UNIVERSIDAD

NACIONAL DE
SANTA

ENFERMERIA EN LA SALUD
FACULTAD DE
DEL NIÑO II CIENCIAS
TEMA:
CASOS CLINICOS
ESCUELA
ACADEMICO
ESTUDIANTES: PROFESIONAL DE
 Pinedo Cruzado Nelsy Cinthia ENFERMERIA

NUEVO CHIMBOTE - 2020

DOCENTES:
Lic. Sthefanie Suarez
Villanueva
CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 38 años, sin antecedentes de importancia, quien presenta cuadro de malestar general, ictericia leve y coluria.
Presentaba náuseas y vómitos, fatiga y dolor abdominal, haciéndose el diagnóstico de hepatitis viral aguda tipo A con marcador serológico
IgManti-HAV positivo. El examen clínico se encontraba dentro de límites normales excepto por discreta ictericia. En ese momento los
marcadores serológicos para hepatitis B y C fueron negativos, y los análisis iniciales fueron los siguientes:

Hb 14.2 g/dL, Leucocitos 5,300/mm3, Bilirrubina total 2.6 mg/dL a predominio directo, ALT 1200UI/L, AST 1530 UI/L, Fosfatasa
Alcalina y tiempo de Protrombina dentro de límites normales.

¿Cuáles son los cuidados de enfermería que ud. brindaría?

 Mantén limpios los baños, con suficiente jabón y toallas limpias.

 Cocina bien los alimentos.
 Toma agua hervida o purificada
 No comer marisco crudo, como ostras crudas
 Correcta higiene personal diaria.
 Adecuada higiene de ropa de cama y personal.
 No beber agua de origen desconocido, ante la duda del origen de la misma hervirla durante 20 minutos.

DIAGNOSTICO RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

ESPERADOS NOC DE ENFERMERIA CIENTIFICO
DOMINIO 1902.- Control del riesgo -Controlar poblaciones
0011 SEGURIDAD / 01. Reconoce factores de de riesgo de acuerdo con
PROTECCION riesgo el régimen de prevención
Clase: 0001 Infección 04. Desarrolla estrategias y tratamiento
de control del -Controlar la adecuada
00004 riesgo de riesgo efectivas continuación de la
infección relacionado 08. Modifica el estilo de inmunización en
con procedimientos vida para reducir poblaciones objetivo
invasivos. el riesgo -Promover el acceso a
12. Efectúa las una educación sanitaria
vacunaciones apropiadas adecuada en relación a la
1807.-Conocimiento: prevención y
control de la infección tratamiento de
01. Descripción del enfermedades
modo de transmisión trasmisibles y a
03. Descripción de las la prevención de su
prácticas que reducen recurrencia
la transmisión.
Riesgo de desequilibrio Equilibrio electrolítico y Manejo de líquidos 1. Administración de Paciente mejora
de volumen de líquidos ácido básico (0600). (4120) líquidos cristaloides satisfactoriamente.
relacionado con Equilibrio hídrico (0601) Manejo de electrolitos 2. Reposición de potasio.
pérdida activa por las (2080) 3. Control estricto de
vías renal, Monitorización de líquidos.
gastrointestinal líquidos ( 4130) 4. Control de pérdidas
(vómitos, diarrea, por sondas y drenajes
aspiración gástrica) 5. Monitorización de
signos vitales (sólo a
partir de hipovolemias
grado II se presentan
algunos
cambios en tensión
arterial y frecuencia
cardiaca)
6. Valorar signos de
deshidratación: mucosas,
piel, sensación de sed (se
presenta cuando hay
pérdidas del 10% a 20%
del volumen de líquidos
corporales)
7. Control de diuresis,
determinar rata urinaria
para identificar oliguria o
anuria.
(00132) Dolor agudo Se observará (1400) Manejo del dolor. Dentro de las actividades El paciente mejorara
relacionado con disminución en la de la enfermería de rutina satisfactoriamente
distensión abdominal sensación de dolor en el Administrar está la valoración del
manifestado por facies paciente. medicamentos si está dolor. Uno de los pasos
de dolor a la palpación indicado. más importantes que se
abdominal. deben de llevar a cabo en
la valoración del dolor es
la identificación de los
factores que aumentan y
disminuyen el dolor. Si
se detectan estos factores
la enfermera tendrá el
conocimiento preciso
sobre cuáles son los
estímulos negativos que
debe de eliminar para
fomentar un estado de
adaptación del paciente
DOMINIO 4310 - Terapia de -Enseñar al/a la paciente Paciente mejora gracias a
ACTIVIDAD / actividad y/o a la familia a las intervenciones de
REPOSO realizar la actividad enfermería
Clase: 0001 deseada o prescrita
Reposo/sueño -Ayudar a la paciente y/o
00092 Intolerancia a la a la familia a adaptar
actividad relacionado el entorno para
con malestar general acomodarlo a las
actividades
deseadas
-Facilitar la sustitución
de actividades cuando
la paciente tenga
limitaciones de tiempo,
energía o movimiento.

-Determinar las
limitaciones físicas
del/de la
paciente
-Ayudar a la paciente a
0180 Manejo de energía. priorizar las
actividades para
acomodar los niveles de
energía
00078.- Manejo Paciente manifestara una 1601.- Conducta de 4360.- Modificación de Paciente manifiesta una
inefectivo conducta adecuada de cumplimiento la conducta adecuada conducta.
de régimen terapéutico cumplimiento. 01. Confianza en el -Fomentar la sustitución
profesional sanitario de hábitos indeseables
sobre por
la información obtenida hábitos deseables
04. Acepta el diagnóstico -Facilitar la implicación
del profesional sanitario familiar en el proceso de
03. Comunica seguir la modificación, si procede
pauta prescrita -Determinar la
08. Realiza las motivación al cambio
actividades de la vida del/de la
diaria (AVD) paciente
según prescripción -Ayudar al/a la paciente a
1609.- Conducta identificar los más
terapéutica: enfermedad o pequeños éxitos
lesión producidos
01. Cumple las -Desarrollar un programa
precauciones de cambio de conducta
recomendadas
02. Cumple el régimen
terapéutico recomendado.
06. Evita conductas que
potencian la patología. 5602.- Enseñanza:
1608.- Control de proceso de enfermedad
síntomas -Describir los signos y
11. Refiere control de los síntomas comunes de la
síntomas enfermedad si procede
-Describir el proceso de
la enfermedad, si procede
-Discutir las opciones de
terapia/tratamiento
-Enseñar al/a la paciente
medidas para
controlar/minimizar
síntomas, si procede
-Proporcionar el número
de teléfono al que llamar
si surgen complicaciones
CASO CLÍNICO

Niño de 3 años que acude al P.S. Pampas Grande, por posible ingesta de medicación (loracepam) hace unas 3 horas antes al ingreso. Lo
encuentra el tío con disminución del nivel de conciencia. En el P.S. se encontraba la obstetriz de turno y no supo ¿qué hacer? No le
administra nada, no se le hace lavado gástrico.

No Alergias conocidas.

Antecedentes Familiares: sin interés

Exploración Física: Tendencia al sueño, reacciona al estímulo. Buena hidratación y perfusión. Normocoloración de piel y mucosas. No
exantemas ni petequias. Presenta crepitantes en ambas bases pulmonares.

1. ¿Qué hubiera hecho ud. como enfermera y qué medicamento hubiera administrado?
Le hubiera administrado flumazenil
2. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería para dicho caso?
a. Monitorizar al paciente para observar los cambios en el estado clínico y así determinar gravedad potencial de la situación para
comenzar un tratamiento adecuado a su estado.
b. Reunir información pronóstica, tanto por parte del paciente como de sus allegados consultando así su historia clínica anterior. La
información recopilada nos ayudará a evaluar la gravedad de la situación, así comoprever los métodos para prevenir la absorción.
c. Prevenir la absorción: Usaremos carbón activado en las primeras dos horas, introduciéndolo a través de una sonda nasogástrica.
El lavado gástrico o la provocación del vómito no debe utilizarse, excepto en casos
especiales. También se usan eméticos como el jarabe de ipecacuana. Su administración requiere que el paciente esté consciente y
haya ingerido el tóxico con un intervalo no superior a las 3 horas.
d. Administración de antídotos: Los antídotos son fármacos que contrarrestan los efectos tóxicos de una sustancia específica a
través de varios mecanismos (naloxona, flumazelino). Otros antídotos actúan
protegiendo el órgano afectado por la intoxicación (acetilcisteína).
e. Aumento de la eliminación del fármaco: Los tóxicos se eliminan fisiológicamente del organismo por vía respiratoria, hepática y
renal. Desde el punto de vista práctico, sólo se puede intervenir en la
eliminación renal.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACION EVALUACION
ENFERMERIA ESPERADOS NOC DE ENFRMERIA NIC CIENTIFICA
DOMINIO 11  1910 Ambiente 6654 Vigilancia: Observar si hay El paciente mejoro.
Seguridad / Protección seguro del hogar. seguridad alteraciones de la función
- Guarda de forma física o cognoscitiva del
00037 Riesgo de segura los paciente que puedan
intoxicación medicamentos. conducir a una conducta
relacionado con - Eliminación segura de insegura.
productos peligrosos materiales peligrosos. - Vigilar el ambiente para
almacenados o  0916 Nivel de ver si hay peligro
colocados al alcance de confusión aguda. potencial para su
los niños y falta de - Deterioro cognitivo. seguridad.
seguridad. - Interpretación errónea
de las indicaciones.
 1808 Conocimiento:
medicación. Enseñar estrategias que
 - Administración puedan utilizarse para
correcta de la resistir conductas
medicación. 5510 Educación sanitaria. insalubres o que entrañen
- Importancia de riesgos, en vez de dar
informar al profesional consejos para evitar o
sanitario de toda la cambiar la conducta.
medicación - Planificar un
que se está consumiendo seguimiento a largo plazo
para reforzar la
adaptación de
estilos de vida y
conductas saludables
Patrón respiratorio : recuperar y mantener Monitorizar los efectos Monitorizar al paciente Paciente sintió mejoría
ineficaz relacionado dinámica respiratoria del del cambio de posición en para observar los cambios
con irritación de la vía paciente. la oxigenación: niveles de en el estado clínico y
aérea gases de la sangre así determinar gravedad
manifestado por arterial, SaO2 y CO2 potencial de la situación
presencia de para comenzar un
crepitantes en ambas Auscultar sonidos tratamiento adecuado a su
bases pulmonares. respiratorios, tomando estado
nota de las zonas de
disminución o ausencia
 de ventilación y presencia
de sonidos extraños.

Observar si hay fatiga

muscular respiratoria.
Confusión aguda recuperar normal estado Poner en marcha Administración de Paciente mejoro
relacionada con de conciencia del terapias para reducir o antídotos: Los antídotos satisfactoriamente.
consumo excesivo de paciente. eliminar los factores son fármacos que
sustancias tóxicas causantes de la alteración contrarrestan los efectos
manifestado por de conciencia. tóxicos de una sustancia
alteraciones de Valorar el estado específica a través de
consciencia, neurológico. varios mecanismos
alucinaciones, Proporcionar una (naloxona, flumazelino).
agitación, euforia. seguridad optimista pero Otros antídotos actúan
al mismo tiempo que sea protegiendo el órgano
realista. afectado por la
Permitir que el paciente intoxicación
mantenga rituales que (acetilcisteína).
limiten la ansiedad.
Proporcionar información
al paciente sobre lo que
sucede y lo que puede
 esperar que suceda en el
futuro.
Fomentar las visitas de
seres queridos, si
procede.
Deterioro de la mucosa Recuperar integridad Establecer una rutina de El paciente recupera
oral relacionado con tisular. cuidados bucales. Valorar el nivel de paulatinamente su
ingesta de sustancias Administración de conciencia y la necesidad integridad tisular.
corrosivas medicamentos según de soporte respiratorio
indicación médica. asistido. En
Observar si se caso de que ésta sea
producen efectos normal, determinar la
terapéuticos derivados de cantidad y el tiempo de
los anestésicos tópicos, ingesta para
pastas de protección oral sospechar la posibilidad
y analgésicos tópicos o de depresión respiratoria
sistémicos. posterior.
Observar si hay  Lavado gástrico con
signos y síntomas de carbón activado y sulfato
glositis y estomatitis. de magnesio antes de la 1ª
Establecer chequeos o 2ª
dentales, si es necesario. hora tras la ingesta.
 Valorar signos de  En caso de producirse
infección. depresión respiratoria,
procederíamos a la
colocación de
una cánula de Guedel y a
ventilación con Ambu.
 Cateterizar una vía
periférica y administrar el
antídoto, que es el
flumazenilo. La
pauta de administración
recomendada del
flumazenilo es:
- 0,5 mg de flumazenilo
cada 3 minutos, hasta un
máximo de 4 dosis.
Riesgo de aspiración el paciente no presentará Vigilar el nivel de Prevenir la absorción:
relacionado con episodios de aspiración consciencia, reflejo de Usaremos carbón El paciente no sufrió
depresión del sistema durante su estadía en el tos, reflejo de gases y activado en las primeras episodios de aspiración
nervioso central. servicio de urgencias. capacidad deglutiva. dos durante su estadía en
Mantener una vía horas, introduciéndolo a urgencias.
aérea. través de una sonda
 Comprobar la nasogástrica. El lavado
colocación de la sonda gástrico o la provocación
nasogástrica o de del vómito no debe
gastrostomía antes de la utilizarse, excepto en
alimentación. casos
Comprobar los especiales.
residuos nasogástricos o También se usan eméticos
de gastrostomía antes de como el jarabe de
la alimentación. ipecacuana. Su
administración requiere
que el paciente esté
consciente y haya
ingerido
el tóxico con un intervalo
no superior a las 3 horas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
 Amigó Tadín Montserrat. Lavado gástrico en el paciente con intoxicación aguda. NURE Inv [Internet]. 2012 may-jun [acceso 9 de Marzo 2013;
9(58): [aprox. 14 p.]. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/NURE58_proto colo_lavado.pdf
 Instituto nacional de toxicología y ciencias forenses [Internet]. Madrid: Gobierno de España, Ministerio de Justicia; [acceso 12 de Marzo de
2013]. Disponible en: https://www.administraciondejusticia.gob.es/paj/PA_WebApp_SGNTJ_NPAJ/descarga/ memoria2011.pdf?
idFile=31f90ad5-d67c-46b4-bea1-032ce20e7e21
 Intoxicación aguda tras ingesta de medicamentos: tratamiento inicial. 2010. RevPrescrire, 30(319): 356-364
 NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación, 2009- 11. Madrid: Elsevier