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Estudiantes:
García Palacios Andrea Celim
López Navarro Josué Jefferson
López Tacilla Sumiko Solange
Seminario Maza María Del Pilar
Yacila Cunya Abish Esther
Curso:
Cuidado de enfermería en salud del adulto II

Docente:
Vasquez Vigil Fatima Giovana
CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 68 aìos, con peso de 70 kg. 1.65 cm, es ingresado al centro de salud por presentar
distensión abdominal desde hace desde hace 3 días, su hija nos refiere que no puede ingerir alimentos
porque procede a vomitarlos. Además que no realiza deposiciones hace 4 días, se encuentra en MEG,
se evidencia a paciente confuso, desorientado, facies de dolor, mucosas orales secas, ventilando
espontáneamente al a/a, con buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares, abdomen distendido,
timpánico, doloroso a la palpación, paciente tiene antecedente de fractura de cadera, no se moviliza, al
examen se observó que tiene UPP de 2 grado en coxis y sacro, signos vitales: T: 37.4 FR: 19 FC: 98 PA:
102/55 SaO2: 98%, su hija manifiesta que su padre todo el tiempo está triste, callado después de la
muerte de su esposa. Durante el primer día de hospitalizado se evidencian 4 episodios de vómito con un
total de 500cc, residuos por SNG: 400cc.

VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

o PIEL: temperatura normal al tacto, hidratada, sin pliegue cutáneo. Presenta UPP de II
grado, eritematosa e irritada.
o CABEZA: Normo cefálica, no presenta tumoraciones ni lesiones.
o CARA: Ovalada, sin lesiones, con facies de dolor
o OJOS: Simétricos.
o NARIZ: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones.
o BOCA: Labios simétricos, mucosas orales secas
o LENGUA: Deshidratada.
o OÍDOS: Simétricos, con aseo pertinente.
o CUELLO: Corto, móvil, normal al tacto, sin presencia de inflamación de ganglios, sin lesiones.
o EXTREMIDADES SUPERIORES: Móviles, sin lesiones ambos miembros superiores y de
forma simétrica en su longitud, y en los dedos se observa uìas aseadas.
o TÓRAX: Simétrico, ventilando espontáneamente al a/a, con buen pasaje de aire en ambos
campos pulmonares.
o ABDOMEN: Distendido, timpánico, doloroso a la palpación.
o EXTREMIDADES INFERIORES: No móviles, atrofia muscular.
ESCALAS DE VALORACIÓN
o Test Pfeiffer: 1 punto (normal).
o Índice de Barthel: 5 (dependencia total)
o Escala de Lawton y Brody: 3 (dependencia elevada).
o Escala de riesgo de caídas múltiples: 5 (Riesgo alto)
o Escala de Norton: 11 puntos (Alto riesgo de UPP)
o Escala de desesperanza de Beck: 15 puntos (≥8: grado de desesperanza alto)

DIAGNÓSTICOS:
o Riesgo de volumen de líquido deficiente r/c dificultad para satisfacer los requisitos de
volumen de fluido aumentado
o Riesgo de infección r/c motilidad gastrointestinal disfuncional
o Dolor agudo r/c lesiones por agente físico e/p expresión facial de dolor
o Estreìimiento r/c deterioro de la movilidad física e/p no realiza deposiciones hace 4 días
o Duelo inapropiado R /C dificultad para tratar con concurrentes E /P tristeza, síntomas
gastrointestinales, aìoranza ante la persona fallecida no socializa con las personas
concurrentes a su entorno
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
Dominio 2: Nutrición
clase 5: Hidratación
código: (00025)
Riesgo de volumen de líquido
deficiente r/c dificultad para
satisfacer los requisitos de volumen
de fluido aumentado
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1- Texas. La importancia de la hidratación. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.hhs.texas.gov/sites/default/files/documents/services/health/texercise/importance -of-
hydration-es.pdf
2- Serra L. Balance hídrico: Hidratación y salud. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.alanrevista.org/ediciones/2015/suplemento-1/art-145/
3- Revista Peruana de Dermatología. Fisiología de la Piel. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v11_n2/fisio_piel.htm
NOC: OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECÍFICOS
Dominio V: Salud fisiológica
Clase F: Sintomatología
(2106) Náuseas y vómitos: efectos
nocivos
Indicadores:
210602 disminución de la ingesta
de alimentos
210604 alteración del equilibrio de
líquidos
210621 estrés emocional
NIC: INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Domino II: Fisiológico complejo
Clase N: Control de la perfusión
tisular
(4130) Monitorización de líquidos
Indicadores:
 Identificar posibles factores de
riesgo de desequilibrio de
líquidos.
 Llenar un registro de entradas y
salidas (p.ej., ingesta oral y
enteral, infusión I.V,
antibióticos, líquidos
administrados con la medicación,
sonda nasogástrica, drenaje,
vomito, sondas rectales, drenaje
por colostomía y orina).
 Observar las mucosas, la
turgencia de la piel y la sed.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN

Nuestro cuerpo necesita estar hidratado para El paciente está logrando por
funcionar de forma óptima. Si no tenemos
medio de cuidados de
suficiente líquido en el cuerpo, las funciones
esenciales como la circulación de la sangre no se Enfermería reducir el riesgo de
realizan adecuadamente y los órganos no
volumen de líquido deficiente.
reciben los nutrientes necesarios, de modo que
su rendimiento será menos eficiente.1

El balance hídrico permite mantener constante
el contenido de agua, mediante el ajuste entre
los ingresos (agua de bebida, líquidos, agua
contenida en los alimentos) y las pérdidas (vía
pulmonar, sudoración, orina y las heces).2

Los componentes principales son los
proteoglucanos constituidos por proteínas y
polisacáridos (como el condroitín heparán
sulfato). Es la responsable de la turgencia de la
piel por su capacidad de captar agua.3
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NOC: OBJETIVOS GENERAL Y NIC: INTERVENCIONES DE
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN
Dominio 11: Seguridad/protección Dominio V: Salud fisiológica Domino II: Fisiológico complejo 
Una correcta monitorización de los El paciente está logrando por
parámetros nutricionales puede ayudar a
Clase N: Control de la perfusión prevenir y/o a tratar precozmente el medio de cuidados de Enfermería
clase 1: Infección Clase F: Líquidos y electrolitos
tisular deterioro en sus distintas facetas2. Existen reducir el riesgo de contraer
código: (00004) (0601) Equilibrio hídrico diferentes herramientas para medir el estado
(4120) Manejo de líquidos de nutrición y es por ello por lo que en las infección.
Indicadores: publicaciones varían sus porcentajes según la
Riesgo de infección r/c motilidad herramienta utilizada.1
Indicadores: 
Nuestro cuerpo necesita estar hidratado
gastrointestinal disfuncional 060107 entradas y salidas diarias  Monitorizar el estado para funcionar de forma óptima. Si no
equilibradas nutricional tenemos suficiente líquido en el cuerpo, las
060116 hidratación cutánea  Administrar líquidos, según funciones esenciales como la circulación de la
060126 función renal corresponda sangre no se realizan adecuadamente y los
Distribuir la ingesta de líquidos órganos no reciben los nutrientes necesarios,
en 24 horas, según de modo que su rendimiento será menos
corresponda. eficiente.2
A nivel más específico, los beneficios de
tomar agua permiten al organismo luchar
contra enfermedades como la gripe y contra
los ataques al corazón. También contribuye
de forma importante frente a otros
problemas de salud como el reumatismo, la
artritis, los cálculos renales, etc.3
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1- Nefro.plus Importancia de la monitorización nutricional dentro del cuidado integral del paciente con enfermedad renal crónica avanzada. (2018) [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible
en: Importancia de la monitorización nutricional dentro del cuidado integral del paciente con enfermedad renal crónica avanzada | Nefrología (revistanefrologia.com)
2- Texas.gov. La importancia de la hidratación [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.hhs.texas.gov/sites/default/files/documents/services/health/texercise/importance -of-
hydration-es.pdf
3- Ministerio de salud y protección social. Los beneficios en salud de una óptima hidratación. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Los-beneficios-en-
salud-de-una-%C3%B3ptima-hidrataci%C3%B3n.aspx
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
Dominio 3: Eliminación e
intercambio
clase 2: función gastrointestinal
código: (00011)
Estreìimiento R/C deterioro de la
movilidad física E/P no realiza
deposiciones hace 4 días
NOC: OBJETIVOS GENERAL Y
ESPECÍFICOS
Dominio 2: Salud fisiológica
Clase F: Eliminación
(0501) eliminación intestinal
Indicadores:
050101 patrón de eliminación
050112 facilidad de eliminación de
las heces
050129 ruidos abdominales
050110 estreìimiento
NIC: INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Dominio 1: fisiológico básico
Clase B: control de la evacuación
(0450) manejo del
estreìimiento/impactación fecal
Indicadores:
 Vigilar la aparición de signos de
estreìimiento
 Identificar los factores
(medicamentos, reposo en cama
y dieta)
 Realizar auscultación intestinal
en busca de disminución o
ausencia de ruidos intestinales
 Fomentar aumento de líquidos,
a menos que este
contraindicado
FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN
 Una de las sintomatologías que pueden El paciente está logrando
aparecer es tener heces grumosas o duras.
Hacer esfuerzo para defecar. Sentir como si mediante cuidados de Enfermería
tuvieras una obstrucción en el recto que evita la eliminación intestinal
que puedas defecar.
 Los factores de riesgo del estreìimiento es
el sedentarismo, ciertos medicamentos, una
dieta pobre en fibra
 Una presencia de ruidos intestinales
determina que el tubo digestivo está
funcionando, la ausencia de esta puede indicar
un íleo paralítico o una peritonitis
 El agua ayuda a hidratar el contenido de las
heces y, así, nos ayuda a evitar el
estreìimiento ocasional. El cuerpo y sus
diferentes partes necesitan un aporte
adecuado de líquidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Mayoclinic.org. Estreìimiento. 2021 [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/constipation/symptoms-causes/syc-20354253
2. Síntomas y causas del estreìimiento. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en:
https://www.niddk.nih.gov/health- information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/estrenimiento/sintomas-y-causas
3. Romero FB, Martínez JJA, López AH, Meneses MAL, Toboso RQ. Nutr Hosp. Estrategias nutricionales ante el estreìimiento y la deshidratación en las personas mayores. [citado el 12 de abril de 2023].
Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=364742 2
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
(PRIORIZADOS)
Dominio 12: Comodidad
clase 1: Comodidad física
código: (00132)
Dolor agudo r/c lesiones por
agente físico e/p expresión facial
de dolor
NOC: OBJETIVOS GENERAL Y NIC: INTERVENCIONES DE
ESPECÍFICOS ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN
DOMINIO 4: Salud Percibida (1400) Manejo del dolor  La administración del analgésico Se logró satisfactoriamente
ayudará a la persona a aliviar el máximo aliviar el dolor del paciente.
Clase V: Sintomatología Actividades alivio del dolor.
 Es un proceso que nos permite
(1605) Control del dolor  Realizar una valoración comprobar la eficacia de la analgesia
exhaustiva del dolor que incluya con el fin de mantenerla o modificarla.
Indicadores: la locación, características,  Las expresiones no verbales de dolor
aparición /duración, frecuencia, manifiestan en la persona el grado de
(160504) Utiliza calidad, intensidad o gravedad intensidad y frecuencia.
medidas de alivio del dolor y factores  Al proporcionar información del dolor
no analgésicas desencadenantes. a la persona se sentirá en confianza,
(160505) Utiliza los disminuirá su ansiedad y logrará una
analgésicos de  Proporcionar información sensación de relajación, permitiendo así
forma apropiada acerca del dolor, como causas la colaboración de la misma en el
(160513) Refiere del dolor, el tiempo que durará tratamiento.
cambios en los y las incomodidades que se
síntomas al esperan debidos los
personal sanitario procedimientos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1- Consensuado P. Chospab.es. VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES HOSPITALIZADOS. [citado el 12 de abril de 2023]. Disponible en:
https://www.chospab.es/enfermeria/RNAO/guias/protocolo_valoracion_y_manejo_del_dolor_en_pacientes_hospitalizados.pdf
2- Achury-Saldaìa DM. Aquichan Dolor: la verdadera realidad. [citado el 12 de abril de 2023];8(2):146–58. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1657-
59972008000200004
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NOC: OBJETIVOS GENERAL Y NIC: INTERVENCIONES DE
(PRIORIZADOS) ESPECÍFICOS ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN
Dominio 9:
afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: respuestas de
afrontamiento
Código: 00301
Duelo inadaptado R /C dificultad
para tratar con concurrentes E/P
tristeza, síntomas
gastrointestinales, aìoranza ante la
persona fallecida no socializa con
las personas concurrentes a su
entorno
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Humana, M., Servicio de Medicina Interna 7a B. Hospital Daniel Alcides Carrión. Precisando el concepto de apoyo emocional en el quehacer de enfermería. [Citado el 12 de abril de 2023].
Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/323353674.pdf
Dominio: Salud percibida (V)
Clase: Satisfacción con los cuidados
(3009) Satisfacción del
paciente/usuario: cuidado psicológico
Indicadores:
300907 apoyo emocional
proporcionado
300910 asesoramiento proporcionado
para mejorar las interacciones sociales
300913 apoyo para expresar
sentimientos
300914 apoyo para trabajar a través
de los sentimientos de pérdida
Dominio: conductual
Clase: ayuda para el
confrontamiento Apoyo emocional
(5270)
Actividades
 Animar al paciente a que
exprese los sentimientos de
ansiedad ira o tristeza
 favorecer la conversación o
el llanto como medio de
disminuir la respuesta
emocional
 Abrazar o tocar el paciente
para proporcionarle apoyo
 Es útil animar al paciente a El paciente mejora emocionalmente
exteriorizar sus sentimientos y logrando expresar sus sentimientos
reflexiones y permitirle expresar sus de pérdida y así mismo empezando
sentimientos: miedo, culpa, a interactuar con la sociedad
 Ansiedad, tristeza, para reducir la
frustración causada por la pérdida de
la salud.
 Evalúe los temores del paciente,
pregúntele a él y a su familia sobre su
experiencia con la enfermedad y
brinde el apoyo necesario según sea
necesario.
 Debe alentarlos y apoyarlos para que
aborden sus conflictos y
preocupaciones sobre su enfermedad
sin tratar de "explicar" sus
necesidades y pensamientos, pero
recuerde que necesitan privacidad y
tiempo para expresar sus
sentimientos.