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CAPÍTULO 6

Drogas, drogos y drogodependencias: reformulando


el objeto, el sujeto y el tratamiento psicológico
del consumo problemático de drogas1

Claudio Rojas-Jara2
Universidad Católica del Maule, Chile

“No hay drogas mejores o peores,


sino maneras juiciosas y maneras insensatas de usarlas”
Antonio Escohotado

Introducción

Platicar sobre drogas implica, de manera natural, una serie de


ideas, juicios y suposiciones, algunas con fundamento y otras
derivadas regularmente de la desinformación o de la parciali-
zación del conocimiento. El abrazo irrestricto de concepciones
clásicas, la falta de renovación en sus significados y la escasa
actualización sobre sus explicaciones, han generado en el cam-
po de las drogas un estancamiento que atenta contra su inter-
pretación histórica y evolutiva. Así, el objetivo central de este
capítulo recae en observar críticamente la conceptualización
tradicional de las drogas, el uso de las mismas y el tratamiento

1. Este texto está íntegramente basado en el capítulo propio “Innovation in the field
of drug: the need to rethink the use, the user, and the psychological treatment” pre-
sente en el libro de Julio César Penagos-Corso y María Antonia Padilla Vargas (Eds.),
Challenges in creativity & psychology for the XXI century (2018). Guadalajara: UD-
LAP/Universidad de Guadalajara. ISBN: 978-607-7690-96-2.
2. Psicólogo. Magíster en Drogodependencias, Universidad Central de Chile. Máster
en Prevención y Tratamiento de las Conductas Adictivas, Universitat de València,
España. Académico Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Católica del Maule, Chile. Correspondencia dirigirla a: crojasj@ucm.cl

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Claudio Rojas Jara (Editor)

psicológico. Las miradas clásicas en psicología sobre drogode-


pendencias derivan de nociones más bien cognitivo-conduc-
tuales o del modelo biomédico. Esto ha implicado, en térmi-
nos sencillos, la visión de la persona con problemas con el uso
de drogas como enfermos o agentes pasivos de sus procesos
de cambio, donde la acción terapéutica y la definición de los
objetivos del tratamiento surgen desde el experto. De esta
manera, la pretensión del siguiente escrito está dirigida hacia
la innovación interpretativa y práctica sobre el fenómeno de
las drogas, replanteando la función de sus usos, reorientando
los procesos psicológicos de la intervención y reconociendo
el valor sustancial del consultante en el desarrollo y éxito del
tratamiento, en tanto, agente, actor, precursor y gobernante
del proceso de toma de decisiones, construcción de objetivos,
implicación en la terapia y en la evaluación de sus resultados.

Psicología de los consumos problemáticos de drogas

Variados enfoques médicos, morales, jurídicos, culturales,


existencialistas y teorías biológicas, psicológicas, sociológicas,
antropológicas y farmacológicas han albergado en sí las ex-
plicaciones y, por consiguiente, las prácticas sobre las perso-
nas que presentan un consumo problemático de drogas, con
mayor preponderancia de uno sobre otro, en la medida que la
ciencia y la discusión tienden, o pretenden, avanzar (Carroll,
Rounsaville, & Keller, 1991; Fisher & Harrison, 2005; García,
García, & Secades, 2011; González, 1987; Grigoravicius, 2006;
Lettieri, Sayers, & Wallenstein, 1980; Rickwood et al., 2005;
Muñoz, 2012; Rojas-Jara, 2015).
Desde la psicología existen tantas explicaciones y méto-
dos de tratamiento para el consumo de drogas como enfoques
la constituyen (Rojas-Jara, 2016). Sin embargo, por una cues-
tión de extensión, me remitiré solo hacia aquellos mayormen-
te consultados en el ejercicio.
La intervención cognitivo conductual es referida regu-
larmente como el modelo con mayor cantidad de evidencias

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DROGAS. Sujeto, Sociedad y Cultura

científicas sobre su eficacia en el abordaje de los usos proble-


máticos de drogas (González, 2009; Llorente del Pozo & Iraur-
gi, 2008; Magill & Ray, 2009; McHugh, Hearon & Otto, 2010;
Secades & Fernández, 2001), principalmente porque sus re-
sultados son evidentes y cuantificables en el corto plazo, lo
que le vuelve económicamente sustentable y apetecida para
las políticas públicas, aunque las críticas regulares manifies-
tan, por una parte, que no hay certeza de que estos logros per-
duren en el tiempo y, por otra, se cuestiona habitualmente la
superficialidad que presentaría su abordaje (Sparrow, 2008).
Bajo esta perspectiva, la adquisición de la conducta de con-
sumo de drogas deriva de una serie de variables ambientales
en su aparición, estímulos y respuestas condicionadas parti-
culares, como también diversas contingencias, atribuciones,
creencias y pensamientos, tanto positivos como negativos,
que reforzarían su habituación y/o extinción. Estas claves con-
ductuales y cognitivas serían las que sustentan las acciones
terapéuticas dirigidas, por ejemplo, a la prevención y manejo
de recaídas. De este modo, cuando el sujeto ha logrado modifi-
car positivamente su patrón de consumo y se busca evitar que
retome un nivel problemático, la intervención se dirige acu-
ciosamente sobre los elementos o situaciones de alto riesgo
que aumentarían la probabilidad de que esto ocurra (Larimer,
Palmer, & Marlatt, 1999; Marlatt, Parks, & Witkiewitz, 2002;
Witkiewitz & Marlatt, 2004).
La mirada sistémica nos ofrece un análisis de la conducta
del uso de drogas centrada principalmente en elementos eco-
lógico-contextuales y, puntualmente, sobre cómo se entiende
el consumo de drogas dentro un sistema proximal e interac-
tuante como la familia-cuidadores y el grupo de pares (Becoña
& Cortés, 2010). En este sentido, se da un valor importante al
rol de los familiares, amistades y/o figuras significativas como
parte de la solución al problema de consumo en consideración
del rol que cumplen elementos como: la comunicación, la so-
cialización, la interrelación, las normas, los límites y las jerar-
quías en el seno familiar-social, lo que implica que el consumo

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Claudio Rojas Jara (Editor)

de drogas en uno, o más, de sus miembros podría responder


a un malestar del funcionamiento sistémico, a un síntoma fa-
miliar, a una deuda transgeneracional, a un mecanismo para
mantener cierta homeostasis, a la pseudoinviduación de al-
guno de sus miembros o a la perpetuación de pautas de inte-
racción y estructuras disfuncionales (Espinoza, Hernández, &
Vöhringer, 2004; Fernández & Secades, 2002; Stanton, Todd,
& Cols., 1990). De esta forma, el modelo otorga a los espacios
primarios de referencia y socialización un rol esencial en la
prevención, el diagnóstico e intervención al observar la con-
ducta de consumo como un entramado sistémico complejo y
amplio que trasciende a la sola persona que lo mantiene. De
todos modos, quedan algunos puntos importantes que acla-
rar en este abordaje cuando se utiliza en drogodependencias,
que según refieren algunos investigadores (Becoña & Cortés,
2008) implican determinar: a) qué técnicas dentro del abanico
sistémico son las más eficaces, b) al ser combinadas con otros
métodos (farmacológicos o la intervención netamente indivi-
dual) cuál es la fracción de los resultados que le competen a la
intervención familiar y, c) sobre qué aspectos de la disfunción
que configura el trastorno ejerce mayor influencia el abordaje
familiar.
Desde la perspectiva psicoanalítica surgen importantes
reflexiones comprensivas sobre las motivaciones y mecanis-
mos defensivos, conscientes e inconscientes, que sustenta-
rían la aproximación de las personas al consumo de drogas
como también a su abandono (López, 2011). Desde las posi-
ciones más clásicas, se sustenta la noción del uso de drogas
como una sustitución del placer primario (masturbación) y
como una pretensión de sobrevivencia al dolor, es decir, se le
comprende como un rechazo al sufrimiento antes de la sola
obtención de satisfacción (Freud, 1897; López, 2007). Según
Kalina (2000) los consumos de drogas responderían a una
modalidad oral-incorporativa para hacer frente a las angus-
tias y ansiedades propias de la existencia. Refiere que el afron-
tar la realidad requiere de esfuerzo y tiempo, pero hacerlo por

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medio de las drogas y su omnipotencia mágica envasada resulta


mucho más simple y solo implica esfuerzos mínimos. El sus-
tento psicológico a la base sería la existencia de una réplica
simbólica de las etapas infantiles de satisfacción oral con los
objetos primarios, donde la madre y su pecho-alimento eran,
originalmente, ese instrumento mágico omnipotente capaz
de calmar las ansiedades provenientes del mundo externo.
Para Héctor López (2007), el consumo de drogas responde a
una estrategia, defensiva activa, del sujeto o pasión por evitar
el dolor, es decir, se desmarca de la mera ejecución del acto
como una búsqueda única de placer hedonista permitiendo
que la evitación del dolor pase a ocupar ese sitial. El sujeto
en este caso usaría las drogas no como una forma de sentirse
libidinalmente en placer sino como una forma defensiva para
soslayar el displacer. De esta forma el uso de drogas, quedaría
descrito desde el psicoanálisis, como un síntoma emergen-
te-consciente de un conflicto reprimido-inconsciente acuña-
do en lo profundo del sujeto, o desde la mirada más moderna
de Cristián López (2006) como “un intento de solución a las
faltas de ser y del goce” (p.75). Para Becoña & Cortés (2010),
sin embargo, el punto débil de la mirada psicoanalítica no es
su reconocida amplitud en la comprensión del fenómeno sino
sus propuestas de intervención dada la falta de “estudios con-
trolados y aleatorizados para poder concluir que este tipo de
tratamientos son eficaces en el abordaje de las conductas adic-
tivas” (p.163). Esto generalmente redunda en que se les reco-
noce a las propuestas psicodinámicas su valor explicativo del
uso de drogas, pero se les resta impacto a sus intervenciones
terapéuticas en el área.

La imperativa relectura del objeto: el concepto droga

La presencia y el uso de drogas en la historia de la humanidad


es una cuestión regular (Brau, 1970; Escohotado, 2012; Schul-
tes & Hoffmann, 2010). Existen suficientes antecedentes para
reconocer que las drogas y el ser humano mantienen una his-

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toria común, creando una relación que (pese a declaraciones


como “un mundo libre de drogas” o “vivir sin drogas”) parecie-
ra ser eterna. Las drogas, en tanto elemento, son y serán parte
de nuestra experiencia humana, y por tanto, partes esenciales
de su configuración y definición.
Lo que hoy es comprendido como el problema de las
drogas no siempre lo fue como tal. Esta idea moderna de las
drogas como el problema, determina una serie de dificultades
para su entendimiento y abordaje. La droga puede ser una
parte del problema, pero dista de ser el problema en sí mismo.
Considerar esto implica dar una nueva mirada al tratamiento
en tanto rompe con el esquema clásico moral del castigo de la
droga para pasar a: 1) la visión comprensiva de los usos, 2)
desmitificar su aparición como un estilo y estado de vida per-
manente (fundamento base de su visión como enfermedad
crónica), y 3) concentrar las iniciativas terapéuticas hacia la
experiencia humana del uso de drogas. El problema, por tan-
to, desde esta propuesta no se extingue repentinamente con
la mera retirada de la droga, sino con la re-definición y re-pre-
sentación simbólica que la droga tiene para quien la usa.

La revaloración del sujeto: no drogos sino personas


que usan drogas

Denominaciones como drogos, enfermos, dependientes, o adic-


tos son una somera muestra de cómo la persona que alcanza
un uso problemático puede verse, reduccionistamente, cosi-
ficada por sólo uno de los aspectos de su existencia: el uso de
drogas. ¿Pero eso es todo en la persona? ¿Hay algo más que la
mera compulsión fisiológica de consumir drogas en su defi-
nición? En la línea nosológica actual, el manual estadístico y
diagnóstico en su quinta versión (DSM 5), realiza el ejercicio
de excluir el uso del concepto de adicción o adictos de sus pá-
ginas refiriendo el carácter incierto de su definición y el tenor
peyorativo que configura. En su lugar refiere el concepto más
neutro de “trastorno relacionado con sustancias” como una alu-

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sión a las diversas formas y severidades que este puede alcan-


zar (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014).
Si nos quedamos con la mirada biomédica como úni-
ca y exclusiva iluminación al fenómeno del que hablamos, y
aceptamos el rótulo de enfermos para aquellos que tienen un
problema con su uso de drogas, podemos elaborar una serie de
reflexiones que revelan el hecho de que a pesar de entrar en un
ámbito (como el médico) esto no se traduce necesariamente
en el goce de todos sus beneficios. Esto se debe a que exis-
ten inexactitudes en la noción de uso problemático de drogas
como una enfermedad.
La primera, el rótulo de enfermo deforma la imagen e
identidad de quien requiere soporte y lo transforma en un
agente pasivo (paciente), que no solo está obligado a aceptar
esta definición sino que entrega a manos del experto la posi-
bilidad de recuperación, donde solo le resta seguir (al pie de
la letra) las indicaciones incuestionables y los objetivos que le
son profesionalmente impuestos. Esto trae consigo el insolente
cuestionamiento sobre si las necesidades, deseos y opiniones
del paciente tienen cabida aquí, ya que la insurrección a la or-
den médica puede ser fácilmente llamada falta de consciencia
de enfermedad, baja adherencia, resistencia, o desmotivación,
quedando fuera del campo de atención y de la responsabilidad
del experto. De este modo, la recuperación y éxito del trata-
miento es resorte médico, pero el fracaso le corresponde al
enfermo. Interesante ¿no?
La segunda, si aceptásemos el consumo problemático
de drogas como enfermedad crónica (tal y como se propone
desde el modelo biomédico) dicho estatus le debiese proveer
de un grado y regularidad de atención similar al de otras en-
fermedades crónicas (e.g. asma, diabetes, hipertensión arte-
rial). Sin embargo, la persona que tiene un problema con las
drogas no goza necesariamente de la misma percepción social
y profesional que se tiene con un sujeto con altos niveles de
glicemia o con problemas de peso. Un paciente que consume
problemáticamente drogas, no es observado de la misma for-

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ma que otros enfermos. Tercero, si las enfermedades crónicas


implican que los Estados se han de responsabilizar por la en-
trega de los servicios sanitarios y prestaciones integrales a
estas personas durante toda su vida ¿por qué esto no ocurre
en los procesos de tratamiento con personas que consumen
drogas de manera problemática? ¿por qué los tratamientos
tienden a terminar cuando la persona acepta y alcanza la abs-
tinencia? ¿es entonces una enfermedad crónica o solo lo es
para su referenciación y no así para el tratamiento? Queda,
entonces, el espacio abierto para este análisis y reflexión.
El usuario problemático de drogas es, en primer e ina-
movible lugar, una persona. No es el problema en tanto este
no le define en modo alguno ni ha de condicionar su construc-
ción de identidad. No es enfermo ni enfermedad. Es una persona
con una situación particular (el consumo problemático) que
es, a la vez, una condición temporal dado que no define su
vida por completo. Esta declaración permite mirar, desde la
psicología, a un consultante con:
- Derechos reconocibles y de necesario respeto
- Un rol protagónico a adquirir en su recuperación
- Capacidad de reinstaurar su autogestión y gobierno
- Legítimo poder para definir sus objetivos, y
- Potestad para aceptar, rechazar o negociar estilos y es-
trategias terapéuticas.

Esto puede tornarse una amenaza a la vanidad terapéu-


tica del agente de intervención, sea de la disciplina que sea,
pero quien más conoce del problema y potencialmente de la
solución, aunque no le sea evidente, es el propio involucrado.
Él es el verdadero experto. El papel que juegan los profesionales
en este escenario es el de facilitadores del proceso que éstas
personas pueden (o no) iniciar para recuperar su autonomía y
su potencial de agenciarse de manera natural. De este modo,
el éxito o el fracaso de un proceso no ha de ser medido arbi-
trariamente por el profesional (en términos de abstinencia o
reducción de los daños) sino por la significación que estos ob-

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DROGAS. Sujeto, Sociedad y Cultura

jetivos alcanzan para la persona cuando son percibidos como


una decisión propia, voluntaria y en libertad. 

Repensando el tratamiento: el rescate de la función


y el valor de la renuncia

Generalmente la discusión sobre el tratamiento del consumo


problemático de drogas se desarrolla en el plano del cómo, en
qué medida y en qué momento la persona ha de abandonar irre-
nunciablemente el consumo de drogas. Sin embargo, en este
apartado solo me referiré a dos pilares que considero funda-
mentales a la hora de desarrollar cualquier tentativa de inter-
vención psicológica terapéutica. Sobre la definición acerca de
qué tipo de cambio se espera (o impone) en el tratamiento me
referiré puntualmente en el apartado siguiente.

La función del uso de drogas como el eje central de toda ac-


ción terapéutica. En un texto pasado he planteado la necesidad
de comprender la función que cumple el consumo de drogas
para el sujeto y la necesidad de trabajar sobre esta y no ex-
clusivamente sobre el consumo cuando se desarrolla un tra-
tamiento (Rojas-Jara, 2015). En dicho escrito, propongo que
el principal desafío, de una correcta identificación de las fun-
ciones que las drogas entregan a sus usuarios, es la definición
de sustitutos terapéuticos. Hablo de los sustitutos para referir la
búsqueda de los significados subjetivos del consumo de dro-
gas y el reemplazo (o sustitución) de su función, de manera
tal, que su uso pierda el sentido original favoreciendo en la
persona una modificación de su patrón (desde la abstinencia
hasta la regulación o reducción). Lo terapéutico alude al desa-
rrollo de una solución para la persona que no implique única-
mente equiparar la función de las drogas, sino que, además la
sustitución alcanzada le entregue un estado de bienestar.

El valor de la renuncia como eje central en la modificación


de la conducta de consumo de drogas. Las personas que deciden

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modificar su conducta sobre el uso de drogas, sea parcial o to-


talmente, no establecen un abandono y un olvido irrestricto
de ellas (Rojas-Jara, 2015). Existen toda una serie de elemen-
tos, ritos, conductas, significados, y el propio placer asociado
a su ejercicio, que el sujeto no pierde al cesar o modificar su
relación con las drogas. Estos permanecen incólumes forman-
do parte de su repertorio de recuerdos, olores, sensaciones,
colores e imágenes que han de pasar a un estado de relego,
motivacionalmente impuesto, si se busca preservar el cambio
conductual. En la modificación de los comportamientos de
consumo de drogas no existe omisión del placer, (como tam-
poco de su función) sino una renuncia motivada por metas
superiores (Rojas-Jara, 2015). Estar psicológicamente cons-
cientes del valor de la renuncia favorece una comprensión em-
pática de la persona en tratamiento, disminuye la frustración
y genera el afianzamiento de una alianza terapéutica positiva,
en la medida que reconocemos que el proceso en el cual logran
un patrón no problemático puede resultar extenso temporal-
mente y no exento de recaídas.

Nuevos objetos, nuevos sujetos, nuevos tratamientos

Considerando las reflexiones previas, solo resta agregar algu-


nas precisiones de lo que esperamos sean las direcciones que
tomará el tema de las drogas en el futuro.
Sobre las concepciones nosológicas, los próximos 20 o
40 años probablemente no traigan consigo cambios radical-
mente discrepantes de los que hoy podemos observar sobre
las drogas. Los manuales mantendrán invariante las miradas
centradas en criterios cada vez más específicos, pero con poco
reconocimiento y comprensión del consumo problemático de
drogas como una situación que se desarrolla en el campo de la
experiencia humana (en tanto individuo en un contexto so-
cial). En la misma dirección actual, las nuevas versiones del
DSM que elabora la Asociación de Psiquiatría Americana se-
guirán progresivamente incorporando en sus páginas a otros

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DROGAS. Sujeto, Sociedad y Cultura

trastornos adictivos no químicos (ya lo hizo con la ludopatía)


como la adicción a las compras, los videojuegos (próximo a
aparecer en el CIE-11), la vigorexia, el internet, la comida y el
sexo, pero que por tintes económicos, culturales o conflictos
de evidencia científica no se han sumados a las actuales revi-
siones de los catálogos internacionales de trastornos y enfer-
medades.
Sobre los tratamientos y sus orientaciones futuras quisie-
ra hacer algunas referencias previas. Si bien, la aparición del
modelo biopsicosocial (Engel, 1977), cuya pretensión es am-
plificar la mirada sobre los fenómenos en salud y reconocer la
muticausalidad de estos, y que se mantiene como el enfoque
de mayor referencia actual para el abordaje de los problemas
de consumo de drogas, el peso específico de lo bio, lo psico y lo
social claramente no es ecuánime. La prevalencia médica sigue
siendo preponderante relegando lo psico y lo social a ampliar
la mirada comprensiva, y desde el tratamiento, a brindarle
acompañamiento y “apoyo” a lo bio. ¿Quién tiene regularmen-
te la última palabra en citas, asesorías, reuniones, seminarios
y congresos multidisciplinares para evaluar temáticas sobre
drogas? Este predominio biomédico también se ha reflejado en
una protocolización y predeterminación de los objetivos para
el tratamiento, donde la abstinencia es requisito de entrada y
su mantención el fin último en los programas de alta exigen-
cia, mucho antes de que la persona ingrese a tratamiento, de-
jando el criterio ideal de “construcción conjunta de objetivos”
como un fantasma de las buenas intenciones. Además, este
sesgo entrega un mensaje al menos contradictorio: “para que
podamos ayudarle y tratar su problema procure asistir sin él”.
En este sentido, tal como se observa hoy y se proyecta a futu-
ro, son las propuestas centradas en la reducción del daño y la
gestión del riesgo las que han de ir sistemáticamente tomando
forma y fuerza. Esto no representa una renegación absolutis-
ta de la abstinencia como meta de tratamiento ni del modelo
biomédico en sí mismo, sino una ampliación de la oferta y sus
objetivos, en reconocimiento de derechos humanos esenciales

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y de elementos tan ciertos e importantes como que: a) no to-


das las personas que tienen problemas con su uso de drogas
y solicitan apoyo terapéutico tienen la intención de dejarlas
por completo, b) hay un gran diversidad de usuarios de drogas
y por tanto una necesidad de tratamientos individualizados,
y c) existen múltiples significados y valores adaptativos que
el uso de drogas alcanza (Marlatt, 1996; Marlatt & Tatarsky,
2010; Tatarsky, 2003; Tatarsky & Kellogg, 2010). Con estos
antecedentes, cabe hacer algunos mínimos cuestionamientos.
Los usuarios problemáticos de drogas al no “aceptar” volun-
taria o coercitivamente la abstinencia como única y exclusi-
va meta ¿dejan de ser sujetos de atención? ¿No son acaso, de
igual modo, merecedores de un tratamiento que se adecue a
sus demandas? Por tanto, la reducción del daño y sus princi-
pios no aparecen como una contramedida, un enemigo o una
oposición, sino como un punto de complemento válido a las ya
existentes propuestas de diagnóstico y tratamiento.
Sobre los enfoques en psicología, me permito discrepar
respetuosamente con la evidencia científica. Primero, por sus
riesgos de responder científicamente a los modelos económicos
y de mercado estandarizando la oferta de tratamiento (opo-
niéndose a la concepción de infinita diversidad humana) y,
segundo, por el peligro inherente a perder el foco original de
la disciplina: son los enfoques los que han de estar al servicio
de las personas y no estas últimas al servicio de los enfoques
(Rojas-Jara, 2016). Esto no implica dejar a la persona al libre
arbitrio de cualquier mirada sino a que los oferentes psicólo-
gos estén lo suficientemente informados y renovados como
para identificar los aportes de cada uno de nuestros enfoques,
y establecer, en conjunto con la persona que consulta, el estilo,
forma, estrategias y herramientas que más se adecuan a su
experiencia con el consumo problemático de drogas. La invita-
ción a los colegas psicólogos es a cuestionar nuestras zonas có-
modas terapéuticas, sean del enfoque que sean, y preguntarnos
si ofrecemos un método de intervención porque es el que ma-
nejamos y conocemos con mayor experticia, porque se ajusta

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de mejor manera a nuestra psique de terapeuta o porque estos


responden realmente a las necesidades y requerimientos del
que pide ayuda. Esta invitación también incluye un llamado
urgente a tornarse un profesional humano y científico. Es de-
cir, humano, por que ha de comprender este fenómeno –como
ya hemos señalado– como parte de la experiencia del ser y ha
de ser tratada respetuosamente como tal, y científico, por su
necesaria dedicación a la búsqueda de información y el deber
de actualizarse e innovar cotidianamente en un fenómeno di-
námico, flexible y diverso como el ámbito de las drogas.

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