TRAUMA ABDOMINAL

DEFINICION:

Mondor define la gravedad de las contusiones toracoabdominales como: “Una contusión de

abdomen puede causar la muerte en pocas horas debido a una hemorragia interna, y con mayor
lentitud en 24 a 48 h, a causa de hemorragia en dos tiempos o por una peritonitis generalizada”.

En casi 66% de los casos el diagnóstico no se establece en un principio. los datos clínicos muchas
veces están ocultos por otras manifestaciones en los pacientes politraumatizados, por ejemplo, en
los casos de trauma craneoencefálico, o bien cuando se han ingerido sustancias tóxicas como
alcohol o drogas. Por lo tanto, los principales datos de lesión abdominal, como el dolor, no se
manifiestan en las primeras horas que siguen al trauma y ello dificulta realizar el diagnóstico
oportuno.

la primera actitud que debe observar el médico es sospechar que pueda existir una lesión
abdominal oculta capaz de seguir su evolución y dar lugar a situaciones graves, como choque
hipovolémico ante la presencia de una hemorragia que en un principio pudo pasar inadvertida por
no ser de gran magnitud; sin embargo, al persistir, logra deteriorar el estado hemodinámico del
lesionado y produce un choque.

La causa puede ser algún otro problema que deriva en peritonitis, como sucede si el trauma daña
una víscera hueca y el contenido intestinal se derrama en la cavidad abdominal. Esa
contaminación consecutiva puede llegar más lejos y causar también un estado de choque séptico.

En los casos de accidentes automovilísticos, cuando el conductor se golpea contra el volante o el

acompañante lo hace contra el tablero, se debe sospechar lesión abdominal, o por la presión
ejercida sobre el cinturón de seguridad.

Lo mismo sucede con las víctimas de heridas por instrumento punzocortante o proyectil de arma de
fuego con orificios de entrada en las regiones dorsales; la víctima sufre posible lesión de víscera
intraabdominal o retroperitoneal.

EPIDEMIOLOGIA: El trauma ocasiona anualmente un poco más de 30.000 muertes cada año
en Colombia (1). Las dos terceras partes ocurren como consecuencia de homicidio (2, 3) y 75%
de las muertes son ocasionadas por heridas penetrantes. En el 32% de los muertos por trauma se
registra compromiso abdomina

Es infrecuente que un traumatismo sea exclusivamen- te abdominal, pues la mayor parte de las
veces se debe a pacientes politraumatizados que presentan lesiones cra- neoencefálicas, torácicas
y abdominales; es por ello que a los enfermos se les ha de valorar en forma integral con el
propósito de tomar las decisiones prioritarias que corres- pondan a cada uno de ellos.

Los objetivos en el tratamiento del trauma están diseñados para proporcionar al médico un método
aceptable para el manejo inmediato:

1. Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez

2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas prioritarios
3. Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente
4. reciba una atención óptima

5. Después de llevar a cabo las prioridades en la atención

del lesionado y su evaluación primaria o ABCDE se procede a la evaluación secundaria, que en lo
concerniente al trauma abdominal incluye:

Antecedentes: se investiga cómo se produjo, tanto en el caso de trauma multisistémico como en

situaciones de trauma penetrante por herida punzocortante o por un proyec- til de arma de fuego.
Asimismo, interrogar acerca de aspectos que puedan proporcionar los testigos de los hechos,
como cantidad de sangre en el sitio del accidente, velocidad a la que ocurrió el impacto, averías de
los vehículos en colisión.

Interrogatorio: En caso de que el paciente se encuentre consciente se investiga si hay dolor,

estreñimiento o diarrea, vómito, sensación de plenitud, sensación de cuerpos extraños o masas
intraabdominales.

Inspección: Toda la ropa se retira cortándola con tijeras de botón (tipo Lister o Bergman) para
evitar mover en exceso al paciente y ocasionar lesiones adicionales: se inspecciona tanto el
abdomen anterior como el posterior.

Debe buscarse la presencia de excoriaciones, abrasiones, hematomas y equimosis, y el sitio donde

se encuentran, ya sea en el abdomen superior o en el inferior.

En la especialidad de trauma se considera abdomen superior a la porción que se encuentra

cubierta por el tórax óseo y que topográficamente incluye diafragma, hígado, bazo, estómago y tal
vez colon transverso

Debe considerarse que en una espiración máxima el diafragma logra ascender incluso hasta el
cuarto espacio intercostal

Las huellas de lesión en abdomen inferior es más factible que tengan alguna relación con
afecciones de los órganos contenidos en éste, como intestino delgado, colon intraabdominal,
mesenterio y epiplón.

el espacio retroperitoneal contiene órganos que pueden dañarse en forma grave en caso de
trauma abdominal contuso o penetrante; en esta situación se encuentran los grandes vasos, como
aorta y vena cava, páncreas, segmentos retroperitoneales de duodeno y colon, así como riñones y
uréteres. En heridas que comprometen la cavidad pélvica se lesionan órganos genitales femeninos,
recto, vejiga y vasos pélvicos como los iliacos.

Auscultacion: la finalidad de escuchar si existen o no ruidos intestinales es que las contusiones

pueden cursar con parálisis intestinal, tanto como las perforaciones de víscera hueca o
estallamiento de las macizas cuando escurre líquido intestinal o sangre hacia la cavidad abdominal.
Percusión: El estallamiento visceral ocasiona íleo paralí- tico y por lo tanto distensión abdominal
que se manifiesta por timpanismo a la percusión. Asimismo, al realizar este procedimiento de
exploración se puede percibir un leve dolor al rebote, al estimular el peritoneo, dato que se califica
como de irritación peritoneal y significa la presencia de contenido intestinal o sangre derramada y
libre en la cavidad o pedirle que tosa.

Palpación: de manera superficial y distal a la zona lesionada, inicialmente en busca de

hiperestesia e hiperbaralgesia; se investiga el tono muscular, que se encuentra aumentado en
algunos casos de irritación peritoneal por lesión visceral. Si el dolor que se despierta a la palpación
es un dato subjetivo y muchas veces relacionado con el umbral de cada persona; también se toma
en cuenta el dolor referido, es decir, el que se percibe en una zona distinta a la de origen.

Exploración digital: en el trauma abdominal es indispensable efectuar tacto rectal, vaginal y

examen del pene.

la exploración rectal se busca abombamiento del saco posterior, en consecuencia de sangre o

contenido intestinal.

De igual modo, se evalúa el tono del esfínter anal, ya que en el politraumatizado su disminución o
pérdida hace sospechar lesión de médula espinal. Asimismo, se debe explorar la próstata, pues en
caso de encontrarse desplazada sugiere lesión de la uretra posterior.

En la exploración vaginal se investigan laceraciones, heridas, presencia de sangre y la existencia

de fragmentos óseos; en la palpación de útero y parametrios se buscan también masas y
colecciones que indiquen lesión de vísceras pélvicas.

Exploración por medio de sondas: La colocación de la sonda de Levin por vía nasogástrica es
un procedimiento que prácticamente debe seguirse en todos los casos con objeto de vaciar el
estómago y evitar el reflujo hacia el esófago, el vómito y una probable broncoaspiración.

También es de utilidad al observar y analizar las características del líquido extraído, que pudieran
revelar alguna lesión como desgarro o rotura orgánica del aparato digestivo superior, por ejemplo
al obtener sangre durante la aspiración y además para cuantificar el volumen de esa hemorragia.

La colocación de la sonda de Foley, vesical a permanencia, tiene igualmente fines diagnósticos y

terapéuticos.

La obtención de sangre por la sonda puede indicar lesión de la vejiga, sobre todo en los casos de
trauma de abdomen inferior, en donde existe la posibilidad de que se produzca lesión e incluso
estallamiento de la vejiga si estaba llena al momento del traumatismo, Esto ocurre en los choques,
debido a la presión por el cinturón de seguridad y en las caídas, donde se golpea sobre la pared
abdominal, lo cual produce una fisura en la cúpula peritonizada.

Se recomienda tener cuidado y antes de colocar la sonda, descartar la posible lesión de la uretra
cuando haya datos para sospechar dicha lesión, como el desplazamiento de la próstata detectado
durante el tacto rectal, sangre en el meato urinario o un hematoma escrotal. Ante la sospecha,
debe descartarse la posible fractura de la uretra mediante uretrografía retrógrada

Laboratorio.

tomarse muestras de sangre para solicitar los estudios de laboratorio.

Los estudios de más utilidad en el trauma abdominal son:

 citología hemática grupo sanguíneo y factor Rh, y de acuerdo con las sospechas diagnósticas, las
prue- bas cruzadas de sangre de donador-receptor, pues en los casos traumáticos es cuando se
llega a requerir con más frecuencia transfusión sanguínea total o de concentrado globular

También se valoran la cuenta blanca y la diferencial, que suelen resultar alteradas cuando, por
ejemplo, ocurre estallamiento de víscera hueca, con el consecutivo derramamiento de su contenido
a la cavidad abdominal, con contaminación y peritonitis

Otros estudios que se solicitan, según cada caso, pueden ser los de química sanguínea, amilasa y
prueba de embarazo, esta última en toda paciente en edad reproductiva que sufre trauma
abdominal.

La radiología La manera clásica en el politraumatizado se indican los siguientes estudios: a)

lateral de columna cervical, b) telerradiografía de tórax, c) radiografía anteroposterior de pelvis.

Punción y lavado del peritoneo: Brinda excelentes resultados en el descubrimiento precoz de

hemoperitoneo.

Técnica: Previo sondeo vesical, antisepsia de pared abdominal y anestesia local, introducir una
aguja trócar a 2 cm por debajo del ombligo, sobre la línea media, hasta que se percibe haber
traspasado el peritoneo; luego en dirección pélvica, hacia el fondo del saco de Douglas, se
introduce un catéter.

Tomografía axial por computadora (TAC). La ventaja principal de la TAC es la mejor evaluación
del retroperitoneo y la localización más precisa de lesiones en el preoperatorio. El diagnóstico más
difícil es el de perforaciones duodenales. Ninguno de los estudios es confiable al 100% y ambos se
deben utilizar consideran- do las condiciones clínicas del traumatizado.

Arteriografía. Es el mejor estudio para valorar las lesiones vasculares y además es posible el
control hemostático mediante la embolización. Se lleva a cabo cuando el paciente se ha
estabilizado Se comienza por una aortografía global orientadora, que muchas veces es suficiente
para mostrar una lesión evidente

Cuando la arteriografía es no concluyente, se practica inyección selectiva en el tronco celiaco y sus ramas, así
como en la arteria mesentérica superior y arterias renales con el fin de rastrear toda el área.

¿Cuándo llevar al paciente a cirugía?

De acuerdo con el Manual del Curso de Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), los criterios que
más se apegan a la indicación quirúrgica son los siguientes:

1. Hipotensión arterial, con datos evidentes de lesión abdominal en los siguientes casos:
a) Heridas por proyectil de arma de fuego
b) Heridas por instrumento punzocortante

c) Trauma cerrado (contuso) con presencia de sangre fresca en el lavado peritoneal

2. Peritonitis temprana o tardía (datos clínicos de irritación peritoneal y sepsis)

3. Deterioro hemodinámico recurrente del traumatizado pese a una reanimación inicial

adecuada
4. Datos radiológicos de neumoperitoneo (aire extraluminal o subdiafragmático)
5. Heridas del diafragma
 6. Perforación intraperitoneal en la cistografía
7. Evidencia de lesiones del páncreas, del tracto gastrointestinal, el hígado, el bazo y el riñón
en la tomografía axial por computadora
8. Estudios con medio de contraste positivos a perforación de aparato digestivo superior o
inferior
9. Elevación persistente de la amilasa con hallazgos de irritación peritoneal

ARTERIOGRAFIA consisten en encontrar bloqueos vasculares durante el tiempo angiográ- fico,

escapes extravasculares con formación de manchas difusas, seudoaneurismas, desplazamientos
vasculares, imágenes en cesta o de rechazo que significan la existencia de hematomas.

Trauma cerrado En la contusión abdominal por desaceleración que provo- que trauma directo o un
fenómeno de asa ciega (hígado, bazo y riñón, los órganos más comúnmente afectados) hay que
considerar la forma de utilizar el cinturón de seguridad, pues cuando está mal colocado aumentan
los casos de perforación de víscera hueca y lesiones de columna vertebral lumbar.
Diafragma la lesión más común afecta al hemidiafragma izquierdo. Esta lesión suele tener
situación posterolateral y en general consiste en desgarros de 5 a 10 cm de longitud que deben
repararse con material no absorbible de grueso calibre, es decir, número 4 o 5

Bazo Se puede producir desgarro inmediato y franco que sangra libremente hacia la cavidad, pero
son igualmente frecuentes los hematomas subcapsulares y hemorragias limitadas.

Hígado Además del estallamiento, evidente con la hemorragia consecutiva, puede haber lesiones
que causan hematomas pro- fundos y necrosis centrales del parénquima hepático que es
necesario diagnosticar oportunamente para su debido tratamiento.

Ante la sospecha, hay que apoyarse para el diagnóstico en la arteriografía selectiva y el

gammagrama hepático

Duodenopáncreas Puede existir desgarro de duodeno retroperitoneal en traumatismos

generalmente muy fuertes. Es clásico en el conductor de automóvil intoxicado que no porta
cinturón de seguridad o por golpe directo de manubrio de bicicleta. Se sospecha por sangre en el
contenido del líquido de aspiración nasogástrica o bien por la presencia de aire retroperitoneal
pararrenal.

Las lesiones pancreáticas se producen principalmente a nivel del istmo. Es de utilidad la

determinación de amilasa para diagnóstico.

Trauma penetrante

De acuerdo con el tipo de herida recibida, sea por instru- mento punzocortante o por proyectil de
arma de fuego, y según el sitio anatómico donde se produce, será la lesión orgánica que algunas
veces es múltiple, sobre todo en los casos de proyectiles de arma de fuego que suelen seguir una
trayectoria circular o caprichosa y causar daño en órganos que incluso se encuentran distantes del
orificio de entrada.

Las heridas punzocortantes que penetran en la región dorsolumbar lesionan con frecuencia los
órganos retroperitoneales, como riñón y uréter, y pueden alcanzar los grandes vasos, aorta o vena
cava inferior.

Es fundamental realizar un interrogatorio detallado y proceder a la exploración y criterios que ya

han sido expuestos, recordando que ante la menor duda se procede a la exploración quirúrgica
para establecer el daño y tratarlo

En caso de fracturas abiertas de pelvis se procede a la limpieza quirúrgica y debridamiento de la

herida, además de la estabilización interna de la pelvis y se efectúa una co- lostomía. Como se
puede advertir, en este tratamiento de- ben participar varios especialistas, y se reitera que se trata
de casos con pronóstico muy grave.

Lesiones asociadas. En el politraumatizado, sobre todo en los accidentes de tránsito, automóvil y

motocicleta, pue- de ocurrir la fractura de pelvis, entidad sumamente grave por la cantidad de
sangre que se pierde (hasta 2 500 ml en un hematoma pélvico)

Se produce estado de choque hipovolémico grave, que por otro lado dificulta más el diagnóstico de
lesión abdominal concomitante.