Rev. Med. Univ.

Navarra, XVJI: 241, 1973

UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Insuficiencia hepática

M. Muiioz Rodríguez

El hígado, órgano metabólico por exce- patía y en tal situación permanecen un

lencia, desempeña un papel de primer
orden en el mantenimiento de la homeos-
tasis. Cuando se altera su fisiología, el
organismo entero va a resultar afectado
y por ello el síndrome clínico biológico
de la insuficiencia hepática se muestra
multiforme.
Muchas veces el enfermo que comienza
siendo hepático, al llegar a los estadías
evolutivos más avanzados, desarrolla un
cúmulo de manifestaciones que expresan
la participación de otros órganos y a
consecuencia de ello fallece. Tal es el
caso del fallo renal en algunos pacientes
en fase de insuficiencia hepática avan-
zada.
En otras ocasiones sorprende que un pa-
ciente afectado de una hepatopatía grave
no presente trastornos importantes de al-
gunas funciones tan específicas del híga-
do como la conjugación de la bilirru-
bina.
Otras veces, podemos asistir a enfermos
que después de graves episodios de des.
compensación hidrópica vuelven a un
estadía de estabilización de su hepato-
tiempo más o menos prolongado.
Dentro del síndrome de la insuficiencia
hepática existen perfectamente delimita-
dos, cuadros que con un carácter más o
menos benigno expresan una alteración
enzimática conservándose el resto de sus
funciones relativamente normales. Tales
son, p. e. los cuadros de hiperbilirrubi-
nemia congénita que desde un punto de
vista conceptual muchos autores inclu-
yen dentro del gran capítulo de la insu-
ficiencia hepática y otros los consideran
deficiencias.
Según estas consideraciones, la insufi-
ciencia hepática debe estudiarse desde un
punto de vista clínico, con apoyo en una
lesión morfológica y con base en una
.alteración bioqµímica. Teniendo en
cuenta que muchas veces no existe una
correlación directa entre la alteración
bioquímico estructural y las manifesta-
ciones clínicas y ello debido a dos raza.
nes fundamentales, una la gran capaci-
dad de reserva y potencia regeneradora,
del parénquima hepático y otra la evi-
dente repercusión que sobre otros órga-
nos tiene la insuficiencia hepática.
242 M. MUÑOZ Vol. XVII

FUNCIONES DEL HÍGADO

AHTE.S DESPUES

La principal actividad del hígado es la HOOC HOOC

metabólica. El hígado desempeña funcio- 1 1
HC-@5) C=:o:
nes anabólicas, catabólicas, secretorias y
además es el gran acumulador de diver-
1
H2 C ~ COOH H,~ ' , , ¡ooH
1 - ' 1
sos productos. H,c 'o:=c H2 C ~H
1 1 1 1
Estas posibilidades de la célula hepática HOOC CH 3 HOOC C~
se de ben a su enorme reserva meta bó- Alonlno
Ata1o gtutó.mko lld::!o pirúvieo Addo ct-cc\ogtul&iui
lica, pool (fig. 1) o fondo metabólico, (plruvakl)

edificada sobre el acetil coenzima A, a

cuyo través se correlacionan la síntesis
Fig. 2 Mecanismo de acc1on del enzima
y degradación de los distintos principios transaminasa glutámico pirúvica.
inmediatos.
En el hepatocito se generan la mayor
parte de las proteínas del plasma: albú-
Numerosos fermentos participan en el
mina, protrombina y factores V, VII, IX
metabolismo hepático de las proteínas.
y X de la coagulación. Produce proteínas
Su modo de actuar se expresa gráfica-
para su propio consumo y para la peri-
mente en la figura 2, donde se recoge
feria y además es un ávido acumulador
la acción de la transaminasa glutamico-
de ellas. Desdobla proteínas en amino-
pirúvica que a modo de grúa, transporta
ácidos y participa en la ureogénesis den-
el grupo NH2 del ácido glutámico cam-
tro del ciclo de Krebs-Henseleit.
biándolo por un oxígeno del cetoácido,
Algunos aminoácidos como la metionina así a partir de los ácidos glutámico y
y cistina son especialmente necesarios pirúvido da origen al ácido alfa-cetoglu-
para la síntesis protéica y aumentan la tárico y al aminoácido alanina.
resistencia del hígado. frente a lesiones
de todo tipo. Otros muchos enzimas elabora el hepa-
tocito para realizar sus funciones meta-
bólicas. Enzimas secretorios como los
CAR0QHIORATOS
factores de la coagulación colinesterasa
GIÍC:Ógeilo Peplidos Acidos grosos y ceruloplasmina, tienen en el plasma su

.u ..., ·ir / lugar de acción. Enzimas excretores son

la amilasa, lipasa, tripsina, y fosfatasa
alcalina que a nivel de los jugos digesti-
j Acido ocético-coenzima A l~euerpos ocetib::Sos
vos actúan con el concurso de los proce-
~'J>OSCIC<I~~~;
¡/ Glicógeno
'
\ Bases
~,=:;~na.,;,,tilo.
ocetilsuffamida)
dentes de otras células. Finalmente en-
pudnlcas zimas celulares que participan amplia-
C02!H20 ¿ ~ Acidos grosos
mente en la síntesis y degradación de los
nu~

/l
ef'K'rgía úrico ColMlerol
Glicina
principios inmediatos y en la detoxica-
G(utationa
"'Creatina
Creotlnina . ción y metabolización de drogas y pro-
Acido glic:ocOOco
Porfirina
Ciclo de ácido
ductos del metabolismo endógeno extra-
-Jilina lricorboxil.ico
¡
C02!H~O
hepático.
Bmrlubina ll!'nerg1a
Hace más de medio siglo que Claudia
Bernard conoció la posición central del
Fig. l. Posición central de la A acético coen- hígado en el metabolismo de los hidra-
zima A en el metabolismo intermediario de tos de carbono, al comprobar que todo
los púncipios inmediatos (Tomado de Brühl,
W. Enfermedades del hígado, Edit. Labor, Ma- azúcar ingerido con los alimentos pasa
drid, 1967). por el hígado, se polimeriza a glucógeno
Sepliembre 197 3 INSUFICIENCIA HEPATICA 243

y se cede como glucosa a la sangre cuan- TABLA I

do se precisa. Sin colaboración aprecia- METABOLISMO DE LAS DROGAS POR
ble de factores humorales o nerviosos, el ENZIMAS LOCALIZADOS EN EL RETICU-
hígado compensa al instante pequeñas LO ENDOPLASMICO
fluctuaciones del azúcar hcmático. n:zulA
Hl:."'r.ADOLISl'10
Los ácidos grasos procedentes del intes-
tino se degradan hasta ácido acético o O:rldnci6n de grupos ali!6.ticos y arom6.-
ticost Ba.rbitfil-icoe, diacep6xidoa, !en.2_
se utilizan para esterificar el colesterol y
tinci.nns, meprobamato, etc. Antihietam!
formar fosfátidos. Los fosfátidos y co- nicos, fenncetinn, a.minopirina, estero_!.
Citocrono P l+50

lesterol que circulan por la sangre se das sint6ticos, contraceptivos, andr6~

forman sobre todo en el hígado. Este es nos anab6licos, etc.
la única fuente de los cuerpos cetónicos,
producidos a expensas de los ácidos gra. Reducción de los grupos azo y nitr6geno:
Flnvin en::imn
sos. Por otra parte el hígado constituye colorantes, clorenfenicol, etc.

un importante depósito de grasa en for-

Hidr6lisis de hteres y acidru::iidas: PrE_
ma de grasa neutra, fosfolípidos y coles- cainn, lidoca.ina, meperidina, atropina.
Esterasns

terol.
Un 90 % de la vitamina A se almacena
en el hígado, al igual que la B12 y otras
Conjugaci6n del 6cido glucor6nico con
los siguientes grupos: Carbo:ryl y alllina.
Transferasa J
de complejo B, la vitamina D, E y la
vitamina K.
Enzimas localizados en el retículo endo-
plásmico de la célula hepática protegen
al organismo contra el acúmulo de pro-
ductos liposolubles convirtiéndolos en
metabolitos hidrosolubles fácilmente eli-
minables por el riñón. Como puede verse
en la fig. 3, las sustancias hidrosolubles
pasan directamente a la orina por filtra-
ción glomerular o secrec10n tubular,
Conwrstón
mientras los compuestos liposolubles
anzimáUea precisan previamente pasar por el hígado
a l'Mtabolitos
hldrmolubl0$ donde se convierten en metabolitos hi-
drosolubles. Muchas sustancias precisan
hidroxilarse antes de unirse al ácido glu-
corónico y con este fin el retículo endo-
1 plásmico dispone de un sistema enzimá-
: r- -~x15t, c·::mo 1
C.:,-.~~b.üOf­ 1
Reobso<tlón tico inespecífico constituido por el cito-
según •I pH
IJ__'"l~!=-:t.:tc?.í 1 ~ IÍQuldo cromo P 450.
y t.:;5-'i'l) 1 tubular
1
Existen enzimas mucho más específicos
1 que actúan a una mayor velocidad para
1
convertir sustancias endógenas, como los
1
1 esteroides, en metabolitos inactivos, no
1 participando en tales casos el citocromo
t P 450 (tabla I).
EW.m-!ACION URINARiA DE LAS DROGAS A veces este metabolismo de las drogas
conduce a productos más tóxicos como
Fig. 3 Participación hepática en el metabo-
lismo de las drogas. (Tomado de Remmer, H. es el caso del tetracloruro de carbono que
Amer. J. Med., 49: 617, 1970). se transforma en tricloruro de carbono o
244 M. MUÑOZ
por el contrario a metabolitos más acti-
vos farmacológicamente, así la fenilbuta-
zona es hidroxilada a oxifenil butazona,
la aminopirina es demetilada a aminoan-
tipirina y la codeína se demetila a mor-
fina.
Una gran variedad de drogas aumentan
su propio metabolismo y el de otros
compuestos química y farmacológicamen-
te diferentes, induciendo el sistema hi-
droxilante.
Esta inducción enzimática declina con
la edad, requiriéndose dosis más eleva-
das de la droga en el adulto que en el
niño. En farmacología se ha hecho uso
de esta propiedad sobre todo en recién
nacidos, donde puede prevenirse la icte-
ricia fisiológica con pequeñas dosis de
fenobarbital que estimula la glucoronil-
transferasa.
También existe la inhibición competiti-
va entre drogas frente al sistema enzimá-
tico hidroxilante. En general cualquier
droga que sólo es efectiva a dosis ele-
vadas, es un inhibidor potencial de los
sistemas enzimáticos que metabolizan a
una segunda droga administrada. Así el
etanol, que posee una afinidad muy pe-
queña por el citocromo p 450, puede dis-
minuir el metabolismo de los barbitúri-
cos inhibiendo competitivamente el sis
tema enzimático si la concentración de
alcohol en sangre alcanza valores de
100 mg por 100.
Desde 1967 se conoce que en el cito-
plasma del hepatocito existen dos pro-
teínas, denominadas Y y Z que transpor-
tan la bilirrubina libre del plasma desde
la membrana celular hasta los ribosomas
donde va a ser conjugada con el ácido
glucorónico por el enzima glucoronil-
transferasa. Algunas drogas compiten con
la proteína Z inhibiendo el transporte
citoplasmático de la bilirrubina, mien-
tras otros preparados, como el fenobar-
bital, aumentan la captación hepática de
la bilirrubina y simultáneamente incre-
mentan la concentración de proteína Y.
Todavía no se sabe cómo se realiza el
Vol. XVII
paso de bilirrubina a través de la mem-
brana celular en ello no intervienen las
proteínas Y y Z, puesto que una raza
especial de corderos con incapacidad de
captar diferentes aniones orgánicos, po-
seen una concentración normal de tales
proteínas.
Importante significación fisiológica tie-
nen los ácidos biliares que constituyen
un producto específico de secreción he-
pática. Se forman en las células del pa-
rénquima a expensas del colesterol y se
asocian a la taurina o a la glicocola para
formar ácido taurocólico o glicocólico.
Desempeñan tareas esenciales en la re-
absorción de las grasas: actívan la lipa-
sa pancreática, se unen a los ácidos gra-
sos con los que forman ácidos coléicos
hidrosolubles y emulsionan ampliamente
a las grasas neutras.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
EXPERIMENTAL
Estas funciones metabólicas del hígado
van a resultar más o menos afectadas en
la insuficiencia hepática.
Para estudiar el síndrome clínico bioló-
gico de la insuficiencia hepática, se ha
recurrido a la experimentación animal
que ofrece un doble interés. De un lado
permite conocer ciertos elementos de fi_
siología hepática y de otra parte propor-
ciona una mejor comprensión de los fe-
nómenos observados en patología hu-
mana.
Cuatro métodos se utilizan preferente-
mente: La hepatectomía quirúrgica to-
tal o parcial ; las intoxicaciones ; los
desequilibrios alimenticios y los trastor-
nos provocados de la vascularización.
Tras la hepatectomía total según método
de Mann y Magath aparece muy precoz-
mente una hipoglucemia que se acentúa
con rapidez. Hacia las 6 horas surgen
las primeras manifestaciones clínicas ca-
racterizadas por hipotonía muscular in-
 Septiembre 197 3 INSUFICIENCIA HEPATICA
tensa, sucede luego una parálisis y final-
mente de modo espontáneo un coma que
termina rápidamente por la muerte del
animal.
Si se mantiene la glucemia alrededor del
valor normal por medio de una perfu-
sión endovenosa de glucosa, los signos
descritos anteriormente se atenúan y se
logra un cierto período de supervivencia.
Se observa entonces una ictericia y en
un tiempo que nunca excede a tres o
cuatro días, el animal presenta crisis de
agitación, con desorientación y ataxia,
disminución de la visión y de la audi-
ción y rápidamente coma y muerte.
Como el hígado representa la única re-
serva moviliwble del organismo y donde
únicamente se libera glucosa a partir del
glucógeno, por ello aparece el coma hi-
poblucémico en la hepatectomía total y
se consigue una supervivencia más pro-
longada cuando se administra glucosa.
Por ausencia de la degradación de los
ácidos amínicos en el hígado se explica
la hiperaminoacidemia. La hipoazoemia
e hiperamoniemia serían expresión del
fallo de la ureogénesis. El bajo nivel de
proteínas en sangre a causa de la inte-
rrupción de la síntesis protéica y el des-
censo del colesterol y más aún de sus
ésteres porque en el hígado se elaboran.
Otro tanto ocurre con la función depu-
radora o detoxicante del hígado que se
encuentra profundamente alterada. Prác-
ticamente nula es la depuración plasmá-
tica de la bromosulftaleina y otros colo-
rantes. Se perturba el metabolismo de las
hormonas que normalmente cataboliza el
hígado. No se conjuga la bilirrubina por
lo que aparece en sangre una elevación
de la forma libre.
Es difícil obtener resultados experimen-
tales admisibles con la hepatectomía par-
cial. Por una parte, es necesario extirpar
aproximadamente 4/5 partes del órgano
para provocar transtornos, por otra el
hígado posee una gran capacidad rege-
neradora que permite en pocos días recu-
245
perar el parénquima extirpado. No exis-
ten manifestaciones clínicas pero sí bio-
lógicas que se caracterizan por una im-
portante alteración de la síntesís de pro-
teínas. Destaca la hipoalbuminemia, así
como un descenso de los factores de la
coagulación. El metabolismo hidroelec..
trolítico aparece perturbado con una re-
tención hídrica moderada. El metabolis-
mo de los lípidos e H de C no presentan
modificaciones importantes. En cambio
está muy alterada la función de detoxi-
cación apareciendo muy disminuida la
eliminación de la bromosulftaleina.
Numerosos productos como CLC, P, As,
Cloroformo, etc., se vienen empleando
para producir una lesión tóxica del hí-
gado en el animal de experimentación.
El mayor inconveniente de estas drogas
es que su acción suele extenderse a otros
órganos además del hígado. En general
los tóxicos determinan lesiones de estea-
tosis y mecrosis provocando una altera-
ción de las funciones del hígado. Según
las dosis empleadas puede obtenerse una
insuficiencia aguda comparable a la he-
patectomía total o una insuficiencia cró-
nica que debe siempre interpretarse, en
función de factores alimenticios asocia-
dos. Otras sustancias provocan una in-
suficiencia hepática selectiva como cier-
tas hormonas masculinas que producen
colostasis.
Por carencia alimenticia que siempre im-
plican un déficit protéico, se consiguen
insuficiencias hepáticas cuya importancia
prácticamente es considerable, ya que los
resultados experimentales se asemejan a
los hechos observados en patología hu-
mana. Desde el punto de vista anatómico
puede objetivarse dos tipos de lesiones:
la esteatosis, que obedece a una defi-
ciencia de factores lipotropos y la mecro-
sis debida esencialmente a una carencia
de aminoácidos azufrados.
Los resultados funcionales de estas lesio-
nes son comparables a los obtenidos en
la hepatectomía parcial.
A través de alteraciones de la circulación
246 M. MUÑOZ
hepática, pueden conseguirse cuadros de
insuficiencia. De modo general, las téc-
nicas propuestas consiguen forzar una
circulación colateral a través de la cual
recibe el hígado su irrigación; en tales
circunstancias el animal sólo sobrevive si
se administran antibióticos.
Por lo que se refiere a la anastomosis
porto cava, determina trastornos com-
parables en cierto modo a la encefalopa-
tía portocava humana, asociada a cierto
grado de insuficiencia celular.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
EN EL HOMBRE
¿Cómo aparece el síndrome clínico bio-
lógico de la insuficiencia hepática en el
hombre? El cuadro clínico de la gran
insuficiencia hepática fue conocido a me-
diados del siglo pasado en la famosa es-
cuela de Viena y se designó con el nom-
bre de colemia por su similitud a la ure-
mia de los enfermos renales. Rokitanski
describió el cuadro clínico de la atrofia
amarilla del hígado vigente hoy día.
Quincke poco después habló de hepatar-
gía para señalar el desfallecimiento agu-
do del hígado, término más acertado
que el de colemia, establecido con base
en una retención biliar que pronto se vio
no aparecía en todos los enfermos con
insuficiencia hepática (i.h.).
Causas múltiples van a ser responsables
del síndrome clínico de la insuficiencia
hepática (tóxicas, alimenticias, medica-
mentosas, infecciosas, degenerativas, me-
tabólicas).
Intensidad variable puede ofrecer el cua-
dro clínico de la insuficiencia hepática:
formas leves, moderadas o graves.
La insuficiencia hepática leve no es
aceptada unánimemente por todos los
autores. Requiere una afección previa del
hígado que subsiguientemente va a de-
jar una serie de manifestaciones más o
menos inespecíficas que son comunes a
Vol. XVII
otros muchos procesos ajenos a la hepa-
topatía. Así refieren molestias gástricas
de tipo dispéptico, con o sin alteración
del ritmo intestinal, vértigos, cefáleas, de-
presión, astenia, etc.
También existen cuadros con manifesta-
ciones mínimas que traducen una altera-
ción exclusiva de alguna función especí-
fica hepática. Tales son las hiperbilirru-
binemias congénitas, dentro de las cua-
les se describen la colemia familiar de
Gilbert, el síndrome de Dubin-Jhonson
y otras en las que se ha demostrado un
trastorno en alguna de las etapas del me-
tabolismo hepático de la bilirrubina.
La insuficiencia hepática moderada puede
presentarse de forma aguda (hepatitis
aguda) o crónica (cirrosis y hepatitis cró-
nicas).
En la insuficiencia moderada aguda so-
bresalen la ictericia, astenia marcada, mo-
lestias dispéticas, síntomas nerviosos
inespecíficos y rara vez diatesis hemo-
rrágicas. Existen casos anatómicos de-
mostrados por estudio enzimático o bióp-
sico.
La cirrosis y hepatitis crónicas son las
causas más frecuentes de i.h. moderada
crónica. En ellas la ictericia no es muy
frecuente, más a menudo aparecen la
ascitis y sobre todo afectación del es-
tado ge~eral.
Un enfermo con insuficiencia hepática
grave o gran hepatargía, ofrece la triada
clásica de ictericia, diatesis hemorrágicas
y síntomas nerviosos. Existen formas in-
completas o atípicas donde pueden fal-
tar la ictericia, apareciendo como un
síndrome hemorrágico o nervioso exclu-
sivo aunque el final de todos estos ca-
sos en la inmensa mayoría es el coma
hepático de instauración brusca en el
período de 24 a 72 h.
Las alteraciones del estado general as-
tenia, amorexia perdida de peso, comu-
nes a cualquier tipo de i.h. se interpre-
tan como dependientes en cierto modo
de la depleción hepática del glucógeno
 Septiembre 1973 INSUFICIENCIA HEPATICA
y de la incapacidad del hígado para sin-
tetizar proteínas.
La ictericia es un síntoma muy común
en los pacientes con i.h. y se debe en
gran parte a la incapacidad del hepato-
cito para metabolizar la bilirrubina. En
la insuficiencia aguda debida a hepatitis
vírica o a una oclusión de la a. hepática,
la ictericia suele ser índice del daño ce-
lular. En cambio en la insuficiencia cró-
nica de la cirrosis, la ictericia es modera-
da o está ausente y ello debido al equi-
librio logrado entre la necrosis hepática
y la regeneración del parénquima. Cuan-
do en estos casos la ictericia aparece in-
dica una lesión hepacelular activa y con-
diciona un mal pronóstico. La existencia
de un componente hemolítico es frecuen-
te en estos pacientes y contribuye en
cierta medida a la hiperbilirrubinemia.
Diatesis hemorrágicas aparecen en las
formas agudas con necrosis amplía del
hígado y son consecuencia de la incapa-
cidad del hepatocito para sintetizar los
distintos factores de la coagulación, así
como de una hipovitaminosis K por difi-
cultad en su absorción intestinal (ausen-
cia de sales biliares a nivel de la luz
intestinal).
Aunque no frecuente la fiebre es sínto-
ma que aparece en un tercio de los pa-
cientes. Rara vez sobrepasa los 38º C
siendo continua y se atribuye a la pro-
pia alteración hepática en sí; es vero-
símil que los pirógenos liberados de las
células necrosadas ejerzan un efecto di-
recto sobre los centros termorregulado-
res. Se han pensado en la falta de inac-
tivación de metabolitos piretógenos este-
roides como la etiocolanolona. No hay
que olvidar que la i.h. presupone un
terreno abonado para las infecciones so-
bre todo por gran negativos y por esta
vía puede también explicarse la eleva-
ción febril.
En los casos de insuficiencia hepática
avanzada los pacientes presentan hedor
hepático o fetor hepático, cuya intensi-
247
dad guarda cierta relación con el grado
de necrosis celular en las formas agudas
por hepatitis a virus pero no en pacien-
tes con extensa circulación portocava en
los cuales suele disminuir notablemente
después de administrar antibióticos de
amplio espectro, lo que presupone un ori-
gen intestinal. A partir de la defectuosa
demetilación de la metionina se origina
el metil mercaptan, sustancia que se
piensa sea responsable del hedor hepá-
tico.
La ascitis que aparece en la insuficiencia
hepatocelular se presenta preferentemen-
te en la cirrosis de Laennee, menos fre-
cuente en otras hepatopatías. Los dos
factores más importantes en el desarrollo
de la ascitis son la incapacidad del hí-
gado para sintetizar albúmina que con-
duce a una disminución de la presión co-
loidosmótica y la hipertensión venosa.
Esto da por resultado una depleción del
volumen circulante, lo cual hace que los
túbulos renales retengan agua y sodio.
El mecanismo tubular distal se debe pre-
sumiblemente a la aldosterona aumenta-
da en estos pacientes, siendo desconocido
que factores actúan sobre la porción pro-
ximal del túbulo aun cuando hoy se
piensa intervenga de algún modo el lla-
mado tercer factor. En algunos casos pue-
den estar disminuidos la filtración glo-
merular y el flujo renal, circunstancias
ambas que favorecen la retención de
sodio.
Es posible que la membrana capilar pe-
ritoneal juegue un papel activo en el
control del intercambio de líquidos y en
consecuencia este hecho puede ser im-
portante en el mantenimiento de la as-
citis.
En la cirrosis hepática la obstrucción del
flujo venoso es postsinusoidal, este he-
cho condiciona un aumento del flujo lin-
fático estando dilatados e incrementados
en número los vasos linfáticos subcapsu-
lares e biliares. La comprobación de que
la ascitis sea mejorada por la canaliza-
ción del conducto torácico hace pensar
248 M. MUÑOZ Vol. XVII

que esta sobreproducción de linfa sea generalizada del Beri-Beri agudo. Se ha

responsable en parte de la ascitis.
Por el concurso de los diferentes meca-
nismos compensadores los líquidos tisu-
lares se reponen y consecuentemente se
produce más retención de líquidos ce-
rrándose así en círculo el mantenimiento
de la ascitis (fig. 4).
Con frecuencia los pacientes con i.h. más
o menos avanzada acusan síntomas circu-
latorios importantes. El flujo periférico
sanguíneo se eleva lo que se traduce clí-
nicamente por enrojecimiento de las ex-
tremidades, el pulso saltón y los latidos
capilares. El trabajo cardíaco está au-
mentado y esto se evidencia por una ta-
quicardia, un choque intenso de la punta
y frecuentemente por un soplo de expan-
sión sistólica. Con frecuencia existe hi-
potensión con lo que disminuye el flujo
renal, del cerebro y del mismo hígado.
El mecanismo de estas alteraciones es
complejo. El trabajo cardíaco elevado con
aumento de sangre circulante semeja los
cambios acaecidos en la fístula arterio-
venosa isquémica o en la vasodilatación
clRoosis HEPÁTICA
/ "ll
OEFFCTOS DE LA SINTESIS OBSTRUCCI
CN VASCULAR
DE LA ALBÚMINA INTRAHEPATICA
t lBLOQuE~XTERNo
BA10 TENOR DE ALBÚMINA EN PLASMA
,i. VENOSO HEPATICO
+ AUMENTO DE LA PRES óN
BAJA PRESIÓN OSMÓTICA EN EL
PLASMA VENOSA PORTAL
comprobado que el hígado anóxico -en
la insuficiencia hepática existe una hipo-
xia del parénquima- es capaz de libe-
rar una sustancia vasodilatadora o ferri-
tina sulfhidrilada y reducida al estado
ferroso que teóricamente podría poner
en actividad a las anastomosis arterio-
venosas que normalmente se encuentra
en estado de reposo.
El coma hepático, estadio común al que
suelen abocar muchos enfermos que pa-
decen una insuficiencia hepática mode-
rada o grave puede aparecer como con-
secutivo a hepatolisis (coma genuino o
endógeno) resultante de una insuficien-
cia del parénquima funcionalmente apto
(estupor periódico o encefalopatía porto
cava) y el determinado por alteraciones
electrolíticas (coma electrolítico o falso
coma hepático).
En el coma hepático o endógeno, la cau-
sa casi siempre es una hepatitis vírica
y menos frecuente una intoxicación por
hongos o medicamentos. Histológicamen-
te existe una amplia necrosis del parén-
quima hepático con infiltrado inflamato-
rio. La fisiopatología se explicaría a tra-
vés de un derrumbamiento brusco del
conjunto de las funciones hepáticas o
impregnación
• ,
cerebral por •productos ,tó-
,,
XICOS derivados de la propia destrucc1on
AL FLu,~ del hepatocito y de los productos intes-
I "t'ma 1es a b sor b'd l.
I os por a vena porta o
! • •• •
a través de la circulación enterohepática,

Yonoc1ones en lo mtmbrona
º"''°"'º'
l e msuf1c1entemente metabohzados.
,4.UMENTO DE LA LINFA
HEPAr•cA Cuando el coma hepático aparece bajo
~ .. sc•T•s / la forma de estupor periódico o encefa-
+ patía porto-cava, su instauración es más
DEPLEcióN °E FLuioos coRPORALEs lenta y aparece de modo casi exclusivo en
roBuLof RENALES la cirrosis de Laennec o tras la deriva -
,/ ""' ción porto cava quirúrgica. Presupone
PROXIMAL , ••~~;.~;"º' una alteración de la circulación intra-
~ hepática que conlleva la formación de
~;r;N~;ó~ colaterales a través de las cuales sustan-
"'"ucioN !, •Loioos coRPORAm cias procedentes de la desintegración de
los alimentos a nivel intestinal, sortean
Fig, 4. Mecanismo fisiopatológicos de la as- la metabolización hepática todavía útil e
citis (Tomado de Snerlock, S.). intoxican el sistema nervioso. El cuadro
Septiembre 197 3 INSUFICIENCIA HEPATICA
clínico y las implicaciones fisio patoló-
gicas son las mismas que se han estu-
diado en el perro con fístula de Eck tras
la alimentación con abundante carne. El
mecanismo fisiopatológico está bastante
aclarado. El amoníaco formado a nivel
intestinal a partir de la degradación de
proteínas, no alcanza el hígado donde
normalmente se metaboliza; pasa a la
circulación mayor lesionando al cerebro,
a través de distintos mecanismos: por
inhibición de la síntesis de acetilcolina a
nivel de las células ganglionares, o por
alteración del metabolismo oxidativo del
s.n. que se manifiesta de varios modos,
entre ellos por un consumo menor de
oxígeno y glucosa.
Por otro lado la intoxicación amoniacal
puede ocasionar un consumo exagerado
de ATP, que se sustrae así de otras fina-
lidades.
Además del amoníaco otros productos de
la putrefacción intestinal, como el indol,
escatol, creso!, etc., pasan a la corriente
sanguínea y al l.c.r. intensificando las
manifestaciones neurológicas.
La fisiopatología del falso coma hepáti-
co aun no está aclarada. Son factores que
lo desencadenan: la terapéutica diuré-
tica sostenida o mal controlada, un hi-
peraldosteronismo secundario muy fre-
cuente en estos enfermos, la reiterada
práctica de paracentesis y el fallo renal
que en algunos pacientes surge en los
últimos estadios evolutivos.
Si se administran diuréticos para comba-
tir la ascitis que frecuentemente presen-
tan estos enfermos, es fácil provocar una
hipopotasemia más o menos notable que
conduce a una alteración cardíaca reve-
lada por el electrocardiograma. Esta hipo-
kaliemia puede estar favorecida por cier-
to grado de hiperaldosteronismo que ha-
bitualmente tienen estos pacientes, se-
cundario a una reducción del volumen
circulante, factor este último que puede
precipitarse al realizar paracentesis brus-
249
cas. El factor renal en la fisiopatología de
este coma hepático se supone dependien-
te de un fracaso funcional del riñón se-
cundario a una isquemia de la zona cor-
tical.
Síntomas menos importantes que no
orientan claramente sobre el estado de
la función hepática, son las arañas vascu-
lares, el eritema palmar y las alteracio-
nes endocrinas dentro de las cuales la
más frecuente es la ginecomastía.
Para poder confirmar la lesión hepática
existen un grupo de pruebas funcionales
más o menos específicas y la biopsia de
la glándula que nos proporciona un co-
nocimiento directo del grado de altera-
ción estructural.
De acuerdo con Fauvert existen cuatro
grupos de pruebas hepáticas, cada una
de ellas explora los diferentes síndro-
mes que pueden aparecer en la insufi-
ciencia hepática.
El síndrome de retención biliar puede
ponerse de manifiesto por: aumento de
la bilirrubina glucoconjugada, de la fos-
fatasa alcalina del suero, del colesterol
y de los lípidos totales.
La insuficiencia hepatocelular la explo-
ramos a través de una disminución del
aclaramiento de bromosulftaleina, de la
actividad protrombínica, de la albúmina
sérica, del colesterol esterificado, del
colesterol total, y aumento de la amo-
niemia.
Para evidenciar la necrosis celular recu.
rrimos a la determinación de enzimas
séricas que están más o menos elevadas
según el grado de parénquima necrosa-
do. El hierro sérico se encuentra elevado
en estas circunstancias.
Finalmente el síndrome inflamatorio vie-
ne caracterizado por un aumento de la
gamma globulina y de la beta-2-macro-
globulina, con positividad de las pruebas
de floculación (Kunkel, McLagan, Hun-
ger, Takata-Ara).
250 M . MUÑOZ Vo l. XVII

ALTERACION ES MORFOLÓGICAS consiste en una dilatación de su contorno

semejando vacuolas y mostrando inte-
La aplicación de la microscopía electró- rrupciones de la membrana envolvente
nica y de las técnicas más actuales en con liberación de los ribosomas que apa-
bioquímica, ha permitido un conocimien- recen libres en el citoplasma o formando
to más exacto de la insuficiencia hepá- acúmulos más o menos agrupados. El
tica tanto en el hombre como en el ani- enclaustramiento de estos ribosomas li-
mal de experimentación. bres para formar nuevo retículo endo-
Visto con el microscopio electrónico el plásmico rugoso se interpreta como un
hepatocito posee las estructuras intrace- signo de regeneración. Apenas aparece
lulares comunes a muchas células del or- alterado el retículo endoplásmico liso,
ganismo. Sus rasgos diferenciales más pues el aumento de las vesículas, de su
sobresalientes son el polo vacular en con- red tubular y de las laminillas concéntri-
tacto directo con la corriente sanguínea cas, se interpreta como mecanismo de
a través del espacio de Disse y el cana- adaptación de la célula hepática. Sin em-
lículo biliar a donde vierte productos de bargo cuando las cisternas del retículo
secreción y catabolitos. endoplásmico liso están dilatadas y sus
En el seno de esta célula hepática y membranas se disponen en agregado tú-
afectando a su organelas acontecen las bulo vesicular, es muy posible que esta
alteraciones morfológicas tras la acción organela se encuentre lesionada y la cé-
de diversos agentes infecciosos, tóxicos, lula evolucione hacia la degeneración .
metabólicos, degenerativos (tabla rn.
A nivel de las mitocondrias suceden mo-
Durante los primeros estadios de la agre- dificaciones cualitativas muy variadas
sión hepática, sea cual fuere el agente nunca específicas de un agente determi-
casual, aparece alterado · el retículo en- nado. Así "la hinchazón clara" de las
doplásmico rugoso, cuya lesión inicial mitocondrias se observa en condiciones
TABLA II patológicas muy diferentes experimenta-
ALTERACIONES ULTRAMICROSCOPICAS les o en clínica humana : intoxicaciones
DEL HEPATOCRITO por Cl1C, formiato de alilo, alcohol, alfa-
naftilisoticionato, etionina y dimetil-ami-
ORG.WELJ. J.LTER.lCICffl ULTRAHICROSCOPICJ.
no-azobenceno, tras administrar tiroxina,
Retículo endopl!saico H1.ncbaz6n . Vaeuolae
ntgoeo Rotura 111n:ibrana
hipoxia, etc.
Riboaoriaa libre e en cit opla.ei:ia Esta hinchazón es reversible y no signi-
Retículo endoplaaaico D1latac16n cieternaa
fica que la célula vaya a necrosarse.
liso Diepoeic16n tubu1ovesicular Con frecuencia en la célula junto a mi-
tocondri as normales aparecen otras de
lütocondria R1.ncba:r;6n clara
H.ipertro!la
grandes dimensiones (fig. 5), como hi-
Haterial a.aorio
pertrofiadas con gran riqueza de crestas
y estructuras cristalinas. Se han encon-
Hicroaona J.uaento ndaero trado en hepatocitos humanos en situa-
Liaoeoca Inclusiones ( 11po! uc sina 1 henosiderina)
ciones diversas : hepatitis viral, alcohol,
leptospirosis, mucopolisacáridosis, dia-
JJd.cleo Particulaa den eee ee!6ricu
betes, hiperbilirrubinemia congénita, e
Supar!icie e inuaoidal Hicrovelloeidadee edecatosas incluso en sujetos sanos. La presencia en
Particulae citoplam::ia el interior de las mitocondrias de masas
(Espacio de Diee&) de material amorfo, constituye un signo
Aparato biliar Dilatación ce.naliculo , Trombos b1lie-
degenerativo y se acompaña de acúmulo
(C91eatasis) res. Haterial biliar libre en cito- intramitocondrial de calcio y de fosfatos
plaeDa. Vacuolas caterial denso. inorgánicos (fig. 6).
Septiembre 197 3 INSUFICIENCIA HEPATICA 251

Fig. 5. Una mitocondria gigante junto a otras de tamaño nor-

mal. (Tomado de Leduc EH y Avrameas. Triángulo, 9: 209, 1971).

Fig. 6. Masas densas y amorfas intramitocondriales (m). Esta-

días iniciales de la necrosis del hepatocito. (Tomado de Leduc
EH y Avrameas S. Triángulo, 9: 209, 1971).
252 M. MUÑOZ
La modificación más común de los mi-
crosomas es el aumento de número, que
acontece en varias situaciones patológi.
cas y parece corresponder a estadios ya
sean de adaptación o regeneración hepá-
tica.
En las hepatitis los lisosonas se mues-
tran aumentados en número y tamaño
englobando detritus del citoplasma de-
gradado. Inclusiones de lipofucsina pue-
den verse en determinadas circunstancias
patológicas, otras veces son gránulos de
hemosiderina los que alberga el lisoso-
na que llega a adquirir gran tamaño. Así
sucede en el hígado de la hemocromato-
sis, después de una transfusión de san-
gre y en el animal intoxicado por Cl,C.
Ambas inclusiones intralisosómicas no
significan un estado degenerativo del he.
patocito.
A nivel del núcleo no se observan nota-
ble modificaciones únicamente se descri-
ben la presencia de partículas densas, es-
féricas dispersas por el nucleoplasma,
de un tamaño aproximado de 200 A, que
a veces se rodean de membrana. Se des-
conoce la naturaleza y significado de es-
tas partículas nucleares. ·Las anomalías
en la mitosis observadas con el micros-
copio óptico, no han sido estudiadas con
el microscopio electrónico.
La superficie sinuoidal de la c. hepática
muestra una disminución más o menos
importante de las microvellosidades que
aparecen frecuentemente hinchadas. En
ocasiones las microvellosidades edemato-
sas son enormes y una sola puede ocu-
par toda la cara sinusoidal del hepatoci-
to. En el espacio de Disse o en macrófa -
gos próximos es posible sorprender par-
tículas del citoplasma rodeadas de mem-
brana.
Los hepatocitos pueden llegar a separar-
se unos de otros y las superficies latera-
les adquieren microvellosidades, dejando
entre las células un espacio más o me.
nos amplio donde existe material cito-
plasmático y fibras de colágeno. Estas
alteraciones significan una importante
Vu/. XV/l
merma de la nutrición del hepatocito al
establecerse trastornos circulatorios.
En la colostasis destacan las modifica-
ciones del aparato biliar. El canalículo
biliar aparece dilatado tanto más cuanto
mayor es la colestasis. Alrededor de los
canalículos biliares el citoplasma se mues-
tra más denso. El material biliar aparece
libre en el citoplasma sin estar rodeado
de membrana. El canalículo puede igual-
mente mostrar trombos de pigmento bi-
liar.
El aparato de Golgi, llega incluso a des-
aparecer, en los estadios finales de la
colestasis. Vacuolas de variados tamaños
conteniendo un material denso, se han
observado próximas al aparato de Gol-
gi. Este material se ha visto en ausencia
de ictericia, aunque es más evidente en
la colóstasis pero sin relación con el
grado de reteñción biliar. La naturaleza
cristalina de este material denso, que tam-
bién se ha comprobado dentro del cana.
lículo, hace pensar que esté constituida
por cristales complejos de fosfolípidos,
sales biliares y colesterol bajo la forma
de un componente biliar no pigmentado.
LESIÓN BIOQUÍMICA
Considerar los mecanismos bioquímicos
de la lesión hepática presupone analizar
de un lado la infiltración grasa del he-
patocito y de otro su necrosis. En últi-
mo lugar consideramos la iteración en-
tre drogas como capaz de favorecer la
lesión bioquímica de la c. hepática.
Durante años se consideró que la infil-
tración grasa del hepatocito se seguiría
obligadamente de la necrosis, sin embar-
go estudios posteriores demostraron que
ambos hechos eran diferentes y que no
había entre ambos una sucesión necesa-
ria. Hoy día se conocen drogas que pue-
den inducir la necrosis sin provocar la
infiltración grasa y algunas drogas como
al etionina produce acúmulo graso sin
causar necrosis celular.
Sep tiembre 19í 3
Primeramente se consideró que el acú-
mulo de grasa era debido a una lesión
de la mitocondria del hepatocito. Poco
más tarde se demostró que el retículo
endoplásmico rugoso (r. e. r.) aparecía
alterado a los 30 minutos de adminis-
trar c1~c, mientras que las mitocondrias
sobrevivían inmodificadas durante va-
rias horas. La lesión del r. e. r. quedó
demostrada al comprobar una disminu-
ción de la síntesis de proteínas a las 2
h de administrar CljC pensándose en-
tonces que este descenso de la síntesis
proteica constituiría el punto de arran-
que de toda la ulterior secuencia patoló-
gica.
Para comprender este acúmulo de grasa
consideremos brevemente el mecanimso
de la secreción de los triglicéridos por el
hepatocito (fig. 7). Los ácidos grasos
son movilizados de los depósitos perifé-
ricos hacia el hepatocito donde se oxi-
dan a triglicéridos, los que a su vez se
unen a una globulina para formar lipo-
proteínas bajo cuya forma se segregan
y circulan por la sangre. Es fácil pensar
que si la síntesis de la globulina está dis-
minuida, la lipoproteína no podría for-
marse como normalmente y la grasa, tri-
glicéridos, se acumularía en el hígado .
HIGAOO
PERIFERICOS
Oiota Trlglkéridos Acldos gro.sos
9'0$0 Ack!J/g.asos unidos a olbU-
mino
lp
]¡ª
LIPOPROTEINA
e quedaría claro el descenso de la forma-
lb
Upoprotelna P'.asmál ica
Fig. 7. Participación del hígado en el m eta-
bolismo de los lípidos y posibles a lteraciones
que explican la infiltración grasa del hepato-
cito (Tomada de Judac, J. D. y col. Amer. J.
Med., 49: 609, 1970).
INSUF ICI ENCIA HEPATICA 253
Precisamente el descenso de la síntesis
protéica tras la administración de Cl4C
podría fácilmente apoyar esta hipótesis.
Del mismo modo actuaría la etionina sin
embargo los trabajos con etionina han
demostrado la participación de otros fac-
tores.
La administración de etionina a ratas
hembras va seguida de una caída del
ATP en la célula hepá tica , consecutiva. a
la reacción ATP + etionina que da lu-
gar a adenosil etioninasulfato más orto.
fosfato inorgánico. La adenosil etionina
sulfato es inerte y actuaría como un
aceptar de grupos adenosil reduciendo así
el nivel de ATP. Según estos estudios
podrían establecerse los acontecimientos
que siguen a la administración de etioni-
na de la siguiente forma : disminución
del nivel de ATP -descenso de síntesis
de proteínas- infiltración grasa del he-
patocito.
Por otro lado tras la administración del
CljC o etionina se lesiona en primer lu-
gar el ribosoma, lugar de síntesis pro-
téíca , perdiendo su membrana . El RNA
mensajero citoplasmático es quien posi-
blemente mantiene a los ribosomas en su
forma espacial óptima para realizar su
función sintetizadora de proteinas. Plan-
teando así el problema cabría pensar de
la siguiente forma para explicarnos el
TEJIDOS
mecanismo bioquímico de la acción tóxi-
ca de la etionina. Esta droga ya hemos
~to
\}<QSQS visto que deprime la síntesis de ATP lo
que a su vez dismnuye la del RNA
mensajero y a su través se produciría la
T~icéfi - rotura de los ribosomas. A partir de aquí
ción de proteínas (lipoproteínas) y por
consecuencia la infiltración grasa del hí-
gado.
Si esta sugestiva hipótesis fuera correcta
podría pensarse que distintos inhibido-
res de la síntesis protéica provocarían un
acúmulo de triglicéridos en el hígado . La
puromicina induce la infiltración grasa
pero no la cicloheximida, ni la actino-
254 M. MUÑOZ
miicna D que bloquea la síntesis del
RNA.
¿Cómo puede explicarse esta aparente
paradoja? La intoxicación por etionina
desencadena una alteración en el meca-
nismo de transporte de cationes y el K+
sale de la célula hepática, efecto que
está relacionado con un descenso de
ATP.
Podría pensarse que el acúmulo de tri-
glicéridos en el hígado forma parte de
un fallo más general del transporte de
más de una sustancia.
Existen trabajos que demuestran que el
ácido orótico actúa inhibiendo la secre-
ción de lipproteína sin afectar a la sín-
tesis de proteínas.
Los niveles bajos de K+ son capaces por
sí mismos de reducir considerablemente
(50 a 70 %) la velocidad de transporte
de albúminas séricas y lipoproteínas a
través de la membrana de la célula he-
pática. Cuando se restablecen los nive-
les de K+, la velocidad de aparición de
ambos tipos de proteínas en el líquido
extracelular se restablece después de unos
30-40 minutos. Este efecto del K + pue-
de ser demostrado en presencia de nive-
les bloqueantes de actinomicina D y es
por tanto independiente de la síntesis del
RNA mensajero.
En consecuencia los niveles bajos del
K+ que aparecen tras la administración
de etionina son capaces de causar un fa_
llo en la secreción de lipoproteína y ello
a su vez ser responsable del acúmulo
graso del hígado (fig. 8).
Desde un punto de vista bioquímico la
necrosis hepática resulta difícil de esta-
blecer ¿cómo se puede definir la necro-
sis del hepatócito según el aspecto bio-
químico? La necrosis celular es un con-
cepto histológico, puesto que al tiempo
de morir la célula se comprueban una
serie de cambios morfológicos desenca-
denados por el efecto citolítico de nume-
rosas enzimas liberadas. Las diferentes
alteraciones que se suceden hasta la
Vol. XVII
Fallo transporte Inhibición síntesis
membrana proteica
~~-----./
INFILTRACION
GRASA
1
Defectuosa reutilización
lipoproteina
Fig. 8. Factores que conducen a la infiltra-
ción grasa del hígado.
muerte celular definitiva, se establecen
de un modo escalonado en el tiempo que
es variable de una a otras células; de
ahí que sea difícil delimitar el momento
exacto de la citolisis sobre todo con vi-
sión bioquímica.
Para el estudio de los fenómenos bio-
químicos de la necrosis celular se ha
empleado principalmente el Cl,C. Esta
sustancia actuaría lesionando la mitocon-
dria a partir de lo cual se sucedería inde-
fectiblemente la muerte del hepatócito. El
mecanismo más aceptado para explicar
esta lesión mitocondrial sería el acúmulo
excesivo de calcio por esta oganella, lo
que llevaría a cambios irreversibles en
su membrana. Este acúmulo de calcio
interrumpiría los mecanismos conserva-
dores de energía, permitiendo la pérdida
de los componentes intramitocondriales
como nucleótidos, potasio y magnesio.
Otras sustancias hepatotóxicas como la
tiroacetamida, dimetilnitrosamina o alca-
loides pirrolivínicos no ocasionan estas
alteraciones sobre la concentración de
calcio mitocondrial por lo cual esta hi-
pótesis sólo es válida para la intoxica-
ción por Cl,C.
Se ha sustentado también la teoría de la
peroxidación de los lípidos. El punto de
partida de esta reacción sería estableci-
da a partir de los fosfolípidos muy ricos
en ácidos grasos insaturados. Como la
Septiembre 197 3
membrana de cualquier organella celular
es rica en este tipo de lípidos, es fácil
comprender la importancia de esta hipó-
tesis. Además la peroxidación de estos
lípidos implica la formación de radica-
les libres que a su vez puede dar origen
a nuevas reacciones en cadena, a partir
de aquí es posible comprender que se
continúe le necrosis celular.
Este mecanismo de la peroxidación se
fundamenta en el hecho demostrado de
que el Cl,C se metaboliza a intermedia-
rios tóxicos verdaderos responsables de
su acción hepatotóxica. De tales metabó-
litos el Cl3C es el de mayor hepatoxici-
dad. Este radical podría atacar a los
ácidos grasos insaturados los que a su
vez podrían seguir la degradación pero-
xidativa, constituyéndose en nuevos ra-
dicales capaces de amplificar la agresión
celular con término en la necrosis (figu-
ra 9).
No obstante, a pesar de lo sugestivo de
esta hipótesis queda todavía por demos-
trar si estas reacciones peroxidativas
constituyen la causa y no la consecuen-
cia del daño celular.
Además existen pruebas experimentales
contra esta teoría. La fenotiacina y el
alfatocoferol se han empleado para pre-
venir la necrosis debida a Cl,C sin obte-
nerse resultado, a pesar del notable po-
der antioxidante de ambos preparados.
Por otra parte el cloroformo, que pro-
duce lesiones hepáticas similares al
Cl,C no induce a la peroxidación de los
lípidos.
lesión mitocondriQ Peroxidación lípidos
(acúmulo ca++) (aloque a. grasos in sal.)
~~/
NECROSIS
CELULAR
Fig. 9. Posibles factores patogénicos en la
necrosis hepática.
INSUFICIENCIA HEPATICA 255
En cuanto a la interacción de varias dro-
gas potenciando el efecto tóxico sobre
el hígado se sabe que viene condicio-
nando por la inhibición de sistemas deto-
xicantes o paradójicamente por la induc-
ción de los mismos. La alimentación jue-
ga en ello importante papel.
Así por ejemplo la alimentación pobre
en proteínas abole casi por completo la
acción tóxica del Cl;C y de la dimetil-
nitrosamina mientras qi.ie es potenciada
por el DDT o fenobarbital. En la primera
circunstancia la síntesis protéica está dis-
minuida y por consiguiente la producción
del enzima hidroxilante Citocromo
P 450. Por el contrario tanto el DDT
como el fenobarbital estimulan la elabo-
ración de este sistema enzimático, meta-
bolizándose así el Cl;C a su meta bólito
tóxico ClaC. En cualquiera de ambas si-
tuaciones el efecto letal y hepatotóxico
es proporcional a la cantidad de CliC
metabolizado.
Efecto claramente opuesto ofrece la afla-
toxina cuya hepatotoxicidad se acentúa
con una dieta pobre en proteínas, mien-
tras decrece al administrar conjuntamen-
te un inductor enzimático como el feno-
barbital o DDT. Porque las aflatoxinas
por ella misma son agentes tóxicos y
carcinogemcos y son inactivados en el
hígado por el sistema hidroxilante.
CONCEPTO DE
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Si tras estas consideraciones qms1eramos
establecer un concepto de insuficiencia
hepática, sólo cabría hacerlo a través de
una amplia visión metabólica, por cuan-
to este aspecto es lo más sobresaliente
dentro de su contexto clínico biológico.
En este punto parece oportuno recordar
la definición propuesta por Villa en 1955,
según la cual "La insuficiencia hepática
es un síndrome que interfiere de modo
facultativo en el curso de diversas hepa-
256 M. MUÑOZ
tapatías primarias y secundarias y por
consiguiente carece de etiología ; consis-
te en una perturbación esencialmente dis-
metabólica del parénquima hepático con-
siderado como unidad funcional que se
manifiesta con alteraciones de intensidad
variable en el funcionamiento interno y
externo del hígado y en general de todo
el organismo".
Permite la definición de Villa diferenciar
el concepto de insuficiencia hepática co-
mo independiente del de afección hepá-
tica, ya que la primera "interfiere de
modo facultativo en el curso de diversas
hepatopatías".
Por otro lado se establece un carácter
dismetabólico como substrato biológico
de la ínsuficienncia hepática.
Tal como hemos visto el trastorno me-
tabólico inicial de la insuficiencia hepá-
tica experimental, consiste en un déficit
de los sistemas endocelulares capaces de
suministrar energía.
En enfermos con insuficiencia hepática
se ha podido evidenciar que este trastor-
no energético puede incluso afectar a es-
tructuras extrahepáticas como los hema-
tíes que aparecen con un bajo contenido
de ATP lo que apoya la participación
hepática en el funcionamiento general
del organismo.
Como toda célula el hepatocito precisa
manipular una cantidad determinada de
energía para su propio metabolismo y
sólo aquella que excede a los requeri-
mientos mínimos se utiliza para el cum-
plimiento de las demás funciones del
órgano. Cuando las reservas energéticas
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Vol. XVII
INSUFICIENCIA
HEPATICA
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
ESPECIFICA ENERGETICA TOTAL
Fig. 12. Estadíos evolutivos de la insuficiencia
hepática.
superan las necesidades del metabolismo
celular, existe una garantía razonable pa-
ra el desarrollo de otras actividades más
o menos específicas del hígado.
Por lo tanto el funcionamiento normal
del hígado estaría asegurado por lo que
Villa ha llamado "el plano de la regu-
lación energética del organismo", mien-
tras que la insuficiencia hepática apare-
cería como un desorden del metabolismo
endógeno del tejido hepático capaz de
provocar una disminución de su poten-
cial energético.
En esquema, la i.h. (fig. 10) sería siem-
pre de comienzo energético y a partir de
aquí se generaría de un lado la i. espe-
cífica afectando a distintas funciones del
hígado y por el otro alcanzaría a todo
el organismo alterando funciones supe-
riores de síntesis esenciales (enzimas, nú-
cleo-proteínas) que a su vez agravarían
la insuficiencia energética. De este modo
se cerraría el círculo de mantenimiento
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