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El Examen de RUSH: Rapid
Ul trasound en estado de
shock en el ion Puntuado
con del Cr se Ly ical lll
Phillips Perera, MD, RDBMS, FACEP una , * , Thomas Mailhot, MD, RDMS segundo ,
David Riley, MD, MS, RDMS una , Diku Mandavia, MD, FACEP, FRCPC segundo , do
PALABRAS CLAVE
! ecografía rápida en el examen de choque! examen de RUSH

! Shock! Ultrasonido
Cuidado del paciente con shock puede ser una de las cuestiones más difíciles en la medicina de emergencia. Incluso el
médico más experimentado, de pie junto a la cama del paciente en casos extremos, puede no estar claro sobre la causa
del choque y el enfoque terapéutico inicial óptima. técnicas de exploración física tradicionales pueden ser engañosos
dada la compleja fisiología del choque. 1 Los pacientes en estado de shock tienen altas tasas de mortalidad, y estas tasas
se correlacionan con la cantidad y la duración de la hipotensión. Por lo tanto, el diagnóstico y la atención inicial deben ser
precisos y rápido para optimizar los resultados del paciente. 2 Si no se realiza el diagnóstico correcto y actuar
adecuadamente puede conducir a resultados potencialmente desastrosos y situaciones de alto riesgo.
La tecnología de ultrasonido se ha integrado rápidamente en el cuidado servicio de urgencias en la última década.

Más médicos de urgencias que practican (EPS) están entrenados en el punto de atención o de ultrasonido dirigido a un
objetivo de noche, y esta formación se incluye ahora en toda Consejo de Acreditación de Estados Unidos para los
programas de residencia Graduados en Medicina de Emergencia Medicina. 3,4 Por otra parte, el Colegio Americano de
Médicos de Emergencia (ACEP) ha aprobado formalmente y abrazado por ultrasonido de cabecera por el PE para
múltiples aplicaciones. 5 Esta tecnología es ideal en el cuidado del paciente crítico en estado de shock, y las más recientes
directrices ACEP definir con mayor precisión una nueva categoría de
una Hospital Presbiteriano de Nueva York, Columbia University Medical Center, División de Medicina de Emergencia, 622 West 168
Street, PH1-137, Nueva York, NY 10032, EE.UU.

segundo condado de Los Ángeles 1 USC Medical Center, Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital General, 1200 State Street, Room
1011, Los Angeles, California 90033, EE.UU.

do Cedars-Sinai Medical Center, Departamento de Medicina de Emergencia, Hospital General, 1200 State Street, Room 1011, Los
Angeles, California 90033, EE.UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: pperera1@mac.com (P. Perera).
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 29-56 doi: 10.1016 /

j.emc.2009.09.010 emed.theclinics.com
0733-8627 / 09 / $ - see front matter ª 2010 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
30 Perera et al
'' Ultrasonido 'reanimación'. Los estudios han demostrado que la integración inicial de ultrasonido de cabecera en la
evaluación del paciente con los resultados de choque en Amore diagnóstico inicial precisa con un plan de mejora de la
atención al paciente. 1,6,7 En lugar de depender de las técnicas más antiguas, como escuchar los cambios de sonido
procedentes de cuerpo del paciente sugestiva de patología específica, el ultrasonido de cabecera ahora permite la
visualización directa de la patología o estados fisiológicos anormales. Por lo tanto, el ultrasonido de cabecera se ha
convertido en un componente esencial en la evaluación del paciente hipotensor.
Clasificaciones de SHOCK
Muchas autoridades categorizan choque en 4 subtipos clásicos. 8 El primero es un shock hipovolémico. Esta condición se encuentra comúnmente en el
paciente que sufre una hemorragia de un trauma, o de una fuente no traumática de sangrado a paso ligero tal como en el tracto gastrointestinal (GI) o un
aneurisma aórtico ruptura. El shock hipovolémico también puede resultar de condiciones no hemorrágicos con amplia pérdida de fluidos corporales, tales
como la pérdida de fluidos GI de vómitos y diarrea. El segundo subtipo de choque es shock distributivo. El ejemplo clásico de esta clase de choque es sepsis,
en el que el sistema vascular se vasodilatación hasta el punto que el volumen de sangre vascular núcleo es insuficiente para mantener la perfusión de órganos
final. Otros ejemplos de shock distributivo incluyen shock neurogénico, causado por una lesión de la médula espinal, y el choque anafiláctico, una forma grave
de la respuesta alérgica. La tercera forma importante de choque es shock cardiogénico, resultado de un fallo de la bomba y la incapacidad del corazón para
impulsar la sangre oxigenada hacia adelante sea necesario a los órganos vitales. El shock cardiogénico puede verse en pacientes con miocardiopatía
avanzada, el infarto de miocardio o insuficiencia valvular aguda. El último tipo de choque es shock obstructivo. Este tipo es más comúnmente causada por un
taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, o grande embolia pulmonar. Muchos pacientes con shock obstructiva necesitarán una intervención aguda tales
como pericardiocentesis, toracostomía tubo o anticoagulación, o la trombólisis. Este tipo es más comúnmente causada por un taponamiento cardíaco,
neumotórax a tensión, o grande embolia pulmonar. Muchos pacientes con shock obstructiva necesitarán una intervención aguda tales como
pericardiocentesis, toracostomía tubo o anticoagulación, o la trombólisis. Este tipo es más comúnmente causada por un taponamiento cardíaco, neumotórax a
tensión, o grande embolia pulmonar. Muchos pacientes con shock obstructiva necesitarán una intervención aguda tales como pericardiocentesis, toracostomía
tubo o anticoagulación, o la trombólisis.
En la cabecera de un paciente crítico, a menudo es difícil de evaluar clínicamente qué clasificación de descarga se
ajusta mejor estado clínico actual del paciente. Los hallazgos físicos a menudo se superponen entre los subtipos. Por
ejemplo, los pacientes con taponamiento, shock cardiogénico y la sepsis (cuando la depresión miocárdica compuestos
esta forma de shock distributivo) puede todos los presentes con las venas del cuello distendidas y dificultad respiratoria.
Debido a este reto diagnóstico, los médicos utilizan para realizar Swan-Ganz en pacientes hipotensos, proporcionando
datos hemodinámicos inmediatos intravasculares. Aunque los datos obtenidos de estos catéteres se detallan ya
menudo útiles en la cabecera, los grandes estudios demostraron ninguna mejora en la mortalidad en los pacientes que
recibieron tales monitorización invasiva prolongado. 9 Swan-Ganz ha disminuido tanto en uso, y la etapa ahora se ha
establecido para el desarrollo de una evaluación hemodinámica no invasiva mediante ultrasonidos punto de atención.
DESCARGA DE ULTRASONIDOS PROTOCOLO: EL EXAMEN URGENTE
Dadas las ventajas de la integración temprana de ultrasonido de cabecera en el estudio diagnóstico de la paciente en
estado de shock, este artículo se describe un protocolo de ultrasonido choque de 3 pasos fácilmente aprendido y
realizado rápidamente. Los autores llaman este nuevo protocolo ecografía el examen Rush ( R APID T ltrasound en SH Ock).
Este protocolo implica una cabecera evaluación fisiológica 3part simplificado como:
Paso 1: La bomba Paso

2: El tanque Paso 3: Las
tuberías
El examen de RUSH 31
Este examen se lleva a cabo utilizando el estándar equipo de ultrasonido presente en muchos departamentos de
emergencia de hoy. Los autores recomiendan un transductor de matriz en fase (3,5-5 MHz) para permitir la exploración
adecuada intercostal toracoabdominal, y un transductor de matriz lineal (7,5-10 MHz) para los exámenes venosos
requeridos y para la evaluación de neumotórax.
El primero, andmost crucial paso en la evaluación del paciente en estado de shock es la determinación del estado
cardiaco, denominado por simplicidad '' la bomba '' ( tabla 1 ). Los médicos que atienden al paciente en estado de shock
comienzan con un ecocardiograma limitado. El examen de eco se centra en la búsqueda de 3 hallazgos principales. En
primer lugar, el saco pericárdico se puede visualizar para determinar si el paciente tiene un derrame pericárdico que pueden
ser comprimiendo el corazón, lo que lleva a una causa mecánica de choque obstructiva. En segundo lugar, el ventrículo
izquierdo puede ser analizada por la contractilidad global. Determinación del tamaño y la contractilidad del estado del
ventrículo izquierdo permitirá que para aquellos pacientes con una causa del shock cardiogénico ser identificado
rápidamente. 10,11 El tercer examen dirigido a un objetivo del corazón se centra en determinar el tamaño relativo del ventrículo
izquierdo al ventrículo derecho. Un corazón que tiene un tamaño mayor del ventrículo derecho en relación con el ventrículo
izquierdo puede ser una señal de tensión ventricular derecha aguda de una embolia pulmonar masiva en el paciente
hipotensor. 12,13
La segunda parte del protocolo de ultrasonido choque Rush se centra en la determinación del estado efectivo del
volumen intravascular, lo que se hará referencia como '' el tanque. '' Colocación de la sonda en la posición subxifoideo,
a lo largo tanto del eje largo y corto de la vena cava inferior (IVC), permitirá la determinación correcta del tamaño de la
embarcación. En cuanto a la dinámica respiratoria de la vena cava inferior proporcionará una evaluación del estado del
volumen del paciente para responder a la pregunta clínica, '' lo lleno que es el
tabla 1
Ultrasonido rápida en estado de shock (Rush) protocolo: hallazgos ecográficos observados con los estados de choque clásicos
PRISA Shock
Evaluación hipovolémico Shock cardiogénico obstructiva del shock distributivo Choque
Bomba hipercontráctil hipocontráctil hipercontráctil hipercontráctil

del corazón del tamaño corazón corazón El derrame pericárdico corazón (sepsis temprana)
pequeña cámara dilatado corazón cardíaco RV hipocontráctil corazón (sepsis
taponamiento cardíaco tardía)
cepa trombo
Tanque venas yugulares Distendido yugular IVC Distendidas IVC venas IVC normal o pequeña
planas planas IVC distendido venas yugulares distendidas (Sepsis temprana) del
cohetes de pulmón pulmón Ausente deslizante líquido peritoneal (fuente
líquido peritoneal (pérdida de (edema pulmonar) (neumotórax) sepsis) El líquido pleural
líquidos) El líquido pleural Pleural líquido (fuente sepsis)
(pérdida de líquidos) peritoneal líquido
(ascitis)
Tubería Abdominal Normal TVP Normal

disección
Aneurisma
aórtico
abreviaturas: TVP, trombosis venosa profunda; VCI, vena cava inferior; VD: ventrículo derecho.
32
¿tanque?'' 14,15 El clínico también se puede colocar un transductor en las venas yugulares internas para ver su tamaño y
cambios de diámetro con la respiración para evaluar aún más volumen. dieciséis
También se incluyen en la evaluación de la cisterna es una evaluación del pulmón, cavidad pleural, y cavidades
abdominales de la patología que podría indicar un volumen vascular comprometida. La integración de técnicas de
ultrasonido pulmonar puede permitir rápidamente al médico a identificar un neumotórax, que en el paciente hipotenso
puede representar un neumotórax a tensión con descompresión inmediata. El neumotórax a tensión presumiblemente
limita el retorno venoso al corazón debido al aumento de presión dentro de la cavidad torácica. 17,18 El pulmón también
puede ser examinada para las líneas B ultrasónicas, una señal potencial de sobrecarga de volumen y edema pulmonar.
El clínico puede examinar adicionalmente la cavidad torácica para un derrame pleural. Por último, el médico puede
realizar un examen de FAST (evaluación se centró en el examen con ecografía Trauma), en busca de líquido en el
abdomen, lo que indica una fuente de '' pérdida de líquido del tanque. ''
La tercera y última parte del protocolo de ultrasonido de choque es la evaluación de las grandes arterias y venas del
cuerpo, conocidos como '' las tuberías. '' Los médicos deben responder a la pregunta clínica '' se rompen las tuberías o
obstruidas '' por primera evaluar el lado arterial del sistema vascular para examinar específicamente el abdominal y
aorta torácica para un aneurisma o disección. A continuación, el médico debe recurrir a la evaluación del lado venoso
del sistema vascular. Las venas femoral y poplítea se pueden examinar con un transductor lineal de alta frecuencia
para compresibilidad. La falta de compresión venosa completa con presión directa es muy sugerente de una trombosis
venosa profunda (TVP). 19,20 La presencia de un trombo venoso en el paciente hipotensor puede ser señal de una gran
tromboémbolo pulmonar.
Protocolo Rush: Paso 1-Evaluación de la Bomba
ecocardiografía Focused es una habilidad que es fácilmente aprendido por la EP. Una huella más pequeña transductor de
disposición en fase es ideal para este examen, ya que permite el escaneo intercostal requerida del corazón. De imágenes
del corazón por lo general implica 4 vistas. Las vistas tradicionales del corazón para la ecocardiografía de cabecera son
las vistas paraesternal largo y de eje corto, la vista subxifoideo, y la vista apical 4-cámara ( Figura 1 ). Las vistas
paraesternal se toman con la sonda colocada justo a la izquierda del espacio intercostal sternumat 3 o 4. El subxifoideo
de 4 cámaras se obtiene con la sonda dirigida hacia arriba hacia el hombro izquierdo desde una posición justo por debajo
de la punta subxifoidea del esternón ( Figura 2 ). El apical de 4 cámaras del corazón se evalúa mejor girando el paciente en
una posición de decúbito lateral izquierdo y la colocación de la sonda justo por debajo de la línea del pezón en el punto
de máximo impulso del corazón. Es importante que el Parlamento Europeo para saber los 4 puntos de vista
Figura 1. R APID T ltrasound en SH Ock (Rush) Etapa 1: Evaluación de la bomba. Perera et al

Figura 2. vista subxifoideo: cardiomiopatía con agrandamiento del corazón. LA, aurícula izquierda; LV, ventrículo izquierdo; AI: aurícula
derecha; VD: ventrículo derecho.
del corazón, ya que algunos puntos de vista no pueden ser bien vistos en pacientes individuales, y una visión alternativa pueden ser
necesarios para responder a la pregunta clínica en la mano.
'' Derrame alrededor de la bomba '': Evaluación del pericardio

La primera prioridad es la búsqueda de la presencia de un derrame pericárdico, que puede ser una causa de inestabilidad
hemodinámica del paciente. El corazón debe ser reflejado en los planos descritos aquí, con especial atención a la presencia de
líquido, por lo general que aparece como un área oscura o anecoica, dentro del espacio pericárdico ( Fig. 3 ). Los derrames
pequeños pueden ser vistos como una franja delgada dentro del espacio pericárdico, mientras que los derrames más grandes
tienden a envolver circunferencialmente alrededor del corazón. 21,22 Aislado pequeñas áreas anterior anecoicas en la vista de eje
largo paraesternal a menudo representan una almohadilla de grasa pericárdica, como flujo libre derrames pericárdicos tenderá
a la capa posterior e inferior con la gravedad. fluido fresco
Fig. 3. Paraesternal de eje largo: gran derrame pericárdico.

34
o la sangre tiende a tener un tono más oscuro o apariencia anecoica, mientras que la sangre coagulada o exudados pueden tener
un aspecto ecogénico más claro o más.
derrames pericárdicos pueden resultar en inestabilidad hemodinámica, debido al aumento de presión dentro de la salida
que conduce a la compresión del corazón. Debido a que el pericardio es una estructura relativamente gruesa y fibrosa,
derrames pericárdicos agudos pueden dar lugar a taponamiento cardíaco a pesar de sólo pequeñas cantidades de fluido. En
contraste, efusiones crónicas pueden crecer a un gran volumen sin inestabilidad hemodinámica. 23 Una vez que se identifica un
derrame pericárdico, el siguiente paso es evaluar el corazón en busca de signos de taponamiento. Pensando en el corazón
como una doble cámara de bomba en línea, el lado izquierdo del corazón está bajo considerablemente más presión, debido a
las altas presiones sistémicas contra la que debe bombear. El lado derecho del corazón está bajo presión relativamente
menor, debido a la presión más baja dentro del circuito vascular pulmonar. Por lo tanto, la mayoría de ecocardiografistas
definen como taponamiento de compresión del lado derecho del corazón ( Fig. 4 ). De alta presión dentro del saco pericárdico
mantiene la cámara de expansión totalmente durante la fase de relajación del ciclo cardiaco y por lo tanto es mejor reconocido
durante la diástole. Como ninguna de las cámaras puede ser afectada por el derrame, tanto en la aurícula derecha y el
ventrículo derecho deben ser estrechamente inspeccionados para colapso diastólico. colapso diastólico de la aurícula derecha
o el ventrículo derecho aparece como un espectro de una sutil desviación hacia dentro de serpentina de la pared exterior para
completar la compresión de una cámara. 24 Mientras que la mayoría de los derrames pericárdicos son de flujo libre en el saco
pericárdico, de vez en cuando los derrames pueden loculados. Este fenómeno se observa con mayor frecuencia en los
pacientes después de la cirugía cardíaca, en los que un coágulo se puede formar en una sola área del saco. 25 En estos casos,
los derrames pueden preferentemente formar posteriormente, y en taponamiento, el lado izquierdo del corazón puede ser
comprimido antes de que el lado derecho del corazón. La IVC también se puede evaluar en busca de signos de confirmación
adicionales de taponamiento. 26 IVC plétora será reconocido por la distensión de la vena cava inferior sin cambios respiratorios
normales. (Véase la discusión más adelante IVC en la sección '' Evaluación del tanque '').
anteriores estudios publicados han demostrado que las EPS, con una cantidad limitada de formación, puede
identificar correctamente y con precisión la presencia de un derrame pericárdico. 27
Los estudios que examinan la incidencia de derrame pericárdico en el servicio de urgencias o
Fig. 4. Ver subxifoideo: taponamiento cardíaco. Perera et al

pacientes de cuidados intensivos que sufren dificultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria, o descargas han
encontrado derrames en hasta el 13% de estos pacientes. 21 Otro estudio examinó específicamente a los pacientes que
llegan al servicio de urgencias en los estados de arresto casi cardíacos, y se encontró un número relativamente grande de
estos casos tuvo derrame pericárdico. 28 Por lo tanto, efusiones pericárdicas sintomáticos pueden ser una causa de
inestabilidad hemodinámica en un número significativo de pacientes agudos, y EPs con rapidez y precisión pueden
diagnosticar esta condición usando ultrasonido de noche.
Como principio general, es más fácil para un EP para diagnosticar un derrame pericárdico de evaluar los signos
específicos de taponamiento. 29 Por tanto, es más seguro suponer la fisiología de taponamiento en el paciente hipotenso
si se identifica un derrame pericárdico importante. En circunstancias ideales, el PE puede obtener un ecocardiograma
formal en conjunción con Cardiología para examinar específicamente para taponamiento cardíaco. En los casos
excepcionales en los que no hay tiempo suficiente para la consulta y el paciente es inestable, una pericardiocentesis
bajo la guía de eco por el PE puede ser para salvar vidas. En estos casos, el empleo de la ecocardiografía de cabecera
también permite la EP para determinar el sitio óptimo inserción de la aguja para pericardiocentesis. Es de destacar que
la mayoría de los EPs clásicamente se les ha enseñado el enfoque subxifoideo pericardiocentesis. Sin embargo, una
amplia revisión de la Clínica Mayo en 1127 parecía procedimientos Pericardiocentesis 30 La posición apical en el punto
de máximo impulso en la pared torácica lateral izquierda fue elegido en el 80% de estos procedimientos, basado en
estas variables. El enfoque subxifoideo solamente fue elegido en el 20% de estos procedimientos, como los
investigadores reconocieron la gran distancia de la aguja tuvo que viajar a través del hígado para entrar en el saco
pericárdico. por lo tanto, deben EPs anatómicamente trazar el derrame antes de un procedimiento pericardiocentesis
para planificar la ruta más directa y más segura. Si se selecciona el enfoque apical, el paciente de manera óptima debe
ser enrollado en una posición de decúbito lateral izquierdo para llevar el corazón más cerca de la pared torácica, y
después de la anestesia local, un catéter de drenaje pericardiocentesis debe ser introducido sobre la costilla y en el
saco pericárdico. Para maximizar el éxito y para evitar complicaciones,
'' Apretón de la bomba '': determinación de la función ventricular izquierda global

El siguiente paso en el protocolo acelerado es evaluar el corazón de la contractilidad del ventrículo izquierdo. Esta
evaluación dará una determinación de '' la potencia de la bomba es. '' El examen se centra en evaluar el movimiento de
las paredes del endocardio del ventrículo izquierdo, a juzgar por un cálculo visual de la variación porcentual de la
diástole a la sístole. Mientras que en los últimos ecocardiografistas utilizados cintigrafía para determinar la fracción de
eyección, los estudios publicados han demostrado que la determinación visual de la contractilidad es aproximadamente
equivalente. 31 A ventrículo que tiene buena contractilidad se observa que tienen un gran porcentaje de cambio a partir
de los 2 ciclos, con las paredes casi venir juntos y tocar durante la sístole. Como un ejemplo, un ventrículo contraer
vigorosamente lo destruya casi completamente la cavidad ventricular durante la sístole. En comparación, un corazón
mal contraer tendrá un pequeño porcentaje de cambio en el movimiento de las paredes entre la diástole y la sístole. En
estos corazones, se observarán las paredes para mover poco durante el ciclo cardiaco, y el corazón también pueden
ser dilatados en tamaño, especialmente si una miocardiopatía de larga data con disfunción sistólica severa está
presente. Movimiento de valva anterior de la válvula mitral también se puede utilizar para evaluar la contractilidad. En
un estado contráctil normal,
36 Perera et al
La vista de eje largo paraesternal del corazón es una vista de partida excelente para evaluar la contractilidad ventricular. Moviendo la sonda en la
orientación de eje corto parasternal dará datos de confirmación sobre la fuerza de las contracciones. En este punto de vista, un ventrículo izquierdo con buena
contracción aparecerá como un anillo muscular que aprieta hacia abajo de forma concéntrica durante la sístole. Considerando que los cardiólogos a menudo
utilizan la vista de eje corto parasternal para evaluar las alteraciones de la segmental, esta es una medición más subjetiva, y determinaciones de puede diferir
entre diferentes clínicos. Por esa razón, es mejor para la EP concentrarse inicialmente en la contractilidad global del ventrículo, en lugar de evaluar los déficits
movimiento de la pared segmentaria. Un sistema fácil de la clasificación es para juzgar la fuerza de las contracciones como buenos, con las paredes del
ventrículo contraer bien durante la sístole; pobres, con las paredes del endocardio que cambian poco en la posición de la diástole a la sístole; y el intermedio,
con las paredes en movimiento con un cambio porcentual en entre las 2 categorías anteriores. Si los puntos de vista paraesternal son inadecuados para estas
determinaciones, mover al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y el examen de la vista apical a menudo da información crucial sobre la
contractilidad del ventrículo izquierdo. La vista subxifoideo se puede utilizar para esta determinación, pero el ventrículo izquierdo es más lejos de la sonda en
esta vista. Si los puntos de vista paraesternal son inadecuados para estas determinaciones, mover al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y el
examen de la vista apical a menudo da información crucial sobre la contractilidad del ventrículo izquierdo. La vista subxifoideo se puede utilizar para esta
determinación, pero el ventrículo izquierdo es más lejos de la sonda en esta vista. Si los puntos de vista paraesternal son inadecuados para estas
determinaciones, mover al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y el examen de la vista apical a menudo da información crucial sobre la
contractilidad del ventrículo izquierdo. La vista subxifoideo se puede utilizar para esta determinación, pero el ventrículo izquierdo es más lejos de la sonda en
esta vista.
Los estudios publicados confirman que EPs pueden llevar a cabo este examen y obtener una estimación de la
contractilidad ventricular izquierda que se compara bien con la medida por un cardiólogo. 32 Debido a que una gran
proporción de pacientes con choque (hasta 60% en un estudio) tendrá una causa cardíaca para su hipotensión, esta parte
del examen puede ser muy alto rendimiento. 10 identificación inmediata de shock cardiogénico por la EP puede conducir a
una mayor transferencia rápida de la paciente a la sala de cateterización cardíaca de revascularización, en especial en los
casos sospechosos de isquemia cardiaca. 33,34 Otros tipos de choque pueden ser evaluados por conocer la fuerza del
ventrículo izquierdo durante la sístole. contractilidad ventricular Strong (a menudo se denomina hiperdinámica, debido a la
fuerza de las contracciones del ventrículo izquierdo, además de una frecuencia cardíaca rápida) se ve a menudo en la
sepsis temprana y en estado de shock hipovolémico. 35 En condiciones severas hipovolémicos, el corazón es a menudo de
tamaño pequeño con obliteración completa de la cavidad ventricular durante la sístole. La ecocardiografía de cabecera
también permite la evaluación repetida del corazón del paciente, buscando cambios en la contractilidad en el tiempo, sobre
todo cuando si el estado del paciente se deteriora. Por ejemplo, más adelante en el curso de la sepsis que puede haber
una disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo debido a la depresión del miocardio. 36
Conociendo la fuerza de la contractilidad ventricular izquierda dará la EP una mejor idea de la cantidad de líquido '' la
bomba '' o el corazón del paciente puede manejar, antes de manifestar signos y síntomas de sobrecarga de líquidos. Este
conocimiento servirá como una guía fundamental para el clínico para determinar la cantidad de líquido que puede
administrarse de forma segura a un paciente. Como un ejemplo, en un corazón con mala contractilidad, el umbral para la
iniciación de agentes vasopresores para soporte hemodinámico debería ser menor. Por el contrario, los pacientes con
sepsis se ha demostrado que beneficiarse con la terapia dirigida a un objetivo temprano agresivo, a partir de grandes
cantidades de líquidos antes de su uso de medicamentos vasopresores. 37 Debido a que muchos servicios de urgencias no
utilizan actualmente el catéter invasiva necesaria para supervisar de manera óptima los objetivos hemodinámicos descritos
para el tratamiento de pacientes con sepsis, el ultrasonido de cabecera le da al médico un medio no invasivo para identificar
y seguir una mejor estrategia de manejo.
En el paro cardíaco, el médico debe examinar específicamente para la presencia o ausencia de las contracciones
cardíacas. Si se observan las contracciones, el médico debe buscar a los movimientos coordinados de las válvulas
mitral y aórtica. En este escenario, la ausencia de abertura coordinada de las válvulas mitral y aórtica requerirá
compresiones en el pecho para mantener el gasto cardíaco. Por otra parte, si después de prolongada vida cardiaco
avanzado
apoyo reanimación el ecocardiograma de cabecera muestra paro cardíaco, es poco probable que el paciente adulto
tendrá retorno de la circulación espontánea. 38,39
'' La cepa de la bomba '': evaluación de isquemia ventricular

En el corazón normal, el ventrículo izquierdo es más grande que el ventrículo derecho. Este aspecto es
predominantemente una causa de la hipertrofia muscular que se produce en el miocardio del ventrículo izquierdo
después del nacimiento, con el cierre del conducto arterioso. El ventrículo izquierdo se encuentra bajo considerablemente
más estrés que el ventrículo derecho, para satisfacer las demandas de la mayor presión sistémica, y la hipertrofia es un
mecanismo de compensación normal. En la ecocardiografía de cabecera, la relación normal de la izquierda a ventrículo
derecho es 1: 0,6. 40 Las vistas cardiacas óptimas para la determinación de esta relación de tamaño entre los 2 ventrículos
son los puntos de vista de eje corto paraesternal largo y y la vista 4chamber apical. La vista subxifoideo se puede utilizar,
pero se debe tener cuidado al ventilador a través de todo el ventrículo derecho, ya que es fácil subestimar el verdadero
tamaño del ventrículo derecho en esta vista.
Cualquier condición que hace que la presión para aumentar repentinamente dentro del circuito vascular pulmonar
dará lugar a la dilatación aguda del corazón derecho en un esfuerzo para mantener flujo hacia adelante en la arteria
pulmonar. La causa clásica de la cepa cardíaca derecha aguda es una gran embolia pulmonar central. Debido a la
repentina obstrucción de la arteria pulmonar por un gran embolia pulmonar, el ventrículo derecho intentará compensar
con dilatación aguda. Este proceso puede ser visto en la ecocardiografía de cabecera por una cámara ventricular
derecha que es tan grande, o mayor, que el ventrículo izquierdo ( Fig. 5 ). 41
Además, la desviación del tabique interventricular de derecha a izquierda hacia el ventrículo izquierdo puede ser señal
de presiones más altas dentro de la arteria pulmonar. 42 En casos raros, trombo intracardíaco puede ser visto flotando
libremente dentro del corazón ( Fig. 6 ). 43 En comparación, una condición que causa un aumento más gradual en la
presión arterial pulmonar con el tiempo, tales como embolia pulmonar menor y recurrente, cor pulmonale con la cepa
corazón derecho predominante, o hipertensión arterial pulmonar primaria, hará que tanto la dilatación y engrosamiento
o hipertrofia de la pared del ventrículo derecho. 44 Estos mecanismos pueden permitir que el ventrículo derecho para
compensar el tiempo y adaptarse al bombeo
Fig. 5. Paraesternal de eje largo: isquemia ventricular.

38
Fig. 6. apical: trombo flotante en la aurícula derecha. Perera et al
sangre contra las presiones más altas en el circuito vascular pulmonar. por lo tanto el esfuerzo del corazón derecho aguda se
diferencia de tensión cardiaca derecha crónica en la que, aunque ambas condiciones causan la dilatación de la cámara, el
ventrículo no tienen el tiempo para la hipertrofia si el curso del tiempo es repentina.
anteriores estudios publicados han analizado la sensibilidad del hallazgo de la dilatación del corazón derecho en
ayudar al médico a diagnosticar una embolia pulmonar. Los resultados muestran que la sensibilidad es moderada, pero la
especificidad y el valor predictivo positivo de este hallazgo son altos en el escenario clínico correcto, especialmente si
está presente hipotensión. 12,13,45-47 El hallazgo de la cepa cardíaca derecha aguda debido a una embolia pulmonar se
correlaciona con un pronóstico más pobre. 12,48,49 Este hallazgo, en el ámbito de la sospecha de embolia pulmonar, sugiere
la necesidad de evaluación y tratamiento de la enfermedad tromboembólica inmediata. 50 El PE también debe proceder
directamente a la evaluación de las venas de las piernas para una TVP (cubierto en detalle más adelante bajo ''
Evaluación de los tubos '').
La literatura sugiere que, en general, los pacientes con una embolia pulmonar debe iniciarse inmediatamente
después de la heparina. Sin embargo, un paciente hipotensor con un émbolo pulmonar debe ser considerado para la
trombólisis. 51,52 Cabeceras, ultrasonido proporciona al clínico el tratamiento de la confianza clínica para proceder de
esta manera más agresiva. lo permite, se debe obtener el estado clínico una tomografía computarizada de pecho (TC)
usando un protocolo de embolia pulmonar dedicado. Si el paciente no es lo suficientemente estable para CT, un
ecocardiograma emergente en conjunción con Cardiología o ecografía dúplex bilateral de las patas debe ser
considerado.
Protocolo acelerado Paso 2: Evaluación del tanque
'' La plenitud del tanque '': Evaluación de la cava inferior y las venas yugulares para el tamaño y el colapso con la
inspiración
El siguiente paso para el clínico usando el protocolo de punta en el paciente hipotensor es evaluar el volumen
intravascular eficaz, así como para buscar áreas donde podría verse comprometida el volumen intravascular ( Fig. 7 ). Una
estimación del volumen intravascular se puede determinar de manera no invasiva examinado inicialmente en la vena
cava inferior. 14,15 El transductor de ultrasonidos se debe colocar en la zona epigástrica en una configuración de eje largo
a lo largo de la vena cava inferior ya que se ejecuta desde el abdomen hasta el corazón. Una buena manera de obtener
esta imagen es examinar primero el corazón en el subxifoideo plano 4-cámara y luego para mover la sonda en el
subxifoideo plano 2-cámara, con el marcador de la sonda orientada
Fig. 7. Paso Rápido 2. Evaluación del tanque. examen de la VCI, vena cava inferior; vistas rápida (sonografía Focused en Trauma),
cuadrante superior derecho, izquierdo cuadrante superior y suprapúbica; examen de pulmón, neumotórax y edema pulmonar.
previamente. La aorta vendrá a menudo rápidamente a la vista de este plano como una estructura de paredes y más
profundo más grueso. Moviendo la sonda a la derecha del paciente traerá el IVC a la vista, que se extiende
longitudinalmente adyacente a la aorta. La IVC debe ser examinado en la unión de la aurícula derecha y el cava y
seguido de 2 a 3 cm caudalmente a lo largo de la embarcación. Moviendo la sonda en eje corto para evaluar aún más
la IVC es complementaria como se mostrará la estructura como un óvalo y permitir la confirmación de tamaño, evitando
subestimación de la estructura con el efecto cilindro. A medida que el paciente respira, la IVC tendrá un patrón normal
de colapso durante la inspiración, debido a la presión negativa generada en el pecho, haciendo que el aumento del flujo
de la abdominal a la cavidad torácica ( Fig. 8 ). Esta variación respiratoria puede ser aumentada adicionalmente por tener
la sniff paciente o inspirar con fuerza. Doppler modo M, colocado en la IVC, gráficamente puede documentar los
cambios dinámicos en el calibre del vaso durante el ciclo respiratorio del paciente ( Fig. 9 ).
Estudios anteriores han demostrado una correlación entre el tamaño y el porcentaje de cambio de la IVC con
variación respiratoria a la presión venosa central (CVP) usando un catéter permanente. A menor calibre IVC (<2
cmdiameter) con un colapso inspiratorio
Fig. 8. Vena cava inferior prueba de olfato: bajas presiones de llenado cardíaco.
40
Fig. 9. Vena cava inferior prueba de olfato: Doppler modo M mostrando plegable IVC. Perera et al
mayor que 50% se correlaciona más o menos a una CVP de menos de 10 cm de agua. Este fenómeno se puede
observar en estados de shock hipovolémico y distributivas. Un tamaño IVC más grande (> 2 cm de diámetro) que se
derrumba menos del 50% con la inspiración se correlaciona con una CVP de más de 10 cm de agua ( La Fig. 10 ). 53,54 Este
fenómeno se puede observar en estados de shock cardiogénico y obstructivas. Existen dos salvedades a esta regla. La
primera es en pacientes que han recibido tratamiento con vasodilatadores y / o diuréticos antes de la evaluación de
ultrasonido en los cuales el IVCmay ser menor que antes del tratamiento, alterando el estado fisiológico inicial. Existe la
segunda advertencia en pacientes intubados que reciben ventilación con presión positiva, en la que se invierten las
dinámicas respiratorias de la VCI. En estos pacientes, la IVC también es menos compatible y más distendido a lo largo
de todos los ciclos respiratorios. Sin embargo, los datos fisiológicos pueden ser cruciales todavía
Fig. 10. Vena cava inferior prueba de olfato: altas presiones de llenado cardíaco.
obtenidos en estos pacientes ventilados, como respuesta a los líquidos se ha correlacionado con un aumento del
diámetro IVC con el tiempo. 55
La evidencia sugiere que la estimación de ultrasonido cabecera de CVP es más precisa cuando la VCI es pequeño y
el colapso inspiratorio es alta. Sin embargo, en lugar de confiar en una sola medición de la VCI, es mejor para
determinar el volumen vascular eficaz siguiendo cambios en el tamaño y la dinámica de las vías respiratorias en el
tiempo con desafíos de fluidos. 56 La observación de un cambio en el tamaño pequeño de IVC, la máxima colapso
inspiratorio, a una mayor IVC con poca colapso inspiratorio, sugiere que el CVP está aumentando y '' el tanque '' está
más lleno. 57
Las venas yugulares internas también pueden ser examinados con ultrasonido para evaluar aún más el volumen
intravascular. Al igual que con la evaluación visual de las venas yugulares, la cabeza del paciente se coloca en un 30" ángulo.
El uso de un transductor lineal de alta frecuencia, las venas yugulares internas primero se pueden encontrar en el plano
del eje corto, y luego evaluados más de cerca moviendo la sonda en una configuración de eje largo. La ubicación del
menisco de cierre superior está determinado por el punto en el que las paredes de la vena se toquen entre sí. Similar a la
IVC, las venas yugulares también pueden ser examinados durante las fases respiratorias para ver colapso inspiratorio.
Las venas que son distendido, con un nivel de menisco de cierre que es alta en el curso del cuello, sugieren una CVP
superior. dieciséis El acoplamiento de estos datos con la evaluación de la VCI puede dar una mejor evaluación general del
volumen intravascular efectivo.
'' Falta de estanqueidad del depósito '': examen FAST y evaluación líquido pleural
Una vez que el estado del volumen intravascular de un paciente se ha determinado, el siguiente paso en la evaluación del tanque es la búsqueda de '' falta de
estanqueidad del depósito se refiere a 1 de 3 cosas que conducen a un compromiso hemodinámico 'permeabilidad anormal del tanque.': La pérdida de sangre
interna, extravasación de líquido, u otras colecciones de líquido patológicos. En condiciones traumáticas, el clínico debe determinar rápidamente si
hemoperitoneo o hemotórax está presente, como resultado de un '' agujero en el tanque, '' que lleva a un shock hipovolémico. En condiciones no traumáticas,
la acumulación de exceso de líquido en las cavidades abdominales y torácicas menudo significa '' sobrecarga tanque '', con derrames pleurales resultantes y
ascitis que pueden acumulación con insuficiencia del corazón, los riñones, y / o el hígado. Sin embargo, muchos pacientes con colecciones de líquido
intratorácicas o intra-abdominales son en realidad volumen intravascular empobrecido, confundiendo el cuadro clínico. Centrándose en '' tanque de plenitud ''
por la evaluación de la VCI y las venas yugulares en conjunto con los resultados antes mencionados puede ser muy útil en la elucidación de estas condiciones.
En los estados infecciosos, la neumonía puede estar acompañado por un DPPN que complica y ascitis puede conducir a peritonitis bacteriana espontánea.
Dependiendo de la situación clínica, pequeñas acumulaciones de líquido dentro de la cavidad peritoneal también pueden representar abscesos
intraabdominales que conducen a una imagen sepsis. En los estados infecciosos, la neumonía puede estar acompañado por un DPPN que complica y ascitis
puede conducir a peritonitis bacteriana espontánea. Dependiendo de la situación clínica, pequeñas acumulaciones de líquido dentro de la cavidad peritoneal
también pueden representar abscesos intraabdominales que conducen a una imagen sepsis. En los estados infecciosos, la neumonía puede estar
acompañado por un DPPN que complica y ascitis puede conducir a peritonitis bacteriana espontánea. Dependiendo de la situación clínica, pequeñas
acumulaciones de líquido dentro de la cavidad peritoneal también pueden representar abscesos intraabdominales que conducen a una imagen sepsis.
La cavidad peritoneal se puede evaluar fácilmente con ultrasonido cabecera para la presencia de una acumulación
de líquido anormal en ambos trauma y no traumatológicos estados. Esta evaluación se realiza con el examen de FAST.
Este examen consiste en una inspección de los espacios potenciales en los cuadrantes del abdomen superior derecho
e izquierdo y en la pelvis. vistas específicos incluyen el espacio entre el hígado y el riñón (espacio hepatorrenal o bolsa
Morison), el área alrededor del bazo (espacio periesplénico), y el área alrededor y detrás de la vejiga (rectovesicular
espacio / rectovaginal o saco de Douglas). Un área oscura o anecoica en cualquiera de estos 3 espacios potenciales
representa líquido intraperitoneal libre ( La Fig. 11 ). Estas 3 áreas representan los lugares más comunes para líquido
libre para recoger, y corresponden a las zonas más dependientes de la cavidad peritoneal en el paciente en posición
supina. Debido a que el examen de FAST se basa en la solución de líquido libre en estas zonas dependientes, la
posición del paciente debe tenerse en cuenta al
42
Fig. 11. El cuadrante superior derecho / vista hepatorrenal: líquido libre. Perera et al
interpretar el examen. posicionamiento Trendelenburg causará fluido para desplazar a las regiones abdominales superiores,
mientras que una posición vertical causará desplazamiento de líquido en la pelvis.
Los examhas de FAST ha informado de detectar acumulaciones de líquido intraperitoneales tan pequeñas como 100
ml, con un rango de 250 a 620ml comúnmente citado. 58-60 Howmuch fluido puede ser detectada depende de la
experiencia del médico, así como la ubicación del líquido libre, con la vista de la pelvis más capaz de detectar pequeñas
cantidades de líquido. 60 La sensibilidad y la especificidad de la prueba rápida han sido informado de que
aproximadamente el 79% y 99%, respectivamente. 61
El ultrasonido también puede ayudar en la evaluación de la cavidad torácica para líquido libre (derrame pleural o
hemotórax) en un examen conocido como el prolongado RÁPIDO, o E-FAST. Esta evaluación se realiza fácilmente
mediante la inclusión de puntos de vista de la cavidad torácica con el examen de FAST. Tanto en el hepatorrenal y
vistas periesplénicas, los diafragmas aparecen como líneas brillantes o hiperecoicas inmediatamente por encima, o
cefálica a, el hígado y el bazo, respectivamente. Apuntar la sonda por encima del diafragma permitirá la identificación
de una colección de líquido torácico. Si se encuentra fluido, el movimiento de la sonda 1 o 2 espacios intercostales
cefálica proporciona una mejor vista de la cavidad torácica, lo que permite la cuantificación de la presente fluido. En la
vista supradiafragmática normal, no hay zonas oscuras de líquido en la cavidad torácica, y el pulmón a menudo puede
ser visualizado como una estructura móvil. En presencia de una efusión o hemotórax, el pulmón normalmente
visualizado por encima del diafragma se sustituye con un oscuro, o anecoica, el espacio. El pulmón también puede ser
visualizado flotando en el líquido pleural ( La Fig. 12 ). Los derrames pleurales menudo ejercen compresión sobre el
pulmón, causando '' hepatization '', o un aspecto del pulmón en el derrame similar a un órgano sólido, como el hígado.
La literatura apoya el uso de ecografía cabecera para la detección de un derrame pleural y hemotórax. Varios estudios
han encontrado ecografía servicio de urgencias que tienen una sensibilidad superior al 92% y una especificidad
cercana al 100% en la detección de hemotórax. 62-65 La evaluación de la paciente con la cabeza ligeramente elevada
puede mejorar la sensibilidad de este examen, ya que esto hará que el fluido se acumule intratorácica justo por encima
de los diafragmas.
Fig. 12. cuadrante superior izquierdo: derrame pleural.
líquido libre en las cavidades peritoneales o torácicos en un paciente hipotensor en los que una historia de trauma
está presente o se sospecha inicialmente debe presumirse ser sangre, dando lugar a un diagnóstico de shock
hemorrágico. A pesar de una historia de trauma se provoca habitualmente en tales casos, el trauma puede ser oculto o
menor, haciendo que el diagnóstico a veces difícil. Una circunstancia de trauma oculto es una ruptura esplénica diferido
resultado de un ampliada y más frágiles bazo, tales como en un paciente con mononucleosis infecciosa. Aunque es
raro, esta entidad puede ocurrir varios días después de un trauma menor, y por lo tanto puede ser fácilmente pasados
por alto por el paciente y el médico. 66
Filtración de los contenidos intestinales de ruptura de una víscera u orina hueco extravasación de rotura vesical
intraperitoneal también puede demostrar líquido intraperitoneal libre.
condiciones no traumáticas también pueden conducir a choque hemorrágico, y deben permanecer en el diagnóstico
diferencial de la EP. Embarazo ectópico roto y hemorrágico quiste del cuerpo lúteo son 2 diagnósticos que no debe
pasarse por alto en las mujeres en edad fértil. En un paciente de edad avanzada, un aneurysmmay aórtico abdominal
de vez en cuando la ruptura en la cavidad peritoneal y aneurismas torácicos puede romperse en la cavidad torácica.
Una vez que se hace el diagnóstico de choque hemorrágico, el tratamiento debe ser dirigido hacia la transfusión de
productos sanguíneos y la intervención quirúrgica o angiográfico.
En el paciente nontrauma, ascitis y derrames pleurales aparecerán como oscuro, o anecoica, colecciones de líquido,
similar a la sangre. inflamación paraneumómicos puede causar derrames y / o empiema pleural considerables. La
diferenciación de los fluidos fromother sangre pueden ser sugeridos por la historia, el examen clínico y la radiografía de
tórax. En ocasiones pueden existir algunas firmas ecográfico hallazgos que ayudan a hacer un diagnóstico. En
condiciones hemorrágicas, la sangre a menudo tiene un aspecto mixto, con áreas de tanto la sangre fresca anecoica y
más coágulo de sangre ecogénico presente. En una DPPN infecciosa, las burbujas de gas se pueden ver dentro del
fluido. En caso de duda, una toracentesis o paracentesis (bajo control ecográfico) evaluarán con mayor precisión la
naturaleza del fluido. 67
'' Tanque compromiso '': neumotórax

Aunque el mecanismo exacto por el cual neumotórax a tensión hace que choque es controversial, históricamente se ha
pensado para producir shock obstructivo. 17,18,68 Según esta teoría, el aumento de la presión intratorácica severamente
produce mediastinal
44
turno, que torceduras y comprime la vena cava inferior y superior en su inserción en la aurícula derecha, obstruyendo el
retorno venoso al corazón. Independientemente del mecanismo exacto, la detección es crítica.
Aunque la radiografía de tórax revela hallazgos característicos en el neumotórax a tensión, el tratamiento no debe
retrasarse a la espera de los estudios radiográficos. Con el ultrasonido de cabecera, el diagnóstico de neumotórax a
tensión puede lograrse en cuestión de segundos. detección de neumotórax con ultrasonido se basa en el hecho de que el
aire libre (neumotórax) es más ligero que el tejido pulmonar aireado normal, y por lo tanto se acumulan en las áreas no
dependientes de la cavidad torácica. Por lo tanto, en un paciente en decúbito supino se puede encontrar un neumotórax
anterior, mientras que en un paciente en posición vertical un neumotórax se encontrará superiormente en el vértice
pulmonar.
Múltiples estudios han demostrado que el ultrasonido es más sensible que la radiografía de tórax en decúbito supino
para la detección de neumotórax. 69-74 Sensibilidades para estos diversos estudios varió de 86% a 100%, con
especificidades que van desde 92% a 100%. Un estudio realizado por Zhang y sus colegas 71 que se centró en las víctimas
de trauma conocer la sensibilidad de la ecografía para el neumotórax fue del 86% frente al 27% de la radiografía de tórax;
Por otra parte, este mismo estudio informó el tiempo promedio para obtener el ultrasonido fue de 2,3 minutos frente a 19,9
minutos para la radiografía de tórax.
Para evaluar para el neumotórax con ultrasonido, el paciente debe estar en decúbito supino. Coloque un conjunto
lineal de alta frecuencia o un transductor de disposición en fase en la línea media clavicular a aproximadamente la tercera
a través de espacios intercostales quinto para identificar la línea pleural. Esta línea aparece como una línea horizontal
ecogénico situado aproximadamente a un centímetro de profundidad a las costillas. La línea pleural consiste tanto en la
pleura visceral y parietal estrechamente adosados entre sí. En el pulmón normal, la pleura visceral y parietal se pueden
ver a deslizarse uno contra el otro, con un reluciente o apariencia brillante, ya que el paciente respira ( La Fig. 13 ). La
presencia de este pulmón deslizante excluye un neumotórax. 75 Este movimiento de deslizamiento de pulmón puede ser
representada gráficamente mediante el uso de Doppler modo M. Una imagen normal representar '' olas en la playa '', con
NOMOTION de la pared torácica anterior, representado como lineal '' ondas '', y el movimiento del pulmón posterior,
representando '' la playa '' ( La Fig. 14 ). Cuando un neumotórax está presente, aire recoge entre la pleura parietal y
visceral, evitando que el haz de ultrasonido de detección de pulmón de deslizamiento. En neumotórax, la línea pleural
visto consta sólo de la capa parietal, visto como una línea estacionaria. Doppler modo M a través del pecho sólo mostrará
la repetición de líneas lineales horizontales, lo que demuestra una falta de pulmón de deslizamiento o ausencia de la
'playa ''(ver La Fig. 14 ). Aunque la presencia de deslizamiento de pulmón es suficiente para descartar
Fig. 13. eje largo: pulmonar normal. Perera et al

Fig. 14. M-mode: pulmón normal frente neumotórax.
neumotórax, la ausencia de deslizamiento de pulmón puede ser visto en otras condiciones, además de neumotórax, tal
como una ampolla enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía consolidada, atelectasia, o intubación corriente
principal. 76-78 Así, la ausencia de pulmón de deslizamiento, especialmente como se define en un espacio intercostal, no
es por sí mismo de diagnóstico de un neumotórax. El clínico puede examinar a través de varios espacios intercostales
más, moviendo el transductor más inferior y lateral, para aumentar la utilidad de la prueba. Esta maniobra también
puede ayudar a identificar el punto de pulmón, o el área donde un interfaces de neumotórax incompletos con la pared
del pecho, como visualizado por la presencia de pulmón de deslizamiento en un lado y la falta de pulmón de
deslizamiento en el otro. 79
Otro hallazgo ecográfico visto en pulmón normal, pero ausente en el neumotórax, es el artefacto cola de cometa.
Comet artefacto cola es una forma de eco de reverberación que surge de la irregularidad de la superficie del pulmón.
Este fenómeno aparece como una línea vertical de echoic procedente de la línea pleural y que se extiende hacia abajo
en el tejido pulmonar. La presencia de artefactos cola de cometa descarta un neumotórax. 80 La combinación de falta de
deslizamiento de pulmón y artefactos en cola de cometa ausentes sugiere fuertemente neumotórax. En el ajuste de
choque indiferenciada, la EP debe considerar seriamente que un neumotórax a tensión puede estar presente, y la
descompresión de la aguja inmediata seguida de toracostomía tubo debe ser considerado.
'' Sobrecarga del tanque '': edema pulmonar

edema pulmonar a menudo acompaña a shock cardiogénico, en el que debilitado la función cardíaca causa una copia de
seguridad de la sangre en la vasculatura pulmonar, lo que conduce a la sobrecarga de tanque. Sin embargo, el cuadro clínico
puede ser engañosa, ya que los pacientes en el edema pulmonar pueden presentar con sibilancias, en lugar de estertores, o
pueden tener sonidos pulmonares relativamente claros. La capacidad de forma rápida la imagen de los campos pulmonares con
ultrasonido puede conducir rápidamente al PE que el diagnóstico correcto. Aunque es un concepto relativamente nuevo, el
ultrasonido se ha demostrado que es útil en la detección de edema pulmonar. 81 Los signos ecográficos de edema pulmonar se
correlacionan bien con la radiografía de tórax. 82
46
Para evaluar para el edema pulmonar con ultrasonido, los pulmones se escanean con el transductor de disposición en
fase en el pecho anterolateral entre el segundo y quinto espacios intermedios de costilla. La detección de edema pulmonar
con ultrasonido se basa en ver un subtipo especial de artefacto cola de cometa, líneas calledB ( La Fig. 15 ). Estas líneas B
aparecen como una serie de difusas, líneas ecogénicas brillantes procedentes de la línea pleural y que se proyectan en un
patrón en forma de abanico en el tórax (descrito como '' cohetes pulmón ''). En contraste con los artefactos más pequeños
de la cola del cometa visto en pulmón normal que se desvanecen en el plazo de unos pocos centímetros de la línea
pleural, líneas theb de edema pulmonar son mejor definidos y se extienden hasta el campo lejano de la imagen
theultrasound. líneas B resultan fromthickeningof los septos interlobulares, como agua extravascular se acumula dentro del
intersticio pulmonar. 81,83 La presencia de las líneas B coupledwith disminución de la contractilidad cardiaca y un IVCon
plethoric centrado evaluación ecográfica debe llevar al clínico a considerar la presencia de edema pulmonar e iniciar el
tratamiento apropiado.
Protocolo Rush: Paso 3-Evaluación de las Pipes '' La rotura de los tubos '':
aneurisma de la aorta y la disección

El siguiente paso en el examen de RUSH es examinar la 'Pipes'looking primero en el lado arterial del sistema circulatorio
y luego en el lado venoso ( La Fig. 16 ). catástrofes vasculares, tales como aneurismas rotos aórticos abdominales (AAA) y
disecciones aórticas, son causas que amenazan la vida de hipotensión. La supervivencia de estos pacientes a menudo
puede ser medido en minutos, y la capacidad de diagnosticar rápidamente estas enfermedades es crucial.
A AAA roto se representa clásicamente como la presentación con dolor de espalda, hipotensión, y una masa
abdominal pulsátil. Sin embargo, menos de la mitad de los casos se presenta con esta tríada, y algunos casos presentará
con el choque como único hallazgo. 84 A AAA grande o ruptura también puede imitar una piedra del riñón, con dolor en el
flanco y hematuria. Afortunadamente para el PE, el ultrasonido puede ser usado para el diagnóstico precoz de ambas
condiciones. 85 Numerosos estudios han demostrado que la EPS puede hacer el diagnóstico de AAA usando ultrasonido
de cabecera, con una alta sensibilidad y especificidad. 86-89 La sensibilidad de la ecografía realizada-EP para la detección
de AAA varía de 93% a 100%, con especificidades cercana al 100%. 86-88
Una examen de ultrasonido completa de la aorta abdominal implica formación de imágenes desde el epigastrio
hasta la bifurcación ilíaca utilizando una matriz en fase o curvilínea
Fig. 15. Pulmón de ultrasonido: edema con las líneas B. Perera et al

Fig. 16. Paso Rápido 3. Evaluación de las tuberías.
transductor. Apuntar el transductor posterior en una orientación transversal en la zona epigástrica, la aorta abdominal
se puede visualizar como un recipiente circular visto inmediatamente anterior al cuerpo vertebral y a la izquierda de la
IVC emparejado. La aplicación de presión constante al transductor para desplazar gas intestinal, mientras se desliza la
sonda inferiormente desde una posición justo por debajo de la apófisis xifoides hasta el ombligo, permite la
visualización de toda la aorta abdominal. La aorta también debería ser reflejado en la orientación longitudinal para su
conclusión. Las mediciones deben ser obtenidos en el eje corto, midiendo el diámetro máximo de la aorta desde la
pared exterior a la pared exterior, y deben incluir cualquier trombo presente en el recipiente. Una medición de más de 3
cm es anormal y define un aneurisma aórtico abdominal ( La Fig. 17 ). Los aneurismas más pequeños puede ser
sintomático, aunque la ruptura es más común con aneurismas que miden más de 5 cm. 90 Los estudios también han
confirmado que el PE fiable puede hacer una determinación correcta del tamaño de un AAA. 87,91
Fig. 17. vista de eje corto: gran aneurisma aórtico abdominal.

48 al
La identificación de la aorta abdominal a lo largo de todo su curso es esencial para descartar un aneurisma, prestando
especial atención a continuación las arterias renales, donde se ubican la mayoría de los AAA. La ruptura de un aneurisma
de la aorta abdominal se produce normalmente en el espacio retroperitoneal, que desafortunadamente es un área difícil
de visualizar con ultrasonido. En un paciente estable, una tomografía computarizada con contraste intravenoso se puede
ordenar para investigar la fuga de un aneurisma. Sin embargo, un paciente hipotenso con pruebas ecográficas de un AAA
debe considerarse que tiene rotura aguda, y un cirujano debe ser consultado con los planes para el transporte inmediato
a la sala de operaciones.
Otra parte crucial de 'protocolo '' las tuberías' es la evaluación para una disección aórtica. La sensibilidad de la
ecocardiografía transtorácica para detectar la disección aórtica es pobre (aproximadamente 65% de acuerdo con un
estudio), y es limitada en comparación con CT, MRI, o ecocardiografía transesofágica. 92 A pesar de esto, el ultrasonido
de cabecera EP-realizado se ha utilizado para detectar las disecciones aórticas y ha ayudado a muchos pacientes. 93-95 hallazgos
ecográficos sugestivos del diagnóstico incluyen la presencia de dilatación de la raíz aórtica y un colgajo de la íntima
aórtica. La vista de eje largo paraesternal del corazón permite una evaluación de la raíz de la aorta proximal, y una
medición de más de 3,8 cm se considera anormal. Un colgajo de la íntima ecogénico puede ser reconocida dentro de la
raíz dilatada o en cualquier lugar a lo largo del curso de la aorta torácica o abdominal ( La Fig. 18 ). La vista suprasternal
permite formación de imágenes del arco aórtico y se debe realizar en escenarios de alta sospecha colocando el
transductor de disposición en fase dentro de la horquilla esternal y con el objetivo caudalmente y anterior ( La Fig. 19 ). la
imagen de flujo en color puede delimitar más 2 lúmenes con el flujo de sangre distinto, lo que confirma el diagnóstico.
En los pacientes con disección proximal aguda, insuficiencia aórtica o un derrame pericárdico también puede ser
reconocido. ultrasonido de la aorta abdominal puede revelar una disección de la aorta torácica distal que se extiende
por debajo del diafragma, y en las manos de ecografistas cualificados ha demostrado ser 98% sensible. 96
Fig. 18. vista de eje corto: disección aórtica. Perera et

Fig. 19. vista supraesternal: disección aórtica.
'' Obstrucción de los tubos '': tromboembolismo venoso

Lado de la cama de ultrasonido para la TVP En el paciente en el que un evento tromboembólico se sospecha como causa
de shock, la EP debe luego pasar a una evaluación de la lado venoso de '' los tubos ''. Como la mayoría de embolias
pulmonares se originan a partir inferior DVT extremidad, el examen se concentra en una evaluación de compresión limitada
de las venas de las piernas. ecografía de compresión simple, que utiliza una sonda lineal de alta frecuencia para aplicar
presión directa a la vena, tiene una buena sensibilidad global para la detección de la trombosis venosa profunda de la
pierna. 97 Un coágulo de sangre aguda forma una masa en el lumen de la vena, y el hallazgo patognomónica de TVP será
compresión incompleta de las paredes anterior y posterior de la vena ( La Fig. 20 ). 98,99 Por el contrario, una vena normal, se
colapsará por completo con la compresión simple. La mayoría de las trombosis venosas profundas distales pueden ser
detectados a través de
Fig. 20. vena femoral profunda trombosis venosa con coágulo fresco.
50 Perera et al
sencilla ecografía de compresión de la pierna utilizando imágenes en modo B estándar y técnicas Doppler más
complicados añaden poco utilidad para el examen. 100
El ultrasonido puede pasar por alto algunos coágulos que se forman en las venas de la pantorrilla, una zona difícil
de evaluar con la ecografía. 101 Sin embargo, la mayoría de TVP proximales pueden ser detectados por un examen de
compresión limitado de la pierna que se puede realizar rápidamente, centrándose en 2major áreas. 102103 La vena
femoral proximal justo por debajo del ligamento inguinal se evalúa primero, a partir de la vena femoral común, que se
encuentra por debajo del ligamento inguinal. Scanning debería continuar hacia abajo de la vena a través de la
confluencia con la vena safena a la bifurcación del vaso en las venas femorales profundas y superficiales. La segunda
área de la evaluación es la fosa poplítea. La vena poplítea, la continuación de la vena femoral superficial, puede ser
examinada desde lo alto en la fosa poplítea hacia abajo para trifurcación en las venas de la pantorrilla. Si un trombo
extremidad superior se sospecha clínicamente, las mismas técnicas de compresión se pueden emplear, siguiendo las
armveins hasta la vena axilar y en la vena subclavia. Aunque una buena prueba inicial, la sensibilidad de la ecografía
de coágulos de la extremidad superior proximal es más baja que para la formación de coágulos de las extremidades
inferiores, 104 Aunque clínicamente menos común, una trombosis venosa yugular interna que se puede formar en un
paciente con una línea central anterior también puede ser bien visto con ultrasonido.
Estudios previos han demostrado que la EPS puede realizar la compresión ultrasonido limitado de coágulos
venosos de las extremidades inferiores con una buena sensibilidad en pacientes con una alta probabilidad clínica de la
enfermedad. 105-108 El examen también se puede realizar rápidamente, y se puede integrar en el protocolo general Rush
con un mínimo de tiempo añadido. 109
RESUMEN
la tecnología de ultrasonido de cabecera ha evolucionado hasta el punto de que ofrece un potente y fácil de usar
herramientas, para el médico ante un paciente crítico. El foco inicial de imágenes de ultrasonidos utilizado por radiólogos
estaba en la anatomía y la patología. Ahora, con los clínicos utilizando esta tecnología de forma activa en la cabecera, la
atención se ha desplazado a la evaluación crucial de fisiología. La capacidad de reconocer tanto la patología y fisiología
anormal en un paciente crítico, reconocer un estado de shock distintivo, y llegar a un diagnóstico más preciso representa
un nuevo paradigma en la atención de reanimación. Los médicos de todo el mundo están reconociendo el poder del
punto de ultrasonidos cuidado y el impacto que tendrá en la reanimación de cuidados críticos en el servicio de urgencias,
así como en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Los componentes individuales de la R APID T ltrasound en SH protocolo ock se han estudiado y publicado antes, pero
este nuevo protocolo representa la primera síntesis de estas técnicas ecográficas en un algoritmo de 3 pasos unificado.
El protocolo simplifica la evaluación de ultrasonido en el paradigma fisiológico de '' de la bomba, el tanque, y tubos '',
que permiten al clínico a recordar fácilmente los aspectos críticos de los componentes del examen. Aunque se ha
descrito en un enfoque de 3 pasos secuencial, se espera que los clínicos para alterar los componentes y la secuencia
de las técnicas ecográficas basadas en el escenario clínico presentado. A diferencia de anteriores estudios publicados
que han examinado los protocolos de ultrasonido en el paciente hipotenso, el examen de RUSH descrito presenta el
algoritmo de choque detallada para el uso de EPs hasta la fecha. 110 Al centrarse tanto en la anatomía y la fisiología de
estos pacientes complejos, en estado de shock, la ecografía de noche ofrece la oportunidad de mejorar los tratamientos
clínicos y resultados de los pacientes.
Para los vídeos de ultrasonido educativos que cubren todas las aplicaciones Rush, por favor vaya a
http://www.sound-bytes.tv donde una tarjeta de bolsillo descargable on Rush también está disponible.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Nos gustaría reconocer el trabajo de Scott de Weingart, MD y Brett Nelson, MD en la evaluación ecográfica del
paciente hipotenso.
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Emerg Med Clin N Am 28 ​(2010) 29-56 doi: 10.1016 /

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DESCARGA DE ULTRASONIDOS PROTOCOLO: EL EXAMEN URGENTE

Paso 1: La bomba Paso

Bomba hipercontráctil hipocontráctil hipercontráctil hipercontráctil

Tubería Abdominal Normal TVP Normal

Protocolo Rush: Paso 1-Evaluación de la Bomba

Figura 1. R APID T ltrasound en SH Ock (Rush) Etapa 1: Evaluación de la bomba. Perera et al

'' Derrame alrededor de la bomba '': Evaluación del pericardio

Fig. 3. Paraesternal de eje largo: gran derrame pericárdico.

Los estudios que examinan la incidencia de derrame pericárdico en el servicio de urgencias o

Fig. 4. Ver subxifoideo: taponamiento cardíaco. Perera et al

'' Apretón de la bomba '': determinación de la función ventricular izquierda global

'' La cepa de la bomba '': evaluación de isquemia ventricular

Fig. 5. Paraesternal de eje largo: isquemia ventricular.

Fig. 6. apical: trombo flotante en la aurícula derecha. Perera et al

Protocolo acelerado Paso 2: Evaluación del tanque

Fig. 12. cuadrante superior izquierdo: derrame pleural.

'' Tanque compromiso '': neumotórax

Fig. 13. eje largo: pulmonar normal. Perera et al

Fig. 14. M-mode: pulmón normal frente neumotórax.

'' Sobrecarga del tanque '': edema pulmonar

aneurisma de la aorta y la disección

Fig. 15. Pulmón de ultrasonido: edema con las líneas B. Perera et al

Fig. 16. Paso Rápido 3. Evaluación de las tuberías.

Fig. 17. vista de eje corto: gran aneurisma aórtico abdominal.

Fig. 18. vista de eje corto: disección aórtica. Perera et

Fig. 19. vista supraesternal: disección aórtica.

'' Obstrucción de los tubos '': tromboembolismo venoso

30. Tsang T, Enríquez-Sarano M, Freeman WK. 1127 ecocardiográficamente consecutivos terapéutica

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