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EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE INTEGRACIÓN SENSORIAL

Nombre: _____________________________ Apellido: ___________________________

Fecha de Nacimiento: __________________ Edad cronológica: ____________________
Diagnóstico: __________________________ Evaluador: _________________________
Datos de la madre: _____________________ Teléfono: __________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Fecha de aplicación: ______/_______/_______

MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Perfil Sensorial de Winnie Dunn SI ( ) NO ( )

LENGUAJE Y COMUNICACIÓN:
Verbal ( ) No Verbal ( )
Presenta ecolalia: Si ( ) No ( )
Expresivo: Si ( ) No ( )
Comprensivo: Si ( ) No ( )
Uso de claves visuales: Si ( ) No ( )
Comunicación Alternativa: Gestual ( ) Visual ( ) Auditiva ( ) Dactilología ( )
Otro ( ): ________________________________________________________________

SISTEMA VESTIBULAR:
Reacción de equilibrio Anterior ( ) Lateral ( ) Posterior ( )
Balance de cabeza y cuello Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Otros síntomas Nauseas ( ) Mareos ( ) Nistagmos ( )
Descripción de postura: __________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________

SISTEMA TÁCTIL:
1. Sistema de discernimiento:
Superficial: Temperatura ( ) Dolor ( ) Tacto ( ) Punto ( )
Combinado: Barognosia ( ) Estereognosia ( )
Profunda: Sensibilidad de posición de las articulaciones de los músculos.
Gruesa ( ) Refinada ( )
2. Sistema de protección:
Hipersensibilidad Si ( ) No ( )
Defensivo táctil Si ( ) No ( )
3. Busca de sensaciones:
Frota alguna parte de su cuerpo Si ( ) No ( )
Si la respuesta es Si Describa el área frotada: ____________________________
SISTEMA VISUAL:
1. Percepción de color: Reconocimiento de colores por nombre:
Blanco ( ) Negro ( ) Rojo ( ) Amarillo ( ) Azul ( )
2. Percepción de formas: Tabla de formas:
Circulo ( ) Cuadrado ( ) Triangulo ( ) Rectángulo ( )
3. Percepción Ocular:
Ojo Domínate: Derecho ( ) Izquierdo ( )
Tiene contacto visual: Si ( ) No ( )
Movimiento de ojos: Foco ( ) Seguir ( ) Vertical ( ) Horizontal ( ) Virar ( )
Observaciones: _____________________________________________________
4. Percepción del espacio: Habilidades Viso – Perceptuales / Cognitivas
Prueba manual de percepción del espacio:
Arriba ( ) Abajo ( ) Derecha ( ) Izquierda ( )
Copia de diseño: Primera Prueba ( ) Segunda prueba ( )
5. Distinguir figura fondo: Primera prueba ( ) Segunda prueba ( )

SISTEMA AUDITIVO:
Usuario es consiente del sonido: Si ( ) No ( )
Busca fuente sonora: Si ( ) No ( )
Usuario se cubre los oídos a sonidos fuertes: Si ( ) No ( )
Usuario busca estimulo auditivo: Si ( ) No ( )
Usuario responde por su nombre: Si ( ) No ( )
Memoria auditiva:
Recuerda esta secuencia numérica ( ) Escríbalo ( ) Repítalo ( )
Incorporación al sonido:
1. Entiende a mandos sencillos Si ( ) No ( )
a. Pásame la taza Si ( ) No ( )
b. Señálame el cepillo Si ( ) No ( )
c. Tome la cuchara Si ( ) No ( )
d. Tome el peine y péinese Si ( ) No ( )

PRAXIS FINA:
1. Ensarta si ( ) no ( ) Observaciones:
2. Encaja si ( ) no ( )
3. Trazado si ( ) no ( )
4. Recortado si ( ) no ( )
5. Abotonar si ( ) no ( )
6. Subir y bajar zipper si ( ) no ( )
7. Abrir y cerrar envases si ( ) no ( )

SISTEMA INTEROCEPTIVO:
1. Sudoración PRESENTE AUSENTE
 2. Nauseas PRESENTE AUSENTE
3. Control de esfínter:
4. Respiración:
5. Frecuencia cardiaca:
6. Mareos:

OBSERVACIONES GENERALES:

RECOMENDACIONES: