UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DR. MANUEL VELASCO SUAREZ” CAMPUS II

GERONTOLOGÍA Y
GERIATRÍA BÁSICA
Historia Clínica Geriátrica

Autor:
Adla Brigitte Laguna Solis

Docente:
Dr. Ángel Suárez Camacho

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Abril del 2022

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GERIATRÍA

HISTORIA CLÍNICA GERIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Alejandro Reyes Zuarth
Edad: 80 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 23/Noviembre/1932
Lugar de origen: Toluca, Estado de México
Lugar de Residencia: San Cristobal, Chiapas
Religión: Católica
Estado civil: Divorciado
Escolaridad: Primaria incompleta
Ocupación: Chofer, actualmente en inactivo
Tipo de interrogatorio: Directo

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre y padre fallecidos por causas que el paciente atribuye a vejez, sin
especificar alguna enfermedad en particular, refiere haber tenido 8 hermanos, los
cuales ya fallecieron, no recuerda por que causas. Ocho hijos en aparente buen
estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Residente de la Ciudad de San Cristobal, desde hace aproximadamente 10

meses, antes vivía en un casa rentada en Toluca. El lugar de residencia actual,
posee todos los servicios básicos de urbanización, cuenta con su propia
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habitación que comparte con dos residentes más, además el lugar reúne las
condiciones higiénicas adecuadas.

Acostumbra bañarse (con ayuda del personal calificado), cada tercer día con su
correspondiente cambio de ropa completo, aseo bucal 4 veces al día. Su
alimentación es buena en calidad y cantidad desde que vive en la Ciudad de San
Cristobal. Realiza caminatas con apoyo de andadera de duración aproximada de
10 minutos, Duerme un promedio de 8-9 horas, sin embargo le cuesta trabajo
conciliar el sueño, y en ocasiones presenta despertares a mitad de la noche,
dificultando que vuelva a conciliar el sueño.

Se trata de un individuo con entusiasmo por la vida, económicamente

dependiente, separado de su núcleo familiar.

Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías

Refiere que su esquema de vacunación se encuentra completo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

En su infancia, padeció fiebre tifoidea, no tuvo complicaciones de importancia.

Además de lo anterior, no recuerda haber tenido otra patología de la infancia.
Niega padecer o haber padecido, Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, infartos
o EVC previos, cáncer, infecciones frecuentes, tuberculosis, enfermedades de
transmisión sexual, convulsiones, enfermedades cardiácas, pulmonares, renales,
digestivas, urinarias, etc.

Hace tres años, le realizaron una cirugía de cadera, con la colocación de una
placa, a consecuencia de una caída de su propia altura después de haber sido
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golpeado por un caballo. En esa cirugía le transfundieron 2 unidades de sangre,

sin complicación alguna, además de colocarle una prótesis de cadera que no le
produjo limitaciones importantes en la marcha y por ende en la realización de sus
actividades normales.

Comenta además, no encontrarse bajo ningún tratamiento farmacológico

específico, solamente acude regularmente a rehabilitación y terapia física.

Desde su estancia en la Ciudad San Cristobal, refiere haber presentado 3 caídas

que ameritaron atención médica inmediata, pero ninguna de ellas tuvo
consecuencias graves en su salud o repercusiones en sus actividades de la vida
cotidiana.

Sus antecedentes alérgicos fueron negados.

SITUACIÓN BASAL

Se desconoce las condiciones de vida que el paciente poseía antes del evento
agudo que lo hizo acudir al hospital.

MOTIVO DE CONSULTA

Hace aproximadamente seis meses, Don Gilberto fue víctima de agresión física
con consecuencias graves a su salud. “Me encontraba en mi cuartito, cuando unos
muchachos, no recuerdo cuantos, comenzaron a golpearme muchas veces. Yo
traté de defenderme hasta que huyeron, sentí que me apagaban las luces tantito,
pero luego luego desperté, de ahí en adelante ya no me volví a dormir hasta llegar
al hospital”
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Después de ese percance, refiere ya no poder caminar hasta hace pocas

semanas que ha llevado correctamente su fisioterapia.

Además refiere que en algunas ocasiones a media noche despierta y comienza a

padecer contracturas musculares intensas en las cuatro extremidades y el
abdomen de una duración aproximada de un minuto, cuando estas ceden es
capaz de volver a conciliar el sueño, aunque se le dificulta un poco hacerlo.

También refiere dolor en la región lumbar a nivel de L2-L3 localizado, sin

irradiaciones, de intensidad variable, que se presenta solo después de haber
caminado con ayuda de su andadera por un periodo de tiempo de 2-4 minutos
aproximadamente, que cede al reposar en decúbito dorsal.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: Niega obstrucción o secreción nasal, tos crónica, disnea, dolor

torácico. Digestivo: Evacua una vez al día, sin pujo o tenesmo, no utiliza pañal.
Niega pirosis, regurgitaciones, distención abdominal, disfagia, dolor abdominal.
Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, edema de extremidades o generalizado,
fatiga fácil. Urinario: Nictámero 4X4. Niega tenesmo vesical, disuria, no recuerda
haber tenido poliuria o poliaquiuria, pero refiere que en raras ocasiones no es
capaz de detener la micción. Musculoesquelético: Lo anotado en motivo de
consulta, dolor en ambas rodillas, no muy intenso e intermitente, dificultad para el
sostén de su cuerpo en bipedestacion. Nervioso: Lo anotado en motivo de
consulta, alteraciones en la calidad del sueño, sensación de aislamiento, soledad y
abandono. Resto del interrogatorio no arroja datos relevantes para el
padecimiento.
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Habitus exterior

Paciente masculino, adulto mayor, delgado, orientado en sus tres esferas

neurológicas, cooperativo y servicial al interrogatorio pero en ocasiones se
encuentra disperso e indiferente al medio, íntegro y bien conformado, sin fascies
característica, actitud libremente elegida, se encuentra en una silla de ruedas que
es capaz de manipular a voluntad para trasladarse de un lugar a otro, marcha
lenta, con ayuda de andadera, pausada e insegura, con pasos cortos y amplia
base de sustentación. Presenta algunas fasciculaciones visibles en los miembros
superiores.

Signos Vitales

Frecuencia Frecuencia Tensión

Temperatura
Cardiaca Respiratoria arterial

80 lpm 20 rpm 130/70 mm Hg No explorada

Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones. Conjuntivas regularmente

hidratadas, pupilas isocóricas, presencia de opacidad apenas visible en ojo
derecho, arco senil delgado en la periferia del iris, refrejos fotomotor, consensual y
de acomodación sin alteraciones, no se encontraron alteraciones en los
movimientos oculares. Mucosa oral con regular hidratación, sin presencia de
lesiones, ausencia de la mayor parte de sus piezas dentales. Cuello ciclíndrico, sin
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presencia de lesiones cutáneas, adecuados movimientos, pulsos carotídeos

visibles, palpables pero arrítmicos, ausencia de adenomegalias.

Tórax: Normolíneo, retracciones musculares ausentes, amplexión y amplexación

normales, sin dolor a la palpación superficial por encima de la ropa, ausencia de
adenomegalias, murmullo vesicular presente, no existen ruidos agregados a la
auscultación.

Área cardiaca: Ruidos cardiacos presentes, con disminución de su intensidad, e

irregulares, no se auscultan ruidos o frotamientos pericárdicos; ausencia de
soplos.

Abdomen: Escases de panículo adiposo, firme e indoloro, depresible.

Movimientos peristálticos presentes y audibles. Reflejo cutáneo no explorado.

Extremidades: Íntegras, simétricas, ausencia de edema, presentan adecuado

trofismo, sin embargo se encuentran hipertónicas. Pulso radial visible e irregular
con respecto a los latidos cardiacos. El resto de los pulsos presentes. Limitaciones
mínimas al movimiento activo y pasivo de las cuatro extremidades. Fuerza
muscular 5/5. Sensibilidad 3/5. Reflejos osteotendinosos presentes, simétricos,
ligeramente aumentados en intensidad.

Columna vertebral: Ligera xifosis, no se provoca dolor en la puño-percusión de

las apófisis espinosas. Ausencia de escoliosis a la palpación.

Funciones mentales superiores: Masculino de 78 años sin deterioro cognitivo de

consideración, presentando un puntaje aceptable en mini-mental Folstein; no
refleja deterioro considerable en su capacidad de memoria y todos lo tipos de ella.
Se observa discalculia pero no es considerable, buena capacidad de
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concentración y atención, no demuestra problemas del tipo afásico o disartrico.

Capacidad de abstracción y conciencia de acción sin alteraciones. No se
presentan anomalías en el juicio, realiza movimientos solicitados verbalmente, de
igual manera realiza movimientos básicos y previamente aprendidos. Ausencia de
trastornos de la imagen corporal, denomina y describe funciones de los objetos
con los cuales se evaluó.

Examen de nervios craneales:

NC 1. No explorado

NC 2. Con disminución de campos visuales en regiones temporales, cambios en la

agudeza visual y dificultad de acomodación (presbicia)

NC 3. MOI, RS y RI sin alteraciones de movimientos, reflejo fotomotor y

consensual sin alteraciones de consideración.

NC4. MOE sin alteraciones

NC5. Sin alteraciones en la función motora, disminución de la sensibilidad de las

regiones maxilares superior e inferíor bilaterales, no se encuentra reflejo
maseterino, resto sin alteraciones.

NC6. Movimientos sacádicos externos sin alteraciones.

NC7. Disminución de la expresión facial, sin parálisis, ausencia de desviación de

la comisura labial; Signo de Bell negativo. Realiza gesticulación sin dificultad.

NC8. Hipoacusia bilateral leve, no limita sus actividades de la vida cotidiana.

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NC9. No explorado

NC10. Simetría del velo del paladar, reflejo nauseoso presente, ausencia de
disfonías, resto sin alteraciones.

NC11. Hipertonía muscular en cintura escapular resto sin datos patológicos.

NC12. Sin datos patológicos.

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INDICE DE BARTHEL
PUNTUACIONES ORIGINALES DE LAS AVD INCLUIDAS EN EL ÍNDICE DE BARTHEL

COMER
0 Incapaz
5 Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc
10 Independiente (La comida esta al alcance de la mano)
TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA
0 Incapaz, no se mantiene sentado
5 Necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado
10 Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda fìsica o ayuda verbal)
15 Independiente
ASEO PERSONAL
0 Necesita ayuda con el aseo personal
5 Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse
USO DEL RETRETE
0 Dependiente
5 Necesita alguna ayuda pero puede hacer algo solo
10 Independiente (entrar, salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE/DUCHARSE
0 Dependiente
5 Independiente para bañarse o ducharse
DESPLAZARSE
0 Inmovil
5 Independiente en silla de ruedas en 50 m
10 Anda con pequeña ayuda de una persona (Física o verbal)
15 Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta excepto andador
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
0 Incapaz
5 Necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta
10 Independiente para subir y bajar
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
0 Dependiente
5 Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente sin ayuda
10 Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
CONTROL DE HECES
0 Incontinente (o necesita que le suministren enema)
5 Accidente excepcional (uno/semana)
10 Continente
CONTROL DE ORINA
0 Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
5 Accidente excepcional (máximo uno/24 horas)
10 Continente, durate al menos 7 días
TOTAL: 0-100 PUNTOS (0-90 SI USAN SILLA DE RUEDAS)

PUNTUACIÓN ORIENTA EL GRADO DE DEPENDENCIA

< 20 Total dependencia
20-40 Grave
45-55 Moderada
60 o más Leve Total= 65 puntos
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ESCALA GERIATRICA DE DEPRESIÓN (GDS) DE YESAVAGE

COMPLETA
SI NO
1. ¿Está básicamente satisfecho con la vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas actividades y aficiones? 1 0
3. ¿Siente que se vida está vacía? 1 0
4. ¿Se siente a menudo aburrido? 1 0
5. ¿Contempla el futuro con esperanza? 0 1
6. ¿Se agobia por ideas que no puede quitarse de la cabeza? 1 0
7. ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
8. ¿Tiene miedo de que le ocurra algo malo? 1 0
9. ¿Se siente contento la mayor parte del tiempo? 0 1
10. ¿Se siente a menudo indefenso? 1 0
11. ¿Se siente a menudo inquieto o nervioso? 1 0
12. ¿Prefiere quedarse en casa más que salir y hacer cosas nuevas? 1 0
13. ¿Se encuentra a menudo preocupado por el futuro? 1 0
14. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas
1 0
de su edad?
15. ¿Cree que es maravilloso estar vivo? 0 1
16. ¿Se siente a menudo desanimado y triste? 1 0
17. ¿Se siente bastante inútil tal y como está ahora? 1 0
18. ¿Se preocupa mucho del pasado? 1 0
19. ¿Encuentra la vida muy emocionante? 0 1
20. ¿Es difícil para usted comenzar nuevos proyectos? 1 0
21. ¿Se siente lleno de energía? 0 1
22. ¿Piensa que su situación es desesperada? 1 0
23. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0
24. ¿Se siente a menudo contrariado por cosas pequeñas? 1 0
25. ¿Siente a menudo ganas de llorar? 1 0
26. ¿Tiene dificultad para concentrarse? 1 0
27. ¿Le apetece levantarse por las mañanas? 0 1
28. ¿Prefiere evitar reuniones sociales? 1 0
29. ¿Es facil para usted tomar decisiones? 0 1
30. ¿Está su mente tan despejada como antes? 0 1
2 2

TOTAL= 4 PUNTOS
PUNTO DE CORTE: -14
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MINI EXAMEN MENTAL FOLSTEIN

(AÑOS DE ESCOLARIZACIÓN: NO SABE LEER NI ESCRIBIR) Puntos

ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO
"Dïgame el día de la samena, día del mes, mes, estación del año y año en el que
estamos" (en marzo, junio, septiembre y dicembre se dan válidas cualquiera de las 0-5 4
estaciones del año)
"Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en el que
0-5 5
estamos"
FIJACIÓN
"Repita estas palabras: Caballo, peseta, manzana" (anote un punto cada vez que la
0-3 2
diferencia sea correcta aunque la anterior fuera incorrecta máx. 5 puntos"
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
"Si tiene 30 pesetas y me las va dando de tres en tres ¿cuántas le van quedando?" 0-5 2
"Repita 3-9-2 hasta que se lo aprenda, ahora dígalo al revés empezando por la
0-3 1
última cifra luego la penúltima y finalmente la primera"
MEMORIA
"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" 0-3 1
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
"¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿Y esto? (mostrar un bolígrafo)" 0-2 2
"Repita la siguiente frase: en un trigal había cinco perros) 0-1 1
"Si una manzana y una pera son frutas, el rojo y el verde ¿qué son?, ¿Y un perro y
0-2 2
un gato?
"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" 0-3 3
"Lea esto y haga lo que dice" "Cierre los ojos" 0-1 0
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta" 0-1 0
"Copie este dibujo" (0-1 Puntos) 0-1 0
(Cada pentágono debe tener 5 lados y 5 vértices y la
intersección forma un diamante)

Nota: Tanto la frase como los pentágonos conviene

tenerlos en tamaño suficiente para poder ser leídos con
facilidad. El paciente deberá utilizar gafas si las precisa
habitualmente.

Total_24___
(Nivel de conciencia: 1=Alerta, 2= Obnubilado)
PUNTO DE CORTE: 23/24

GRADO DE DETERIORO COGNITIVO:

Leve 19-23
Moderado 14-18
Grave <14
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ESCALA LAWTON VALORACIÓN NUTRICIONAL

CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"

AFIRMACIÓN SI

He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o

2
cantidad de alimento que como

Tomo menos de dos comidas al día 3

Como poca fruta, fegetales o productos lácteos 2
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario 2
Tengo problemas dentales que hacer difícil comer 2
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito 4
Como sólo la mayoría de las veces 1
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta 1
Sin quererlo, he perdico o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses 2
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por
2
problemas físicos

Si la puntuación total es:

Bueno. Reevaluar la puntuación

0a2
nutricional en 6 meses
Riesgo nutricional moderado. Tomar
medidas para mejorar los hábitos
3a5
alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar
en tres meses
Riesgo nutricional alto. Lleve el
cuestionario a su médico, especialista en
6 o más dietética u otros profesionales de la salud
calificados y pida ayuda para mejorar su
estado nutricional
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ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (JH DOWNTON)

(SUMAR UN PUNTO POR CADA ÍTEM CON ASTERISCO)

No
CAÍDAS PREVIAS
Sï*
Ninguno
Tranquilizantes-Sedantes*
Diuréticos*
MEDICAMENTOS
Hipotensores (otro que no son diuréticos)*
Antiparkinsonianos*
Otros medicamentos
Ninguno
Alteraciones visuales*
DÉFICIT SENSORIALES
Alteraciones auditivas*
En miembros (ictus, neuropatías...)*
Orientado
ESTADO MENTAL
Confuso (T. Hodkinson 7/10)
Normal
Segura con ayudas
MARCHA
Insegura con/sin ayudas*
Imposible

TRES O MÁS PUNTOS INDICA RIESGO DE CAÍDAS TOTAL=3 PUNTOS

ESCALA DE RIESGOS DE CAÍDAS INTRAHOSPITALARIAS <<STRATIFY>>

SI NO
1. ¿El paciente ha ingresado como consecuencia de una caída o se ha caído desde el ingreso?
2. ¿Está agitado?
3. ¿Presenta deterioro visual que le limita en su actividad cotidiana?
4. ¿Necesita ir al retrete con frecuencia?
5. ¿La puntuación en los apartados de transferencia y deambulación del índice de Barthel
es de 15-20 (Rango 0-30)

PUNTUACIÓN: SÍ=1, > Ó = 2: ALTO RIESGO DE CAÍDAS

TOTAL 1 PUNTO
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ESCALA DE NORTON PARA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS DE PRESIÓN

CONDICIÓN NIVEL DE
ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
FÍSICA GENERAL CONCIENCIA

4: BUENA 4: ALERTA 4: AMBULANTE 4: COMPLETA 4: CONTINENTE

3: CAMINA CON 3: LIGERAMENTE
3: REGULAR 3: APÁTICO 3: OCASIONAL
AYUDA LIMITADA
2: INCONTINENCIA
2: LIMITADO A
2: POBRE 2: CONFUSO 2: MUY LIMITADA URINARIA
SILLA
HABITUAL
1: CONFINADO A 1: INCONTINENCIA
1: MUY MALA 1: ESTUPOROSO 1: INMOVIL
LA CAMA FECAL Y URINARIA
PUNTUACIÓN < 15 PUNTOS PACIENTE DE RIESGO

TOTAL= 16 PUNTOS

PERFIL DE RIESGO DE DETERIORO FUNCIONAL AL INGRESO HOSPITALARIO

(HARP", SERGER ET AL,.)

1. EDAD
< 75 A 0
75-85 1
> 85 A 2
2. ESTADO COGNITIVO AL INGRESO (MINIMENTAL DE FOLSTEIN ABREVIADO*)
15-20 0
< 15 1
3. INDEPENDENCIA EN ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA**DOS
SEMANAS ANTES DEL INGRESO
6-7 0
0-5 2
CATEGORIAS DE RIESGO 4-5 RIESGO ALTO;2-3 INTERMEDIO; 0-1 BAJO RIESGO

*EXCLUYE LOS 6 ÚLTIMOS ITEMS DEL MINI-MENTAL DE FOLSTEIN REFERENTES AL LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
** INCLUYE TODAS LAS ACTIVIDADES DEL ÍNDICE DE LAWTON SALVO "LAVADO DE ROPA"
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ESCALA DE TINETTI
EQUILIBRIO

1. BALANCE SENTADO
Se va de lado o resbala 0
Firme y seguro 1
2. LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda 0
Capaz en más de un intento 1
Capaz a la primera 2
3. INTENTOS PARA LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda 0
Capaz en más de un intento 1
Capaz a la primera 2
4. BALANCE INMEDIATO AL LEVANTARSE
Inestable vacila, mueve los pies 0
Estable pero usa apoyo físico 2
Estable sin apoyo 3
5. BALANCE DEL PIE
Inestable 0
Estable pero con amplia base de sustentación 1
Estable con base menor de 10 cm 2
6. EMPUJÓN (DE PIE, PIES JUNTOS, EN ESTERNON 3 EMPUJES)
Comienza a caer 0
Se tambalea pero se recupera 1
Está firme 2
7. OJOS CERRADOS MISMA POSICIÓN Y EMPUJE
Inestable 0
Estable 1
8. GIRO DE 360 GRADOS
Pasos irregulares 0
Pasos uniformes 1
9. AL SENTARSE
Inseguro (se deja caer) 0
Usa los brazos o está seguro 1
Seguro baja con suavidad 2
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MARCHA:
El paciente se pone de pie, camina a lo largo del cuarto y primero a su paso, después rápido
(precaución), usando se apoyo habitual (bastón, etc), silla sin descanzar brazo. El sujeto
como el examinador camina a su paso habitual.

1. INICIO DE LA MARCHA (DECIRLE "CAMINA")

Duda o intenta arrancar más de una vez 0
No titubea 1
2. LONGITUD Y ELEVACIÓN DEL PASO
BALANCE DERECHO
No rebasa al pie izquierdo 0
Rebasa el pie izquierdo 1
El pie derecho no deja el piso 0
Se separa del piso pie derecho 1
BALANCE IZQUIERDO
No rebasa al pie derecho 0
Rebasa el pie derecho 1
El pie izquierdo no deja el piso 0
Se separa del piso pie izquierdo 1
3. SIMETRÍA EN LOS PASOS
Desigual 0
Uniforme 1
4. CONTINUIDAD EN LOS PASOS
Discontinuos 0
Parecen continuos 1
5. RUMBO
Marcada desviación 0
Desviación moderada o se apoya 1
Derecho sin auxilio 2
6. TRONCO
Marcado balanceo 0
No balancea pero flexiona rodillas o separa los brazos 1
No balanceo, no flexión 2
7. BASE DE SUSTENTACIÓN
Talones separados 0
Talones se tocan al caminar 1

EQUILIBRIO 4/16 puntos

MARCHA 4/12 puntos

TOTAL 8/28 puntos

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PROBLEMAS DEL PACIENTE

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE

PROBLEMAS MÉDICOS
Osteoartritis

La osteoartritis es una enfermedad de las articulaciones que por lo general afecta

a personas de mediana edad a personas de la tercera edad. “En el caso de
nuestro paciente de 73 años de edad”.

La Osteoartritis es la forma más común de enfermedad de las articulaciones y la

principal causa de discapacidad de las personas de la tercera edad. “Como en el
caso de nuestro paciente, esta actualmente discapacitado puesto que no puede
caminar sin apoyo y se encuentra en silla de ruedas, además se le dificulta realizar
actividades manuales y cierta dificultad para levantar sus brazos”.

La enfermedad se produce cuando el cartílago de la articulación se deteriora, con

frecuencia debido a tensión mecánica o alteraciones biomecánicas, lo cual hace
que el hueso que se encuentra debajo del cartílago falle.
La Osteoartritis tiende a afectar a articulaciones que se utilizan con frecuencia,
como las manos y la columna y a articulaciones que cargan peso, como las
caderas y las rodillas. “Como son algunos sitios que en los cuales manifiesta
problemas nuestro paciente”.

Los síntomas son:

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• Dolor y rigidez de la articulación;

• Hinchazón prominente en la articulación;
• Crujidos o rechinado al mover la articulación;
• Menor funcionamiento de la articulación

“Tales síntomas los presenta nuestro paciente, en articulaciones de las rodillas,

manos, antebrazo y brazo, pero se acentúan en rodillas y manos”.

Las recomendaciones para nuestro paciente serian las siguientes:

Medidas físicas. La pérdida de peso y el ejercicio son útiles, aun que en este
caso no padece sobre peso y el ejercicio seria ideal. El ejercicio puede mejorar su
fuerza muscular, disminuir el dolor y la rigidez de la articulación y reducir las
posibilidades de sufrir discapacidad por Osteoartritis. También son útiles los
dispositivos de apoyo (“asistenciales”), como las órtesis o los bastones, que le
ayudan a realizar actividades diarias. La terapia con calor o con frío puede
contribuir a aliviar los síntomas de OA un tiempo.

Farmacoterapia. Entre las formas de farmacoterapia está la tópica, la oral e

inyectada. Los medicamentos tópicos se aplican directamente en la piel sobre las
articulaciones afectadas. Dichos medicamentos incluyen la capsaicina en crema,
la lidocaína y el diclofenaco en gel. Los calmantes de vía oral como el
acetaminofeno son primeros tratamientos comunes. También lo son los
medicamentos antiinflamatorios no esteroides (con frecuencia llamados NSAIDs,
por sus siglas en inglés), que disminuyen la hinchazón y el dolor.
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Las inyecciones en articulaciones con corticoesteroides (a veces llamadas

inyecciones de cortisona) o con una forma de lubricante llamado ácido hialurónico
pueden brindar meses de alivio de la Osteoartritis. Dicho lubricante se aplica a la
rodilla y las inyecciones pueden contribuir a retrasar unos años la necesidad de
remplazar la rodilla en algunos pacientes.

Cirugía. El tratamiento quirúrgico pasa a ser una opción en los casos serios.
Dichos casos incluyen aquellos en los cuales la articulación ha sufrido un daño
serio o cuando el tratamiento médico no alivia el dolor y usted ha sufrido una
pérdida grande de funcionamiento. La cirugía puede incluir la artroscopia, la
reparación de la articulación realizada mediante pequeñas incisiones (cortes). Si
no es posible reparar el daño de la articulación, es probable que necesite una
artroplastia (reemplazo de articulación).

Complementos. Se han utilizado muchos complementos nutricionales de venta

libre para el tratamiento de la Osteoartritis. Entre los más usados están la
glucosamina/sulfato de condroitina, el calcio y la vitamina D y los ácidos grasos
omega-3.

Como conclusión:
• No hay cura para la Osteoartritis, pero puede controlar cómo afecta su
estilo de vida. Algunos consejos:
• Posicione y apoye bien su cuello y su espalda mientras esté sentado o
durmiendo.
• Ajuste los muebles: por ejemplo, eleve una silla o el asiento del inodoro.
• Evite los movimientos repetidos de la articulación, en especial doblarlos con
frecuencia.
• Haga ejercicio todos los días.
• Utilice dispositivos de apoyo para artritis que le ayuden a realizar
actividades diarias.

PROBLEMAS PSÍQUICOS
TRASTORNO DE CONVERSION

La característica esencial del trastorno de conversión es la presencia de síntomas

o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren un
trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica, Se considera que los
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factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit (ya que se ha

observado que el inicio o la exacerbación de los síntomas o los déficit vienen
precedidos por conflictos o por otros acontecimientos estresantes Los síntomas no
se producen intencionadamente y no son simulados, a diferencia de lo que sucede
en el trastorno facticio o en la simulación. El trastorno de conversión no debe
diagnosticarse si los síntomas o los déficit se explican por un trastorno neurológico
o de otro tipo, por los efectos directos de una sustancia o por comportamientos o
experiencias culturalmente aprobados.

El problema debe ser clínicamente significativo por el malestar que provoca, por el
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o
por el hecho de que requiera atención médica. No debe diagnosticarse este
trastorno si los síntomas se limitan a dolor o a disfunción sexual, aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización o se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Los síntomas de conversión están relacionados con la actividad motora voluntaria

o sensorial, y por ello se denominan «seudoneurológicos». Los síntomas o déficit
motores típicos son alteraciones de la coordinación y del equilibrio, parálisis o
debilidad muscular localizada, afonía, dificultad para deglutir, sensación de nudo
en la garganta y retención urinaria. Los síntomas y déficit de tipo sensorial suelen
ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y
alucinaciones. También pueden aparecer crisis o convulsiones. Cuantos menos
conocimientos médicos posee el enfermo, más inverosímiles son los síntomas que
refiere. Los individuos más sofisticados tienden a presentar síntomas y déficit más
sutiles, extraordinariamente semejantes a alguna enfermedad neurológica o
médica.
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Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión sólo cuando se ha

efectuado un examen médico exhaustivo destinado a descartar una etiología
neurológica o de otro tipo. Debido a que a veces se necesitan años para que una
enfermedad médica se haga evidente, el diagnóstico de trastorno de conversión
debe ser provisional y tentativo

Los síntomas de conversión no se corresponden con mecanismos fisiológicos y

vías anatómicas conocidos, sino que son el producto de las ideas que el individuo
tiene de lo que es la enfermedad.

Así, una «parálisis» puede reflejar más la incapacidad para realizar un movimiento
determinado o mover una parte del cuerpo que responder a las pautas normales
de inervación motora.

Los síntomas de conversión son a menudo inconsistentes. Puede ocurrir que una
extremidad «paralizada » se mueva repentinamente mientras el individuo se está
vistiendo o cuando dirige su atención a otro lugar. Si se coloca el brazo del
individuo por encima de la cabeza y se suelta, éste continuará durante poco
tiempo en esta posición y caerá (pero sin golpear la cabeza). De la misma manera,
puede demostrarse la presencia de una fuerza muscular excesiva en los músculos
antagonistas, un tono muscular normal y unos reflejos intactos: además, el
electromiograma será normal.

La dificultad para deglutir afecta tanto a líquidos como a sólidos. La «anestesia»

de un pie o de una mano puede seguir la denominada distribución en forma de
guante o calcetín, con pérdida uniforme de todas las modalidades sensoriales (sin
ir de gradiente proximal a distal) (p. ej., tacto, temperatura y dolor) y con una
delimitación ajena a los dermatomas. Las «crisis» pueden variar de una convulsión
a otra, y no se aprecia actividad paroxística en el EEG.
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Tradicionalmente, el término conversión deriva de la hipótesis de que el síntoma

somático representa la resolución simbólica de un conflicto psicológico
inconsciente, que disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera
de la conciencia («ganancia primaria»). Asimismo, la persona puede obtener del
síntoma de conversión una «ganancia secundaria» (se obtienen beneficios
externos o se evitan responsabilidades u obligaciones peligrosas). A pesar de que
los criterios para el diagnóstico de trastorno de conversión no implican
necesariamente que los síntomas sean debidos a tales hipótesis, requieren que
los factores psicológicos estén asociados al inicio o a la exacerbación del
trastorno. Los factores psicológicos se asocian también a las enfermedades
médicas, por lo que es difícil en ocasiones determinar si un factor psicológico
específico se encuentra relacionado etiológicamente con un síntoma o déficit. Sin
embargo, puede ser de ayuda constatar la presencia de una estrecha relación
temporal entre el conflicto o el agente estresante y el inicio o la exacerbación de
un síntoma (sobre todo si la persona ya había manifestado antes síntomas de
conversión bajo circunstancias similares).

SUBTIPOS:

1. Con síntoma o déficit motores. Este subtipo incluye síntomas como

alteración de la coordinación psicomotora y del equilibrio, parálisis o
debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de «nudo
en la garganta», afonía y retención urinaria.
2. Con crisis o convulsiones. Este subtipo incluye crisis o convulsiones, con
presencia de componente motor voluntario o sensorial.
3. Con síntoma o déficit sensoriales. Este subtipo incluye síntomas como
sensación de pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera,
sordera y alucinaciones.
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4. De presentación mixta. Si hay síntomas de más de una categoría.

SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS:

Los individuos con síntomas de conversión pueden manifestar la belle indifference

(una relativa falta de preocupación sobre la naturaleza o las implicaciones del
síntoma) o presentar actitudes de tipo dramático o histriónico.

Debido a la fácil sugestionabilidad de estos individuos, sus síntomas pueden

modificarse o desaparecer según los estímulos externos; sin embargo, debe
tenerse en cuenta que esto no es específico del trastorno de conversión y que
puede ocurrir en diversas enfermedades médicas. Es frecuente que los síntomas
aparezcan después de una situación de estrés psicosocial extremo (p. ej., conflicto
bélico o muerte reciente de una persona significativa). La dependencia y la
asunción del papel de enfermo pueden producirse durante el tratamiento. Es
habitual observar síntomas somáticos no conversivos. Los trastornos mentales
asociados incluyen trastornos disociativos, trastorno depresivo mayor y trastornos
histriónico, antisocial y por dependencia de la personalidad.

EXPLORACION FISICA:

Los síntomas típicos del trastorno de conversión no se corresponden con vías

anatómicas y mecanismos fisiológicos conocidos.

Por esta razón, rara vez hay signos objetivos esperables. No obstante, un
individuo puede manifestar síntomas parecidos a los que él mismo padece o a los
que ha observado en otras personas. Generalmente, los síntomas de conversión
son autolimitados y no producen cambios físicos o discapacidades. Es poco
frecuente la aparición de cambios físicos del tipo de atrofia y contracturas como
resultado del desuso o como secuelas de procedimientos diagnósticos y
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terapéuticos. Sin embargo, es importante señalar que los síntomas de conversión

pueden manifestarse en individuos que padecen trastornos neurológicos.

PREVALENCIA:
En la población general los índices de prevalencia para el trastorno de conversión
varían mucho, desde 11/100.000 hasta 300/100.000. Se ha observado asimismo
que un 1-3 % de los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental
presentan este trastorno.
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CARACTERISTICAS CLINICAS OBSERVADAS EN

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA EL
EL PACIENTE E RELACION A EL TRASTORNO
TRASTORNO CONVERSIVO SEGUN DSM-IV-TR
CONVERSIVO
•Uno o más síntomas o déficit que afectan las •Sintomas que afectan las funciones motoras
funciones motoras voluntarias o sensoriales sugerentes de una enfermedad medica
y que sugieren una enfermedad neurológica •los sintomas se iniciaron despues de un
o médica. evento traumatico
•Se considera que los factores psicológicos •el sintoma no es simulado por lo tanto es
están asociados al síntoma o al déficit debido inconciente (ganancia primaria)
a que el inicio o la exacerbación del cuadro •a la exploracion fisca no se encuetran
vienen precedidos por conflictos u otros alteraciones ni datos sugerentes a patologias
desencadenantes. ni desordenes anatomo-funcionlaes
•El síntoma o déficit no está producido •el sintoma ha producido un deterioro bio-
intencionadamente y no es simulado (a psico-social en el paciente
diferencia de lo que ocurre en el trastorno
facticio o en la simulación).
•Tras un examen clínico adecuado, el síntoma
o déficit no se explica por la presencia de
una enfermedad médica, por los efectos
directos de una sustancia o por un
comportamiento o experiencia
culturalmente normales.
•El síntoma o déficit provoca malestar
clínicamente significativo o deterioro social,
laboral, o de otras áreas importantes de la
actividad del sujeto, o requieren atención
médica.
•El síntoma o déficit no se limita a dolor o a
disfunción sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un
trastorno de somatización y no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno
mental.

CONCLUSION:

El paciente cumple todos los criterios diagnósticos para:

• TRASTORNO CONVERSIVO DE PRESENTACION MIXTA

INSOMNIO
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Representa el trastorno del sueño más frecuente en el anciano. Según la

clasificación DSM IV, se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueño,
o la falta de un sueño reparador (sueño aparentemente adecuado en cantidad,
que deja al sujeto con la sensación de no haber descansado lo suficiente) durante
tres veces en una semana durante un mínimo de un mes, con suficiente intensidad
para provocar repercusiones (cansancio diurno, irritabilidad, falta de
concentración, pérdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni
a efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica. Según la
ASDC se caracteriza por : latencia del sueño superior a 30 minutos, número de
despertares nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila nocturna
superior a una hora y tiempo de sueño total inferior a seis horas.

En nuestro paciente antes de iniciar tratamiento farmacológico recomendamos

una serie de medidas que podemos definir como «higiene del sueño». En muchas
ocasiones estas medidas son suficientes para conseguir solucionar el problema.

— Medidas de higiene del sueño (1, 2, 3).

— Técnicas de relajación.

— Terapias cognitivo-conductuales: pretender modificar los malos hábitos y

creencias del sueño.

Estas terapias han demostrado ser superiores al placebo, y las mejoras

obtenidas respecto al sueño se mantienen con el tiempo, a diferencia del resultado
obtenido con el tratamiento farmacológico, que pierde eficacia con el uso
prolongado.

Si las medidas anteriores fallan en nuestro paciente llevaremos acabo las medidas
farmacológicas procurando que sea una solución transitoria, que no pase de 3
dias, valoración del paciente tomando en cuenta farmacocinética y
farmacodinamia, evitando benzodiacepinas de efecto prolongado, y elegir un
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fármaco que tenga las siguientes características: rapidez en la inducción del

sueño, mantenimiento del mismo un mínimo de seis horas, no alteración de la
estructura fisiológica del sueño, disponer de vida media corta sin metabolitos
activos durante el siguiente día, carecer de efectos colaterales y no producir
tolerancia ni dependencia.
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PROBLEMAS SOCIALES
REHABILITACIÓN FUNCIONAL DEL ANCIANO EN EL SÍNDROME DE
ABANDONO SOCIAL

Abandono social:

Al llegar a la tercera edad puede ser sinónimo de soledad. La razón está en que
de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) 36 millones de
adultos mayores en el planeta sufren maltrato.

Abandono social hacia el adulto mayor suele definirse como: la falta de atención y
cuidado por parte de los familiares el cual afecta en mayor parte el aspecto
psicológico y emocional. Los adultos mayores suelen deprimirse mucho, no
quieren comer y no quieren vivir e incluso quieren quitarse la vida. Ahora son
discriminados de múltiples formas empezando desde el hogar, donde su propia
familia les grita, hoy la tendencia es verlos como improductivos, ineficientes,
enfermos y decadentes, según el Consejo Nacional para Prevenir la
Discriminación (CONPRED). El futuro para los adultos mayores de la ciudad de
México es poco alentador la mayoría viven en condiciones de pobreza, abandono
e imposibilitadas para valerse por sí mismo y no hay suficientes asilos para
atenderlos, pues en la mayoría de los casos, se trata de enfermos con más de un
padecimiento y la atención médica significa egreso altos en la economía familiar
que termina por agotar la paciencia y la reserva monetaria en muchas de ellas.

En la actualidad no sólo existe abandono del adulto mayor en el seno familiar, si

no también se presenta en las instituciones de salud al brindar atención
despersonalizada, violar su privacidad, dejarlos por largos periodos en la
camal/sillón, al ministrarles sedación excesiva o no prescrita, tenerlos en malas
condiciones de higiene y presentar conductas gerontofóbicas, etc.
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Objetivos de la rehabilitación del adulto mayor:

Resulta difícil definir con precisión el concepto de envejecimiento, pues se trata de

un proceso que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Los
ancianos pierden vitalidad, lo cual les torna cada vez más vulnerables ante
cualquier agresión, que puede provocarles incluso la muerte.

Objetivos:

- Acrecentar el equilibrio biosocial.

- Aumentar el grado de independencia en la actividad básica cotidiana,
aminorar incapacidades y enseñar cómo utilizar capacidades residuales.
- Incrementar la movilidad articular y la fuerza muscular.
- Disminuir los sentimientos de minusvalía.
- Aliviar los dolores del sistema osteomioarticular.
- Mejorar la calidad de vida. Rehabilitación funcional del anciano

Valoración geriátrica integral:

Es un método de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para determinar

en un anciano las capacidades y problemas médicos, psicológicos, sociales y
funcionales, con el fin de desarrollar posteriormente un plan integral de tratamiento
y seguimiento clínico. Se impone lograr la intervención de un equipo
multidisciplinario formado, al menos, por: un médico geriatra, enfermero,
psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional. La evaluación
geriátrica integral comprende 4 áreas: clínica, funcional, psicológica y social.

Tratamiento rehabilitador:

La rehabilitación geriátrica es el conjunto de actividades sociales encaminadas a

buscar la mejor incorporación del anciano a la macrosociedad y microsociedad. Es
un esfuerzo cotidiano integrado por un equipo multidisciplinario para devolverle un
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mejor estado funcional y socio-ambiental que les ayude a mantener o maximizar la

función cuando la recuperación total no es posible.

BIBLIOGRAFÍA
• Páez Inchausti Juan Manuel Rehabilitación funcional del anciano The elderly functional
rehabilitation Facultad Tecnología de la Salud. MEDISAN 2009;13(5)

• Mendoza Díez Francisco. Análisis cualitativo de la situación del adulto mayor en zona
marginadas.

• DSM-IV TR. EDITORIAL MASSON. Sociciedad Americana de Psiquiatría