratamiento completo :A diferencia de la gota, no hay modo de disolver los depsitos de pirofosfato de calcio intracelulares. Los episodios agudos se tratan con antiinflamatorios. La Colchicina en dosis de 1,2 mg. ha mostrado ser til en la prevencin de nuevas crisis agudas de esta enfermedad. Seguimiento y control:

15-Cervicalgias:

DOLOR CERVICAL

Referido

psicolgico

S. msculo - esqueltico

neurolgico

coronario S. enfermedad neurolgica artico pulmonar mediastino

msculo-ligamentoso

columna

cervical

raz

pncreas biliar Alrededor del 10% de la poblacin adulta tiene en algn momento cervicalgia, que se asocia a tipos de trabajo o actividades deportivas. Sintomatologa: dolor ms localizable en el cuello cuando afecta a lig, tendn, msculo y articulaciones, se acenta o disminuye con los movimientos Rigidez acompaa el envejecimiento Sensibilidad a la palpacin se debe a envejecimiento, mareos(por compresin de las A.Vertebrales por osteofitos), parestesias , debilidad Cervicobraquialgia: en personas jvenes, por herniacin del ncleo pulposo. Muchas veces no hay causa discernible y casi siempre se afectan los niveles vertebrales bajos. Radiografa simple anteroposterior y lateral suficiente para indicar gravedad, oblicua para ver atropamiento neurologico. Si el diagnstico es poco claro o los sntomas no ceden a las medidas habituales, es til contar con estudios electrofisiolgicos, o procedimientos radiolgicos de mayor rendimiento como tomografa axial computada o Resonancia nuclear magntica(nivel de mayor complejidad) Tratamiento especfico:. Reposo en cama. Slo se recomienda en las lesiones agudas, como un disco herniado o un traumatismo. En estos casos se indica adems un collar cervical duro, observando cuidadosamente si hay progresin de las manifestaciones neurolgicas en cuyo caso deber irse a descompresin quirrgica. El uso de analgsicos, antiinflamatorios no esteroidales y an de esteroides por va general durante pocos das, pueden producir gran alivio sintomtico. Fisioterapia. Es fundamental en el tratamiento de los sindromes cervicales crnicos. El objetivo es mejorar la potencia muscular y el rango de movimiento usando tcnicas de movilizacin pasiva. Debe instruirse al paciente sobre las posturas correctas, especialmente en determinadas ocupaciones y dejarlo con indicaciones de ejercicios para realizarlos en su casa. El empleo de traccin es controvertido; en todo caso debe vigilarse muy de cerca su aplicacin, especialmente si existen manifestaciones neurolgicas. Collar cervical blando. Se puede usar en los perodos de mayor dolor, especialmente para aliviar el dolor nocturno. Se estima que el collar blando reduce la movilidad a un 75% de lo normal, en tanto que el collar duro la reduce a un 15%. Tambin se recomiendan almohadas especiales que acomoden el cuello durante el reposo. Drogas . Habitualmente basta con analgsicos y con antiinflamatorios no esteroidales. El uso de amitriptilina en las noches puede ser de gran ayuda. Ciruga:La intervencin neuroquirrgica es necesaria en enfermos con mielopata progresiva o ms raramente con radiculopata o dolor intratable. La mayora de los enfermos con un disco herniado se recobrarn espontneamente o con medidas conservadoras. Derivar en caso de necesitar ciruga 16-Lumbago: comenz por una accin especfica, o una postura particular o despus de un traumatismo menor. Si bien el dolor es mximo en la zona lumbar baja tambin duele por irradiacin hacia el muslo hasta la rodilla. Nunca el dolor de un lumbago mecnico se irradiar ms abajo de la rodilla. Las causas ms probables son la espondilosis y los esguinces de msculos y ligamentos. Lumbago mecnico el enfermo refiere dolor lumbar de comienzo relativamente repentino (a veces "despus de una fuerza mal hecha"), que aumenta al moverse o al cargar peso y que alivia en reposo, generalmente acostado. Las limitaciones funcionales ms frecuentes son dificultad para subir escalas, agacharse y para levantar objetos; en casos ms graves hay dificultad para deambular y dificultad para realizar las labores de la vida diaria.

Examen fsico limitacin de la movilidad ,Rad, columna lumbar sin hallazgos de importancia. El lumbago inflamatorio se observa en persona jvenes, suele despertar a los enfermos al amanecer y se acompaa de rigidez general de columna a veces de horas de duracin. Es propio de las espondiloartropatas. En el lumbago tumoral, el dolor es persistente y no se alivia con el reposo. En el lumbago infeccioso, aparte del dolor persistente hay fiebre y compromiso del estado general; habitualmente tienen gran rigidez funcional y el examen fsico revela gran dolor a la movilizacin o palpacin. El lumbago que se presenta en enfermos con Osteoporosis u Osteomalacia, se debe a fractura vertebral por aplastamiento. Aqu el dolor es de instalacin brusca, localizado en un punto y es autodelimitado, disminuyendo notoriamente de intensidad entre 2 a 4 semanas. Tratamiento del enfermo con dolor lumbar agudo: 1.Reposo en cama: Con dos das de reposo en cama es suficiente. Ms das carece de eficacia clnica y produce dao econmico. 2.Alivio del dolor: Usar analgsicos simples como paracetamol o clonixato de lisina o usar AINEs por hasta 1 o 2 semanas. Jams usar analgsicos narcticos ya que en un 10% de los enfermos el lumbago se prolonga y se puede producir adiccin en ese grupo. 3.Terapias fsicas: No hay estudios controlados y diseados con criterios cientficos rigurosos que confirmen que son tiles medidas como calor local, corss y otras, en acortar la duracin del dolor, disminuir las recadas o devolver antes al enfermo a su vida normal. En general los enfermos tratados con terapia fsica expresan un mayor grado de satisfaccin que los que no la han recibido en cuanto a que han sido objeto de atencin y cuidado. Las indicaciones solicitadas a los Servicios de Kinesiterapia consisten en: 1. Calor superficial 2. Ejercicios de bscula de pelvis. Relajacin y elongacin 3. Ejercicios de fortalecimiento de las musculaturas abdominal y lumbar 4. Educacin e instrucciones posturales para la vida diaria y el trabajo. El plan puede consistir en 2 sesiones por semana durante varios meses; el enfermo practicar lo aprendido en los das sin sesin. La mejora se suele notar a los 6 meses de terapia continua. 4.Otras medidas: Manipulacin espinal, tracciones espinales e inyecciones de esteroide en puntos "gatillo" no tendran beneficio en pacientes con lumbago mecnico agudo. 5.Despus del ataque de dolor todos los enfermos debiesen recibir PREVENCIN Y EDUCACIN. Los objetivos son: -Ejercicios de modo regular, que refuercen la musculatura de la espalda y abdomen. -Aprender el modo apropiado de levantar pesos. -Reduccin de peso corporal en los obesos. Lumbago mecnico crnico Es aquel en el cual el dolor persiste por ms de 6 semanas. Aunque slo un pequeo porcentaje de enfermos con lumbago agudo se hace crnico, son los enfermos con lumbago crnico los que buscando atencin mdica consultan en gran nmero en los hospitales. El tratamiento de estos enfermos es complicado y poco efectivo (alrededor de 1/3 logra una ayuda significativa). Generalmente el tratamiento es multidisciplinario con participacin de cirujanos, internistas, psiquiatras, fisioterapeutas, kinesilogos, terapeuta ocupacional, asistente social. Suele ser conveniente para el enfermo y su mdico tratante hacer examinar este paciente con dolor crnico lumbar por otros mdicos. Se revisan la historia clnica, examen fsico, exmenes de laboratorio y los estudios de imgenes

buscando otras patologas (espondiloartropatas, neoplasias, infecciones, tumores, osteomalacia, etc) que no se hubiesen diagnosticado correctamente. Tratamiento del paciente con lumbago mecnico crnico: Se recomienda un uso juicioso de los agentes analgsicos en esquema regular; y no "segn dolor o SOS" porque puede reforzar el dolor (se debe advertir al enfermo la existencia del cuadro de nefropata por uso prolongado de analgsicos). Se evita el uso de narcticos y de relajantes musculares, porque agregan al enfermo trastornos mentales como somnolencia o confusin. Se pueden hacer intervenciones conductuales. Fisioterapia para reacondicionamiento fsico. Uso de antidepresivos . Enfrentar el problema psicolgico o social del paciente. El lumbago mecnico crnico es un fenmeno psicosocial. El dolor crnico puede ser la expresin de un sufrimiento surgido de alguna dificultad en el trabajo o en el hogar. A menudo es til conseguir la ayuda del empleador o de la familia ya que se aumentan las posibilidades de recuperacin. El uso de corticoides locales en ausencia de signos radiculares es controvertido. 17- Sd. Tunel Carpiano: Diagnstico especfico: diagnstico y tratamiento tempranos son importantes para evitar daos permanentes al nervio mediano. Un examen fsico de las manos, los brazos, los hombros y el cuello puede ayudar a determinar si las quejas del paciente se relacionan con sus actividades diarias o con un trastorno no aparente y puede ayudar a eliminar otras condiciones dolorosas parecidas al sndrome del tnel carpiano. Se verifica si la mueca presenta ablandamiento, hinchazn, calor o decoloracin. Se comprueba la sensibilidad de todos los dedos y se examina la fortaleza de los msculos de la base de la mano y si existen muestras de atrofia. Las pruebas rutinarias de laboratorio y las radiografas pueden indicar si hay diabetes, artritis y fracturas. Los mdicos pueden utilizar pruebas especficas para intentar reproducir los sntomas del sndrome del tnel carpiano. En la prueba de Tinel, el doctor golpea ligeramente o presiona el nervio mediano en la mueca del paciente. La prueba es positiva si ocurre una especie de calambre en los dedos o una sensacin de descarga elctrica. En la prueba de Phalen o flexin de la mueca, el paciente debe estirar los brazos hacia arriba con los dedos hacia abajo, presionando el dorso de las manos uno contra el otro. La presencia del sndrome del tnel carpiano se evidencia si uno o ms sntomas, como una sensacin de calambre o un mayor entumecimiento, se sienten en los dedos en el plazo de un minuto. Los mdicos pueden tambin pedir que los pacientes intenten hacer un movimiento que provoque los sntomas. Se confirma el diagnstico por medio de pruebas de electrodiagnstico. En un estudio de la conduccin del nervio, se colocan electrodos en la mano y la mueca. Se aplican pequeas descargas elctricas y se mide la velocidad con la cual los nervios transmiten los impulsos. En una prueba llamada electromiografa, se inserta una aguja fina en el msculo. La actividad elctrica que se muestra en una pantalla puede determinar la gravedad del dao que ha sufrido el nervio mediano. El procesamiento de imgenes por ultrasonido puede demostrar cualquier deterioro en el movimiento del nervio mediano. El procesamiento de imgenes por resonancia magntica (MRI) puede mostrar la anatoma de la mueca, pero hasta la fecha no ha sido particularmente til en el diagnstico del sndrome del tnel carpiano.

Tratamiento inicial y derivacin:El tratamiento inicial implica generalmente mantener en reposo la mano y de la mueca afectadas por lo menos 2 semanas, evitando actividades que puedan empeorar los sntomas, e inmovilizando la mueca con una frula o tablilla para evitar daos adicionales por torceduras o flexiones de la misma. Si hay inflamacin, la aplicacin de compresas fras puede ayudar a reducir la hinchazn. 18-Tendinitis y Bursitis: Diagnstico especfico: dolor comn y confundida a menudo desde artritis. Los sntomas la bursitis y tendonitis son similares: dolor y tiesura agravada por el movimiento. El dolor puede en ser prominente la noche o uso posterior. Casi cualquier tendn o Bursa en el cuerpo puede ser afectado, pero sos situados alrededor de un empalme se afectan lo ms a menudo posible. Tendonitis y la bursitis son generalmente condiciones temporales, pero pueden convertirse en problemas recurrentes o crnicos. Desemejante de artritis, no causan deformidad, sino pueden causar dolor significativo y refrenar el movimiento. La causa ms comn: lesin durante trabajo o juego. De vez en cuando una infeccin dentro de la envoltura de Bursa o del tendn ser responsable de la inflamacin. Ciertos antibiticos, tales como los quinolones (ciprofloxacino, otros) pueden producir tendinitis. La tendinitis o la bursitis se puede asociar a enfermedades tales como artritis reumatoide , gota, artritis psoritica, enfermedad de tiroides y diabetes. El diagnstico especfico:tendinitis y bursitis requiere una historia clnica cuidadosa y un buen examen fsico. Las radiografas pueden ser provechosas para excluir anormalidades o artrosis. Los tendones y las bursas no son generalmente visibles en radiografas. MRI y el ultrasonido pueden ser tiles en la deteccin de la bursitis y del tendonitis. La aspiracin de una Bursa hinchada se puede realizar para excluir la infeccin o gota. Los anlisis de sangre se pueden pedir para confirmar condiciones subyacentes pero no son generalmente necesarios diagnosticar tendinitis o bursitis Tratamiento incial y derivacin: de estas dos condiciones se basa en la causa subyacente. En la lesin, la reduccin o la evitacin de una actividad particular es til. El uso de modalidades, especialmente hielo, puede ayudar a reducir la inflamacin y el dolor. Un calentamiento adecuado antes y la postura correcta durante ejercicio es tiles. El uso de apoyos o de tablillas para el rea afectada es provechoso disminuir la tensin en el rea y apoyar la buena alineacin mientras que los sntomas son agudos especialmente en el rea de la mano y de la mueca. Productos ortopdicos y el uso temporal de un bastn pueden ayudar a descargar la extremidad ms baja al dolor y disminuir al dolor. Aveces son necesarios los AINES para reducir la inflamacin y el dolor. Las inyecciones del corticoesteroide en el rea afectada son con frecuencia provechosas si persisten los sntomas.Derivar. 19-Epicondilalgia epitroclealgias: Diagnstico especfico: El diagnstico es clnico. Los sntomas tienen un comienzo generalmente insidioso, ms raramente agudo. El paciente se queja de dolor en epicndilo irradiado de forma difusa al antebrazo que le impide hacer ciertos movimientos cotidianos (dar la mano, levantar un peso, usar una herramienta...). Puede haber una ligera tumefaccin y aumento del calor local. La palpacin local del epicndilo es dolorosa sobre la insercin muscular. Suele ser unilateral y tiene un curso clnico autolimitado con evolucin cclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado. Examen fsico: Dolor a la presin en el epicndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a ms de 90, la mueca en flexin con la mano cerrada

en pronacin pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensin de la mueca contra resistencia es dolorosa en el epicndilo. Los movimientos de extensin y de supinacin resistida de la mueca con el codo en extensin sondolorosos en el epicndilo. No es necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio ni de radiologa.

Tratamiento completo: Como en todas las tendinitis o bursitis provocadas por sobreuso, se impone evitar los gestos que reproduzcan el dolor. La aplicacin local de calor o de hielo puede aliviar. Los masajes con pomadas antiinflamatorias pueden aportar mejora. El uso de una banda elstica de antebrazo con placa rgida colocada sobre los msculos epicondleos a 6 cm. del epicndilo, descarga la traccin del msculo sobre el epicndilo y permite realizar algunos ejercicios con menos dolor. Los AINES orales no son eficaces. El tratamiento ms til a corto plazo es la infiltracin local en el punto de mximo dolor, con una mezcla de corticoides depot + anestsico local. No se deben de poner ms de 2 cc de lquido, pues aumenta el riesgo de efectos secundarios locales (atrofia subcutnea y cambios en coloracin de la piel). Se produce una mejora importante en el plazo de 2-6 semanas. Tcnica: El paciente se coloca sentado con el codo flexionado a 90 y la mano en pronacin. La infiltracin se realiza en el punto de mximo dolor: se infiltra directamente sobre el epicndilo con aguja de bisel largo y se practican, mientras se inyecta el lquido, diversas punciones en el periostio a modo de escarificacin. Se usa una aguja de 16/5 (naranja) con jeringa de 2cc. En los casos crnicos algunos autores refieren buenos resultados con las multiperforaciones percutneas. Excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la desbridacin quirrgica de la zona puede ser resolutiva. No existen estudios concluyentes sobre la eficacia de estos mtodos. Seguimiento y control: de acuerdo al tipo de vasculitis.

UROLOGIA

1-Uropata obstructiva baja Diagnstico sindromtico Son las enunciadas abajo: litiasis, hiperplasia prosttica benigna, cncer de prstata, estenosis uretral. Tratamiento inicial y derivacin Se ver abajo. 2-Hiperplasia prosttica benigna Diagnstico sindromtico Crecimiento glandular periuretral en varn mayor de 45 aos que causa sntomas obstructivos (chorro dbil, goteo, pujo al orinar, retencin urinaria, esfuerzo al iniciar la miccin, sensacin de vaciado incompleto, chorro intermitente, prolongacin de la miccin) y sntomas irritativos (poliaquiuria, nicturia, urgencia, incontinencia o pseudoincontinencia. Buscar globo vesical y hacer tacto rectal para palpar prstata que generalmente est aumentada de tamao, pero lisa y homognea. Tratamiento inicial y derivacin Solicitud de antgeno prosttico especfico y ECO renal y pelviana para descartar existencia de Ca de prstata. Especialista puede hacer biopsia transrectal. Luego el tratamiento puede ser espera vigilante, terapia mdica evitando irritacin prosttica (no sentarse en superficies duras por mucho tiempo, no beber alcohol, no abstinencia sexual prolongada, no antigripales ni diurticos, y uso de bloqueadores alfa como la doxazocina, o inhibidores de la 5 alfa reductasa como el finasterene. Finalmente el tratamiento es quirrgico cuando la sintomatologa es muy importante. 3-Estenosis uretral Diagnstico sindromtico Asintomtico o mismos sntomas de prostatismo que hiperplasia prosttica en paciente con historia de infecciones de transmisin sexual, sondaje uretral o traumatismos. Quizs lo ms importante aqu es la sintomatologa obstructiva. Tratamiento inicial y derivacin El especialista realiza dilatacin uretral previa realizacin de uretrocistografa. Si existe retencin urinaria se debe sondear o realizar cistostoma. 4-Cncer de prstata Diagnstico sindromtico Puede ser asintomtico o tener los mismos sntomas de prostatismo que hiperplasia prosttica en paciente aoso. Puede acompaarse de sintomatologa general como baja de peso en etapas tardas y dolores seos por metstasis. Se debe solicitar mismos exmenes que para hiperplasia prosttica, con tacto que evidencia aumento de volumen prosttico, irregularidad. Tratamiento inicial y derivacin Derivar de inmediato al especialista para reseccin quirrgica o cuidados paliativos (del dolor y hormonoterapia, realizando orquiectoma y administrando antiandrgenos como la flutamida por ser un cncer andrgeno dependiente.y estudio de metstasis seas con cintigrama. Solucionar cuadro de retencin urinaria y optimizar estado general. Realizar exmenes generales. 5-Urolitiasis

Diagnstico sindromtico y de laboratorio Puede ser asintomtico o cursar con un cuadro de clico renal, con dolor lumbar o en flanco, irradiado a cuadrante abdominal inferior y regin genital ipsilateral, puo percusin (+), no asociado con el ejercicio, constante, en un paciente que se queja mucho pero no se ve comprometido, y a veces con vmitos y nuseas. Tambin puede observarse hematuria e infeccin urinaria. Si afecta a la vejiga tendremos disuria y hematuria intermitente, y en la uretra, dolor agudo intenso, constituyendo una urgencia (retencin urinaria). El estudio se inicia con una radiografa renal y vesical simple y una ECO renal y vesical (aunque son de bajo rendimiento), adems se solicita un examen de orina para ver ITU o cristales. Si se encuentra algo anormal se puede solicitar una pielografa o un pielo-TAC. Tratamiento inicial y derivacin Calor local y baos tibios, ejercicios de rebote, forzar diuresis, analgsicos, antiespasmdicos (tratar de no usar). Estudio sistmico y composicin del clculo por especialidad. En general los clculos mayores a 6 mm no se eliminan espontneamente, al igual que los ms altos, debiendo recurrirse a la ciruga. 6-Infeccin urinaria alta y baja Diagnstico sindromtico y de laboratorio Infeccin urinaria alta: En neonatos y lactantes la sintomatologa es inespecfica. En nios mayores y adultos se constata fiebre, vmitos, compromiso del estado general, dolor abdominal o lumbar, puo percusin (+), asociado o no a sntomas de irritacin vesical (disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, incontinencia o retencin urinaria). El estudio de laboratorio se efecta con examen de orina (piuria, nitritos positivos, bacteriuria, hematuria, ms de 5 leucocitos x CMA), con orina turbia o de mal olor, urocultivo con desarrollo de >100.000 UFC/ml de un germen reconocido como patgeno urinario, en un cultivo monomicrobiano, o cualquier nmero de colonias en urocultivo obtenido por puncin vesical, o >1.000 UFC/ml en urocultivo obtenido por cateterismo vesical + antibiograma. Adems PCR y VHS elevadas, con leucocitosis o leucopenia al hemograma. Infeccin urinaria baja: En neonatos y lactantes la sintomatologa es inespecfica. En nios mayores y adultos se encuentran sntomas de irritacin vesical, sin signos de compromiso sistmico. El estudio de laboratorio se realiza con examen de orina y urocultivo + antibiograma. Tratamiento completo Infeccin urinaria alta: Antibioticoterapia endovenosa y luego oral por mnimo 10 das segn antibiograma (eleccin cefalosporinas de tercera generacin como acantex y luego ciprofloxacino), adems de medidas generales (control de temperatura, reposicin de volumen) y corregir factores de riesgo (constipacin, baja ingesta de agua, vejiga social) Infeccin urinaria baja: Antibioticoterapia oral por mnimo 10 das segn antibiograma (eleccin nitrofurantoina, luego cefalosporinas de primera generacin como cefadroxilo y ciprofloxacino), calor local, ingesta normal de lquidos, antiespasmdicos, corregir factores de riesgo. Seguimiento y control Una semana despus de finalizado la antibioticoterapia con sedimento de orina y urocultivo. Si recurre estudiar a la paciente. Hombres siempre se estudian por probable patologa obstructiva. Se puede usar ECO, Cintigrafa DMSA, Panendoscopa y urodinamia. Se indica tratamiento profilctico si recurre con las relaciones sexuales. 7-Incontinencia de orina

Diagnstico sindromtico Escape de orina de diferentes tipos, especialmente en mujeres mayores, con mltiples partos vaginales: -Verdadera: Pierde orina sin previo aviso, de forma constante o peridica. -De urgencia: Implica infalamacin local (cistitis), tensin o lesin neurona motora alta. -Paradjica, por rebalse o falsa: Por retencin urinaria crnica o secundaria a vejiga neurognica. -De esfuerzo: Asociada con esfuerzos por relajacin de musculatura perineal. Es la ms frecuente. Tratamiento inicial y derivacin Es necesario cuantificar el grado de incontinencia y ver si hay prolapso genital. El tratamiento consiste en ejercicios de contraccin de msculos perineales (Kegel) apretando vagina y luego soltar, estrgenos para aumentar trofismo de la zona, anticolinrgicos como imipramina y oxibutinina para relajar musculatura vesical y contraer el esfnter, efedrina o pseudoefedrina tambin se podra usar. Muchas veces el nico tratamiento es el quirrgico mediante una cistouretropexia y ciruga del prolapso genital asociado. Seguimiento y control Controlar grado de incontinencia y su progreso mediante intensidad de esfuerzos, alteracin de la vida diaria y volumen de prdidas urinarias. 8-Tumor renal Diagnstico sindromtico Generalmente incidentaloma mediante examen imagenolgico. Puede pesquisarse por un examen fsico que demuestre una masa a niver lumbar o flanco, y sintomatologa general como baja de peso. En etapas terminales se asocia alteracin de la funcin renal. Tratamiento inicial y derivacin Se debe realizar ECO abdominal para confirmar diagnstico y exmenes de funcin renal y exmenes generales. Derivar de inmediato. Especialista solicitar TAC, cintigrama y radiografa de trax para ver metstasis. 9-Cncer de vejiga y urotelio Diagnstico sindromtico Paciente sobre 50 aos, con hematuria intermitente y terminal, puede haber sntomas irritativos vesicales, pero la mayora no causa dolor, o ser asintomtico. Sntomas generales como baja de peso en etapas tardas. Tratamiento inicial y derivacin Solicitud ECO abdominal y pelviana, examen de orina y funcin renal y exmenes generales. Especialista puede solicitar cistoscopa, pielografa, tomar biopsias, etc. Se debe derivar inmediatamente. 10-Tumor testicular Diagnstico sindromtico Sensacin de pesadez testicular, generalmente unilateral, en varn joven, con aumento de volumen testicular, duro, nodular heterogneo, generalmente indoloro a la palpacin. En etapas terminales se asocia a baja de peso y adenopatas inguinales. Tratamiento inicial y derivacin Realizar ECO testicular para confirmar diagnstico y derivar de inmediato a especialista, de manera urgente. Se puede realizar suspensin escrotal en caso de dolor. Especialista

solicitar alfa feto protena y gonadotrofina corinica, adems de radiografa de trax, TAC de abdomen y cintigrama seo. 11-Trauma urolgico Diagnstico sindromtico Antecedente de traumatismo, hematuria, dolor, compromiso hemodinmico en caso de sangramiento, junto a masa palpable si hay coleccin perirrenal. Triada clsica hematuria, hematoma, hematocrito. Tratamiento inicial y derivacin Reposicin de volumen y estabilizacin hemodinmica hasta donde se pueda, examen de orina, solicitud ECO abdominal y TAC por especialista, junto a pielografoa. El seguimiento se efecta tambin con imagenologa. Dependiento del dao renal se efectuar el tratamiento, desde reposo y observacin hasta ciruga de urgencia. Siempre deben quedar hospitalizados, evaluando signos vitales y con reposo absoluto. 12-Tumor suprarrenal Diagnstico sindromtico Tratamiento inicial y derivacin 13-Hidronefrosis Diagnstico sindromtico Generalmente es un incidentaloma en ECO abdominal, pudiento sospecharse por otra patologa asociada como litiasis renal, alteracin de la funcin renal y oliguria. Tratamiento inicial y derivacin Estudio imagenolgico por especialista. 14-Malformaciones congnitas nefrourolgicas Diagnstico sindromtico El diagnstico se efecta en controles con ECO prenatal o postnatal. Se sospecha tambin en cuadros de infeccin urinaria a repeticin. Tratamiento inicial y derivacin Profilaxis de infeccin urinaria con cefradroxilo 10-15 mg/kg/da. ECO abdominal, orina completa ms urocultivo. Especialistas efectuan cintigrama renal, MAG-3, uretrocistografa miccional, pielografa, etc. 15-Fimosis, parafimosis Diagnstico sindromtico y de laboratorio Fimosis: Imposibilidad de retraer el prepucio. Pueden tener balanitis o ITU a repeticin. Es normal en menores de 5 aos. Parafimosis: Incapacidad del prepucio contrictor retrado de ser reducido por encima del glande. (lo contrario a la fimosis) Tratamiento inicial y derivacin Fimosis: Aseo y retraer prepucio hasta donde se pueda. Si despus de los 5 aos an presenta fimosis se realiza circuncisin. Parafimosis: Es una urgencia, por lo que se debe reducir lo antes posible, primero manualmente, si ello no se pudiera, realizar incisin dorsal. 16-Varicocele Diagnstico sindromtico y de laboratorio

Pueden ser asintomticos, notando slo un aumento de volumen en la parte superior del escroto, o provocar sensacin de pesadez o traccin testicular, sobretodo despus de perodos prologados en pi o ejercicio. Al examen de pi y con maniobra de Valsalva, se ve y palpan las dilataciones varicosas como un "paquete de gusanos". (95% al lado izq.) Hacer ECO testicular, y si se puede, Doppler. En los mayores de 18 aos realizar espermiograma, por cuanto otra de sus manifestaciones es la oligoastenoespermia. Tratamiento inicial y derivacin Tratamiento quirrgico slo a: -Sntomas dolorosos, -Oligoastenoespermia, -Varicocele en menores de 13 aos, corriendo el riesgo de cierto grado de atrofia genital. -Una indicacin relativa es la cosmtica. 17-Hidrocele Diagnstico sindromtico y de laboratorio Acumulacin de lquido entre membrana vaginal y testculo. Se aprecia aumento de volumen testicular, por lo general indoloro, de consistencia renitente y que transilumina. Se debe realizar ECO testicular para confirmacin. Tratamiento inicial y derivacin No puncionar por riesgo de reproduccin y formacin de tabiques. nico tratamiento es quirrgico. 18-Criptorqudea Diagnstico sindromtico y de laboratorio Cese del descenso testicular normal, visualizndose un escroto vaco antes de los 2 aos. Se debe realizar ECO testicular para ubicar localizacin del testculo. Tratamiento inicial y derivacin Ciruga antes de los 2 aos, ya que a partir de esta edad comienza el dao testicular ms marcado. Tambin est descrito el uso de hormona gonadotrofina corinica y RhLH. 19-Reflujo vsico ureteral Diagnstico sindromtico Generalmente en nios con ITU a repeticin, especialmente pielonefritis, que pueden producir cicatrices renales y llevar a insuficiencia renal crnica. Confirmacin es por especialidad mediante cistouretrografra, ECO renal, cintigrama renal. Tratamiento inicial y derivacin Si se sospecha se debe derivar a especialidad. Se puede iniciar tratamiento profilctico de ITU en nios. 20-Disfuncin sexual Diagnstico sindromtico Tratamiento inicial y derivacin 21-Enfermedades de trasmisin sexual Diagnstico sindromtico y de laboratorio Tratamiento completo Seguimiento y control 22-Hematuria Diagnstico sindromtico

Presencia de sangre en orina, que puede ser macroscpica o microscpica. Se debe evaluar las mltiples causas, como litiasis, cncer de vejiga y urotelio, trauma renal, etc. Mediante examen de orina, y estudio imagenolgico. Tratamiento inicial y derivacin Ojal una vez llegado a algn diagnstico etiolgico y ah ver tratamiento y posibilidad de derivacin. 23-Infertilidad masculina Diagnstico sindromtico Sin posibilidad de engendrar hijos, teniendo una vida sexual activa por un perodo mayor a un ao. Tratamiento inicial y derivacin Manejo por especialista, con solicitud de espermiograma, y estudio de la pareja. 25-Interpretar radiografa renal y vesical simple Ver existencia de microdensidades que indicarian litiasis, en el trayecto de vas urinarias. Adems de contorno ranal en ocasiones, cuerpos extraos. En realidad no entrega muchos ms datos. 26-Interpretar antgeno prosttico especfico 75% normal con APE menor a 4 ng/ml 25% normal con APE entre 4-10 ng/ml 2% normal con APE mayor a 10 ng/ml *Correlacionarlo tambin con tacto rectal y si fuese necesario realizar biopsia trasrectal. No debe olvidarse que puede estar aumenado por calquier tipo de infeccin o manipulacin con sonda o tacto rectal. 27-Interpretar examen de orina completo y urocultivo Examen de orina completo: Anlisis Fsico Apariencia: Grado de turbidez. Normalmente es clara. Puede verse turbia debido a precipitacin de cristales, presencia de clulas y bacterias, existencia de proteinuria masiva o lipiduria. La espuma residual orienta hacia proteinuria importante. Color: Desde cristalino a amarillo oscuro. Tabla 1. Olor: Depende de alimentos o drogas consumidas. Tabla 2. Densidad: Refleja la capacidad del rin de concentrar o diluir la orina. El espectro puede ir de 1.001 a 1.035. Anlisis Qumico Mediante cintas reactivas. Tabla 3 pH: Rango de 4.5 a 8.0. Puede variar segn el estado cido-bsico sanguneo, funcin renal, infeccin urinaria, tipo de dieta o drogas consumidas, y el tiempo de obtenida la muestra. Las dietas altamente proteicas la acidifican, las ricas en vegetales la alcalinizan. Nitritos: Los nitratos presentes en la orina son convertidos a nitritos por bacterias, especialmente Gram (-), sugiriendo una infeccin urinaria. Glucosa: Cuando la glicemia supera el umbral renal de reabsorcin tubular de glucosa, entre 160 a 180 mg/dl, aparece en la orina. Es usada para diagnstico o control de diabetes mellitus, o asociacin con tubulopatas, alteraciones tiroideas y dao del S.N.C. Cetonas: Se presentan en incapacidad para metabolizar glucosa (diabetes mellitus), prdidas aumentadas (vmitos), o inadecuado consumo de carbohidratos (desnutricin,

reduccin de peso). La causa ms frecuente es el ayuno. Del hidroxibutirato, cido acetoactico y acetona, slo el cido acetoactico es detectado por la cinta reactiva. Protenas: Normalmente no exceden los 10 mg/ml o 4 mg/m2/hr. La presencia de proteinuria significativa fuertemente sugiere enfermedad renal, aunque puede no serlo, como en la proteinuria ortosttica, la asociada a fiebre, deshidratacin o ejercicios extenuantes, o la secundaria a hiperproteinemias (proteinuria de Bence Jones). La cinta es altamente sensible para albmina, pero no para globulinas, hemoglobina o cadenas livianas. Bilirrubina: Se detecta la conjugada, indicando una enfermedad heptica. Urobilingeno: Producto de la degradacin de la bilirrubina conjugada en el intestino. Normalmente se encuentra en bajas cantidades en orina (< 1 mg/dl). Puede aumentar en enfermedades hepticas y hemolticas. Su ausencia puede verse en cuadros colestsicos. Leucocitos: Su positividad no es diagnstica de infeccin urinaria, pero la sugiere. Sangre: El test no distingue entre hemoglobinuria, hematuria y mioglobinuria. Anlisis Microscpico Eritrocitos: Estn normalmente presentes en cantidades bajas (< 5 por CMA). Su origen puede estar en cualquier lugar del rin o rbol urinario, e incluso fuera de ste. La dismorfia de mayor importancia clnica se relaciona con la fragmentacin y protrusiones de membrana celular (acantocitos), que sugieren origen glomerular. Leucocitos: La degeneracin los transforma en piocitos. Pueden originarse en cualquier lugar del sistema genitourinario y traducen inflamacin aguda. Normalmente se encuentran en recuentos menores a 5 por CMA, aunque pueden estar levemente elevados en mujeres. Las principales causa de leucocituria son ITU (incluyendo prostatitis y uretritis), glomrulonefritis, nefritis intersticiales, tumores e inflamaciones en vecindad (apendicitis, anexitis, etc.) Clulas epiteliales: Se presentan en bajas cantidades en orina. Clulas escamosas: un nmero elevado puede sugerir contaminacin vaginal o uretritis. Clulas transicionales: Pueden verse en elevado nmero en litiasis renal. Clulas tubulares renales: Su presencia en nmero aumentado se asocia a dao tubular, pielonefritis, reacciones txicas, rechazo de injertos. En el sndrome nefrtico pueden cargarse de lpidos, pasando a llamarse cuerpos ovales grasos. Bacterias, hongos: No estn normalmente presentes, encontrndose en muestras contaminadas e infeccin urinaria. Cilindros: Representan moldes del lumen tubular renal, y son los nicos elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente del rin. Se forman dentro del lumen del tbulo contorneado distal y ducto colector a partir de una matriz de mucoprotenas. Su ancho est determinado por el lugar de formacin. La apariencia est influenciada por los materiales presentes en el filtrado al momento de su formacin, y del tiempo que ste ha permanecido en el tbulo. Cristales: Formados por precipitacin de sales en orina a consecuencia de cambios de pH, temperatura y concentracin que afectan su solubilidad. Su presencia rara vez tiene significado clnico. Tabla 1 Color Causas Incoloro Ingesta hdrica elevada, Poliuria (diabetes inspida, diabetes mellitus) Rosado

Eritrocitos Amarillo oscuro Orina concentrada Rojo Hemoglobina, Mioglobina, Porfirinas, Betarragas mbar Bilirrubina Caf Eritrocitos Anaranjado Flavinas, Carotenos, Nitrofurantona Negro Mioglobina, Ac. homogentsico, Metildopa o levodopa, Metronidazol, Melanina Amarillo verdoso Biliverdina Amarillo-caf Furazolidona Verde Pseudomonas aeruginosa Azul verdoso Amitriptilina, Azul de metileno Tabla 2 Olor Causas Dulzn Cetonas Amoniacal Infeccin del tracto urinario por grmenes con ureasa Jarabe de Arce Enfermedad por "Jarabe de arce" Pies sudados Acidemia glutrica isovalrica o butrica Rancio Tirosinemia, Hipermetioninemia Pasto enmohecido Fenilquetonuria Drogas Penicilinas Alimentos Esprragos

Tabla 3 Tests por Cintas Reactivas TEST FALSOS POSITIVOS FALSOS NEGATIVOS pH No No Densidad Protenas Orina alcalina Protena Orina muy alcalina Alta concentracin de sales, Amonios cuaternarios, detergentes Glucosa Perxido, detergentes oxidantes c. ascrbico, c. homogentsico, Aspirina, levodopa, cetonas, densidad urinaria alta con bajo pH Cetonas Levodopa, ftalenas, fenilcetonas Sangre Agentes oxidantes, peroxidasas vegetales, enzimas bacterianas c. ascrbico, nitritos, protenas, pH bajo 5, densidad urinaria alta Bilirrubina Color droga Nitritos, c. ascrbico Urobilingeno Color droga Nitritos, Formalina Nitritos Color droga c. ascrbico Leucocitos Detergentes oxidantes Glucosa, protena, dens. urinaria alta, c. oxlico, gentamicina, tetraciclina, cefalexina, cefalotina Urocultivo Seala el germen aislado en el cultivo de examen de orina, junto al nmero de unidades formadoras de colonias. En algunos casos se acompaa del antibiograma. Realizar drenaje uretrovesical (cateter Foley) Realizar Cistostoma por puncin