PERITONITIS

Peritoneo. Generalidades

Reviste los organos

Contiene vasos, linfaticos y nervios.
Superficie de 1.70 m2
Peritoneo parietal
Tapiza las paredes ant, lat, sup y
post del abdomen.

Peritoneo viceral
Recubre todos los organos excepto
los ovarios y las fimbrias.

Fisiologia
El peritoneo suministra liquido seroso menor a
80ml para evitar la friccion.
Contiene linfocitos, macrofagos, eosinofilos,
mastocitos.
Reabsorbe liquidos y gases.
Su inervacion es doble: somatica y autonoma.

ETIOLOGIA
Infecciones por bacterias, hongos u otro tipo de
grmenes.
Sustancias qumicas irritantes (enzimtico, pH)
Cuerpos extraos.
Antgenos endgenos y exgenos.
Agentes fsicos, como las radiaciones.
Factores demogrficos:
Edad y sexo

CLASIFICACION
De acuerdo con:
a) Un enfoque clinicoquirurgico
b) La extensin
c) El origen

CLASIFICACIN CLINICOQUIRURGICA
1. Peritonitis spticas
Espontaneas
Provocadas

Vas de contaminacin:

Directa o local.
Hemtica o a distancia
Linftica
Canalicular
Peritonitis por difusin

2. Peritonitis aspticas

CLASIFICACIN SEGN LA
EXTENSIN
peritonitis generalizada
Peritonitis localizadas

CLASIFICACIN SEGN EL ORIGEN

Peritonitis primarias
Peritonitis secundarias
Peritonitis terciarias

Peritonitis primaria
Infeccion por via hematogena
En nios: otitis, I. respiratoria, cirrosis. > S.
pneumoniae
En adultos: cirrosis alcoholica y tuberculosis. > E. coli.
Peritonitis secundaria
Subsecuente a sepsis abdominal.
Por: perforacion gastroduodenal, apendicitis, lesiones
o traumas.
Peritonitis terciarias
Cuadros difusos persistentes.
Rel. Con un foco septico oculto.
Asociadas a depresion del sistema inmunitario.

MICROBIOLOGA
Peritonitis primaria
monomicrobiana
Mycobacterium tuberculosis.
Peritonitis secundaria
Polimicrobiana
E. coli (shock sptico y mortalidad)
Bacteroides fragilis (abscesos)
Peritonitis terciaria
Staphylococcus Epidermidis, Seudomona
Aeruginosa, Candida y enterococos.

FOCOS MAS FRECUENTES

Apendicitis
lcera gastrointestinal perforada
Pelvi peritonitis
Peritonitis no traumtica 57,6% del total de peritonitis
Peritonitis traumtica
Herida de arma blanca
Herida por arma de fuego
Traumatismo cerrado
peritonitis
Aborto criminal

42,3 % del total de peritonitis

44,4% del total de peritonitis
34%
del total de peritonitis
15,2% del total de
6,2%

del total de peritonitis

PATOGENIA
Compromiso local respuesta inflamatoria
caracterizada por:
Vasodilatacin, fenomenos congestivos y fragilidad vascular.
> de permeabilidad capilar.
Edema subperitoneal, exudacion intracavitaria de liquidos ricos
en proteinas, cambio metabolicos locales(hipoxia, con aumento
de glucoproteinas y proteoglicanos) y necrosis de serosa .
Exudacion.
Hipermotilidad al principio, pero advierte ileo adinamico.
Debido a lo ant. Aumenta hasta 6 L por dia en el tercer espacio.
Ileo: meteorismo, HT endoluminal, < de la absorcion, > de la
fermentacion y lesion de la barrera mucosa y translocacion
bateriana.
> la PIA : hipoperfusion esplacnica e isquemia del tubo d.

Compromiso general
> la permeabilidad capilar = > ingreso de bacterias a la
sangre.
Se producen mediadores(citocinas): (IL-1 y 6), (FNT), (FECM).
Mas catecolaminas, corticosteroides, aldosterona y
hormona antidiuretica, la cascada del acido araquidonico y
de la coagulacion.
Todo esto afecta a parenquimas (A. respiratorio, riones,
higado) y si no se revierte el cuadro, sobreviene el
sindrome de falla multiorganica.
Secuestro de liquido: shock hipovolemico, < del gasto
cardiaco, > de la RVP y > de extraccion de O2.
La insuficiencia renal y la insuficiencia pulmonar progresiva
= acidosis.
La muerte sobreviene por bloqueo de vias energeticas
celulares.

1. Signosintomatologia temprana:
. Examenes complementarios.
. Historia clinica

Examenes complementarios
. Examenes de laboratorio: leucocitosis,
hemocultivos +, hipoalbuminemia, falla renal,
falla respiratoria.
. RX: PA de abdomen de pie y decubito dorsal.
. Puncion lumbar.

Presentacion clinica de la peritonitis difusa

Al examen fisico:
Operaciones previas.
Patologia intraabdominal.
Naturaleza e intensidad del dolor.
Presencia o ausencia de tumor abdominal
palpable
Traumatismos.
Fiebre.

Dolor, sintoma infaltable de la peritonitis

Brusco, subito y transfictivo si se trata perforacion
o ruptura de una abceso, de intensidad progresiva,
continuo y sin respuesta a analgesicos.
Aumenta con la tos, los movimientos, respiracion
profunda, puede provocar fijeza respiratoria.
Facies de dolor e inquietud. Adopta la posicion
decubito dorsal.
T: 39
Vomitos por el intenso dolor.

Examen semiolgico
Inspeccion
Distensin
Fijesa respiratoria
Palpacion
Dolor a la descompresin(signo de blumgberg)
Hipersencibilidad cutanea(cerca al foco)
Rigides, contratura y defenza(vientre en tabla).
>intensidad advierte peritonitis perforativa.

Percusin
Timpanismo generalizado
Matidez en derrames importantes.
En perforacin gastrointestinal: signo de jobert +
Auscultacion
Silencio abdominal.

Tacto rectal
Permite focalizar el dolor abdominal(m. yodicesanmartino)
Abceso del fondo de saco de douglas
Tacto vaginal
Para descaratar patologia genital (endometritis,
salpingitis)
datos sobre el plastron paraanexial y saco
peritoneal.

2. Signosintomatologa tarda

Depresion de la conciencia
Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea
Respiracion superficial
Oliguna
Sepsis con secuelas de fallas organicas:
Hiperdinamia inicial
Distress respiratorio
hipotension
Falla cardiovascular
Insuficiencia hepatica
Coagulacion intravascular diseminada
Shock

FACIES HIPOCRATICA
Dolor
Deshidratacion
Desequilibrio hidroelectrico
Alteracion en perfusion tisular
Hipotension
Sepsis

Ojos hundidos
Ojeras
Sequedad de mucosas
Sudor frio
Expresin de angustia
y dolor

> de T periferica
T central normal

Desequilibrio hemodinmico
Hipovolemia
Agravado por vomitos profusos
De contenido enterico e incluso fecal
Falla del tubo digestivo
Hemorragia digestiva alta, hematemesis franca
Diarrea acuosa y fetida o melena
Distencion abdominal
> de derrames intraperitoneales
> del tono muscular de la pared
Respiracion corta y superficial

La desaparicion brusca del dolor = necrosis o

perforacion

Examenes de laboratorio
Neutrofilia y Leucocitosis por los 15000 x mm3
Hematocrito aumentado
Hipokalemia e hiponatremia
Amilasemia sin patologia pancreatica
> PO venoso o descenso de la PO2 arterial
Examen de orina para descartar pielonefritis y colico
renal
Hemocultivos de sangre, orina, secreciones
bronquiales, bilis.

Diagnostico por imgenes

Radiologia simple
PA de torax en posicion erecta
PA de abdomen en decubito dorsal
Se debe evitar estudios contrastados

Radiologia de torax
Para evidenciar neumoperitoneo (signo de popper)

Radiologia de abdomen
Ileo adinamico: intestino distendido, meteorizado.

Puncion abdominal o paracentesis

En fosa iliaca izq
Presencia de glucosa < 50mg/dl; LDH > 333 Ul/l
y proteinas > 1g/dl = peritonitis secundaria
Lavado peritoneal
Peritonitis positivas cuando hay > 500 leucocitos
mm3
Laparoscopia

Diagnostico diferencial
Hematomas de la vaina del recto o de musculos
anchos
Hemorragia internas: rotura de bazo o tumores
hepaticos
Hemorragia restroperitoneal: rotura de un
aneurisma
Infecciones retroperitoneales: perinefritis,
pielonefritis
Inflamacion de organos retroperitoneales:
pacreatitis, adenitis
Oclucion intestinal
Apendicitis, diverticulitis, anexitis

Tratamiento

Reanimacin hidroelctrica
Antibioticoterapia
Control de PA
Colocar sonda vesical y nasogastrica
Proteccion antitetanica (IGT: 250 UI)
Determinar el grupo sanguineo

Antibioticoterapia
Peritonitis primaria
Cefalosporinas 3ra generacion: cefotaxima 1-2gr I.V c/6hrs
o ceftriaxona 1-2 gr I.V c/12hrs
En E. Aureus: > 20kg cloxacilina 250-500mg v.o i.v c/6hrs
< 20kg 50-100mg v.o c/6hrs o 6-12 mg i.v
c/6hrs

Peritonitis secundaria
Clindamicina 600-1200mg i.v c/6hrs + gentamicina 23mg/kg i.v c/8h
Cefotaxima 1-2 g IM o IV cada 6-8 horas.

Tratamiento quirrgico
Peritonitis perforativas: < de 12 hrs de evolucion,
cirugia inmediata.
Peritonitis perforativas tardias o no perforativas:
compenzar el estado general, mejorar el estado
hemodinamico y respiratorio .
Lavado profuso de la cavidad peritoneal y
recoleccion de pus para su cultivo.
Eliminacion de tejidos esfacelados o necroticos y
memebranas piogenas
Se efectua con solucion de cloruro de sodio al 0,45% (8 L) +
100 ml de yodopovidona