Dr Luis José Gómez Meléndez

Cirujano General U del Rosario

Cirujano de Tórax U de Paris V
HOSPITAL SAN RAFAEL - TUNJA
-Menos del 10 % de las lesiones Torácicas cerradas y alrededor
del 15 al 30 % de las lesiones penetrantes al Tórax requerirán
de una Toracotomía Abierta. La mortalidad Global del Trauma de
Tórax es del 10 %.

-El Trauma de Tórax se distingue por la facilidad con la que se

pueden resolver satisfactoriamente situaciones potencialmente letales
con rapidez y pocos medios.

-La responsabilidad del tratamiento inicial de la mayoría de los

Pacientes que sufren lesiones torácicas recae en los hombros del
médico de Urgencias.
Mecanismos del Trauma

Trauma Cerrado de Tórax

Aceleración – Desaceleración
Compresión
Estiramiento
Arrancamiento

Trauma Abierto de Tórax

Arma Corto Punzante
Arma de Fuego
A.T.L.S.

Triage Selección y Clasificación de Pacientes

Necesidades Terapéuticas
Recursos Disponibles para su Atención

A- Múltiples Lesionados
No sobrepasa capacidad del Hospital
Traslada y Atiende Prioridad
Peligro Inmediato de Muerte
Múltiples Lesiones

B- Accidentes Masivos o Desastres Naturales

Sobrepasa Recursos Hospitalarios y Humanos
Traslada y Atiende con Prioridad
Mayor Probabilidad de Sobrevivir
Menor consumo de Tiempo, Equipo, Material y Personal.
A.T.L.S.

REVISIÓN PRIMARIA

A.B.C.D.E.

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES LETALES

A.T.L.S. REVISIÓN SECUNDARIA
IDENTIFICACION DE LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA DE GRANDES VASOS
RUPTURA DEL DIAFRAGMA
RUPTURA TRAQUOBRONQUIAL
RUPTURA ESOFÁGICA
A.T.L.S. - REVISIÓN SECUNDARIA

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotórax
Hemotórax
Fracturas Costales
Fractura de Esternón
Quilotórax
A.T.L.S.

REVISIÓN PRIMARIA

A.B.C.D.E.

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES LETALES

A.T.L.S.

A.B.C.D.E Resucitación y Restauración Funciones Vitales

A. Vía Aérea Permeable

B. Ventilación y Respiración
C. Circulación y Control de la Hemorragia
D. Déficit Neurológico
E. Exposición / Control de la Temperatura
A.T.L.S.

REVISIÓN PRIMARIA

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES LETALES

1- OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

2- NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
3- NEUMOTÓRAX ABIERTO
4- HEMOTÓRAX MASIVO
5- TAPONAMIENTO CARDIACO
6- TÓRAX INESTABLE
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Causas
Acúmulo de Secreciones y/o Sangre
Cuerpos Extraños
Trauma MaxiloFacial
Trauma de Cuello
Trauma de Laríngeo o Traqueal
Luxofractura Esternoclavicular
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA – CLÍNICA

Inspección Agitación – Estupor

Cianosis
Tirajes – Retracciones

Auscultación Respiración Ruidosa

Ronquido – Estridor
Disfonía

Palpación Enfisema subcutáneo

Fractura
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA - Tx

Elevación del Mentón

Levantamiento de la Mandíbula
Cánula Orofaríngea
Cánula Nasofaríngea
Intubación
Cricotiroidotomía
Traqueostomía
Cricotiridotomía

Ctg Tiroides

Ctg Cricoides
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Definición
Colapso Pulmonar Total
Desviación del Cardiomediastino
Disminución Retorno Venoso
Compresión Pulmón Contralateral
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
- CUADRO CLÍNICO Dificultad Respiratoria Severa
Colapso CardioVascular
- EXÁMEN FÍSICO

Inspección Tirajes y Retracciones

Abombamiento Hemitórax Comprometido
Ingurgitación Yugular
Desviación de la Tráquea

Auscultación Murmullo Vesicular Ausente

Hipotensión Arterial

Percusión Hipe resonancia Pulmonar

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN - TX

Yelco 16
2do EIC Línea ½ Clavicular
Hacer el Neumotórax Comunicante

Tubo Tórax
5to EIC Línea Axilar Anterior
NEUMOTÓRAX ABIERTO

Pérdida de Sustancia de la Pared Torácica

Comunicación Directa C Pleural - Exterior
Equilibrio P Pleural - P Atmosférica
Lesión >2/3 diámetro Tráquea Herida
Neumotórax a Tensión
NEUMOTÓRAX ABIERTO - TX

Cierre de la Herida Apósito Estéril

Tres Lados

Drenaje Torácico
Tubo de Tórax

Reconstrucción Quirúrgica
Toracoplastia
HEMOTÓRAX MASIVO
Definición
Más de 1500cc de Sangre
Mortalidad
4% Trauma Abierto
50% Trauma Cerrado
Causas
Herida Grandes Vasos
Herida Cardiaca
Arteria Mamaria
Vasos Intercostales
Sistema Ácigos
HEMOTÓRAX MASIVO - CLÍNICA
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Hipotensión Arterial
Taquicardia
Pulso Débil
Marcada Palidez MucoCutánea

Signos Dificultad Respiratoria

Ocupación Espacio Pleural – Sangre
Atelectasia Pasiva Pulmón
Matidez Percusión Hemitórax
HEMOTÓRAX MASIVO - TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Resucitación Hemodinámica Enérgica

• Tubo de Tórax

• Autotransfusión

• Toracotomía Urgente
 TÓRAX INESTABLE
Un segmento de la pared torácica pierde la continuidad
ósea con el resto de la caja torácica. Presentandose
movimientos paradójicos.
.
TÓRAX INESTABLE - TRATAMIENTO
• Oxigenoterapia
• Manejo del Dolor
Analgesia Peridural
Analgésicos Endovenosos
Bloqueo Intercostal
• Drenaje Cavidad Pleural
• Terapia Respiratoria
Fluidificación de Secreciones
Estimulación Tos y Expectoración
Incentivo Respiratorio
• Ventilación Mecánica - Fijación Neumática
• Fijación Mecánica del Tórax
HERIDA PRECORDIAL Y EN REGIÓN PRECORDIAL
CUADRO CLÍNICO

SHOCK HEMORÁGICO

TAPONAMIENTO CARDIACO
Ingurgitación Yugular
Ruidos Cardiacos Velados
Pulso Paradójico

ASINTOMÁTICO
HERIDA PRECORDIAL Y EN REGIÓN PRECORDIAL
TRATAMIENTO

Estable Rx Tórax
Ecocardiograma
Hemodinamicamente
Ventana Pericárdica +
Eco Fast
Hemotórax
Paciente Herida Neumotórax
Región Precordial Hemopericardio
Neumopericardio

Inestable Choque Hemorrágico

Taponamiento Cardiaco Toracotomía Esternotomía
Hemodinamicamente
Pericardiocentesis
HERIDA PRECORDIAL Y EN REGIÓN PRECORDIAL

Pericardiocentesis Ventana Pericárdica

Toracotomía de Resucitación

Masaje Cardiaco Directo

Clampeo de Aorta Descendente

Indicaciones

Paciente en Estado Mortal

Paciente Estado Agónico
Trauma Cerrado ?
A.T.L.S. REVISIÓN SECUNDARIA
IDENTIFICACION DE LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

CONTUSION PULMONAR
CONTUSION CARDIACA
RUPTURA DE GRANDES VASOS
RUPTURA DEL DIAFRAGMA
RUPTURA TRAQUOBRONQUIAL
RUPTURA ESOFÁGICA
CONTUSIÓN PULMONAR

Hemorragia Pulmonar Intraparenquimatosa

con ocupación Alveolar.

DIAGNÓSTICO

Rx Tórax
T,A.C.

>28% 100% VM
CONTUSIÓN PULMONAR
TRATAMIENTO
Oxigenoterapia VM
Analgesia
Terapia Respiratoria
Limpieza por Broncofibroscopia
Antibióticos
Restricción Hídrica
Corticoides ??
CONTUSIÓN CARDIACA
SOSPECHAR Fractura de Esternón
Fracturas Costales Anteriores

DIAGNÓSTICO Enzimas Miocárdicas CPK/CPK MB

EKG - Troponina
Ecocardiograma
Gamagrafía Cardiaca
TRATAMIENTO U.C.I
Arritmias Cardiacas
Insuficiencia Cardiaca
RUPTURA DE GRANDES VASOS - AORTA
Mortalidad del 85 %
Hematoma Contenido-Aorta por debajo Subclavia Izquierda
Ligamento Arterio-Venoso
SOSPECHAR

Expulsión del Automóvil

Muerte de otro Pasajero
Accidente de Aviación
Caída de Grandes Alturas
Examen Físico Hipotensión Sostenida
Soplo Interescapular
Diferencia Pulso MSD/MSI ó MSS/MSI
Fractura del Esternón y/o Escápula
Fractura dela Clavícula, 1 y 2 Costillas
RUPTURA DE GRANDES VASOS
Rx de Tórax
Mediastino Ensanchado > de 8 cm
Hemotórax Izquierdo Masivo
Hematoma en Capuchón
Borramiento del Botón Aórtico
Pérdida Ventana Aorto- Pulmonar
Desviación Traquea Derecha
Desviación Esófago Derecha (SNG)
Elevación Bronquio Fuente Derecho
Depresión Bronquio Fuente Izquierdo

Confirmación Siempre con Angio TAC - AORTOGRAMA

RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
Trauma Cerrado
Hernia Diafragmática
Aguda S.D.R
Trauma Penetrante
Herida del Diafragma

Crónica Obstrucción Intestinal

Gangrena y Perforación
Región Toraco-Abdominal
- Tetillas hasta el Ombligo
- 5-7 EIC Línea Clavicular 1/2
7-9 Línea Axilar 1/2
9- 11 Línea Escapular Posterior
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
TRATAMIENTO
HERIDA EN REGIÓN TORACO_ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO (+) LAPAROTOMÍA
ABDOMEN AGUDO (-) EXPLORACIÓN DIGITAL
LAVADO PERITONEAL
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
TORACOSCOPIA DIAGNÓSTICA

HERNIA DIAFRAGMÁTICA AGUDA LAPAROTOMÍA

HERNIA DIAFRAGMÁATICA CRÓNICA TORACOTOMÍA
LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEBRONQUIAL

SOSPECHAR Enfisema Subcutáneo Cuello

Disfonía y/o Estridor
Expectoración Hemoptoica
Neumotórax a Tensión o Bilateral
Fístula B-P de Alto Gasto
Persistencia Colapso Pulmonar
DIAGNÓSTICO Rx Tórax - Neumomediastino
Broncoscopia
LESIÓN DEL ARBOL TRAQUEBRONQUIAL
TRATAMIENTO
TRAUMA ESOFÁGICO
ETIOLOGÍA Trauma Penetrante
Trauma Cerrado
Iatrogénico
Quemadura por Cáusticos

SOSPECHAR Hematemesis
Neumomediastino
Herida Transmediastinal
DIAGNÓSTICO “ Precoz”
Esofagograma
Endoscopia
TRATAMIENTO Reparación Primaria
Exclusión Esofágica
Resección
A.T.L.S. - REVISIÓN SECUNDARIA

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotórax
Hemotórax
Fracturas Costales
Fractura de Esternón
Quilotórax
NEUMOTÓRAX

Tubo de Tórax
Sintomático
> del 30%
Tensión
Comunicante
Paciente Cirugía
Ventilador
HEMOTÓRAX

Tubo de Tórax

Toracotomía
Mayor de 1.500 cc
Más de 200cc/h por 3h
FRACTURAS COSTALES
Diagnóstico
Dolor Palpación
Enfisema Subcutáneo
1-2 Costilla
Lesión Grandes Vasos
3-7 Costillas
Hemo-Neumotórax
8-10 Costilla
Derecha - Trauma Hepático
Izquierda - Trauma Esplénico
Tratamiento
Manejo del Dolor
Terapia Respiratoria
Cirugía ?
FRACTURA DEL ESTERNÓN

DIAGNÓSTICO Palpación Dolorosa

Rx Tórax Lateral

TRATAMIENTO Analgesia
Inestable - Deprimido
Osteosíntesis

SOSPECHAR Contusión Cardiaca

Ruptura de Aorta
QUILOTÓRAX

Diagnóstico Quilo - Tubo de Tórax

Tinción Rojo Sudán - Quilomicrones

Tratamiento Drenaje Pleural

Alimentación Parenteral
Cirugía
No hay remisión a los 15 días
INDICACIONES DE TORACOTOMÍA
RESUCITACIÓN Paciente Estado Mortal
Paciente Estado Agónico

URGENCIAS Taponamiento Cardiaco

Shock Hipovolémico Severo
Hemotórax Mayor de 1500 cc
> 200cc/h x 3h
Fístula BP - Pulmón Colapsado
Lesión Traquebronquial Demostrada
Lesión Esofágica Demostrada
Herida Transmediastinal
TORACOTOMIA TARDIA Hemotórax Coagulado
Empiema Multitabicado- Paquipleuritis
Hernia Diafragmática Crónica
Pseudoaneurisma Postraumático