ITU EN EL EMBARAZO

Diego Pretell Benites

INTRODUCCIÓN:

Las infecciones del tracto urinario (ITU) Anemia

COMPLICACIONES MEDICAS MAS FRECUENTES DE LA GESTACIÓN

Pueden repercutir tanto en la salud materna, como en la evolución del

embarazo.

5-10% de todos los embarazos. Asintomáticas (2-11%)

Sintomáticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%).

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 DEFINICIÓN SE CONSIDERA ITU

la presencia de bacterias en el tracto urinario capaces

de producir alteraciones morfológicas y/o funcionales.

EN EL CULTIVO DE ORINA DEBE EXISTIR UNA BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único

uropatógeno; en orina recogida por micción espontanea

o > 1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical

o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción supra-púbica.

Las infecciones sintomáticas son mas frecuentes en las gestantes que en la población no
gestante. La razón hay que buscarla en las modificaciones anatómicas y funcionales.

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DEFINICIONES
Bacteriuria asintomática:
Presencia de bacteriuria
significativa en una mujer sin
síntomas de infección del tracto
urinario
Pielonefritis aguda: Infección
de la vía excretoria alta y del
parénquima renal de uno o
ambos riñones y que suele
presentarse en el último
trimestre de gestación
Cistitis: Presencia de síntomas
de la parte baja de las vías
urinarias con bacteriuria
significativa en un urocultivo
Bacteriuria significativa:
Urocultivo con presencia de
mas de 100,000 UFC/ml de
orina de un solo uropatógeno
en una muestra obtenida por
micción limpia
EPIDEMIOLOGIA

Complicación medica más

frecuente durante el embarazo
con una incidencia de 5 a 10 %

Bacteriuria asintomática: 2 a 7 %

Cistitis: 1 a 2 %

Pielonefritis aguda: 1 a 2 %
 • Estado socioeconómico bajo
• Antecedente pregestacional de
infección del tracto urinario
FACTORES • Diabetes Mellitus y diabetes
DE RIESGO gestacional,
ASOCIADOS • Vejiga neurógena, cálculos
renal o uretral,
• Multiparidad,
• Inmunodeficiencia
 FACTORES DE RIESGO:
Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la
gestación.
Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria asintomática
durante la gestación tienen antecedentes de ITU asintomáticas.
Multiparidad

Otros factores de riesgo son la mala condición socioeconómica (x5 la incidencia de

bacteriuria asintomática.

Existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza negra,

duplica la incidencia de bacteriuria asintomática.

Diabetes gestacional y la pregestacional

Trasplante renal

Pacientes con lesiones medulares (vejiga neurógena).

Servicio de Obstetricia y Ginecología; Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Granada

PATOLOGÍA URINARIA Y EMBARAZO 2013
 ETIOLOGIA Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los
habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los
mismos gérmenes que fuera del embarazo.

BACILOS GRAMNEGATIVOS:
 Escherichia coli (85%)
 Klebsiella y Proteus mirabilis (12%)
 Enterobacter (3%)
 Serratia, Pseudomonas y Citrobacter (1-2%).
Estos últimos son responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que
requieren hospitalización.

COCOS GRAMPOSITIVOS:
- Streptococcus agalactiae es el más frecuente.
Si se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibiótica durante el parto
para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección urinaria haya
sido bien tratada.
Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.

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 Enterobacterias en
un 90%: Eschericha
coli.

Otros: Grnerella 80 a 90%,

vaginalis, Klebsiella
Ureaplasma pneumoniae y
urealyticum Enterobacter spp

Gram positivos : Gram negativas:

Staphylococcus Proteus mirabilis,
saprophyticus, Pseudomonas
Streptococcus del aeruginosa,
grupo B Citrobacter
 Desde el punto de vista clínico

FORMAS CLINICAS Infección asintomática (bacteriuria asintomática)

sintomática (cistitis y/o pielonefritis).

Como La vía de contaminación más corriente es la ASCENDENTE, motivo por el

cual es más frecuente la infección a nivel de la VEJIGA que a nivel renal.

VÍAS DE ENTRADA: ascendente, hemática, linfática y por continuidad

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Se puede
dividir:

- Alta: Parénquima renal,

sistema pielocalicial y uréter

escalofríos, fiebre, dolor lumbar,
náuseas y vómitos.

- Baja: Uretra, vejiga

urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez
y olor fétido de la orina.
-complicada:
Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o
farmacológicos que predisponen al paciente a una
infección persistente o recurrente o a fracaso del
tratamiento

-No complicada
Aquella que afecta a gestantes con un tracto
urinario estructuralmente normal y
cuyos mecanismos de defensa se encuentran
intactos
1. Recaída:
Persistencia del mismo microorganismo
infectante a pesar del tratamiento.

2. Reinfección:
Aparición de la infección por un microorganismo
diferente, sensible a los fármacos
Generalmente, a partir de la cuarta semana después
del tratamiento
FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO
DURANTE EL EMBARAZO

Sandra Quintana Verástegui

FISIOPATOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL EMBARAZO

La dilatación comienza en la comienza hacia la 7 semana

pelvis renal
PARTO
La dilatación bilateral
reduce con rapidez (un tercio a la
Esta dilatación suele ser semana, un tercio al mes y el
mayor en el lado derecho tercio restante a los dos meses).

albergar hasta 200 ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU.

Dextro rotación habitual del útero a partir de la
segunda mitad del embarazo. útero aumenta

compresión vesical

LA FAVORECE LA APARICIÓN DE RESIDUO POSMICCIONAL.

 CUERPO LUTEO: PROGESTERONA

disminuye el tono y la contractilidad musculares lisas

Hiperemia del trígono

REDUCE EL PERISTALTISMO segundo mes

AUTENTICA ATONÍA HACIA EL SÉPTIMO Y OCTAVO MES

Adherencia de los gérmenes.

ESTANCAMIENTO DE LA ORINA Y EL REFLUJO Disminuye el tono del esfínter

ureterovesical
VESICOURETERAL

Otros factores son:

- Aumento de la longitud renal en 1 cm.
- Cambio en la posición de la vejiga que se hace mas abdominal que pélvica.
- Aumento del volumen circulante que implica un incremento del filtrado glomerular (30 – 50 %)

- Alcalinización del pH de la orina. Aumento de la concentración de

azucares y aminoácidos.
La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria
 BACTERIURIA SINTOMÁTICA

DIAGNÓSTICO UROCULTIVO POSITIVO

NORMAS PARA LA RECOGIDA DE LA ORINA SON :

 Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contaminación de la muestra.

Lavado de genitales externos y manos con agua y jabón.

 Se toma la orina de primera hora de la mañana, separando con la mano los labios mayores, procurando que la
orina salga directamente sin tocar los genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la micción y
recoger el resto directamente en un recipiente estéril.

 Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 ºC (máximo

24 horas).

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 UROCULTIVO POSITIVO
DIAGNÓSTICO
En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa

>100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un único uropatógeno

Micción espontánea

>1.000 UFC/ml si se recoge la orina por sondaje vesical

Cualquier cantidad si la muestra es obtenida por punción suprapúbica

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 ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO

COMPLICACIONES DE LA BACTERIURIA SOBRE EL EMBARAZO.

SOBRE LA MADRE SOBRE EL FETO

• Pielonefritis aguda. • Nacimiento prematuro.

• Anemia.
• Infección urinaria postparto.
• Cambios estructurales renales.
• IRA.
• Aumento de la morbilidad y
mortalidad perinatales.
• Bajo peso al nacer.
• Retraso de crecimiento.
• Secuelas neurológicas.
CISTITIS Y SÍNDROME
URETRAL
 CISTITIS Y SÍNDROME URETRAL 2TRIMESTRE

Se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa.

Se observa hasta en el 1,5% de los embarazos y su incidencia no disminuye aunque se traten las
bacteriurias asintomáticas.
Casi 90% casos infección queda localizada vejiga – sin exista bacteriuria renal . ( no progresa
pielonefritis )

Los gérmenes implicados son los mismos que los de las bacteriurias
asintomáticas.
Vía de infección: ASCENDENTE

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 ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO

CISTITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

CUADRO CLINICO

• Se caracteriza por: Disuria, Polaquiuria y tenesmo vesical.

• Es frecuente: dolor suprapúbico, orina turbia mal oliente, fiebre y puño percusión positiva.

• La hematuria microscópica puede asociarse con infeccion alta.

CISTITIS Y SÍNDROME URETRAL

En las fases agudas puede presentar HEMATURIA MACROSCÓPICA.

La HEMATURIA MICROSCÓPICA aparece hasta en el 60% DE LAS CISTITIS

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico se basa en la clínica descrita

- SEDIMENTO URINARIO CON LEUCOCITURIA (>10 leucocitos/ml en cámara o >3-5 leucocitos/campo de 40

aumentos).

- UROCULTIVO CON >1.000 UFC/ML, confirma el diagnóstico.

- EN LA ACTUALIDAD, para el diagnóstico de este cuadro, no se considera preciso un

urocultivo positivo con >100.000 UFC/ml para confirmar el diagnóstico; basta con
>1.000 UFC/ml si la clínica es sugestiva de infección del tracto urinario.

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CISTITIS Y SÍNDROME URETRAL

La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indica siempre afectación renal.

Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan SÍNDROME
URETRAL AGUDO o CISTITIS ABACTERIURICA y están asociados en ocasiones a chlamydias trachomatis.

El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere:

- una muestra del primer chorro de ORINA SIN CONTAMINACIÓN (lo que puede necesitar
sondaje o punción suprapubica)
- usar métodos especiales de cultivo o bien técnicas de amplificación genética (PCR), cuyo
rendimiento diagnostico es incluso superior al cultivo del exudado uretral.

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PIELONEFRITIS AGUDA
 PIELONEFRITIS AGUDA 1- 3 TRIMESTRE
4% - 67%

Infeccion via excretora alta y parénquima renal .

Secundaria a bacteriuria asintomática
Ocasionan signos y síntoma muy floridos que alteran el estado general .
Se asocia morbilidad materna y fetal , también se asocia a parto pretermino y RCIU .

Los gérmenes implicado : E COLI – 80 % .

CUADRO CLÍNICO: cistitis – alteración del estado general – fiebre alta – sudoración – escalofríos
– y dolor lumbar intenso – PP+

90% lado derecho -25 % bilateral

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 ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO

PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)

- Alta frecuencia.

- Incidencia 1 – 2% - tasa de recurrencia 10- 18% en la misma gestación

- Factores causantes:

- Procesos obstructivos del árbol urinario.

- Cálculos renales uretrales.

- Bacteriuria asintomática .
 /
I,

COMPLICACIONES QUE PUEDEN APARECER EN EL CURSO DE UNA PIELONEFRITIS AGUDA SON:

Distres respiratorio; Disfunción renal transitorio.
Complicaciones urinarias: absceso renal/perinefrıtico,
Litiasis coraliforme; Pielonefritis enfisematosa.
Anemia hemolítica; Septicemia , choque septico.
 ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO

PIELONEFRITIS AGUDA

- Causa del parto prematuro – muerte fetal intrauterina.

- Repercusión materna 20% - shock séptico – nefritis intersticial crónica.

- Es una complicación grave en la gestación.

- Por sus complicaciones sobre el feto y madre la paciente debe ser hospitalizada para TTO, control
materno y estudio del estado fetal.

- Imprescindible comprobar su remisión por clínica y bacteriológico.

 ENFERMEDADES SISTEMA RENAL – URINARIO EN EL EMBARAZO

PIELONEFRITIS AGUDA

• DX: Anamnesis, Examen físico.

• Paraclínicos: HC: leucocitosis. Examen de orina: Bacterias abundantes, leucocitos 10xc, piuria.

• Urocultivo positivo > 100.000 UFC/mL.

• Hemocultivo: Escherichia coli 75 al 80%

• Klebsiella pneumoniae 10%, Proteus o Enterobacter 10%.

Tratamiento
Quezada Espinola Yerika
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

En aquellas gestantes que

presenten infecciones del tracto
urinario de repetición y que
parezcan estar en relación con el
coito, se recomienda la profilaxis
poscoital (o al acostarse) con una
dosis única de cefalexina (250-500
mg oral) o de nitrofurantoına (50-
100 mg oral)

WILLIAMS OBSTETRICIA , INFECCIONES

SEGUIMIENTO
 Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.
 En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de él, ampliar
el espectro.
 Repetir urinocultivo mensualmente.
 Tratamiento antibiótico supresor indicado en casos de bacteriuria asintomática
recurrente después de 2 tratamientos completos no eficaces

Protocolo CLINIC BARCELONA INFECCION VIAS URINARIAS Y GESTACION

 CISTITS AGUDA

El tratamiento suele iniciarse de forma empírica porque no se dispone

de antibiograma
Cistitis:
• Manejo ambulatorio
• Iniciar tratamiento empírico
• Antibioticoterapia : similar al indicado para
Bacteriuria asintomática
• Urocultivo de control y supresión continúa de
antibióticos si hay recurrencia
 Pielonefritis aguda :
Manejo en hospitalización
 Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar
presencia de dinámica uterina.
 Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones
vitales.
 Solicitar: ecografía obstétrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de función renal,
examen completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibiótico.
 Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
 Balance hidroelectrolítico o control de diuresis.
 Antipiréticos si temperatura es mayor de 38.5°c, uso medios físicos para bajar la
temperatura.
 Iniciar tratamiento empírico
 Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
Ceftriaxona 2 g ev c/24 horas ó
Cefazolina 1 a2 g ev c/6 - 8 horas ó
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo
teórico de ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. ó
Cefazolina 1 a2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.

 Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis, absceso
perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografía renal.
 Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos a vía oral,
valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.
 Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento.

 Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán supresión

continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del embarazo.
SEGUIMIENTO
48 – 72 horas afebril, cambiar a tratamiento por vía oral.

Considerar ecografía, no concluye  Pielografia.

Pedir Urocultivo a los 7 – 14 días de finalizado el tratamiento.

Tener en cuenta que El 20% de pilonefritis recidivan  urocultivo

mensual.