EVALUACIÓN DE LA PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA EN EL DELITO DE HOMICIDIO

CONCEPTO.

En primer lugar, querría exponer la etimología del término esquizofrenia, el cual proviene de dos palabras
griegas. Esquizo- en griego σχίζειν (schizein) que significa “escindir” y Frenia- en griego φρήν (phren),
que significa “mente”. Literalmente, esquizofrenia viene a significar “mente escindida o separada” de la
realidad. El sujeto está en un mundo diferente al nuestro, no tiene un apego fuerte a la realidad y vive
acorde a lo que experimenta. Los temas con los que el sujeto experimenta esas alteraciones de la realidad
son de lo más variado (Padín, 2012).

Aunque el concepto de esquizofrenia ha sufrido cambios a lo largo de la historia se tomará como punto de
partida a partir del siglo XIX ya que es cuando la esquizofrenia aparece en Alemania. Es el período que se
conoce como psiquiatría moderna, donde destacan figuras como Kraepelin y Bleuer. Es importante
destacar que hasta su aparición se creía que las enfermedades mentales eran castigos divinos, posesiones
demoniacas y otras alteraciones que tenían que ver con entes divinos (Padín, 2012).

Las primeras afirmaciones sobre el concepto se hallan en Morel, que fue el primero en acuñar el termino
de “demencia precoz” para referirse a un trastorno cuyos síntomas tienen que ver con un deterioro de la
vida social en la adolescencia y cursan con alteraciones de la realidad. Por lo tanto, el concepto está
basado en un paciente adolescente (Padín, 2012).

Por otro lado, Kraepelin en 1896, toma el termino de demencia precoz y hace una descripción: inicio
temprano, evolución hasta el deterioro y ausencia de psicosis maniaco-depresiva. Esta demencia precoz
existía en tres grupos: paranoide, catatónica y hebefrénica; división que sirvió como precursora de la
clasificación de los tipos de esquizofrenia descritos hasta el DSM-IV. Será en el 1911 cuando Bleuler
acuñe el término “esquizofrenia”, el cual surgió porque “la demencia precoz” era inexacta y no siempre
había un deterioro (Padín, 2012).

Con el paso de los años los manuales de diagnóstico han cambiado, se han reformulado conceptos y las
características de los trastornos han cambiado. Por ejemplo, en el DSM I aparece que las “reacciones
esquizofrénicas” se clasifican del siguiente modo: simple, tipo hebefrénico, catatónico, paranoide, agudo
indiferenciado, crónico indiferenciado, tipo esquizoafectivo, tipo infantil y tipo residual. Pero en el
DSM-IV (diagnostico que será sustituido por el DSM-V en 2013) se define así la esquizofrenia:
“Trastorno psicótico que presenta al menos dos de estas características: ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado, comportamientos catatónicos, y síntomas negativos (aplanamiento afectivo,
abulia, alogia). Dichas características mencionadas anteriormente deben imposibilitar la vida cotidiana
correcta del sujeto. Del mismo modo, no se considera esquizofrenia si hay esta sintomatología causada
por ingesta de sustancias psicoactivas o enfermedad médica asociada” (American Psychiatry
Association; APA, 2013. p.99).
Como se habrá podido intuir, los avances que se hacen a lo largo del tiempo han ido cambiando el
concepto de este trastorno mental, ajustándolo y adecuándolo a los conocimientos, fruto de los avances en
neurología, aunque todavía queda mucho por saber.

Padín, G. A. (2012). Esquizofrenia. Cuadernos del Tomás, (4), 151-172.

HISTÓRIA.

La esquizofrenia es una enfermedad mental que implica y compromete las estructuras mentales de todo
aquello que asociamos con aspectos nucleares de nuestra cultura como la individualidad, la privacidad o
la identidad. No es un proceso que se padece de forma puntual, sino una condición que impregna la
totalidad de la existencia y confiere a su portador de un perfil psicológico constante y muy definido
(Colodrón, 2002 citado por Novellas y Huertas, 2010). No se tiene esquizofrenia, se es esquizofrénico
(Estroff, 1989 citado por Novellas y Huertas, 2010). Hoy en día vemos en ella una experiencia radical que
remite a la inseguridad, al miedo y que conduce a la destrucción de los vínculos interpersonales (Novella
y Huertas, 2010).

A continuación, se realizará un recorrido por la historia de la esquizofrenia donde se intentará desglosar

su configuración, no solo como uno de los cuadros clínicos más emblemáticos de la psiquiatría
contemporánea, sino como una severa perturbación de la conciencia del yo, la vivencia del cuerpo y la
vida social. En primer lugar, se describirá el proceso de fijación del concepto clínico de esquizofrenia en
las obras clásicas de Emil Kraepelin, Eugen Bleuler y Kurt Schneider. Posteriormente se expondrán
algunas líneas de la reconstrucción de la experiencia esquizofrénica realizadas por la psicopatología de
inspiración fenomenológica1. Por último, se explicarán los principales factores y ámbitos implicados en la
constitución de la esquizofrenia como un trastorno vinculado al despliegue de la individualidad reflexiva,
que es característica de nuestra cultura (Novella y Huertas, 2010).

Como es bien sabido, la historia del concepto de “esquizofrenia” tiene su punto de partida en la
descripción de la llamada Dementia preacox por parte del psiquiatra alemán Emil Kraepelin. Sin
embargo, esta ha suscitado alguna controversia historiográfica, ya que la aparición del término de
“demencia precoz” se remonta al alienismo francés del siglo XIX 2, donde Benedict Augustin Morel
presentó algunos casos de jóvenes alienados a los que diagnóstico de démence stupide o stupidité
aboutisant à la démence, y que se caracterizaban por presentar una marcada estereotipia de actitudes,
gestos y lenguaje, así como un negativismo muy evidente, dicho cuadro evolucionaba inexorable y
1
Fenomenología: escuela filosófica que por el análisis de los fenómenos observables da una explicación del ser y de
la conciencia.

2
El alienista es un psiquiatra (médico) dedicado especialmente al estudio y curación de las enfermedades mentales.
rápidamente hacia una pérdida de facultades mentales, y en definitiva, hacia la demencia (Mahieu, 2004
citado por Novella y Huertas, 2010).

Pero no fue hasta 1860, en su Traité des maladies mentales, un intento de aplicación a la práctica
psiquiátrica de la teoría de la degeneración cuando Morel utilizó por primera vez el término de démence
précoce. Cuando describía a este tipo de pacientes no estaba aislando una entidad nosológica discreta,
sino explicando algunas formas características de las locuras hereditarias, en concreto, la démence
précoce constituía un ejemplo de la tercera clase de alienaciones hereditarias, esto es, de las “locuras
hereditarias con una existencia intelectual limitada” (Morel, 1860, p. 562 citado por Novella y Huertas,
2010).

Años más tarde, Kraepelin propuso el término dementia praecox, con el cual pretendía establecer una
entidad nosológica diferenciada con respecto de otras enfermedades mentales y a los estados
psicopatológicos degenerativos (Hoenig, 1983; Beer, 1996 citado por Novella y Huertas, 2010). Con
todo, hay que destacar que fueron las descripciones de Ewald Hecker (1843-1909) de la llamada
hebefrenia y de Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) de la catatonía las que permitieron a Kraepelin
reunir bajo un mismo nombre de “procesos de deterioro”, un conjunto de cuadros clínicos formado por la
Dementia praecox, más próxima a la hebefrenia de Hecker que a la démence précoce de Morel, la
Katattonie y la Dementia paranoide. Estas tres formas fueron agrupadas en la 5ª edición de su libro de
texto o también llamado Lehrbuch (1896), las cuales fueron consideradas una sola enfermedad
denominada Dementia praecox a partir de la 6ª edición de 1899. A partir de aquí, Kraepelin estableció
dos grandes grupos de psicosis endógenas 3: la psicosis maniaco-depresiva, la cual era curable, y la
demencia precoz, por el contrario, incurable (Angst, 2002 citado por Novella y Huertas). Posteriormente,
completo la clasificación diferenciando dos formas evolutivas de demencia precoz: la progresiva, que
conllevaba a un deterioro permanente, y la que cursaba con brotes y sin un déficit irreversible. Con el
tiempo fue introduciendo nuevos conceptos asociados a esta como el “arrinconamiento” de la paranoia,
aumentando así las “formas paranoides” de la dementia praecox y denominando parafrenias a los
mismos casos que anteriormente había etiquetado de “formas fantásticas de la paranoia” (Álvarez, 1996
citado por Novella y Huertas, 2010). Aunque la agrupación en una misma enfermedad de las formas
paranoides, la hebefrenia y la catatonía resultaba forzada desde el punto de vista teórico y fue muy
criticada por psiquiatras franceses (Séglas, 1900; Serbski, 1903-4 citado por Novella y Huertas, 2010),
Kraepelin creía que se trataba de “un conjunto de cuadros clínicos que tienen la particularidad común de
conducir a estados de un deterioro psíquico característico” (Kraepelin, 1899, p.167 citado por Novella y
Huertas, 2010). De este modo estableció una serie de síntomas deficitarios como el deterioro afectivo,
apatía, indiferencia, desorganización del pensamiento, disgregación psíquica, etc.; manifestaciones
similares a las nucleares de la dementia praecox, a las que además se les asociaba las ideas delirantes,
alucinaciones o trastornos psicomotores.

3
Endógeno: que se origina por causas internas, es decir, genéticas o alteraciones metabólicas independientes de la
enfermedad.
La concepción kraepeliniana de la dementia praecox tuvo una amplia difusión en las primeras décadas del
siglo XX, aunque los procedimientos basados en criterios supuestamente objetivos como la etiopatogenia,
la clínica y la evolución resultaron excesivamente rígidos para el desarrollo del conocimiento psiquiátrico
(Lantéri-Laura, 2000 citado por Novella y Huertas, 2010).

En el año 1911 el psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1940) publicó su Dementia praecoz oder Gruppe
der Schizophrenien (Demencia precoz, o el grupo de las esquizofrenias), donde exponía una
caracterización a partir de lo que consideraba su rasgo psicopatológico fundamental: la escisión del yo.
Esta nueva concepción llevó a Bleuler a introducir el término “esquizofrenia” (literalmente, “mente
escindida”) para denominar a la entidad aislada por Kraepelin. Además, su propuesta no se limitaba a
sugerir una mera variación terminológica, sino a obtener una nueva mirada “al loco y a su locura” donde
la sintomatología y la evolución pasaba a un segundo plano y la interpretación psicopatológica asumía la
importancia central (Gruhle, 1913 citado por Novella y Huertas, 2010).

Resulta interesante señalar las diferencias existentes entre las influencias y el contexto de observación en
que Kraepelin y Bleuler realizaron sus aportaciones.

Kraepelin estaba en Heidelberg cuando vieron la luz la 4ª, 5ª y la 6ª edición de su Lehrbuch, pero las
ediciones anteriores aparecieron durante su estancia en la clínica psiquiátrica de la Universidad de Dorpat
(Estonia), donde había ejercido entre 1886 y 1890. La barrera idiomática existente entre el médico alemán
y la mayoría de sus pacientes, que sólo hablaban dialectos eslavos, debió desempeñar un papel importante
en su método de exploración, ya que limitó el interés de Kraepelin por los testimonios de unos pacientes a
los que apenas comprendía.

Por lo contrario, Bleuler había ocupado la dirección del Hospital suizo de Rheinau entre 1886 y 1898,
antes de asumir la cátedra de de psiquiatría en su Zurich natal y la dirección de la clínica universitaria de
Burghölzli. Su trato con los pacientes fue así muy distinto, ya que pudo comunicarse en su propia lengua
y se esforzó en establecer con ellos un contacto afectivo y un vínculo personal muy cercano (Ellenberger,
1976 citado por Novella y Huertas, 2010). Recibió influencias de una serie de autores como Wilhelm
Griesinger (1817- 1869), Jean-Martín Charcot (1825-1893), Sigmund Freud (1856-1939) o Pierre Janet
(1859-1947) que le animaron a cultivar el análisis psicológico de la enfermedad mental. Añadir que en
todo momento tuvo presente que en la esquizofrenia existía la intervención de causas orgánicas en su
desencadenamiento y dinámica inicial (Bleuler, 1926; Bovet y Seywert, 1995; Stotz-Ingen-lath, 2000
citado por Novella y Huertas, 2010).

A partir de aquí Bleuler revisó la obra de Kraepelin y averiguó una serie de “síntomas fundamentales”
que, como señaló Jean Garrabé, “no constituyen una sintomatología propiamente dicha, es decir, un
conjunto de fenómenos que se pueda describir u observar directamente en la clínica, sino más bien una
hermenéutica, la interpretación psicopatológica que se puede dar a estos fenómenos” (Garrabé, 1996, p.
57 citado por Novella y Huertas, 2010). Estos síntomas fundamentales corresponden a las cuatro A de
Bleuler e incluían, por este orden, trastornos de las Asociaciones, donde los pacientes actúan con ideas y
conceptos que no tienen una relación y pierden su continuidad produciendo asociaciones ilógicas y
incoherentes; trastornos Afectivos, pacientes con tendencia al retraimiento y aplanamiento emocional o
aparición de una afectividad incongruente; Ambivalencia, es decir, la presencia simultánea de
pensamientos, sentimientos o actitudes contradictorias y Autismo, el cual consiste en la manifestación
particular y característica consistente en el predominio patológico de la vida interior sobre la de la
relación. Para él dichos síntomas eran constantes y exclusivos del esquizofrénico, aunque podría presentar
además otros más llamativos pero accesorios a estos como los delirios, alucinaciones, perturbaciones de
la memoria o trastornos del lenguaje. Asimismo, y con el fin de comprender la esquizofrenia, Bleuler
propuso distinguir los síntomas surgidos directamente del proceso patológico, los cuales eran los
síntomas primarios de los síntomas secundarios que solo comienzan a operar cuando la psique enferma
reacciona (Bleuler, 1961, p. 361 citado por Novella y Huertas, 2010). Por último, estableció cinco formas
clínicas coincidiendo en tres de ellas con las krapelinianas, los subgrupos de paranoide, catatónico y
hebefrénico; y añadiendo una forma simple caracterizada por presentar únicamente los síntomas
fundamentales y otra latente, compensada o paucisintomática 4.

En cualquier caso, lo que en él definía como el proceso esquizofrénico, el cual era la escisión de las
funciones psíquicas resultante de la acción de complejos independientes o cadenas de representaciones
con un determinado tono afectivo que, al dominar sucesivamente la personalidad, comprometían su
unidad.

Inspirado en los estudios psicométricos de su asistente Carl Gustav Jung (1875-1961) sobre los trastornos
de las asociaciones de ideas (Jung, 1906 citado por Novella y Huertas, 2010) y en las primeras
explicaciones de Freud sobre los mecanismos que dirigen las formaciones inconscientes, Bleuler creía
que en la esquizofrenia actuaba una debilidad asociativa primaria que impedía una integración adecuada
de los contenidos de la conciencia y, conducía así a la desorganización del psiquismo, característica de la
enfermedad. Así pudo proponer un trastorno constituido a partir de sus manifestaciones psicopatológicas,
las cuales guardan gran semejanza con los mecanismos disociativos descritos por Janet en relación con la
histeria (LeBlanc, 2011 citado por Novella y Huertas, 2010).

Comentar de forma breve, la deuda que Bleuler tenía con Sigmund Freud y el psicoanálisis, la cual ha
sido objeto de apreciaciones divergentes. Para algunos autores, “el punto de partida y la originalidad de
las concepciones de Bleuler se deben a su enfoque psicoanalítico de los síntomas esquizofrénicos”
(Bercherie, 1986, p. 154 citado por Novella y Huertas, 2010), para otros, dicha influencia resulta más
difícil de establecer, ya que el enfoque psicoanalítico le llegó a Bleuler a través de Jung y estuvo muy
matizado por la psicología asociacionista de Wundt y Theodor Ziehen (1862-1950) (Colodrón, 1983
citado por Novella y Huertas, 2010). Aunque la influencia del psicoanálisis desempeñó un papel
importante en la elaboración inicial del concepto de esquizofrenia, Bleuler se alejó de los principios
freudianos exponiendo en el 1926 en el Congreso de Alienistas en Lengua Francesa una ponencia en la
que reconocía ser “un adepto a las ideas de Freud”, pero añadía “no puedo admitir su teoría de la

4
Paucisintomática: forma clínica con escaso y/o poca expresión sintomatológica, es decir, que da lugar a escasos
síntomas.
evolución del instinto sexual y aún menos la del origen puramente psicógeno de la esquizofrenia”
(Bleuler, 1996, p. 675 citado por Novella y Huertas). Con el tiempo Bleuler fue asumiendo una visión
más restrictiva de la esquizofrenia como una única enfermedad, y no como un grupo de trastornos como
sugería el título de su libro de 1911 y de base orgánica. Esta categoría asumió una amplitud mucho mayor
que la de demencia precoz krapeliniana. Así pues, una de las consecuencias más significativas de su obra
fue su extensión a la práctica total de los cuadros psicóticos (Hoenig, 1983 citado por Novella y Huertas,
2010).

En esas circunstancias, el énfasis de los psiquiatras alemanes se diversificó en las décadas siguientes entre
el análisis exhaustivo de la psicopatología específicamente esquizofrénica, el cual culminaría en un
importante y poco conocido volumen colectivo aparecido en 1932 (Wilmanns, 1932 citado por Novella y
Huertas, 2010) y la identificación clínica de aquellos signos o síntomas que permitieran un diagnóstico
más definido y fiable. Aun así, el autor más distinguido fue Kurt Schneider (1887-1967), que asumió en
1946 la cátedra de Heidelberg y proporcionó una influyente caracterización de los síntomas
esquizofrénicos. Además, eludió toda referencia a la evolución o al pronóstico, creyendo que la mera
observación clínica, desprovista de cualquier consideración teórica, era suficiente para establecer un
dignóstico. Schneider invirtió la jerarquía entre los síntomas fundamentales y accesorios de Bleuler y
aisló una serie de experiencias psicóticas que denominó de “primer rango” por su utilidad para detectar
la presencia de lo esquizofrénico.

A partir de 1950, formuló en su Psicopatología clínica, estos síntomas que incluían “la sonorización del
pensamiento, la audición de voces que opinan y replican al sujeto, la audición de voces que comentan
sus acciones, las experiencias corporales de influencia, el robo del pensamiento y otras influencias
ejercidas sobre el pensamiento, la difusión del pensamiento, la percepción delirante y la convicción de
ser influencia- do en los sentimientos, tendencias y voliciones” (Schnedider, 1997, p. 171 citado por
Novella y Huertas, 2010). A pesar de su deseo de mantenerse en los márgenes de la clínica, Schnedider,
no pudo evitar reconocer que la mayoría de los síntomas de primer rango compartían un rasgo
fenomenológico común, y que consistía en una pérdida de los límites del yo o un aumento patológico de
la diferenciación en la barrera entre el yo y el mundo. Concretamente los síntomas de primer rango
destacaban por abarcar todas las manifestaciones de lo que los alienistas franceses habían definido como
xenopatía, esto es la experiencia de la propia actividad psíquica (lenguaje, pensamientos, sentimientos,
intenciones, etc.). De este modo, la aportación de Schneider constituyó el tercer pilar sobre el que sigue
descansando en la actualidad el concepto de esquizofrenia (Andreasen, 1997; Peralta y Cuesta, 2000
citado por Novella y Huertas, 2010), añadiendo al deterioro kraepeliniano y a la desorganización
bleuleriana los llamados trastornos del yo como eje central de sus manifestaciones clínicas (Ramos, 1992
citado por Novella y Huertas, 2010).

A mediados del siglo XX, los componentes esenciales del concepto clínico de esquizofrenia habían
quedado establecidos sobre la base de las obras de Kraepelin, Bleuler y Schneider. De hecho, a pesar de la
investigación desarrollada en este campo y de algunas propuestas difundidas como la distinción entre
esquizofrenia positiva y negativa (Andreasen, 1982 citado por Novella y Huertas, 2010) o los dos
síndromes de Timothy J. Crow (Crow, 1985 citado por Novella y Huertas, 2010), el diagnóstico se sigue
realizando recurriendo a un conglomerado de criterios inspirados en sus descripciones (Maj, 1998 citado
por Novella y Huertas).

Ni la introducción de los antipsicóticos o neurolépticos a partir de la década de 1950, ni la aplicación de

técnicas de neuroimagen, ni los estudios genéticos que han venido completándose han dado lugar a
modificaciones (Colodrón, 2002 citado por Novella y Huertas, 2010), y la esquizofrenia continúa siendo
una noción clínica, de limites difusos y cuyos correlatos neurobiológicos distan de poder ser identificados
de forma concluyente. Por ese motivo, y teniendo en cuenta el pronóstico y el alto poder estigmatizante
del término, su utilidad (Brockington, 1992 citado por Novella y Huertas) o incluso su validez (Boyle,
1990 citado por Novella y Huertas) son puestas en duda, pero, aún con todo, no cabe duda de que la
condición esquizofrénica constituye una forma distintiva de alienación que imprime una imprenta
particular al conjunto de la experiencia del individuo.

Inicialmente, descartado por el propio Jaspers con su célebre dogma de La incomprensibilidad de las
vivencias psicóticas del mundo interno y la subjetividad esquizofrénica, se cuentan entre las grandes
aportaciones de la psicopatología de inspiración fenomenológica (Kraus, 2001 citado por Novella y
Huertas). Con el doble objetivo de lograr una comprensión global del cuadro clínico y de reconstruir su
experiencia, las descripciones y reflexiones heredadas de esta tradición han logrado aproximarse a una
caracterización de la alienación esquizofrénica que no solo dota de inteligibilidad a sus distintas
manifestaciones clínicas, sino que permite ubicarla y entenderla en sus coordenadas históricas y
culturales.

Novella y Huertas realizan un análisis fenomenológico centrado en tres órdenes de fenómenos que
equivalen a la vida social, a la vivencia del cuerpo y a los propios contenidos de la conciencia. Así,
dependiendo del marco teórico de referencia y de la relevancia otorgada a cada uno de los tres
fenómenos, propusieron distintas interpretaciones, donde, a pesar de sus diferencias, coinciden en una
serie de aspectos y puntos esenciales.

La primera concepción de la esquizofrenia fue ofrecida en 1927 por el psiquiatra franco-polaco Eugène
Minkowski (1885-1972). Inspirándose en la obra de Henri Bergson (1859-1941), Minkowski tomó el
autismo como el trastorno fundamental de la enfermedad, y lo definió como una “pérdida del contacto
vital con la realidad” (Minkowski, 2000, p. 88 citado por Novella y Huertas, 2010). Partiendo de la
oposición bergsoniana que existía entre el instinto y la inteligencia, Minkowski pensaba que la
esquizofrenia, a diferencia de otras formas de locura caracterizadas por el deterioro intelectual, implicaba
un déficit pragmático y una alteración del dinamismo mental derivada de un debilitamiento del instinto
vital. Asimismo, decía que se producía una pérdida de “esa fibra sensible que nos permite vibrar con
nuestros semejantes, que nos vincula con la personalidad íntima de cada uno de ellos, que permite
compenetrarnos con ella y sentirnos uno. El contacto personal está roto, la mirada ya no sabe fijarse en
las personas del entorno en la medida en que en la vida lo exige de nosotros, resbala de inmediato por
encima y parte hacia las regiones desérticas y glaciales regidas por la inteligencia pura” (Minkowski,
2000, p. 111 citado por Novella y Huertas, 2010). Esta es una de las formulaciones más conocidas de
dicho autor la cual denominó “racionalismo mórbido”, esta tendencia esquizofrénica al solipsismo 5, la
6
abstracción y el esprit de géometrie (espíritu geométrico) que llevaba a los pacientes a excluir de su
psiquismo “todo lo que es irracional, todo lo que es cambio, todo lo que es progresión y, en definitiva,
todo lo que constituye la riqueza y la movilidad de la vida” (Minkowski, 2000, p.115 citado por Novella
y Huertas, 2010).

Por lo tanto, el racionalismo mórbido constituía un fenómeno complementario del autismo en tanto que
ambos resultaban de imperfección en la conexión intuitiva y espontánea con el mundo y con los demás;
7
pero, asimismo, ambos fenómenos solían acompañarse de una cenestesia desviada, esto es de una
8
alienación con respecto a la propia vitalidad, los afectos o las sensaciones de carácter orgánico. A
continuación, se expone el testimonio de unos de sus pacientes que muestra de una forma más clara la
naturaleza y las consecuencias de todos estos desórdenes: “Suprimí la afectividad, como lo hice con toda
la realidad. Existo desde el punto de vista cuerpo, pero no tengo ninguna sensación interna de la vida.
Ya no siento las cosas. Ya no tengo sensaciones normales. Suplo esa falta de sensaciones normales por la
razón” (Minkowski, 2000, pp. 118-119 citado por Novella y Huertas, 2010).

Fuera de los círculos de la psiquiatría francesa, la obra de Minkowski fue poco conocida hasta la década
de los sesenta, cuando fue elogiada e imitada por Ronald D. Laing y el grupo de los antipsiquiatras
ingleses (Laing, 1964 citado por Novella y Huertas, 2010). A pesar de desconocer y rechazar los
conceptos bergsonianos, a otros autores estos le sirvieron de apoyo para llegar a conclusiones similares
pero partiendo de referentes teóricos distintos. Por ejemplo, el psiquiatra holandés Henrik C. Rümke
(1893-1967) describió en 1941 el sentimiento precoz como “la inefable sensación de vacío inducida en el
observador por el autismo esquizofrénico, que él consideraba un elemento diagnóstico de primer orden y
un fenómeno derivado de una debilidad específica del instinto de acercamiento y, en suma, de un
agotamiento de la fuente de energía psíquica provocado por la enfermedad” (Rümke, 1990, p. 339 citado
por Novella y Huertas, 2010).

Por otro lado, y tomando como punto de partida la obra de Edmund Husserl (1859-1938), el alemán
Wolfgang Blankenburg (1928-2002) publicó en 1971 Der Verlust der natürlichen Selbstverständlichkeit
5
Solipsismo: solus ipse, solo existo yo. Es una doctrina filosófica que postula que la realidad externa solo es
comprensible a través del yo, por lo tanto, únicamente existe mi conciencia y todo el mundo restante no existe, sino
que es creado por la propia conciencia o imaginación. Podríamos decir que sería comparable con el narcisismo en
psicología.

6
Espíritu geométrico: tratado ideado en 1656 por Pascal, el cual entiende el espíritu geométrico como el más perfecto
método demostrativo que puede alcanzar el intelecto humano y consiste en definir todo lo que no es claro por sí
mismo y demostrar aquello que por sí mismo no es evidente.

7
Cenestesia: conjunto de sensaciones que percibimos en nuestros órganos internos y que proporcionan un
conocimiento más o menos consciente del estado general y funcionamiento del propio cuerpo.

8
Alienación: pérdida o alteración de la razón, de los sentidos o de la identidad de una persona o de un colectivo.
(La pérdida de la evidencia natural), donde ofreció una importante aportación a la psicopatología
fenomenológica. Este se sirvió en ella del concepto de sentido común como eje de una propuesta centrada
en el análisis de la esquizofrenia paucisintomática, es decir, con pocos síntomas desde el punto de vista
de las anomalías de la intersubjetividad y la corporalidad. Este concepto reunía tres significados que
hacían de él un importante organizador en la comprensión fenomenológica de la esquizofrenia.

Podemos afirmar que el sentido común es la facultad que posibilita la síntesis funcional de todas las
sensaciones particulares y dota a la percepción de unidad y coherencia, formando así la base de la
autoconciencia (Fuchs, 1995 citado por Novella y Huertas, 2010). Teniendo en cuenta la corriente
humanista de procedencia latina, el sensus communis alude al conocimiento práctico, el cual nos permite
concebir objetos, situaciones o la conducta de otros, o dicho en otros términos empleados por
Blankenburg, desde una evidencia natural o prerreflexiva (Blankenburg, 1971 citado por Novella y
Huertas, 2010). Por último, añadir que el sentido común apunta también a la capacidad emocional y
cognitiva de conectar y acceder intuitivamente al mundo interno de otro y establecer aquello que Bleuler
definió como sintonía (Bleuler, 1969 citado por Novella y Huertas). A través de este concepto, la
autoconciencia sensorial y la percepción integrada del mundo físico y de uno mismo aparecen vinculadas
con la facultad de interpretar adecuadamente las acciones de otros en la esfera social, ya que esta es el
resultado de una capacidad de resonancia intercorporal que presupone un habitar con plenitud en el propio
cuerpo y, en definitiva, un sentirse uno mismo como el sujeto de sus percepciones, sensaciones,
pensamientos o actos. Así de este modo, podemos decir que la radicalidad de la alienación esquizofrénica
se derivaría de implicar una suerte de liberación del psiquismo de su anclaje corporal, de manera que,
como ha sugerido el psiquiatra italiano Giovanni Stanghellini, la persona sólo puede experimentarse
como si de las substancias cartesianas se tratase, esto es, como un espíritu desencarnado o un cuerpo
inanimado (Stanghellini, 2004 citado por Novellas y Huertas).

En los últimos años y bajo la influencia del pensamiento de Maurice Merleau-Ponty (1908-1961) y la
distinción entre cuerpo vivido y cuerpo anatómico (o entre cuerpo-sujeto y cuerpo-objeto), esta visión de
la esquizofrenia como un desencarnamiento del yo, ocupa un lugar importante en la literatura
fenomenológica (Fuchs, 2005 citado por Novella y Huertas, 2010). Sin embargo, otras interpretaciones
han vuelto a poner el foco en la especificidad de la conciencia esquizofrénica como la instancia
fundamental desde la que entender la naturaleza última de sus perturbaciones y la aparente desemejanza
de sus manifestaciones clínicas. Este es el caso del psicólogo norteamericano Louis A. Sass, el cual ha
insistido, a través de diversas publicaciones, en considerar la esquizofrenia como un trastorno de la
conciencia del yo o la autoconciencia prerreflexiva, que Sass, siguiendo al filósfo francés Michel Henry,
prefiere denominar ipseidad, caracterizado por dos tipos de distorsiones básicas pero complementarias de
la actividad psíquica: la hiperreflexividad y la disminución de la autoafección (Sass, 1992; Sass y Parnas,
2003 citado por Novella y Huertas, 2010). Por hiperreflexividad Sass entiende una forma exagerada y
aberrante de autoconciencia que provoca que los sucesos mentales, interiores y subjetivos, sean
experimentados de forma similar a los objetos del mundo físico. De este modo, las alucinaciones verbales
características de la esquizofrenia consistirían en una ruptura del silencio con el que se desarrolla nuestro
diálogo interno debido a esa objetivación mórbida que sufren los contenidos de la conciencia
hiperreflexiva (Stanghellini y Cutting, 2003; Álvarez y Colina, 2007 citado por Novella y Huertas, 2010).
Por otro lado, la disminución de la autoafección implicaba un debilitamiento de la autodisposición del
sujeto y de la vivencia prerreflexiva de presencia o existencia como fuente de vida que conlleva una
9
pérdida de la sensación yoica que impregna todos los pensamientos, percepciones y actos. En
consecuencia, una predominante alienación con respecto a ellos. Estos dos tipos de distorsiones
comentadas se acompañan de una serie de anomalías perceptivas derivadas de un desplazamiento en la
relación focal-tácito o explícito-implícito, de manera que el esquizofrénico tiende a percibir como
explícitos elementos del campo perceptivo que habitualmente suelen permanecer implícitos y de aquí sus
frecuentes síntomas hipocondríacos. Además, son incapaces de acceder a esa dimensión tácita (Polanyi,
1967 citado por Novella y Huertas), la cual es en la que mayormente desarrollamos nuestra vida psíquica
y relacional.

En resumen, puede decirse que, con todas las diferencias teóricas o el énfasis otorgado a los diversos
trastornos de la vida social, la vivencia del cuerpo o la conciencia del yo, la mirada fenomenológica ha
permitido “perfilar” los límites de la experiencia esquizofrénica en unos términos alejados de la visión
tradicional de “locura” como una regresión incomprensible de la razón. Además de poner énfasis
erróneamente en el autismo, en la oclusión del sentido común o en las distorsiones de la ipseidad, cuando
lo cierto es que el mundo esquizofrénico se revela como un complejo universo similar al representado por
algunos pintores de las vanguardias como Giorgio de Chirico o René Magritte: solitario, cerebral, glacial,
y adinámico e inerte. Añadir que la experiencia esquizofrénica ha sido equiparada con la conciencia
moderna y las ciencias positivistas (Sass, 1992; Stanghellini, 2004 citado por Novella y Huertas), ya que
ambas tienden a desencarnar el mundo y sustraerle toda vitalidad o trascendencia, desplazando al sujeto
más allá de un orden compartido de sentido, reduciendo los fenómenos a su mera apariencia y
transformando la vida en un simple mecanismo del que solo cabe ser un espectador desapasionado.

A continuación, se expondrán los principales factores y ámbitos implicados en la emergencia de la

esquizofrenia como un acontecimiento relacionado con el desarrollo de la cultura moderna. En este punto,
Novella y Huertas nos advierten de que asumir esta perspectiva no implica establecer una relación de
causalidad unívoca y directa entre la esquizofrenia y la modernidad occidental, ya que esta no ha sido
confirmada, sino desmentida en diversas ocasiones por medio de estudios transculturales comparativos
(Fabrega, 1989 citado por Novella y Huertas), pero como apenas existen descripciones compatibles con el
síndrome nuclear de la esquizofrenia anteriores a las primeras décadas del siglo XIX (Fraguas y
Breathnach, 2009 citado por Novella y Huertas, 2010) y que su misma formulación clínica se remonta al
siglo XIX-XX, parece claro que el despliegue de la modernidad ha participado de un modo decisivo en su
constitución como objeto cultural (Leferink, 1997 citado por Novella y Huertas, 2010).

Del mismo modo que la esquizofrenia no afecta al individuo antes de la adolescencia, ya que solo en este
periodo parecen surgir las condiciones psíquicas para ello (Arieti, 1965 citado por Novella y Huertas,
9
Yoica: es la capacidad de distinguir la proveniencia de una idea del mundo interno (huellas mnémicas) o de la
realidad exterior (percepciones).
2010), también a nivel social y cultural ha sido necesario que confluyeran una serie de circunstancias para
que un patrón, previamente indefinido de alteridad y subjetividad, pudiera concebirse como
esquizofrénico. Teniendo en cuenta que, como ya hemos comentado anteriormente, la esquizofrenia
compromete elementos cardinales de nuestro orden social y cultural como la atribución de la agencia
psicológica, la construcción de la identidad, el desempeño de los roles sociales o la presentación pública
del yo; así pues se pueden aislar algunos factores que confluyen en dos puntos básicos que son la
espectacular movilización social y psicológica inducida en los individuos por el proceso de
modernización y el despliegue de la individualidad reflexiva, la cual está presente en nuestra cultura. El
primer factor hace referencia a una de las descripciones con las que la modernidad ha tendido a
entenderse a sí misma. Esta ha sido definida como una movilización general que ha conducido a cambios
decisivos en la experiencia del tiempo y el espacio, los estilos de pensamiento y acción, las pautas de
conducta social (marcadas por un incremento e intercambio de roles) o las relaciones entre generaciones,
sexos y clases (Giddens, 1990 citado por Novella y Huertas, 2010). A estos cambios se añade la amplia
movilización producida en el plano cultural, sobre todo por la ruptura individualista con la tradición y por
el pluralismo ideológico y religioso que ha provocado que los sistemas de valores hayan dejado de ser un
patrimonio común de todos los miembros de la sociedad (Berger y Luckman, 1997 citado por Novella y
Huertas). Como consecuencia de estos procesos y del desarrollo tecnológico, la modernidad ha forjado
una transformación en el estilo y el ritmo de vida que se describe como dinamismo, aceleración o
inquietud (Jaspers, 1946 citado por Novella y Huertas, 2010), dicho el cual se ha hecho todavía más
patente en las últimas décadas en las que ha habido un aumento de la velocidad en el intercambio de
bienes e información y a una imparable globalización de las innovaciones económicas, sociales y
culturales (Virilio, 1996 citado por Novella y Huertas, 2010).

Ha sido en este contexto de movilización general, cuyos inicios suelen datarse en la industrialización de
los siglos XVIII-XIX, en el que los patrones de experiencia y conducta que hoy calificamos como
psicóticos o esquizofrénicos se han vuelto socialmente visibles y han sido descubiertos como nuevas
enfermedades. Desde este punto de vista y como describió Laing, los esquizofrénicos y las personas
afectadas por otros trastornos psicóticos: “encarnan una forma extrema de disidencia y se asemejan a un
avión que se separa de su escuadrón, sin que, en rigor, pueda decirse si es el avión o el todo el
escuadrón el que se halla fuera de ruta” (Laing, 1977, p. 104 citado por Novella y Huertas, 2010).
Siguiendo la metáfora y como muestra el caso de Don Quijote, parece que los enfermos puestos al
descubierto por el proceso de modernización-movilización no han sido aquellos que han logrado moverse
en la dirección establecida por el nuevo orden social, sino por aquellos que han permanecido detenidos en
la posición de partida. Por ejemplo, uno de los elementos que han contribuido a la visibilidad de la
esquizofrenia ha sido la transición por la cual las antiguas reglas tradicionales de conducta han sido
progresivamente suplantadas por el régimen de tareas y responsabilidades individuales que distingue las
relaciones interpersonales o laborales. Desde el análisis de Klaus Conrad (1905-1961), las primeras crisis
y episodios esquizofrénicos tienden a producirse en situaciones que solicitan una “salida a escena” del
individuo y se caracterizan por la percepción subjetiva de un alto nivel de responsabilidad (Conrad, 1997
citado por Novella y Huertas).
Si hay un factor al que podamos otorgar un papel relevante en la aparición histórica de la esquizofrenia es
la emergencia del sujeto moderno y la progresión de la conciencia psicológica. De hecho, puede decirse
que la esquizofrenia se convirtió en una condición culturalmente posible en cuanto que los seres humanos
se vieron forzados a asumir lo que Anthony Giddens ha denominado el proyecto reflexivo del yo, esto es
cultivar una interioridad psicológica y entrar en un intercambio público en torno a la misma (Giddens,
1991 citado por Novella y Huertas, 2010).

Una condición básica para la constitución cultural de la esquizofrenia ha sido la aparición de ese espacio
interior o subjetivo característico del individuo moderno al que solo él tiene acceso, pero cuyas formas y
contenidos participan de un orden simbólico colectivo que los dota de sentido y permite comunicarlos
(Taylor, 1996 citado por Novella y Huertas, 2010). La formación de esta interioridad ha sido activamente
promovida por la escisión entre la esfera pública y privada que ha acompañado el despliegue de la
modernidad (McKeon, 2005 citado por Novella y Huertas, 2010), y que ha conducido a una progresiva
inserción de la vida familiar, interpersonal y psicológica en los cada vez más extensos dominios de la
privacidad. La emergencia de la interioridad moderna ha ido de la mano de lo que el sociólogo
norteamericano Richard Sennett ha denominado la tiranía de la intimidad (Sennett, 2002 citado por
Novellas y Huertas, 2010), es decir, de una creciente tendencia a la sinceridad y autenticidad en las
relaciones sociales y, en consecuencia, a una presentación pública del individuo acorde con su realidad
subjetiva. Esta tendencia ha impregnado la creación literaria y artística de los últimos siglos a través de la
publicación de contenidos privados de novelas en primera persona, autobiografías, confesiones y todo
tipo de estrategias de desenmascaramiento y revelación del yo o la verdad interior (Kundera, 1987 citado
por. Novella y Huertas, 2010).

En ese momento la locura dejo de constituir un acontecimiento exterior, tangible y obsceno, y en

consecuencia inquietante, para pasar a ser un desastre subjetivo y silencioso que comprometía las
estructuras de la identidad. Pero, en el caso de la esquizofrenia, la estricta separación entre el ámbito de lo
público y lo privado ha facilitado su constitución por medio de dos factores: por la mayor vulnerabilidad
recíproca que han debido de soportar entre sí la esfera pública y privada y por la necesidad y la exigencia
impuesta a los individuos de aislar su mundo interno y comunicar públicamente sus estados subjetivos
(Novella y Huertas, 2010).

Esta exigencia implicaba una serie de operaciones de la conciencia moderna en las que el esquizofrénico
naufraga de forma característica, poniendo de manifiesto su alteridad y la esencia de su alienación. La
primera de ellas corresponde a la objetivación de los contenidos de la conciencia que, como subrayo el
filósofo canadiense Charles Taylor, se deriva de la sistemática asunción por parte del sujeto moderno de
una posición de tercera persona ante ellos (Taylor, 1996 citado por Novella y Huertas, 2010). La segunda
se relaciona con la tendencia a la reflexividad y la observación de segundo orden que impregna
numerosas facetas de la vida moderna (Giddens, 1990 citado por Novella y Huertas, 2010), y que lleva a
la conciencia a andar un paso por detrás de sí misma. Por último, la tercera tiene que ver con el fenómeno
que permitió que Bleuler acuñará su término y teorizará sobre la subjetividad esquizofrénica para saber el
alto grado de escisión o fragmentación que la conciencia moderna había de ser capaz de soportar para
ejecutar sus operaciones y que le obligaba a verse continuamente confrontada con algo: pensamientos,
sensaciones, etc.; que no es ella en sí misma, pero sí se alojan en su interior (Novella y Huertas, 2010),

La esquizofrenia, en resumen, mantiene una relación constitutiva con el reto y la exigencia moderna de
considerarse como un sujeto que, a su vez, se objetiva a sí mismo, atiende a sus propias operaciones y
fragmenta su conciencia. Por lo tanto, puede decirse que no es el testimonio más dramático de una cultura
que a todos convierte en poseedores, informantes y manipuladores de un “yo”, y que nos lleva a
relacionarnos con el mundo, los demás y nosotros mismos desde el escenario de una reflexividad que nos
aleja de la espontaneidad y la inmediatez (Novella y Huertas, 2010).

CITAR AUTORES DE LOS CUALES HABLA (*MIRAR BLOG BASES!!) Y CITAR AUTOR DEL
ARTÍCULO NOVELLA y HUERTAS, 2010.

Novella, E. J., y Huertas, R. (2010). Kraepelin-Bleuler-Schneider Syndrome from a Modern Perspective:

An Assessment of the History of Schizophrenia. Clínica y Salud, 21 (3), 205-219.
http://hdl.handle.net/10261/159511

Por otro lado, y dejando de lado a los autores citados, tenemos a Adolfo Jarne y Antonio Talarn, que en el
2015 configuraron el manual de psicopatología clínica, donde en el capítulo doce nos hablan de los
trastornos esquizofrénicos y, en concreto, en uno de sus apartados, acerca de la historia de la
esquizofrenia.

Durante los últimos años del siglo XIX y gran parte del XX, la psicopatología estuvo señalada por la
división diagnóstica de los trastornos mentales en dos grandes grupos: la psicosis y la neurosis. Esta
separación reflejaba el carácter de dualidad a las situaciones clínicas, ya que ambas categorías parecían
opuestas tanto en su expresión sintomatológica y clínica como en los métodos, técnicas de tratamiento y
circuitos asistenciales, concretamente el manicomio y la psiquiatría, por un lado, y la ambulatoria y
psicológica por el otro (Jarne y Talarn, 2015).

En la década de los años setenta, con la aparición de los modernos sistemas de clasificación CIE
(Clasificación Internacional de Enfermedades) y DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders), esta gran división fue disuelta. En consecuencia, se produjeron los siguientes cambios: la
diferenciación de los trastornos de la afectividad, donde se ubicaron cuadros que antes habían sido
considerados como psicóticos (psicosis maníaco-depresiva/trastorno bipolar) o neuróticos (neurosis
depresiva/trastorno distímico); la individualización de otros cuadros psicopatológicos que habían sido
difíciles de ubicar en clasificaciones anteriores, como los trastornos del sueño o del control de los
impulsos; y la ruptura del concepto unitario de neurosis, fragmentado en trastornos de ansiedad,
disociativos y somatomorfos.
La idea de neurosis como entidad clínica unificadora ha desaparecido de las concepciones modernas en
psicopatología y ha sido sustituida por una referencia a un rasgo, dimensión o trastornos de personalidad.
En cambio, la psicosis, concepto escasamente mencionado en los manuales, parece ser relevante dentro de
la psicopatología. De hecho, en la práctica clínica, es frecuente hacer referencia a la presencia de cuadros
psicóticos, sin concretar demasiado, a la espera de ser más precisos en el diagnóstico.
Como sucede con la mayoría de los trastornos psicopatológicos, estos carecen de marcadores biológicos
y/o psicológicos fiables que puedan definir y caracterizar objetivamente la categoría de psicosis, por lo
que esta solo se puede definir de forma descriptiva a partir de una serie de síntomas, los cuales son poco
específicos. Sin embargo, y a pesar de la baja especificidad en los criterios utilizados en la categorización
de la psicosis, es en esta en la que se alcanzan los valores más altos de fiabilidad diagnóstica, por encima
incluso de los trastornos de ansiedad y depresión (Werry y Cols., 1983 citado por Jarne y Talarn, 2015),
pero ello es consecuencia de la alta generalización de los criterios utilizados, ya que la fiabilidad
desciende cuando se detallan los subtipos de psicosis esquizofrénica, paranoia, etc. (Jarne y Talarn, 2015).

Es por esto por lo que, quizás, la tendencia general de los actuales sistemas de clasificación es la de eludir
esta cuestión y solo centrarse en el nivel estrictamente descriptivo. Así, si la CIE-9 de la OMS establecía
una categoría general de psicosis de la cual se derivaban los diversos subtipos, la CIE-10 ya no la
consideraba y formaba para cada subtipo un apartado, por ejemplo, esquizofrenia, trastornos de ideas
delirantes, etc. Podemos ver como en la parte introductoria del manual se expone, sin entrar en
demasiados detalles: “Psicótico se ha mantenido como término descriptivo en particular en F23. (….) El
concepto se usa simplemente para indicar la presencia de alucinaciones, de ideas delirantes o un número
limitado de comportamientos claramente anormales, tales como excitación e hiperactividad, aislamiento
social grave y prolongado no debido a depresión o ansiedad, marcada inhibición psicomotriz y
manifestaciones catatónicas “(Organización Mundial de la Salud; OMS, 1992, pág. 24 citado por Jarne y
Talarn, 2015). El DSM-IV se mantiene en la misma línea y restringe la descripción del término a “La
presencia marcada de delirios o alucinaciones cuando éstos se producen con ausencia de conciencia por
parte del sujeto respecto a su naturaleza patológica” (American Psychiatry Association; APA, 1994, pág.
279 citado por Jarne y Talarn, 2015). En definitiva, podemos argumentar que la perspectiva oficial de la
psicosis ha quedado definida por la presencia de delirios y/o alucinaciones.

CITAR AUTORES DE LOS CUALES HABLA (*MIRAR BLOG BASES!!) Y CITAR AUTOR DEL
ARTÍCULO JARNE y TALARN, 2015.

Por otro lado, y desde una perspectiva fenomenológica, en términos generales se pueden identificar cinco
características que definen la psicosis, entre las cuales existe una relación estrecha.

Según Minkowski, la primera y fundamental es el hecho de que la psicosis produce una profunda
transformación en el contacto del paciente con el mundo que le rodea. Como no existe un punto de
referencia único para definir la objetividad del mundo, la transformación se produce en relación con la
realidad prepsicótica del enfermo y con los patrones de comportamiento social para su grupo de
referencia. Esto se define como una pérdida del contacto con la realidad, donde el paciente encuentra
dificultades para diferenciar entre el mundo interno (sus pensamientos, sentimientos, deseos, etc.) y la
realidad externa, confundiendo ambos no solo en el ámbito simbólico, como sucede con los trastornos
neuróticos, sino en el de la conducta y funcionamiento cotidiano. Es por eso por lo que en psicopatología
existe una tendencia a identificar la presencia de delirios y alucinaciones como el máximo nivel de
distorsión, desde el mundo interno de la realidad objetiva del enfermo con psicosis.

Como consecuencia de lo anterior expuesto y siendo la segunda característica de la psicosis, se plantea la

existencia de un mundo propio en el interior del enfermo psicótico, donde los parámetros que guían su
actividad mental no concuerdan con los que se utilizan en su contexto inmediato. Esto tiene relación con
la inabordabilidad, característica principal que existe a la hora de tratar los trastornos psicóticos,
entendida como la pérdida, al menos parcial, de los comunes semiológicos 10 que posibilitan la
comunicación humana (Jarne y Talarn, 2015). En ocasiones, la sensación que se obtiene de observar una
entrevista con un paciente psicótico es que el terapeuta y el enfermo se refieren a lo mismo, es decir, a los
problemas que el paciente tiene, pero a la vez, están hablando de cosas diferentes. No es solo que analicen
un aspecto distinto de la realidad, sino que hablan de una vivencia diferente de la misma y, en
consecuencia, de una realidad propia y personalista de cada paciente. Este hecho es común a la práctica
psicológica, pero en el caso en particular de la psicosis la frontera que existe entre el terapeuta y el
paciente parece ser insalvable (Jarne y Talarn, 2015).

La tercera característica es la falta de conciencia de enfermedad, la cual ha sido considerada como uno de
los ítems más significativos de la psicosis, aunque no existe una idea precisa de lo que significa y
frecuentemente se confunde con la poca disposición y negativa de los pacientes a iniciar voluntariamente
un tratamiento. Esto es poco concreto ya que existen otros trastornos donde se establece una situación
parecida, por ejemplo, los enfermos diagnosticados de parafilia, que son aquellos que se sienten
sexualmente atraídos por niños. De estos son pocos los que piden voluntariamente ser tratados y aún así
tienen una buena percepción de la anormalidad de sus conductas, sentimientos e impulsos en el contexto
social en que se mueven (Jarne y Talarn, 2015). Por otro lado, los enfermos psicóticos también tienen una
buena percepción de la extrañeza de sus pensamientos y percepciones en relación al contexto, pero no son
capaces de establecer la falsedad de estos. Con esto nos referimos a la ausencia de conciencia de
enfermedad. Si a esto le añadimos que la conciencia de enfermedad se puede presentar de forma variable
en un mismo enfermo a lo largo del curso clínico, se puede llegar a concluir que probablemente nos
estamos refiriendo más a la imposibilidad de diferenciar entre el mundo mental propio y la constatación
objetiva de la realidad, que no a un fenómeno limitado de falta de criterio de anormalidad en el enfermo.
En conclusión, la conciencia de enfermedad puede ser un efecto de la construcción social de la realidad
que de la personal del enfermo de la misma (Jarne y Talarn, 2015).

10
Semiología: parte de la medicina que estudia los síntomas de las enfermedades, los cuales constituyen el
instrumento de trabajo que permite apreciar la situación clínica de un enfermo y establecer un diagnóstico.
La cuarta característica que define la psicosis y la cual está relacionada con la anterior, es el hecho de que
la valoración de la presencia de psicosis se determina en varias ocasiones por la gravedad de los
trastornos de conducta a los que va asociado. Lo que resulta socialmente llamativo de la psicosis es el
conjunto de conductas, que desde la óptica del enfermo tienen total coherencia con sus procesos mentales,
pero que chocan con las pautas socialmente establecidas a cerca del comportamiento humano. Algunas de
las conductas que realiza un paciente psicótico son: hablar solo, gritar por la calle, increpar a los
viandantes, no querer lavarse, encerrarse largas horas en su habitación, intentar golpear a los familiares,
etc. Estas constituyen, en ocasiones, indicios de que la “locura” se ha instaurado (Jarne y Talarn, 2015).

Como última característica tenemos que los trastornos psicóticos no solamente llevan implícito un riesgo
para el enfermo y para otras personas, sino que también conllevan un grave deterioro en la calidad de vida
del propio enfermo, que en las fases más agudas de la enfermedad suele perder la capacidad para afrontar
las exigencias de la vida cotidiana, estando en muchas ocasiones bajo el cuidado de otras personas. Este
último ítem, para Jarner y Talarn es más determinante en el diagnóstico de la psicosis que el anterior.

Estos cinco criterios no son exclusivos de los trastornos psicóticos, sino que los podemos encontrar en
otros cuadros psicopatológicos, como son las conductas antisociales de la psicopatía o la falta de
conciencia de enfermedad en algunos trastornos de la sexualidad o de la alimentación. Sin embargo, solo
los podemos observar de manera uniforme en la psicosis, por lo que los falsos positivos suelen ser escasos
aun con estos criterios tan amplios.

Estos criterios no tienen en cuenta el factor etiológico del cuadro clínico, por lo que es necesarios
establecer una división entre las psicosis, que constituyen manifestaciones de una enfermedad médica u
otro trastorno psicopatológico y los cuadros en los que la psicosis es la enfermedad, como la
esquizofrenia o la paranoia.

Desde la primera perspectiva no existe propiamente psicosis, sino «sintomatologia de tipo psicòtico» en
enfermedades médicas (p. ej., demencias que cursan con delirios, tumores cerebrales con alucinacio nes, etc.) o
psicopatológicas (p. ej., síntomas psicóticos en un trastor no depresivo mayor), aunque en algunas ocasiones el
cuadro psicòti co llega a ser tan prominente que determina el diagnóstico. Así sucede especialmente con los
trastornos asociados a la ingesta de sustancias, donde sí se encuentra el diagnóstico de «trastorno psicòtico
asociado a la ingesta de alcohol, anfetaminas, cannabis, cocaína, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, fenciclidina y
sedantes e hipnóticos» (DSM-IV).

El interés de la práctica de la psicología clínica se centra en las del segundo grupo, denominadas por algunos
autores funcionales. No existe una definición clara de este término, de referencias muy con fusas. En general, es
una mención al hecho de que no existen todavía datos suficientes ni suficientemente contrastados como para
disponer de una hipótesis concreta respecto al origen orgánico y la etiología específica de este tipo de psicosis. Su
definición permanece, por lo tanto, a un nivel de descripción de las alteraciones mentales y con- ductuales
evidenciables en los enfermos, es decir, de la alteración en el funcionamiento del psiquismo. Lo cierto es que con
relación a la esquizofrenia comenzamos a disponer de datos suficientes como para pensar que la influencia de los
factores orgánicos y biológicos es muy determinante, por lo que el propio término funcional es muy proba ble
que acabe perdiendo su sentido de ser. A todo ello hay que aña- dir el profundo cambio que se ha experimentado
en los últimos años en nuestras concepciones de lo orgánico y lo funcional. La propia idea de unas neurociencias
en las que se integran datos provenientes del procesamiento de la información, correlatos neurofisiológicos de
dichos procesos y sustrato neuroanatómico de éstos, hace que la divi sión antes expuesta quede obsoleta. No así
desde la práctica clínica, donde sigue teniendo vigencia.
En la tabla 12-1 se exponen los cuadros clínicos psicóticos o dónde se puede apreciar sintomatologia psicòtica
para el DSM-IV.

Jarne, A. y Talarn, A. (2015). Manual de psicopatología clínica. Herder Editorial.

FASES O PERIODOS. EXPLICACIÓN.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA según el DSM-V

Basándonos en el Manual de Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V vemos que las
psicosis esquizofrénicas se encuentran categorizadas dentro de los trastornos del “Espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”, que se definen por “anomalías en uno o más de los siguientes
cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento (discurso) desorganizado, comportamiento motor
muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) y síntomas negativos” (American Psychiatry
Association; APA, 2013).

En primer lugar, definiremos los síntomas positivos de la psicosis esquizofrénica, empezando por los
delirios. Estos son descritos como “creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de las
pruebas en su contra” (APA., 2014, p.87). Existen diferentes tipos de delirios, entre los cuales, los más
comunes, son los delirios persecutorios (creencia de que uno va a ser perjudicado, acosado, etc., por un
individuo o grupo), aunque tambien pueden ser de grandeza, místico-religiosos, celotípicos, entre otras
tipologías.

En segundo lugar, consideraremos las alucinaciones, que son las percepciones que tienen lugar sin la
presencia de un estímulo externo, siendo vívidas y claras, y no están sujetas al control voluntario. Pueden
darse en cualquier modalidad sensorial, es decir, en cualquier órgano sensorial, pero son frecuentes, por
ejemplo, las alucinaciones auditivas, que se experimentan en forma de voces conocidas o desconocidas, y
que se perciben como diferentes del propio pensamiento; siendo las más comunes en la esquizofrenia.

En tercer lugar, el pensamiento desorganizado, el cual se infiere a partir del discurso del individuo, que
puede ser cambiar de un tema a otro (asociaciones laxas), o el dar respuesta a las preguntas que pueden
estar indirectamente relacionada o no estarlo en absoluto (tangencialidad). Puede producirse también una
menor gravedad de la desorganización del pensamiento o del discurso durante los períodos prodrómicos
(aparición síntomas atenuados) y residual (recuperación) de la esquizofrenia.
En cuarto lugar, el comportamiento motor muy desorganizado o anómalo, el cual se puede manifestar de
diferentes maneras, desde las “tonterías” infantiloides a la agitación impredecible, junto con problemas
para llevar a cabo cualquier tipo de comportamiento dirigido a un objetivo. Por otro lado, el
comportamiento catatónico es una disminución muy marcada por la reactividad al entorno, la cual oscila
entre la resistencia a llevar a cabo instrucciones (negativismo), la adopción mantenida de una postura
rígida, inapropiada o extravagante y la ausencia total de respuestas verbales o motoras (mutismo y
estupor). También puede incluir actividad motora sin finalidad y excesiva sin causa aparente (excitación
catatónica). Otras características son los movimientos estereotipados repetidos, la mirada fija y las
muecas.

Por último, y en relación a los síntomas negativos, diríamos que se presentan en una proporción muy
elevada asociados a la esquizofrenia. Dos de los síntomas negativos que son especialmente prominentes
en esta patología son la expresión emotiva disminuida, la cual consiste en una disminución de la
expresión de las emociones mediate el rostro, el contacto ocular, la entonación del habla (prosodia) y los
movimientos de las manos; los cuales habitualmente dan énfasis emotivo al discurso. Por otro lado,
también se presenta la abulia, que consiste en una disminución de las actividades realizadas por iniciativa
del sujeto y motivadas por un propósito, en consecuencia, el individuo puede permanecer sentados
durante largos periodos de tiempo y mostrar escaso interés en participar en actividades laborales o
sociales. En ocasiones, pueden aparecer otros síntomas negativos como la alogia, la cual se manifiesta
por una reducción del habla; la anhedonia, la cual consiste en la disminución de la capacidad de
experimentar placer a partir de estímulos positivos o la degradación de recuerdos donde se ha
experimentado placer previamente; y la asociabilidad, la cual consiste en una aparente falta de interés por
las interacciones sociales, asociada a la abulia o a la escasez de oportunidades de interacción social.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA SEGÚN EL DSM-V

A continuación, se procederá a la explicación de los criterios diagnósticos (A-F) de la esquizofrenia según

el DSM-V (APA, 2014).

En primer lugar el criterio A descriptivo, el cual nos indica que dos (o más) de los síntomas siguientes,
deben estar presentes durante un periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Estos son: los delirios,
las alucinaciones, discurso desorganizado (incoherencia frecuente), comportamiento muy desorganizado o
catatónico y síntomas negativos (expresión emotiva disminuida o abulia). Por lo tanto, en la esquizofrenia
no es condición necesaria que exista la presencia de delirios y alucinaciones, ya que esta puede estar
caracterizada por los síntomas negativos o desorganizados.

En segundo lugar, el criterio B de afectación. Nos expone que, durante una parte significativa del tiempo
desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado
antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o adolescencia, fracasa la consecución del nivel
esperado de funcionamiento interpersonal, académica o laboral.
En tercer lugar, el criterio C de duración, donde nos indica que los signos continuos del trastorno
persisten durante un mínimo de 6 meses. En este periodo se ha de incluir al menos un mes de los síntomas
descritos en el criterio A (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado
o catatónico y síntomas negativos).

En cuarto lugar, el criterio D de exclusión, donde se debe descartar el trastorno esquizoafectivo y el

depresivo o bipolar con características psicóticas porque no se han producido episodios maniacos o
depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa o si se han producido episodios
del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes solo durante una mínima
parte de la duración total de los periodos activos y residual de la enfermedad.

En quinto lugar, el criterio E ampliatorio del D de exclusión, donde el trastorno no se puede atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicación), por
ejemplo, una droga o medicamento o a otra afección médica.

Por último, el criterio F, dónde se menciona que si existen antecedentes de un trastorno del espectro
autista (TEA) o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucinaciones son notables, además de los otros síntomas
requeridos para la esquizofrenia, que también deben están presentes durante un mínimo de un mes (o
menos si se trató con éxito).

Además de los criterios diagnósticos de la esquizofrenia, es importante destacar su prevalencia y los

factores de riesgo que pueden precipitar a padecer dicha enfermedad (APA, 2013).

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida parece ser de aproximadamente del 0,3 al 0,7 %
aunque existen variaciones según la raza/ el grupo étnico, el país y el origen geográfico. La proporción de
sexos difiere según la muestra y la población, si se tienen en cuenta los síntomas negativos asociados a un
peor pronóstico de la enfermedad la incidencia es mayor en varones, mientras que los síntomas positivos
asociados a un mejor pronostico muestran un riesgo equivalente para ambos sexos.

Existen factores de riesgo los cuales son ambientales y genéticos y fisiológicos. Por un lado, los
ambientales podrían ser, en primer lugar, la estación de nacimiento, ya que se ha relacionado la incidencia
de la esquizofrenia con el nacimiento a finales de invierno/principios de primavera en algunas zonas.
Además, la incidencia de la esquizofrenia y de los trastornos relacionados es mayor en los niños que
crecen en un medio urbano y en algunos grupos étnicos minoritarios. Por otro lado, los factores genéticos
y fisiológicos, donde existe una importante contribución de ellos a la hora de determinar el riesgo de
presentar esquizofrenia, aunque la mayoría de los individuos diagnosticados de esquizofrenia no tienen
antecedentes familiares. La predisposición le confiere un abanico de alelos de riesgo, comunes y raros, de
forma que cada uno contribuye solo en una pequeña fracción a la varianza total en la población. Los
alelos de riesgo que se han identificado hasta la fecha también se asocian a otros trastornos mentales,
como el bipolar, la depresión y el espectro autista (TEA). Además, las complicaciones en el embarazo y
en el parto con hipoxia y una mayor edad paterna se asocian a un riesgo más elevado de padecer
esquizofrenia para el feto en desarrollo. También lo son otras situaciones adversas prenatales y
perinatales, como el estrés, la infección, la malnutrición, la diabetes materna y otras afecciones médicas.
Sin embargo, la gran mayoría de los hijos que tienen estos factores de riesgo no desarrollan una
esquizofrenia.

En los últimos años, ha existido un intento de determinar posibles agrupaciones sindrómicas de los
síntomas, los denominados positivos y negativos. Actualmente se utiliza la escala PANSS de Kay (1986)
para evaluar la presencia en el paciente de un síndrome positivo, negativo o la psicopatología general,
además de reflejar el grado de predominancia. En la tabla 1 se encuentran las características que se han
tenido en cuenta y que hacen referencia a cada uno de los síndromes.

Table 1. Escala PANSS de Kay, 1986 (versión de Peralta y cols, 1992)

Escala de los síndromes positivos y negativos en la esquizofrenia (PANSS)
Síndromes positivos (PANSS-P) Síndromes negativos (PANSS-N) Psicopatología general (PANSS-
P)

 Delirios  Embotamiento afectivo  Preocupaciones

 Desorganización  Retraimiento somáticas
conceptual emocional  Ansiedad
 Comportamiento  Contacto pobre  Sentimientos de culpa
alucinatorio  Retraimiento social  Tensión motora
 Excitación  Dificultades en el  Manierismos y
 Grandiosidad pensamiento abstracto posturas
 Suspicacia/prejuicio  Ausencia de  Depresión
 Hostilidad espontaneidad y  Retardo motor
fluidez en la  Falta de colaboración
conversación  Contenidos inusuales
 Pensamiento del pensamiento
estereotipado (desorientación,
atención deficiente,
ausencia de juicio,
preocupación,
evitación social y
control deficiente de
los impulsos)

TIPOS DE PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS

SEGÚN EL DSM-IV
Por otro lado, hay que aclarar que, aunque el DSM-V no contemple los subtipos de esquizofrenia que sí
que estaban establecidos en el DSM-IV, el anterior, consideramos que es de especial relevancia
exponerlos y explicarlos por separados. Los subtipos de psicosis esquizofrénica que estaban establecidos
eran los siguientes: paranoide, catatónica, hebefrénica (o desorganizada) e indiferenciada.

En primer lugar, describiremos el subtipo de la esquizofrenia paranoide, que es la más frecuente (60%).
Se caracteriza por la presencia predominante de delirios y alucinaciones (síntomas positivos). El resto de
sintomatología esquizofrénica puede estar presente, pero no es prevalente. Suele tener un inicio más
tardío, a partir de los 22 o 23 años, y un porcentaje importante de pacientes no evolucionan hacia el
deterioro, por lo que el pronóstico es más favorable que en los otros subtipos y el paciente logra una
aceptable adaptación personal, social y laboral. Su forma de inicio es aguda (brote psicótico) con
remisiones interepisódicas de la sintomatología (Jarne y Talarn, 2000).

En segundo lugar, presentamos el subtipo de esquizofrenia catatónica, que, al contrario de la época de

Kraepelin y Bleuler, hoy en día es muy poco frecuente, poniéndose en duda su pertenencia al grupo de los
trastornos esquizofrénicos. Algunas hipótesis plantean que se podría corresponder a una encefalopatía de
origen infeccioso desconocido. Se caracteriza por la prevalencia de sintomatología motora que afecta a la
motricidad voluntaria y por los trastornos de conducta. En los periodos de inhibición el paciente puede
presentar una grave y prolongada inmovilidad motriz con catalepsia que puede llegar a la flexibilidad
cérea (extremada flexibilidad de las articulaciones que se adaptan y permanecen en las posturas en las que
se les coloca) e incluso estupor, pudiendo existir peligro de desnutrición. En los periodos de agitación,
presentan una extrema movilidad con estereotipias, movimientos repetitivos y agresividad sin
justificación aparente. A menudo suele evidenciarse negativismo (negativa a seguir las órdenes y las
reglas que se le dan) o bien pasividad (inhibición) o actividad (agitado). Las posturas extrañas en las que
puede permanecer mucho tiempo y la ecolalia y ecopraxia completan el cuadro. Es también de inicio
agudo y cursa en forma de episodios con remisiones (Jarne y Talarn, 2000).

En tercer lugar, hablaríamos de la esquizofrenia desorganizada o hebefrénica, en la cual la sintomatología

prevalente son los trastornos del pensamiento, la conducta desorganizada y los trastornos de inadecuación
o aplanamiento del afecto. Presenta una forma de inicio temprana al final de la adolescencia. En
ocasiones, a lo largo del curso evolutivo, el clínico tiene la sensación de que los pacientes se han detenido
en su evolución psicosocial e incluso que retroceden, infantilizándose y presentado conductas regresivas,
con estereotipias o pobreza intelectual, por ejemplo. Suele iniciarse de manera insidiosa o progresiva
(forma de inicio que avanza hacia el deterioro), donde los pacientes presentan un mal ajuste premórbido
desde la infancia (antes de la enfermedad ya existía una mala adaptación); con un curso progresivo y
tendencia hacia el deterioro cognitivo y social, por lo que el nivel de adaptación es muy bajo y el
pronóstico negativo (Jarne y Talarn, 2000).
Por último, nos referiremos a la esquizofrenia indiferenciada. Esta categoría se reserva para cuando no
existe ningún tipo de sintomatología preferente o curso clínico característico que permita un diagnóstico
en los subtipos anteriores.

SEGÚN CROWN
Por otro lado, Crown entre el 1980 y 1985 concretó la teoría de la división de la esquizofrenia en dos
síndromes: tipo I y tipo II. Ambos síndromes en su forma conceptual se contraponen, ofreciendo la
imagen de dos enfermedades diferentes, pero en la práctica no es así. La esquizofrenia de tipo I sería una
enfermedad más benigna y con prevalencia de sintomatología positiva. Por lo contrario, la de tipo II
tendría mal pronóstico y con prevalencia de sintomatología negativa, ante la cual existen pocos recursos
terapéuticos. Crown describe sus dos tipos de esquizofrenia como síndromes, no como enfermedades, ya
que puede ser que un paciente pueda padecer ambos síndromes, bien evolutivamente o compartiendo
características de los dos. Además, plantea que un sujeto que presente tipo I evolucione a tipo II y no a la
inversa. En la tabla 1 se expone las principales diferencias entre ambos tipos de esquizofrenia (Crown,
1985).

Tabla 2.
Diferencias clínicas entre la esquizofrenia tipo I y II
TIPO I (POSITIVA) TIPO II (NEGATIVA)
 Inicio agudo  Inicio insidioso o progresivo
 Curso con remisiones y exacerbaciones  Curso crónico con deterioro progresivo y
 Adaptación premórbida (antes de la sin remisión
enfermedad) normal  Mal ajuste premórbido (antes de la
 Funcionamiento social adecuado cuando enfermedad)
remiten los síntomas  Mal funcionamiento social con tendencia
 Síntomas positivos (delirios y al aislamiento
alucinaciones)  Síntomas negativos
 Ausencia de anormalidades estructurales  Anormalidades estructurales en el
en el cerebro cerebro
 Sin deterioro de las funciones cognitivas  Deterioro de algunas funciones
 Buena repuesta a los neurolépticos o superiores
antipsicóticos (fármacos).  Peor respuesta a los neurolépticos o
antipsicóticos (fármacos).
Jarne, A. y Talarn, A. (2000). Manual de psicopatología clínica. (editorial es HERDER)

American Psychiatric Association - APA. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales DSM-5 (5a. ed.). Madrid: Editorial Médica Panamericana.