LESIONES BENIGNAS DE OVARIO

DEFINICIÓN Y PREVALENCIA

La incidencia de lesiones benignas puede llegar a ser de hasta 20%, cuando la definición de masa
adnexal benigna incluye ambas lesiones que se han demostrado quirúrgicamente benignas y lesiones
que se resuelven espontáneamente en exámenes de seguimiento. En una población de cribado
posmenopáusica de alto riesgo, la prevalencia del cáncer de ovario fue de aproximadamente 0.1%, y la
prevalencia de masas benignas probadas patológicas osciló entre el 0.8% y el 1.8%. Así, aunque el cáncer
de ovario es una causa importante de mortalidad por cáncer en las mujeres, la mayoría de las masas
anexas encontradas en la práctica clínica serán benignas.

DIAGNOSTICO

El ultrasonido (US), específicamente, el ultrasonido transvaginal (TVUS), es la modalidad primaria de

imágenes para la evaluación y caracterización de masas anexales. El ultrasonido está ampliamente
disponible, bien aceptado y relativamente barato. Las imágenes actuales de alta resolución permiten el
diagnóstico seguro de muchas lesiones anexas, con alta sensibilidad y especificidad. La amplia utilización
clínica de la tomografía computarizada (TC) ha dado lugar a la detección frecuente de masas anexales
como hallazgos incidentales, por ejemplo, en el trabajo para el dolor abdominal. Debido a que estos
hallazgos pueden resultar en la remisión al servicio de ginecología clínica, es importante estar al tanto
de su apariencia de TC. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) pueden proporcionar información
anatómica importante adicional y caracterización tisular, lo que mejora la confianza diagnóstica en la
caracterización de estas lesiones como benignas.

ANATOMÍA DEL OVARIO

Ubicado en la región anexal, que es una región lateral al útero

La región adnexal es la región lateral al útero. Esta área incluye el ovario, la trompa de Falopio y los
ligamentos de soporte. Estos ligamentos incluyen el ligamento ancho y el ligamento redondo. El ovario
normal es una estructura ovoide que mide aproximadamente 3 cm 2 cm 2 cm, con un volumen
promedio de 10 cm3. En las mujeres premenopáusicas, un volumen ovárico inferior a 20 cm3 se
considera normal.3 el ovario normalmente disminuye de tamaño después de la menopausia.

El ovario se localiza en el compartimiento pélvico posterior debido a su suspensión por mesovario en la

porción posterior y superior del ligamento ancho. El apoyo adicional es proporcionado por la fimbria de
la trompa de Falopio. El ligamento suspensorio se inserta en el polo superior del ovario orientando el eje
largo del ovario en dirección craneocaudal.

LOCALIZACIÓN

A pesar de los múltiples accesorios mesentéricos y ligamentosos, la posición ovárica es muy variable. Los
ovarios son desplazados durante el embarazo, y probablemente nunca vuelven a su posición original en
mujeres parosas. El posicionamiento exacto depende del tamaño uterino, el tamaño ovárico, el volumen
de la vejiga, la distensión del colon rectosigmoide, y la presencia de otras masas pélvicas. En las mujeres
nulíparas, el ovario está muy cerca de la pared lateral pélvica en la fosa ovárica. Esta región está
delimitada en forma superior por los vasos ilíacos externos, en forma anterior por la arteria umbilical
obliterada, y posteriormente por el uréter. Si hay un mesovario largo, el ovario se puede encontrar por
encima del fondo uterino. Debido a esta suspensión mesentérica, los ovarios normales no se encuentran
en el compartimiento pélvico anterior entre el cuerpo uterino y la vejiga o en el cul-de-saco anterior.

OVARIO NORMAL

El enfoque óptimo para evaluar el ovario es el abordaje transvaginal ya que permite la mejor resolución
de detalles morfológicos.

El abordaje transabdominal es un enfoque limitado en la evaluación de los ovarios debido a la baja

resolución de los transductores utilizados y la presencia de asas intestinales que ensombrecen los
ovarios en la pelvis.

El ovario se divide en regiones corticales externas e interiores medulares (Fig. 2). La corteza consiste
principalmente en folículos en diferentes etapas de maduración. La médula está formada por células
estromales, vasos sanguíneos, y nervios. La apariencia y estructura del ovario es muy variable debido a
la influencia cíclica del eje hormonal hipotalámico-hipofisario, que determina la producción de
hormonas ováricas, la maduración folicular y la degeneración.

ASPECTO EN EL CICLO MENSTRUAL

El ciclo ovárico incluye la fase folicular, la ovulación, y la fase lutea, dictada por los aumentos
hormonales. Cada fase tiene un aspecto típico. La fase folicular es la primera mitad del ciclo durante el
cual se segrega la hormona folicular estimulante (FSH), y se reclutan entre 5 y 12 folículos ováricos de
paredes finas para su maduración. Uno se convierte en el folículo dominante productor de estrógenos,
que puede aumentar hasta 25 a 29 mm hasta el día 8-9, aunque el diámetro promedio en la ovulación es
de unos 22 mm. Las células granulosas del folículo dominante responden a la producción de FSH
produciendo estradiol, lo que inhibe la producción de FSH. El estradiol también desencadena la
producción pituitaria de la hormona luteinizante. La ovulación ocurre en respuesta al aumento de la
hormona luteinizante. Después de la ovulación, el folículo dominante se convierte en el cuerpo luteum
productor de progesterona. La pared del cuerpo lúteo es típicamente más gruesa e irregular que la del
folículo dominante. Si la concepción no ocurre, el cuerpo lúteo se involuciona gradualmente en un
corpus albicans, que no es perceptible en la toma de imágenes.

ECOGRAFÍA DEL OVARIO NORMAL

 Se debe medir en la ecografía en 3 dimensiones: diametro longitudinal, dimaetro trasnverso y el

diámetro anteroposterior.
 En algunas mujeres los ovarios pueden no ser identificables
 Esto ocurre antes de la pubertad, después de la menopausia, o en presencia de grandes
fibromas uterinos.
 Si una mujer ha sido sometida a histerectomía, los ovarios son típicamente más difíciles de
visualizar.
 Las trompas de Falopio normales no se identifican comúnmente como estructuras separadas en
la ecografía a menos que tengan patología.
QUISTE FOLICULAR SIMPLE

La caracterización de una masa adnexal como quística es extremadamente importante. Los datos
derivados del programa de detección del cáncer de ovario de la Universidad de Kentucky sugieren que el
riesgo de malignidad en un quiste unilocular de menos de 5 cm de diámetro se aproxima a 0.5 las
características que favorecen un diagnóstico benigno incluyen una falta de señal Doppler color en TVUS,
la identificación de productos sanguíneos dentro de la lesión, o la presencia de septos delgados y sin
realce dentro de la lesión. Debido a esta alta tasa de benignidad en lesiones quísticas simples, se
recomienda cada vez más el manejo conservador.9–12 las masas de adnexal quístico más comunes son
quistes fisiológicos benignos.

Pueden ocurrir numerosas lesiones de masa benigna distintas de los quistes funcionales. Es útil dividir
las lesiones en masas quísticas, mixtas quísticas y sólidas, y puramente sólidas para limitar el diagnóstico
diferencial.

 QUISTE SIMPLE
 QUISTE HEMORRAGICO
 ENDOMETRIOMA
 QUISTE DERMOIDE
 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

QUISTES ANEXALES FUNCIONALES

Cuando se detiene el ciclo menstrual normal se pueden formar quistes anexales funcionales. Estos
pueden ser hallazgos incidentales o ser detectados durante la evaluación del dolor pélvico. Los quistes
funcionales son la causa más común de agrandamiento ovárico en mujeres jóvenes; el tamaño típico
varía de 2 a 8 cm pero los quistes de hasta 20 cm de tamaño han sido reportados. La regresión con el
tiempo es una característica importante de los quistes funcionales que los diferencian de las neoplasias
quísticas. Los quistes foliculares y luteales son los que se encuentran con más frecuencia, ya que
cualquiera de ellos puede llegar a ser hemorrágico. Los quistes de la teca luteína se desarrollan como
secuelas de la estimulación ovárica, ya sea fisiológica o farmacológica.
QUISTE FOLICULAR
Los quistes foliculares se producen cuando hay detención durante la fase folicular del ciclo menstrual y
son muy comunes tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Se debe identificar un
borde de tejido ovárico normal que rodea el quiste, dando la apariencia de una cápsula delgada bien
redondead, de pared lisa. El contenido demuestra características de un fluido simple y claro que ya que
al momento de en todas las modalidades de diagnóstico por imágenes, es decir, un lumen anecoico en
ultrasonido, atenuación de fluidos en TC y alta intensidad de la señal T2 en la RMN.

QUISTES HEMORRÁGICOS

Los quistes hemorrágicos son el resultado de la hemorragia en quistes funcionales y a menudo se

presentan la causa más frecuente de dolor pélvico agudo de origen ginecológico en la mujer joven y
suele presentarse clínicamente como un dolor intenso y súbito en el hipogastrio. El punto doloroso
coincide con la localización del quiste. Es casi exclusivo de mujeres en edad fértil, posmenopáusicas en
tratamiento hormonal sustitutivo y embarazadas. La mayoría se resuelven en 2 a 8 semanas. En la
ecografía, estas lesiones se caracterizan por ecos donde se evidencia a menudo con una red de
filamentos finos de fibrina avascular que dan a la lesión una apariencia de ''malla de pescado''. La
transmisión mejorada confirma la naturaleza quística de la masa. Con el tiempo, el coágulo se retrae,
dando una apariencia de ecos ‘‘torcido’’ en el margen de la lesión. Los hallazgos ecográficos más
confiables en el diagnóstico de quiste hemorrágico son la identificación de coágulos retractores y
filamentos de fibrina con forma de malla. En la RM, la hemorragia aguda tiene una señal intermedia en
las imágenes ponderadas en T1 y una intensidad de señal baja heterogénea en las imágenes ponderadas
en T2.

El quiste hemorrágico permanece con una intensidad de señal alta (Fig. 5). La mayoría de los quistes
ováricos hemorrágicos son benignos y se resolverán con imágenes de seguimiento a corto plazo. Puede
ser difícil distinguir entre un quiste hemorrágico y un endometrioma.

Sin embargo, los quistes hemorrágicos son generalmente solitarios, mientras que los endometriomas
son comúnmente múltiples. Los quistes hemorrágicos pueden distinguirse del carcinoma ovárico por la
ausencia de flujo en el coágulo retráctil o las cadenas de fibrina en imágenes Doppler color. En la
resonancia magnética, solo el estroma ovárico circundante se realzará, el quiste en sí no.
ENDOMETRIOMA

Su apariencia ecográfica varía en función del estadio evolutivo en que se encuentre el sangrado (fig. 2).
Inicialmente, en relación con el sangrado agudo, puede ser hiperecogénico y simular una masa sólida.

La apariencia más típica es la de una lesión quística, con un patrón reticular fino en su interior debido a
bandas de fibrina, y que es característico de una fase subaguda.

La existencia de un coágulo adherido a la pared, que puede simular una nodulación mural neoplásica. El
coágulo suele ser hiperecogénico y es característicamente de márgenes cóncavos y avascular mientras
que el nódulo neoplásico tiene márgenes convexos y es isoecogénico y vascularizado.

El espesor de la pared es variable, dependiendo de su procedencia. Cuando el quiste hemorrágico se

produce por sangrado de un cuerpo lúteo puede identificarse el típico «anillo de fuego» producido por
la hipervascularización de su pared.
QUISTE DERMOIDE

Los endometriomas se presentan como resultado de la implantación extrauterina del epitelio

endometrial. Este induce reacción inflamatoria crónica y afecta aproximadamente al 10% de las mujeres
en su edad reproductiva, alcanzando a 30 y 50% en las mujeres con infertilidad y/o dolor  y hasta 70 a
90% en pacientes con dolor pélvico crónico. Se conocen tres presentaciones clínicas: la endometriosis
ovárica (quiste de chocolate)

Por lo general, se presentan múltiples lesiones implantadas dentro de la pelvis y la cavidad peritoneal
que puede ser unilateral o bilateral. La apariencia típica de la ecografía es de una masa ovárica quística
compleja con una imagen ecogénica homogénea y una pared gruesa. Puede haber un nivel de líquido en
las lesiones. Aunque la textura apreciada en eco puede sugerir una lesión sólida.

La pared de la lesión suele ser hipovascular. Las características de los ‘‘puntos brillantes’’ en las paredes
son avasculares (Fig. 15). En la TC, los endometriomas no mejoran, pero puede que no midan la
densidad simple del fluido debido a la alteración del contenido sanguíneo. La resonancia magnética es
muy útil en la caracterización de quistes endometriales debido al contraste tisular de los productos
sanguíneos de diferentes edades

En las imágenes ponderadas en T1, los productos sanguíneos proporcionan a las lesiones una intensidad
de señal brillante, con una intensidad de señal igual o superior a la grasa.
 • Son masas ováricas "sólidas" que son típicamente uniloculares y tienen una apariencia de "vidrio
esmerilado"
• Llamado “quiste de chocolate”, implantación ectópica de glándulas endometriales en el ovario
• Se puede presentar durante el embarazo, y ser unilaterales o bilaterales y presentar distinta
ecogenicidad.
• A diferencia de los quistes hemorrágicos, la apariencia ecográfica de los endometriomas tiende a
permanecer estable sobre el tiempo.
• Un endometrioma no debe tener vasos sanguíneos dentro de su contenido

El teratoma quístico maduro (quiste dermoide) es el tumor benigno de células germinativas ováricas
más frecuente identificado durante la adolescencia y el período reproductivo, que comprende del 5% al
25% de todas las neoplasias ováricas. Este tumor quístico congénito está formado por al menos 2
elementos bien diferenciados de las 3 capas de células germinales. Los teratomas son generalmente
unilaterales y varían en tamaño de milímetros a más de 40 cm. La apariencia del ultrasonido es
característica.

Una masa anexal quística que contiene un foco ecogénico que causa una densa sombra acústica
posterior es típica. El nódulo denso ecogénico y sombreado se conoce como nódulo Rokitansky o tapón
dermoide (Fig. 12). La atenuación marcada del sonido causada por el material sebáceo y el cabello
dentro del quiste puede impedir la determinación del tamaño real de la masa en la ecografía.

El aspecto ecográfico más común de un quiste dermoide es una masa compleja, quística y sólida, con
contenido interno ecogénico que causa sombras extensamente lo que resulta en una imagen con efecto
" del pico de un iceberg “.

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también

llamado síndrome de Stein- Leventhal, es un trastorno
endocrino complejo caracterizado por
anovulación crónica, exceso de andrógenos, infertilidad,
hirsutismo y obesidad. Los folículos en el SOP son
típicamente más pequeños y de tamaño más uniforme
que los que se ven en los ovarios normales.

Las características de las imágenes ecográficas que

apoyan el diagnóstico incluyen 10 o más folículos con un diámetro de 2 a 8 mm, dispuestos alrededor de
un estroma central equinocense, con una relación estroma/área umbral (S/A) de 0.34 (calculada como
área del estroma ovárico con respecto al área total del ovario).

Se ha descrito que esta relación S/A tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% en el
diagnóstico de SOP, y puede ser un umbral útil para ensayos clínicos en SOP.

En la resonancia magnética, se identificarán considerablemente más folículos y el área estromal central

puede separarse más fácilmente del área ovárica total, haciendo un cálculo de la relación S/A más
confiable. Es poco común que este diagnóstico se sugiera en TC debido a la diferenciación limitada de
esta modalidad de los componentes del tejido blando.