UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HISTORIA CLÍNICA N°

I. ECTOSCOPIA:

Paciente en estado Paciente no grave Edad aparente 70

Paciente de cubito ventral, fascie anémica

Signos destacados

II. ANAMNESIS:

Directa Indirecta Mixta

X

2.1 FILIACION

Nombre: Enriquez Perales Néstor

Edad: 68 Raza: Mestiza Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Taraco Fecha de nacimiento - - -

Lugar de procedencia: Puno

Idioma: Castellano Quechua Aymara Otros:
Domicilio actual: -
Domicilio anterior: -
Grado de instrucción: No registra inicial Primaria secundaria superior
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente
Ocupación actual: Ingeniero
Ocupación Anterior: Ingeniero
Religión: Católico
Fecha de ingreso: 07/11/2018
Modo de ingreso: Emergencia
Sala: -- N° Cama 20B
Persona responsable: Interno de medicina
Informante: Paciente Confiable: SI NO

Fecha de elaboración 10 11 2018

de historia clínica:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 1

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Persona responsable Emerson Hans Bautista Paricahua

de elaborar la historia
clínica

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes

Episodio actual: 2 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Síntomas principales: Astenia, Alza térmica, Disnea

Relato cronológico: Paciente refiere cuadro de astenia, de inicio insidioso, curso

progresivo, con intensidad 3/5, concomitante con una sensación de
alza termina no cuantificada y disnea a medianos esfuerzos un día
anterior a su ingreso a hospitalización.
También refiere tener estudios de anemia previos, realizados de
forma particular, por lo cual se recomendó su internamiento.

2.3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Aumentada
Sed: Aumentada
Orina: Aumentada
-Color: Ámbar volumen: 250ml Frecuencia: 3 veces Ritmo: frecue
aprox. al día nte
Deposiciones Conservada
:
-Color: Marrón Consisten Pastosa Frecuencia: 1 vez Ritmo: Normal
cia: día
Sueño: Conservado
Sudoración: Conservado
Variación de Disminución
peso:
Estado de Adecuado
ánimo:
2.4. ANTECEDENTES:

PERSONALES
Generales:

Vivienda Propia
Material de Material noble piso: Concreto

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construcción:
techo: Concreto N° habitaciones 4
N° personas 4 índice de 1:1
hacinamiento
Agua Si Luz Si
Desagüe Si Crianza de animales No refiere
Residencias Taraco
anteriores:
Ocupaciones Ingeniero
anteriores:
Vestido (de Adecuado al clima y condiciones
acuerdo o no a la
estación)
Higiene: Adecuada
Alimentación: A predominio N° de comidas 3
carbohidratos
Comida habitual: Arroz, papa
Frutas Si Vegetales Si
Carnes Si Pescado Si
Alergia No refiere
Hábitos nocivos: No refiere
Alcohol: No refiere
Frecuencia -- Cantidad --

Tabaco: No refiere
Frecuencia -- Cantidad --

Café: No refiere
Frecuencia -- Cantidad --

Drogas: No refiere
Frecuencia -- Cantidad --

Inmunizaciones: Indica esquema completo

Transfusiones: No refiere

Fecha -- Razón --

Grupo sanguíneo: +0

FISIOLÓGICOS:
Antecedentes Parto eutócico
prenatales:
Gestación No refiere

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(patologías)
Control prenatal Adecuado
Antecedentes No refiere
posnatales:
Parto: Eutócico Distócico Paraeutocico

Peso y talla al 3000gr aprox

nacer:
Lactancia Adecuada, leche materna
Ablactancia --
Edad de primeros No refiere
pasos
Edad primeras 5 años aprox.
palabras
Rendimiento Adecuado
escolar
Primera relación No refiere
sexual
preferencia sexual Heterosexual
N° de parejas No refiere
sexuales
Ultima relación No refiere
sexual
uso de Si
anticonceptivos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquía --
Fecha de ultima --
regla
Menopausia --
Régimen --
catamenial (N° de
días de
menstruación ∕
duración del ciclo)
Dismenorrea --
Dispareunia --
Leucorrea --
Formula obstétrica
N° de gestaciones --
Nacidos a término --
Nacidos --
prematuros
Abortos --
Hijos vivos --

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Fecha de ultimo --
parto
Preclampsia, --
eclampsia
Lactancia a los --
hijos
Ultimo examen --
ginecológico
Ultimo --
Papanicolaou
Intervenciones --
quirúrgicas

PATOLÓGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIM. DEL

MISMO)
Enfermedades No refiere
congénitas
(malformaciones,
criptorquidia)
Enfermedades de la No refiere
infancia y
adolescencia (difteria,
escarlatina,
parotiditis,rubeola,
sarampión, tos ferina,
varicela)
Enfermedades de la -Antecedente diabetes mellitus, toma insulina oral-
juventud y adultez -diagnóstico de prostatitis, no tratada
Intervenciones Refiere antecedente de colecistectomía 2017
quirúrgicas
Eliminación de No refiere
parásitos
Accidentes y secuelas No refiere
Alergia No indica
medicamentosa (tipo
de reacción alérgica)
Intoxicaciones No refiere

Historial de FIEBRE
HTA DM TBC ASMA HEPATITIS B
TIFOIDEA
OTROS NINGUNO
endermedad
Tiempo de
4 años aprox
inicio
Tratamiento Insulina oral

complicaciones No refiere

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ANTECENDENTES FAMILIARES
Padre Vivo: SI NO

Madre Viva: SI NO

Hermanos cuántos: Vivos:

Consanguíneos

Descendientes Cuantos Vivos:

:
Pareja

III. EXAMEN CLINICO

3.1. EXAMEN GENERAL

Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presión arterial:
Somatometria:
Peso:
Talla:
IMC:

Aspecto General
Estado general
Estado de nutrición
Estado de hidratación, facies
Grado de enfermedad
Signo destacado
Tipo constitucional

Piel
Color
Temperatura
Elasticidad
Anormalidades

Uñas

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Color
Forma
Estrías (longitudinales,
transversales)
Llenado capilar

Sistema piloso
Color
Sequedad
Fragilidad
Distribución (hirsutismo,
alopecia)

Tejido celular subcutáneo

Cantidad
Distribución
Tumoraciones
Nódulos
Edema
Enfisema

3.2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA CRÁNEO:
Forma Tamaño Simetría frente
(líneas de
expresión)
PARPADOS:
(edema, ptosis, tamaño de la hendidura
palpebral)
OJOS:
(exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos,
glándula lagrimal)
Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia,
petequias, hemorragias subconjuntivales)
Esclerotica (color)
Cornea (opacidades, cicatrices,ulceraciones,
arco senil, deformaciones)
Pupilas:
Simetría: Tamaño: Forma:
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual: Reflejo acomodación:
Cristalino (cataratas)
NARIZ:
Forma: Aleteo nasal: Mucosa nasal Tabique (desviación,

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( congestión,secreción, perforación):
hemorragias, pólipos):

OÍDOS:
Pabellones auriculares (simetría, implantación, Conducto auditivo externo (permeabilidad,
deformaciones, tofos): alteraciones):

BOCA:
Olor del aliento: Labios (simetría, Dientes (forma, caries, Encías (palidez,
cianosis, queilosis, piezas que faltan, tumefacción,
herpes): prótesis parciales o supuración, sangrado,
totales): pigmentaciones,
hiperplasia):

Mucosa oral (color, Lengua (tamaño, color, Orofaringe (color, Glándulas salivales
palidez, enantemas, superficie, atrofia exudados, paladar (hipertrofias,
ulceraciones, papilar, humedad, duro y blando, úvula, sensibilidad):
pigmentaciones, saburra, ulceraciones, pilares, amígdalas,
petequias,varices, posición, tremor, orificio faríngeo):
Muguet, fasciculaciones, base de
secreciones): lengua):

CUELLO
Longitud: Forma: Movilidad:

Rigidez: Dolor: Cicatrices/Tumoraciones:

TIROIDES
Tamaño: Simetría: Consistencia:

Movilidad nódulos: Sensibilidad: Soplos:

TRÁQUEA
Posición: Movilidad:

Examen del sistema vascular del cuello

(frémitos, soplos)
MAMAS
Desarrollo: Simetría: Características Secreciones: Ulceraciones:
de los pezones y
areolas:
Pigmentación: Sensibilidad: Inflamación: Tumoración
(localización,
consistencia,
tamaño,

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movilidad):

TÓRAX Y PULMONES
Inspección estática
Forma: Simetría: Tamaño: Diámetro antero
posterior y
transverso:

Dirección de las costillas:

Angulo subcostal:
Deformidades:
Inspección dinámica
Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica,
Biot, apneustica, respiraciónenfisematosa):
Frecuencia respiratoria:
Amplitud:
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea,
polipnea, batipnea):
Retracciones (supraclavicular, supraesternal,
intercostal, subcostal):
Palpación
Amplexación: V V: Dolorabilidad, frémitos,
enfisema subcutáneo:

Percusión
Sonoridad:

Auscultación
Ruidos respiratorios normales
Ruido traqueal: Ruido traqueobronquial: MV:

Ruidos respiratorios anormales

Soplos: Ruidos agregados: Frote pleural:

Alteraciones de la auscultación de la voz

Broncofonia: Pectoriloquia: Pectoriloquia afona: Egofonía:

Auscultación de la tos: Percusión auscultatoria:

CARDIOVASCULAR - REGIÓN DEL CUELLO

Examen de vasos Ingurgitación yugular: Frémitos: Soplos:
arteriales y venosos
(latidos normales y

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patológicos):

REGIÓN PRECORDIAL
Inspección
Choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de Deformaciones:
línea media clavicular izquierda):

Palpación
Vibraciones valvulares: Frémitos:
Auscultación
Intensidad primer y segundo Frote: Pericardico:
ruido:

Chasquidos: Soplos: Desdoblamientos:

REGIÓN EPIGÁSTRICA
Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático: Reflujo hepatoyugular:

REGIÓN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFÉRICO

Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales,
radiales, femorales, poplíteas, tíbiales
posteriores y pedias):

EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO

Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras
varicosas, cambios tróficos, signo deHoffman
ABDOMEN
Inspección
Forma: Volumen: Simetría: Movilidad:

Cicatrices: Circulación colateral: Caput medusae: Peristaltismo visible:

Región umbilical: Retracciones: Desplazamientos:

Auscultación
Ruidos hidroaéreos: Soplos:
Frotes: Signo del Bazuqueo:
Palpación
Superficial (tono, tensión abdominal, Profunda (órganos intraabdominales: tamaño,
contracturas musculares, sensibilidad): forma, consistencia, movilidad,Dolorabilidad,
desplazamiento a la inspiración):

Puntos dolorosos
Signode la
signo del
Murphy Mc Burney Blumberg Chauffard oleada
peloteo

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APARATO GENITO URINARIO

Puño
percucion Derecha Izquierda
lumbar
Tacto vaginal
Vulva
Flujo
Sensibilidad
Fondo de saco vaginal
Cuello uterino
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia
Glasgow Ocular: Motor: Verbal:
Conducta
Lenguaje
Pares craneales
Reflejos Fotomotor: Acomodación:
Reflejos Babinski
osteotendinosos:
Sensibilidad: Temblor:
Romberg: Taxia:
Dismetría: Rigidez de nuca:
Fondo de ojo:
OSTEOMIOARTICULAR
Columna vertebral:
Ejes oseos: Articulaciones:
Miembros: Trofismo muscular:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:

HEMOGRAMA:
 LEUCOCITOS:
 ABASTONADOS:
 SEGMENTADOS:
 MONOCITOS:
 LINFOCITOS:
 HEMOGLOBINA:
 HEMATOCRITO:
 TIEMPO DE COAGULACION:
 TIEMPO DE SANGRIA:
 PLAQUETAS:
 TIEMPO DE PROTROMBINA:
 Dimero D:

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 LEUCOCITOS:
 NEUTROFILOS:
 EOSNOFILOS:
 BASOFILOS:
 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA:

BIOQUIMICO:
 GLUCOSA:
 UREA:
 CREATININA:
 ACIDO URICO:
 Glutamato oxalacetato transaminasa
 glutamato piruvato transaminasa
BIOQUIMICO Y SEDIMENTO EN ORINA:
 DENSIDAD:
 HEMATIES:
 LEUCOCITOS:
 CELULAS EPITELIALES:
 GERMENES:
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
REACCION DE VIDAL:
PCR:

Hemocultivo SI NO Urocultivo: SI NO

Otros

PRUEBAS DE COAGULACION
FECHA TIEMPO DE PROTROMBINA INR

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ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo.........................................................................................FC..................Eje QRS...................................
Onda P............................................................................QRS..........................................................................
Onda T.............................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusión.................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................
Partes Óseas:.....................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:......................................................................................................................................
Índice cardiotoráxico:........................................................................................................................................
Conclusiones:....................................................................................................................................................

OTROS ESTUDIOS:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
IMPRESSION DE DIAGNOSTICO

Diagnostico sidromico:

Diagnostico clínico:

Diagnostico functional:

Diagnostico anatomo-
patologico

Diagnostico etiologico

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Diagnostico definitivo

TRATAMIENTO

EPICRISIS

PLAN DE TRABAJO

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