NEUROSIFILIS

CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
 Alvites Quezada Delia
 Gonzales Montero Mery
 Morillo Cisneros Luz
 Moore Cenas Claudia
 Rodriguez Longobarde Liz

DOCENTE:
Dra. Mendoza Villalba , Lita
HISTORIA Hospital : CALETA
Servicio : EMERGENCIA
CLÍNICA I. ANAMNESIS o INFORMANTE:
Tipo : Directa o Nombre: Estefany Oviedo Silva
Fecha de H. C. : 16/01/23 o Parentesco: Hija
Hora : 10:55 am o Grado de instrucción: Universitaria
Fuente : Confiable o Credibilidad: Confiable
1. FILIACIÓN o Fecha de ingreso al hospital: 16/01/23
o Nombres y Apellidos: Cesia Paola Silva o Forma de ingreso: Emergencia
Ramírez o Hora de ingreso: 10:55 am
o Edad: 63 años 2. ENFERMEDAD ACTUAL
o Sexo: Femenino o Tiempo de enfermedad: 2 años
o Raza: Mestiza o Síntomas principales: Trastorno en la memoria,
o Religión: Católico desorientación y agresividad
o Grupo sanguíneo: O Rh positivo o Forma de inicio: Insidioso
o Teléfono: 944274615 o Curso: Progresivo
o Documento de Identificación: 29351948 Relato cronológico:
o Grado de instrucción: Superior Paciente femenina, 63 años, mestiza, viuda, procedente de
o Ocupación: Profesora Tauca, con cuadro clínico de más de 2 años de evolución con
o Lugar de procedencia: Tauca (Pallasca) trastorno de la memoria, atención, conducta, lenguaje pobre y
o Domicilio: Jr. Jorge Chávez N° 154 bradipsiquia que se ha exacerbado en la última semana;
o Fecha de nacimiento: 05/10/1960 aumentando la desorientación y agresividad. Es remitida de la
o Lugar de nacimiento: Chimbote consulta externa con reporte de VDRL y FTA-ABS positivos,
o Nombre de la madre: Rosa Alejandra Ramírez para tratamiento antibiótico intrainstitucional.
Chincha
o Nombre del padre: Alejandro Manuel Silva
Yupanqui
Funciones biológicas:
o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Orina: 2-3 veces por día - ALIMENTACIÓN:
o Deposiciones: 1-2 veces por día Desayuno: 1 taza de avena + 2 tostadas
o Sueño: Conservado con palta, huevo sancochado o queso.
3. ANTECEDENTES Almuerzo:. Arroz con pollo, carne,
Antecedentes personales pescado, menestras, acompañado de
1. Antecedentes fisiológicos ensalada mas 2 vasos de refresco de fruta.
Parto eutócico, peso: 3.6 kg, talla al nacer: no refiere y Cena: 1 taza de te o manzanilla + 2
crecimiento normal. No presento ictericia ni onfalitis, ni otros tostadas con mermelada , jamonada o
problemas. Caída de cordón umbilical no refiere.
queso. .
RC: 3/30 MAC: Preservativo
IM: 12 años IRS: 17 años 2. Antecedentes patológicos
G:5p5005 Enfermedades anteriores:
PERFIL DEL PACIENTE: • Hipertensión arterial diagnosticada
Actividad diaria usual: hace 10 años tratada con Losartan de 50
Se levanta a las 05:00 am, se asea, desayuna y se alista para ir al mg cada 12 horas.
colegio ‘’Santo Domingo de Guzmán‘’ desde 7:00 am hasta las
1:00 pm luego se dirige al restaurant ‘’ Cocina sabrosa ‘’ con su
colega y amiga donde ambas almuerzan hasta las 2:00 pm.
Después llega a casa, se asea, limpia su casa y descansa hasta
las 5:30pm. Luego revisa trabajos y exámenes y prepara su
material para el dictado de clases del día siguiente hasta las
7:30pm.Ya por ultimo cena y mira TV hasta las 10:00pm, hora
en que se alista para descansar.
o Alergias: Niega
o Asma: Niega
o Intervenciones quirúrgicas: Niega
Antecedentes Socioeconómicos.
o Accidentes: Niega
o Hábitos nocivos:
o VIVIENDA:
-Tabaco: Niega o -Material: Noble
-Alcohol: Niega o -N° de habitaciones: 5
-Drogas: Niega o -N° de habitantes: 3
o Transfusiones sanguíneas: Niega
o Antecedentes Familiares. o -Saneamiento básico o Luz: Si
o Datos de la madre: Rosa Alejandra Ramírez Chincha o -Agua: Si
o Edad: 82 años(fallecida) o -Desagüe: Si
o Grado de instrucción: Primaria Completa
o Estado civil: Conviviente
o -Crianza de animales: 1 gato
o Ocupación: Ama de casa Antecedentes Epidemiológicos.
o Refiere haber padecido Hipertensión Arterial o Niega presencia de vectores como zancudos,
o Datos del padre: Alejandro Manuel Silva Yupanqui
ratones y ratas.
o Edad: 83 años (fallecido)
o Grado de instrucción: Secundaria Completa
o Niega presencia de dengue en su lugar de
 Ocupación: Pescador procedencia y niega contacto con tosedores
 Estado civil: Conviviente crónicos.
 Refiere haber padecido Diabetes Mellitus tipo 2
 Hermanos: 4 hermanos aparentemente sanos
FECHA:16/01/23 Hora: 10:55 am
Somatometría: Signos vitales:
 Peso: 64 kg  Temperatura: 36.5 ° C
 Talla: 1.60 m  Frecuencia cardiaca: 80 lpm
 IMC: 25 kg /m2  Pulsaciones: 80 lpm
 Perímetro abdominal: 78 cm  Saturación: 99%
 Frecuencia respiratoria: 16 rpm
 Presión arterial: 120/70mmHg.

EXAMEN GENERAL:
APRECIACION GENERAL: Paciente en aparente mal
estado general (AMEG), aparente regular estado de
nutrición (AREN), aparente regular estado de
hidratación (AREH),desorientada en tiempo, espacio-
persona, no colabora a la entrevista y a los
exámenes.
PIEL Y ANEXOS: CABEZA
Cráneo: normocefálico, simétrico, sin depresiones, sin Cuero Cabelludo: Sin cicatrices, sin
tumoraciones. No lesiones lesiones forunculosas
• -Piel: De textura
Cabello: Poca cantidad, regular implantación. Lacio de Cara: forma cuadrada, con mandíbula y
delgada, ligera color canoso. mentón simétricos, sin lesiones. No
palidez, mucosas presenta dolor a la palpación. Se observa
hidratadas fascia depresiva.
• −Sistema piloso: Frente: tamaño normal, con líneas de expresión. Cejas Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas,
Poca poco poblabas, simétricas. esclera blanquecina, conjuntivas
palpebrales rosadas. Iris de color marrón.
distribución,
Movimientos oculares extrínsecos
implantación completos.
firme con poca
Nariz: tamaño normal, sin deformaciones, sin lesiones en Pabellón auricular: orejas simétricas,
cantidad la piel y sin alteraciones en la mucosa. Aleteo nasal presencia de poco cerumen. Conducto
• Uñas: normal. Olfacción sin alteraciones. auditivo externo permeable
Amarillentas,
Boca: labios pálidos, de grosor mediano y simétricos Orofaringe: pilares anteriores y posteriores
con buena Mucosa oral: Mucosa y encías sin ulceración, sin rosados, no presenta dolor ni inflamación.
higiene, sin pigmentación, sin sangrado. Encías conservadas, no
gingivitis. Movimiento de la lengua normal. Amígdalas sin
alteraciones
cambios de volumen con buen aspecto y poca
coloración.
 CUELLO TÓRAX
Inspección: simétrico, Palpación: Hueso Sistema respiratorio Sistema cardiovascular
cilíndrico, sin hioides posicionado
presencia de correctamente, glándula o Inspección: o Inspección: No se
adenopatía cervical. tiroides no visible ni Expansión pulmonar observan choque de
palpable. Tráquea normal. punta.
centrada en línea o Palpación: caja o Palpación: Normal.
media. torácica simétrica. No Pulso radial y pedio
se palpan palpable, rítmico.
deformaciones o o Percusión: sin
abultamientos. alteraciones.
o Percusión: Sonoridad o Auscultación:
en ambos campos Ruidos cardiacos
pulmonares. audibles en los
o Auscultación: : Buen cuatro focos
pasaje de murmullo cardiacos sin ruidos
Percusión: sin Auscultación: sin vesicular en ACP, no agregados.
alteraciones. alteraciones. roncantes ni
sibilantes.
 ABDOMEN
Inspección: Abdomen simétrico, móvil a la Palpación: Abdomen blando, depresible, no
respiración, no se evidencia lesiones, no presencia de dolor a palpación superficial ni
distención abdominal y no globuloso. profunda, ausencia de tensión abdominal, no
presenta tumoraciones. Hígado y bazo no
palpables.
Percusión: Zona de timpanismo conservada Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados,
no soplos.

EXTREMIDADES
Inspección: Palpación: Sin deformidad
Eutróficas, sin edema, con pulsos periféricos
simétricos de adecuada intensidad y amplitud, sin
deformidades en miembros superiores , ni
inferiores. Llenado capilar distal menor de 2
segundos. Buen tono.

Percusión: sin alteraciones Auscultación: sin alteraciones

 GENITO-URINARIO
Puño percusión lumbar y puntos reno-
ureterales superiores: negativos.
ANO Y RECTO
Se observa ano perforado, correcta
posición anatómica, sin fístulas, ni
fisuras ni excoriaciones
SISTEMA NERVIOSO
o Puntaje 12/15 en la escala de
Glasgow.
o DETP(Desorientado en tiempo y
persona)
o Regular coordinación dinámica.
o Regular respuesta a la evaluación
de los reflejos.
 Examen neurológico:
Afecto: plano, poco reactiva a estímulos externos. COORDINACION PRUEBAS CEREBELOSAS:
Lenguaje: no nomina, dificultad para evaluar. Prueba de Romberg simple y sensibilizada negativas. Prueba dedo –
Marcha: no alteraciones para la marcha. dedo, prueba índice – nariz, prueba talón . Rodilla y diadocinesia sin
Pares craneales: alteraciones.
1. Olfatorio: paciente no colabora. SENSIBILIDAD PRIMARIA: acto, temperatura, vibración y evaluación
2. Óptico: Fondo de ojo normal bilateral, reconoce de percepción de dolor superficial conservado de forma generalizada,
colores. valoración de posición articular conservada en las 4 extremidades.
3. Oculomotor(III), troclear (IV), abducens ( VI) : pupilas CORTICAL: estereognosias, grafestesia, localización de puntos y
simétricas, 3mm, reactivas a la luz de forma directa y discriminación de dos puntos conservados.
consensual, no ptosis palpebral, parálisis VI par REFLEJOS:
derecho.
5. Trigémino: reflejo corneal y maseterino presentes,
sensibilidad del rostro presentes, no alteraciones a la
palpación de músculos temporales y maseterinos, ni con
los movimientos de masticación.
7. Facial: movimientos de la mímica facial conservados, no
asimetrías, ni tics, no alteraciones del gusto en los 2/3 de la
lengua.
8. Vestibulococlear: percibe sonidos a voz hablada y
susurrada. MEDULA ESPINAL: A la inspección en región dorsal se aprecia
9. Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): presenta mala calidad y columna centrada, móvil, sin deformidades, no hay dolor a la
articulación de la voz y del habla, reflejo nauseoso palpación, ni percusión de apófisis espinosas, signos de Kerning,
conservado, úvula centrada, deglución sin alteraciones. Brudzinsky, Lasegue negativo.
11. Accesorio: sin alteraciones en movimientos de hombros, NIVEL SENSITIVO - DERMATOMAS:
contra resistencia. No hay zonas de parestesias, hipoestesias, anestesia o disestesias.
12. Hipogloso: lengua simétrica, movilidad conservada.
 RESUMEN SEMIOLOGICO
Paciente femenina, 63 años, mestiza, procedente de Tauca, con cuadro clínico de
más de 2 años de evolución con trastorno de la memoria, atención, conducta,
lenguaje pobre y bradipsiquia que se ha exacerbado en la última semana;
aumentando la desorientación y agresividad. Es remitida de la consulta externa
con reporte de VDRL y FTA-ABS positivos, para tratamiento antibiótico
intrainstitucional.
Con antecedente de hipertensión arterial hace 10 años en tratamiento con Losartan
cada 12 horas.
En el examen físico se encontró: fascie depresiva con ligera palidez ,desorientado
en tiempo y persona, puntaje 12/15 en la escala de Glasgow y mala calidad y
articulación de la voz y del habla.
 DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS
DIAGNOSTICAS
1. Edad: 63 años
2. Sexo: femenino 1. Transtorno con Déficit de 1. Neuro sífilis (2)
3. Ligera palidez atencion e Hiperactividad 2. D/C Hipotiroidismo
4. Trastorno de memoria y atención (4,5,6,7,8,15)
5. Trastorno de conducta 2. Neurosifilis(4,5,6,7,8,10,13,14,
6. Desorientación en tiempo y persona 15)
7. Agresividad 3. Transtorno ansioso-depresivo
8. Fascie depresiva (4,5,7,8) PLAN DIAGNOSTICO
9. Antecedente de hipertensión arterial
10. VDRL y FTA-ABS positivos 3. Hemograma
11. Antecedentes familiares: Madre padeció hipertensión 4. Examen de LCR
arterial 5. Perfil tiroideo
12. Antecedentes familiares: Padre padeció Diabetes
Mellitus tipo 2
13. Puntaje 12/15 en la escala de Glasgow
14. Mala calidad y articulación de la voz y del habla.
15. Bradipsiquia

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: NEUROSIFILIS

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 Valores Valores
Actuales Referenciales
Leucocitos 7250 5000 – 10000/uL
Neutrófilos 70.5% 60 – 70%
Linfocitos 22% 20 – 40 % Valores Valores
Monocitos 3% < 10% Actuales Referenciale
Eosinófilos 1.2% < 5% s
TSH 2.0 0,37 y 4,7
Basófilos 2% < 1 – 3%
mUI/L, 
Plaquetas 354000 150000 – 400000 T4L 0.15 0.9 a 2.3
Plaq/mm3 Plaq/mm3 nanogramos por
decilitro (ng/dL)
Hemoglobina 13 g/dL Mujeres: 12 – 14 g/dL
Hombres: 14 – 17 g/dL

Hematocrito 40.3% Mujeres: 36 – 46%

Hombres: 42 – 52%
 LCR
COLOR CRISTAL ROCA
ASPECTO CRISTALINO
VDRL REACTIVO 1/23 DIL
XANTOCROMIA AUSENTE
VIH NO REACTIVO
GRAM NO SE OBSERVA
ESTRUCTURA CONFIRMATORIO VDRL –FTA POSITIVO
BACTERIANAS ABS

KOH NEGATIVO
TINTA CHINA NEGATIVO

G. BLANCOS 0X mm3

PROTEINORRAGIA 45mg/dl

FTA ABS EN LCR positivo

GLUCORRAGIA 53mg/dl

CULTIVO DE LCR NEGATIVO A LAS 72

HORAS