CASO CLINICO

1.- DATOS INFORMATIVOS

NOMBRES: Rosa Nieves Moposa Cuascota
EDAD: 59 años
FECHA NACIMIENTO: 22/02/1963
GÉNERO: Femenino SERVICIO: Medicina Interna
CAMA: 03
CI: 1707355242
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Neumonía más derrame pleural
FECHA ACTUAL: 12/08/2022

ANÁLISIS SITUACIONAL

Mujer de 59 años, residente en Tabacundo, vive con su esposo desde hace más de 30
años acude al Hospital San Luis de Otavalo por el servicio de Emergencia por presentar
tos con flema que no mejora, malestar del cuerpo y le falta la respiración al hacer sus
tareas diarias. Por lo cual médicos de la institución brindan atención médica y después
de exámenes diagnósticos deciden hospitalización de la paciente.

ANTECEDENTES
Antecedentes Personales Familiares: Madre con epilepsia, hermanos con cáncer de
colon.
Antecedentes Patológicos Personales: Refiere que presente hipertensión arterial, más
gastritis crónica.
Antecedentes Quirúrgicos: Cirugía oftálmica
Alergias: no refiere
SIGNOS Y SINTOMAS ACTIVIDAD PRINCIPIOS CIENTIFICO OBSERVACIÓN
(ENFERMERIA)

Actividad respiratoria
ineficaz por tos, dificultad
respiratoria, crepitantes y Definición: Asegurar la
cansancio. permeabilidad de la vía
aérea

Actividades

1 Valorar signos vitales 1 Son mediciones de las Se mantuvieron

presión arterial, pulso, funciones básicas del cuerpo dentro de los límites
pulso, temperatura para así poder detectar o normales durante
monitorizar problemas de toma
salud. Los cambios en los
signos vitales es uno de los
caracteres que pueden indicar
desequilibrio físico o
fisiológico que está
experimentando el paciente
reflejando que requiere,
atención médica.
2 Pufs con 2 Ayuda a fluidificar las
broncodilatador. secreciones para una mejor
eliminación Se realizó
aspiración de
secreciones
frecuentemente para
mantener las vías
aéreas permeables

4 mantener al paciente 4 Esta posición permite tener

en posición semifowler una respiración mejorada
debido a la expansión del
tórax e intercambio gaseoso. y
la oxigenación se emplea
especialmente durante
episodios de dificultad
respiratoria

5 Auscultar los sonidos 5 El principal objetivo es

pulmonares después de asegurar de que se escuchen
los tratamientos y anotar los mismos sonidos en el
los resultados. pulmón derecho e izquierdo.
Si sigue persistiendo un Al momento de
cambio de uno de los lados, realizar el cambio se
probablemente no se ha pudo observar
eliminado por completo el mejoría en su
cual nos permite desde esa respiración
perspectiva poder establecer
estrategias adecuadas para
reforzar las respuestas del
 paciente, identificadas en el Al momento de
diagnóstico de enfermería. auscultar se pudo
constatar que
presentaba una leve
6 Revalorar funciones 6 La revaloración de los mejoría
vitales signos vitales es un
componente clave ya que
consiste en tomar una serie de
medidas simples que
proporcionan datos sobre el
funcionamiento del cuerpo.
Estas medidas pueden ayudar
a revelar la gravedad del
herido o enfermo y, cuando se
toman en relación con el
tiempo, permite saber si está
mejorando o empeorando. Al realizarlo se
pudo constatar que
el paciente estaba
respondiendo al
tratamiento
Déficit de volumen de
líquidos por perdida activa
de volumen de líquidos,
secreciones eliminadas
mocosas orales y piel seca
Definición: Mantener 1 Son indicadores clínicos que
el equilibrio de líquidos revelan el funcionamiento de
y prevenir las los diferentes sistemas y que
complicaciones expresan el estado de salud de
derivadas de los niveles las personas
de líquidos anormales o
no deseados. 2 La valoración de pérdida de
pliegue cutáneo y resequedad
Actividades de mucosa es importante ya
1 Monitorizar los signos que previene que el cuerpo no
vitales tenga suficientes líquidos y
electrolitos para funcionar Paciente
bien. Incluso pequeñas deshidratado
pérdidas de agua corporal
pueden afectar de forma
2 Valorar presencia de negativa al músculo en cuanto
pliegue cutáneo, a la fuerza, la resistencia y la
resequedad de la mucosa captación máxima de oxígeno. Mucosas orales
oral y de la lengua deshidratadas
 Paciente responde
3 Administrar líquidos 3 La hidratación es de manera positiva a
IV fundamental para desarrollar los líquidos IV
procesos fisiológicos básicos:
digestión, transporte de
nutrientes, eliminación de
desechos a través de heces y
orina, regulación de la
temperatura, etc. Además,
previene el estreñimiento,
favorece el funcionamiento de Al momento
los riñones y preserva el buen presenta un registro
estado de la piel positivo de ingesta y
perdida de líquidos

4 Realizar un registro 4y5 El control de ingesta y

preciso de ingesta y eliminación es muy
eliminación importante debido a que nos
da a conocer los ingresos y las
5 Controlar el peso cada perdidas hídricas del paciente
día (ganancia o pérdida por las diferentes vías, para,
de líquidos). de esta forma, realizar su
balance hídrico y saber así si
pierde o retiene líquidos en
donde el control del peso se
utiliza como complemento
adicional para verificar dicho
resultado
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea por la
inmovilización física y Definición: Minimizar
reposo en cama la aprensión o presagios
relación adonados con
una fuente no
identificada de peligro
por adelantó

Actividades

Definición: Prevención 1 La finalidad de todas estas

de la formación de medidas es identificar la zona
ulceras por presión en un con riesgo de desarrollar
individuado con alto úlcera por presión para así
riesgo de desarrollarlas poder brindar un manejo
óptimo en el paciente
Actividades conservando el buen estado de
la piel y prevenir los factores
de riesgo actuando como
1 Vigilar estrechamente protección contra cualquier
cualquier zona penetración en el organismo
enrojecida. de microorganismos, etc.

2 Proporcionar baño de 2 Mover al paciente

esponja. suavemente teniendo la
 alineación del cuerpo en todo
momento ayudando a Paciente al
mantener la sangre circulando. momento no
Esto le ayuda a la piel a presenta signos de
3 Realizar cambios mantenerse saludable y escara
frecuentes de posición al prevenir escaras de decúbito.
paciente.
3 Los pacientes deben efectuar
cambios frecuentes de
posición cada 2 hrs., siempre y
cuando se respeten las
indicaciones médicas, se debe
mover al paciente suavemente
teniendo la alineación del
cuerpo en todo momento
ayudando a mantener la sangre
circulando. Esto le ayuda a la
piel a mantenerse saludable y La limpieza general
prevenir escaras de decúbito. que se proporciona
a un paciente ayuda
a la eliminación de
sudor, polvo, y
células muertas.

4 Vigilar el estado de 4 El transporte de oxígeno, en

oxigenación antes y el paciente en estado crítico se
después del cambio de encuentra frecuentemente
posición alterado, ya que los
mecanismos adaptativos para
mantener un aporte adecuado Aceptaba el masaje
 a los tejidos pueden tornarse una vez al día
insuficientes, por lo que
resulta primordial evaluarlos y
corregirlos evitando
complicaciones graves en el
paciente

5 Minimizar el roce de 5 Todas las partes del cuerpo

cambiar la posición del deben estar bien apoyadas en
paciente las posiciones funcionales sin
que haya presión, arrastre ó
Fuerza

La paciente no
aceptaba los
cambios frecuentes
de posición se
mostraba irritab

No hubo inicio de
escara en ningún
momento
CONCLUSIONES

De acuerdo a la sintomatología presentada y a la valoración de exámenes diagnósticos

se debe ajustar un tratamiento el cual ayude a la recuperación del paciente.

Los cuidados de enfermería realizados muestran un resultado favorable para la evolu-

ción clínica del paciente.

RECOMENDACIONES

Para el manejo de este tipo de paciente y en general con pacientes que presenten patolo-
gías respiratorias es recomendable mantener un aislamiento por gotas y utilizar por parte
de personal de salud familiares y paciente métodos de barrera.

BIBLIOGRAFÍA

 Normas de cuidados del paciente; 6º edición, edición española harcount brace de

España S.A; Tucker, Canobbio, Paquette, Wells.

 Suzanne C. Smeltzer, B. G. (2013). Enfermería médico quirúrgico. Brunner &

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 Herdam, T. (2009-2011). DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS definiciones y cla-

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 Sue Moorhead, M. J. (s.f.). Clasificación de resultados de enfermería(NOC) .

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 Neumonia: MedlinePlus en español:

https://medlineplus.gov/spanish/pneumonia.html

 HTA: MedlinePlus en español:

https://medlineplus.gov/spanish/highbloodpressure.html