TRAUMA DE ABDOMEN

Evaluación de la circulación durante la evaluación primaria incluye una evaluación temprana de la posible
hemorragia intraabdominal y / o pélvica en pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado.
● Las heridas penetrantes en el torso entre el pezón y el perineo deben considerarse como posibles causas
de lesión intraperitoneal.
● El mecanismo de la lesión, las fuerzas de la lesión, la ubicación de la lesión y el estado hemodinámico del
paciente determinan la prioridad y el mejor método de evaluación abdominal y pélvica.

Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas continúan causando muertes prevenibles después de
un traumatismo del tronco.
● La ruptura de una víscera hueca y el sangrado de un órgano sólido o la pelvis ósea pueden no ser
fácilmente reconocibles.
● La evaluación del paciente a menudo se ve comprometida por la intoxicación por alcohol, el uso de drogas
ilícitas, lesiones en el cerebro o la médula espinal y lesiones en estructuras adyacentes como las costillas
y la columna vertebral.

La pérdida de sangre significativa puede estar presente en la cavidad abdominal sin un cambio dramático
en la apariencia externa o las dimensiones del abdomen y sin signos obvios de irritación peritoneal.
● Se debe considerar que cualquier paciente que haya sufrido una lesión en el torso por un golpe directo,
desaceleración, explosión o lesión penetrante tiene una lesión abdominal visceral, vascular o pélvica hasta
que se demuestre lo contrario.

ANATOMÍA DEL ABDOMEN

Se enfatiza en estructuras que son críticas en la evaluación y manejo de pacientes con trauma

● El abdomen está parcialmente encerrado por el tórax inferior.

● Abdomen anterior se define como el área entre
○ Márgenes costales superiormente
○ Ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis hacia inferior
○ Líneas axilares anteriores lateralmente.
○ La mayoría de las vísceras huecas están en riesgo cuando hay una lesión en el abdomen anterior.
● Toracoabomen es el área inferior a la línea del pezón anterior y la línea infraescapular posterior, y
superior a los márgenes costales.
○ Esta área abarca el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago, y está algo protegida por el tórax
óseo. Debido a que el diafragma se eleva al nivel del cuarto espacio intercostal durante la
espiración completa, las fracturas de las costillas inferiores y las heridas penetrantes debajo de la
línea del pezón pueden dañar las vísceras abdominales.
● Flanco es el área entre las líneas axilares anterior y posterior desde el sexto espacio intercostal hasta la
cresta ilíaca.
● La espalda → área ubicada posterior a las líneas axilares posteriores desde la punta de las escápulas
hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior.
○ La musculatura en el flanco, la espalda y la región paraespinal actúa como una protección parcial
contra la lesión visceral.
 ● El flanco y la espalda contienen el espacio retroperitoneal.
○ Este espacio potencial es el área posterior al revestimiento peritoneal del abdomen.
○ Contiene la aorta abdominal; vena cava inferior; la mayor parte del duodeno, el páncreas, los
riñones y los uréteres; los aspectos posteriores del colon ascendente y descendente del colon; y
los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.
○ Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer
porque ocurren en el interior del abdomen y pueden no presentarse inicialmente con
signos o síntomas de peritonitis.

● Además, el espacio retroperitoneal no se muestrea mediante lavado de diagnóstico peritoneal (DPL) y se

visualiza deficientemente con evaluación focalizada con ecografía para trauma (FAST)
● Cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene
○ Parte inferior de espacio retroperioteal e intraperitoneal
○ Recto, vejiga, vasos ilíacos, órganos reproductivos femeninos internos
○ Se puede producir una pérdida significativa de sangre por lesiones en los órganos dentro
de la pelvis y / o directamente desde la pelvis ósea.

MECANISMOS DE LESIÓN -
● Consideración del mecanismo de la lesión facilita la identificación temprana de posibles lesiones, dirige
qué estudios de diagnóstico pueden ser necesarios para la evaluación e identifica la posible necesidad de
transferencia de pacientes.
● Se describen lesiones comunes por traumatismo cerrado y penetrante.

CONTUNDENTE
● Golpe directo (contacto con el borde inferior del volante, el manillar de una bicicleta o motocicleta, o una
puerta entrometida en un accidente automovilístico) puede causar compresión y aplastamiento de las
vísceras abdominopélvicas y los huesos pélvicos.
○ Dichas fuerzas deforman los órganos sólidos y huecos y pueden causar ruptura con hemorragia
secundaria y contaminación por contenido visceral, lo que lleva a una peritonitis asociada.

● Lesiones por cizallamiento forma de lesión por aplastamiento que puede resultar cuando un dispositivo
de retención se usa de manera inapropiada (Imagen A)
○ Pacientes lesionados en accidentes automovilísticos y que caen desde alturas significativas
pueden sufrir lesiones por desaceleración, en las que hay un movimiento diferencial de partes
fijas y móviles del cuerpo.
○ Ejemplos: laceraciones del hígado y el bazo, ambos órganos móviles que se fijan en los sitios de
sus ligamentos de soporte. Las lesiones es asa de balde en el intestino delgado también son
ejemplos de lesiones por desaceleración (Imagen B)

● Pacientes que sufren un traumatismo cerrado, los órganos más frecuentemente lesionados son el bazo
(40% a 55%), el hígado (35% a 45%) y el intestino delgado (5% a 10%).
● Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se someten a
laparotomía por traumatismo cerrado.
 ● Aunque los dispositivos de restricción reducen la incidencia de muchas más lesiones importantes, están
asociadas con patrones específicos de lesiones
○ El despliegue de la bolsa de aire no impide la lesión abdominal

LESIONES ASOCIADAS CON DISPOSITIVOS DE RESTRICCIÓN

DISPOSITIVO DE RESTRICCIÓN LESIÓN

Cinturón de seguridad abdominal - Desgarro o avulsión del mesenterio intestinal (asa de balde)
- Compresión - Ruptura del intestino delgado o colon.
- Hiperflexión - Trombosis de la arteria ilíaca o aorta abdominal.
- Posible fractura de vértebras lumbares
- Lesión pancreática o duodenal.

Cinturón de seguridad del hombro - Ruptura de las vísceras abdominales superiores

- Deslizarse bajo el cinturón - Desgarro de la íntima o trombosis en arterias innominadas, carótidas,
(submarinismo) subclavias o vertebrales.
- Compresión
- Fractura o dislocación de la columna cervical.
- Fracturas de costilla
- Contusión pulmonar

Air bag - Abrasiones en ojos y cara

- Contacto - Lesiones cardiacas
- Contacto/desaceleración - Fracturas vertebrales
-Flexión (sin cinturón)
- Hiperextensión ( sin cinturón)

PENETRANTE
● HAB y HPAF de baja energía causan daños en los tejidos al desgarrarse y desgarrarse. Las HPAF
de alta energía transfieren más energía cinética, causando un mayor daño que rodea la trayectoria
del misil debido a la cavitación temporal.
● HAB atraviesan las estructuras abdominales adyacentes y con mayor frecuencia afectan
○ El hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%)
● HPAF pueden causar lesiones intraabdominales adicionales
○ Según la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala.
○ Suelen dañar intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y las estructuras vasculares
abdominales (25%).
● El tipo de arma, la velocidad del cañón y el tipo de munición son determinantes importantes del grado de
lesión del tejido. En el caso de las escopetas, la distancia entre la escopeta y el paciente determina la
gravedad de las lesiones sufridas.

EXPLOSIÓN
● Por explosión de dispositivos explosivos se producen a través de varios mecanismos, incluido heridas
por fragmentos penetrantes y heridas contundentes del paciente al ser arrojado o golpeado por
proyectiles.
○ Considerar posibilidad de mecanismos combinados penetrantes y contundentes en estos pacientes.
● Pacientes cercanos a la fuente de la explosión pueden sufrir lesiones adicionales en las membranas
timpánicas, los pulmones y el intestino relacionadas con la excesiva presión de la explosión → pueden
retrasar su presentación.
● El potencial de lesión por presión excesiva después de una explosión no debe distraer al clínico de
un enfoque sistemático para identificar y tratar lesiones contundentes y penetrantes.

Dificultad Prevención
encontrada

Lesión abdominal - Comprender el papel que juega el mecanismo de lesión en la lesión

perdida abdominal. No hay que subestimar la cantidad de energía entregada al
abdomen en un traumatismo cerrado.
 - Reconozca heridas pequeñas de baja energía (por ejemplo, HAB y heridas
fragmentarias) pueden causar lesiones viscerales y / o vasculares.
• Realice reevaluaciones abdominales frecuentes, ya que un solo examen no
elimina por completo la presencia de lesiones.
• Los proyectiles de alta energía pueden producir lesiones tangenciales a la
trayectoria del misil.
• Las trayectorias de los misiles pueden alterarse volteando o creando una ruta
secundaria después de golpear el hueso o fragmentarlo. Esto puede provocar
lesiones remotas (en comparación con heridas cutáneas).

EVALUACIÓN Y MANEJO .
● En pacientes hipertensos, la meta es identificar rápidamente lesiones abdominales o pélvicas y
determinar si es la causa de la hipotensión.
○ La historia del paciente, el examen físico y las herramientas de diagnóstico complementarias
pueden establecer la presencia de lesiones que requieran control urgente de la hemorragia.
● En pacientes hemodinámicamente estables sin signos de peritonitis pueden someterse a una
evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones que pueden causar morbilidad y
mortalidad retrasadas.
○ Esta evaluación puede incluir examen físicos repetidos para identificar cualquier signo de
sangrado o peritonitis que puede desarrollarse con el tiempo

HISTORIA
● Accidente automovilístico, la información pertinente incluye:
○ Velocidad del vehículo
○ Tipo de colisión (Impacto frontal, impacto lateral, barrido lateral, impacto trasero o vuelco)
○ Cualquier intrusión en el compartimiento de pasajeros
○ Tipos de restricciones
○ Despliegue de bolsas de aire
○ Posición del paciente en el vehículo
○ Estado de otros ocupantes.
● Lesión por caída → la altura de la caída es información importante debido al mayor potencial de lesión
por desaceleración a mayores alturas.
● Cualquier persona relacionada pueden proporcionar información histórica.
● Ambulancia → debe proporcionar datos sobre signos vitales, lesiones obvias y la respuesta del paciente
al tratamiento prehospitalario.

● Trauma penetrante, la información pertinente incluye:

○ Tiempo de la lesión
○ Tipo de arma (Cuchillo, pistola, rifle o escopeta)
○ Distancia desde el agresor ( importante con heridas de escopeta, como la probabilidad de las
lesiones viscerales mayores disminuyen más allá del rango de 3 metros)
○ Cantidad de heridas de arma blanca o disparos sufridos
○ Cantidad de hemorragia externa observada en la escena.
○ La información adicional importante → obtenida del paciente → la magnitud y la ubicación del
dolor abdominal.
● Las explosiones pueden producir lesiones por sobrepresión visceral. El riesgo aumenta cuando el
paciente está muy cerca de la explosión y cuando ocurre una explosión dentro de un espacio cerrado.

EXAMEN FÍSICO
● Secuencia sistemática: inspección, auscultación, percusión y palpación.
● Seguido por un examen de la pelvis y las nalgas, así como; exámenes uretrales, perineales y, si está
indicado, rectales y vaginales.
● Hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse por completo en la HC del paciente.
Inspección, auscultación, percusión y palpación
● El paciente debe estar completamente desnudo para permitir una inspección exhaustiva.
● Inspección → examine el abdomen anterior y posterior, así como la parte inferior del tórax y el perineo.
○ Buscando abrasiones y contusiones de dispositivos de retención, laceraciones, heridas
penetrantes, cuerpos extraños empalados, evisceración de epiplón/intestino, estado de gestación.
○ Ver flanco, escroto, meato uretral y área perianal en busca de sangre, hinchazón y hematomas.

● Laceración del perineo, la vagina, el recto o las nalgas puede estar asociada con una fractura pélvica
abierta en pacientes con traumatismo cerrado.
● Pliegues de la piel en pacientes obesos pueden enmascarar lesiones penetrantes y aumentar la dificultad
de evaluar el abdomen y la pelvis.
● Examen completo de la espalda, cuidadosamente girar el paciente.
● Al finalizar el examen físico rápido → cubra al paciente con mantas → ayuda a prevenir la hipotermia.

● Auscultación es necesaria, la presencia o ausencia de ruidos intestinales no se correlaciona

necesariamente con una lesión, y la capacidad de escuchar sonidos intestinales puede verse
comprometida en un departamento de emergencias ruidoso.

● Percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación peritoneal.
○ Cuando la sensibilidad de rebote está presente, no busque evidencia adicional de irritación, ya
que puede causarle al paciente un dolor innecesario adicional.
● La protección voluntaria por parte del paciente puede hacer que el examen abdominal no sea confiable.
○ Protección muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal.

● Palpación puede provocar y distinguir sensibilidad superficial (es decir, pared abdominal) y profunda
○ Determine si hay un útero embarazada y, si es así, calcule la edad fetal

Evaluación pélvica
● Hemorragia pélvica mayor puede ocurrir rápidamente → requiere diagnóstico rápidamente para que
puedan iniciar el tratamiento de reanimación adecuado
● Hipotensión inexplicada puede ser la única indicación inicial de fractura pélvica importante.
○ Se debe suponer la inestabilidad mecánica del anillo pélvico en pacientes con fracturas
pélvicas con hipotensión y ninguna otra fuente de pérdida de sangre.
○ Colocación de un inmovilizador pélvico → prioridad y puede salvar la vida en esta circunstancia.

● Hallazgos en examen físico que sugieren fractura pélvica incluyen

○ Evidencia de ruptura de la uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral)
○ Discrepancia en la longitud de las extremidades
○ Deformidad rotacional de una pierna sin fractura obvia.
● En estos pacientes, evite manipular manualmente la pelvis → puede desalojar un coágulo sanguíneo
existente y causar más hemorragia.

● Palpación suave de la pelvis ósea por sensibilidad puede proporcionar información útil sobre la presencia
de fractura pélvica.
○ No se recomienda la distracción de la pelvis durante la evaluación temprana de las lesiones
porque puede empeorar o causar sangrado pélvico recurrente.
● Hemipelvis mecánicamente inestable migra cefálica debido a las fuerzas musculares y gira hacia afuera
secundario al efecto de la gravedad en el hemipelvis inestable.
○ Rotación externa de la pelvis inestable resulta → un mayor volumen pélvico que puede acomodar
un mayor volumen de sangre.
○ Pelvis se puede estabilizar con un inmovilizador (SAMPLE) o sábana para limitar esta expansión.
■ SAMPLE debe centrarse sobre los trocánter mayores en lugar de sobre las crestas ilíacas.
● Presencia de anomalías neurológicas en las extremidades inferiores o heridas abiertas en el flanco, el
perineo, la vagina o el recto puede ser evidencia de inestabilidad del anillo pélvico.
● Una rx AP de la pelvis → complemento útil para identificar una fractura pélvica, dadas las limitaciones del
examen clínico.
Examinación uretral, perineal, rectal vaginal y glútea
● Presencia de sangre en el meato uretral y equimosis o hematoma del escroto y el perineo sugiere
fuertemente una lesión uretral. → Signos pueden estar ausentes inmediatamente después de la lesión.
● Traumatismo cerrado, los objetivos del examen rectal
○ Evaluar el tono del esfínter
○ Evaluar integridad de la mucosa rectal
○ Identificar cualquier fractura palpable de la pelvis.
○ La palpación de la glándula prostática no es un signo confiable de lesión uretral.
● Heridas penetrantes, el examen rectal se usa
○ Evaluar el tono del esfínter y buscar sangre macroscópica → puede indicar perforación intestinal.

● No coloque una sonda urinaria en paciente con hematoma perineal o sangre en el meato uretral antes
de una evaluación definitiva de la lesión uretral.
● Fragmentos óseos de fractura pélvica o heridas penetrantes pueden lacerar la vagina.
● Realice examen vaginal cuando se sospeche una lesión como en presencia de
○ Laceración perineal compleja
○ Fractura pélvica
○ Herida de bala transpelvica.
● En mujeres que no responden menstruando, examine la vagina en busca de tampones → si se dejan en
su lugar, pueden causar sepsis tardía.
● Región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos.
○ Lesiones penetrantes en esta área están asociadas con hasta un 50% de incidencia de lesiones
intraabdominales significativas → incluidas las lesiones rectales por debajo del reflejo peritoneal.
■ Estas heridas requieren una evaluación para tales lesiones.

Dificultad encontrada Prevención

Manipulación repetida de fracturas de
pelvis pueden agravar la lesión
- Palpación gentil de pelvis ósea puede brindar información
útil sobre la presencia de fracturas pélvicas, evitando
examinaciones múltiples y distracción de la pelvis
- Poner un inmovilizador pélvico temprana y correctamente
para limitar la hemorragia

Pliegues cutáneos en pacientes - Examinar pliegues cutáneos por heridas, cuerpos

obesos pueden enmascarar lesiones extraños y lesiones
penetrantes y aumentar la dificultad de
evaluación abdominal y pélvica

El examen abdominal del paciente - Usar estudios diagnósticos (FAST, TC, etc) que sean
pediátricos puede ser difícil de necesarios para evaluar hallazgos dudodos
interpretar

ADJUNTOS AL EXAMEN FÍSICO

● Luego de diagnosticar y tratar problemas del paciente relacionados con vía aérea, respiración y
circulación, el médico frecuentemente inserta tubos gástricos y sondas urinarias como adicionales a la
evaluación primaria.

Sondas gástricas y catéteres urinarios

● Objetivos terapéuticos de un sonda gástrica colocado al principio de la encuesta primaria incluyen
○ Alivio de la dilatación gástrica aguda
○ Descompresión estomacal antes de realizar LPD (si es necesario).
○ Pueden reducir la incidencia de aspiración en estos casos. Sin embargo, pueden provocar vómitos
en un paciente con un reflejo nauseoso activo.
● Sangre en el contenido gástrico sugiere lesión en el esófago o el tracto gastrointestinal superior si se
excluyen las fuentes nasofaríngeas y / o orofaríngeas.
● Paciente con fracturas faciales graves o posible fractura de cráneo basilar → inserte sonda gástrica a
través de la boca para evitar el paso del tubo nasal a través de la placa cribiforme hacia el cerebro.
 ● Un catéter urinario colocado durante la reanimación
○ Aliviará la retención
○ Identificará el sangrado
○ Permitirá controlar el gasto urinario como un índice de perfusión tisular
○ Descomprimirá la vejiga antes del LPD (si se realiza).
● Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas del FAST.
○ Si se considera FAST → demore la colocación de un catéter urinario hasta completar la prueba.
● Hematuria macroscópica es una indicación de traumatismo en el tracto genitourinario, incluidos el riñón,
los uréteres y la vejiga.
○ La ausencia de hematuria no excluye una lesión del tracto genitourinario.
● Una uretrografía retrógrada es obligatoria cuando
○ El paciente no puede vaciar
○ Necesita un inmovilizador pélvico
○ Tiene sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis perineal.
● Para reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión uretral, confirme una uretra intacta antes
de insertar un catéter urinario.
○ Una uretra interrumpida detectada durante la evaluación primaria o secundaria puede requerir la
inserción de un tubo suprapúbico por un médico experimentado.

Dificultad encontrada Prevención

En un paciente con fracturas de la cara - Evite una sonda nasogástrica en pacientes con lesión
media, un tubo nasogástrico puede pasar en la cara media; en su lugar use una sonda orogástrica.
a los senos y la cavidad craneal.

Pacientes pediátricos tiene altas tasas de - Una sonda gástrica puede ser beneficiosa en pacientes
distensión gástrica aguda luego de un pediátricos para reducir los riesgos de aspiración y
trauma estimulación vagal.

Pasar una sonda gástrica puede ser - Para evitar una lesión iatrogénica, no continúe
imposible en pacientes con hernias intentando colocar la sonda nasogástrica si varios
hiatales (más común en adultos mayores) intentos no tienen éxito. La colocación eventual puede
requerir asistencia radiológica u otra.

Otros estudios
● Con preparación y un enfoque organizado, el examen físico se puede realizar muy rápidamente.
● Pacientes con anomalías hemodinámicas → rápida exclusión de la hemorragia intraabdominal es
necesaria y puede lograrse con FAST o DPL.
○ La única contraindicación para estos estudios es una indicación existente para la laparotomía.
● Pacientes que requieren evaluación abdominal adicional para identificar o excluir la lesión intraabdominal:
○ Sensorium alterado
○ Sensibilidad alterada
○ Lesión a estructuras adyacentes, como costillas inferiores, pelvis y columna lumbar.
○ Examen físico dudoso
○ Pérdida prolongada de contacto con el paciente anticipada, como anestesia general por lesiones
extraabdominales o estudios radiográficos prolongados.
○ Señal de cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
● Cuando se sospecha una lesión intraabdominal, varios estudios pueden proporcionar información
útil. Sin embargo, cuando ya existan indicaciones para remitir al paciente, no realice pruebas que
requieran mucho tiempo, incluida la TC abdominal.

● Rayos X para trauma abdominal

○ Rx de tórax AP para evaluar a pacientes con traumatismo cerrado multisistémico.
○ Pacientes hemodinámicamente anormales + heridas abdominales penetrantes no requieren
radiografías de detección en urgencias.
 ○ Paciente hemodinámicamente normal y tiene un traumatismo penetrante por encima del ombligo
o una sospecha de lesión toracoabdominal → Rx de tórax vertical es útil para
■ Excluir hemotórax o neumotórax asociado
■ Determinar la presencia de aire intraperitoneal.
● Con marcadores o clips radiopacos aplicados a todas las heridas de entrada y
salida, se puede obtener una Rx abdominal supina → para demostrar la
trayectoria del misil y determinar la presencia de aire retroperitoneal.
○ Obtener dos vistas (AP y lateral) puede permitir la orientación espacial de cuerpos extraños.
○ Rx pélvica AP puede ayudar a establecer la fuente de pérdida de sangre en pacientes con
hemodinámica anormal y en pacientes con dolor o sensibilidad en la pelvis.
■ Paciente despierto, alerta sin dolor o sensibilidad pélvica no requiere una rx pélvica.

Comparación entre LPD, FAST y TC en trauma abdominal

LPD FAST TC

Ventajas - Determinación operativa - Determinación operativa - Diagnóstico anatómico

temprana
- Realizado rápidamente
- Puede detectar lesiones
intestinales.
- No es necesario el
transporte desde el área de
reanimación
temprana
- No invasivo
- Realizado rápidamente
- Repetible
- No necesita transporte
desde el área de reanimación
- No invasivo
- Visualización de estructuras
retroperitoneales
-Visualizar estructuras óseas
y de tejido blando
- Visualizar aire extraluminal

Desventajas - Invasivo - Operador dependiente - Mayor costo y tiempo.

- Riesgo de lesiones
relacionadas con
procedimiento.
- Requiere descompresión
gástrica y urinaria para
prevenir complicaciones.
- No repetible
- Interfiere con interpretación
de CT o FAST posteriores
- Baja especificidad
- Puede pasar por alto las
lesiones del diafragma
- Gas intestinal y aire
subcutáneo distorsionan
imágenes
- Puede pasar por alto el
diafragma, el intestino y las
lesiones pancreáticas.
- No evalúa completamente
estructuras retroperitoneales.
- No visualiza aire extraluminal
- Hábito corporal puede limitar
la claridad de la imagen.
- Radiación y exposición al
contraste IV.
- Puede pasar por alto las
lesiones del diafragma,
algunas lesiones intestinales
y pancreáticas
- Requiere transporte
desde el área de
reanimación

Indicaciones - Hemodinamia anormal en - Hemodinamia anormal en - Hemodinamia normal en

trauma contundente
abdominal
- Trauma abdominal
penetrante sin otra indicación
de laparotomía inmediata
trauma contundente
abdominal
- Trauma abdominal
penetrante sin otra indicación
de laparotomía inmediata
trauma cerrado o penetrante
- Trauma penetrante en
espalda o flanco sin otras
indicaciones de laparotomía
inmediata

● FAST para trauma

○ Cuando se realiza por individuos adecuadamente entrenados, el FAST es un estudio aceptado,
rápido y de confianza para → identificar líquido intraperitoneal
○ Tiene la ventaja de ser repetible y también puede detectar taponamiento pericárdico → uno de las
causas de hipotensión no hipovolémicas
○ FAST incluye el examen de cuatro regiones:
■ Saco pericárdico
■ Fosa hepatorrenal
■ Fosa esplenorrenal
■ Pelvis o saco de Douglas
○ Luego de realizar un escaneo rápido, se puede realizar un escaneo repetido simple o múltiple →
detectar hemoperitoneo progresivo
 ○ FAST puede realizarse en la cama del paciente en urgencias al tiempo que se realizan otros
procedimientos diagnósticos o terapeúticos.

● Lavado peritoneal diagnóstico

● Es otro estudio realizable rápidamente para → identificar hemorragia
● Puede alterar significativamente los exámenes posteriores del paciente
○ El equipo quirúrgico que lo atiende debe realizar el DPL.
● Requiere descompresión gástrica y urinaria para la prevención de complicaciones.
● La técnica es más útil en pacientes que son hemodinámicamente anormales con traumatismo
abdominal cerrado o en pacientes con traumatismos penetrantes con múltiples trayectorias
cavitarias o tangenciales aparentes.
● En pacientes hemodinámicamente estables → que requieren evaluación abdominal cuando el
FAST o TC no está disponibles → se puede beneficiar del LPD
○ Si están disponibles, el LPD es raramente usado → invasivo y requiere experiencia
quirúrgica

● TC:
○ Requiere transportar al paciente al escáner, administrar contraste IV y exposición a radiación,
○ Solo en pacientes hemodinámicamente estables sin indicación de laparotomía de emergencia.
○ No realizar si retrasa el traslado a un nivel superior.
○ información de la lesión y su extensión en órganos específicos
■ Diagnostica lesiones de órganos pélvicos y retroperitoneales que son difíciles de evaluar
○ Contraindicaciones relativas:
■ Retraso hasta que el escáner esté disponible
■ Paciente que no coopera y que no puede ser sedado de manera segura
■ Alergia al agente de contraste.
○ Puede pasar por alto lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas.
○ Líquido libre en cavidad sin lesiones hepáticas o esplénicas → Lesión del tracto gastrointestinal
y/o su mesenterio.
■ Requiere intervención quirúrgica temprana.

● Diagnóstico por laparoscopia o toracoscopia:

○ Evalúa pacientes con trauma penetrante hemodinámicamente estable con posible lesión
tangencial y sin indicación de laparotomía.
○ Útil: Dx lesiones diafragmáticas y penetración peritoneal.
○ La necesidad de anestesia general limita su utilidad.

● Estudios de contraste:
○ Ayuda a dx de lesiones específicamente sospechadas.
○ No debe retrasar el manejo de pacientes hemodinámicamente inestables.
○ Uretrografia: Se realiza antes de pasar una sonda urinaria cuando se sospecha lesión uretral.
■ Catéter de 8F asegurado en el meato con un balón de 1.5-2ml, se pasan 30-35 ml de
contraste
■ Se toma Rx AP y ligero estiramiento del pene → Normal: reflujo de contraste en la vejiga
○ Cistografía: Método más eficaz para dx ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal.
■ Se conecta un cilindro de jeringa al catéter vesical permanente y se mantiene a 40 cm por
encima del paciente. Se pasan 350 ml de contraste hacia la vejiga hasta que el flujo se
detenga, el paciente se vacíe espontáneamente o el paciente informe molestias.
■ Se instilan 50 ml adicionales de contraste para garantizar la distensión de la vejiga.
■ Rx AP al drenaje previo, llenado y posterior al drenaje son esenciales para excluir
definitivamente la lesión de la vejiga.
○ Pielografía intravenosa: Cuando no hay TC contrastado para evaluar lesiones urinarias.
■ Se realiza una inyección rápida de dosis alta de contraste renal (200 mg de yodo / kg).
■ La visualización de los cálices renales en una Rx abdominal debe aparecer 2 min después
de que se complete la inyección.
 ■ No visualización renal unilateral (riñón ausente, trombosis o avulsión de la arteria renal e
interrupción masiva del parénquima) → Puede justificar evaluación radiológica adicional.
○ Estudios de contraste gastrointestinal:
■ Lesiones aisladas de las estructuras gastrointestinales retroperitoneales (duodeno, colon
ascendente o descendente, recto, tracto biliar y páncreas)
■ Útiles: TC con contraste, los estudios específicos de contraste intravenoso gastrointestinal
superior e inferior y los estudios de imagen pancreaticobiliar.

EVALUACIÓN DE LESIONES PENETRANTES ESPECÍFICAS

● Etiología de la lesión, ubicación anatómica y los recursos disponibles influyen en la evaluación del trauma
abdominal penetrante.
● Heridas de puñalada abdominal anterior → EF, FAST y lavado peritoneal dx.
● Laparoscopia dx: Determinar la penetración peritoneal y diafragmática en las lesiones toracoabdominales.
● TC contraste doble o triple: Lesiones de flanco y espalda.
● En todos los casos de trauma penetrante, se puede requerir cirugía inmediata para dx y tx.
○ Heridas de bala: Laparotomía exploratoria (la mayoría) → 98% con lesiones intraperitoneales
○ Herida por arma blanca: Laparotomía exploratoria → 30% con lesiones intraperitoneales
● indicaciones laparotomía:
○ Anormalidad hemodinámica
○ Herida de bala con trayectoria transperitoneal
○ Signos de irritación peritoneal.
○ Signos de penetración peritoneal ( Ej. Evisceración)

Heridas toracoabdominales:
● Sin indicaciones de laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y las estructuras
abdominales superiores → Toracoscopia, laparoscopia, lavado peritoneal dx y TC.

Heridas abdominales anteriores: manejo no quirúrgico

● Hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o intestino delgado (55-60%) → Laparotomía
emergencia
● Tratamiento no qx: Pacientes hemodinámicamente estables, sin signos peritoneales o evisceración.
● Dx:
○ Exámenes físicos en serie durante 24 horas (con o sin FAST) → Precisión del 94%
○ Lavado peritoneal diagnóstico (dx temprano de la lesión en pacientes relativamente asintomáticos)
○ TC (dx temprano de la lesión en pacientes relativamente asintomáticos)
○ Laparoscopia diagnóstica: Confirma penetración peritoneal - menos útil para ID lesiones
específicas.
● FAST (-) → No excluye la posibilidad de una lesión visceral sin un gran volumen de líquido intraabdominal.

Lesiones en el flanco y la espalda: manejo no quirúrgico

● Músculos del flanco (costado) y espalda gruesos → Protege las vísceras subyacentes contra las lesiones
causadas por muchas puñaladas y algunas heridas de bala.
● Sin indicación de laparotomía inmediata:
○ Examen físico en serie: Uso es heridas posteriores a la línea axilar anterior (detectar lesiones
retroperitoneales e intraperitoneales)
○ TC doble o triple contraste: Evalúa más completamente el colon retroperitoneal en flanco.
■ Debe permitir un diagnóstico temprano de la lesión cuando se realiza correctamente.
■ El seguimiento ambulatorio temprano es obligatorio después del período de observación
intrahospitalaria de 24 horas debido a la presentación sutil de ciertas lesiones de colon.
○ Lavado peritoneal diagnóstico: (+) es una indicación para una laparotomía urgente
■ Puede no detectar lesiones de colon retroperitoneal.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
● Traumatismo abdominal cerrado con hipotensión, con FAST (+) o evidencia clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra fuente de hemorragia.
● Hipotensión con una herida abdominal que penetra en la fascia anterior.
 ● Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal.
● Evisceración
● Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de un trauma penetrante.
● Peritonitis
● Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma.
● TC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal,
lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después de un traumatismo cerrado o
penetrante
● Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido GI, fibras vegetales o bilis por
lavado peritoneal dx, o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente inestables.

EVALUACIÓN PARA OTRAS LESIONES ESPECÍFICAS

● Trauma cerrado: Lesiones de hígado, bazo y riñón
● La perforación víscera hueca y lesiones de la columna lumbar aumenta por uso inadecuado del cinturón
de seguridad.
● Dx difícil: Lesiones en el diafragma, el duodeno, el páncreas, el sistema genitourinario y el intestino
delgado.
● La mayoría de lesiones penetrantes se diagnostican por laparotomía.

Lesiones de diafragma:
● EL hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia.
● Una lesión común es de 5 a 10 cm de longitud e involucra el hemidiafragma izquierdo posterolateral.
● Rx de tórax: Puede ser normal en un pequeño porcentaje de pacientes
○ Elevación o "desenfoque" del hemidiafragma
○ Hemotórax
○ Sombra de gas anormal que oscurece el hemidiafragma
○ Tubo gástrico colocado en el tórax
● Si se sospecha, confirmar con laparotomía, toracoscopia o laparoscopia.

Lesiones duodenales:
● Típico en conductores sin restricciones involucrados en colisiones de vehículos de motor de impacto
frontal y pacientes que sufren golpes directos en el abdomen, como el manillar de una bicicleta.
● Sospecha
○ Aspirado gástrico con sangre
○ Aire retroperitoneal en una Rx abdominal o TC
● Pacientes de alto riesgo realizar: Rx gastrointestinales superiores, TC de doble contraste o laparotomía.

Lesiones pancreáticas:
● Resultan de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna vertebral.
● Amilasa sérica normal temprana no descarta el traumatismo pancreático mayor.
○ Puede elevarse a partir de fuentes no pancreáticas
● TC de doble contraste puede no identificar un trauma pancreático significativo en el período inmediato (8
hrs)
● Repetir o hacer otra imagen si se sospecha lesión.
● La exploración quirúrgica del páncreas puede estar justificada después de estudios de diagnóstico.

Lesiones genitourinarias:
● Contusiones, hematomas y equimosis de espalda o flanco → marcadores de posible daño renal
○ Justifican una evaluación (TC o pielograma intravenoso) del tracto urinario.
● Hematuria macroscópica → indicación para obtener imágenes del tracto urinario.
● Shock + hematuria → Mayor riesgo de lesiones abdominales renales.
● TC puede documentar la presencia y el alcance de una lesión renal roma, que puede tratarse sin cirugía.
● Trombosis de la arteria renal y la interrupción del pedículo renal secundaria a la desaceleración →
hematuria puede estar ausente, puede tener dolor abdominal intenso.
● Dx: Pielograma intravenoso, TC o arteriografía renal
● Fx pélvica anterior presente en pacientes con lesiones ureterales.
 ● Disrupciones uretrales: Según diafragma urogenital
○ Arriba (posterior): lesiones multisistémicas y fracturas pélvicas
○ Debajo (anterior): Fractura conminuta y puede ser una lesión aislada.

Lesiones de vísceras huecas:

● Lesión contundente en intestinos: resultado de una desaceleración repentina con desgarro posterior cerca
de un punto fijo de fijación, particularmente si el cinturón de seguridad estaba colocado incorrectamente.
● Equimosis transversal y lineal en pared abdominal o Fx lumbar → Posible lesión intestinal
● Algunos presentan dolor abdominal temprano y sensibilidad.
● Dx: Difícil, no siempre se asocia con hemorragia.

Lesiones de órganos sólidos:

● Lesiones de hígado, bazo y riñones + Shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de hemorragia
continua → Laparotomía urgente
● Hemodinámicamente estables: Manejo no quirúrgico.
○ Observación cuidadosa y evaluación de un cirujano.
● Concomitante con víscera hueca en 5%

Fracturas de pelvis y lesiones asociadas:

● Hipotensos + Fx pélvica → Alta mortalidad
● Interrupción del complejo ligamentoso óseo posterior (suelo pélvico sacroilíaco, sacroespinoso,
sacrotuberoso y fibromuscular), por una fractura sacra, una fractura sacroilíaca y/o dislocación de la
articulación sacroilíaca.
● Mecanismo de la lesión y clasificación:
○ Puede ocurrir por un accidente automovilístico, accidente de motocicleta, colisión de peatones y
vehículos, lesiones por aplastamiento directo o caída.
○ Compresión AP:
■ Se asocia con una motocicleta o un accidente automovilístico frontal.
■ Rotación externa de la hemipelvis con separación de la sínfisis del pubis y desgarro del
complejo ligamentoso posterior.
■ Se ensancha el anillo pélvico, desgarra plexo venoso posterior y las ramas del sistema
arterial ilíaco interno.
■ Hemorragia grave (potencialmente mortal)
○ Compresión lateral:
■ Por colisión de un vehículo motorizado.
■ La hemipelvis gira internamente, reduce el volumen pélvico reduciendo la tensión en las
estructuras vasculares pélvicas.
■ Conduce pubis hacia el sistema genitourinario → Lesión vejiga o uretra
■ Hemorragia (no es mortal, pero si causa morbilidades)
● Angioembolización.
● Ancianos y pacientes frágiles pueden tener sangrado significativo.
○ Desplazamiento vertical:
■ Puede alterar la vasculatura ilíaca y causar hemorragia severa.
■ Fuerza de corte de alta energía a lo largo de un plano vertical a través de los aspectos
anterior y posterior del anillo.
■ Altera los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos → conduce a inestabilidad pélvica
■ Caídas de altura
○ Mecanismo combinado
 ● Manejo:
○ Control rápido de la hemorragia + reanimación
con líquidos
○ Control de hemorragia → estabilización
mecánica del anillo pélvico y la contrapresión
externa.
○ Usar técnicas simples para estabilizar la pelvis
antes de la transferencia del paciente.
○ La mayoría de hemorragia se asocian con una
rotación externa de la pelvis.
■ Rotación interna de MMII → Controla la
hemorragia y reduce el volumen pélvico.
○ Sabana o inmovilizador pélvico se pone sobre los
trocánteres mayores del fémur
○ Corte vertical → la tracción longitudinal aplicada
a través de la piel o el esqueleto también puede
ayudar a proporcionar estabilidad (especialista de ortopedia).
○ Ligantes pélvicos externos son un procedimiento de emergencia temporal.
■ Misma posici{on o muy ajustados pueden causar úlceras.
○ Embolización angiográfica → Detener hemorragia arterial
○ Empaquetamiento preperitoneal → Cuando la angioembolización no está disponible.
○ Se puede requerir más de una técnica para el control de la hemorragia.
○ Remitir a un centro de trauma.

RESUMEN:
● Las 3 regiones del abdomen: Cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal y cavidad pélvica (contiene
componentes de cavidad peritoneal y retroperitoneal)
● Consulta temprana con cirugía.
● Una vez que las funciones vitales del paciente han sido restauradas, la evaluación y el manejo varían
según el mecanismo de la lesión.
● Pacientes hemodinámicamente inestables con múltiples lesiones contundentes deben evaluarse
rápidamente para detectar sangrado o contaminación intraabdominal del tracto GI → FAST o LPD.
● Los pacientes que requieren remisión a nivel superior se deben reconocer tempranamente y estabilizar sin
realizar pruebas diagnósticas que lo demoren.
● TC en pacientes hemodinámicamente estables:
○ Incapacidad de evaluar de manera confiable el abdomen con un EF y la presencia de dolor
abdominal, sensibilidad abdominal o ambos.
● La decisión de operar se basa en los órganos afectados y la gravedad de la lesión.
● Heridas penetrantes + hipotensión / peritonitis / evisceración → Laparotomía
● HPAF que atraviesan la cavidad peritoneal o el área visceral / vascular del retroperitoneo → Laparotomía
● HAB que penetra la fascia o peritoneo con exploración local → Requiere evaluación adicional
● Asintomáticos con HAB en flanco o espalda que no son evidentes → EF seriado o TC contrastado.
● El manejo del trauma contundente y penetrante es:
○ Definir el mecanismo de lesión
○ Restablecer funciones vitales y optimizar oxigenación y perfusión tisular
○ Reconocimiento rápido de fuentes de hemorragia y controlarla
○ EF meticuloso seriado (repetir en intervalos regulares)
○ Estabilización pélvica
○ Laparotomía
○ Embolización angiográfica y empaquetamiento preperitoneal
○ Maniobras de diagnóstico especiales según necesidad (con pérdida mínima de tiempo)
○ Mantener un alto índice de sospecha relacionado con lesiones vasculares ocultas y
retroperitoneales