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SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD

Código: GBE.76

GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE Versión: 02

RINOSINUSITIS Página: 1 de 10
Revisó
Aprobó Fecha de aprobación: Agosto 05 de 2014
Jefe SSISYDPS / Coordinación de
Rector Resolución N° 1504
Calidad

1. OBJETIVO

Establecer los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis aguda y crónica de tal manera que
los médicos que laboran en el servicio puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones
terapéuticas existentes en la actualidad.

2. ALCANCE

Todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander
que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula.

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

RINOSINUSITIS (RS): Inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos paranasales. El término
"rinosinusitis" se prefiere a “sinusitis", ya que la inflamación de los senos paranasales rara vez ocurre sin
inflamación concomitante de la mucosa nasal.
Clasificación:
• Rinosinusitis aguda (RSA): Síntomas de menos de cuatro semanas.
• Rinosinusitis subaguda: Los síntomas duran entre 4 a 12 semanas.
• Rinosinusitis crónica (RSC): Persiste más de 12 semanas
• Pólipos nasales (PN): Masas translúcidas, de color gris amarillento a blanco, relucientes llenas de material
inflamatorio gelatinoso, que pueden formarse en la cavidad nasal o los senos paranasales.
• Rinusinusitis aguda recurrente: Cuatro o más episodios de RSA por año, con resolución de los síntomas en
los intermedios.

4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INDICACIONES
Comunidad Estudiantil.

4.2 ETIOLOGÍA
La gran mayoría de los casos de RSA se deben a una infección viral. La infección bacteriana aguda ocurre en
sólo el 0,5 al 2,0 % de los episodios. Los virus más comunes son rinovirus, virus de la influenza, y el virus de
la parainfluenza.

La Rinosinusitis viral aguda comienza con la inoculación viral a través del contacto directo con la conjuntiva o
la mucosa nasal. La replicación viral en un individuo no inmune conduce a niveles virales detectables en las
secreciones nasales dentro de 8 a 10 horas. La rinitis viral se propaga a los senos paranasales por vía sistémica
o directa. Sonarse la nariz puede ser un mecanismo importante; las presiones intranasales positivas generadas
durante el soplado de la nariz pueden propulsar el líquido contaminado de la cavidad nasal hacia los senos
paranasales.

La Rinosinusitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad se produce cuando las bacterias infectan
secundariamente el seno inflamado, ocurre más comúnmente como complicación de una infección viral. Otros
factores predisponentes asociados incluyen alergia, obstrucción mecánica de la nariz, la natación, las
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infecciones odontológicas, el uso de cocaína intranasal, inmunodeficiencia, y otros factores que deterioran
drenaje de los senos.

Tabla 1. Factores asociados y predisponentes para la aparición de sinusitis1

4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA

El cuadro clínico de la rinosinusitis se caracteriza por la presencia de tres síntomas cardinales, los cuales son
descritos de manera uniforme y universal por múltiples guías de manejo. Estos síntomas son:
- Congestión/obstrucción nasal
- Secreción nasal (rinorrea) purulenta (algunos autores no especifican la purulencia como requisito), sea
anterior o posterior (escurrimiento anterior y posterior, respectivamente).
- Dolor o presión facial (frecuentemente se asocia a empeoramiento del dolor al inclinarse hacia
adelante).
Otros síntomas y signos se presentan con frecuencia variable, listados de manera aproximada en orden
descendente de ocurrencia son: Hiposmia/anosmia, tos, cefalea, fiebre, odontalgia, astenia, adinamia, dolor a
la palpación o percusión de los senos paranasales, halitosis, fatiga y dolor auricular.

4.3.1 Indicaciones para la remisión urgente

El hallazgo de cualquiera de los siguientes síntomas o signos debería dar lugar a la remisión urgente a un
especialista o servicio de urgencias por la posibilidad de complicaciones de la sinusitis:
- Pacientes con fiebre alta (> 39 ° C)
- Dolor de cabeza severo
- Visión anormal (diplopía, ceguera)
- Cambio en el estado mental
- Edema periorbitario
- Convulsiones
- Síntomas de hipertensión endocraneana
- Signos meníngeos
- Epistaxis recurrente

1 Tomada de Martínez Campos, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. 2013; 15: 203-18
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4.4 DIAGNÓSTICO

La Rhinosinusitis Iniciative, consenso en el cual se definió el diagnóstico clínico de la rinosinusitis de acuerdo a

cinco sociedades y academias norteamericanas describe estos tres síntomas cardinales junto con la
hiposmia/anosmia y la fiebre como criterios mayores. A continuación, se presentan los criterios diagnósticos
propuestos en este consenso; cabe resaltar que no es obligatorio su cumplimiento, sino que, por el contrario,
el objetivo de estos criterios es facilitar la realización del diagnóstico:

Tabla 2. Criterios convencionales para el diagnóstico de rinosinusitis basados en la presencia de al

menos 2 mayores o uno mayor y 2 o más menores2
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Descarga nasal purulenta anterior Dolor de cabeza
Descarga nasal purulenta posterior Otalgia y/o plenitud aural
Congestión u obstrucción nasal Halitosis
Congestión facial Dolor dental
Hiposmia o anosmia Fiebre (para sinusitis subaguda o crónica)
Fiebre (sólo para sinusitis aguda) Fatiga

4.4.1 Rinosinusitis Aguda

¿Cómo diferenciamos entre rinosinusitis viral vs bacteriana?

De acuerdo a las guías sobre rinosinusitis de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (Infectious
Diseases Society of America – IDSA) y la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y
cuello (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) los criterios para diferenciar la
etiología bacteriana respecto a la viral son:

- Síntomas y signos de RSA, como la rinorrea de cualquier aspecto, por un tiempo mayor a 10 días
sin evidencia de mejoría clínica.
- Aparición de síntomas o signos severos tales como fiebre >39ºC, rinorrea purulenta o dolor
facial (mayor probabilidad si es unilateral) por al menos tres días consecutivos al inicio de la
enfermedad.
- Signos y síntomas de RSA típicos de infección viral del tracto respiratorio superior que se encuentran
mejorando lentamente, con posterior aparición de un empeoramiento o aumento de los síntomas
que se encontraban mejorando (“doble empeoramiento”), lo cual ocurre usualmente a los cinco a siete
días desde el inicio de la enfermedad.

Debe enfatizarse que la presencia de moco purulento no es específica ni indicativa de infección bacteriana por
sí sola, se deben cumplir los anteriores casos para realizar un diagnóstico más preciso de infección bacteriana.

La prueba de oro para diferenciar entre estas dos entidades es el cultivo de secreción obtenida por punción
del seno maxilar, sin embargo no es una medida costoefectiva; actualmente se considera que la manera más
fácil de obtener una muestra para cultivo es a nivel del meato medio a través de endoscopia transnasal
(nasosinuscopia) (ACORL 2017), la cual está indicada en casos refractarios al tratamiento empírico y por la
posibilidad de una mejor exploración del meato medio, el receso esfenoetmoidal y la cavidad nasal en general

2Criterios originalmente publicados en: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research
and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155.
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en comparación con la rinoscopia anterior simple; también se indica cuando existe afectación unilateral sin
desviación del tabique nasal y en pacientes con síntomas severos incapacitantes.

Para el diagnóstico de RSA no se considera de ninguna utilidad la radiografía de senos paranasales. La

tomografía computarizada (TC) no se solicita de manera rutinaria, pero se describe como la imagen diagnóstica
de elección en caso de sospecha de complicaciones, enfermedad severa, pacientes inmunodeficientes, RS
recurrente y de manera prequirúrgica.

4.4.2 Rinosinusitis Crónica

Es una entidad clínica mucho más heterogénea sobre la cual hay menos consenso en cuanto a sus criterios
diagnósticos, sin embargo, distintas guías de referencia concuerdan en que, para su diagnóstico, en contraste
con la RSA, se requiere tanto la evaluación de síntomas como la evidencia objetiva de enfermedad crónica
sinusal. Esta evaluación objetiva debe realizarse para descartar otras enfermedades, como neoplasias.

Desde el punto de vista clínico es necesario identificar RSC en pacientes que presenten síntomas por más de
12 semanas. Los síntomas son similares a los de la RSA, pero usualmente menos intensos e insidiosos o de
intensidad variable durante el tiempo; dentro de estos los más frecuentes y característicos son: escurrimiento
mucopurulento anterior o posterior, obstrucción/congestión nasal, dolor facial tipo presión e
hiposmia/anosmia. Para el diagnóstico clínico usualmente se requieren al menos dos de estos síntomas. Puede
acompañarse o no de otros síntomas como tos, plenitud aural u otalgia, halitosis, odontalgia, fiebre y fatiga.
Un importante diagnóstico diferencial es la RS recurrente, en la cual hay periodos con resolución completa de
los síntomas seguidos de episodios de síntomas de intensidad moderada a severa.

La evidencia objetiva de inflamación de la mucosa requiere la demostración de uno o más de los siguientes
hallazgos, utilizando la nasosinuscopia y/o la TC:

 Moco purulento (no claro) o edema en el meato medio o en la región etmoidal.

 Pólipos en la cavidad nasal, el meato medio o los senos paranasales.
 Imágenes radiográficas que confirman el engrosamiento de la mucosa, o la opacificación parcial o
completa de los senos paranasales.

La rinoscopia simple permitirá en ocasiones visualizar pólipos y las características de la mucosa nasal, sin
embargo, dado que no posibilita la visualización de otras estructuras claves, se considera parte de la
examinación básica inicial y no reemplaza la nasosinuscopia o la TC. No obstante, la visualización de pólipos
desde la valoración inicial permitirá una mayor aproximación diagnóstica y un tratamiento empírico hasta el
diagnóstico definitivo.

Posterior a realizar el diagnóstico definitivo de RSC y dependiendo de los hallazgos de los estudios
complementarios, esta entidad se puede clasificar en tres subtipos:

 RSC sin pólipos nasales (PN): Representa la mayoría de casos (60 – 65%)
 RSC con PN: Corresponde a un 20 – 33% de los casos
 Rinosinusitis fúngica alérgica: Representa entre 8 y 12% de los casos

La presencia o ausencia de pólipos suele ser un factor que dirige el tratamiento. La RSC sin PN suele deberse
a una RSA no resuelta, muchas veces secundario a una obstrucción meatal que impide la eliminación del
contenido sinusal; también puede deberse a enfermedades sistémicas que alteran la eliminación normal de
moco (fibrosis quística, síndrome de disquinesia ciliar, etc.) o a inmunodeficiencias. En la RSC con PN se piensa
que existe una respuesta de hipersensibilidad como mecanismo responsable de la inflamación crónica y el
agente contra el cual se genera esta respuesta parece ser el Staphylococcus Aureus; este subtipo suele coexistir
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con la presencia de asma y reacciones adversas con aspirina y AINES (“enfermedad respiratoria exacerbada
por aspirina”). La RS fúngica alérgica se caracteriza por la colonización por diversas especies micóticas y se
objetiva por la presencia de moco eosinofílico con hifas fúngicas.

4.5 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

4.5.1 Rinosinusitis Aguda

Para el diagnóstico de RSA no se requieren exámenes complementarios y las imágenes no están indicadas en
el paciente sin complicaciones.

4.5.2 Rinosinusitis Crónica

Ya se mencionó que siempre se requiere de TC o nasosinuscopia para el diagnóstico inicial, a continuación, se
menciona en que escenarios se indica nuevamente alguna de estas ayudas diagnósticas:
- La Tomografía Computarizada está indicada para diagnóstico de anormalidades anatómicas cuando
los síntomas persistan después del primer tratamiento médico completo, cuando haya sospecha de
enfermedad neoplásica o cuando el paciente se considere candidato a cirugía.
- La Endoscopia Nasal está indicada para valorar los pasajes nasales, las posibles desviaciones del
tabique, la presencia de edema o secreción del meato medio, valorar la presencia de pólipos o alguna
patología que confunda el diagnóstico en los pacientes con sinusitis crónica.

4.6 MANEJO Y TRATAMIENTO

4.6.1 Rinosinusitis Aguda

Es evidente que la decisión de administrar antibiótico solo aplica para las RSA bacterianas. Se ha observado
que la RSA bacteriana tiene una tasa de resolución espontánea de hasta el 80%, lo que ha puesto en duda la
necesidad de los antibióticos. La evidencia más reciente sugiere un manejo expectante con tratamiento
sintomático en las RSA bacterianas antes de indicar antibióticos en los pacientes en quienes se puede realizar
seguimiento, teniendo en cuenta el incremento de la resistencia bacteriana, el costo y un mayor riesgo de
reacciones adversas con los antibióticos. La conducta expectante parece más apropiada cuando se sospecha
infección bacteriana por síntomas persistentes, caso en el cual los síntomas no son severos y el tiempo a
esperar usualmente es de siete días. Sin embargo, algunos estudios indican que incluso en los casos de síntomas
severos la historia natural de la enfermedad es hacia la autolimitación, por lo que incluso en estos escenarios
se podría esperar por cinco días más. El manejo expectante, sin embargo, sigue siendo nada más que una
recomendación y el inicio de antibioticoterapia depende de las comorbilidades, factores de riesgo clínico y
social y también de la preferencia del paciente. Además, está claramente indicada en pacientes con
inmunosupresión o con complicaciones.

Si se decide iniciar el tratamiento con antibióticos, la elección recomendada es amoxicilina-clavulánico (500

mg/125 mg VO cada 8 horas; 875 mg/125 mg VO cada 12 horas) en lugar de la amoxicilina como terapia
empírica para adultos no alérgicos a la penicilina.

La doxiciclina (100 mg cada 12 horas) es una alternativa razonable para la terapia de primera línea y puede ser
utilizado en pacientes con alergia a la penicilina. Si no existe reacción de hipersensibilidad tipo 1 a la penicilina
se pueden usar cefalosporinas de tercera generación (cefpodoxime 200 mg VO cada 12 horas o cefixime 400
mg VO cada día) junto con clindamicina (150 o 300 mg VO cada 6 horas). En casos de infecciones no
complicadas, las quinolonas deben reservarse para los casos en los que no es posible administrar ninguna otra
alternativa ya que el riesgo de reacciones adversas excede el beneficio de su administración. Las dosis usadas
son levofloxacino 500 mg cada día y moxifloxacino 400 mg cada día.
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Los macrólidos (claritromicina o azitromicina), trimetoprim-sulfametoxazol no se recomiendan para el

tratamiento empírico debido a las altas tasas de resistencia de S. pneumoniae (y de H. influenzae para
trimetoprim-sulfametoxazol).

En general el tratamiento antibiótico debe tener una duración de 5 a 10 días, con cualquiera de los esquemas
ya mencionados.

4.6.1.1 Manejo Sintomático

Las siguientes medidas terapéuticas se utilizan en igual medida sin tener en cuenta la etiología viral o bacteriana.

- Analgésicos: Acetaminofén o AINEs si no existe contraindicación. Se evitan los analgésicos opioides.

Alivian el dolor facial o la cefalea, unos de los principales síntomas por los cuales los pacientes buscan
ayuda médica.
- Corticoides intranasales: Se utilizan tanto en caso de RSA viral como bacteriana, aunque tienen mayor
respaldo científico en casos de etiología bacteriana, especialmente cuando se combinan con
tratamiento antibiótico y han demostrado mayor efectividad si existe concomitantemente rinitis
alérgica. Se pueden utilizar en spray o por medio de instilaciones (siendo la última más efectiva);
distintos corticoides tienen presentación para aplicación nasal: mometasona, fluticasona,
triamcinolona, budesonida y flunisolida. Se indican en un ciclo corto, usualmente de dos semanas.
- Lavados nasales: Se indica principalmente por su seguridad, además de que provee una mejoría de la
sintomatología leve. Tanto la solución salina hipertónica, como la solución salina normal son efectivas.
- Descongestionantes orales: El ejemplo clásico es la pseudoefedrina. Se ha evidenciado que
proporcionan alivio sintomático en pacientes con disfunción de la trompa de Eustaquio, siempre y
cuando no tengan contraindicación para su uso (hipertensión, enfermedad cardiovascular, glaucoma
de ángulo cerrado, obstrucción de cuello vesical, ansiedad). En otros pacientes no hay evidencia de
que tengan efectividad para el tratamiento sintomático.
- Descongestionantes tópicos: El más usado es la oximetazolina. Provocan mejoría de la sintomatología,
sin embargo, su uso debe limitarse siempre a máximo cinco días, por el riesgo de provocar rinitis
medicamentosa e hiperemia/congestión de rebote.
- Antihistamínicos orales: Aunque no existen estudios que soporten su indicación en casos de RSA, la
práctica clínica sugiere que disminuyen la secreción nasal y los estornudos. Algunas guías americanas
reconocen su valor potencial en pacientes con rinitis alérgica.
- Corticoides sistémicos (orales): Aunque en algunos estudios y en una guía americana indican que
aportan un beneficio modesto, especialmente en términos de mejoría de dolor, una revisión
sistemática de Cochrane concluyó que no aportan beneficio cuando se usan como monoterapia.
También parecen disminuir el tiempo hasta la resolución de los síntomas cuando se usan con
antibióticos en casos de RSA bacteriana; sin embargo, el beneficio es pequeño y tienen alto riesgo de
efectos adversos. Su evidencia es por tanto controversial y la mayoría de veces no se recomiendan.

4.6.2 Rinosinusitis Crónica - RSC

Se recomienda la terapia integral de antibióticos combinados con corticoides tópicos o sistémicos. El manejo
antibiótico debe ser dirigido de acuerdo a cultivos tomados por vía endoscópica (no son útiles los cultivos de
hisopados). Solo en caso de que no se pueda realizar endoscopia se inicia tratamiento empírico [amoxicilina –
clavulanato, clindamicina (para los pacientes alérgicos a la penicilina y aquellos en los que se sospecha
Staphylococcus aureus MR) o moxifloxacina en las mismas dosis que para la RSA]. En ciertos casos la evidencia
para realizar el cultivo es aún más abrumadora, por lo cual no se recomienda el tratamiento empírico si: hay
inmunosupresión, ha recibido antibioticoterapia con fracaso de la misma, o si tiene antecedentes de infección
por bacterias altamente resistentes (por ejemplo S. aureus meticilino resistente).
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La terapia por lo general se da por lo menos durante tres semanas y podrá ser prorrogada por un máximo de
diez semanas, en casos refractarios. Los pacientes que podrían beneficiarse de una mayor duración de la
terapia incluyen aquellos que tienen síntomas graves, de larga duración de la enfermedad, aquellos con falla en
los tratamientos antibióticos previos y aquellos con múltiples cirugías.

4.6.2.1 Sin Poliposis Nasal

Para los pacientes con RSC no tratados sin poliposis nasal (PN), se recomienda glucocorticoides orales más
antibióticos orales (Recomendación Grado 1B). Un régimen típico incluye prednisona (en adultos, 20 mg dos
veces al día durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante cinco días) más tres o cuatro semanas de un
antibiótico. Una o más terapias adyuvantes (glucocorticoides intranasales y/o de solución salina por vía
intranasal) se administran generalmente de forma concomitante. Los antibióticos pueden prorrogarse por un
máximo de seis (6) semanas o siete días después que los síntomas hayan desaparecido.
Para la terapia de mantenimiento de RSC sin PN, recomendamos los aerosoles nasales de glucocorticoides
tópicos (Grado 1A). Para los pacientes con síntomas persistentes o en aumento a pesar del uso constante de
los aerosoles de glucocorticoides, se recomienda cambiar a instilaciones de glucocorticoides. También han
demostrado utilidad los lavados nasales para el tratamiento de mantenimiento.
Los pacientes con rinitis alérgica subyacente pueden beneficiarse de terapias adicionales dirigidas a esa
condición, incluyendo antihistamínicos no sedantes de segunda generación, los antileucotrienos (por ejemplo,
montelukast) y/o inmunoterapia con alérgenos.

4.6.2.2 Con Poliposis Nasal

Para los pacientes con RSC con PN que tienen obstrucción nasal o un sentido del olfato disminuido, se
recomienda un curso de glucocorticoides orales inicialmente para encoger los pólipos nasales (Grado 1B). Un
régimen de adulto típico es prednisona 20 mg dos veces al día durante cinco días, 10 mg dos veces al día
durante cinco días y luego 10 mg al día durante cinco días. Pólipos muy graves pueden no responder
adecuadamente y pueden requerir cirugía reductora posterior.

Para los pacientes con obstrucción nasal y un sentido del olfato intacto, y para la terapia de mantenimiento
después de glucocorticoides orales, se recomienda glucocorticoides tópicos (Grado 1B).

Dado que esta RSC se asocia más a una reacción de hipersensibilidad que a la infección no se utiliza
rutinariamente antibiótico; además usualmente no cursa con fiebre o dolor facial intenso, que son síntomas
sugestivos de infección bacteriana. No obstante, algunos expertos prefieren adicionar tratamiento antibiótico
porque refieren que no es posible descartar infección bacteriana concomitante y la presencia de dolor facial,
exudado purulento desde el meato medio o niveles hidroaéreos visualizados en TC, se consideran hallazgos
que soportan esta conducta. El esquema de manejo antibiótico sería el mismo que para la RSC sin PN ya
comentado.

Se sugiere un juicio de un agente antileucotrieno (por ejemplo, montelukast), además de las medidas anteriores
(Grado 2B).

Para los pacientes posquirúrgicos, se aconseja un tratamiento prolongado con glucocorticoides orales (Grado
2C). La prednisona se inicia normalmente a 0,5 mg por kilogramo al día y poco a poco reducida a la dosis
mínima necesaria para mantener el control de los síntomas de sinusitis. Además, se sugiere que los pacientes
inician instilaciones nasales glucocorticoides tan pronto como la mucosa nasal se cure después de la cirugía
(Grado 2C).

4.7 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES

- Educación al paciente sobre su enfermedad.
- Evitar el uso inadecuado de antibióticos.
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- Higiene ambiental.
- Vacuna contra el virus de la Influenza.

4.8 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

- Episodios recurrentes múltiples de RSA (3 a 4 episodios por año).
- La rinosinusitis crónica (con o sin pólipos o asma) con exacerbaciones recurrentes.
- Los pacientes con rinitis alérgica que pueden ser candidatos para la inmunoterapia.

Algoritmo Tomado y traducido de Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment. WWW.UPTODATE.COM

4. BIBLIOGRAFÍA
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 IDSA : Rhinosinusitis [Internet]. [citado 2 de julio de 2018]. Disponible en:

http://www.idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_By_Organ_
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 Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate [Internet].
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 Chronic rhinosinusitis: Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis - UpToDate [Internet].
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 Chronic rhinosinusitis: Management - UpToDate [Internet]. [citado 2 de julio de 2018]. Disponible
en: https://www.uptodate.com/contents/chronic-rhinosinusitis-
management?search=rhinosinusitis&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=def
ault&display_rank=6
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CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DE
VERSIÓN APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS

01 Agosto 05 de 2014 Creación del documento.

 Actualización y completo de la información de la

presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la RSA
Noviembre 26 de
02 y RSC.
2018
 Eliminación de la tabla 2 sobre regímenes antibióticos.
 Adición de bibliografía.