ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DR FELIX CAMPOS ALCALA OBSTETRICIA IV 2009-2010 UNH

ETG
DEFINICION. Conjunto de procesos benignos y malignos, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto asociado a embarazo.
La neoplasia trofoblstica gestacional o enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. Su comportamiento biolgico incluye casos benignos hasta francamente malignos, de rpido crecimiento y muy metastizantes

ETG
CARACTERISTICAS -Origen en el huevo fertilizado. -Marcador tumoral beta HCG -Sensible a los quimioterapicos.

Historia Natural Enfermedad Trofoblstica Gestacional

80% Mola hidatiforme Corioadenoma 15% destruens 5% Coriocarcinoma

Embarazo molar (1/1000-2000)

6-19%

Transformacin maligna

Enfermedad Trofoblstica Gestacional: Epidemiologa

Pases pobres Edades extremas Abortos espontneos Nulparas Grupo sanguneo A : Coriocarcinoma

CLASIFICACION
I. MOLA HIDATIFORME II. TUMOR TROFOBLASTICO DE LA GESTACION:
MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA

Mola Hidatidiforme
Placenta anormal no invasiva caracterizada por vellosidades corinicas agrandadas, edematosas y vesiculares acompaada de cantidad variable de trofoblasto proliferativo. Se divide en mola completa (75%) y parcial (25%).

MOLA HIDATIDIFORME
FACTORES DE RIESGO -Edad : >35 aos(>40 aos x5), adolescentes, varones > 45 aos x4. - Raza : Asiticos, euroasiticos, Alaska x4. -Antecedente de Mola: x 10. -Obstetricos : Aborto espontaneo, No de gestaciones, edad, paridad, MAC. -Tabaco : x2.

MOLA HIDATIDIFORME
FACTORES DE RIESGO -Grupo sanguineo : ABO -Nutricin : Dieta baja en carotenos y grasa animal. -Quimicos : Herbicida, agent orange y TCDD

ETG
TIPOS HISTOLOGICOS 1. MOLA HIDATIDIFORME. A)M.H Completa: producto

de la fecundacin de un ovulo vacio o inerte por un espermatozoide 23X o por dos espermatozoides -No vellosidades normales. -No tejido embrionario. -No vasos sanguneos. -Cariotipo diploide origen paterno.

CARIOTIPO MOLA COMPLETA

OVULO VACIO

23X 23X

23X

ENDORREDUPLIC.

46XX

46XY
OVULO VACIO +

homocigoto

23X 23X + 23Y 46YY Gameto no viable heterocigoto 46XY

OVULO VACIO

ETG
B)M H Parcial. Producto de fecundacin de
un ovulo normal por 2 espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide

-Se reconoce tejido embrionario. -Con vellosidades normales. -Cariotipo triploide. -Presencia de vasos sanguineos.

CARIOTIPO MOLA PARCIAL

23X

23X 23X

69XXX

23X

23Y 23Y

69XYY

23X

23X 23Y

69XXY

Caracterstica
Origen

Mola Parcial
Paterno y Materno 69,XXY (70%) 69,XXX (27%) 69,XYY ( 3%)

Mola Completa
Paterno

Ploidia

Triploide

Diploide

46, XX (90%) 46, XY (10%)

Embrin-Feto

Presente Muerte precoz Festoneado y fibrosis de vellosidades. No necrosis celular

Ausente

Caracter

Contorno redondo Retraso maduracin Necrosis irregular

Tumefaccin hidrpica

Focal

Pronunciada

Caracterstica
Vascularizacin vellosidades Hiperplasia Trofoblastica

Mola Parcial
Capilares persistentes Eritroblastos nucleados Inmaduro Focal (sincicial)

Mola Completa
Ausentes

General Irregular

Ecografa

Placenta grande Espacios qusticos Vascupata focal Saco gestacional aumentado

Imagen en panal de avejas

Secuelas malignas

Menor del 10%

15 a 20%

ETG
2. MOLA HIDATIDIFORME INVASORA. Infiltra miometrio y/o vasos sanguneos. 3.CORIOCARCINOMA. Neoplasia maligna, sin vellosidades, constituida por proliferacin del del cito y sinciotrofoblasto. Secundario a una mola hidatidica, EE o feto muerto 4. TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO. -Sitio placentario exagerado.
-Ndulos o placas del sitio placentario

Manifestaciones Clnicas I. Mola Completa

Sangrado vaginal : 97% tero grande mayor que la EG(60%). El tero es regular y simtrico y de consistencia blanda por el tejido trofoblstico aumentado Ausencia de LCF con Doppler, a partir de la 12 semana; siempre y cuando se trate de una mola total. Quistes tecoluteinicos ( tumoraciones ovricas) (30%), generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estimulo de la H.C.G. elevada.

MOLA HIDATIDIFORME

SEMIOLOGIA DE LA ETG
Anemia: 50%(palidez) Toxemia antes semana 20: 20-30% Hipermesis gravidarum: 10% Sndrome hipertiroideo. -Compromiso del estado general. -Expulsin de vesculas por va vaginal. -Hemorragia persistente del puerperio.

Es el signo principal que permite sospechar aquellos casos de ET que se producen despus de un embarazo de trmino (Tumor del sitio de insercin placentaria) o despus de un aborto, en aquellos casos en que no se practic biopsia de los restos obtenidos por raspado

-Tumores que sugieren metstasis. -Embolismo pulmonar trofoblastico

Mola hidatidiforme

 tero aumentado de tamao, no correspondiendo con la amenorrea. Ausencia de estructuras embrionarias; como sealamos en el apartado anterior siempre y cuando se trate de una mola total. Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la imagen tpica de "copos de nieve" o "panal de abejas". A veces se acompaa de zonas anecoicas producidas por hemorragias intratumorales. Quistes teca-lutenicos: formaciones ovricas, redondeadas, econegativas, con mltiples tabiques en su interior, generalmente bilaterales.

ECOGRAFA

MOLA HIDATIDIFORME

Manifestaciones Clnicas I. Mola Parcial

Sangrado vaginal Anemia tero grande mayor que la EG: 10% Feto vivo : 1/100,000

Mola Hidatidiforme Parcial

MOLA PARCIAL

QUISTE TECALUTEINICO

CORIOCARCINOMA
Forma maligna Cualquier tipo de embarazo(50% secundario a embarazo molar, 25% a EE y 25% a aborto) Sincito y cito trofoblstico. No hay vellosidad corial. Hemorragia necrosis e invasin. Metstasis rpida hematgena.

CORIOCARCINOMA
INCIDENCIA Mundial : 0.2-2.3 x 1000 embarazos America Latina : 0.2-2.02 x 1000 embarazos. Europa : 0.02 x 1000 USA : 0.04-0.05 x 1000 Filipinas : 0.17x 1000 Singapur : 0.23 x 1000 Peru (INEN) : 0.6 % cancer ginecologico

CORIOCARCINOMA
FACTORES DE RIESGO -Edad >40 aos x5 y adolescentes. -Antecedente de Mola: 29-83 %, x20. 20% progresan. -Obsttricos : No de perdidas fetales 1x21,,2x32,>3x64, MAC x6. -Grupo sanguneo : ABO: -Raza , asiticos.

CORICOCARCINOMA CLINICA
Hemorragia persistente y/o dolor( pelvico, heptico, torcico) DIAGNOSTICO:
CLINICA sospecha Estudio hormonal y ecogrfico Definitivo: AP Dg extensin: TAC y Rx trax

TRATAMIENTO: QT(MONO O POLI + RT + CIRUGIA)

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO

Rara. Asociado a cualquier gestacin. Clula trofoblstica intermedia. Infiltra endometrio, miometrio y arterias. Curso impredecible 90% benigno 10% maligno FGC puede ser negativa. Dosaje de lactgeno placentario. Tratamiento histerectoma. Resistente QT.

ETG DIAGNOSTICO
1. Cuadro clnico. 2. Examen fsico 3. Exmenes auxiliares. Laboratorio -BHCG >100,000 mUI/L -Hematolgicos y bioqumicos. -Examen completo de orina. - Pruebas de funcin heptica y tiroidea -Depuracin de creatinina.

Exmenes Auxiliares
RADIODIAGNOSTICO. -Ecografa abdomino plvica. -Radiografa de trax- TAC de trax. -TAC de cerebro. ANATOMIA PATOLOGICA. -Muestras de vescula o tumor ( no biopsia) - es necesario AP para DIAGNOSTICO.(degeneracin hidrpica)

ETG ESTADIO CLINICO

1. Clasificacin segn la FIGO .Estadio I :Confinado al cuerpo del tero. .Estadio II : Metstasis a pelvis y/o vagina. .Estadio III: Metstasis a Pulmn. .Estadio IV: Metstasis a distancia 2. Clasificacin segn la ISSTN. .Estadio O :Embarazo molar. .Estadio I : Al cuerpo del tero. .Estadio II : Metstasis a pelvis y o vagina. .Estadio III: Metstasis a pulmn. .Estadio IV: Metstasis distantes .

CLASIFICACION CLINICA (Hammond 1973)

1. ETG No metastasica. 2. ETG Metastasica: Buen y mal pronostico
Criterio Buen Pronostico Mal Pronostico BHCG orina <100,000 ui 24 hr >100,000UI/24hr BHCG sangre <40,000 UI/L >40,000 UI/L Sntomas <4meses > 4meses Metast cer-hep ausente presente. Anteced QT No si Anteced Obst Mola , emb ectop embarazo a term Abort espontan

CLASIFICACION SEGN LA OMS

1 2 3 >39 --Aborto Embarazo a ter --4-6 7-12 >12 10 3-4 10 4-5 >10 5 OxA B --AxO AB Tamao del tumor ---3-5 >5 -Sitio de metstasis Pulmn Bazo TGI Cerebro Rin Hep No de metstasis --1-4 4-8 >8 QT previo S/xito ---una drog 2 o mas drogas Bajo riesgo:4; Riesgo intermedio : 5-7 ; Riesgo alto :8 CRITERIO Edad Embarazo previo Intervalo al ETG B HCG pre TTO Grupo ABO MxH 0 <39 Mola H <4 <10 3 -----

 Hospitalizacin Correccin inicial de trastornos asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulacin Tratamiento especifico: evacuacin de la mola Quimioterapia en casos de alto riesgo

TRATAMIENTO EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR EVACUACION MOLAR

-Legrado por aspiracin (desea fertilidad) .Oxitocina en goteo. .Dilatacin cervical. .Legrado por aspiracin. .Legrado con cucharilla. En el caso de que el tero sea mayor de 12-14 semanas de amenorrea y/o el crvix est cerrado puede ser necesario el empleo de oxitcicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado. A veces es necesario varios legrados con riesgo de sd asherman

 Histerotoma en casos de teros muy grandes En determinados casos (edad materna superior a los 40 aos, edad comprendida entre los 35 y 40 aos con la descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina...) puede estar indicada la histerectoma abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, an cuando existan quistes tecalutenicos. Por ltimo, se debe resaltar la necesidad de administrar inmunoglubulina Anti-D a las gestantes Rh negativas dentro de las 48 horas post-evacuacin.

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA

-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos. -Luego cada 2 meses por un ao. -Exploracin plvica c/ 2 sem hasta remisin luego c/ 3meses por un ao. -Rx trax condicional.(6m y 12 m) -ACO por 6 a 12 meses.

FACTORES DE RIESGO DE MOLA HIDATIFORME A TRANSFORMACION MALIGNA Retraso en la evacuacin molar Quiste lutenico >5cm. Insuficiencia respiratoria aguda Utero grande Gonadotropina corinica >100 000 Segunda gestacin molar Edad materna >40 aos 75% 60% 58% 45% 45% 40%

Regresin de HCG - B

En una evolucin benigna, la disminucin del marcador hCG se produce en sobre una lnea recta en una escala logartmica.

ETG MALIGNA
Si HCG B aumenta, se mantiene en meseta o maneja valores de > 20,000 Ui/lt serica durante las primeras cuatro semanas de seguimiento se clasifica como ETG maligna, persistente o residual.

CRITERIOS DE LA OMS DE PERSISTENCIA O MALIGNIDAD

1. Concentracin aumentada de HCG B durante 4 sem luego de evacuacin con valores >o igual 20,000 mui/ml. 2. Valores progresivos crecientes (3 como mnimo) en 14 das > igual 10%, valores en meseta ( 3 como mnimo) en 14 das <igual a 10 % 3. Pruebas histolgicas de Coriocarcinoma. 4. Pruebas de metstasis en SNC, rin , hgado, TGI. Pulmn > 2 cm.

ETG PERSISTENTE

Una curva en plateau es una de las presentaciones de la ET persistente.

ETG - PERSISTENTE

Curva de hCG que demuestra una persistencia con patrn en ascenso.

ETG PERSISTENTE NO METASTASICO

-Post evacuacin molar 15% Hemorragia vaginal irregular. Quistes tecaluteinicos Subinvolucion uterina. HCG elevada de manera persistente. Mola o Coriocarcinoma (post embarazo no molar) Tumor trofoblastico del sitio placentario. -Variante del Coriocarcinoma. -Relativamente sensibles a QT.

ETG PERSISTENTE METASTASICO

-4% Post evacuacin molar. Mas frecuente en relacin a Coriocarcinoma. -Pulmonares 80%(dolor, tos, hemoptisis, disnea (aguda o crnica), Rx tormenta de nieve, imagen nodular, derrame pleural, infarto pulmonar. A veces sin diagnostico previo de embarazo molar. -Vaginales 30%. Lesiones muy vascularizadas, friables, hemorragia.

ETG PERSISTENTE METASTASICO

-Hepticas 10 %. Diagnostico tardo, dolor en hipocondrio derecho, hemoperitoneo. -SNC 10 %. Enfermedad avanzada, asociada a metstasis pulmonares, vaginales, dficit neurolgicos focales.

SITIOS COMUNES DE METASTASIS

Pulmn Vagina Pelvis Cerebro Hgado TGI y rin 80% 30% 20% 10% 10% <5%

La presencia de hGC elevada sin evidencia de metstasis significa que existe enfermedad.

ETGM TRATAMIENTO
BAJO RIESGO (SCORE 0-4) 1.Quimioterapia: Monoterapia 1ra linea Metotrexate 0,4 mg/Kg/da IM por 5 das cada 2 semanas si leucocitos >2000, segmentados >1000 y plauqetas >100.000 2da linea D-actinomicina. 0,5 mg/da EV por 5 das cada 2 semanas si leucocitos >2000, segmentados >1000 y plaquetas >100.000. 3ra linea Etoposido. 2.Aparicin de metstasis o fracaso de terapia, alternativa uso de Poliquimioterapia. 3. Histerectoma como coadyuvante a la QT 4. 1-2% pta recurrencia dentro del 1er ao de vigilancia.

ETGM TRATAMIENTO
RIESGO INTERMEDIO ( SCORE 5-7)
-Combinacin de metotrexate mas actinomicina- d rgimen estndar. -Poliquimioterapia MAC EMA -Un pequeo grupo (10-15%), con pobres factores pronsticos no responden al tratamiento. -El rgimen de Etoposido, metotrexate, dactinomicina, ciclofosfamida, oncovim (EMACO) ha mostrado ser exitoso.

ETGM TRATAMIENTO
RIESGO ALTO (SCORE 8 O MAS)
-Tratamiento inicial es la poliquimioterapia -EMACO: Rpta completa y parcial es de 80 y 18 % respectivamente. -CHAMOMA:( ciclofosfamida, hidroxiurea, dactinomicina, MTX, vincristina - oncovin, melfalan, doxorrubicina - adriamicina) -La toxicidad con estos esquemas son predecibles y manejables. -Uso de factores de crecimiento de colonias granulociticas, y trasplantes de autologos de medula sea facilitan su uso

ETGM VIGILANCIA
-Anticoncepcin estricta. -B HCG 1 vez / sem, primeras 3 semanas. -Una vez c/ 15 das hasta los 3 meses y mensualmente hasta el ao. -B HCG c/ 6 meses, resto de edad frtil -Examen plvico en todos los controles previo al dosaje de B HCG. -Ecografa abdomino plvica y Rx trax c/ 3 meses durante 1 ao, luego c/ 6 meses por un ao y luego anual. -Remisin con tres controles negativos.

Respuesta Adecuada a la Quimioterapia

ETGM TRATAMIENTO
CIRUGIA -Las metast. Enceflicas se pueden resecar asociada a QT primaria o en el manejo de enfermedad refractaria, tambin manejo de hipertensin endocraneana. -La histerectoma no provee beneficios comparados con la toracotoma o craneotoma. -La fragilidad y gran vascularizacin de las metstasis , riesgo elevado de hemorragias.

ETGM TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA -La radioterapia de las metstasis enceflicas se utilizan para disminuir la hemorragia y por sus efectos tumoricidas. - Se irradian 3000 cGy. -No se ha demostrado que la irradiacin haga mas permeable la barrera hematoencefalica a los agentes quimioterapicos.

ETG PRONOSTICO
-METASTASIS. Pulmonares 46.7% Vulvovaginales 17.4% Cerebrales 6.5 % (sobrevida 50%) Hepticas 5.8% (sobrevida 33%) -REMISION : 92%. ETG no metastasica 100% ETG metastasica. Bajo riesgo 100% Alto riesgo 66%

SOBREVIDA
Estados I al III Estado IV >80% 50%

 FGC: Normal 3 exmenes consecutivos semanales.  FGC: Control mensual por un ao.  Estado IV: Control mensual por dos aos.  Anticonceptivos orales mandatorio.

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Desarrollo Morfolgico Normal del Trofoblasto

Desarrollo Placentario:Diferenciacin Clulas Trofoblstica

Extravellosas Indiferenciadas
Trofoblasto intermedio

Intravellosas Mononucleadas

Invasin Tejidos y vasos Maternos (Decidua y Miometrio)

Circulacin uteroplacentaria

Transformacin

Sincitiotrofoblasto (Cels. Multinucleadas)

Adaptacin Materna-Fetal

Vias de Diferenciacin del Citotrofoblasto

TGF-F LIF Citotrofoblasto Esteres de Forfol

Tropouteronectina

(TUN) Trofoblasto intravelloso de Unin

Vellosidades coriales

UPA/PAI-1 hPL Trofoblasto intermedio extravelloso invasivo

UPA: Activador plasmingeno uroquinasa PAI-1: Inhibidor activador plasmingeno-1

AMPc hCG Sicitiotrofoblasto

Clulas citotrofoblasto Membrana basal Estroma fetal

Columna de celulas vellosas de anclaje

Vasos uterinos Vellosidad flotante

Espacio sanguineo materno Invasin

Fisher S and Roberts J, 2000

Trofoblasto de vellosidades

Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto
Trofoblasto intermedio

Trofoblasto extravelloso

Trofoblasto intermedio Citotrofoblasto

Sincitiotrofoblasto

Infiltra decidua, miometrio y art. espirales en lecho placentario

TejidoTrofoblstico: Primer trimestre

Clulas del sincitiotrofoblasto productoras de hCG (IIQ)

Trofoblasto intermedio

Produccin de hormonas por el Tejido Trofoblstico hCG, hPL,E3,P4,FAP*

Sicitiotrofoblasto

E3,P4,FAP*
Citotrofoblasto

hPL (12 dias): Pico sem 11-15 hCG (12 dias) hasta sem 6
Trofoblasto intermedio hPL: Lactgeno placentario FAP: Fosfatas alcalina placentaria