RELAJANTES MUSCULARES

Segmento 1 (0:50 - 5:58)

El primer tema estará relacionado con la farmacología de los

relajantes neuromusculares, son medicamentos que han
encontrado la experiencia humana inicialmente en un contexto
muy de la cultura nativa popular que lleva al estado de parálisis de
relajación de pérdida de tono muscular de quien los recibe, de un
lado el brujo de “Asterix y Obelix” y de otro una pintura de Dalí
sobre la relajación (no muscular solo de estar relajado) este es el
violinista cual está sin tono muscular.

Bueno digamos que estas sustancias son parte del conjunto de

medicamentos empleados en la administración de anestesias
generales y junto con los anestésicos encontrar moléculas
medicamentos que específicamente sirvan como relajantes
musculares fue un gran avance en las técnicas quirúrgicas estos
grabados antiguos muestran pues lo traumático para el médico el
barbero como cirujano y por supuesto para el paciente un manejo de
lo que quirúrgicamente se podía hacer en las etapas medievales
prácticamente amputaciones y aún bien entrado el siglo XVIII, XIX,
todavía era la práctica quirúrgica habitual, ofrecer las anestesias en
unas condiciones absolutamente traumáticas, estresantes para lo
que hoy en día tenemos.

Estas imágenes de personas sujetando a fuerza a un enfermo a quien

van a amputar hace parte de la historia pero por supuesto nadie hoy
en día está dispuesto a esa práctica médica, cuando surgen los gases
con capacidad de generar estado de inconsciencia y analgesia pues
la profundidad la dosis la cantidad de gas que la persona podía
inhalar, recuerden que llevaba a la disminución de la actividad refleja
con el dolor y a la atenuación de los movimientos musculares, a la
pérdida de tono muscular sin embargo para lograr ese estado de
relajación de parálisis muscular pues la dosis era tan profunda que la
persona estaba en riesgo inminente de muerte, de tal manera que con
los gases anestésicos se puede llevar a suficiente relajación muscular pero con altísimos
riesgos sea con los gases antiguos o con los gases modernos se sigue cumpliendo esto “es
posible ofrecer la relajación muscular con una dosis alta de medicamento inhalado”.

Hacia comienzos del siglo XIX producto de los viajes de naturalistas a estas tierras
americanas particularmente latinoamericanas a la amazonía, pues conocieron el uso de una
sustancia que era secreta entre las tribus nativas con las cuales se hacía cacería, y que pues
llevaba una vez que la flecha o el dardo impactaba en la pieza de caza (mico,..., jaguar) en
pocos minutos el animal se quedara quieto paralizado y muriera, y entonces pues esta
sustancia...

Segmento 2 (ldulcey) (05:58 - 11:06)

Y entonces, pues esta

sustancia se conoció
como un veneno que
llevaba justamente a esa
parálisis. Esto fue llevado
a Europa por Charles
Waterton, a partir de un
negocio donde, como
siempre, cambian el
espejito por los secretos
nativos entre nuestros
paisanos amazónicos. El
resultado de la llegada de
esta sustancia conocida
como Curare, pues fue la
investigación.

Y uno de los
investigadores que se
ocupó de la causa de la
parálisis fue justamente el
gran Claude Bernard,
padre de la fisiología
moderna. Quien demostró
que el efecto paralizante
del Curare pues no daña
el nervio, no daña la
capacidad contráctil del
músculo; es decir, el no se
comporta como un veneno
en el sentido del daño
tisular. Y propuso que esta
sustancia debía actuar en el sitio en que se unía el nervio con el músculo, mucho antes de
que se formalizará el descubrimiento de la sinapsis, de los contactos membrana - membrana
de esta estructura de comunicación intercelular. Entonces, Claude Bernard propone que esta
sustancia, el Curare, debía actuar en la unión del nervio y del músculo sin dañar los tejidos.

Entre el final del siglo XIX y tal vez la primera mitad del siglo XX, se concretan las
investigaciones entorno a encontrar:

1. La existencia de la sinapsis.
2. La comunicación neuroquímica entre las células de la sinapsis.

Y a principios del siglo XX

se descubre la
acetilcolina. Los trabajos,
también utilizando
diversos alcaloides
derivados de hongos, por
ejemplo, de la Amanita
muscaria. Llevaron a
identificar que esa
acetilcolina tenía pues
como receptores de
membrana diferentes,
unos sensibles a esta
sustancia, la muscarina; y
otros sensibles a otro
alcaloide, la nicotina. Entonces, se fue configurando esta imagen funcional que aún tenemos
como básica, de la transmisión en el sistema nervioso y en la placa motora.

● En el sistema nervioso vegetativo o autónomo hay usualmente 2 neuronas

preganglionares cuya neurotransmisión se hace con acetilcolina y cuyo receptor
postganglionar es de tipo nicotínico. En la unión de la neurona con su órgano blanco,
usualmente un músculo liso, encontramos 2 tipos de receptores:
○ En el caso del simpático, receptores para catecolaminas, para noradrenalina,
particularmente la terminación simpática y receptores que se han catalogado
como alfa y beta; dónde actúan los medicamentos inhibidores o bloqueadores
alfa o beta que tienen otra actividad, otro perfil farmacológico que hoy no
vamos a tocar.
○ Por su parte, el parasimpático también transmite a la placa motora lisa con
acetilcolina; y es allí donde el receptor también es sensible a la muscarina. Por
eso decimos que ese receptor colinérgico en el músculo liso es muscarínico y
hay receptores muscarínicos tipo 1, tipo 2 o M1 o M2. Algunos hablan de M3
y hasta M5, pero digamos que son receptores muscarínicos, donde la
sustancia que bloquea esa actividad colinérgica es la atropina, esa molécula
 también de origen vegetal que bloquea la acción de la acetilcolina sobre el
músculo liso de estos órganos inervados por el parasimpático.

Segmento 3

Por su parte también se reconoció que

el sistema motor, esa motoneurona que
saliendo de la médula espinal hace
contacto con el músculo esquelético en
la placa motora, transmite por
acetilcolina a un receptor nicotínico del
mismo tipo que el que se encuentra en
la sinapsis preganglionar del sistema
vegetativo. Es decir que en esos tres
sitios la acetilcolina actúa sobre un
receptor ionotrópico que es sensible a
la nicotina; y que medicamentos o sustancias capaz de bloquear esa neurotransmisión a nivel
muscular como el curare y la succinilcolina, dejaran el músculo en una condición de “No
estímulo”, pero también esas sustancias podrían tener efecto vegetativo si llegan a actuar
dentro del espacio sináptico del ganglio o de la región preganglionar de este sistema
autónomo. En general se mencionara pero donde van a actuar principalmente los relajantes
neuromusculares se espera que sea sobre la placa motora esquelética actuando sobre un
receptor colinérgico nicotínico.

Conocido el curare y
sus manifestaciones y
ya adentrados un poco
en el conocimiento de
la neurotransmisión
muscular, se preparó
como un medicamento
y la primera vez que se
utilizó fue en 1942 por
este médico
anestesiólogo
canadiense Harold
Griffith con su residente
Enid Jonhson, quienes
lograron una relajación
abdominal muy
importante durante una apendicectomía. Esta primera administración en el contexto médico-
anestésico se considera como uno de los más grandes avances en la técnica anestésica
porque permitió suficiente relajación para el abordaje de la vía aérea (intubación
endotraqueal, la ventilación artificial) durante el acto quirúrgico, pero también lograr la
relajación de los músculos que permitían el abordaje de las cavidades (como el abdomen,
como el tórax) mucho más fácil y con menos trauma de los tejidos y pues obviamente
favoreció la sobrevida de los pacientes operados pero también el desarrollo de técnicas
quirúrgicas mucho más depuradas, mucho más complejas (anastomosis intestinales,
disecciones mucho más detalladas de órganos o regiones de las cavidades corporales) lo
cual pues no se podía hacer en otro momento anterior, primero porque la tensión del músculo
y la respuesta de tono muscular no dejaba abrir esas cavidades, y por otro lado si se quería
lograr este estado de relajación el paciente prácticamente podría estar hipotenso, en apnea,
casi que ácidos, muy en borde de la muerte, entonces el uso de los relajantes musculares ha
sido muy importante al ofrecer técnicas anestésicas y quirúrgicas mucho más seguras.

esta la imagen (arriba a la izquierda) de una placa motora en una histología con H-E y con
colorante para terminación nerviosa, dejando ver el sitio donde se une la terminación de ese
axón que como ven tiene nodos de Ranvier...

Segmento 4 (16:15-21:23)

...formando una placa de unión donde las dendritas forman hendiduras en la membrana
muscular o Sarcolema, y esa hendidura o boton de contacto/Boton sináptico pues es el sitio
donde se realiza la neurotransmisión.

Digamos que ya en detalle, se sabe que los botones sinápticos contienen las vesículas
sinápticas, que en las vesículas sinápticas hay un aparato metabólico capaz de ofrecer la
energía necesaria para la síntesis del Neurotransmisor (NT), una parte del NT viaja por vía
axonal pero también una buena parte se recicla dentro del mismo botón sináptico, y el botón
sináptico tiene como característica la corta distancia que tiene con la membrana post-
dináptica/membrana muscular o sarcolema (20-50 nm de distancia entre la zona de la
terminación y la zona muscular), y se nota que en esa hendidura hay -a la microscopía
electrónica- una sustancia que forma como una rarefacción como si fuera una pequeña
membrana o un velo entre la membrana muscular y la membrana nerviosa/axonal o
dendrítica. Pues bien, ya se sabe que esta rarefacción, esta pequeña franja entre la
membrana pre y post-sináptica es la densidad tan impresionante de proteínas que hacen
parte de este conjunto de la unión neuromuscular, esa cantidad de proteínas incluye las
enzimas reguladoras y las proteínas que anclan el contacto entre esa 2 membranas.

¿Cómo se desarrolla la liberación del NT? Digamos que al interior de la vesícula sináptica/de
la terminación axonal, se encuentran las vesículas que contienen el NT, y entonces esas
vesículas que se forman dentro del botón sináptico, pues tienen una secuencia de procesos
que la llevan a degranularse y liberar el NT.

El primero es la llegada del potencial de acción por esa membrana de la terminación

sináptica. Esa llegada del PA significa un cambio en el voltaje de membrana con lo cual
se abren los canales de Ca2+ que contienene esa membrana pre-sináptica, y la entrada de
Calcio que se liga a la Calmodulina, y se inicia el proceso de activación de unas
Proteinkinasas que ensamblan la actina presente en el botón sináptico y sobre la cual
la vesícula sináptica se va deslizando
y ensamblando otra serie de proteínas
que se le pegan a esa vesícula y que
van a servir para que se una/fusione
con la membrana presináptica.

Esas proteínas que rodean la Vesícula

sináptica se conocen como las
Proteínas SNARE o proteínas de la
unión sináptica, es un complejo de
proteínas donde estan la
Sinaptotagmina, la Sinaptogrevina, la
Sinaptofisina…diferentes proteínas, se
llaman así pero en conjunto se llaman complejo SNARE. Esas proteínas que han servido
para movilizar la vesícula dentro del botón y fusionarla con la membrana presináptica...pues
una vez se fusiona la vesícula, la corriente de Ca2+ misma permite la apertura del canal por
donde el contenido de la vesícula se libera.

Segmento 5 (21:23-26:30)

y ese contenido son las moléculas de neurotransmisor de acetilcolina que por difusión en ese
espacio pequeño de 20-50 nm llegan al receptor postsináptico, a la membrana postsináptica,
este receptor un canal ionotrópico, que desencadena en la mem postsináptica muscular
postsináptica otro potencial de acción que lleva a los procesos que ya derivados de la cél
muscular generan la contracción del músculo esquelético.

Por su parte el neurotransmisor que ya fue liberado, que actúa por acción de masas por
módulos, con las partes del canal ionotrópico, va a ser recaptado por canales de membrana
presináptica o pinocitosis, formando vesícula de moléculas precursoras de neurotransmisor,
siendo acetilcolina el neurotransmisor, pues en el espacio sináptico encuentra abundancia de
enzima colinesterasa, capaz de romper este enlace éster liberando acetato y colina, este
acetato es el que se recapta en el botón sináptico para que nuevamente se sintetice
acetilcolina en otra liberación de neurotransmisor por llegada de potencial de acción.

Se sabe que cada paquete de neurotransmisor tiene entre 6 mil y 10 mil moléculas de
acetilcolina y que en cada viaje de acetilcolina se libera entre 200-400 paquetes del
neurotransmisor, lo que significa que la tormenta de acetilcolina es muy grande, también se
sabe que las vesículas sinápticas van en ausencia de potencial de acción, liberándose muy
lentamente y que esta cantidad de acetilcolina liberada, baja, mantiene un estado de pequeño
tono muscular en la mem del músculo esquelético, lo que se conoce como potencial de
placa, el pequeño tono muscular en reposo o tranquilidad mediado por la liberación de
pequeña cantidad de acetilcolina de las placas motoras.

Segmento 6 y 7

La cantidad de receptores ionotrópicos, de receptores colinérgicos en la placa

postsináptica es abundante, hay entre 10.000 – 30.000 receptores por en la zona de
unión de los botones sinápticos con la zona de la placa motora: Estructural y
funcionalmente esto es lo que ocurre y sobre estos procesos, cualquiera que se
interfiera puede llevar a que no se libere NT y por tanto la placa muscular va a tener
menor actividad y no va a estar relajada.

Ha sido importante a través del

tiempo conocer cómo funciona
tanto la liberación de la
vesícula sináptica que
contiene el NT así, como la
estructura del receptor
colinérgico que es un canal
ionotrópico, por el cual pueden
pasar cationes, porque a
través de ese canal receptor de
acetilcolina fluye Na+, K+ y
Ca++ y media por su actividad,
por su respuesta lo que se
denomina transmisión sináptica rápida. En la imagen vemos la fotografía de una
membrana muscular y los círculos corresponden a los canales receptores
ionotrópicos de acetilcolina.

Ese canal ionotrópico está hecho de proteínas de variedades que permite hablar de
subunidades, en general, siempre se reconocen dos subunidades principales que son
la subunidad α que es donde la acetilcolina tiene el “bolsillo” o pliegue que permite su
interacción estereoquímica, se necesitan dos moléculas de acetilcolina para que ellas
lleguen al sitio de la subunidad α donde interactúa para lograr el cambio en la
conformación de las otras subunidades (son cinco subunidades) y abrir el canal para
dejar fluir el ión que despolariza la membrana muscular que es el Na++.

El canal receptor de acetilcolina lo podemos encontrar en dos variedades:

- Fetal: Un canal receptor en el cual además de las dos subunidades α hay

una β, una δ y una γ.

- Adulto: En el músculo que ya se ha ejercitado ya que en etapa fetal podemos

entender que la actividad de movimientos y de fuerza que hace el feto es baja y
eso condiciona la expresión de esa subunidad γ, pero en el recién nacido a medida
que se relaciona con la libertad de movimientos y con cambio de posición y en
general con una actividad mucho más intensa como contracciones, estiramientos
y tonos musculares, se expresa una subunidad ε que reemplaza la γ, entonces el
canal de acetilcolina adulto tiene las dos subunidades α, una β, una δ y una ε.

Los métodos de la neurofisiología, particularmente el clampeo del parche de voltaje

“Patch Clamp” ha permitido
estudiar casi al detalle el
comportamiento
electrofisiológico de cada canal y
con una micropipeta con una
punta muy fina se logra un punto
de contacto con la membrana
donde caben muy pocos y a
veces solo un canal ionotrópico y
sobre esa pipeta se hacen las
mediciones eléctricas frente a
diferentes estímulos y se registra
el comportamiento de la
membrana en esa zona del
parche de voltaje, en el contacto de la pipeta con el músculo y cuando se ofrece
acetilcolina, el comportamiento del canal, es el de canales que se abren y en la
imagen vemos la imagen electrofisiológica de canales abiertos, el estado abierto son
las mesetas inferiores y el estado cerrado son las mesetas superiores.

Cuando se pone en el ambiente de la micropipeta no solo acetilcolina sino también

un derivado del curare como la D-tubocurarina como relajante muscular, se observa
que el canal tiene una permanencia en estado cerrado más prolongada lo que
significa que la membrana postsináptica no se despolariza. Contrastando con otras
sustancias capaces de interactuar con el canal de Na++ (ionotrópico colinérgico), por
ejemplo, si se coloca lidocaína como anestésico local, recuerden que esa lidocaína
se ubica dentro del canal y genera un bloque de la transmisión nerviosa. En la
membrana muscular la presencia de la lidocaína disminuye la cantidad de estados
abiertos pero genera una oscilación que no permite tanta actividad iónica para
despolarizar la membrana pero que no le quitan totalmente el tono, es decir, la
presencia de acetilcolina y de lidocaína al tiempo no permiten que la placa motora, en
este caso la membrana muscular se despolarice y con ello el músculo tendrá menor
tono o actividad contráctil a diferencia de lo que hace la D-tubocurarina como molécula
modelo de bloqueador de transmisión neuromuscular.

La acetilcolina maso menos hacia los años 1920 se reconoce, es hidrolizada por una
enzima que rompe el enlace éster y se llama colinesterasa, así que se conoce
específicamente una acetilcolinesterasa que es conocida como AchE o como
colinesterasa verdadera de tipo B, pertenece a la familia de serinesterasas como
muchas otras proteínas extracelulares con actividad hidrolítica como, por ejemplo, las
proteínas de la coagulación que en sus sitios activos como enzima tienen serina y
esta colinesterasa forma un enlace irreversible con moléculas órgano-fosforados que
son sustancias que se utilizan como verdaderos tóxicos, como moléculas empleadas

Segmento 8 mcubillos (36:47 - 41:55)

…en el control de insectos o de malezas y con ello se logra el objetivo agrícola que se plantea;
pero en los mamíferos esos
organofosforados se unen de manera
irreversible a la enzima acetilcolinesterasa
la cual se puede encontrar como
monómero, dímero, la mayoría tetrámero
o una forma trimérica con 3 tetrámeros
haciendo parte de o anclada a la
membrana post o pre sináptica y pues
forman esa rarefacción en la hendidura
sináptica.

Esta enzima tiene una enorme capacidad

de hidrólisis de moléculas de acetilcolina
de hasta 2500 moléculas de ACh por segundo, y actualmente se conoce que también tiene
otras actividades celulares como regulación de la apoptosis, regulación de los procesos de
migración transendotelial de leucocitos por ejemplo o de fibroblastos, y también regula la
adhesión celular la formación de esas uniones estrechas que hacen parte de las barreras
epiteliales o endoteliales. Entonces, la acetilcolinesterasa es una enzima

1. Muy antigua genéticamente.

2. Específica en la hidrólisis del neurotransmisor ACh y con otras funciones que se irán
conociendo mejor y de pronto farmacológicamente puedan tener alguna intervención.
Aquí se observa el sitio activo esa serinesterasa donde la molécula de ACh va a ser
hidrolizada
3. Hace parte de la hendidura sináptica de la placa motora.

Pero también, hay otra enzima de síntesis fundamentalmente a nivel hepático que se llama
la Butirilcolinesterasa que fluye en
el plasma y también se conoce como
Pseudocolinesterasa o Colinesterasa
de tipo A. A diferencia de
acetilcolinesterasa en su sitio activo
en lugar de tener serina tiene cisteín
hidroxilasa y además, en esta BuChE
los organofosforados forman un
enlace reversible no se quedan allí
permanentemente.

Esta Butirilcolinesterasa se descubre

cuando se sintetiza un análogo
estructural de la acetilcolina que es la
Succinilcolina que también se utiliza como fármaco relajante neuromuscular; entonces
sintetizar moléculas análogas a la acetilcolina, encontrar su....

Segmento 9 (41:55 - 47:04)

Encontrar su actividad relajante

neuromuscular, también llevó a
descubrir la manera en que esa
succinilcolina es hidrolizada,
degradada y en ese caso por una
colinesterasa plasmática y también
está colinesterasa se encuentra en
corazón, que es un músculo
estriado, precisamente en su
sarcolema tiene receptores
ionotrópicos, también se puede ver
afectado por la presencia de
acetilcolina o moléculas análogas, entonces la succinilcolina es un relajante neuromuscular,
podría tener efecto relajante en el corazón, no ocurre así porque en la membrana cardiaca se
encuentra la butirilcolinesterasa formando esos complejos trimericos que hacen parte de el
proceso de hidrólisis de la molécula relajante, esta butirilcolinesterasa también hidroliza la
acetilcolina de la placa motora y otros tipo de estere, como el ácido acetil salicílico, cocaína y
otros tóxicos que tengan este enlace éster, la butirilcolinesterasa entonces es una molécula
más amplia en su distribución no solo restringida a la placa motora como si lo está la
acetilcolinesterasa.

Para conocimiento de que hoy en día también se realizan intervenciones quirúrgicas

intrauterinas al feto o en la etapa muy temprana neonatal y entonces si se requiere usar
relajantes neuromuscular, hay que tener en cuenta el tipo de receptores de acetilcolina que
tiene ese feto o recién nacido.

Receptores de acetilcolina tienen fundamentalmente las dos subunidades alfa, la beta, la

delta y la gamma fetal y se encuentran dispersos en la superficie muscular dado que aún no
se generan los contactos permanentes de axones y músculos, de terminaciones sinápticas y
músculos y entonces pues apenas esa membrana fetal es inmadura. Una vez se establece
el contacto neuromuscular se silencian los genes que producen los genes gamma y se
expresa los genes de la subunidad épsilon y entonces músculo maduro tiene receptores de
acetilcolina donde la subunidad épsilon los caracteriza y los llamamos receptores maduros y
están restringidos a la zona de contacto, axon, sarcolema o placa motora.

Cuando un músculo pierde la inervación o por fractura y es necesario inmovilizar, se ha visto

que en la membrana muscular disminuye los receptores colinérgicos maduros epsilon y
vuelven aparecer receptores
inmadurez de tipo fetal gama,
receptores colinérgicos

Segmento 10 nimartinez (47:04-

52:12)

pero como si se regresara a la

etapa de inmadurez y lo mismo se
ha visto con situaciones de
infecciones severas, de sepsis,
donde los pacientes que sufren de
sepsis tienen un gran
desacondicionamiento físico, una
gran pérdida de masa muscular, en
parte por verse obligados a estar acostados en reposo, lo cual va generando el estado de
denervación, de expresión de canales ionotrópicos inmaduros; pero cuando se recupera de
la sepsis, cuando el músculo vuelva a tener movilidad, otra vez se silencian los genes de tipo
gamma y se expresan los de tipo epsilon, volviendo en el paso de las semanas a generar el
contacto neuromuscular que mantiene la fuerza, el tono adecuado; esto hay que considerarlo
cuando a una persona que ha estado, por ejemplo, en condiciones de denervación por lesión
medular, por lesiones de nervio periférico, los músculos pierden su capacidad de respuesta
específica con receptores colinérgicos normales, maduros, adultos, para tener un respuesta
un poco más dispersa, menos coordinada en el contacto, en la actividad motora, porque el
tipo de receptores colinérgicos ha hecho regresión a la inmadurez; y el ejercicio, cuando es
posible como parte de la terapia, vuelve a restaurar los receptores colinérgicos maduros.

Aunque no es específicamente farmacológica la relajación muscular que se produce en la

Miastenia Gravis, si podemos mencionar que en este caso, en esta enfermedad que hace
parte de ese grupo de patologías denominadas autoinmunes, se forman anticuerpos contra
los receptores de acetilcolina, estos anticuerpos agrupan, neutralizan los receptores
colinérgicos, lo cual evita que la acetilcolina los pueda impactar y activar para generar la
respuesta muscular adecuada, y de paso, este complejo de anticuerpo contra el receptor de
acetilcolina activa el sistema de complemento, con lo cual se lesiona, se daña la membrana
post sináptica, la membrana muscular; hay como dos procesos patológicos vinculados a esta
enfermedad autoinmune, la Miastenia Gravis: anticuerpos contra el receptor de acetilcolina lo
cual explica la debilidad muscular de la persona con miastenia, pero también el daño mismo
en la membrana muscular por la formación de estos complejos de complemento que llevan la
formación de complejos de ataque de membrana que lesiona esa membrana post sináptica.

Los relajantes
neuromusculares para
efectos anestésicos
pertenecen a la categoría
de relajantes de acción
periférica porque actúan
sobre la placa motora que
es periférica; también hay
relajantes
neuromusculares de
acción central porque
actúan sobre el neuroeje,
ya sea a nivel medular o a
nivel de los complejos
neuronales que guían la
actividad motora, serían fármacos
relajantes de acción central, estos
que mencionamos son fármacos
relajantes de acción periférica en
la placa motora..

Segmento 11 (52:12 - 57:20)

y tienen como 3 tipos principales

de sitios de actividad:

1. Inhibiendo la recaptación por

ejemplo de colina y acetato con cual pues se sintetiza menos neurotransmisor y habrá
menos actividad postsináptica. Allí hay una sustancia el hemicolinio que inhibe la
recaptación de la colina y que lleva a que el interior del botón sináptico sintetice una
acetilcolina no funcional, es un análogo no funcional de colina porque aquí está interfiriendo
es en hemicolinio.

2. Puede a nivel presináptico también igual que el primer caso, inhibir la liberación de
vesícula de neurotransmisor lo cual se hace por ejemplo con el magnesio que es un
catión análogo al calcio, compite con el calcio y entonces suficiente cantidad de
magnesio en este entorno hace que no se produzca la corriente de calcio que lleva a
ensamblar las vesicula y desgranulación por un lado, y por otro también es el sitio donde
actúa la toxina botulínica digamos fragmentando las proteínas del complejo SNARE y
entonces pues la vesícula no se fusionará con la membrana presináptica y no habrá
estímulo en esa placa motora, pero también es la manera como se identifica que actúa el
veneno de cobra y algunas sustancias conocidas como antibióticos, los aminoglucósidos
en una estructura capaz de interferir en esa liberación de vesículas de neurotransmisor
y los aminoglucósidos bien pudieran llevar entonces a una disminución de la fuerza
muscular de la persona que lo recibe o de la condición donde la persona recibe ese
antibiótico

3. Cuento de acción de los fármacos relajantes de acción periférica está la interferencia con
la acetilcolina que fue liberada y que va actuar a nivel postsináptico entonces este tercer
sitio es donde actúan los relajantes musculares no despolarizantes derivados del
CURARE, actúan a nivel de la membrana postsináptica y es donde actúan también el
medicamento relajante neuromuscular despolarizante como la succinilcolina o el
suxametonio que también es de ubicación postsináptica entonces hay 3 sitios donde
podemos intervenir farmacológicamente para producir relajación neuromuscular, 2
sitios presinápticos inhibiendo la síntesis y reciclaje de neurotransmisor o inhibiendo
la liberación de neurotransmisor y un tercer sitio que es donde actúan estos
medicamentos a los cuales dedicamos mayor cantidad de tiempo que sería la
interferencia con acetilcolina postsináptica.

Entonces conozcamos las moléculas. Esta es la estructura de la acetilcolina el

neurotransmisor nativo y esta es la estructura de la succinilcolina miren que son 2 moléculas
de acetilcolina pegadas, enlazadas y pertenece a la categoría de relajante muscular
despolarizante porque la analogía estructural con la acetilcolina pues lleva a abrir el canal de
sodio a abrir el receptor ionotrópico de acetilcolina y generar una corriente despolarización
postsináptica entonces la succinilcolina es un análogo efectorial de la acetilcolina y
como tal puede abrir el canal inotrópico dejando que la membrana se despolariza y por
su estructura la succinilcolina deja ese canal abierto permanentemente abierto lo cual
hace que nuestra membrana
muscular permanezca
despolarizada y no responda.

Segmento 12

Por el lado de las moléculas

capaces de interferir con la
acetilcolina, están los relajantes
no despolarizantes, de los cuales,
vemos dos clases de estructuras
moleculares; uno que se llaman
aminoesteroides que tienen
como esta estructura esteroidea
en su centro molecular, aquí está
el rucoronio o el vecuronio, son
estructuras moleculares
parecidas al curare.

Y B, otro tipo de relajante no

despolarizante con una estructura
también cíclica pero mucho más compleja, Mucho más grande molecularmente, una
benzilquinolona, Como en este caso el atracurio Una molécula gigante capaz de
interferir Con la actividad de la acetilcolina en el receptor ionotrópico postsináptico.
Vamos a mirar en detalle la farmacología de estas moléculas.

De la familia de los relajantes

neuromusculares No
despolarizantes tipo
aminoesteroides, está el núcleo
principal de esta molécula Son
los directamente familiares del
curare Este alcaloide conocido
por los nativos amazónicos Y qué
farmacológicamente dio lugar a
moléculas con estos nombres.

Pancuronio Según el tipo de

digamos radical o complemento
molecular que se encuentra, el
pancuronio es el más antiguo, el vecuronio todavía se utiliza mucho igual que el
rocuronio y menos estos dos (rapacuronio y pipecuronio), son moléculas que tienen
como núcleo molecular Los anillos aminoesteroideos donde se unen estos radicales
acetatos, bencénicos, Que forman el complemento molecular, todos son muy parecidos al
curare y por eso tienen parte de su nombre.

Contrastan con esta molécula enorme no despolarizante también porque no llevan a la

apertura del canal ionotrópico al igual que las anteriores como el curare entonces, el
músculo se relaja sin que su membrana se haya despolarizado por interferencia
justamente del efecto de la acetilcolina Y entonces esta molécula gigante la
benzilquinolona, se llama atracurio o si
la posición es cis de la unión pues se
llamará cisatracurio o el mivacurio y el
doxacurio, el más conocido es el
atracurio.

En contraste con los derivados del

curare específicamente Son moléculas
sintéticas capaces también de
bloquear la acción de la acetilcolina en
el receptor postsináptico,
benzilquinolona como el atracurio.

Conozcamos cómo estas moléculas funcionan Aquí se muestra la membrana postsináptica

La tormenta de acetilcolina que impacta sobre las subunidades α, cada acetilcolina se une a
una subunidad α, abre el canal y al abrir el canal se produce la despolarización, el potencial
de acción muscular que es lo
normal. En la vecindad se
encuentran esas estructuras
triméricas o manojo de tetrámeros
que forman la colinesterasa y la
acetilcolina es degradada en
acetato.

Segmento 13pbaronv (1:02:28-

1:07:36)

Y en colina, a medida que actúa la

acetilcolinesterasa por ley de
acción de masas pues las
moléculas de acetilcolina dejan de
estar actuando sobre las
subunidades alfa y el receptor se cierra, esto es muy rapido recuerden 2500 moléculas de
acetilcolina se degradan por segundo por cada acetilcolinesterasa.

El caso de la succinilcolina que es un agonista del receptor, su estructura es

equivalente a 2 moléculas de acetilcolina pegadas y entonces cuando se une a la
subunidades alfa deja abierta el canal y por lo tanto la membrana postsináptica se
despolariza y queda en estado
despolarizado sin posibilidad de
responder a un nuevo potencial
de acción sin responder a pues a
otro estímulo neuroquímico. En este
caso la succinilcolina, que es el
medicamento que mantiene
abiertos estos canales o esos
receptores de acetilcolina, esa
succinilcolina es degradada por
las pseudocolinesterasa
plasmática o butirilcolinesterasa,
también es una degradación rápida
de tal manera que esta
succinilcolina si bien es cierto interfiere con la molécula nativa con la acetilcolina, pues tiene
un tiempo corto de actividad porque la butirilcolinesterasa también rápidamente
degrada e hidroliza esta molécula.

Por su parte los medicamentos

relajantes neuromusculares no
despolarizantes derivados del
curane? obstruyen el sitio de
unión de la acetilcolina con el
receptor y entonces ese receptor
se queda cerrado, sin embargo esa
molécula derivada del curare, ese
pancuronio ese vecuronio, puede
ser liberado del receptor donde se
pegó, por la presencia competitiva
de moléculas de acetilcolina.
Entonces miren lo interesante que
resulta ser la recuperación
funcional de la membrana muscular cuando ha recibido relajante no despolarizante, la
molécula de vecuronio o de rocuronio, El cuadrado verde se pega al receptor de acetilcolina
y lo mantiene cerrado no despolariza el músculo.

Sin embargo si nosotros utilizamos complementariamente una molécula que bloquee la

acetilcolinesterasa, quiere decir que no destruya la acetilcolina esa presencia de acetilcolina,
competitivamente desplaza al relajante no despolarizante y el receptor vuelve a tener la
actividad, la respuesta al neurotransmisor nativo, a la acetilcolina. Entonces las moléculas
relajantes neuromusculares no despolarizantes que utilizamos en anestesia
complementariamente deben utilizar moléculas farmacológicamente inhibidoras de la
acetilcolinesterasa para propiciar que se recupere la función del receptor, porque al bloquear
la acetilcolinesterasa, las moléculas no destruidas de acetilcolina desplazan al medicamento
relajante neuromuscular volviendo a dejar el receptor funcionario.

Segmento 14 1 07 36 ,. 1 12 45

Este es el receptor de
acetilcolina en estado cerrado y
un estado abierto deja un canal
y de 8 amstrong-nanómetros,
por donde justo cabe el ion de
sodio con su cantidad de 6
moléculas de agua que lo
rodean que lo están
hidratando.

Digamos que la acetilcolina

aquí vemos dos moléculas de
acetil colina pegadas a las
subunidades Alfa y la llegada
de esa acetilcolina pues deja
este espacio abierto que es por
donde fluye el ion.

La succinylcholine pues son dos

acetilcolinas pegadas, se pega al
sitio activo a las subunidades
Alfa y deja el canal abierto, como
un clip de cosedora pero que
mantiene abierto los canales
ionotrópicos, los receptores de
acetilcolina; mientras que los
relajantes musculares no
despolarizantes se insertan en el
canal, en el orificio del Canal y no
dejan entrar a la acetilcolina a
sus sitios activos, entonces por
eso no generan cambio de
voltaje, no despolarizan la membrana muscular y sin embargo el músculo se queda pues
quieto, relajado.

Pregunta: los agentes relajantes musculares no despolarizantes de tipo benzilquinolonas

también son derivados del curare? RTA: no del todo, la estructura básica se comportan como
tal, tienen también los grupos químicos parecidos a ese núcleo esteroideo , pero no lo es del
todo y sin embargo esa estructura compleja grandota le permite ubicarse dentro del canal
dejándola en estado cerrado ,mientras que los relajantes despolarizantes que como la
succinylcholine deja el canal en estado on o la acetilcolina se pega de tal manera que deja el
canal abierto entonces por eso el efecto despolarizante de la succinilcolina y el
decamethonium que es otro análogo estructural de la acetilcolina.
Mientras que el vecuronium, el rocuronium, o el atracurium se meten en el canal pero no dejan
que las subunidades se organicen en el estado abierto. No podemos decir que sean iguales
al curaré, el curaré es más un núcleo esteroideo, Aunque la molécula digamos de
benzilquinolona lo recuerda pero es mucho más compleja que la estructura del curare.

otra pregunta: en la anestesia se usaban también en conjunto relajantes musculares no

despolarizantes e inhibidores de la acetilcolinesterasa se dan a el tiempo? o el inhibidor de la
acetilcolinesterasa se da luego de que se haya hecho la cirugía.

rta _ después cuando ya se quiere recuperar completamente la funcionalidad de los

receptores al terminar la cirugía y de una vez se ha dado tiempo para pues qué ese el relajante
neuromuscular no despolarizante pues vaya también biotransformándose pues se
complementa la recuperación de músculo utilizando esa molécula inhibidora de la
acetilcolinesterasa.

comparemos los dos tipos de medicamentos la succinylcholine no despolarizante perdón los

derivados del curare: la tubocurarina pancuronio vecuronio rocuronio atracurio, todos estos
pues tienen un tiempo de acción muy rápido en 60 a 90 segundos logran la relajación
muscular, su vida medida está entre 20 y 50 minutos y como no despolariza la membrana
pues no vamos a notar ningún temblor
Segmento 15
Ningún temblor, ninguna fasciculación en el músculo que recibe el medicamento, estos
pueden dar lugar por interferencia con los receptores nicotínicos de los ganglios vegetativos
de la región ganglionar, pueden dar lugar a manifestaciones vegetativas: taquicardia, bloqueo
de arteriolas y entonces relajación vascular con hipotensión y se van a revertir por la presencia
de moléculas inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina o como esta otra
molécula más nueva el Sugammadex que específicamente quita del receptor al rocuronio.

Estos medicamentos no despolarizantes tienen una biotransformación que deja moléculas de

liberación renal, pero principalmente biliar y tienen una particularidad por su tamaño
molecular, particularmente el rocuronio pues es muy grande y se fragmenta en el
ambiente plasmático, en el ambiente de la unión neuromuscular, del líquido intersticial;
esta fragmentación se llama Eliminación de Hofmann.

La succinilcolina y el
decametonio o el suxametonio
son moléculas análogas de la
acetilcolina, su tiempo de acción
es más rápido todavía que los
derivados del curare, los
derivados del curare actúan en
60-90 segundos, la succinilcolina
actúa en menos de 30 segundos,
la persona ya puede quedar en
incapacidad respiratoria, pero su
tiempo de actividad es corto 2 a 5
minutos; sin embargo piensen
ustedes que la apnea con hipoxia pues lesiona al sistema nervioso entre 2 a 3 minutos, luego
una parálisis respiratoria de 5 minutos puede ser mortal o generar una hipoxia cerebral con
encefalopatía de tal manera que usar estos medicamentos de acción rápida y potente de
cortar la capacidad de respuesta respiratoria de una persona pues expone a gravísimas
consecuencias si no tenemos la manera de controlar esa parálisis respiratoria.

Este relajante despolarizante succinilcolina, así como es de rápido y su acción es a través de

abrir los canales despolarizando la membrana postsináptica, pues parte de la apertura del
canal es que a través del canal así como entró sodio, sale potasio; luego entonces la
succinilcolina puede generar aumento del potasio sanguíneo (hiperkalemias o
hiperpotasemias) lo cual puede generar a su vez arritmias cardíacas, particularmente en
pacientes que tengan ya hiperkalemia previa, por ejemplo pacientes con insuficiencia renal
que están con el potasio en 5-5.5 ponerles succinilcolina durante una cirugía es un riesgo
porque puede generar esa mayor hiperkalemia que puede llevar a una arritmia cardiaca; Si
se bloquea la acetilcolinesterasa cuando se ha utilizado succinilcolina pues el bloqueo va a
ser mucho más prolongado de esos 2-5 minutos, la butirilcolinesterasa es la enzima
encargada de destruir esta succinilcolina y también es una acción muy rápida por eso su corto
tiempo de acción en condiciones médicas, farmacológicas usuales.

Segmento 16 slopezju (1:17:53- 1:23:01)

¿Cómo se biotransforman estas moléculas? las

derivades del curare como el vecuronio, en
general tienden a eliminarse casi íntegras por la
bilis, un 40% sin cambios o por la orina, 20-30%,
sin embargo puede haber algo de esa
acetilación que va dejando fragmentos mucho
menos activos en la placa motora entonces
digamos que la biotransformación del vecuronio
es generando moléculas mucho menos activas
sobre la placa motora y con ello se va perdiendo
el efecto, o bien su eliminación por vía biliar o
vía renal, sin mayores cambios más allá de esa desacetilación.

mientras que esta bencil

quinolona, el atracurium, esta
molécula gigante, sufre lo que se
llama fragmentación o
eliminación de Hoffman, en
donde la molécula al pH
intersticial (7.3-7.4) y a la
temperatura intersticial (36-37
grados) espontáneamente se
fragmenta dando un laudanosido
inactivo y pues otros fragmentos
moleculares que se van a
eliminar sin problema por vía
biliar o por vía renal en una
pequeña cantidad. miren que la
molécula gigante de atracudium, relajante no despolarizante, se fragmenta en las condiciones
corporales y esto es lo que hace que su vida media sea un poco más larga que las
despolarizantes, pero que también, dependiendo de cómo sea la molécula, dure 10, 20 o
hasta 50 minutos su actividad en el organismos y esto hay que considerarlo a la hora de que
tipo de medicamentos se van a utilizar para que tipo de cirugía. pues una relajación
neuromuscular solo para intubación traqueal porque van a trabajar por ejemplo una
extremidad, una fractura del miembro inferior, pues no requiere si no la relación
neuromuscular para la intubación traqueal, ya la quietud, el bloqueo con anestésico local,
puede generar suficiente relajación muscular esquelética como para que el ortopedista trabaje
sus osteosíntesis sin problemas. diferente al plan quirúrgico para hacer una hemicolectomía
y resección de tumor sacando la mayor cantidad de la cavidad abdominal, pues allí se
necesita mucha mayor relajación muscular de esos músculos de la pared abdominal,
entonces se va a utilizar un tipo de medicamento, relajante neuromuscular diferente a la
succinilcolina que facilita la intubación traqueal pero que también tenga una vida media más
larga, varios minutos, a veces hasta varias dosis hay que administrar.

por eso, dependiendo del tiempo de acción, los relajantes musculares se pueden clasificar,
de acción ultracorta como esta succinilcolina o este rapacuronio que todavía no lo tenemos
comercialmente de manera permanente, ultracorta de 2-5 minutos.

de acción corta, el mivacurio, es pariente del curare, es despolarizante, tampoco es que esté
disponible permanentemente en nuestro medio,

Segmento 17 smriberob (1:23:01-1:28:09)

Están más disponibles estos de acción

intermedia, de 20 a 40 minutos: vecuronio,
atracurio, cis-atracurio y rocuronio. Y los de vida
media larga son, digamos los más antiguos, el
pancuronio y la d-tubocurarina, la galamina o la
metocurarina tampoco están comercialmente
disponibles hoy en día. Se trabaja principalmente
con estos de acción intermedia (vecuronio,
atracurio, cis-atracurio y rocuronio) y con este de
acción ultracorta (succinilcolina). Entre estas dos
categorías está el uso médico más frecuente de
relajantes neuromusculares.

La tablita de todos los libros. Las dosis

efectivas en mg/kg, miren que son
relativamente pequeñas. Los periodos
de latencia, es decir, en cuánto tiempo
se logra la relajación muscular
suficiente como para haber bloqueado

la respiración y permitir la
laringoscopia y la intubación
traqueal. La duración promedio es de
30-60 minutos. El metabolismo o
biotransformación. Y los porcentajes
de eliminación renal o hepática.
Entonces digamos que estas tablas
ya van a ser de interés fundamentalmente cuando se va a administrar, cuando se va a trabajar
con este tipo de medicamentos.

Sí hay que decir que la hipotermia, que se desarrolla durante los procedimientos
quirúrgicos, conduce a que el efecto de relajación neuromuscular sea más duradero.
En este caso, el tiempo de relajación muscular para el vecuronio se prolonga casi dos veces
frente a las condiciones de normotermia. La hipotermia se desarrolla cuando, por ejemplo, se
está interviniendo el abdomen, la exposición de las vísceras, la evaporación que se presenta
al medio ambiente, con esa evaporación se pierde calor y esa hipotermia va a hacer que, no
sólo que los relajantes neuromusculares sino muchos otros medicamentos, cambien su vida
media.

Cuando se administran relajantes neuromusculares, hay que tener en cuenta por esa acción
cruzada con las terminaciones o sinapsis
vegetativas que puede aparecer taquicardia,
bradicardia, hipotensión y arritmias. Las
cuales ya más o menos les he
mencionado.

Los relajantes neuromusculares, su

tiempo de acción, en circunstancias
propias del paciente o la concurrencia con
otros medicamentos, por ejemplo la
acidosis respiratoria o metabólica
aumenta el efecto de los relajantes
neuromusculares. Ya les mencionaba la
presencia de moléculas de tipo
aminoglucósido que son usualmente
antibióticos como la gentamicina, la amikacina, en un aminoglucósidos. U otros
antibióticos la vancomicina, la clindamicina que pueden también interferir en la placa
motora. Sí son antibióticos pero también fluyen y pueden llegar a interferir en la placa
motora, prolongando el tiempo de actividad de estos relajantes no despolarizantes. Los
bloqueadores de canales de calcio, los beta bloqueadores, los antiarrítmicos, el dantrolene,
los anestésicos locales o inhalados, los diuréticos, todas estas condiciones; la hipocalemia,
la hipocalcemia, la hiponatremia, la hipotermia, todos estos hipos, prolongan el efecto de los
relajantes neuromusculares.

Al contrario, situaciones de alcalosis o el uso de corticoides, o el uso de esta molécula

(usualmente anticonvulsivante) como la fenitoína,

Segmento 18

Segmento 19

…anticonvulsivante como la fenitoína, carbamacepina o drogas simpaticomiméticas que

disminuyen el efecto, o el uso de diuréticos concurrente puede aumentar la pérdida de
molécula por la vía renal y con ello disminuye el tiempo de presencia en la placa motora, la
hiperkalemia, hipercalcemia y la hipertermia también disminuyen el efecto y tiempo de
actividad de los relajantes musculares.

No todos los músculos

esqueléticos tienen la
misma sensibilidad al
relajante, no
despolarizante.
RNMND es de relajante
neuromuscular no
despolarizante, son
muy sensibles los
músculos de las vía
aérea superior, los
músculos de la
deglución, entonces
primero se pierde la
capacidad para deglutir, luego el masetero, músculos abdominales, músculos de las
extremidades, los músculos de la laringe, el orbicular de los ojos y por último el
diafragma. Esa sería la sensibilidad de estos medicamentos. Primera afectación de los
músculos asociados a la deglución y con ello la capacidad de proteger de la broncoaspiración
y de último el diafragma, es el músculo que más resiste.

Monitoreo del bloqueo neuromuscular.

Se utilizan instrumentos que generan trenes de estímulos, trenes de 4 estímulos. Por eso
TOF (train of four), que producen un efecto comparativo entre lo normal, estos estimuladores
se colocan en el trayecto de ej. El nervio mediano, se estimula el nervio y si el músculo está
relajado con un relajante como la succinilcolina pues vamos a tener una disminución de la
 actividad contráctil de
esos 4 estímulos
aplicados. Y si se utiliza
un relajante no
despolarizante pues lo
que se ve es el
agotamiento de la
respuesta ante esos 4
estímulos generados.
Con el monitor el
anestesiólogo evalúa el
momento en el cual se
está perdiendo el efecto
relajante y puede ser
momento de
administrar una nueva
dosis.
Son estimuladores pequeños, en contacto con el nervio que va a liberar el neurotransmisor
para observar la respuesta del músculo.

REVERSIÓN FARMACOLÓGICA DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Es posible que llegado el momento del relajante, es necesario revisar que la persona recupera
el tono y la capacidad para deglutir, toser, respirar para poder ir a la unidad de recuperación.

Ya sabemos que la acetil-colinesterasa rompe la acetilcolina generando el acetato y la colina

y que esta destrucción que hace la acetilcolinesterasa es muy rápida.
Segmento 20
Si bloqueamos la acetilcolinesterasa, la acetilcolina no se destruirá y por lo tanto quedará en
posibilidad de actuar sobre los receptores recuperando el tono muscular. O desplazando al
bloqueador no despolarizante que había utilizado, terminando de desplazarlo para que se
elimine

Hay 2 clases de inhibidores de la acetilcolinesterasa:

· Irreversibles: como estos

tóxicos, insecticidas y utilizados en
la agricultura, el paratión, el
ecotiofato, el difos se unen
irreversiblemente a la
acetilcolinesterasa.

· Reversibles: si son de uso

médico/farmacológico más
frecuente. Inhibidores reversibles
de tipo edrofonio, neostigmina,
fisostigmina o piridostigmina, son
medicamentos que se administran
al final de la cirugía y que logran –inhibiendo la acetilcolinesterasa- terminar de desplazar
el relajante no despolarizante, y recuperando la cantidad de acetilcolina que genera el
tono muscular para que la persona vuelva a toser, a protegerse de la broncoaspiración, a
respirar y a tener tono muscular normal.

Están neostigmina, edrofonio y piridostigmina, que lo

que hacen es bloquear esa acetilcolinesterasa y
entonces la acetilcolina no será hidrolizada.

Hay una molécula relativamente nueva de estructura

circular o cilíndrica, una molécula enorme, es una
ciclodextrina gamma, este es el aspecto que tiene
esa molécula (imagen IZQ), y esa molécula
específicamente se fija en la vecindad del canal de
acetilcolina y de manera casi magnética extrae de allí al relajante de tipo rocuronio.
Esta es la ciclodextrina, en sugammadex (molécula verde), y esta es la molécula del
rocuronio (molécula blanca), que se ve atraída y desplazada del receptor, por lo tanto el
receptor queda libre para responder a la acetilcolina normalmente.

Cuando se compara el efecto del sugammadex

con el efecto de la neostigmina –que es un

relajante que es un bloqueador reversible-,

pues vemos que la acción del sugammadex
es recuperar el tono muscular, la
actividad de esos 4 estímulos de prueba
casi que inmediatamente, en unos muy
pocos segundos después de que se
administra, mientras que la neostigmina
puede tardar más de 10 minutos en
recuperar el 100% del tono muscular,
frente a esos estímulos eléctricos de tipo
‘’tren de 4’’, entonces e sugammadex
miren (ver gráfica) como extrae
prácticamente de manera instantánea al
relajante (rocuronio) del sitio de acción, lo
saca de allí y el músculo vuelve a
recuperar su actividad normalmente, cosa
que no hace la neostigmina y que requiere un tiempo mucho más prolongado, y durante ese
tiempo obviamente el paciente está en riesgo de broncoaspiración. Además que la
neostigmina actúa mucho más difusamente que no en el receptor específico de la placa
motora, sino que también deja una gran cantidad de acetilcolina libre en el organismo, y la
acetilcolina que es el neurotransmisor del parasimpático, va a manifestar -cuando se
administra neostigmina- la posibilidad de aumento de bradicardia, aumento de las
secreciones respiratorias…
Segmento 21 (1:38:25~1:43:34)

La posibilidad de bradicardia de aumento de las secreciones respiratorias cólico por el

aumento del peristaltismo, sugammadex no
tiene ese problema la neostigmina sí y por eso
junto con la neostigmina para bloquear esos
efectos muscarínicos del exceso de
acetilcolina que quedó libre pues se utiliza
atropina junto con la neostigmina, entonces
digamos que la relajación neuromuscular, la
reversión de la relajación neuromuscular con
neostigmina requiere por ejemplo considerar
el uso de atropina también.

Bueno, ahora voy a contarles un pedacito que

teníamos prometido y que es una patología
asociada al uso de medicamentos anestésicos, es una patología seria, grave, que es la
hipertermia maligna tal como la caricatura lo muestra la persona en sala de cirugía
desarrolla un estado febril muy rápido entonces esta hipertermia maligna es una alteración
farmacogenética que lleva a un estado hipermetabólico súbito, rápido con hipertermia con el
daño de la estructura muscular esquelética, rabdomiolisis, acidosis y potencialmente a la
muerte, esta hipertermia maligna se desencadena por la exposición a medicamentos
empleados en anestesia general y particularmente a los gases halogenados: el isoflurano,
sevoflurano, desflurano y a la succinilcolina entonces son los dos tipos de medicamentos
empleados en anestesia que producen hipertermia maligna, es una condición hereditaria
involucra múltiples genes del músculo esquelético y tiene carácter autosómico dominante es
decir se hereda y se reconoce en los descendientes en los nietos o en los hijos de padres
que han tenido reacción de hipertermia maligna. Si por casualidad se utiliza un gas
halogenado isoflurano, sevoflurano, desflurano y al tiempo se utiliza succinilcolina y la
persona desarrolla hipertermia maligna, esta forma es más grave de presentarse. Puede
presentarse o con el uso de succinilcolina o con el uso de halogenados, pero si se combinan
los dos, lo cual es frecuente en anestesia, y la persona tiene la susceptibilidad pues
puede ser muy grave. Se presenta con esta frecuencia: 1 en 62000 (60 mil a 70 mil)
anestesias; se sospecha porque hay pacientes que empiezan a tener aumento de la
temperatura corporal y los signos de actividad metabólica en cada 4200 procedimientos
anestésicos y en Bogotá se ha estimado entre 1 en 65000 anestesias, es decir que por lo
menos dos o tres veces al año en algún hospital de Bogotá se presenta un cuadro como
estos, es dramático.

¿Cuál es la fisiopatología de este tipo de expresión

metabólica frente a succinilcolina y a gases
halogenados? en primer lugar, los genes que
comprometen tienen que ver con el
receptor, el canal receptor de rianodina
RyR1 en el retículo sarcoplásmico del
músculo esquelético; por el lado de la
succinilcolina pues la apertura del canal,
que hemos mencionado, el canal del
receptor nicotínico de acetilcolina
(nAChR) se queda abierto lo cual deja

que ese canal que deja pasar sodio,

deja pasar potasio, también deje
pasar calcio y ese calcio inicia la
apertura del canal receptor de
rianodina RyR1 que deja salir el
calcio del retículo sarcoplásmico y
ese calcio pues es un segundo
mensajero intracelular que activa
proteinquinasas que activa la
secuencia metabólica que lleva a incrementar la tasa de gasto de energía dentro de la célula,

Segmento 22 (1:43:34- 1: 48:42)

La tasa de gasto de energía dentro de la célula, energía para volver el Ca por ejemplo por las
bombas iónicas a sacarlo o guardarlo en el retículo sarcoplásmico, eso gasta ATP, pero como
se sale masivamente y se está entrando del líquido extracelular, pues el gasto de energía por
un músculo que está en reposo se expresa por un calentamiento del tejido, lo mismo ocurre
por el gas anestésico halotano isofluorano, sevofluorano, desfluorano, abren el canal de
rianodina y con ello se desencadena la respuesta hipermetabólica al interior del músculo.

Estos son los agentes que lo producen: succinilcolina, no lo producen los derivados del
curare, ni el óxido nitroso ni el xenon, ni los anestésicos intravenosos, solo los gases
halogenados y la succinilcolina, ningún otro medicamento asociado con anestesia produce
como agente disparador esa patología. En personas que tengan antecedentes, que digan que
durante una cirugía anterior tuvieron un episodio de fiebre y que los médicos le dijeron que
avisara que eso podría pasar, en esa persona que se va a someter a una cirugía, no se
considera el uso de gases o succinilcolina, se pueden utilizar no despolarizantes y
anestésicos intravenosos, para la cirugía con suficiente tranquilidad y seguridad o bien, usar
anestésicos locales si la cirugía lo permite.

Las manifestaciones, los signos clínicos de que se está desarrollando la hipertermia maligna
tienen que ver con el efecto de
esa liberación de Ca masiva
al interior de la célula
muscular, por un lado, se
aumenta la tasa metabólica
del músculo, lo cual significa

que aumenta el consumo de

oxígeno estando la persona
quieta y aumenta la producción
de Co2 al interior del músculo por
toda la actividad de las bombas y el
consumo mitocondrial de sustratos
por la demanda de ATP tan alta en
la célula muscular la manifestación será el aumento de la temperatura por la hidrólisis del
ATP y segundo, la liberación masiva de hidrogeniones, lo cual lleva al componente de
acidosis, entonces es durante la hipertermia maligna que vamos a observar rigidez
muscular porque se libera el Ca y se ensambla con las sarcómeras y se produce contracción
del músculo, hipercapnia, hipoxemia, acidosis, ruptura del músculo estriado, liberación
de K y, por supuesto, hipertermia.

¿Qué hacer cuándo se presenta una situación de estas? lo primero, suspender la

cirugía, si se presenta en los primeros minutos antes de que se haya hecho la incisión por
parte del cirujano, o terminar el procedimiento si la persona desarrolla la hipertermia a
media hora de haber empezado la cirugía y ya están con una arteria seccionada o con una
víscera a medio producir la extracción pues hay que terminar lo más rápido, descontinuar
el medicamento volátil, no volver a nombrar la succinilcolina, hiperventilar al paciente
y suministrar una abundante cantidad de O2 en la intención de compensar la demanda de
gases que se está dando y por supuesto, pasar al monitoreo preciso de la temperatura
central o nuclear (esofágica o timpánica).

1. Transcribir en el plazo
establecido
2. Fuente Arial 11 (la que está
por defecto)
3. Subrayar o poner en negrilla
títulos y cosas importantes que
diga el profesor
4. Si no se entiende escribir
entre paréntesis que no se
entiende y el segmento de la
clase
5. Si las preguntas se escuchan
copiarlas y si no solamente la
respuesta
6. Separen ideas y utilicen signos de puntuación para que la clase sea entendible.
7. Si hay una palabra de la que dudan escriban en paréntesis
8. Ya que son pocos minutos escuchen el audio cuando ya hayan transcrito para ver que haya
quedado bien
9. Los que tengan más de 3 anotaciones rojas les damos ban
10. Los amo ❤ recuerden que todos dependemos de todos.